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齊燦副主任醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 泌尿外科 先天性后尿道瓣膜為一種尿道梗阻性疾病，多在胎兒或者新生兒期主因排尿異?；蛘呙谀蛳蹈腥颈话l(fā)現(xiàn)。 后尿道瓣膜解剖學特點是瓣膜位于前列腺尿道的遠端，后尿道瓣膜是一種膜狀的單向瓣，打個比方就是在尿道里有一扇只能向里面開的門一樣，所以排尿就會梗阻，多表現(xiàn)為排尿無力，尿線近，不成線，有的甚至呈滴瀝狀，排尿時反復哭鬧等。 很多家長以及很多不專業(yè)的醫(yī)生都會對后尿道瓣膜存在一個誤區(qū)，認為手術(shù)把瓣膜切除了，發(fā)現(xiàn)寶寶排尿明顯好轉(zhuǎn)，尿線正常，可以尿遠，就覺得寶寶恢復健康了。其不知這樣做是大錯特錯的，有一些不專業(yè)的醫(yī)生把瓣膜打完了就讓寶寶回家了，沒有準確告知不應該只看排尿情況判斷病程，要監(jiān)測膀胱逼尿肌壓力和腎功能的，結(jié)果幾年之后發(fā)現(xiàn)寶寶已經(jīng)腎衰竭，只能透析或者腎移植治療了。 在此需要特別指出后尿道瓣膜是一種需要終身管理的疾病，終身管理的目的是保護上尿路（腎臟）的損害，不是頭疼治頭，腳疼治腳的問題。這是因為尿道瓣膜切除后，確認沒有瓣膜殘留梗阻，仍有75%病人存在膀胱順應性差、膀胱逼尿肌過度活動和肌源性衰竭等問題，稱為瓣膜膀胱綜合征。盡管早期診斷和積極治療，后尿道瓣膜病人最終發(fā)生終末期腎?。‥SRD）的患病率可高達20%以上。所以瓣膜切除之后要復查超聲，腎功能和監(jiān)測尿流動力學變化情況。如果尿流動力學提示膀胱最大逼尿肌壓力增高，成高危膀胱表現(xiàn)，需要口服奧昔布寧或者托特羅定治療的，目的是為了保護腎的功能，因為膀胱持續(xù)高壓狀態(tài)會導致腎功能損害的。另外上尿路持續(xù)高度擴張、腎功能繼續(xù)惡化，反復尿路感染，膀胱鏡復查確定沒有瓣膜殘留梗阻，尿流動力學檢查提示膀胱肌源性衰竭的患兒，需要進行CIC（自家清潔導尿）和夜間留置導尿。如果小容量、高壓和厚壁瓣膜膀胱，經(jīng)保守治療無效者，可考慮做輸尿管膀胱擴容術(shù)和闌尾帶輸出道的尿流改道手術(shù)。最后需要特別指出的是瓣膜膀胱綜合征的患兒個人不建議輕易做膀胱輸尿管再植的抗反流手術(shù)的。2021年04月20日
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方曉亮副主任醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 兒童輸尿管膀胱連接部狹窄（UVJO)和膀胱輸尿管反流(VUR)是兒童泌尿系統(tǒng)常見畸形,臨床治療方法之一是行輸尿管膀胱再植術(shù),兒童輸尿管膀胱再植術(shù)按照手術(shù)路徑可分為膀胱外輸尿管再植和膀胱內(nèi)輸尿管再植,膀胱外輸尿管再植經(jīng)典手術(shù)方式為Lich-gregoir(圖1),膀胱外切開膀胱底部肌肉層形成膀胱粘膜下隧道行輸尿管膀胱吻合,此方法不推薦用于雙側(cè)輸尿管病變的治療,原因在于雙側(cè)膀胱底部肌肉切開部分患者可能存在膀胱去神經(jīng)化導致術(shù)后排尿困難和尿潴留.膀胱內(nèi)路徑最經(jīng)典術(shù)式為Cohen【圖2（圖片引自坎貝爾泌尿外科學)】和Politano-leadbetter法【圖3（圖片引自坎貝爾泌尿外科學)】,Cohen法是將膀胱粘膜下隧道向?qū)?cè)輸尿管口附近延伸,新的輸尿管口將開口于對側(cè)輸尿管開口附近,形成交叉,優(yōu)點是粘膜下隧道可做的比較長,缺點是輸尿管開口位置變到對側(cè),術(shù)后正常路徑的經(jīng)尿道輸尿管鏡檢查無法進行.Leadbetter法是將輸尿管開口在原位,而將原輸尿管入膀胱處換個新的地方入膀胱而增加膀胱粘膜下隧道,優(yōu)點是保留輸尿管原開口.三種手術(shù)方式總體手術(shù)成功率相似,無差異,有效率在93%以上.