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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 先天性馬蹄內(nèi)翻足是指：出生后即發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)足部形態(tài)異常呈現(xiàn)內(nèi)收、內(nèi)翻、馬蹄畸形。導(dǎo)致出現(xiàn)先天性馬蹄足內(nèi)翻的原因有兩塊；一種是原始骨基質(zhì)發(fā)育異常學(xué)說(shuō)：距骨內(nèi)的原始胚芽缺陷引起距骨持續(xù)性跖屈和內(nèi)翻，并繼發(fā)多個(gè)關(guān)節(jié)及肌肉肌腱復(fù)合體的軟組織改變。兩外一種是神經(jīng)肌肉學(xué)說(shuō)：神經(jīng)肌肉單位內(nèi)的軟組織原發(fā)性異常，引起繼發(fā)性骨性改變，小腿肌肉明顯萎縮，經(jīng)過治療后改善不明顯。 幾種與馬蹄足相似的足部畸形鑒別診斷： 1、先天性跖骨內(nèi)收：外觀上于先天性馬蹄足相類似，容易誤診，其有足前部?jī)?nèi)收及姿勢(shì)性足內(nèi)翻，但無(wú)馬蹄畸形，在進(jìn)行X光片檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)其正側(cè)位片跟距角均正常，在背伸情況下患兒踝關(guān)節(jié)可以背伸到正常兒童程度（30度以上）。 2、先天性垂直距骨：此類患兒為距舟關(guān)系異常導(dǎo)致的足部畸形，其外觀與先天性馬蹄足有較明顯不同，但仍引起足夠的重視，患兒足底部可以觸及1枚明顯凸起的骨頭，為脫位的距骨頭，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小。X光片在極度跖屈情況下距舟關(guān)節(jié)呈脫位狀態(tài)。 3、扁平足畸形：患兒可有足部扁平，在嬰幼兒期不明顯。但年齡較大的患兒可有足部疼痛等不適，X光片提示：跟距角度正常，足弓消失。無(wú)需特殊治療。 4、多關(guān)節(jié)攣縮：先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥是指嬰兒出生時(shí)即有2個(gè)或更多的關(guān)節(jié)先天性攣縮，其足部可表現(xiàn)為雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻畸形。在嬰幼兒階段早期進(jìn)行手法治療，大多數(shù)患兒治療效果滿意。患兒生后最初的4個(gè)月中的治療是至關(guān)重要的，手法治療能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保持和加強(qiáng)肌肉生長(zhǎng)、減少手術(shù)。 5、 神經(jīng)源性：各種神經(jīng)原因引起的馬蹄內(nèi)翻畸形，包括：脊髓脊膜膨出、脊髓栓系、遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、腦癱后遺癥等，此類患兒治療足部畸形較為僵硬且容易復(fù)發(fā)，治療也應(yīng)及早進(jìn)行，但術(shù)后需要佩戴支具維持。 本疾病根據(jù)臨床表現(xiàn)均能做出診斷，一般不需要輔助確診： 1、X線檢查：對(duì)于診斷馬蹄內(nèi)翻足畸形程度和治療療效的客觀評(píng)價(jià)。足前后位和極度背伸側(cè)位片，雙側(cè)足部進(jìn)行對(duì)比，馬蹄足患兒的正位片示：跟骨距骨重疊，且均朝向第五跖骨，跟距角度消失。 2、B超檢查：是可以用來(lái)診斷嬰幼兒馬蹄足的常規(guī)檢查，對(duì)于觀察軟骨的情況具有X光片無(wú)法替代的作用。 3、 MRI 和CT 掃描也被推薦用于先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形的術(shù)前及術(shù)后評(píng)估， 但大多數(shù)患兒沒有必要進(jìn)行這些檢查。 先天性馬蹄內(nèi)翻足疾病保守治療： 1、Ponseti矯形方法：目前已經(jīng)得到全世界的肯定，其具體治療方法如下（應(yīng)用于年齡小于2歲的患兒）： 1.手法扳正、石膏固定（Ponseti石膏固定）：適用于1歲以內(nèi)患兒，將畸形的組成部分按一定程序逐個(gè)予以矯正，然后用石膏管型固定（通常門診固定4-6次）。 2. 石膏固定達(dá)到足部外展75度以上時(shí)可以進(jìn)行跟腱松解手術(shù)，術(shù)后石膏固定3周，3周后拆除石膏，同時(shí)更換矯形鞋。 