69歲的王大爺有慢性支氣管炎和肺氣腫，最近因受涼感冒，反復(fù)干咳氣喘半個(gè)月，王大爺心想以前一吃氨茶堿就好了，于是去藥店買了一盒氨茶堿片?；丶液螅醮鬆斢X得一定還有炎癥存在，就將家里自備的消炎藥羅紅霉素與氨茶堿放一起吃，沒想到吃兩次之后，王大爺出現(xiàn)了惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、心慌的癥狀，去急診就診，心電圖提示室性心律失常，醫(yī)生判斷為氨茶堿中毒，緊急搶救后，轉(zhuǎn)危為安。 氨茶堿這個(gè)藥，問年紀(jì)大點(diǎn)的人都知道是治喘的藥，這個(gè)藥有70多年的歷史，很多老慢支和哮喘病人可能都吃過這個(gè)藥。然而無論是支氣管哮喘指南還是COPD治療指南，這個(gè)藥都不是一線推薦用藥。這是為什么呢？ 從作用機(jī)理來說，氨茶堿作用多多。體現(xiàn)在： 1.能夠松弛支氣管平滑肌，舒張支氣管，對(duì)支氣管黏膜的充血、水腫有一定的緩解作用； 2.增加心排血量，有一定的強(qiáng)心作用，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，有一定的利尿作用。 3.茶堿類的藥物還具有一定的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，興奮呼吸中樞和呼吸肌的作用。 4.具有一定的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，興奮呼吸中樞和呼吸肌的作用。 5.免疫調(diào)節(jié)作用。 從作用機(jī)理來看，氨茶堿可謂是非常好的平喘藥物，對(duì)心臟、腎臟都有好處，然而這個(gè)藥最大的壞處是：治療劑量與中毒劑量非常接近，其治療窗很窄。氨茶堿有效的血藥濃度保持在5-15ug/ml，超過20ug/ml時(shí)不良反應(yīng)就容易增多，甚至可能引起茶堿中毒。氨茶堿是否發(fā)生不良反應(yīng)，個(gè)體差異很大，如果長期使用或者同時(shí)和其它藥物聯(lián)合使用時(shí)，一定要注意監(jiān)測氨茶堿血藥濃度。 為何羅紅霉素與氨茶堿一起服用發(fā)生了茶堿中毒呢？ 很多藥物會(huì)影響氨茶堿的清除率，同時(shí)使用這些藥物時(shí)，更容易引起體內(nèi)茶堿血藥濃度升高，使茶堿中毒的發(fā)生概率上升。主要包括以下幾類藥物： 1.部分大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗菌藥物 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素；氟喹諾酮類如依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等；其他包括克林霉素、林可霉素等均可降低體內(nèi)茶堿清除率，增高其血藥濃度，從而容易發(fā)生茶堿中毒，聯(lián)合使用時(shí)需要減量，并至少間隔1小時(shí)以上。 2.某些降壓藥及治療心律失常藥 鈣離子拮抗劑地爾硫卓和維拉帕米，抗心律失常藥物普羅帕酮、美西律、心得安，使用這些藥物時(shí)盡量避免和茶堿類藥物合用，這類藥物可能干擾肝臟中茶堿類藥物代謝，導(dǎo)致其血藥濃度增高，引起中毒。 3.H2受體抑酸劑 使用H2受體的抑酸劑西米替丁時(shí)，使用氨茶堿，可能導(dǎo)致肝臟代謝氨茶堿能力下降，引起其血液中濃度升高，容易產(chǎn)生中毒癥狀。 此外，使用茶堿類藥物（氨茶堿、多索茶堿、復(fù)方甲氧那明等）時(shí)，盡量不要喝咖啡或濃茶，茶堿類藥物與咖啡因存在相互促進(jìn)毒性作用，使用茶堿類藥物后再喝咖啡濃茶會(huì)加快心率，加重心律失常發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應(yīng)用方便及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，已作為呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病重要的治療手段。相比較輸液更能為大家所接受，但霧化吸人療法的不規(guī)范使用不僅會(huì)直接影響治療效果，更可能帶來安全隱患，威脅患者生命健康。 霧化吸入裝置是一種將藥物轉(zhuǎn)變?yōu)闅馊苣z形態(tài)，并經(jīng)口腔（或鼻腔）吸入的藥物輸送裝置。小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲(chǔ)液容量一般小于10 ml。 目前臨床常用霧化器可分為三種:射流霧化器( jetnebulizers)、超聲霧化器(ultrasonic?nebulizers)和振動(dòng)篩孔霧化器( mesh nebulizers)3種。 臨床常用霧化吸人藥物主要有吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS)、短效β 2受體激動(dòng)劑（SABA)，短效膽堿M受體拮抗劑( SAMA)和痰液溶解劑等幾大類。 