這三種經(jīng)典手術(shù)方式均可通過傳統(tǒng)開放手術(shù)和氣膀胱手術(shù)完成,其手術(shù)成功率是相似的，無差異，Lich-gregoir開放和微創(chuàng)手術(shù)效果相似,微創(chuàng)創(chuàng)更小,Cohen和Leadbetter法開放手術(shù)因需要切開膀胱,術(shù)后住院時間、術(shù)后血尿、術(shù)后膀胱痙攣等均較氣膀胱手術(shù)要高,總體來說，微創(chuàng)是趨勢，術(shù)后創(chuàng)傷更小，恢復更快。國內(nèi)目前較常用的是Lich-gregoir和Cohen，氣膀胱下Leadbetter法輸尿管再植國內(nèi)開展的單位不多，本人2019年在科室率先開展了氣膀胱下Leadbetter法輸尿管再植技術(shù)，取得良好手術(shù)效果，目前基本可以做到不需要留置輸尿管支架管，術(shù)后3-4天即可出院。2021年03月29日14295
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晉連超主任醫(yī)師 北京老年醫(yī)院 泌尿外科 膀胱全切術(shù)后需行尿流改道術(shù)，主要分為可控與不可控兩大類。不可控尿流改道包括輸尿管皮膚造口或更常用的回腸膀胱術(shù)。手術(shù)方式簡單、安全、有效，但是輸尿管開口易狹窄，需腹壁造口、終身佩戴集尿袋，生活質(zhì)量較差，審美要求高的患者不容易接受。但這種術(shù)式對老年和身體虛弱的病人是一種較理想的選擇。可控尿流改道主要包括異位可控尿流改道和原位新膀胱術(shù)。異位可控尿流改道主要包括可控儲尿囊和利用肛門控制尿液術(shù)式，前者適于男女患者，不需配帶集尿器，可自行插尿管導尿，患者生活質(zhì)量較高，缺點是有腹壁造口。利用肛門控制尿液術(shù)式主要包括尿糞合流術(shù)和尿糞分流術(shù)，但容易出現(xiàn)輸尿管末端吻合口狹窄、逆行感染、腎功能受損等缺點，患者肛門括約肌功能還必需良好。原位新膀胱主要包括回腸原位新膀胱術(shù)、乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)、胃原位新膀胱等。一些學者認為原位回腸新膀胱對系膜緣的內(nèi)翻縫合方式，明顯抵消了腸道肌肉的自主收縮，使得新膀胱順應性提高、壓力降低從而確保容量，可達到較好的控尿率；因為回腸的系膜相對較長，亦使新膀胱和近端尿道之間易于實現(xiàn)無張力或低張力吻合，粘膜萎縮使尿液成分重吸收減少，手術(shù)操作不甚復雜，比利用其他腸道行原位新膀胱術(shù)更為優(yōu)越。乙狀結(jié)腸原位新膀胱易形成憩室和有癌變的危險，因此不適合作為長期的尿流改道，非必要時不應使用。胃原位新膀胱僅見個案報道和小樣本病例報道，遠期療效需要進一步觀察，一般主張在腸道嚴重缺損、骨盆接受過放療或其他疾病無法利用腸道時可選用。Schrier等比較了回腸和乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)尿動力學參數(shù)，證實了應用回腸尿動指標更理想，包括大容量、低膀胱內(nèi)壓及更好的順應性。原位回腸新膀胱克服了回腸膀胱術(shù)、可控性膀胱的缺點，無需尿、糞改道，術(shù)后無需佩戴糞袋或者尿袋，改善了病人的生活質(zhì)量，病人依從性高，受到了越來越多中心的青睞。 順蠕動雙輸入袢原位新膀胱示意圖2021年01月28日1473
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張安明副主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 兒科 腎輸尿管重復畸形，是指一側(cè)腎有兩套相互獨立的腎盂腎盞輸尿管系統(tǒng)，往往有輸尿管開口不在膀腕三角區(qū)，或有輸尿管囊腫突入膀胱。90%的輸尿管囊腫和異位輸尿管與上腎輸尿管有關(guān)。女孩多于男孩。可分為發(fā)育型、積水型、發(fā)育不良型。 臨床表現(xiàn)多樣，可無明顯癥狀，多因B超檢查而發(fā)現(xiàn)；部分因發(fā)燒腰背脹痛、尿頻尿急尿痛而檢查發(fā)現(xiàn)。小于5歲尿路感染患兒、所有發(fā)熱性尿路感染患兒、學齡期女孩患2次以上尿路感染及所有尿路感染男孩，應檢查除外腎輸尿管重復畸形。 檢查： 1.泌尿系B超。病變初篩以及隨訪的首選手段。 2.核磁共振。明確腎盂輸尿管擴張，腎皮質(zhì)情況。 3.排尿性膀胱造影。明確輸尿管返流，輸尿管囊腫是否造成尿道出口梗阻。 4.利尿核素腎圖。明確腎功能。 治療 1.無癥狀重復腎伴較小輸尿管囊腫，可以觀察并定期復查。 2.如囊腫增大，合并感染及尿路梗阻，應立即手術(shù)。 3.腎功能好，應保留腎；可行半腎切除術(shù)（發(fā)育不良腎）。輸尿管囊腫切除。2020年12月19日1261