3.術(shù)后佩戴Dennis-Brown矯形鞋進(jìn)一步治療，通常到4歲。 另外新生兒還可以通過手法按摩治療： 新生兒應(yīng)立即手法治療，操作時(shí)屈膝90度，一手握住足跟、另一只手推前半足向外展，矯正前足內(nèi)收，其次握住足跟進(jìn)行外翻，最后怡手掌拖住足底進(jìn)行背伸，矯正馬蹄，每日多次手法矯正直至畸形矯正。 先天性馬蹄內(nèi)翻足疾病手術(shù)治療 但是對(duì)于錯(cuò)過非手術(shù)矯形時(shí)機(jī)的患兒或矯形后由于未按照醫(yī)囑要求佩戴矯形支具造成畸形復(fù)發(fā)的患兒則根據(jù)其不同的情況進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥手術(shù)治療： 1、廣泛軟組織松解術(shù)：任何一期廣泛性松解治療馬蹄內(nèi)翻足的一般原則包括： 2、跟腱延長(zhǎng)術(shù)：對(duì)于錯(cuò)過跟腱松解手術(shù)年齡的患兒（一般2-3歲）需要將松解跟腱，使跟骨下落需要進(jìn)行跟腱延長(zhǎng)術(shù)，將跟腱行z字切開。術(shù)后石膏固定6周。 3、脛前肌外移術(shù)：適用于馬蹄足早期輕度復(fù)發(fā)，或治療后殘留前足內(nèi)收畸形的兒童。 4、外固定支架：對(duì)于大齡僵硬性馬蹄內(nèi)翻足患兒（一般5歲以上），足部骨骼已經(jīng)骨化，單純通過軟組織無(wú)法矯正畸形，可以使用外固定支架技術(shù)，術(shù)后需要定期調(diào)節(jié)支架，外觀基本滿意，但會(huì)殘留足踝關(guān)節(jié)僵硬。 5、足部截骨矯形術(shù)：有很多手術(shù)方式，一般患兒年齡大于5歲，根據(jù)其畸形情況選擇不同部位的截骨，可以與外固定支架聯(lián)合矯正馬蹄內(nèi)翻畸形。 6、三關(guān)節(jié)融合術(shù)：適應(yīng)征：10歲以上兒童；合并跖骨內(nèi)收、后足內(nèi)翻、跖屈三種畸形；可以考慮行此手術(shù)。 7、對(duì)于艱難的病例，Ilizarov 技術(shù)可以產(chǎn)生神奇的效果。（以上圖片均來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除）2019年09月04日
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 先天性馬蹄內(nèi)翻足是足部畸形中最多的一種畸形，其發(fā)病率約占1‰，也是小兒骨科常見的疾病。男孩為女孩的二倍，單側(cè)稍多于雙側(cè)。目前主張?jiān)缭\斷，早治療。并且已經(jīng)有了一套較成熟治療方案和技術(shù).。絕大多數(shù)患兒治療后畸形得到矯正，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)疼痛癥狀。如果延誤治療，甚至沒有治療會(huì)給患兒帶來(lái)一生的殘疾，機(jī)體上精神上的痛苦。希望能引起家長(zhǎng)的重視及時(shí)診治。一病因本病的病因尚無(wú)定論，其學(xué)說(shuō)繁多。先天性馬蹄內(nèi)外翻足患病原因有哪些 (一)遺傳因素：本病有一定的地區(qū)，種族，及家族性?；颊咧?4％有家族史。并且有家族史的患兒較無(wú)家族史的患兒易復(fù)發(fā)。 (二)神經(jīng)肌肉?。貉芯堪l(fā)現(xiàn)患肢肌纖維有異常，并且還發(fā)現(xiàn)纖維細(xì)胞中含有收縮蛋白，這是一種導(dǎo)致畸形矯治后畸形復(fù)發(fā)的因素。神經(jīng)也有異常，臨床上我們發(fā)現(xiàn)患兒常合并腰骶椎板裂，還發(fā)現(xiàn)有的患兒足趾活動(dòng)差，肌電圖不正常。 (三)血管異常。 (四)發(fā)育性：胚胎發(fā)育過程的停滯，胎位異常，是否有病毒感染，損傷等因素都在研究中。 針對(duì)病理做的幾點(diǎn)分析 1、足部后方，內(nèi)側(cè)面韌帶肌肉攣縮緊張，導(dǎo)致足部骨頭移位甚至脫位。 2、主要畸形有足內(nèi)收，內(nèi)翻，下垂，小腿內(nèi)旋和肌肉萎縮變細(xì)。 3、研究發(fā)現(xiàn)足部韌帶含有豐富的膠原蛋白，這些膠原蛋白呈破浪狀細(xì)胞豐富，容易被舒展，尤其是新生時(shí)期更為明顯。這是保守療法按摩，石膏或支具外固定能夠成功的理論基礎(chǔ)。而肌腱組織的膠原蛋白細(xì)胞少舒展性差，因此肌腱的攣縮常需手術(shù)治療的原因。 先天性馬蹄足內(nèi)外翻臨床表現(xiàn) 生后即可發(fā)現(xiàn)單足或雙足有馬蹄內(nèi)翻畸形.