霧化吸入療法合理用藥基本原則 霧化吸入療法的特點(diǎn)及作用機(jī)制?霧化吸入療法是應(yīng)用霧化吸人裝置，使藥液形成粒徑0.01~10 um的氣溶膠微粒，被吸人并沉積于氣道和肺部，發(fā)揮治療作用。霧化顆粒直徑對(duì)藥物沉積位置有直接影響，有效霧化顆粒直徑應(yīng)在0.5~ 10 um。其中粒徑5—10um的霧粒主要沉積于口咽部，粒徑3—5 um的霧粒主要沉積于肺部，粒徑＜3 um的霧粒50%~ 60%沉積于肺泡。 問：是不是所有的疾病都可以霧化？ 答：不是，霧化吸入的藥和其他藥一樣也不是萬能的，霧化只針對(duì)一小部分呼吸系統(tǒng)的病管用，比如感冒，消化系統(tǒng)的病就不能霧化。 問：霧化用藥量少，是不是所有的藥都能霧化給娃用？ 答：不是這樣的。并不是所有的藥都適合霧化。 霧化吸入的藥物須有以下兩個(gè)特點(diǎn)： 藥物經(jīng)霧化吸人后可產(chǎn)生局部及全身作用，理想的霧化吸人藥物主要在肺部和氣道產(chǎn)生作用，而作用于全身的副反應(yīng)少 在理化特性上具有“兩短一長”的特點(diǎn)，即在氣道黏膜表面停留時(shí)間短、血漿半衰期短和局部組織滯留時(shí)間長。 問：哪些情況可以霧化？ 答:1. 哮喘急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期 2.感染后咳嗽劇烈，影響生活 3.咳嗽變異性哮喘 4.喘息相關(guān)性呼吸道疾病（如：毛細(xì)支氣管炎、哮喘性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等） 5.肺炎支原體肺炎急性期和感染后恢復(fù)期 6.氣管插管術(shù)中和術(shù)后 7.急性喉氣管支氣管炎 8.支氣管肺發(fā)育不良 注意：如果霧化治療三天，沒有明顯效果，就要繼續(xù)尋找病因。 霧化吸入藥物配伍與常用霧化聯(lián)合方案 除布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸外，其余藥物國內(nèi)目前無專用霧化吸人制劑。 非霧化吸入制劑不推薦用于霧化吸入治療 非霧化吸人制劑用于霧化吸人治療屬于超說明書用藥，臨床比較普遍，但存在較大的安全隱患，故不推薦以下使用。①不推薦以靜脈制劑替代霧化吸入制劑使用。靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑，吸人后可誘發(fā)哮喘發(fā)作。而且非霧化吸人制劑的藥物無法達(dá)到有效霧化顆粒要求，無法經(jīng)呼吸道清除，可能沉積在肺部，從而增加肺部感染的發(fā)生率。如鹽酸氨溴索注射液，國內(nèi)尚無霧化吸入劑型。②不推薦傳統(tǒng)“呼三聯(lián)”方案（地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶）?！昂羧?lián)”藥物無相應(yīng)霧化吸入制劑，無充分安全性證據(jù)，且劑量、療程及療效均無統(tǒng)一規(guī)范。③不推薦霧化吸人中成藥。中成藥因無霧化吸人制劑，所含成分較多，安全性有效性證據(jù)不足。④因無霧化吸人劑型而不推薦使用的其他藥物還包括：抗病毒藥物、干擾素、低分子肝素、氟尿嘧啶、順鉑、羥喜樹堿、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（如白細(xì)胞介素一2、貝伐單抗）等。 醫(yī)院最常用的吸入性糖皮質(zhì)激素有：布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松 名稱 特點(diǎn) 適用年齡 應(yīng)用 布地奈德 親水性高，有更強(qiáng)的抗炎作用和肺部靶向性 嬰幼兒霧化首選 最為常用世界衛(wèi)生組織唯一推薦吸入激素，安全性良好 丙酸倍氯米松 水溶性低，起效慢，針狀形態(tài)致霧化效能低 丙酸氟替卡松 脂溶性高，全身性不良反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)較大 4－16歲兒童 注意：布地奈德不用于急性支氣管炎的霧化治療，只用于哮喘預(yù)防控制用藥或喉梗阻輔助治療！ 短效β2受體激動(dòng)劑 這就是我們常說的支氣管擴(kuò)張劑之一。 醫(yī)院常用：沙丁胺醇。 這是寶寶哮喘、喘息的常用藥，也是接觸支氣管痙攣急救的最佳選擇。 如果沒有沙丁胺醇，也可以用特布他林替代。 短效膽堿M受體拮抗劑 也是一種支氣管擴(kuò)張劑，多用于急性發(fā)病 醫(yī)院常用：異丙托溴銨。 一般用于沙丁胺醇單獨(dú)用藥效果不好的情況，一起使用緩解娃的呼吸窘迫。 痰液溶解劑 降低痰的粘稠度，更容易把痰咳出來。 醫(yī)院常用：乙酰半胱氨酸（痰易凈） 特別要說一下，常用于祛痰的鹽酸氨溴索（沐舒坦）國內(nèi)沒有霧化劑型，不推薦用于霧化治療。 常用藥劑量 藥品名稱 推薦劑量 布地奈德混懸液 0.5－1mg/次每日2次 沙丁胺醇 2.5－5mg/次每日3－4次 特布他林 初始治療可按需用藥，體重＞20kg:5mg/次 體重≤20kg:2.5mg/次 異丙托溴銨 6－12歲：250ug/次重癥可增至500ug/次 ≤6歲：250ug/次重癥可增至500ug/次 乙酰半胱氨酸霧化液 每次3ml每日1－2次

