無(wú)論治療什么疾病，人們總是談激素而色變。今天，我們就來(lái)介紹一種，能夠治療哮喘和過(guò)敏性鼻炎的非激素藥——孟魯司特鈉。 1. 孟魯司特鈉是怎么發(fā)揮作用的？療效如何？ 孟魯司特鈉是一種白三烯受體拮抗劑。什么是白三烯受體拮抗劑？我們可以把這個(gè)詞拆成三部分來(lái)理解：白三烯、受體和拮抗劑。 白三烯是人體內(nèi)的一種強(qiáng)效炎性物質(zhì)，由肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞分泌。 受體是指白三烯的受體，存在于我們的支氣管部位，當(dāng)白三烯與白三烯受體相遇、結(jié)合之后，會(huì)產(chǎn)生一系列的反應(yīng)，比如支氣管黏膜的水腫、平滑肌的收縮，于是就導(dǎo)致了哮喘的發(fā)生。 拮抗劑就是搶先和受體結(jié)合的物質(zhì)，而它本身沒(méi)有活性，所以和受體結(jié)合之后不會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)。 孟魯司特鈉就是競(jìng)爭(zhēng)性地與白三烯受體相結(jié)合的藥物，但因?yàn)樗耆珱](méi)有活性，所以不會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。 孟魯司特鈉可以很好地改善肺功能，改善慢性的氣道炎癥，減少哮喘的發(fā)生，臨床上，可以用于治療過(guò)敏性支氣管炎、哮喘，還可以用于過(guò)敏性鼻炎的預(yù)防和長(zhǎng)期治療。 但是，并不是以上疾病的所有患者都適合用孟魯司特鈉，所以需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，保證用藥安全。 2. 孟魯司特鈉什么時(shí)候吃？需要吃多久？ 孟魯司特鈉主要有三種劑型：片劑、顆粒劑、咀嚼片。一般來(lái)說(shuō)，成人用片劑，每天10mg；1歲以上的兒童可以用顆粒劑，2-14歲的兒童可以使用咀嚼片，兒童服用的劑量需按照說(shuō)明書(shū)或遵醫(yī)囑服用。 因哮喘發(fā)作多在清晨和夜間，所以，建議哮喘患者在晚上服用；過(guò)敏性鼻炎的患者，可以根據(jù)自身情況，選擇每日固定時(shí)間服用；至于合并哮喘和過(guò)敏性鼻炎的患者，也是建議在晚上服用。 孟魯司特鈉用于治療過(guò)敏性鼻炎，一般需要用藥1-2個(gè)月；如果用于哮喘，則可能需要比較長(zhǎng)時(shí)間的用藥，療程在3-6個(gè)月左右。 孟魯司特鈉起效比較迅速，一般3小時(shí)就可以達(dá)峰，24小時(shí)內(nèi)就可以起效，但在服藥過(guò)程中，要堅(jiān)持服藥以達(dá)到最佳效果。如果有偶爾的漏服，也不必過(guò)于緊張，第二天正常服用即可，不需要加量補(bǔ)回。 3. 孟魯司特鈉有哪些不良反應(yīng)？會(huì)產(chǎn)生依賴嗎？ 有人擔(dān)心，長(zhǎng)時(shí)間使用孟魯司特鈉會(huì)產(chǎn)生依賴性，其實(shí)這是完全沒(méi)必要的擔(dān)心。孟魯司特鈉只是一個(gè)白三烯受體的拮抗劑，并沒(méi)有成癮性。 服用時(shí)間較長(zhǎng)不是因?yàn)樗幬镆蕾嚕且驗(yàn)橄瓦^(guò)敏性鼻炎疾病，本身就需要長(zhǎng)期服藥來(lái)控制，這是客觀需要，是正常的治療過(guò)程。 孟魯司特鈉的安全性相對(duì)較高，依照每個(gè)人的耐受程度，不良反應(yīng)的表現(xiàn)和程度也會(huì)不同。 常見(jiàn)的不良反應(yīng)一般都比較輕微， 比如腹痛、頭痛、口渴、嘔吐等。但是，它也可能會(huì)引起精神神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的現(xiàn)象，比如睡眠障礙、抑郁、焦慮等癥狀。 2020年美國(guó)FDA對(duì)孟魯司特鈉發(fā)布黑框警告，意在向醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)調(diào)，要注意孟魯司特鈉可能引起精神方面的不良反應(yīng)。需要注意的是，此警告不代表這個(gè)藥就不能用了。 總體來(lái)說(shuō)孟魯司特鈉的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，不用過(guò)于擔(dān)心。在服藥期間，留心服藥后的表現(xiàn)，如果出現(xiàn)了不良反應(yīng)，且影響到自己的生活，就需要引起重視，及時(shí)就醫(yī)。 最后，再次強(qiáng)調(diào)！選擇藥物、服用藥物、停用藥物，均建議在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行，不要自行用藥，以免造成不良后果！

我國(guó)哮喘發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，中國(guó)肺健康研究（CPH）[1]結(jié)果顯示，我國(guó)20歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%，推算我國(guó)20歲以上哮喘患者達(dá)4570萬(wàn)。 作為全球哮喘防治的重要指南，2021版全球哮喘管理和預(yù)防策略（GINA 2021）[2]終于更新啦！今天，小編就來(lái)和大家深入解讀此次GINA指南更新的要點(diǎn)，走過(guò)路過(guò)，千萬(wàn)不要錯(cuò)過(guò)！ 1 新冠肺炎流行期間哮喘管理的臨時(shí)指導(dǎo)意見(jiàn) 這一部分是新冠肺炎全球大流行以來(lái)新增的內(nèi)容，2020年許多國(guó)家的哮喘急性加重較前減少，這可能是因?yàn)樾鹿诜窝自黾恿讼词?、戴口罩和保持物理距離等保護(hù)措施，同時(shí)降低了其他呼吸道病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。 目前全球都在開(kāi)展新冠疫苗接種工作，GINA 2021針對(duì)哮喘患者接種新冠肺炎疫苗，也給出了臨時(shí)建議： 輝瑞/BioNTech和Moderna的新冠疫苗應(yīng)該在發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)可以治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行接種。 不應(yīng)該給有聚乙二醇或任何其他疫苗成分嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)史的患者接種。 對(duì)于有食物、昆蟲(chóng)毒液或其他藥物過(guò)敏的患者，新冠疫苗沒(méi)有增加過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 2 輕度哮喘 在哮喘分級(jí)方面，GINA沒(méi)有區(qū)分所謂的“間歇性”和“輕度持續(xù)性哮喘”，而是將其統(tǒng)一定義為輕度哮喘，即通過(guò)步驟1或步驟2治療（按需使用低劑量ICS-福莫特羅）能夠得到良好控制的哮喘。 