隨著年齡增長(zhǎng)畸形逐漸加重，站立行走后足外，側(cè)緣常出現(xiàn)滑囊和胼胝。單側(cè)患者患側(cè)小腿肌肉萎縮變細(xì)。還要注重全身檢查，四肢骨骼肌肉異常，脊柱畸形及泌尿系統(tǒng)異常等。 先天性馬蹄足內(nèi)外翻分型 1、姿勢(shì)性馬蹄內(nèi)翻足：可能是妊娠晚期宮內(nèi)體位造成，畸形足的柔韌性好，經(jīng)按摩或支具外固定多能較快治愈。 2、特發(fā)性馬蹄足：病因?yàn)槎嘁蛩?，呈典型馬蹄足表現(xiàn)，中等僵硬度。 3、畸胎性馬蹄足：多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥，非典型性馬蹄足，足部畸形都非常僵硬治療難度大。五鑒別診斷：馬蹄內(nèi)翻足一般有二大類疾病。 (一)僵硬性： 1、多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥：生后即可發(fā)現(xiàn)四肢畸形，除了馬蹄內(nèi)翻足外，?？衫奂跋リP(guān)節(jié)，上肢手腕肘關(guān)節(jié)，僵硬活動(dòng)受限。嚴(yán)重者肩髖關(guān)節(jié)也受累、甚至髖脫位。 2、腦性癱：例如早產(chǎn)兒、出生時(shí)腦缺氧等等，高級(jí)神經(jīng)元疾病，表現(xiàn)肢體肌張力高，有的患兒可見陣攣，給予刺激關(guān)節(jié)顫抖，手足不靈活。當(dāng)患兒入睡后肌張力減低關(guān)節(jié)顫抖消失足部會(huì)松軟。 3、先天性馬蹄內(nèi)翻足也屬于這一類。 (二)柔軟性： 1、先天性脊膜脊神經(jīng)、脊髓膨出，椎管內(nèi)腫瘤，脊髓栓系，脊柱結(jié)核等等。 2、周圍神經(jīng)損傷。 3、小兒麻痹。 近年來(lái)已不多見。這些疾病都是周圍神經(jīng)受損肌肉癱瘓，肌肉軟弱無(wú)力，有的病人大小便失禁。六治療治療目的是矯正畸形、保持足部柔韌度和肌力、負(fù)重面接近正常、維持矯形不復(fù)發(fā)。如果能得到家長(zhǎng)密切配合90％以上的病人都可以取得這樣良好結(jié)果。小腿肌肉萎縮較正常小腿細(xì)，有的患兒足部稍小但不影響行走穿鞋。這些問題都在研究和治療中，但尚無(wú)徹底治療方法。先天性馬蹄足內(nèi)外翻的治療方式 (一)保守療法：就是不做手術(shù)(或做很小手術(shù))通過手法按摩，加上石膏或支具外固矯正足部畸形。 1、早診斷早治療：出生后7-9天便可以開始治療。治療早矯形容易效果好。九個(gè)月以下患兒一般都可以通過保守療法治愈。九個(gè)月以上患兒要看患兒畸形僵硬程度、由大夫決定是否可以保守治療。 2、石膏外固定是每周來(lái)醫(yī)院由大夫按摩打石膏：一般要連續(xù)5至6次。我院使用支具外固定，按摩手法、步驟由醫(yī)務(wù)人員教會(huì)家長(zhǎng)，按摩手法及支具使用家長(zhǎng)能獨(dú)立操作后，把支具帶回家由家長(zhǎng)來(lái)完成矯正。一般一個(gè)月回來(lái)復(fù)查進(jìn)行下一步治療。五年來(lái)我們治療了近五百例患兒還沒發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)掌握不了按摩手法者，所以家長(zhǎng)請(qǐng)放心。 3、無(wú)論石膏還是支具外固定都是要矯正足的內(nèi)收內(nèi)翻：下一步多數(shù)患兒要通過皮下切腱術(shù)解決足下垂跟骨內(nèi)翻。企圖通過加強(qiáng)延長(zhǎng)按摩來(lái)矯正足下垂都可能造成“搖椅”足畸形。所以使用支具者我們要求一個(gè)月必須回院檢查，防止過矯。 4、家長(zhǎng)要給患兒按摩和用矯形支具。目的是矯正小腿內(nèi)旋、恢復(fù)保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度靈活性、保持加強(qiáng)肌力、防止畸形復(fù)發(fā)。任務(wù)很艱巨要和我們建立聯(lián)系，學(xué)會(huì)按摩手法、支具使用。按時(shí)回院復(fù)查是很重要的，一旦復(fù)發(fā)早期處理簡(jiǎn)單效果好。延誤治療常需要手術(shù)患兒痛苦、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、效果還差。支具矯正的優(yōu)點(diǎn) 1、絕對(duì)不需要麻醉，避免麻醉風(fēng)險(xiǎn)。尤其是幾個(gè)月患兒打石膏時(shí)患兒哭鬧嚴(yán)重不給麻醉打石膏是相當(dāng)困難的，石膏打不好也有壓傷皮膚的危險(xiǎn)。