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楊振主治醫(yī)師 香港大學深圳醫(yī)院 小兒外科 國際上，內(nèi)鏡下注射術(shù)是治療兒童膀胱輸尿管返流的首選治療方法。在歐洲，美國以及香港地區(qū)都廣泛應用于臨床。本人有幸接觸和隨診了部分患兒及家屬，從中得到的一些啟示，在這里和大家一起分享。 一.膀胱鏡下輸尿管開口注射術(shù)的概述 最早于1984年,開始內(nèi)鏡注射術(shù)治療膀胱輸尿管反流的報告,并不斷地改良注射技術(shù),2001年美國FDA批準Dx/HA用于治療兒童膀胱輸尿管反流。該術(shù)式既可以避免患兒長期服用抗生素產(chǎn)生耐藥性,又可以避免開放手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥風險,成功率為 77.0%-94.0%。2010年美國泌尿外科學會(American Urological Association, AUA)的指南將內(nèi)鏡注射術(shù)作為治療兒童膀胱輸尿管反流的選擇。2009年,香港大學瑪麗醫(yī)院報道此術(shù)式總體成功率為85.9%,首次注射成功率為67.2%。 二．對疾病的理解認識過程 我最早接觸內(nèi)鏡下注射術(shù)式在2013年，當時在瑪麗醫(yī)院進修時，觀摩到整個手術(shù)過程。手術(shù)時間短，術(shù)中損傷小，在膀胱鏡下即可完成，與開放手術(shù)相比并發(fā)癥極少發(fā)生。手術(shù)過程在日間手術(shù)室完成即可，避免了長期住院時間。對于此種術(shù)式，產(chǎn)生一點“個人崇拜”。注射物主要成分是透明質(zhì)酸，美國FDA批準Dx/HA（Deflux）用于治療兒童膀胱輸尿管反流?？上У氖?，國內(nèi)沒有同類產(chǎn)品用于此類手術(shù)。 之后，我就職于香港大學深圳醫(yī)院，臨床上有機會對注射術(shù)后的內(nèi)陸患兒進行復診及隨訪。讓我感到稍有沮喪的是，注射術(shù)的成功率并不高（開放手術(shù)的成功率約90-95%）。而一次注射成功率大約在60%-70%之間，有的患兒術(shù)后三個月復查膀胱造影返流依然存在，有的返流降低級別。每次看到復查造影的片子，心里都有一絲絲的沮喪，甚至對注射術(shù)的效果有些懷疑。 隨著持續(xù)的隨訪，在不成功的案例中，有的選擇了再次注射，有的繼續(xù)口服抗生素，有的停用抗生素觀察治療。在觀察過程中，有的患兒雖然返流仍然存在，但從未發(fā)生過泌尿系感染。這些現(xiàn)象，讓我重新思考，是不是一定要糾結(jié)返流的影像結(jié)果呢？而成功率以影像學結(jié)果計算，還是以臨床表現(xiàn)來計算呢？ 最后，綜合了文獻的報道和自己的體會，得到了一些啟示。治療VUR的根本目的是預防復發(fā)性發(fā)熱性尿路感染和新的腎實質(zhì)損害，有的時候返流只是一種表象。臨床上沒有感染的反復發(fā)作，沒有腎臟的進一步損傷，我們可以堅持觀察和隨診。對待返流患兒要做到個體化治療，盡量避免過度治療和治療延誤的發(fā)生。2020年10月27日2894
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齊燦副主任醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 泌尿外科 后尿道瓣膜為一種先天性尿道梗阻性疾病，多在胎兒或者新生兒期被發(fā)現(xiàn)。后尿道瓣膜通常位于前列腺尿道的遠端，通俗理解為形成一種膜狀的單向瓣，打個比方就是在尿道里有一扇只能向里面開的門一樣，所以排尿就會梗阻，多表現(xiàn)為排尿近，不成線，呈滴瀝狀，排尿哭鬧，反復泌尿系感染等。一般情況下超聲檢查和排泄性尿道造影檢查可以確診的。如下圖：河北省兒童醫(yī)院泌尿外科齊燦尿道瓣膜的治療關(guān)鍵是早期解除梗阻，防止對膀胱和腎功能損害，多建議在新生兒期完成手術(shù)，我科采用微創(chuàng)膀胱鏡經(jīng)尿道鈥激光后尿道瓣膜切除術(shù)，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快！2020年10月11日3705