GINA指出上述歷史區(qū)分是武斷的，此前認(rèn)為每周出現(xiàn)兩次或更少癥狀的患者不會(huì)從ICS中受益。然而，臨床實(shí)踐表明，這些患者仍然面臨嚴(yán)重急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)含ICS的治療來(lái)降低。 因此，GINA 2021將此類患者統(tǒng)一定義為，需要使用低劑量ICS-福莫特羅的輕度哮喘。 3 重癥哮喘的定義 關(guān)于重癥哮喘的名稱和定義，國(guó)內(nèi)外各大指南均未統(tǒng)一。 此次，GINA 2021更新的重要一點(diǎn)在于，明確了重癥哮喘的定義，即使用大劑量ICS-長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑（LABA）仍未得到控制的哮喘，或者需要大劑量ICS-LABA才能維持控制的哮喘。 為了幫助大家更好地理解重癥哮喘的定義，咱們來(lái)看看“未控制哮喘”和“難治性哮喘”的概念。 未控制哮喘包括以下一種或兩種情況： 癥狀控制不佳（頻繁發(fā)生癥狀或使用緩解藥物、活動(dòng)受限、因哮喘夜間憋醒）。 需要口服糖皮質(zhì)激素（OCS）的頻繁急性加重（≥2次/年）或需要住院的嚴(yán)重急性加重(≥1次/年)。 難治性哮喘則是指使用中到大劑量ICS或維持劑量OCS聯(lián)合第二種控制藥物（通常是LABA）仍未得到控制的哮喘，或者需要使用大劑量OCS以控制癥狀和減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)的哮喘。 GINA指出，未控制哮喘或難治性哮喘取決于多種因素，如吸入器使用不正確，治療依從性差，吸煙或合并其他疾病，或者診斷不正確等。 重癥哮喘其實(shí)是難治性哮喘的一個(gè)子集，專指那些盡管堅(jiān)持最優(yōu)化的大劑量ICS-LABA治療仍未得到控制的哮喘，或當(dāng)大劑量ICS-LABA減量時(shí)出現(xiàn)病情惡化的哮喘。 難治性哮喘如果在解決了吸入器技術(shù)和依從性等促成因素后有明顯改善，則不應(yīng)歸類為重癥哮喘。 4 成人和青少年的治療路徑 哮喘的治療路徑一直以來(lái)都是大家關(guān)注的重點(diǎn)，為了使臨床實(shí)踐中的治療過(guò)程更加清晰，GINA 2021根據(jù)緩解藥物的選擇制定了兩種治療路徑： 路徑1：使用小劑量ICS-福莫特羅作為緩解藥物，是GINA推薦的首選治療路徑。因?yàn)橛凶C據(jù)表明，與使用短效β2激動(dòng)劑（SABA）作為緩解藥物相比，ICS-福莫特羅能夠減少嚴(yán)重急性加重風(fēng)險(xiǎn)。 路徑2：使用SABA作為緩解藥物。如果路徑1不能實(shí)施，或者無(wú)急性加重患者未將其作為當(dāng)前的首選治療方法時(shí)，可將SABA作為備選。選擇該路徑時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該評(píng)估患者能否堅(jiān)持含ICS的控制治療，以減少單獨(dú)使用SABA所帶來(lái)的急性加重風(fēng)險(xiǎn)。 圖片 （成人及12歲以上青少年個(gè)體化哮喘管理方案，轉(zhuǎn)自“南山呼吸”公眾號(hào)） 5 長(zhǎng)效膽堿受體拮抗劑（LAMA） 由于哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥，ICS在哮喘的治療中占據(jù)了核心地位，長(zhǎng)效膽堿受體拮抗劑（LAMA）一直以來(lái)都是作為哮喘的附加治療。 研究證據(jù)表明，在中等劑量或高劑量ICS-LABA中加入LAMA可以進(jìn)一步改善哮喘患者的肺功能（雖然不能改善癥狀），在一些研究中，急性加重也有所減輕。 因此，GINA 2021對(duì)于LAMA的使用給出了明確建議：≥18歲的哮喘患者在步驟5中可使用ICS-LABA-LAMA聯(lián)合治療（三聯(lián)療法），即在中等劑量或高劑量ICS-LABA的基礎(chǔ)上加用LAMA。 除此之外，GINA在步驟4中也將ICS-LABA-LAMA聯(lián)合治療作為一個(gè)其他控制治療選擇。 不過(guò)，GINA 2021指出，對(duì)于急性加重的哮喘患者，在考慮加用LAMA之前，需要確?；颊咭呀?jīng)接受了至少中等劑量的ICS-LABA。 6 成人患者加用阿奇霉素 阿奇霉素由于耐藥率的不斷增加，已經(jīng)不再作為成人社區(qū)獲得性肺炎的首選抗生素。不過(guò)，近些年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素具有獨(dú)特的免疫調(diào)節(jié)作用。 GINA 2021也將所有關(guān)于“大環(huán)內(nèi)酯類”的建議改為了“阿奇霉素”，因?yàn)槟壳八嘘P(guān)于哮喘的研究證據(jù)都來(lái)自阿奇霉素。 2019年的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)重癥哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞哮喘或非嗜酸性粒細(xì)胞哮喘患者，使用阿奇霉素維持治療能夠減少哮喘急性加重。 因此，GINA 2021首次將阿奇霉素納入了哮喘的階梯治療，推薦18歲以上重度哮喘患者在步驟5中可以加用阿奇霉素。 不過(guò)，GINA指南也指出，目前還沒(méi)有特定的證據(jù)表明，阿奇霉素聯(lián)合中等劑量的ICS-LABA對(duì)于哮喘患者有療效，后續(xù)還需要進(jìn)一步研究進(jìn)行驗(yàn)證。 7 符合生物治療的血嗜酸性粒細(xì)胞水平 生物制劑是目前重癥哮喘治療研究的熱點(diǎn)，GINA指南建議重癥哮喘患者在步驟5根據(jù)哮喘表型選擇相應(yīng)的生物治療，包括抗IgE、抗IL5/5R以及抗IL4R單克隆抗體。 目前大多數(shù)哮喘專家根據(jù)T2炎癥水平分類哮喘患者，約50%的重癥哮喘與T2炎癥的標(biāo)志物（如IL-4、IL-5和IL-13）持續(xù)升高相關(guān)。 關(guān)于抗IL-5和抗IL-4RA單克隆抗體的研究顯示，外周血嗜酸性粒細(xì)胞是預(yù)測(cè)T2炎癥靶向治療療效的不錯(cuò)指標(biāo)。 由于不同生物制劑研究采用的嗜酸性粒細(xì)胞水平不同，GINA指南并沒(méi)有嚴(yán)格界定符合生物治療的血嗜酸性粒細(xì)胞水平，而是建議臨床醫(yī)生根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策，選擇生物制劑所要求的血嗜酸性粒細(xì)胞水平（例如，≥150或≥300/μl）。 此外，研究發(fā)現(xiàn)，使用中等劑量或高劑量ICS-LABA的重癥哮喘患者中，有65%的患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平在12個(gè)月內(nèi)發(fā)生了改變。