而支具有很大優(yōu)點(diǎn)。 2、我們強(qiáng)調(diào)早按摩小腿肌肉，促進(jìn)肌肉發(fā)育，讓肌肉萎縮盡量小一點(diǎn)。有的患兒需要針灸治療。這些打上石膏是無(wú)法做到的。 3、矯正過程手法輕，不讓患兒哭鬧，患兒痛苦少，患兒完全能夠接受。 4、因?yàn)椴蛔尰純嚎摁[，手法必須輕柔，一旦患兒哭鬧家長(zhǎng)也會(huì)及時(shí)處理，所以不會(huì)發(fā)生重大肢體損傷 5、打石膏一周一次，打石膏時(shí)的校正量支具可以分七次以上進(jìn)行，因此患兒痛苦很小又安全。我們統(tǒng)計(jì)一般一個(gè)月就能達(dá)到矯正足內(nèi)收內(nèi)翻目的。比打石膏可能提前一周左右。 6、按摩手法簡(jiǎn)單易掌握，不會(huì)給家長(zhǎng)增加負(fù)擔(dān)，我們看到不識(shí)字的老農(nóng)民也能掌握。 7、患兒可以每天清潔洗澡。 8、減少家長(zhǎng)來(lái)院就診治療的麻煩及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 9、很有人情味，易得到家長(zhǎng)配合，贊譽(yù)甚多。沒有不愿使用，或怕麻煩不愿使用者。(二)手術(shù)治療一般指一歲以上或復(fù)發(fā)患兒。手術(shù)方法很多根據(jù)患兒年齡及畸形僵硬程度而定。2019年09月03日2357
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 1、什么是馬蹄內(nèi)翻足？ 馬蹄內(nèi)翻足是新生兒最常見的骨關(guān)節(jié)畸形。發(fā)生率約為1/1000新生兒。病因目前尚未清楚，但是高度懷疑與基因有關(guān)。因此當(dāng)寶寶發(fā)現(xiàn)患有馬蹄內(nèi)翻足時(shí)，父母毋須自責(zé)。如果第1胎患有馬蹄內(nèi)翻足時(shí)，第2胎的發(fā)生率較正常新生兒增高30倍。 若患兒除馬蹄內(nèi)翻足外不伴發(fā)其它疾患的，經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的正規(guī)治療后，患兒可以擁有正常足的外觀和功能，不會(huì)導(dǎo)致殘疾或者影響以后的運(yùn)動(dòng)和生活。 2、Ponseti石膏矯形術(shù) 治療開始 每周輕柔的的牽拉患足內(nèi)側(cè)、背側(cè)和足底短縮和緊張的韌帶1分鐘，而后長(zhǎng)腿石膏（從腹股溝至足趾）將患足固定在通過牽拉獲得的矯正位置上。通過反復(fù)的牽拉和石膏固定，移位的骨骼和關(guān)節(jié)能夠逐漸的回復(fù)到正常的位置。治療適宜在出生后的1周或2周內(nèi)開始，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間患兒組織的彈性較好，利于矯形。 每5-7天更換一次石膏 軟性石膏：在下次預(yù)約更換石膏前2-3小時(shí)，可以自行將石膏移除后，給患兒洗澡清潔 什么時(shí)候結(jié)束治療 通常需要4-7次的石膏治療，在最后一次石膏治療完成后，要進(jìn)行一個(gè)小手術(shù)進(jìn)行跟腱的松解，然后進(jìn)行最后一次石膏治療。這次石膏需要維持3周，3周后拆除石膏。在石膏拆除后，患足可能會(huì)看起來(lái)尚未與正常足相同，但是在將來(lái)的幾年內(nèi)會(huì)逐漸恢復(fù)正常外觀。 3、支具-維持患足在矯正后的位置 馬蹄內(nèi)翻足在矯形后有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，因此需要在移除最后一次石膏后佩戴支具將患足維持在矯形后的位置。馬蹄內(nèi)翻足的外展支具包括一雙鞋子和鞋底部一根可以調(diào)節(jié)的連接桿。雙足跟之間的距離與患兒的肩部同寬。對(duì)于單側(cè)馬蹄足的患兒，患足需要維持在外旋70度的位置上而正常足可固定在45度外旋位。支具需要在前3個(gè)月每天至少佩戴23個(gè)小時(shí) ，之后在夜間和午睡期間佩戴4-5年。 在佩戴支具的第1，2個(gè)晚上，患兒由于雙足被固定在一起會(huì)有哭鬧不適。非常重要的一點(diǎn)是不要因?yàn)榛純嚎摁[隨便將支具去除，如果因?yàn)橹Ь卟缓线m而發(fā)生皮膚磨損或者疼痛的除外。如果不按照醫(yī)囑佩戴支具，馬蹄足的復(fù)發(fā)率會(huì)非常高。在前兩晚過后，一般患兒就能夠適應(yīng)了，在不需要佩戴支具的時(shí)候，可以給患兒穿戴普通的鞋子。 足外展支具僅僅在馬蹄足畸形通過系列石膏完全矯正后才會(huì)使用，有時(shí)候還需要配合跟腱的松解。