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李振武主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 轉(zhuǎn)自“北京兒童醫(yī)院泌尿外科”官方公眾號 后尿道瓣膜是男性兒童先天性下尿路梗阻中最常見的疾病。發(fā)病率為5 000~8 000活產(chǎn)男嬰中有一例。由于本病多起病早，見于新生兒、小嬰兒，表現(xiàn)為呼吸困難、尿路感染、生長發(fā)育遲滯、營養(yǎng)不良等，經(jīng)常被誤診為內(nèi)科系統(tǒng)疾病，所以必須與內(nèi)科醫(yī)師密切合作，做出正確的診斷及治療。 1. 什么是后尿道瓣膜呢？ 后尿道瓣膜是男性兒童先天性下尿路梗阻中最常見的疾病，是指發(fā)生于后尿道精阜附近的膜狀結(jié)構(gòu)，單向阻擋尿液排出。 2. 后尿道瓣膜孩子會有哪些表現(xiàn)？ 由于年齡和后尿道瓣膜梗阻的程度不同，患兒臨床表現(xiàn)各異。新生兒期可有排尿費力、尿滴瀝，甚至急性尿潴留。也可有因肺發(fā)育不良引起的呼吸困難、紫紺、氣胸或縱隔氣腫。嬰兒期可有生長發(fā)育遲滯、泌尿系感染或出現(xiàn)急性腎衰竭。學齡期兒童可表現(xiàn)為尿線細、排尿費力，所以生后如果發(fā)現(xiàn)男孩排尿費力哭鬧，尿線細，需?？漆t(yī)生就診。 3. 胎兒產(chǎn)前超聲雙腎積水會是后尿道瓣膜么？ 如果腎輸尿管均積水尤其是雙側(cè)則有可能，另外還需要參考羊水量。孕16周后，羊水的來源由胎盤滲漏液轉(zhuǎn)變?yōu)樘耗蛞海?0至22周，絕大多數(shù)羊水是胎兒尿液。因此，妊娠18至20周后發(fā)現(xiàn)羊水減少或羊水過少可能是尿路梗阻或腎發(fā)育不良的結(jié)果，結(jié)合雙側(cè)腎輸尿管積水，膀胱脹大尿潴留，則后尿道瓣膜的可能性比較大。 4. 為什么會得這種病呢？ 后尿道瓣膜的病因尚不十分明確，有以下幾種假說，最早認為是尿道黏膜皺褶肥厚增生導致梗阻，后被認為是尿生殖竇膜退化不全所致，目前多認為是由于中腎管發(fā)育異常。 5. 這個病會遺傳嗎？ 此病家族傾向不明顯，但有同卵雙胞胎均發(fā)病的報告。 6. 怎么診斷這個病呢？ 此病的診斷主要需要依靠排尿性膀胱尿道造影，另外需要結(jié)合泌尿系超聲。尿道鏡檢查是診斷后尿道瓣膜的金標準。 7. 后尿道瓣膜的孩子需要做哪些檢查呢？ 后尿道瓣膜的孩子需要做1.實驗室檢查：血生化了解腎功能；2.泌尿系超聲；3.尿流率；4.泌尿系造影包括靜脈腎盂造影和排泄性尿道造影；5.腎核素檢查等。 8. 后尿道瓣膜會影響生育嗎？ 后尿道瓣膜主要影響孩子的排尿以及腎功能，對生育功能是沒有影響的。 9. 孕期超聲懷疑后尿道瓣膜的寶寶生后應該怎么辦呢？ 后尿道瓣膜的孩子常合并肺發(fā)育不良，因此生后應積極評估孩子的一般情況，排尿情況，腎功能及電解質(zhì)情況。如果一般情況不穩(wěn)定則需要腎內(nèi)科，新生兒內(nèi)科協(xié)助改善，條件允許的情況下完善超聲，造影明確診斷。 10. 后尿道瓣膜的孩子會合并其它病么？ 后尿道瓣膜的孩子常合并肺發(fā)育不良，是常見的致死原因。當然后尿道瓣膜也是會合并其它系統(tǒng)的疾病。 11. 后尿道瓣膜怎么治呢？ 后尿道瓣膜診斷明確后，讓尿液排出是主要目的，另外還需對癥治療尿道瓣膜引起的感染、電解質(zhì)紊亂。手術(shù)經(jīng)尿道鏡后尿道瓣膜電灼術(shù)是后尿道瓣膜患兒的首選術(shù)式，1歲以下的嬰幼兒，如果不能做內(nèi)鏡，可先行膀胱造口。 12. 是不是切完瓣膜孩子就好了呢？ 不是這樣的。