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韓文文主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 一、原發(fā)性膀胱輸尿管反流分為五度： Ⅰ度 反流僅達輸尿管。 Ⅱ度 反流至腎盂腎盞，但無擴張。 Ⅲ度 輸尿管輕度擴張或（和）彎曲，腎盂輕度擴張和穹窿輕度變鈍。 Ⅳ度 輸尿管中度擴張，腎盂腎盞中度擴張，但多數腎盞仍維持乳頭形態(tài)。 Ⅴ度 輸尿管嚴重擴張和迂曲，腎盂腎盞嚴重擴張，多數腎盞乳頭形態(tài)消失。 二、手術指征及常用手術方法 下列情況應考慮手術治療： ①年齡大于1歲，不能自然消失的IV~V度反流； ②較大的輸尿管口旁憩室或輸尿管開口于膀胱憩室內； ③異位輸尿管口； ④膀胱輸尿管反流和梗阻同時并存； ⑤異常形態(tài)的輸尿管口； ⑥存在明顯藥物副作用； ⑦藥物治療不能控制感染或不能防止感染復發(fā)； ⑧腎小球濾過率下降； ⑨顯著的腎生長抑制； ⑩進行性腎瘢痕形成或新瘢痕形成； 11藥物不能耐受或家長要求手術治療。 以上11幾條每條可作為獨立的手術指征針，但往往接收手術的患兒都符合其中多條。 常用手術方法 抗反流的輸尿管膀胱再吻合術，或稱輸尿管膀胱再植術，有多種術式，分為經膀胱外、經膀胱內和膀胱內外聯合操作三大類。目前較常用的術式有下列幾種： １、經膀胱內入路手術 （１）橫向推進膀胱粘膜下隧道輸尿管再植術（Cohen手術）：將分離后的輸尿管橫跨三角區(qū)上方的橫向粘膜下隧道，與膀胱粘膜吻合，起到防反流作用。方法：用組織剪沿輸尿管開口在三角區(qū)上方做橫向推進粘膜下隧道，隧道長度與輸尿管直徑比例是5：1。Cohen手術簡單，效果良好，成功率達95%以上，已經成為經膀胱內入路最常用的手術。 （２）Politano-Leadbetter手術（輸尿管口上方隧道）：粘膜下隧道做在原輸尿管開口上方。優(yōu)點是建立較長的隧道，適合重度反流。而且輸尿管開口還在原來部位，不影響輸尿管插管和將來可能的輸尿管鏡操作。缺點是輸尿管易移位、形成折角、損傷膀胱后組織 （３）Glenn-Anderson手術：使用組織剪向膀胱頸方向建立粘膜下隧道，但開口和膀胱頸之間的距離限制了隧道的長度。 ２、經膀胱外入路 優(yōu)點是膀胱沒有打開，可以減少術后的血尿和膀胱痙攣。操作：輸尿管從髂內動脈發(fā)出閉塞的臍動脈處穿過，這是識別輸尿管很好的解剖標志。結扎閉塞動脈，下方就是輸尿管。在輸尿管進入膀胱處周圍分離輸尿管。從膀胱輸尿管連接部向上切開膀胱肌層達膀胱粘膜，建立包埋輸尿管的切口。 ３、腹腔鏡手術在抗反流中的應用 經腹腔鏡手術有三種方式：經膀胱外入路再植及Cohen手術。腹腔鏡輸尿管再植的手術原則與方法和開放手術相同，區(qū)別只是入路。由于小兒盆腔小，視野受限制，經腹腔鏡操作較處理上尿路困難。建立氣膀胱、腹腔鏡下分離輸尿管，建立膀胱粘膜下隧道、縫合等技術需要長時間的學習曲線。 4、內鏡下輸尿管口旁注射某種物質 國內除香港外尚未開展此技術。2020年02月21日