即使是在完全矯正后，患兒滿4周歲之前，馬蹄足一樣會(huì)有復(fù)發(fā)的可能。足外展支具，是目前唯一能夠防止馬蹄內(nèi)翻足復(fù)發(fā)的治療方法，而且在遵守醫(yī)囑佩戴的患兒當(dāng)中，有效率可以達(dá)到95％。使用支具不會(huì)影響到患兒運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的發(fā)育，也不會(huì)對(duì)患兒的獨(dú)坐、爬行或者行走造成影響。 4、長(zhǎng)期隨訪 在馬蹄內(nèi)翻足完全矯正之后，需要每3-4個(gè)月門診隨訪一次，持續(xù)2年，之后可以延長(zhǎng)隨訪的時(shí)間。醫(yī)生會(huì)根據(jù)馬蹄內(nèi)翻足的嚴(yán)重程度判斷支具佩戴的時(shí)間以及復(fù)發(fā)的可能性。不要太早結(jié)束治療，每年隨訪直至患兒8-10歲，以判斷治療的長(zhǎng)期效果以及是否有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)。 5、復(fù)發(fā) 如果在治療后的2-3年內(nèi)復(fù)發(fā)，可以再次進(jìn)行每周的牽拉以及石膏矯形。偶然情況下，也可能需要二次的跟腱切斷。在一些病例，即使嚴(yán)格按照醫(yī)囑佩戴支具，有可能在患兒3歲以后仍然需要手術(shù)治療殘余畸形。 6、嚴(yán)重的馬蹄內(nèi)翻足 盡管Ponseti療法的效果確定，并且可以避免廣泛的松解手術(shù)，但是約有5-10％的患兒出生時(shí)即表現(xiàn)為嚴(yán)重并且僵硬的馬蹄內(nèi)翻足，這種患兒通常對(duì)石膏矯形術(shù)反應(yīng)差或者沒有效果。這些患兒可以試行石膏矯形術(shù)，如果失敗的話則需要手術(shù)治療。 7、常見的問題 馬蹄足的患兒以后會(huì)有后遺癥嗎？ 馬蹄足的患兒，如果經(jīng)過正規(guī)的ponseti石膏矯形術(shù)治療，通常能夠獲得幾乎正常的足外觀和功能?；蛟S仔細(xì)觀察會(huì)有輕微的不同。經(jīng)過治療的馬蹄內(nèi)翻足通常會(huì)較對(duì)側(cè)正常足小，小腿與對(duì)側(cè)相比，也會(huì)稍細(xì)。如果馬蹄內(nèi)翻足初始畸形越嚴(yán)重，那么治療后與正常側(cè)足以及小腿的差異越明顯。有時(shí)也會(huì)有輕度的患肢短縮，通常情況下差別不顯著并且不會(huì)影響到患肢的功能。 馬蹄足的寶寶能夠正常運(yùn)動(dòng)嗎？ 通過Ponseti石膏矯形術(shù)治療的患兒能夠和其他正常兒童一樣參與體育運(yùn)動(dòng)，并且有一些著名的運(yùn)動(dòng)員也曾經(jīng)是馬蹄內(nèi)翻足的患兒。2019年08月31日2083
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 小兒足內(nèi)翻畸形?先天性馬蹄內(nèi)翻足，是小兒中十分常見的一種下肢畸形，出生后即發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)足部形態(tài)異常呈現(xiàn)內(nèi)收、內(nèi)翻、馬蹄畸形。盡管足內(nèi)翻畸形在出生時(shí)即被發(fā)現(xiàn)，以前，醫(yī)學(xué)界對(duì)于先天性馬蹄內(nèi)翻足，曾經(jīng)廣泛推崇2-3歲后手術(shù)治療方法。由于治療時(shí)間太晚，手術(shù)創(chuàng)傷較大，足部組織損傷較大，往往造成關(guān)節(jié)僵硬、行走性疼痛、骨性關(guān)節(jié)炎等，綜合療效不盡如人意，遠(yuǎn)期的功能結(jié)果多存在很多問題，影響足踝部的活動(dòng)和患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)世界大多數(shù)學(xué)者已在下列問題上達(dá)成共識(shí)：先天性馬蹄內(nèi)翻足如能早期適當(dāng)處理，大多可獲得較好的畸形矯治；如不治療，則將終生殘疾，影響生活和工作。 一、導(dǎo)致小兒馬蹄足內(nèi)翻的病因 目前先天性馬蹄內(nèi)翻足的病因尚不明確，可能與足部骨基質(zhì)發(fā)育異?；蛏窠?jīng)肌肉單位內(nèi)的軟組織原發(fā)性異常有關(guān)。 診斷要點(diǎn) 1、足內(nèi)翻; 2、踝跖屈; 3、足前部?jī)?nèi)收; 4、脛骨內(nèi)旋; 5、患足背伸受限。 二、治療小兒馬蹄足內(nèi)翻的方法 1.