后尿道瓣膜是患兒胚胎期已經(jīng)發(fā)生了的，相當一部分孩子合并膀胱功能障礙，尿道瓣膜切除后，膀胱功能障礙不能隨之好轉(zhuǎn)，因此術(shù)后一定要定期隨診復查，尿動力監(jiān)測膀胱功能，一旦出現(xiàn)膀胱功能障礙則需清潔間歇導尿（后續(xù)還會詳細講解何為清潔間歇導尿），否則會并發(fā)腎功能衰竭。 13. 后尿道瓣膜術(shù)后多久需要復查？ 后尿道瓣膜術(shù)后3月需要復查，了解孩子排尿情況，行VCU及尿動力學檢查了解梗阻有無解除。此外解除梗阻后仍然需要每3-6月復查，監(jiān)測腎功能及膀胱功能。 總結(jié)語（小小順口溜）： 小小瓣膜危害大，千萬不可小瞧它 及時診斷早治療，規(guī)律復查不可少 密切監(jiān)測上尿路，攜手同行攻克它！2020年09月29日2633
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范登信副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒泌尿外科 1 小兒巨輸尿管癥 正常小兒輸尿管直徑一般不會超過5mm，大于7-8mm就是人們常說的巨輸尿管癥，多數(shù)在泌尿系造影及超聲檢查上輸尿管迂曲擴張，很容易診斷。常見原因為狹窄、瓣膜、遠端動力障礙、返流、囊腫等。孩子得了巨輸尿管病家長特別緊張，其實大可不必過度擔憂，只要孩子沒有合并癥情況，多數(shù)是可以保守治療的。如果有反復發(fā)作癥狀、腎盂輸尿管進行性擴張、腎功能進行性損害、合并結(jié)石等情況，則需要手術(shù)治療。 巨輸尿管癥 2 超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)（Micro-LESS） 一直以來開放手術(shù)行輸尿管膀胱再植是治療小兒巨輸尿管的金標準，隨著人們對微創(chuàng)和美的不斷追求，單孔腹腔鏡技術(shù)越來越受到醫(yī)生和患者的青睞，不過迄今為止，小兒單孔腹腔鏡輸尿管再植目前尚未見于文獻報道。 常規(guī)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，臍部多需要2-3公分切口，小兒的臍孔一般較小，多數(shù)很難完全掩蓋切口痕跡，會影響美容效果，這個和單孔腹腔鏡手術(shù)的美好初衷是相悖的。而小兒輸尿管再植手術(shù)屬于重建手術(shù)，不需要延長切口取標本，這樣就有可能也允許將臍部切口取得更小，適應小兒臍部皺褶較小的特點，術(shù)后外觀更漂亮。 基于此我們采用超微通道單孔腹腔鏡（Micro-LESS）膀胱外輸尿管再植術(shù)治療小兒巨輸尿管，Micro-LESS沿著臍部皺褶內(nèi)作1公分左右的切口，置入超微單孔通道器，所有的器械都通過這個狹小的通道進入腹腔完成手術(shù)，術(shù)后臍部基本上無可視瘢痕，美容效果非常好。不過Micro-LESS會給術(shù)者帶來較大的技術(shù)挑戰(zhàn)，如何在保證手術(shù)質(zhì)量和美容效果的前提下，提高手術(shù)的效率，增加技術(shù)的可復制性，是我們目前正在總結(jié)分析的，以期更好地推廣這項技術(shù)。 3 超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植術(shù)體會 3.1 患者的選擇 體重指數(shù)（BMI）超過29kg/m2 的患者，行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)就會比較困難，多數(shù)會采用開放手術(shù)。我們采用超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)行輸尿管再植的患兒，考慮到盆腔重建手術(shù)的器械操作臂會比較長，較大的體重指數(shù)患兒施術(shù)時操作的靈活性、精準性和有效性會明顯下降，所以我們的經(jīng)驗是體重指數(shù)（BMI）小于16kg/m2 的患者較合適，當然技法嫻熟后可以適當放寬患者要求。 3.2 器械的選擇 超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植術(shù)，所有的器械都通過臍部狹小的通道進入腹腔完成，手不可避免地會出現(xiàn)器械的內(nèi)外部碰撞，為了緩解超微通道狹小的進出路徑帶來的器械內(nèi)外部的碰撞問題，標準器械一般選擇直徑3mm長度330mm的器械，能量設(shè)備可以用3mm的電凝鉤，但其可操作性不如超聲刀好。