臨床上很多哮喘患者由于擔(dān)心藥物用多了會產(chǎn)生“依賴”而擅自停藥，導(dǎo)致哮喘控制不好。那么，哮喘的治療藥物用多了是否會產(chǎn)生“依賴”？用了哮喘控制藥物后就永遠停不了嗎？這里需要強調(diào)兩個問題： 一、哮喘是個慢性疾病，需要長期堅持規(guī)范治療 哮喘和高血壓、糖尿病一樣是慢性疾病，都需要堅持長期治療。哮喘是氣道慢性炎癥，需要長期抗炎解痙治療，也就是以吸入激素聯(lián)合或不聯(lián)合長效β2受體激動劑為首選的治療。只有堅持長期的治療，才能控制癥狀、預(yù)防急性發(fā)作，當(dāng)哮喘達到完全控制后才能逐漸減少控制藥物的使用。目前的狀況往往是很多患者在哮喘加重或者發(fā)作的時候才去醫(yī)院看急診，甚至還需要住院，而在癥狀緩解后，就不再堅持長期治療。 二、哮喘藥物停了就出現(xiàn)癥狀是因為哮喘沒有控制，而不是對藥物產(chǎn)生“依賴” 很多哮喘患者用控制藥物治療一段時間，當(dāng)癥狀有所好轉(zhuǎn)后就匆匆停藥，沒過多久，又出現(xiàn)哮喘癥狀加重或急性發(fā)作。這種情況本身就是氣道炎癥沒有得到有效控制，故導(dǎo)致癥狀反復(fù)，這個時候是疾病本身需要藥物治療，而不是機體對藥物產(chǎn)生“依賴”。 治療哮喘，正確的做法是堅持長期控制藥物治療，當(dāng)哮喘完全控制后，再逐漸減少控制藥物的使用，當(dāng)用最小劑量的控制藥物使用一段時間后患者的哮喘仍然得很好，部分患者的控制藥物也是可以停掉的，是否停藥需要由醫(yī)生進行評估，千萬不能自行停藥。

兒童哮喘有一些不同于成人哮喘的特點：年幼兒哮喘主要由呼吸道感染誘發(fā)，隨年齡增長，過敏原誘發(fā)哮喘增多，運動性哮喘在兒童較成人多見；診斷哮喘的肺功能檢測方法需根據(jù)不同年齡進行選擇；由于兒童免疫功能不完善，肺及氣管、支氣管發(fā)育不成熟，哮喘發(fā)病率高于成人。兒童哮喘的預(yù)后與成人哮喘有所不同，經(jīng)過規(guī)范化治療，隨著感染減少和肺功能發(fā)育等因素，60%的哮喘患兒在青春期癥狀可以消失，但有12%-35%的患兒在成人期癥狀會重新出現(xiàn)，所以不能錯誤地認為哮喘是兒童期疾病，隨著年齡的增長，疾病會自愈。相反，如果兒童哮喘得不到正確診斷與早期正規(guī)治療，可能會影響肺部發(fā)育，尤其是多重過敏的重癥哮喘患兒，80%-90%可能會發(fā)展為成人哮喘，成年后慢性阻塞性肺疾病（COPD）的發(fā)生率也明顯增高。

隨著冬季到來，天氣轉(zhuǎn)涼，肺病科門診的患者開始日益增多。在眾多來看“咳嗽”的患者中，有這樣的一群人，他們唯一的癥狀就是咳嗽，主要為長期反復(fù)的干咳，尤其是在遇到刺激性氣味、冷空氣或感冒后容易發(fā)作，甚至部分患者沒有任何明顯的原因。這些患者咳嗽往往在夜間或凌晨加劇，有的患者發(fā)作有一定季節(jié)性，以春、秋為多。 對于這樣的患者，在完成了相關(guān)檢查，排除其他慢性呼吸道疾病后，醫(yī)生常常會給出這樣一個診斷：咳嗽變異性哮喘。很多患者馬上就會產(chǎn)生一個疑問：“醫(yī)生我只是咳嗽，從來沒有喘過，為什么說我是哮喘？”，今天就為大家解答。 咳嗽變異性哮喘（Cough variant asthma，CVA）又稱咳嗽性哮喘（Cough Type Asthma），1972年被首次報道，是指以慢性咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。它的病理生理改變與哮喘病一樣，都是持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性。由于并不存在喘息、胸悶、氣急等典型哮喘的癥狀，因此常常被忽略，這也是其“變異”所在。 咳嗽變異性哮喘能治好嗎？目前對咳嗽變異型哮喘，藥物治療顯著，部分患者接受初始治療后咳嗽的癥狀即可消失。