因此，GINA指南建議，重癥哮喘患者初始評(píng)估外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平較低時(shí)，應(yīng)重復(fù)檢測(cè)。 8 5歲及5歲以下兒童的治療 兒童哮喘急性加重需要緊急治療，在SABA治療的基礎(chǔ)上可以加用1-2支異丙托溴銨。 此外，對(duì)于中重度急性加重且對(duì)初始SABA治療反應(yīng)不佳的兒童，可以每20分鐘霧化一次異丙托溴銨250ug，持續(xù)1小時(shí)。 9 6-11歲兒童的治療 GINA 2021推薦6-11歲兒童步驟1的治療方案為每次使用SABA時(shí)聯(lián)合低劑量ICS，因?yàn)檠芯勘砻?，在兒童和青少年中使用SABA聯(lián)合ICS治療，哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)明顯低于僅使用SABA治療。 此外，GINA指南自2007年以來(lái)一直推薦這個(gè)年齡段的哮喘兒童，使用小劑量ICS-福莫特羅作為維持和緩解治療（MART）藥物。因?yàn)檠芯匡@示，與相同劑量的ICS-LABA或更高劑量的ICS相比，MART的嚴(yán)重急性加重大大減少。 10 兒童哮喘的一級(jí)預(yù)防 早期干預(yù)能夠減少兒童哮喘的發(fā)生，GINA 2021對(duì)于≤5歲兒童哮喘的預(yù)防增加了一項(xiàng)建議，即發(fā)現(xiàn)并糾正懷孕或計(jì)劃懷孕的哮喘婦女的維生素D不足。 因?yàn)橐豁?xiàng)系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，母親飲食中攝入維生素D和維生素E與兒童患喘息性疾病的風(fēng)險(xiǎn)較低相關(guān)。 11 其他重要變化 GINA指南建議根據(jù)最新的肺功能測(cè)定指南，在肺功能測(cè)試前可以保留支氣管擴(kuò)張劑，包括超長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。 額外證據(jù)表明，過(guò)度使用短效β2受體激動(dòng)劑存在增加哮喘相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 重癥哮喘可能會(huì)在青少年中得到改善，唯一的預(yù)測(cè)因子是基線外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平。 新增dupilumab的不良反應(yīng)：罕見(jiàn)的嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）。 以上就是此次GINA 2021的重要更新點(diǎn)

最近在做哮喘視頻課程，主要面向于在職的醫(yī)生的，有一定的質(zhì)量要求，深度需要比科普深那么一點(diǎn)，因此把教科書(shū)，歷年的哮喘診治指南以及最新的2021年診治指南都統(tǒng)統(tǒng)翻了一遍，對(duì)哮喘的認(rèn)知又更加進(jìn)了一步，這種認(rèn)知的進(jìn)步不能僅僅用在課程中，我想，科普內(nèi)容里也應(yīng)該講講，盡量簡(jiǎn)單淺顯一些，讓大家都看得懂。為什么父母沒(méi)有哮喘，孩子卻查出哮喘我們知道哮喘是有一定遺傳性的，正常情況下孩子有哮喘，父母身上也會(huì)有相應(yīng)的特顯，很多時(shí)候這一點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的，但偏偏有一些患者父母并無(wú)哮喘，這個(gè)問(wèn)題怎么解釋呢？其實(shí)哮喘是過(guò)敏導(dǎo)致的一種氣喘性疾病，而過(guò)敏需要兩方面條件，一個(gè)是身體體質(zhì)是一種過(guò)敏體質(zhì)，另外一個(gè)就是遇到了導(dǎo)致過(guò)敏體質(zhì)發(fā)作過(guò)敏的過(guò)敏原。如果一個(gè)人雖然是過(guò)敏體質(zhì)，但一輩子不會(huì)遇到可以導(dǎo)致自己過(guò)敏的過(guò)敏原，他一輩子都不會(huì)發(fā)病，就會(huì)被認(rèn)為沒(méi)有哮喘。父母沒(méi)有哮喘可能只是沒(méi)有遇到過(guò)敏原，而我國(guó)工業(yè)化進(jìn)程導(dǎo)致大量化學(xué)物質(zhì)污染生態(tài)，現(xiàn)代人和父母那一輩人接觸到的物質(zhì)完全不一樣，從而導(dǎo)致父母一輩沒(méi)有哮喘癥狀，兒女卻在某一時(shí)間段出現(xiàn)哮喘。為什么沒(méi)有氣喘也被診斷哮喘哮喘其實(shí)是多種病因以不同機(jī)制導(dǎo)致的氣道反應(yīng)性增高以致于影響到肺功能的一大類疾病的總稱。這話說(shuō)得有點(diǎn)復(fù)雜了，分解一下，什么是氣道反應(yīng)性呢？說(shuō)得通俗一點(diǎn)就是氣道的敏感度，有些人可以聞到一般人聞不到的灰塵味，坐在打印機(jī)旁邊都受不了，更加不要說(shuō)聞到香煙殺蟲(chóng)劑等刺激性氣味了，當(dāng)然，這個(gè)敏感性增高可以是鼻咽部、咽喉部、也可以是氣道，尤其是小的氣管，如果發(fā)生于小的氣管，并產(chǎn)生了氣管痙攣或者刺激性咳嗽，那就有可能是哮喘。這里有兩個(gè)很重要的概念分別是咳嗽變異性哮喘和胸悶型哮喘，兩者雖然被稱為哮喘，但并沒(méi)有氣喘癥狀，前者只有咳嗽，而且以晚間干咳為主，后者則主要是胸悶，也沒(méi)有明顯的氣喘，但他們共同的特征都有氣道反應(yīng)性增高，具體表現(xiàn)為呼出氣一氧化氮檢測(cè)可能會(huì)陽(yáng)性，而支氣管舒張或者激發(fā)試驗(yàn)必須有一個(gè)陽(yáng)性，肺功能通常都是正常的。用普通的止咳藥治療不好咳嗽變異性哮喘，需要用抗哮喘藥物。哮喘必須要用吸入性激素很多人談激素色變，覺(jué)得一用激素必然會(huì)導(dǎo)致“滿月臉”、“水牛背”等身體脂肪再分布的外形變形甚至糖尿病、高血壓、免疫力下降等嚴(yán)重副反應(yīng)，所以從心理上拒絕使用，我在門診上常常遇到這樣拒絕的病人，但其實(shí)哮喘的患者并不需要使用全身激素，包括口服和靜脈滴注到身體里的激素，治療哮喘的主要藥物為吸入激素。全球哮喘治療的指南中特別提出，只要診斷了哮喘，不管是重的，還是輕的，都必須用以吸入激素為核心的治療方案治療，這樣才能緩解癥狀，減輕氣管的炎癥反應(yīng)，緩解氣道的高反應(yīng)性。有人特別怕激素產(chǎn)生依賴，一輩子用藥，其實(shí)大部分不用擔(dān)心，長(zhǎng)期的穩(wěn)定治療只會(huì)有利于病情緩解延長(zhǎng)壽命，在肺功能穩(wěn)定，癥狀緩解的情況下，也是可以停藥觀察的。哮喘能不能除根呢？哮喘其實(shí)是一種體質(zhì)性疾病，是過(guò)敏性體質(zhì)在氣管的體現(xiàn)，是寫(xiě)在基因里的，這種過(guò)敏性體質(zhì)如果遇到激發(fā)其發(fā)作的過(guò)敏原就會(huì)導(dǎo)致肺功能發(fā)作性下降，癥狀呈時(shí)而正常時(shí)而緩解的表現(xiàn)，就是說(shuō)患者接觸到過(guò)敏原時(shí)氣喘，完全不接觸過(guò)敏原時(shí)可以毫無(wú)癥狀，因而你會(huì)觀察到哮喘患者不發(fā)作時(shí)可以登臺(tái)唱歌，發(fā)作時(shí)則氣喘不息。