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周維主任醫(yī)師 廈門市兒童醫(yī)院 泌尿外科 廈門網訊（記者黃曉萍 通訊員 葉舟）日前，廈門市兒童醫(yī)院陸續(xù)接診了3例不明原因發(fā)熱的患兒，經過學科會診，醫(yī)生驚訝地發(fā)現，三個寶寶均有腎功能下降的癥狀，更意外的是腎臟都明顯萎縮。經過醫(yī)生進一步詳細檢查診斷，三個孩子皆被確診為雙側先天性膀胱輸尿管反流。經氣膀胱微創(chuàng)手術治療后，孩子們都已痊愈出院。 “三個孩子中有兩個是1歲出頭，另一個是7歲”,市兒童醫(yī)院泌尿外科主任周維介紹,兩個小寶寶既往都有不明原因發(fā)熱的現象，經這次檢查才發(fā)現膀胱輸尿管返流，同時發(fā)現病變已經引起寶寶的右腎萎縮，而7歲孩子的情況則有些曲折，孩子10月時就在我市某醫(yī)院檢查發(fā)現雙側膀胱輸尿管反流，家長覺得程度輕，沒有按醫(yī)囑規(guī)律口服抗生素預防感染且未再到醫(yī)院復查。這次因為發(fā)熱尿路感染才再次就醫(yī)，檢查時發(fā)現左腎已經明顯萎縮，腎功能也明顯受損。 什么是膀胱輸尿管返流 周維介紹，膀胱輸尿管返流是指由于輸尿管膀胱連接處功能不正常，在膀胱用力排尿時擠壓尿液返流回輸尿管甚至腎臟的現象。根據病因可分為原發(fā)和繼發(fā)性。由于尿液返流回輸尿管和腎臟，提供機會使細菌從膀胱遷移到腎臟，明顯增加泌尿系感染的機會，進而影響腎功能。膀胱輸尿管返流的發(fā)病率在兒童中一般在1%左右，在小于1歲的尿路感染患兒中，超過50%可以發(fā)現有膀胱輸尿管返流的情況。一般來說，輕度的返流可以通過口服抗生素加以預防和控制，隨生長有自己愈合的趨勢，但如果返流程度重或抗生素不能避免尿路感染時，就很容易出現腎臟萎縮和腎功能不全。 氣膀胱微創(chuàng)手術怎么做 周維介紹，通過三個鉛筆頭大小左右的孔，且不用切開腹壁和膀胱，就能完成輸尿管和膀胱連接處的整形，術后幾乎不痛，當天就可以進食活動，恢復后幾乎不留疤痕。 如何盡早發(fā)現寶寶泌尿畸形 周維介紹，寶寶產檢的時候如果發(fā)現有腎盂擴張，腎積水，輸尿管擴張等情況，生后建議在?？漆t(yī)院進行隨訪，檢查。另外如果孩子有不明原因發(fā)熱，或者排尿間斷欠有力，滴尿，生長發(fā)育遲緩，應考慮是否為泌尿系統(tǒng)畸形如返流，積水，輸尿管異位開口等可能性，及時到專科醫(yī)院行相關檢查和治療，這對孩子健康非常重要。 廈門市兒童醫(yī)院泌尿外科是福建省首個單獨成科的小兒泌尿專科，同時也是廈門兒童微創(chuàng)中心。作為復旦大學附屬兒科醫(yī)院的廈門分院，和總院泌尿外科之間實現無縫對接，擁有復旦大學頂級泌尿外科專家技術支持，實現復雜病例網絡共享，疑難病例專家現場手術。 目前廈門市兒童醫(yī)院泌尿外科除泌尿普通門診、專家門診外，還開設了尿道下裂、腎積水、排尿異常三個專病門診。周維主任專家門診時間為周一，三，六上午。2020年02月01日3395
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楊芳主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 婦產科 轉自：南方醫(yī)院胎兒醫(yī)學中心 大家好，我學名“腎盂”，是您尿液排出的必經之路，一生兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨，屈指算來，人的一生從我這里排出的尿液足以與江河媲美，最關鍵的是，當人體有泌尿系統(tǒng)問題時，我會及時做出反應，發(fā)出信號，引起大家的警惕。 而對于各位準媽媽來說，最關心的問題就是如果超聲發(fā)現我（腎盂）的增寬，會不會對胎兒產生不良影響？大家切莫著急，下面就讓我來向您一一進行科普。 