克侖特羅作為支氣管擴(kuò)張劑，限制了它在兒童的適應(yīng)癥幾乎只有哮喘。感冒后的咳嗽、普通的支氣管炎、肺炎，這些非氣道痙攣疾病用克侖特羅沒有任何意義。 如果是哮喘，克侖特羅的有效性和安全性決定了它不是支氣管擴(kuò)張劑里好的選擇，而氨溴索的化痰效果也不可靠，所以也沒有哪個(gè)國家的哮喘指南有推薦這個(gè)藥品，歐洲藥品管理局明確說：考慮到氨溴索-鹽酸克侖特羅沒有收益，而使用氨溴索和鹽酸克倫特羅有重要安全風(fēng)險(xiǎn)，“在所有年齡組患者的急性和慢性呼吸道疾病….中 受益/風(fēng)險(xiǎn)比?都是負(fù)的。 這就是為什么不建議用易坦靜，也不建議使用沐舒坦等化痰藥。

哮喘是一種一氣道慢性炎癥為特征的異質(zhì)性疾病，通常出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀，強(qiáng)度隨時(shí)間變化。哮喘患者能否接種新冠疫苗還要根據(jù)哮喘患者的病情來決定。如果患者處于哮喘發(fā)作期或臨床癥狀不佳的狀態(tài)時(shí)，沒有穩(wěn)定病情，建議在此情況下不要注射新冠疫苗。因?yàn)榇藭r(shí)接種疫苗可能會(huì)誘發(fā)加重病情且容易產(chǎn)生不良的反應(yīng)，還可能會(huì)加重哮喘情況，導(dǎo)致呼吸困難。如果哮喘患者的病情得到有效控制，病情比較平穩(wěn)，在這種情況下是可以考慮接種新冠疫苗的。

孩子出現(xiàn)“咳嗽”, 到底是過敏性肺炎還是咳嗽變異性哮喘 咳嗽在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中是一種常見癥狀，特別是換季，門診上因?yàn)榭人远驮\的患兒越來越多。引起咳嗽的病因有很多種，也是常常困擾家長和醫(yī)生的問題。 同事聊到朋友家孩子最近咳個(gè)不停，早上起來跟晚上咳嗽比較多，一有點(diǎn)涼氣或者跑跳的時(shí)候咳嗽就比較明顯，一直沒發(fā)燒。在兒童醫(yī)院診斷的是“過敏性肺炎”。 聽了同事的描述，我腦海中想到了一個(gè)問題：孩子得的好像不是真正意義上的“過敏性肺炎”，應(yīng)該是咳嗽變異性哮喘。 通常臨床上說孩子咳嗽跟過敏有關(guān)，大多指的是咳嗽變異性哮喘，這兩個(gè)疾病的病因及治療方法是有區(qū)別的。 什么是過敏性肺炎？ 什么又是咳嗽變異性哮喘？ 過敏性肺炎是吸入致敏的抗原顆粒刺激引起的肺部疾病，屬于免疫性肺疾病，常同時(shí)累及終末細(xì)支氣管和肺泡。病理以彌漫性細(xì)支氣管炎以及肺間質(zhì)肉芽腫性改變?yōu)樘攸c(diǎn)，可伴有或不伴有全身表現(xiàn)。 咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征。 過敏性肺炎與咳嗽 變異性哮喘的癥狀有何區(qū)別？ ■過敏性肺炎： 急性期：病史常＜1個(gè)月，先有干咳、胸悶，繼而發(fā)熱、寒戰(zhàn)、氣急和發(fā)紺；兩肺可聞及細(xì)濕啰音；一般在脫離環(huán)境后數(shù)日至1周癥狀消失。急性期過敏性肺炎有20%病例的X線胸片可正常。 亞急性期病史1個(gè)月至1年；起病較緩，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸道癥狀，如咳嗽、呼吸困難；兩肺可聞及細(xì)濕啰音；脫離環(huán)境癥狀可改善。亞急性期常為彌漫性的邊緣不清的細(xì)結(jié)節(jié)影和磨玻璃影。 慢性期：病史超過1年，漸進(jìn)性咳嗽和勞力性呼吸困難，無發(fā)熱；伴體重減輕和乏力，癥狀已有數(shù)月至數(shù)年；重者會(huì)有杵狀指，兩肺聞及細(xì)濕啰音。慢性期CT可見線狀影，牽拉性支氣管擴(kuò)張，蜂窩肺，以中肺葉的病變?yōu)橹?。還可見小氣道阻塞的表現(xiàn)，如馬賽克灌注、呼氣相的氣體滯留。 ■咳嗽變異性哮喘： 持續(xù)咳嗽＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)?遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時(shí)間抗生素治療無效；支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史?過敏原檢測陽性可輔助診斷。 這兩種疾病的病因是什么？ 過敏性肺炎常見的病因有吸入含放線菌和真菌孢子，動(dòng)、植物蛋白質(zhì)，細(xì)菌及其產(chǎn)物，昆蟲抗原和某些化學(xué)物質(zhì)等有機(jī)塵埃。 