馬蹄內(nèi)翻足矯形支具: 馬蹄內(nèi)翻足矯形首先要采用手法按摩和石膏矯形，但是馬蹄內(nèi)翻足矯形效果的維持取決于矯形支具的正確使用與否。正確使用矯形器可以得到很好的恢復(fù)，防止復(fù)發(fā)。 馬蹄內(nèi)翻足矯形支具常用的是Denis-Brown支具，它的基本原理是將患足置于外展和外旋位置，實(shí)際上，這是一種矯枉過正位置。然后。通過一個(gè)連接桿（橫梁）和對(duì)側(cè)足連接，這樣才能維持住矯正位置。而患足的外展外旋位置可以通過足底的旋鈕調(diào)整和固定。但有一個(gè)基本要求：患足外展要達(dá)到60~70度，正常足要外展30~40度。抱孩子的時(shí)候，可用手托住Denis-Brown支具的橫梁。較大的孩子可以使用踝足支具。 2.馬蹄內(nèi)翻足矯形支具的使用方法：先天性馬蹄內(nèi)翻足的最初治療應(yīng)該是非手術(shù)治療，新生兒時(shí)期是治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的最佳時(shí)機(jī)。 3.穿戴支具的方法： 只要天氣不是很熱，建議給孩子穿上棉襪，起到襯墊的作用。在襯的外面穿上支具。 4.穿鞋的方法： Denis-Brown支具有一雙鞋。孩子的腳原來(lái)是下垂的馬蹄足，矯形后，腳可以放平，即能夠達(dá)到背伸90度。要維持好這個(gè)位置，就要將孩子的足底放到鞋的后跟位置，要緊密接觸，不能留有空隙，留下空隙，就意味著孩子的腳處于下垂?fàn)顟B(tài)，馬蹄畸形容易復(fù)發(fā)。孩子的腳原來(lái)是內(nèi)收內(nèi)旋（內(nèi)翻足），矯正到正常位置后，就要靠鞋外展和外旋位置維持，最后，收緊鞋帶，并系牢。 5.支具使用的時(shí)間： 頭三個(gè)月每天要穿戴23小時(shí)，以后的2-4年每天晚上和中午孩子入睡時(shí)佩戴。在學(xué)走路階段，可以去掉支具，讓孩子輕松學(xué)習(xí)走路，或者使用踝足支具。 馬蹄內(nèi)翻足矯形Ponseti治療法： 由美國(guó)Iowa大學(xué)的Ponseti教授倡導(dǎo)的先天性馬蹄內(nèi)翻足Ponseti治療法，經(jīng)過數(shù)十年的隨訪研究，遠(yuǎn)期效果好，絕大多數(shù)都能治療成功，甚至能實(shí)現(xiàn)完全正常足的目標(biāo)。得到世界多個(gè)國(guó)家醫(yī)學(xué)同行的廣泛認(rèn)同，成為世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)和有效的方法。Ponseti方法通過輕柔的手法操作，馬蹄足的所有畸形可同時(shí)得到矯正，其主要包括早期連續(xù)石膏矯形加經(jīng)皮跟腱松解術(shù)（創(chuàng)傷非常小）以及輔以足外展矯形支具佩帶?；純涸诔錾蠹纯砷_始治療，按摩時(shí)用一手拇指于距骨頭處對(duì)抗加壓，這是足部畸形的中心也是手法按摩矯正的支點(diǎn)，一拇指一定要頂在其上，同時(shí)外展前足，每間隔1-2小時(shí)按摩5分鐘，至出生后一周開始系列石膏矯形，每周更換一次，共需4-6次。經(jīng)石膏矯形及跟腱松解后，一定要及時(shí)佩戴支具方可獲得良好效果。 目前國(guó)際上廣泛推廣的治療方法為Ponseti石膏矯形。該方法簡(jiǎn)單、有效、費(fèi)用低，通過該方法治療后90％以上的患兒能獲得痊愈，復(fù)發(fā)患者小于5％。治療時(shí)間最好在出生后1周內(nèi)進(jìn)行。很多家長(zhǎng)特別是老人家，經(jīng)常不愿早期帶患兒來(lái)就診，到了滿月以后甚至3月、1歲才來(lái)治療，隨診小還年齡的增長(zhǎng)足部畸形會(huì)越來(lái)越重，足部也會(huì)更僵硬，給我們的治療帶來(lái)極大困難，嚴(yán)重影響治療效果，增加疾病的復(fù)發(fā)率，更加醫(yī)療費(fèi)用。Ponseti治療方法主要過程為：石膏矯形(5次左右，每周一次)，然后行跟腱松解術(shù)，術(shù)后石膏固定3周，然后再穿矯形鞋，直至4歲。術(shù)后第一年內(nèi)，患者需3個(gè)月復(fù)查一次，然后可以半年復(fù)查一次，如有復(fù)發(fā)可及時(shí)進(jìn)行處理。家長(zhǎng)平時(shí)可以給患兒進(jìn)行足部按摩，可以增加患足的柔軟性，避免術(shù)后僵硬。 絕大多數(shù)馬蹄內(nèi)翻足都可通過Ponseti石膏矯形獲得痊愈，但是年齡較大的患者(4-5歲以上)，由于患者足部十分僵硬，Ponseti石膏矯形難以矯正。需通過其他方法，如外固定架進(jìn)行治療。（以上圖片均來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除）2019年08月31日5195