胎兒發(fā)育時期的我 胚胎第5周，我便開始發(fā)育了，我的祖先是輸尿管芽，發(fā)育過程中他老人家反復伸出分支，孕6周分裂至少四次，產生16個分支，這些分支繼而合并形成四個腎大盞與腎盂（也就是我哦）延續(xù)，胎兒第7周，接下來的四級分支也融合，形成腎小盞，在胎兒第32周左右，又經過大約11次分裂產生約1萬到3萬個分支，這些將成為集合管（圖一），圖二蠶豆（腎）里面鮮紅的部分就是我們這些難兄難弟（我——腎盂、腎小盞、腎大盞和集合小管）。 對于人類而言，盡管腎成熟在出生后繼續(xù)進行，但腎發(fā)育在出生前就已經完成。胎兒腎臟產生尿液始于胚胎發(fā)育第9周，出生后腎單位形成的尿液由我們集合管在腎乳頭開口處進入腎小盞、腎大盞和我（腎盂），最后經輸尿管進入膀胱排出體外。每天從我身軀流出的尿液保持動態(tài)平衡狀態(tài)，如我的上下游兄弟不慎出了問題，如輸尿管壓力增大等都可以導致尿液在我這里積聚，胎兒時期超聲就表現為我——腎盂增寬（圖三）。 我增厚與疾病的關系 我（腎盂）增寬，官方來講是指腎盂前后徑長度超過正常范圍，泌尿系統(tǒng)梗阻或者非梗阻性原因均可導致我增寬，尿液較多積聚于集合系統(tǒng)無法正常排出，超聲影像表現為我的增寬，可分為生理性和病理性兩種情況， 一般生理性增寬于妊娠晚期或出生后自行消退，病理性增寬原因有膀胱輸尿管返流、腎盂輸尿管梗阻、膀胱輸尿管連接處梗阻等，出生后可導致泌尿系感染、腎功能損害等結果。 我數值到底多大算胎兒腎盂增寬？ 我增寬最常見的診斷方法是在胎兒腹部橫切面測量前后徑，對于我的描述，各種文獻使用不同術語，如腎積水、腎盂擴張、腎盂腎盞擴張，主要影像學評價系統(tǒng)有胎兒泌尿協(xié)會（Society for Fetal Urology ，SFU)分類及尿路擴張（Urinary tract dilation, UTD）分類系統(tǒng)(圖四、圖五)，且看～ 發(fā)現我增寬怎么辦？ 根據國內外最新研究報道，在大多數情況下，我孤立輕度增寬（UTD評估低風險）一般于妊娠晚期至出生后會自行消退，孕媽媽不必太擔心，根據醫(yī)囑定期復查；產前UTD評估風險增加者，除定期復查外，還需要提醒您，對于中到重度腎盂增寬的胎兒，研究報道有染色體異常風險，具體請遵胎兒醫(yī)學專家意見明確是否需要進一步診斷，此外，針對UTD評估風險增加的新生兒，出后也需超聲隨訪（圖六），同時小兒外科進行綜合評估，如有病理性梗阻，根據兒外醫(yī)生的建議，決定受否需要手術。 【參考文獻】 1. 楊芳、栗河舟、宋文齡主譯. 婦產科超聲學, 第六版. （Mary Norton , Leslie SCOUTT, Vickie FELDSTEIN. Callen's Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 6th Edition.） 2. J Pediatr Urol. Commentary to 'Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). 2014 ，10(6):998-999. 3. Chalmers DJ, Meyers ML, Brodie KE, Palmer C, Campbell JB. Inter-rater reliability of the APD, SFU and UTD grading systems in fetal sonography and MRI. J Pediatr Urol. 2016 ,12(5):305.e1-305.e5. 4. Nguyen HT, Herndon CD, Cooper C, et al. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol. 2010 , 6(3):212-231. 5. 周曉燕，王 艷，孟露露，等. 腎盂增寬胎兒染色體核型及染色體芯片的產前診斷. 現代婦產科進展. 2018 , 27 (10 ): 748-752. THE END 文中部分圖片來源于網絡，侵刪2020年01月21日4192