而且有一個(gè)奇怪的現(xiàn)象，就是一些演唱為主的演員會(huì)是哮喘患者，不知道是否和患者發(fā)作時(shí)需要用力呼吸鍛煉了呼吸肌肉有關(guān)，代表人物就是鄧麗君和梅葆玖。所以，上文也說(shuō)過(guò)，我們其實(shí)可以看出來(lái)，哮喘發(fā)作有兩個(gè)必要條件，一個(gè)是過(guò)敏體質(zhì)，一個(gè)是遇到過(guò)敏原刺激，前者不可改變，后者其實(shí)可以通過(guò)更換生活環(huán)境來(lái)避免接觸，從而達(dá)到不發(fā)作的目的，也算是一種變相根治，現(xiàn)在有很多患者從不利于呼吸道疾病的高海拔，較寒冷的地域向空氣環(huán)境較為純凈的溫暖地帶遷徙已經(jīng)成為一種治療疾病的手段。哮喘治療新方法和理念1.ICS-福莫特羅成為哮喘治療核心藥物由于ICS-福莫特羅復(fù)合藥物具有速效作用，在剛剛發(fā)表的2021年全球哮喘管理和預(yù)防策略中，ICS-福莫特羅成為各個(gè)嚴(yán)重程度的哮喘分組中成為重要的治療基礎(chǔ)藥物。其急救功能甚至可以比擬重要的速效支氣管舒張短效藥沙丁胺醇。從下圖中可以看出，哮喘治療可以從兩個(gè)路徑切入， 路徑2是傳統(tǒng)的短效支氣管舒張藥方案，路徑1是新的ICS-福莫特羅方案。2.阿奇霉素成為重癥哮喘患者可選擇的方案新的META分析研究得出結(jié)論，對(duì)于≥18歲的重癥哮喘患者中，阿奇霉素疊加常規(guī)治療可能起到一定的作用。阿奇霉素是一種廣譜抗生素，但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)除了抗感染之外，它還在呼吸系統(tǒng)疾病中發(fā)揮著額外的作用，除了哮喘，它在慢性阻塞性肺病患者中起到作用。3.針對(duì)過(guò)敏體質(zhì)的生物治療這一部分有一些是新上市藥物，原理是既然哮喘是一種過(guò)敏性疾病，針對(duì)體內(nèi)導(dǎo)致過(guò)敏的各種參與細(xì)胞和抗體的治療，理論上是一種有效的治療方法，比如IgE抗體是掌管過(guò)敏的抗體，因此對(duì)于該抗體升高的患者，可以注射奧馬珠單抗，嗜酸性粒細(xì)胞是掌管過(guò)敏的細(xì)胞，使用美泊利單抗針對(duì)過(guò)度升高的嗜酸性粒細(xì)胞進(jìn)行治療，可以用于哮喘患者STEP5治療。4.兒童哮喘的一級(jí)預(yù)防新的指南中提示，如果是哮喘孕婦或者備孕女性，最好檢查一下維生素D水平，如果缺乏，要及時(shí)補(bǔ)充和糾正。有利于預(yù)防后代哮喘。哮喘是一種復(fù)雜而又難以根治的疾病，大部分情況下只能用藥維持，但治療得當(dāng)，很多人可以無(wú)癥狀的生活，信心和心情對(duì)于哮喘的控制和預(yù)防發(fā)作非常重要，要盡量保持好的生活心態(tài)。特別聲明：上述治療方案需在醫(yī)生評(píng)估和指導(dǎo)下采用，切不可自行買藥使用。

支氣管哮喘是目前世界上最常見(jiàn)，同時(shí)也是嚴(yán)重威脅公眾健康的主要慢性疾病之一。在我國(guó)，支氣管哮喘不僅患病人數(shù)多、控制率低，患病率和發(fā)病率也正呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，部分地區(qū)甚至呈“井噴式”增長(zhǎng)。據(jù)預(yù)測(cè)，在未來(lái)的20年里，哮喘的患病率還會(huì)繼續(xù)顯著增加。由此可見(jiàn)，我國(guó)支氣管哮喘的現(xiàn)狀非常嚴(yán)峻，提高全民和基層醫(yī)生對(duì)哮喘的正確認(rèn)識(shí)和防治水平尤為重要、刻不容緩。 今年5月5日是第23個(gè)“世界哮喘日”，今年主題為“揭示哮喘的誤區(qū)（Uncovering Asthma Misconceptions）”，可見(jiàn)樹(shù)立人們對(duì)哮喘的正確認(rèn)識(shí)對(duì)提高哮喘的防治和依從性是多么重要。 現(xiàn)實(shí)中確實(shí)存在太多的誤區(qū)影響了哮喘患者的依從性和正確用藥，妨礙了患者從疾病管理中獲益和得到有效控制。今天筆者就來(lái)給大家揭示其中的六大誤區(qū)。 誤區(qū)1：哮喘可以根治。 “根治”的美好期望可以理解，事實(shí)上目前全世界都沒(méi)有辦法能做到根治，但如果及時(shí)并堅(jiān)持接受規(guī)范性治療，可以得到有效控制。 正是抓住人們期望“根治”的心理，以及激素是控制哮喘最有效的藥物，一些見(jiàn)利忘義之徒于是打著“祖?zhèn)鞲蜗胤健钡钠焯?hào)，非法制作、銷售摻有糖皮質(zhì)激素粉末的“純中藥“（假藥）牟取暴利。不僅讓廣大患者花了大量的錢，也帶來(lái)很多副作用，如糖尿病、滿月臉、水牛背、骨質(zhì)疏松等——至今仍有不少哮喘患者（特別是廣大農(nóng)村）在使用這樣的三無(wú)藥品，亟需特別注意和提高認(rèn)識(shí) 誤區(qū)2：口服比吸入更好。 因受到傳統(tǒng)陳舊觀念的影響，如高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病都是以口服藥物治療，很多人誤以為治療哮喘也是如此。 口服藥物是全身用藥方式，其劑量大，且需要經(jīng)過(guò)首關(guān)效應(yīng)，副作用相對(duì)大，而吸入療法不僅是劑量小，而且藥物直接作用于靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少、不需要患者刻意配合、給藥方便等優(yōu)勢(shì)。 也就是說(shuō)，對(duì)于非急性發(fā)作期和輕中度發(fā)作的哮喘來(lái)說(shuō)，主要是以吸入為主，而且吸入方式更常用更實(shí)用和更獲益。 誤區(qū)3：長(zhǎng)期吸入激素副作用大且會(huì)依賴。 眾所周知，長(zhǎng)期口服激素副作用大且副作用較多，很多人就誤以為長(zhǎng)期吸入激素（ICS）也是如此。 其實(shí)不然。 哮喘是以慢性氣道炎癥為特征的疾病，吸入激素（ICS）是控制哮喘的一線基本藥物，也是哮喘維持治療的首選藥物。其實(shí)吸入激素的劑量非常少，而且直接作用于氣道，全身的副作用很小，即使極少量激素吸收到體內(nèi)的量微乎其微，同時(shí)注意吸藥后應(yīng)及時(shí)且到位的漱口可減少吸入激素在口咽部的微量殘留，可以幫助進(jìn)一步減少其副作用，因此不必過(guò)度擔(dān)心吸入激素的副作用。 就像高血壓、糖尿病，并不是因?yàn)樾枰L(zhǎng)期用藥就是對(duì)藥物的依賴，而是因?yàn)樵摷膊⌒枰幬镩L(zhǎng)期治療，這只是很多似懂非懂的人自作聰明的誤解了其中的含義和意義——只要是科學(xué)規(guī)范的吸入激素不會(huì)產(chǎn)生依賴。 誤區(qū)4：沒(méi)有癥狀了就可以停藥。 很多人誤以為哮喘癥狀一旦緩解或者消失就已經(jīng)”治好“了，不要用藥了，從而擅自停藥。結(jié)果造成了哮喘癥狀遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。 