攝像鏡頭可以用3mm的，但其剛性不足易損壞，推薦5mm鏡頭。另外體重指數(shù)（BMI）大于16kg/m2 的患者，盆腔重建手術(shù)標準器械操作時碰撞會比較明顯，條件允許的話，建議采用可彎曲器械。不太建議采用預彎的器械，因為它的靈活性較差，操作效能低。 3.3 通道器的選擇 一個優(yōu)質(zhì)的超微單孔通道器需要氣密性好，軟質(zhì)的，活動空間大，靈活性較好，這樣器械操作時可以減少通道器對器械的抵抗，利于各種交叉操作技巧的靈活實施。 范登信副主任醫(yī)師（右一）行單孔腹腔鏡手術(shù) 3.4 切口的選擇和通道建立 小兒的臍孔直徑一般較小，切口的位置和大小對于術(shù)后的臍部的美容效果很關(guān)鍵。切口一定要選擇在皺褶內(nèi)，術(shù)中根據(jù)臍皺褶的長度盡量將切口大小接近1公分，這樣既可以增加通道容量，而又不破壞臍部美感。有時臍皺褶會較接近臍中部，所以切開皮下時要向下潛行到近臍環(huán)處，這樣可以避開先天的臍瘢痕，便于操作和術(shù)后愈合。嬰幼兒和較瘦的患兒通道建立，可以在兩臍動脈間鈍性分離而不切斷，直接進腹，稍作通道擴張后就能很好操作。 臍部1公分切口 術(shù)畢臍部外觀 3.5術(shù)中注意事項 輸尿管再植術(shù)是否需要裁剪輸尿管，這一點是眾說紛紜。作者體會一般輸尿管直徑超過1cm時可以適當裁剪，但這個輸尿管直徑是解除梗阻后得到的，裁剪時建議經(jīng)通道器拖出體外進行，方便快捷，同時裁剪后順勢放置好D-J管。Lich-Gregoir法輸尿管有時會有短期的排尿困難，特別是雙側(cè)低齡患兒更易出現(xiàn)。我們的患兒年齡沒有特殊情況建議1周歲左右，建立膀胱肌層隧道時，方向斜向后外側(cè)，長度3-5公分，利用超聲刀時少切多分，減少對膀胱后壁神經(jīng)的損傷。 為了方便操作，要注意膀胱壁懸吊的應用，一般左右膀胱后壁及原輸尿管開口的上方各懸吊一根牽引線，充分暴露膀胱后壁。術(shù)中D-J管一般經(jīng)吸引器鞘管植入輸尿管，如果輸尿管迂曲明顯較難放置時可以經(jīng)尿道植入膀胱，再經(jīng)吻合口在分離鉗輔助下多能順利完成。當然如果下段輸尿管迂曲擴張較甚，可以適當游離去除。 3.6 交叉操作技術(shù)的應用 單孔腹腔鏡輸尿管膀胱再植手術(shù)，由于臍部至膀胱的距離較長，操作距離的延長會降低操作的精準度，器械的內(nèi)外部碰撞明顯增加，標準器械很難平行操作，即使從臍部進入是平行的，到了盆腔后，手術(shù)者和助手稍作移位，觀察鏡和操作器械就會交錯卡壓在一起，術(shù)者的操作自由度嚴重受限，被迫調(diào)整觀察鏡位置或交叉操作。 交叉操作由于違背了我們平常的操作習慣，剛開始操作的精準度和效率會下降，標準器械的交叉操作對于術(shù)者的腹腔鏡操作的熟練程度要求較高，我們在長期的單孔腹腔鏡手術(shù)操作中積累了不少原創(chuàng)的交叉操作技巧，交叉旋轉(zhuǎn)打結(jié)，交叉穿線，交叉雙手成結(jié)等等，的確這些交叉操作技巧大大降低了手術(shù)難度，尤其是對于單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)非常湊效，但對于大齡患兒，尤其是體重指數(shù)（BMI）大于16kg/m2 的輸尿管再植，即使交叉操作，完成有效操作有時也會很困難。 這個時候，可彎曲器械交叉操作就能很好解決這個問題，消除了內(nèi)外部器械碰撞的問題，有效分離增加，恢復了操作角度，讓盆腔的縫合打結(jié)易于實施，雙手可彎曲持針鉗，同時可以用作分離鉗，就像兩條機械臂，可以左右手分離、縫合、打結(jié)，多自由度操作，消除了標準器械操作角度缺失的尷尬。不過可彎曲器械都是5mm的，臍部切口就勢必要適當延長，臍部皺褶小的患兒，可能會影響局部的美觀，再有可彎曲器械交叉操作的學習曲線稍長，同時可彎曲器械的費用不菲，合適的可彎曲器械獲得也是關(guān)鍵。不過可彎曲器械交叉操作訓練，對于熟練腹腔鏡技能的加速獲得是很有幫助的，并且一旦熟練掌握可彎曲器械交叉操作技能，就能輕松繞過單孔操作壁壘，操作起來，駕熟就輕，游刃有余，術(shù)者的舒適度大幅度提高。