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王建偉主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 泌尿外科 尿道狹窄重建手術是泌尿外科手術的難點和重點之一。它不像腫瘤切除手術，干凈利索切除腫瘤就達到了手術的目的。尿路重建手術除了要正確處理瘢痕組織外還需要重建管狀尿道，保證重建尿道的持久通暢。治療尿道狹窄有許多經典的開放術式。比如經會陰切開手術、經恥骨上開放手術、經陰囊路徑手術等。這些方式都是經得起時間考驗的手術選擇，方法成熟有效。臨床中有大量患者在咨詢尿道狹窄微創(chuàng)手術的情況。結合多年的臨床經驗以及與尿道狹窄患者長久以來的交流心得，將患者朋友對尿道狹窄的疑問以及關注焦點總結為一下三點：一、尿道狹窄微創(chuàng)手術通常稱為內鏡下手術，包括內鏡下尿道擴張、內鏡下內切開、尿道狹窄球囊擴張等。這些手術方法均不需要開刀。尿道擴張是采用合適的擴張器械機械的將尿道狹窄纖維瘢痕撕開，從而達到擴張狹窄、通暢排尿的效果；內切開是采用冷刀、激光等切割的方法在內窺鏡下將狹窄纖維環(huán)放射狀切開從而達到擴張尿道腔的效果；球囊擴張將可擴張球囊置入尿道狹窄處緩慢鼓起球囊，慢慢撕裂尿道瘢痕的過程。幾種微創(chuàng)治療方法各有特色，其適應癥大體相同，都適合初次治療的不長的尿道狹窄。需注意微創(chuàng)治療方法看起來簡單其實對醫(yī)生的手法要求非常高，只有經驗豐富的醫(yī)生才能夠尺度把控良好。二、只要手術標準掌握好，尿道狹窄微創(chuàng)手術的治療效果還是值得肯定的。針對一些特定的尿道狹窄，比如一些簡單的球部膜狀狹窄，采用尿道擴張或者內切開的方法首次治療成功率可高達90%。有些患者不愿做開刀手術，或者身體比較弱無法接受麻醉從不能行開放手術，此時可以考慮內鏡下的微創(chuàng)手術。三、微創(chuàng)手術的特點是非常明確的，比如創(chuàng)傷小、恢復快、副作用小。好多患者比較年輕，非常擔心開放手術對性功能的影響，內鏡下的微創(chuàng)手術處理就會大大降低術后勃起功能受損可能。當然微創(chuàng)手術不是萬能的，有些尿道狹窄不適合微創(chuàng)處理，強行采用微創(chuàng)術式不僅術后狹窄復發(fā)率高，而且還會引起不必要的損失加重?？傊?，尿道狹窄微創(chuàng)手術有多種選擇，但需要經驗豐富的醫(yī)生做出明確的判斷，同時也需要尿道狹窄患者積極的配合。另外一點需注意的是此類技術不合理的使用也會給患者帶來危險。2019年03月01日4405
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鄭偉主任醫(yī)師 隨著產前B超篩查的普及，先天性畸形發(fā)現（或發(fā)病率）也日益普遍。 畸形和正常發(fā)育的變異的界限開始模糊。需要治療嗎？需要手術嗎？重復腎畸形其實很普遍，一個人一側有一個腎，由于胎兒發(fā)育的變異，偶爾（0.8%）一側會有兩個腎. 有時甚至會兩側有兩個腎（患者中40％）。 