實(shí)際上，哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥性疾病，我們看到的咳嗽、喘息這些哮喘臨床癥狀就好似露出海平面的火山口，在火山口之下的慢性炎癥、氣道阻塞、氣道高反應(yīng)性和氣道重構(gòu)等病變依然存在。 也就是說(shuō)，經(jīng)過(guò)治療，急性發(fā)作癥狀得到暫時(shí)控制，但實(shí)際上并沒(méi)有完全控制慢性炎癥，只有控制慢性炎癥，才能得到良好的控制。因此，哮喘需要長(zhǎng)期治療——至少需要規(guī)范化治療控制三個(gè)月期間沒(méi)有急性發(fā)作才可以考慮減量，如果不是已經(jīng)是最小劑量則不應(yīng)停藥。 誤區(qū)5：哮喘發(fā)作就用抗生素。 誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的原因往往是接觸過(guò)敏原、未堅(jiān)持規(guī)范用藥等，雖然感染也是誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的其中因素，但以病毒感染為相對(duì)常見(jiàn)，而抗生素對(duì)病毒是沒(méi)有效果的，因此如果沒(méi)有黃痰、發(fā)熱、感染指標(biāo)或影像學(xué)等細(xì)菌感染相關(guān)表現(xiàn)，不應(yīng)擅自使用抗生素，而且濫用抗生素會(huì)導(dǎo)致貽誤病情、誘導(dǎo)選擇耐藥菌、增加醫(yī)藥費(fèi)用和引起藥物性哮喘等危害。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素指征。 誤區(qū)6：未重視尋找和脫離過(guò)敏原，未重視治療過(guò)敏性鼻炎。 很多支氣管哮喘患者和過(guò)敏原有很大的關(guān)系，在臨床上經(jīng)常遇到很多患者不重視尋找誘發(fā)過(guò)敏原，導(dǎo)致哮喘難以控制。 實(shí)際上，很多哮喘患者遠(yuǎn)離過(guò)敏原很快可以得到有效控制，甚至可以停藥或“不藥而愈”，因此積極地查明過(guò)敏原或其他致喘因子也是非常重要。 與哮喘發(fā)病有關(guān)常見(jiàn)過(guò)敏原有塵螨（屋塵螨、粉塵螨）、花粉（蒿草、豚草等）、霉菌等，蟑螂、鼠尿、蠶絲、甲苯二異氰酸甲酯 (TDl)也可能誘發(fā)哮喘。 另外，過(guò)敏性鼻炎也是繼發(fā)哮喘和影響治療效果的重要原因，對(duì)于合并過(guò)敏性鼻炎的哮喘患者，應(yīng)同時(shí)積極治療合并癥，否則哮喘很難得以有效控制。

霧化吸入裝置使用后，面罩或咬嘴內(nèi)壁可附著細(xì)菌。為避免交叉感染，可選擇一次性使用管路、面罩或口含器，如需重復(fù)使用，應(yīng)做到專人專用。每次使用后對(duì)儲(chǔ)藥池、管路、面罩徹底清洗消毒，晾干后封閉存放，避免霧化吸入裝置成為新的感染源。 對(duì)于霧化吸入祛痰問(wèn)題，患者朋友建議了解一下以下問(wèn)題。 痰液潴留、咳痰困難是臨床最為常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀之一，不僅降低患者生活質(zhì)量，更可能影響臨床預(yù)后。常用祛痰治療包括物理祛痰及藥物祛痰，后者的給藥途徑包括口服、靜脈和霧化吸入；其中，霧化吸入祛痰總體上安全、快速、有效，適用于伴有痰液黏稠、咳痰困難的慢性阻塞性肺疾病、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫以及圍手術(shù)期等多種疾病。 痰量增多、痰液黏稠不易咳出是下呼吸道感染、慢性氣道疾病等呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，也可見(jiàn)于圍手術(shù)期、神經(jīng)肌肉疾病等患者。痰液潴留會(huì)造成咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等不適，重者可阻塞氣道，甚至危及生命。因此，在病因治療的基礎(chǔ)上，重視痰液管理有利于減輕癥狀、縮短病程、改善預(yù)后。痰液管理的主要措施為物理排痰和藥物祛痰，其中霧化祛痰治療可使藥物直達(dá)氣道、起效迅速、局部藥物濃度高而全身不良反應(yīng)小，在氣道疾病痰液管理中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)；且應(yīng)用方便，對(duì)吸氣流速無(wú)要求，因此也對(duì)于兒童、老人等配合治療有困難的患者，合并濃稠黏液分泌過(guò)多時(shí)，也可考慮給予霧化祛痰。霧化祛痰治療在臨床實(shí)踐中已被廣泛采用，然而尚存諸多問(wèn)題，如藥物選擇不當(dāng)、配伍禁忌的藥物混合霧化、超說(shuō)明書(shū)用藥、裝置操作不恰當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象；為了促進(jìn)其規(guī)范、合理使用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)組織呼吸、兒科、藥學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫ǚ衔覈?guó)實(shí)踐情況的霧化祛痰臨床應(yīng)用專家共識(shí)，以期為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)展規(guī)范的霧化祛痰提供參考。 一、總論 （一）痰液形成和潴留的機(jī)制 黏液的分泌和清除對(duì)于氣道完整性和肺部防御極為重要。健康人每天約分泌黏液10~100 ml，形成厚度約為2~5 ?m的黏液層，從細(xì)支氣管延伸到上呼吸道。黏液是由氣管、支氣管中杯狀細(xì)胞分泌的黏蛋白及黏膜下腺體分泌的水、糖類、蛋白質(zhì)、脂類及礦物質(zhì)組成的混合物，其中水分占97%，固體物質(zhì)占3%。正常情況下，黏液在氣流和纖毛的作用下從下呼吸道轉(zhuǎn)移到咽部。但當(dāng)黏液的分泌量或成分改變、纖毛清除功能下降、咳嗽能力不足時(shí)，可造成黏液無(wú)法有效排出，潴留于氣道，與鼻咽、口咽分泌物、細(xì)胞碎片和微生物共同形成痰液。 氣道黏液的分泌量或成分的改變由氣道上皮黏蛋白表達(dá)以及分泌增加所致，與吸煙、空氣細(xì)顆粒物暴露、細(xì)菌或病毒感染等因素相關(guān)。長(zhǎng)期吸煙人群氣道上皮黏蛋白水平明顯高于正常人群；PM2.5暴露可激活EGFR-ERK/AKT通路導(dǎo)致黏蛋白分泌增加。細(xì)菌感染時(shí)，炎癥因子聚集改變痰液成分、痰量及流變學(xué)特征，同時(shí)可導(dǎo)致胞外Toll樣受體2/4（Toll-like receptor 2/4，TLR2/4）介導(dǎo)的p38 絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路激活，引起黏蛋白分泌增加。病毒感染可激活胞內(nèi)的TLR3受體，促使p38-MAPK活化，導(dǎo)致黏蛋白分泌增加。纖毛清除功能下降多由炎癥或機(jī)械通氣導(dǎo)致的纖毛功能受損或纖毛丟失導(dǎo)致。 