但是，這并不意味著導(dǎo)致這一疾病的根源——慢性氣道炎癥也根除了?？人宰儺愋拖闹委熤辽傩枰?個月，部分患者甚至需長期維持治療，所以一定要嚴格地遵守醫(yī)生的要求，千萬不能自行減量或停藥。 治療咳嗽變異性哮喘是一項多方位的“立體工程”，在日常生活中，務(wù)必做到以下幾方面：1.戒煙；2.遠離過敏原；3.增強體質(zhì)，預(yù)防上呼吸道感染；4.堅持正確、規(guī)范使用吸入藥物，定期復(fù)診；5.同時治療合并疾?。喝邕^敏性鼻炎、鼻竇炎等。 近年來，隨著對該病臨床認識的深入，中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘顯現(xiàn)出自身獨特的優(yōu)勢。一方面，中藥湯劑、冬季膏方的內(nèi)服調(diào)理可以調(diào)理臟腑、益氣固本，另一方面，我院呼吸科“冬病冬治”與“冬病夏治”特色敷貼治療通過中藥外敷、穴位注射等方法能夠溫經(jīng)通絡(luò)、祛邪扶正，內(nèi)服外治雙管齊下，可在三到五年內(nèi)的治療可以改善患者的體質(zhì)，使咳嗽變異性哮喘減輕，甚至達到根治的效果。

隨著國民經(jīng)濟的快速增長，人們的生活水平也隨之提高，養(yǎng)貓和狗的家庭越來越多，它們逐漸成為“人類家庭成員”中的一員，它們與人類同吃同住，朝夕相處，長期密切接觸。 貓狗的皮屑、毛發(fā)、塵螨和分泌物等會增加空氣中相應(yīng)過敏原的含量，進而誘發(fā)哮喘等過敏性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生。 研究發(fā)現(xiàn)，家養(yǎng)寵物的兒童哮喘患病率增加，養(yǎng)貓狗寵物是哮喘發(fā)病的危險因素。常常表現(xiàn)為接觸貓狗后出現(xiàn)發(fā)病，咳嗽有時是患者唯一癥狀，多表現(xiàn)為長期頑固性干咳；可伴有胸悶、氣急、喘息等癥狀，輕者脫離接觸后癥狀可逐漸好轉(zhuǎn)，重者可出現(xiàn)長期劇烈咳嗽、呼吸困難，甚至可能危及生命。 因此，如果你在飼養(yǎng)貓狗后出現(xiàn)長期咳嗽等癥狀（可在長時間接觸后才出現(xiàn)），請及時至醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查，明確是否患有哮喘。 華山醫(yī)院北院呼吸科是治療慢性咳嗽的特色科室。楊海華副主任醫(yī)生在診治哮喘方面積累了豐富經(jīng)驗，華山醫(yī)院北院呼吸科專家門診時間為，周一下午，周四上午。

由于咳嗽變異性哮喘以咳嗽為惟一癥狀，故臨床特點缺乏特異性，誤診率非常高。因此對于慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽應(yīng)該想到該病的可能。由于50%～80%的咳嗽變異性哮喘兒童可發(fā)展為典型哮喘病，10%～33%的成人咳嗽變異性哮喘也可發(fā)展為典型哮喘，許多作者將咳嗽變異性哮喘視為哮喘病的前驅(qū)表現(xiàn)，因此咳嗽變異性哮喘的早期診斷和早期治療對預(yù)防哮喘病是非常重要的。 主要有以下臨床特點： 1.發(fā)病人群 兒童發(fā)病率較高，已發(fā)現(xiàn)30%以上的兒童干咳與咳嗽變異性哮喘有關(guān)。在成人中，咳嗽變異性哮喘發(fā)病年齡較典型哮喘為高，約有13%患者年齡大于50歲，中年女性較多見。 2.癥狀 咳嗽可能是哮喘的唯一癥狀，主要為長期頑固性干咳，常在吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應(yīng)原、運動或上呼吸道感染后誘發(fā)，部分患者無任何誘因。多在夜間或凌晨加劇。有的患者發(fā)作有一定季節(jié)性，以春秋為多?