重復腎的程度有不同， 如果上下腎在腎盂輸尿管接口相會， 為之雙歧腎系統(tǒng)（bifid system）， 這種畸形未必有對健康有任何害處，除非有癥狀，不必去干預。如果有獨立的腎盂，但是輸尿管成Y形狀和二而一，一條輸尿管植入膀胱，稱為雙歧輸尿管（bifid ureters）， 有可能沒癥狀，也有可能尿從一個輸尿管中反流到另一個輸尿管中，稱為搖搖反流（yo-yo reflux）， 有時引起尿感， 這是較常見的（八成）不完全型重復腎。 還有腎，腎盂，輸尿管完全 重復（0.1%）, 即一側有兩個腎盂，兩條輸尿管，有些伴有輸尿管開口異位（ectopia），輸尿管膨出(ureterocele), 膀胱輸尿管反流（vesico-ureteric reflux）， 尿路感染 和尿失禁，等癥狀。一些女孩內生殖器也有可能有問題， 例如重復陰道畸形等。 北京和睦家醫(yī)院外科鄭偉但是真正的發(fā)病率視乎正常的標準值的定義和檢查的徹底程度。產前B超的報告往往令父母焦慮，但是應清楚，發(fā)育上的變異不表示孩子不正常， 不是每個寶寶出生的體重都是一樣的。對一個小兒泌尿外科醫(yī)生來說，不一定有以上所有的畸形就一定有癥狀。有些需要馬上治療，有一些可以等孩子大些做手術，有一些情況是到成年后才出現癥狀，更有一些不需要任何治療，上一代的人有很多大概是在“無知”的情況下正常的度過了這一生 。 所以，B超發(fā)現泌尿系統(tǒng)畸形，最好是產前咨詢小兒泌尿外科醫(yī)生，了解可能出現的問題，治療和預后，全面評估，孩子出生后由小兒泌尿外科醫(yī)生跟蹤隨訪。2017年11月07日8268
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張林琳主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 一、尿道狹窄的手術方式及住院時間尿道狹窄的手術方式包括尿道狹窄段切除端端吻合術、口腔黏膜尿道成形術、局部陰莖皮瓣尿道成形術等。一般手術住院時間為7-10天，住院期間的治療主要是預防感染治療，同時觀察傷口有無出血、感染，一般7天后局部傷口基本愈合。住院期間感染往往發(fā)生在術后4-5天，如果在住院期間沒有傷口感染，出院之后一般也不會感染了。所以手術之后7天就可以下床活動，出院在家休養(yǎng)康復。二、拔除導尿管及膀胱造瘺管的時間尿道狹窄術后帶導尿管時間為4周，術后4周來門診復查拔出導尿管，從這時候起夾閉膀胱造瘺管，患者自己排尿，觀察尿線粗細、排尿通暢度，有無排尿費力情況。拔出導尿管自己排尿2周后，再次來門診復查：尿流率、尿道鏡及尿道造影，如果最大尿流率大于15ml/s，尿道鏡檢查尿道吻合口寬暢，或者尿道造影檢查吻合口及尿道通暢，這時候造瘺管就可以拔除了。如果排尿情況沒有到達正常值，就不能拔除造瘺管，需要更換造瘺管，再觀察排尿一個月。三、術后注意事項1）尿頻或尿意明顯：手術后一個月內由于膀胱內帶有兩個尿管（導尿管和造瘺管），會刺激膀胱黏膜，引起尿意明顯，就是說帶著尿管還不停地想尿尿，有時甚至從尿管周圍滲尿，這種情況是尿管刺激了膀胱三角區(qū)，引起膀胱不自主收縮（即膀胱痙攣），可以口服衛(wèi)喜康，每日一粒，緩解這種癥狀。多數情況下這種情況出現在術后早期，過上一段時間膀胱就會慢慢適應，恢復正常。對于術后一個月拔除尿管后，自行排尿后還想尿尿，尿意明顯，或者排尿到最后小肚子特別難受，這種情況多為造瘺管頭部在排尿終末剛好頂著膀胱黏膜三角區(qū)，這個區(qū)域是非常敏感區(qū)域，導致以上癥狀。這種情況也是慢慢能適應、緩解。一般在拔出造瘺管后癥狀會完全消失。