慢性氣道炎癥性疾病患者中普遍存在下呼吸道痰液潴留。研究顯示，慢阻肺患者氣道上皮中杯狀細(xì)胞數(shù)目、黏蛋白分泌明顯增加，近50%的患者存在咳痰癥狀；哮喘患者的氣道黏液清除功能較正常人明顯下降，約20%~40%的患者痰量增加；超過(guò)90%的支氣管擴(kuò)張癥患者存在咳嗽，且多伴有咳痰（75%~100%）。此外，在外科術(shù)后、機(jī)械通氣、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中，由于胸腹活動(dòng)受限、傷口疼痛、意識(shí)水平降低等因素引起咳嗽能力不足，繼而導(dǎo)致痰液潴留的現(xiàn)象也十分常見(jiàn)。 （二）祛痰管理的常用方法 臨床常用祛痰方法包括危險(xiǎn)因素干預(yù)、物理祛痰以及藥物祛痰。 1. 危險(xiǎn)因素干預(yù)：如積極戒煙、減少顆粒物暴露、防治呼吸道感染。吸煙是氣道黏液高分泌最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，因此戒煙對(duì)于祛痰管理尤為重要。 2. 物理祛痰：包括指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽、胸背部叩擊、體位排痰以及呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）和胸壁高頻振蕩（high-frequency chest wall oscillation，HFCWO）等。濕化療法也是物理祛痰方式的一種，通過(guò)濕化氣道可降低分泌物黏稠度以促進(jìn)排出。有報(bào)道通過(guò)吸入空氣中飽和的巖鹽氣溶膠微粒（直徑1~5 μm，濃度3 mg/m3以上），可改善支氣管內(nèi)容物的流變性，從而促進(jìn)黏液廓清。 3. 藥物祛痰：給藥途徑有霧化吸入、口服及靜脈滴注。藥物霧化吸入除在局部發(fā)揮祛痰作用外，同時(shí)可濕化氣道。具體藥物及其用法詳見(jiàn)以下內(nèi)容。 二、霧化祛痰治療的規(guī)范流程 （一）常用霧化吸入裝置 霧化吸入裝置是一種將藥物轉(zhuǎn)變?yōu)闅馊苣z形態(tài)，并經(jīng)口腔（或鼻腔）吸入的藥物輸送裝置。小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲(chǔ)液容量一般3 h）或肺挫裂傷重（如胸膜腔閉鎖等），并出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀或有痰難以咳出時(shí)，可在術(shù)后霧化吸入祛痰藥物幫助清除氣道分泌物。 （六）氣道介入手術(shù) 1. 臨床意義：支氣管鏡術(shù)中及術(shù)后常引起患者不適，呼吸道黏膜損傷、出血、氣道水腫可引起咳嗽、咳痰、支氣管痙攣等各種并發(fā)癥。因各種良惡性氣道狹窄置入硅酮支架或金屬覆膜支架后還會(huì)因纖毛受支架覆蓋以及支架段氣道彈性消失而使痰液潴留的幾率顯著增加。另一方面，由于患者常合并呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，支氣管鏡術(shù)前即存在痰液滯留的情況亦十分常見(jiàn)。針對(duì)4 000多例支氣管鏡操作患者的研究顯示，高達(dá)39.1%的患者術(shù)前存在咳痰癥狀。痰液滯留不僅影響支氣管鏡操作視野，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致氣道阻塞、呼吸衰竭。因此對(duì)于術(shù)前存在氣道痰液滯留，或術(shù)后引發(fā)咳痰的患者，應(yīng)及時(shí)予以祛痰。術(shù)前霧化祛痰對(duì)于降低痰液黏稠度、提高鏡檢視野清晰度、縮減操作及麻醉時(shí)間有一定意義。 2. 推薦意見(jiàn)：診斷性支氣管鏡檢查以及痰液黏稠、咳痰困難需要支氣管鏡吸痰的患者，可在操作前霧化吸入祛痰藥物。對(duì)于支氣管鏡檢查或治療術(shù)后出現(xiàn)咳痰、痰潴留癥狀的患者，可霧化吸入祛痰藥物以幫助痰液排出。而對(duì)于支架置入患者，建議術(shù)后常規(guī)霧化吸入祛痰藥物以減少痰潴留，直至咳痰、痰潴留癥狀消失或顯著減輕。如檢查提示痰液滯留較多或有痰栓形成時(shí)，可依據(jù)患者情況增加霧化祛痰的頻次和用藥天數(shù)。 （七）兒童 1. 臨床意義：兒童（尤其是嬰幼兒）由于氣道管腔狹小、肺泡數(shù)量少以及纖毛清除能力弱等因素，黏液分泌增多、腺體增生時(shí)更容易堵塞氣道，導(dǎo)致多種危害，如嚴(yán)重通氣功能障礙、誘發(fā)或加重呼吸道感染，甚至引起呼吸衰竭和死亡。因此兒童發(fā)生痰液增多時(shí)，應(yīng)積極給予祛痰治療。霧化吸入黏液溶解劑或黏液調(diào)節(jié)劑可安全有效地改善患兒咳黏痰癥狀。霧化吸入祛痰對(duì)患兒配合度要求低，尤其適用于兒童祛痰治療。 2. 推薦意見(jiàn)：對(duì)于3歲以下無(wú)法正確使用咬嘴（口含法）的兒童，應(yīng)使用面罩吸入方式，年長(zhǎng)兒童可使用霧化口含嘴或成人專用霧化面罩。兒童患者咳嗽能力較弱，霧化治療時(shí)應(yīng)由家長(zhǎng)幫助其拍背、促進(jìn)痰液排出。吸入用祛痰藥物應(yīng)用于兒童患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床反應(yīng)和治療效果調(diào)整用藥劑量和次數(shù)。 （八）孕婦 1. 臨床意義：妊娠時(shí)雌激素水平上升可引起上氣道黏膜水腫、充血、黏液分泌增加以及纖毛清除功能降低，合并呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)更易出現(xiàn)咳痰困難問(wèn)題，在孕晚期尤為明顯。若痰液不易咳出，咳嗽劇烈，對(duì)孕婦和胎兒均產(chǎn)生不良影響。N-乙酰半胱氨酸的FDA妊娠等級(jí)為B級(jí)，必要時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 2. 推薦意見(jiàn)：當(dāng)孕產(chǎn)婦因咳嗽、咳痰需祛痰治療時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選用安全的祛痰藥物。 （九）機(jī)械通氣患者 1. 臨床意義：機(jī)械通氣患者因通氣模式改變、意識(shí)水平下降引起的咳嗽反射不足等原因，容易發(fā)生痰液潴留。如不及時(shí)清除，可引起呼吸道堵塞，甚至呼吸衰竭。痰液潴留影響病原體的排出，增加墜積性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于氣管插管患者，存在細(xì)菌生物膜也是增加感染風(fēng)險(xiǎn)和治療難度的重要因素。祛痰管理是機(jī)械通氣或插管患者的標(biāo)準(zhǔn)治療措施，主要方式包括物理祛痰及藥物祛痰。霧化吸入黏液溶解劑可降低機(jī)械通氣患者分泌物的黏稠度，有助于痰液祛除，同時(shí)可抑制和破壞細(xì)菌生物膜，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。