而對于標準器械的交叉操作，即使是熟練掌握，術(shù)者的舒適度會稍差點，而且由于標準器械沒有可以旋轉(zhuǎn)的持針鉗，交叉旋轉(zhuǎn)完全靠術(shù)者的腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)來實現(xiàn)，這樣既增加了術(shù)者的疲勞感，又限制了操作范圍。 不過標準器械的交叉操作對于單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)和小齡患兒輸尿管再植，由于操作距離短，倒是個不錯的選擇，而且我們可以用3mm的標準器械操作，這樣可以盡量縮小臍部切口大小，讓術(shù)后外觀更漂亮。 作者體會，交叉打結(jié)時，張開鉗齒，配合尾部的轉(zhuǎn)輪，這樣標準器械就具備了可彎曲器械的特性，恢復操作三角關(guān)系，同時又符合我們使用標準器械的習慣，輕松完成打結(jié)任務。 結(jié)束語 超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植治療小兒巨輸尿管癥，結(jié)合患兒自身特點，選擇合適的器械，采用靈活多變的交叉操作技術(shù)，安全高效地完成手術(shù)操作，在有效保障手術(shù)效果的同時，兼顧了完美的術(shù)后外觀，最大程度地降低了因手術(shù)瘢痕給孩子帶來的負面影響。目前單孔腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)得到了廣泛醫(yī)生和患者的認可，我們一定會不斷磨礪、克服困難，努力做好，讓更多有需要的患兒受益。 作者簡介：范登信，男，副主任醫(yī)師，泌尿外科學博士,上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒泌尿外科，中國小兒泌尿超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)開拓者，中國婦幼微創(chuàng)協(xié)會兒童泌尿?qū)W組委員,中國中西結(jié)合男科學會青年委員。主攻方向：微創(chuàng)泌尿外科、泌尿生殖系腫瘤、尿道下裂的治療，尤其擅長單孔腹腔鏡技術(shù)，首次提出了超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)（Micro-LESS）的概念，目前常規(guī)開展各種小兒上尿路經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。 門診時間：周二下午，周三上午。2020年06月11日3279
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趙偉主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 泌尿外科 概述正常女性尿道外口呈橢圓形，與陰道口有一定的距離（約0.5cm左右），處女膜環(huán)位于尿道外口的下方，其間為陰道前庭。一些患者外生殖器發(fā)育過程中有輕度異常，發(fā)生下列兩種類型的尿道外口-處女膜畸形：處女膜傘和尿道處女膜融合。處女膜傘：處女膜如傘狀向前方張開，尿道口被處女膜傘覆蓋，在傘的后方，尿道末端呈隱窩狀，排尿時尿流被處女膜傘阻擋發(fā)生反流，細菌隨反流的尿液進入膀胱或尿道旁腺。同時，積存于隱窩的內(nèi)分泌物容易引起逆行感染，尤其在性交后。尿道處女膜融合：尿道口與陰道口互相靠近，尿道口融合在處女膜環(huán)前端，尿道口向后退縮，隱藏在外陰的較深部位。一些成年女性，處女膜未充分破裂，尤其是更年期后，局部粘膜彈性低，陰道入口較狹窄，處女膜發(fā)生慢性炎癥后組織增厚，使尿道口與陰道口相連接。對反復發(fā)生尿路感染，或尿道綜合征的患者，須檢查尿道外口和處女膜，通常會發(fā)現(xiàn)存在上述解剖異常。若藥物治療效果不佳時，需施行尿道外口整形術(shù)。尿道口-處女膜成形術(shù)（女性尿道外口成形術(shù)）手術(shù)要求：去除阻擋尿流的處女膜傘，將尿道末端從陰道前壁松解分離，重建陰道前庭，使處女膜環(huán)移至前庭后方。