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 先天性馬蹄內(nèi)翻足是新生兒比較常見的一種足部畸形，出生就可以發(fā)現(xiàn)，男孩多于女孩，大約2:1。這個(gè)病發(fā)現(xiàn)并不難，現(xiàn)在網(wǎng)上報(bào)道的也比較多，臨床表現(xiàn)、治療方法隨便一收到處都是?，F(xiàn)在好多臨床醫(yī)生已經(jīng)對(duì)這個(gè)病有初步的了解，包括治療方法。但是馬蹄內(nèi)翻足的愈后護(hù)理往往容易被忽視。這幾十年來(lái)接診馬蹄內(nèi)翻足愈后反彈的孩子不在少數(shù)，各個(gè)年齡階段的孩子都有。通過詢問家長(zhǎng)，都說(shuō)當(dāng)時(shí)治療的效果都比較好，反彈的原因多種多樣。特別是有些年齡大一點(diǎn)的孩子，腳反彈的特別嚴(yán)重，看著讓人揪心。很高興看到現(xiàn)在中國(guó)有越來(lái)越多的醫(yī)生采用Ponseti方法保守治療先天性馬蹄內(nèi)翻足。但在我的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)仍然有很多的孩子采用Ponseti方法治療以后效果仍然不十分理想，其主要的原因是對(duì)Ponseti方法還沒有真正很好的掌握。 在我還有其他醫(yī)生應(yīng)用Ponseti方法治療過的病人仍然有很高的復(fù)發(fā)率，大約在10-30％左右。主要的原因是孩子的家長(zhǎng)沒有嚴(yán)格按照Ponseti方法的要求去做。我經(jīng)常對(duì)孩子的家長(zhǎng)講：醫(yī)生將馬蹄足畸形完全矯正只是治療中的一小部分，而大量的工作是如何防止復(fù)發(fā)，而這些工作是需要家長(zhǎng)們來(lái)完成的。 Ponseti方法要求在去除最后一次石膏后立即穿戴足的外展支具，患足外展在60-70度，健足外展在40-45度。開始的3個(gè)月要每天穿戴不少于23個(gè)小時(shí)（我建議孩子家長(zhǎng)每天有半個(gè)小時(shí)給孩子洗腳和活動(dòng)腳），然后逐漸減少穿戴支具的時(shí)間，可以每周減少1-2個(gè)小時(shí)，當(dāng)減少到16個(gè)小時(shí)以后則不要再減少穿戴支具的時(shí)間了，這16個(gè)小時(shí)穿戴支具的時(shí)間是每天的晚上和中午睡覺的時(shí)間。一直到4-5歲。在穿戴支具的過程中我一般是第3個(gè)月和其后在更換支具的時(shí)間進(jìn)行復(fù)查，觀察治療的效果和有沒有復(fù)發(fā)。另外，如果有問題也可以隨時(shí)復(fù)查。如果能夠這樣去做，復(fù)發(fā)率只有6％左右。否則，不按要求穿戴支具則復(fù)發(fā)率高達(dá)80％。 最常見造成患足畸形復(fù)發(fā)的原因是穿戴足外展支具的時(shí)間不夠長(zhǎng)。好多的家長(zhǎng)對(duì)穿戴支具的重要性認(rèn)識(shí)不夠，只是一味的心疼孩子，認(rèn)為畸形已經(jīng)矯正的很好了，并沒有按照要求每天穿戴到16個(gè)小時(shí)。當(dāng)孩子大一些以后，穿戴支具會(huì)影響孩子在睡眠時(shí)的翻身，好多的家長(zhǎng)向孩子妥協(xié)了，結(jié)果穿戴支具的時(shí)間常常不到10個(gè)小時(shí)，甚至干脆就不穿戴支具了，這些是非常錯(cuò)誤的！?。?duì)于一些大一些的孩子，如果不能堅(jiān)持到每天穿戴支具到16個(gè)小時(shí)，但也不可以少于每天14個(gè)小時(shí)。 其次是患足外展的角度不夠。有的支具足外展的角度是可以調(diào)節(jié)的，這樣方便調(diào)整足外展的角度，但很多患兒的家長(zhǎng)由于對(duì)足外展角度是多少不了解，結(jié)果患足外展的角度丟失了也沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，時(shí)間久了也可以造成復(fù)發(fā)。 一旦家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子足部畸形有復(fù)發(fā)，要盡早找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，對(duì)小的孩子還可以再繼續(xù)進(jìn)行手法和石膏的治療。對(duì)4-6歲的孩子則適合脛前肌外移的手術(shù)治療，手術(shù)前必須通過手法和石膏將畸形充分矯正。（圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除）2019年08月30日1484