；颊呔驮\時多已經(jīng)采用止咳化痰藥和抗生素治療過一段時間，幾乎無療效，而應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥物、β2受體激動劑和茶堿類則可緩解。 3.過敏病史 患者本身可有較明確的過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、濕疹等。部分患者可追溯到有咳嗽變異性哮喘。 檢查 1.血常規(guī) 發(fā)作時外周血嗜酸性粒細胞和IgE增高。 2.影像學(xué)檢查 多無異常，CT有助于排除早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。 3.肺功能和氣道反應(yīng)性測定 是診斷咳嗽變異性哮喘和判斷療效的重要指標(biāo)。 4.氣道炎癥的評估 呼出氣中一氧化氮（FENO）FENO與嗜酸性細胞的氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性存在相關(guān)性，咳嗽變異性哮喘及哮喘患者的FENO水平明顯高于其他原因引起的慢性咳嗽。因此，F(xiàn)ENO對咳嗽變異性哮喘的診斷具有較高的敏感度和特異性，在慢性咳嗽的病因診斷中具有重要的應(yīng)用價值。 5. 體征 多無明顯異常體征。 診斷 在遇到僅主訴為長期咳嗽（時間大于3周）的患者時，應(yīng)當(dāng)考慮到哮喘的可能。目前國內(nèi)公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個月，痰少，運動后加重，但無喘息發(fā)作； 2.癥狀多發(fā)生于凌晨、夜間或就寢時； 3.季節(jié)性發(fā)病或接觸刺激性氣味即出現(xiàn)憋氣、嗆咳難忍等氣道高反應(yīng)性癥狀； 4.排除其他慢性呼吸道疾?。?5.經(jīng)抗生素及對癥治療>2周癥狀無改善，而抗過敏及用支氣管擴張劑有效； 6.伴下列一項或多項變態(tài)反應(yīng)性疾病或病史、既往有過敏性鼻炎或過敏性氣管炎史、外周血嗜酸性粒細胞增高或血清免疫球蛋白E（IgE）>200mg/L、痰中發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細胞、皮膚過敏原試驗陽性、哮喘家族史； 7.支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗陽性，或24小時峰值呼氣流速（PEF）變異率陽性。 華山醫(yī)院北院呼吸科團隊在慢性咳嗽的診治方面積累豐富的經(jīng)驗，逐漸形成了治療慢性咳嗽的特色科室。并以精湛的技術(shù)，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，竭誠為每一位患者解除病痛。

咳嗽的原因多種多樣，若長期夜間咳嗽為主的患者，首先應(yīng)該考慮過敏因素引起的咳嗽，其中常見是咳嗽變異性哮喘。部分患者可能會認為哮喘應(yīng)該是表現(xiàn)為喘息和呼吸困難，但咳嗽變異性哮喘可無明顯喘息和呼吸困難等典型哮喘的表現(xiàn)，而主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，且以夜間咳嗽為甚；大概有50%以上此類患者都會出現(xiàn)明顯的夜間咳嗽，特別是刺激性干咳。 為什么咳嗽變異性哮喘會以夜間咳嗽加重的情況嗎？主要是晚上迷走神經(jīng)興奮，從而引起支氣管收縮和痙攣，支氣管內(nèi)的咳嗽感受器受到刺激更為強烈，進而引起咳嗽癥狀的加重。 對于長期以夜間咳嗽為甚的慢性咳嗽患者；同時有過敏性疾病史、有食物或藥物過敏史；有哮喘家族史；飼養(yǎng)貓狗等寵物的患者需盡早至醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查，以明確是否患有咳嗽變異性哮喘。 此外，老年患者有慢性心功能不全時也可出現(xiàn)夜間咳嗽，需要進行鑒別。 華山醫(yī)院北院呼吸科是治療慢性咳嗽的特色科室。楊海華副主任醫(yī)生在診治咳嗽變異性哮喘方面積累了豐富經(jīng)驗，已為大量患者解決了慢性咳嗽的困擾。楊海華副主任醫(yī)師華山醫(yī)院北院呼吸科專家門診時間為，周一下午，周四上午。