在霧化吸入裝置的選擇上，如呼吸機(jī)本身未配備霧化功能，建議選擇超聲霧化器或振動(dòng)篩孔霧化器，并關(guān)閉或下調(diào)基礎(chǔ)氣流量。如關(guān)閉基礎(chǔ)氣流，建議將霧化器置于吸氣肢管路距Y形管15 cm處，當(dāng)基礎(chǔ)氣流存在時(shí)，建議將霧化器置于加熱濕化器進(jìn)氣口處。 2. 推薦意見(jiàn)：應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合理的祛痰方法，當(dāng)痰量過(guò)多、濃稠時(shí)，可采用霧化吸入N-乙酰半胱氨酸或氨溴索聯(lián)合物理方法進(jìn)行祛痰。機(jī)械通氣患者霧化吸入祛痰藥物的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加吸痰次數(shù)，避免痰液堵塞氣道。 （十）神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1. 臨床意義：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者由于意識(shí)障礙、咳嗽中樞受損、肌肉無(wú)力等因素，常存在咳嗽反射受損，痰液不能有效排出，增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而咳嗽反射受損引起的吸入性肺炎也可導(dǎo)致痰量增多和痰液性狀改變。此外，當(dāng)患者存在肢體活動(dòng)受限或長(zhǎng)期臥床時(shí)，也會(huì)增加痰液潴留風(fēng)險(xiǎn)。因此有效祛痰是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者氣道管理的重要措施，對(duì)于防治肺部感染具有積極意義。 2. 推薦意見(jiàn)：對(duì)于咳痰困難、長(zhǎng)期臥床的患者，可采用霧化吸入祛痰藥物聯(lián)合深呼吸、體位引流、拍擊胸背、吸痰等物理祛痰方式幫助提高祛痰效果。霧化吸入治療前應(yīng)評(píng)估患者的咳痰能力。 黏液高分泌和（或）排出障礙見(jiàn)于多種呼吸系統(tǒng)疾病和圍手術(shù)期、氣道介入治療等情況，霧化祛痰是這些患者臨床治療的重要組成部分。循證證據(jù)顯示，霧化吸入祛痰藥物可幫助改善癥狀、提高治療效果以及降低疾病遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，在大部分情況下具有較好的安全性。為了確保霧化祛痰治療的療效和安全性，應(yīng)掌握霧化祛痰藥物的適用人群、霧化吸入方法和不良反應(yīng)觀察及處理。

支氣管哮喘，簡(jiǎn)稱哮喘。它是非常常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，歷史上不少名人是哮喘患者。著名音樂(lè)大師貝多芬給我們留下了許多經(jīng)典之作，很多人都知道他晚年與疾病抗?fàn)?，雖然耳聾仍堅(jiān)持創(chuàng)作的感人故事。“我要扼住命運(yùn)的咽喉”這句我30多年前看到的勵(lì)志名言，今天依然音猶在耳，可惜最后是哮喘扼住了他的咽喉，準(zhǔn)確講是氣道。因?yàn)橄l(fā)作，貝多芬于1827年死于維也納。我們中國(guó)的哮喘名人當(dāng)屬一代歌后鄧麗君了。不幸的是鄧麗君因過(guò)分注意維護(hù)自己的完美形象，而沒(méi)有遵循哮喘的規(guī)范治療，終因哮喘急性發(fā)作又正巧用完了急性緩解藥物于1995年5月8日，猝逝于泰國(guó)清邁。享年42歲。我們真心的希望鄧麗君的悲劇不再重演。但是哮喘患者一定是這樣的結(jié)局嗎？其實(shí)不然！只要堅(jiān)持規(guī)范化治療，多數(shù)患者是可以達(dá)到良好的控制效果的，能夠和健康人一樣生活和工作。比如菲爾普斯，還有貝克漢姆，他們都是從小哮喘的老病號(hào)了，但他們長(zhǎng)期規(guī)范治療，不僅可以正常生活，還能在賽場(chǎng)上取得驕人的成績(jī)。我們來(lái)看一下哮喘的定義，Asthma is a heterogeneous disease，這里的heterogeneous是異質(zhì)性的意思，簡(jiǎn)單理解就是不同的病人表現(xiàn)不一樣。也就是說(shuō)哮喘是一種異質(zhì)性疾病，它通常以慢性氣道炎癥為特征，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀， 這些癥狀隨著時(shí)間 強(qiáng)度發(fā)生變化，伴隨著可變的呼氣性氣流受限。這是國(guó)際上哮喘領(lǐng)域最權(quán)威的指南GINA給出的定義。下面看一下哮喘的流行病學(xué)特點(diǎn)，一般而言兒童哮喘患病率高于青壯年，成人男女患病率大致相同，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村 我國(guó)哮喘的患病率和病死率都很高。我國(guó)已經(jīng)成為全球哮喘病死率最高的國(guó)家之一，但其實(shí)像開(kāi)始提到的，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期規(guī)范化治療和管理，80%以上的病人可以達(dá)到哮喘的臨床控制。這說(shuō)明在哮喘的診治方面我們還有很多工作需要加強(qiáng)。哮喘的病因分為宿主因素（host factors）和環(huán)境因素（environmental factors），宿主因素主要是哮喘的一些候選基因，環(huán)境因素主要是一些可以加重哮喘的因素，比如花粉、接觸小動(dòng)物、灰塵、強(qiáng)烈的刺激性氣味、香煙煙霧、患者過(guò)敏的食物、特殊的藥物（比如阿司匹林）、空氣污染、還有運(yùn)動(dòng)（有一種類型的哮喘就叫運(yùn)動(dòng)性哮喘，有一個(gè)典型的病例就是當(dāng)年在生產(chǎn)隊(duì)有一位小伙子參加集體勞動(dòng)的時(shí)候，推著一小車糧食一口氣沖上一個(gè)小山坡，結(jié)果就誘發(fā)了哮喘），還有天氣的變化，還有極端情緒（有一部電影《瘋狂的外星人》中就有一個(gè)鏡頭，那位美國(guó)黑人特工正向我們的男主角發(fā)怒的時(shí)候，突發(fā)哮喘）。目前對(duì)哮喘病理生理學(xué)的研究認(rèn)為，哮喘是一種特殊的炎癥性疾病，尤其涉及肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，這些細(xì)胞釋放出廣泛的炎癥介質(zhì)。這些介質(zhì)作用于氣道中的細(xì)胞，導(dǎo)致平滑肌收縮，血漿滲漏和粘液堵塞引起水腫。哮喘的定義提到可逆的氣流受限，氣流受限的反復(fù)發(fā)作有四種形式，均與氣道炎癥反應(yīng)相關(guān)。第一，支氣管痙攣，多種刺激因素可以導(dǎo)致急性支氣管痙攣；第二是氣道壁水腫，由于氣道壁水腫，伴或不伴支氣管平滑肌收縮（即支氣管痙攣），均可產(chǎn)生氣流受阻；第三，慢性粘液栓形成，粘液分泌增加、血漿蛋白滲出及細(xì)胞壞死碎片混合起來(lái)產(chǎn)生了粘稠的粘液栓，能阻塞周圍氣道，而且很難去除。