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 馬蹄足畸形絕大多數(shù)是可以通過手法按摩、石膏固定而治愈的?，F(xiàn)實(shí)生活中有一些馬蹄足患兒未能堅(jiān)持治療，更有一些孩子沒有接受過正規(guī)的治療，所以馬蹄足畸形在我國(guó)相當(dāng)常見，這些馬蹄足畸形患者只能手術(shù)治療。一般來(lái)說(shuō)馬蹄足畸形手術(shù)分為兩大類：1.軟組織的平衡手術(shù)，包括前足的內(nèi)側(cè)、后側(cè)松解、跖腱膜的松解、跟腱的延長(zhǎng)、脛前肌的外移等等，手術(shù)的目的是建立肌力平衡，使馬蹄足矯正后不再?gòu)?fù)發(fā)，2.骨性手術(shù)，主要適合于骨骼畸形比較嚴(yán)重，需要做跟骨截骨、脛骨截骨、三關(guān)節(jié)融合等的患者，骨性的手術(shù)往往需要加做軟組織手術(shù)。隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的提高，特別是手術(shù)器械的開發(fā)研制，現(xiàn)在有一種小切口或者不切開腳的馬蹄足畸形的技術(shù)，對(duì)于特別難治的僵硬性馬蹄足畸形也有很好的療效，這種方法就是外固定矯形技術(shù)，它通過對(duì)足部的緩慢牽拉，逐漸將馬蹄足畸形矯正過來(lái)，一般每天牽拉4-6次每次牽拉一點(diǎn)點(diǎn)，這樣除了內(nèi)側(cè)、后側(cè)攣縮的肌肉 血管 神經(jīng)就可以在不知不覺中得到延長(zhǎng)，馬蹄足就可以得到矯正。2019年08月27日3603
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 馬蹄內(nèi)翻是否能復(fù)發(fā)關(guān)鍵在于診療醫(yī)生是否進(jìn)行了正確診斷，是否采用了正確治療方式。如果診斷和治療方式均正確，則基本沒有復(fù)發(fā)的可能，即調(diào)整肌腱要真正調(diào)整到位，內(nèi)側(cè)內(nèi)翻了，就要將內(nèi)側(cè)松解到位，外側(cè)的腱緊縮到位。部分骨性內(nèi)翻的患者，需要做截骨手術(shù)。其實(shí)該病復(fù)發(fā)人群主要在兒童，通常兒童主張進(jìn)行肌腱手術(shù)，不主張進(jìn)行骨手術(shù)，部分患者可能進(jìn)行了骨性手術(shù)，將骨骺破壞，最后骨的生長(zhǎng)就會(huì)發(fā)生重大變化。有可能破壞骨骺以后，這側(cè)就不長(zhǎng)了，那側(cè)就長(zhǎng)得快，如此就可能會(huì)復(fù)發(fā)，甚至還會(huì)造成嚴(yán)重畸形。因此在選擇醫(yī)生方面尤為重要，醫(yī)生對(duì)該病診斷及治療方式是正確的，則通常不會(huì)復(fù)發(fā)，所以大家要到正規(guī)醫(yī)院診斷清楚，采取正確的治療方案，如此才不會(huì)復(fù)發(fā)。2019年08月27日1357
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 馬蹄內(nèi)翻足，不同時(shí)間矯正的效果不一樣。所以一定要把握準(zhǔn)馬蹄足矯正的最佳時(shí)機(jī)。馬蹄足最佳的矯正的時(shí)機(jī)是應(yīng)該在出生后7-10天，7-10天可以進(jìn)行石膏的連續(xù)外固定，等于每1周進(jìn)行1次，按摩以后用石膏固定，連續(xù)5-7次，然后根據(jù)足下垂的情況，再行跟腱的松解術(shù)，這就是現(xiàn)在最好的一個(gè)治療辦法，就是連續(xù)石膏外固定矯正術(shù)。如果錯(cuò)過了這個(gè)最佳時(shí)機(jī)，在1-6個(gè)月以內(nèi)，也可以同樣進(jìn)行這種治療。但是如果是超過1歲，這種治療的效果相對(duì)就會(huì)差一些。而且可能需要做比較大的手術(shù)，這樣對(duì)他的功能就會(huì)有影響。所以馬蹄足要早期發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行治療。2019年08月26日1303
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2019年08月26日1402
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