今年55歲的王大媽，被診斷為支氣管哮喘4年，謹遵醫(yī)囑堅持使用吸入劑藥物，但效果始終不好，病情總是反復(fù)急性發(fā)作，每次都要住院治療。王大媽就診西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科哮喘門診后，呼吸綜合診療室專職護士馮小莉老師告訴我們，經(jīng)詳細了解，才發(fā)現(xiàn)王大媽的吸藥方法一直都是錯誤的，予以糾正后又經(jīng)過定期隨訪，患者的不適癥狀逐步減輕，急性發(fā)作的次數(shù)也明顯減少了。 馮老師說，像王大媽這樣的案例還很多。在臨床或門診中，我們經(jīng)常會遇見一些老患者長期使用這些吸入劑，但是由于他們在使用初期時就沒有得到正規(guī)的指導(dǎo)，因此使用吸入劑的方法經(jīng)常是五花八門。在吸入劑使用過程中還有一些用藥誤區(qū)，嚴重影響治療效果。 馮老師告訴我們，慢性阻塞性肺病和哮喘患者常用的吸入劑是一種藥物劑型，在呼吸系統(tǒng)主要用于這兩種疾病的治療。而臨床常見的類型主要有加壓定量吸入裝置、干粉吸入裝置和霧化吸入裝置。比如速效β2受體激動劑、ICS/LABA、LAMA、LABA/LAMA、ICS/LABA/LAMA等。而正確使用吸入劑的好處很多：一是避免藥物浪費，減輕經(jīng)濟負擔(dān)；二是減輕疾病引起的痛苦不適；三是利于更好的控制病情；四是增強疾病的信心。 吸入前的兩大問題： 馮老師告訴我們，第一個方面主要是存在用藥方法和裝置適應(yīng)性的問題，患者依從性差。臨床中見到很多慢性阻塞性肺病和哮喘患者，心里通常有兩種錯誤想法： 1. 認為藥物是氣體，邊打開邊吸，害怕藥物漏掉。 2. 認為藥物是激素，過分關(guān)注副作用，忽略正向作用，導(dǎo)致不規(guī)范用藥。 我們在幫助患者了解吸入劑類型后做到正確上藥很關(guān)鍵，首先要幫助患者正確認識吸入劑的成分、作用，了解副作用，其次遵醫(yī)囑定期隨訪調(diào)節(jié)劑量。例如大家知道，在哮喘治療中會用到皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑。最常見患者會講：我聽別人（非專業(yè)醫(yī)護人員）說藥里有激素，會引起發(fā)胖，癥狀好了我就自己停藥了。幫助患者調(diào)整認知，認識藥物治療作用就很重要。 第二個方面是未正確上藥的問題： 1.準(zhǔn)納器：很多患者認為不推滑動桿或者不把滑動桿推下去，這是錯誤的。需要推動滑動桿到底部，聽到響聲，口含嘴完全暴露。 2.都保：很多患者認為不旋轉(zhuǎn)開關(guān)就可以直接吸藥；或者是先左后右或者先右后左，來回旋轉(zhuǎn)；有的是旋轉(zhuǎn)幅度小導(dǎo)致上藥不全。我們建議患者先向右旋轉(zhuǎn)紅色開關(guān)，擰不動后再反方向向左旋轉(zhuǎn)紅色開關(guān)，聽到咔嚓響聲，上藥完成。 3.吸樂：很多患者認為不刺破膠囊藥就可以直接吸，還有患者直接就將吸入膠囊喝下去了。囑咐患者藥放進凹槽后，按壓針頭開關(guān)刺破膠囊，規(guī)范吸藥。 第三個方面是關(guān)于吸入裝置的問題。 很多患者在不知使用方法的情況下，隨意旋轉(zhuǎn)撥動開關(guān)數(shù)次，甚至數(shù)十次更多，造成了藥物浪費。每種吸入劑的上藥方法不同，因此醫(yī)生指導(dǎo)患者正確上藥非常關(guān)鍵。