第四，氣道壁重塑，可能與氣道組織長(zhǎng)期和嚴(yán)重的氣道炎癥而致結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。最后，需要強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)。第一，關(guān)于哮喘，老舊的觀念是所謂的痙攣學(xué)說(shuō)，因此以往數(shù)十年應(yīng)對(duì)哮喘用的最多的療法就是反復(fù)解痙治療。而近年來(lái)的對(duì)哮喘的新認(rèn)識(shí)是它是慢性氣道炎癥，也就是炎癥學(xué)說(shuō)。所以目前的治療原則是在發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎，在緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作。第二點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)的是，這里說(shuō)的炎癥，和很多老百姓通俗理解的炎癥是不一樣的，很多人說(shuō)的發(fā)炎其實(shí)是感染Infection，以紅，腫，熱，痛為表現(xiàn)，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的特異性炎癥，治療上是抗生素為主的抗感染治療。而哮喘的炎癥是Inflammation，是嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的非特異性變應(yīng)性炎癥，需要吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療。兩者是有本質(zhì)區(qū)別的。

哮喘與營(yíng)養(yǎng)之間的關(guān)系 在過(guò)去的30年中，美國(guó)哮喘的發(fā)病率不斷上升，許多研究者認(rèn)為這與不斷變化的飲食有關(guān)。因?yàn)槊绹?guó)人吃的水果和蔬菜越來(lái)越少，而吃的加工食品越來(lái)越多，幾項(xiàng)研究表明這可能與哮喘有關(guān)，但飲食與哮喘之間的聯(lián)系仍無(wú)定論。 有證據(jù)表明，飲食中維生素C和E、β-胡蘿卜素、黃酮類化合物、鎂、硒和ω-3脂肪酸含量較高的人哮喘發(fā)生率較低。其中許多物質(zhì)是抗氧化劑，可保護(hù)細(xì)胞免受損傷。 最近一項(xiàng)關(guān)于哮喘和飲食的研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良的青少年更容易出現(xiàn)哮喘癥狀。不能從食物中獲得足夠的維生素C、E及ω-3脂肪酸的人最有可能出現(xiàn)肺功能不良。2007年的一項(xiàng)研究表明，食用地中海飲食長(zhǎng)大的兒童，出現(xiàn)哮喘樣癥狀的可能性較小。 但是，尚不清楚缺乏這些營(yíng)養(yǎng)是否真的能引起哮喘。而使用特定維生素和礦物質(zhì)治療哮喘的研究并沒(méi)有取得成功。一些研究者認(rèn)為，可能天然食物中存在的維生素、礦物質(zhì)和其他抗氧化劑可相互作用。所以，服用維生素、礦物質(zhì)或其他食物補(bǔ)充劑不太可能改善哮喘控制和預(yù)防哮喘癥狀。 不管哮喘和飲食之間的聯(lián)系如何，良好的營(yíng)養(yǎng)對(duì)任何人都很重要，尤其是慢性病患者。如果飲食不當(dāng)，不能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，哮喘患者可能更難抵抗呼吸道病毒，而這會(huì)引起哮喘發(fā)作或嚴(yán)重哮喘突發(fā)事件。 吃什么可以預(yù)防哮喘？ 鑒于哮喘和營(yíng)養(yǎng)相互作用的證據(jù)模糊，哮喘患者沒(méi)有特殊的飲食，但是堅(jiān)持健康飲食依然是有益的選擇。 1. 多吃水果和蔬菜 目前不確定具體哪些蔬菜和水果可能對(duì)哮喘有影響，所以最好的建議為增加對(duì)各種水果和蔬菜的攝入量。根據(jù)2018年的哮喘研究，哮喘兒童的維生素A水平往往低于非哮喘兒童。此外，較高水平的維生素A也與哮喘兒童較好的肺功能相關(guān)。通過(guò)食用新鮮的水果和蔬菜，如胡蘿卜、哈密瓜、紅薯和西蘭花可以增加維生素A水平。 2. 食用含ω-3脂肪酸的食物 ω-3脂肪酸（在三文魚(yú)、金槍魚(yú)和沙丁魚(yú)等魚(yú)類中發(fā)現(xiàn)，也在一些植物中，如亞麻籽）被認(rèn)為具有許多健康益處。盡管這些食物對(duì)哮喘有益的證據(jù)尚不明確，但在飲食中納入這些食物仍然是一個(gè)好主意。 3. 維生素D 有一些證據(jù)表明，維生素D有助于減少兒童哮喘發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度，特別是6-15歲。除牛奶外，富含維生素D的食物還包括雞蛋、三文魚(yú)、強(qiáng)化果汁等。 什么食物可引起哮喘癥狀？ 食物營(yíng)養(yǎng)成分的好壞不是影響哮喘飲食的唯一因素。哮喘患者應(yīng)避免食用以下食物。 1. 高熱量飲食 如果哮喘患者攝入的卡路里超過(guò)消耗的，就會(huì)發(fā)胖。這不僅僅對(duì)健康不利，而且對(duì)哮喘尤為不利。與保持正常體重相比，肥胖的人更易出現(xiàn)更嚴(yán)重的哮喘癥狀，需要服用更多的藥物。 2. 食物過(guò)敏 許多人有食物不耐受，如乳糖不耐受等。但這些并不是真正的過(guò)敏，很少使哮喘惡化。只有約2%的成人哮喘患者對(duì)牛奶、雞蛋、貝類、花生或其他食物有真正的過(guò)敏。即使接觸到少量過(guò)敏食物，這些人也可能發(fā)生危及生命的過(guò)敏發(fā)作，包括支氣管痙攣，需要立即使用哮喘藥物。 3. 防腐劑 亞硫酸鹽可用于保持食物新鮮和防止霉菌生長(zhǎng)，但亞硫酸鹽可釋放二氧化硫，刺激肺部，引發(fā)少數(shù)哮喘患者出現(xiàn)短暫的哮喘癥狀。在美國(guó)，亞硫酸鹽不再添加到新鮮水果和蔬菜，但仍然被用于許多加工食品中，也可能用于調(diào)味品、干果、葡萄酒、啤酒、咸菜、新鮮或冷凍的蝦和其他食品中。 4. 胃食管反流?。℅ERD） 高達(dá)70%的哮喘患者還患有GERD，這使哮喘更難控制。有時(shí)，GERD不會(huì)引起典型的胃灼熱癥狀。對(duì)于GERD患者，可能需要服用藥物。另外，GERD患者通常需要減肥?；颊邞?yīng)該嘗試少食多餐，減少酒精、咖啡因和任何會(huì)引發(fā)GERD癥狀的食物。避免臨睡前進(jìn)食。 5. 避免食用反式脂肪酸和ω-6脂肪酸 有一些證據(jù)表明，食用含有反式脂肪酸、ω-6脂肪酸的人造黃油和加工食品可能會(huì)加重哮喘，引起其他嚴(yán)重的健康問(wèn)題，如心臟病。 關(guān)于乳制品 除非哮喘患者被診斷出乳制品過(guò)敏或不耐受，否則沒(méi)有理由限制或從飲食中去除乳制品。目前沒(méi)有證據(jù)表明飲食中去除乳制品會(huì)改善哮喘的控制，而且會(huì)引起患者骨質(zhì)疏松，尤其對(duì)于必須規(guī)律服用皮質(zhì)類固醇控制癥狀的嚴(yán)重哮喘患者。