咳嗽變異性哮喘與支氣管哮喘一樣，都是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，與過敏體質(zhì)及早期鼻病毒、肺炎支原體感染或者生命早期使用抗生素相關(guān)。 兩者在治療上有什么差異？ 兩者治療的主要區(qū)別就是一個(gè)用口服激素一個(gè)用吸入激素，一個(gè)用白三烯受體阻滯劑一個(gè)不用。 用藥途徑及類型與致病機(jī)制有關(guān)，過敏性肺炎屬于各種致敏因子形成免疫復(fù)合物沉積在肺泡導(dǎo)致的免疫炎癥反應(yīng)?？人宰儺愋韵瓰闅獾缆匝装Y。 因此咳嗽變異性哮喘用吸入激素直接作用于氣道，過敏性肺炎用口服激素經(jīng)代謝后會(huì)入血，減輕免疫炎癥反應(yīng)?？人宰儺愋韵c各種細(xì)胞炎性因子包括白三烯有關(guān)，因此用白三烯受體阻滯劑。 過敏性肺炎的治療主要是避免過敏原和口服糖皮質(zhì)激素治療。急性期患者短期的足量激素治療，潑尼松1～2 mg/（kg·d），1～2周治療即可停用。亞急性和慢性起病的患者需口服足量4周后，逐漸減量，治療維持?jǐn)?shù)月。 咳嗽變異性哮喘通常使用吸入性糖皮質(zhì)激素及口服白三烯受體拮抗劑

過敏性咳嗽，又叫變應(yīng)性咳嗽（AC）。 到目前為止，對(duì)于AC，全世界尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 所以，我們天天說的過敏性咳嗽，其實(shí)是根據(jù)大概情況猜出來的。 大概情況是這樣： 臨床上某些咳嗽患者，具有特應(yīng)體質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組織胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。 癥狀： 刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、慢性咳嗽，多為刺激性干咳。 2、肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。 3、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高。 4、具有下列指征之一： ①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史。 ②變應(yīng)原皮試陽性。 ③血清總IgE或特異性IgE增高。 ⑤糖皮質(zhì)激素或抗組織胺藥治療有效。 治療： 糖皮質(zhì)激素或抗組織胺藥治療有效。 咳嗽變異型哮喘（CVA）CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但存在氣道高反應(yīng)性。 癥狀：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、慢性咳嗽 ( 超過 8 周 ) ，常伴明顯的夜間刺激性咳嗽；2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或呼氣峰流速日間變異率 >20% ，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；3、支氣管擴(kuò)張劑治療有效。4、排除其他原因誘發(fā)的慢性咳嗽。 注意事項(xiàng)：1、有部分（約30%）哮喘患者對(duì)單純支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳，不建議將支氣管舒張劑治療有效作為一條診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、PEF平均變異率可作為一條診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高和FeNO增高有助于CVA的診斷。 治療：CVA治療原則與典型哮喘相同。1、推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑的復(fù)方制劑，建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長期治療。2、如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ爰に刂委煼磻?yīng)不佳時(shí)，建議短期口服糖皮質(zhì)激素（10～20mg/d，3～5d)。 3、白三烯受體拮抗劑治療CVA有效。 預(yù)后： 部分CVA患者會(huì)發(fā)展為典型哮喘，病程長、氣道反應(yīng)性高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高是發(fā)展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素。長期吸入激素可能有助于預(yù)防典型哮喘的發(fā)生。