吸入劑的開關(guān)在不使用時是不能隨意旋轉(zhuǎn)撥動的，都會導(dǎo)致藥物釋放從而造成浪費。 使用過程中的五大問題： 馮老師告訴我們，許多患者在吸藥過程中也存在諸多問題，我們歸類總結(jié)后主要分為以下五大問題： 1. 口含嘴包太多（能包多少包多少）或太少（嘴唇舌部抵住吸嘴，導(dǎo)致吸藥不暢）。 2.吸氣時間短，1-2秒，藥物不能完全吸入小氣道。 3.一吸一呼，藥粉黏附于口含嘴周圍。 4.吸氣方式有問題，有鼻子吸、有嗓子吸。 5.邊推滑動桿邊吸藥，滑動桿還沒有到位，吸藥動作已結(jié)束。 馮老師強調(diào)，每位患者的肺功能都會有差異，吸藥時間差別較大，因此醫(yī)生要指導(dǎo)患者做到自己的最佳吸藥狀態(tài)。針對以上這些患者常常存在的問題，正確的做法應(yīng)該是：詳細指導(dǎo)吸藥流程，確認患者理解后，患者完成吸藥過程，發(fā)現(xiàn)患者存在問題，及時給予糾正，確?；颊呶師o誤。針對個別肺功能較差的患者，指導(dǎo)患者肺功能鍛煉的方法，盡可能的延長患者吸藥時間；必要時發(fā)放器具訓(xùn)練哨；對于老年患者，囑咐家屬一起學(xué)習(xí)，回家后指導(dǎo)患者。 使用后的三大問題： 1.不憋氣，非常多見，甚至有患者吸完藥立即呼氣。 2.吸完藥后，不正規(guī)回撥滑動桿或回扭開關(guān)。 3.不漱口或漱口水下咽。 馮老師告訴我們，指導(dǎo)患者正確漱口很重要，可以避免口腔藥物刺激，出現(xiàn)口腔潰瘍、真菌感染、咽部不適、聲音嘶啞等不良反應(yīng)。正確的做法應(yīng)該是：吸完藥后，及時進行漱口，漱口水在口腔前后、左右、仰頭等深度清潔，切記吐出去。

布地奈德福莫特羅粉吸入劑是支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的常用藥，屬于多劑量、儲庫型干粉吸入裝置，藥物為存儲其中的白色或類白色顆粒。 由于COPD以老年患者居多，對于該裝置的規(guī)范使用方法理解、掌握欠佳，甚至部分呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)生或藥師對于該裝置的正確使用方法不甚了解，直接導(dǎo)致一部分患者因操作不當(dāng)而影響療效。為此，特做關(guān)于該裝置正確使用的科普，詳細解說其正確使用方法及注意事項，以便初次使用的患者或基層醫(yī)院?？漆t(yī)師掌握正確、規(guī)范的使用方法。 一、認識裝置 ⒈ 裝置外觀 初次使用請仔細觀察并認識裝置如上圖所示重點部分（圖1），以便后期掌握規(guī)范操作方法。切記避免堵塞吸嘴、進氣口及副進氣口。 ⒉ 刻度指示窗 每20個計量單位有一數(shù)字標(biāo)識，每10個計量單位間隔會有一條指示線。以60吸/支藥物為例，初始應(yīng)用時候窗口數(shù)字為60，每次轉(zhuǎn)動把手吸藥物后刻度轉(zhuǎn)盤會有微小變化，但僅在每20吸時指示數(shù)字發(fā)生變化，即：60→40→20→0。最后10單位劑量指示窗為，當(dāng)指示窗開始出現(xiàn)紅色即表示剩余20個劑量，待指示窗完全變成紅色且0位于指示窗中部，提示藥物用完。 ⒊ 裝置內(nèi)部構(gòu)造示意圖 二、用藥 ⒈ 首次應(yīng)用需進行初始化 撕掉外殼底部塑料薄膜，一手持紅色旋轉(zhuǎn)把手，一手持白色外殼，旋轉(zhuǎn)向外拔出（圖4-①）。操作中需保持裝置直立，查看刻度指示盤（圖4-②）。向一側(cè)旋轉(zhuǎn)至底（圖4-③），再向反方向旋轉(zhuǎn)至底（圖4-④），此操作中間或末尾可聽到“咔嗒”聲。重復(fù)一組上述操作（圖4-③、圖4-④）。至此，完成初始化。 注：一只新藥只需做一次初始化，即使一只藥物長期不用，再次使用時候也不需要反復(fù)初始化。 ⒉ 日常用藥 ①打開外殼：一手持紅色旋轉(zhuǎn)把手，一手持白色外殼，旋轉(zhuǎn)向外拔出（圖4-①）； ②確定剩余劑量：保持裝置直立，查看刻度指示盤、確定剩余劑量（圖4-②）； ③向一側(cè)旋轉(zhuǎn)：裝置直立，一手持白色裝置柱體（不要拿吸嘴部分?。?，一手持紅色旋轉(zhuǎn)把手，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底（圖4-③）； ④向反方向旋轉(zhuǎn)：向步驟③反方向旋轉(zhuǎn)到底； 注：在③或者④操作中可聽到一聲“咔噠”聲，為上藥提醒。不必糾結(jié)“咔噠”聲是出現(xiàn)在③還是④，只需要保證是旋轉(zhuǎn)兩次即可，兩者都可以順利吸出藥物，即不必糾結(jié)是先順時針旋轉(zhuǎn)還是先逆時針方向旋轉(zhuǎn)，先向任一可轉(zhuǎn)動方向旋轉(zhuǎn)即可。如果不確定自己在操作過程中是否聽到了“咔噠”聲，可再次旋轉(zhuǎn)一次，該裝置設(shè)置會保證每次吸入的藥粉不會超過一次劑量。如果不小心裝置掉落地面、或者搖晃、或不小心向吸嘴吹氣，可能導(dǎo)致丟失一次藥量，建議重新操作。 ⑤吸藥：輕輕深吐氣。（重要的事情說三遍：不要對著裝置吸嘴！不要對著裝置吸嘴！不要對著裝置吸嘴?。⒀b置吸嘴部分放置于上下牙齒之間，唇部嚴密包繞吸嘴周圍（圖4-⑤），快速、深長吸氣，吸氣完成后移開吸嘴并屏氣5s，然后恢復(fù)呼吸。 ⑥蓋上外殼、漱口：每次使用后需要蓋好外殼，以清水漱口，建議仰頭漱盡咽喉局部殘留藥物，以避免長期用藥殘留導(dǎo)致聲音嘶啞及咽喉局部真菌感染。 三、常見問題 ⒈ 如何判斷自己使用方法是否正確？ 因為裝置內(nèi)藥物為細小粉末，無味，患者不易判斷自己是否成功吸入藥物，按照正確的操作方法一般可確保吸入藥物，如有必要可做黑布實驗驗證（圖5）。即，按照自己目前的使用方法，以黑布（或深色布）覆蓋吸嘴后吸藥，觀察操作結(jié)束后黑布上吸嘴側(cè)是否有白色細小粉末，如有則操作方法正確，如無則需要請求?？漆t(yī)師或藥師幫助。 ⒉ 如何判斷裝置內(nèi)的藥是否用完？ 裝置側(cè)面有指示窗，開始出現(xiàn)紅色提示剩余20個劑量，待指示窗完全變成紅色并且刻度0在窗口中部，提示藥物用完，需要更換。詳情可參考圖2。 注：搖晃裝置的“沙沙”聲并不是藥粉，是干燥劑！干燥劑！干燥劑！切不可以搖晃聲音判斷是否有藥。 ⒊ 先向哪一個方向旋轉(zhuǎn)，影響吸藥嗎？ 不影響。確保每一次操作時候是向一個方向旋轉(zhuǎn)到底、再向反方向旋轉(zhuǎn)到底即可，不必糾結(jié)是在第一次旋轉(zhuǎn)后聽到“咔噠”聲或第二次旋轉(zhuǎn)后聽到“咔噠”聲，期間能聽到一次“咔噠”聲即說明有一次劑量的藥物已經(jīng)準(zhǔn)備好。 ⒋ 還有什么其余的注意事項？ ①避免向裝置內(nèi)呼氣，潮氣會導(dǎo)致粉狀藥物結(jié)塊堵塞螺旋通道； ②避免將裝置存儲在潮濕環(huán)境中，應(yīng)置于干燥環(huán)境； ③不使用裝置時保持外殼蓋上，以保持清潔及避免受潮； ④建議使用后以干燥紙巾或布料擦拭含嘴，不要用濕紙巾擦拭或清洗裝置。

呼出氣一氧化氮（exhaled nitric oxide，eNO）目前被認為是氣道Ⅱ型炎癥的生物標(biāo)志物，其不僅能反映氣道炎癥水平，還能預(yù)測糖皮質(zhì)激素及Ⅱ型炎癥相關(guān)單克隆抗體的治療效應(yīng)、評估抗炎效果、預(yù)測急性加重，并具有無創(chuàng)、便捷的優(yōu)點，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。 目前臨床上常規(guī)檢測的是呼出氣流速為50mL／s時的eNO濃度(FeNO50，簡稱FeNO)和上氣道eNO濃度(FnEO)。廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院耳鼻喉科黃郁林 氣道中的ＮＯ主要由氣道上皮細胞中的一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，ＮＯＳ）催化L-精氨酸產(chǎn)生。當(dāng)氣道受外界刺激誘發(fā)Ⅱ型炎癥時，可導(dǎo)致氣道上皮細胞中iＮＯＳ表達增多，從而催化Ｌ-精氨酸產(chǎn)生大量NO。 eNO是流速依賴型指標(biāo)，低流速口呼出氣時eNO主要來自大氣道，濃度相對較高，因此FeNO主要反映大氣道炎癥，僅能代表約25％的小氣道炎癥。高流速時eNO主要來自小氣道及肺泡，濃度相對較低，因此FeNO200反映了小氣道的炎癥。 鼻呼出氣中的ＮＯ主要產(chǎn)生于上氣道。上氣道中的鼻腔、鼻竇和鼻咽部上皮細胞是人體產(chǎn)生ＮＯ的主要部位，其中鼻竇產(chǎn)生的ＮＯ遠遠高于鼻腔和鼻咽部。因此FnEO反映了鼻竇與鼻腔為主的上氣道炎癥。呼出氣一氧化氮檢測指標(biāo)及界值/界值范圍過敏性鼻炎患者FnEO升高，鼻激素和/或抗組胺藥物治療后，F(xiàn)nEO顯著降低。部分過敏性鼻炎患者FnEO值在正常值范圍或低于正常值，治療后FnEO值反而升高。 過敏性鼻炎屬于Ⅱ型炎癥，F(xiàn)nEO水平與鼻嗜酸性粒細胞比例呈正相關(guān)。自2017年國內(nèi)就有指南推薦FnEO用于上氣道炎癥的評估。過敏性鼻炎患者FnEO值顯著高于健康人群，且升高的水平和過敏性鼻炎的嚴重程度有關(guān)。對未經(jīng)正規(guī)治療的過敏性鼻炎患者，F(xiàn)nEO與鼻癥狀評分呈負相關(guān)。使用鼻激素治療后，F(xiàn)nEO值會顯著降低。 部分過敏性鼻炎的FnEO值在正常值范圍或低于正常值，在治療后FnEO值反而升高，但不高于正常值。這可能是由于鼻黏膜腫脹、鼻分泌物增加引起了鼻腔堵塞，使得鼻竇NO釋出減少，F(xiàn)nEO下降。治療后鼻竇口開放，NO釋出增多，使FnEO值升高。 原發(fā)性纖毛運動障礙（PCD）患者FnEO會下降。一方面PCD患者氣道上皮NO合成減少，另一方面纖毛運動障礙阻擋了NO從鼻黏膜向鼻呼氣流的擴散，從而降低了鼻呼氣NO濃度。多項指南及共識均推薦FnEO檢測用于PCD的診斷。對5～17歲兒童，F(xiàn)nEO界值為127 ppb時，排除囊性纖維化的情況，對PCD診斷的敏感性和特異性分別為98％和99％。當(dāng)FnEO值低于77 ppb，提示極大可能為PCD。 哮喘的主要病理特征為慢性氣道炎癥，其中輔助性Ｔ淋巴細胞２型（Th2）介導(dǎo)的Ⅱ型炎癥起主導(dǎo)作用。各類致病因子刺激Th2細胞分泌產(chǎn)生白細胞介素（IL）4、IL5和IL13等Ⅱ型細胞因子，最終均會上調(diào)iNOS，產(chǎn)生大量NO，使得FeNO濃度升高。因此哮喘患者FeNO 水平增高，提示存在Ⅱ型炎癥。臨床可根據(jù)FeNO水平判斷哮喘患者是否存在Ⅱ型炎癥。

反復(fù)咳嗽不一定是哮喘，但哮喘可能會隱藏在咳嗽中。教科書中對哮喘給的定義是：1），是一種慢性氣道炎癥 2）具有氣道高反應(yīng)性， 3）主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，并且常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。 但哮喘的個體差異很大，其癥狀表現(xiàn)的不像書上說的那么典型，有時僅僅是反復(fù)的慢性咳嗽，很多家長也認為娃娃體質(zhì)差，反復(fù)呼吸道感染。 如果在生活中我們的孩子在接觸過敏原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣（如大笑和哭鬧）時容易出現(xiàn)咳嗽，這個時候應(yīng)高度警惕懷疑哮喘。