若存在尿道遠端纖維環(huán)狹窄或過厚，應沿中線將其切開，使尿流平順。若有尿道旁腺開口，應予以切開，敞開腺管引流。尿道后位開口的患者，需做尿道末段廣泛游離，于前方重建造口。手術(shù)步驟：麻醉成功后，截石位。尿道外口有處女膜傘者，用Allis提起，沿尿道口粘膜與皮膚交界處切開傘的內(nèi)板。尿道口處女膜融合的患者則沿尿道口后緣切開，將切口向兩側(cè)沿處女膜板的邊緣延長，保留處女膜外板來重建前庭。切口深達尿道周圍筋膜，在筋膜深面緊貼陰道黏膜向尿道旁及近側(cè)游離。成人尿道末段1cm為纖維環(huán)，自此向近側(cè)游離，尿道處女膜融合患者在將尿道遠側(cè)1/2從陰道壁游離后，尿道口即向前移位。用4-0可吸收線將處女膜外板創(chuàng)緣與尿道末端間斷縫合，并于中線靠攏縫合外板，來重建約1cm的陰道前庭。切除過多的陰道壁，將創(chuàng)緣橫行縫合。2020年03月21日5880
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田軍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 您要想搞明白膀胱輸尿管反流的男孩子，為什么醫(yī)生建議要做包皮環(huán)切術(shù)。田軍醫(yī)生還得先簡單和您聊一聊膀胱輸尿管反流是怎么產(chǎn)生的。 大家會有這么一個常識，輸尿管像是一根連接我們腎臟與膀胱之間的管道，它上接腎臟，下連膀胱。人體產(chǎn)生的尿液是遵循水從高處往低處流的原則。由腎臟產(chǎn)生的尿液經(jīng)過輸尿管進入了膀胱，然后通過排尿，將尿液排出體外。膀胱輸尿管反流是一種先天性的解剖發(fā)育異常疾病，正常人是沒有的。這個畸形就發(fā)生在輸尿管進入膀胱的開口，由于先天性的解剖位置和結(jié)構(gòu)不正常，導致了這個像閥門一樣的開口關(guān)閉不嚴，寶寶在排尿的時候尿液可以經(jīng)過這個開口倒流進入輸尿管和腎臟里，產(chǎn)生了水往高處流的異?，F(xiàn)象。這種倒流現(xiàn)象會把膀胱內(nèi)相對臟的尿液沖入腎臟內(nèi)。而且這種倒流現(xiàn)象每天都在發(fā)生，只要孩子有排尿動作，就會隨時將尿液沖進腎臟。 膀胱輸尿管反流的后果一般是比較嚴重的，它可以引起腎臟反復感染，造成腎臟結(jié)構(gòu)改變。腎臟因反復感染可以出現(xiàn)腎臟瘢痕，從而影響腎臟功能。如果長期忽視或者不治療膀胱輸尿管反流，就會引起患兒患側(cè)腎臟功能的減退，甚至嚴重的腎臟功能不全。 膀胱輸尿管反流最終的解決辦法是做輸尿管抗反流手術(shù)。因為隨著孩子年齡增長發(fā)育成熟，部分膀胱輸尿管反流還有自行減輕和痊愈的可能性，因此大多數(shù)醫(yī)生不建議孩子年齡很小就做抗反流手術(shù)。一般建議先觀察。在觀察期間，減少泌尿系統(tǒng)感染就成了膀胱輸尿管反流的治療重點。為了控制感染，醫(yī)生會首先采用藥物或創(chuàng)傷相對小的治療措施。在田軍醫(yī)生的另一篇文章里，已經(jīng)和大家分享了預防量抗生素在膀胱輸尿管反流保守治療中的重要意義。 那男孩子做包皮環(huán)切術(shù)，對于輸尿管反流有什么好處呢？首先，男孩子的尿道本來就比女孩子長，排尿時尿道對尿流造成的阻力就會比女孩子大。膀胱為了克服尿道阻力產(chǎn)生的壓力一般也比女孩子大。如果再加上這個男孩子還有包莖，狹窄的包皮口會對尿液產(chǎn)生阻擋作用，造成排尿困難。膀胱就需要產(chǎn)生更大的力量來對抗包莖造成的額外阻力。而膀胱排尿壓力升高，對于膀胱輸尿管反流是不利的。它會造成膀胱里更多的尿液被擠壓進入輸尿管和腎臟。既加重了輸尿管反流的嚴重程度，又會使泌尿系統(tǒng)感染的頻率增加。 因此男孩子做包皮環(huán)切手術(shù)，解決狹窄的包皮口，使孩子排尿變得順暢，降低膀胱排尿時的壓力，就可以幫助減輕膀胱輸尿管反流的程度和泌尿系統(tǒng)感染的次數(shù)?，F(xiàn)在您可能就明白了合并有包莖的男孩子，在膀胱輸尿管反流的治療手段中，為他做包皮環(huán)切手術(shù)是有重要意義和價值的。2020年03月12日2851
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