2）血尿：術后尿液變紅，即血尿，有時還有血凝塊。這種情況也是尿管刺激膀胱黏膜，導致黏膜毛細血管出血所致。一般都會自行停止，尿液顏色慢慢變淡、清亮。這期間多飲水，保持足夠多的尿量；同時盡量減少活動，這樣就減少了尿管對膀胱黏膜的進一步損傷。如果血尿明顯，持續(xù)時間久，建議來門診復查，檢查尿管或造瘺管有無移位或脫出。3）尿液渾濁：術后如果患者喝水少，加上2個管子的刺激，尿液會渾濁，這時建議多飲水就可以。尿液渾濁容易堵塞尿管，同時也容易引起感染。四、術后復查時間及項目術后復查時間：1）術后1個月：拔尿管，不用檢查。2）術后1個半月：觀察排尿情況，復查項目包括尿流率、尿道鏡和/或尿道造影，了解吻合手術效果，如果正常，拔除造瘺管，如不正常，更換造瘺管后再觀察排尿1個月。3）術后3個月：觀察排尿情況，復查項目包括尿流率。4）術后6個月：觀察排尿情況，復查項目包括尿流率。5）術后12個月：觀察排尿情況，復查項目包括尿流率，尿道鏡和/或尿道造影。6）術后2年：觀察排尿情況，復查項目包括尿流率。7）術后3年：觀察排尿情況，復查項目包括尿流率，尿道鏡和/或尿道造影。3年之后基本完全穩(wěn)定，可以根據患者個體差異，和主治醫(yī)生協(xié)商復查時間。本文系張林琳醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年02月27日14116
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張林琳主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 一、那些情況需要用舌黏膜尿道修復？1. 前尿道狹窄，包含陰莖段和球部尿道狹窄，狹窄段大于0.5cm。通常見于炎癥性尿道狹窄、長期留置尿管導致的狹窄等。 2. 先天性尿道下裂，多次手術失敗后，局部皮膚組織缺乏，無法利用局部組織進行尿道成形。 二、舌黏膜尿道修復術概述簡單的說，就是將舌黏膜移植到尿道上擴大尿道腔，使尿道恢復正常的寬敞度，使得排尿通暢。 三、舌黏膜尿道修復術前準備1.術前三天進行口腔準備，每日刷牙、漱口水漱口三次，如果長期吸煙牙齒灰斑結石，建議口腔進行科潔齒一次。 2. 術前會陰手術區(qū)域每日用肥皂水清洗2次，局部備皮，術前通便灌腸一次。 3. 術前一天應用抗生素。 四、術后護理及注意事項1. 口腔護理：（1）術后當天患者禁止說話，有什么不適可以用鋼筆寫出來告訴陪人。由陪人轉告值班醫(yī)師。（2）術后前三天每天用冷生理鹽水或漱口水漱口3次?？梢院人?，暫禁食。術后第三天流質飲食，第五天正常飲食。（3）口腔傷口7天可愈合。 2. 尿道護理：（1）固定好尿管，觀察有無脫出，尿道口術后會有少許血性滲出，為正常情況，用消毒液輕輕擦洗消毒。（2）術后一周造瘺管和尿管不要夾閉，保持通暢，只要有一個管子排尿就可以了，不必要求都流尿。觀察尿液顏色，正常為淡黃色，偶有淡紅色尿液，咱不用處理觀察，如果尿液顏色深紅色或有血塊，及時告知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。（3）術后會有膀胱痙攣引起的小肚子疼痛不適，多有尿管刺激引起，可以觀察不用處理，會自然緩解，如果癥狀重，可以口服衛(wèi)喜康緩解癥狀。 本文系張林琳醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載2016年10月15日10025
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