很久很久以前，有個國王為了保護一座豪華城堡，在城堡里配備了很多名叫“IgE”的狗狗，讓它們?nèi)プR別入侵城堡的壞人(寄生蟲)。當IgE狗狗們識別到寄生蟲，就會通知負責消滅寄生蟲的士兵，這些士兵叫作“肥大細胞”。他們最重要的職責，就是用身上的武器（炎癥因子）來消滅寄生蟲。有時候，城堡外無害的平民（過敏原）會進入城堡，但IgE狗狗們識別不出他們是平民，把他們當做壞人，大量增加，提高警惕，盯著這些平民。就在這些平民們第二次或更多次進入城堡時，肥大細胞便開始大量拋灑身上的武器（炎癥因子）。這些肥大細胞在攻擊平民的同時，又對城堡造成影響。于是，城堡起了動蕩。每個哮喘患者的身體就是這么一座城堡，接觸過敏原后，這些炎癥因子在攻擊過敏原的同時，又對機體正常組織造成影響，引起氣道收縮、水腫以及黏液分泌，患者就會出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀。這就是過敏性哮喘的原理過敏性哮喘患者要避免接觸過敏原。如故事所說，只要平民不進入城堡，城堡內(nèi)的狗狗和士兵就不會大規(guī)模行動，城堡也就不會動蕩。常見過敏原一覽表問：既然患者體內(nèi)的IgE是導致他們發(fā)病的核心因素，那么我們能不能想出一種方法來針對IgE治療呢？答答案是奧馬珠單抗。奧馬珠單抗是一種專門靶向IgE治療的新型藥物，它可以讓IgE失去原有的功能。形象一點來說，奧馬珠單抗就是可以栓住IgE狗狗的繩子，讓他們不能在城堡中巡邏，即使有平民（過敏原）進入城堡，IgE狗狗也不會讓士兵去攻擊。這樣，患者就能從根源上避免過敏性哮喘的急性發(fā)作。敲黑板日常生活中，我們要時刻警惕引起哮喘急性發(fā)作的過敏因素，一旦發(fā)現(xiàn)異常，要及時到醫(yī)院檢查、遵醫(yī)囑治療。

同感冒、肺炎等呼吸道疾病幾乎家喻戶曉不同，很多患者對咳嗽變異性哮喘這一診斷比較陌生。醫(yī)生解釋起來比較費勁，患者也往往聽得云里霧里。今天，我們就這一問題做一解釋，希望對大家理解這一疾病有幫助?？人宰儺愋韵@一診斷名詞是從英文直接翻譯過來的，夾雜了"咳嗽"、“變異”和"哮喘"等多個名詞，對不熟悉的人來說，確實有點難懂。根據(jù)漢語特點，可能稱為變異性哮喘或特殊類型哮喘大家能更好理解。簡單地說，咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種特殊類型，其臨床表現(xiàn)與后者有區(qū)別，以咳嗽為主要表現(xiàn)，往往缺乏明顯的喘息、胸悶和呼吸困難等典型哮喘的臨床癥狀。兩者癥狀上的區(qū)別讓部份咳嗽變異性哮喘患者難以相信，自己不過就是有點咳嗽，怎么就成了醫(yī)生說的支氣管哮喘。不僅患者難以理解，有的醫(yī)生對本病認識也不深?？人宰儺愋韵颊呓?jīng)常被誤診為慢性咽炎、慢性支氣管炎。有時，醫(yī)生按咽炎、支氣管炎治療也能收到一定的效果，讓患者和接診醫(yī)生感到診斷正確。但咳嗽變異性哮喘畢竟是哮喘，它也有哮喘的一些共性，比如，可能與過敏有關(guān)（有的患者養(yǎng)貓、狗等），聞異味后出現(xiàn)或加重，夜間和臨晨癥狀明顯，容易反復，有的患者發(fā)病還有季節(jié)性。有的可能合并過敏性鼻炎或濕疹。有的存在遺傳因素。按咽炎、氣管炎治療療效不理想，反復就醫(yī)，但按哮喘治療多能收到較好的療效?？人宰儺愋韵颊咝夭緾T或胸片檢查往往沒有異常發(fā)現(xiàn)，這也讓部份患者誤以為自己沒有氣道疾病。肺功能檢查對本病有幫助。激發(fā)試驗陽性是診斷本病的重要指標。舒張試驗或峰流速變異率陽性也支持本病診斷。血常規(guī)嗜酸細胞增加、FeNO水平升高提示體內(nèi)存在嗜酸性粒細胞炎癥，對本病診斷有幫助。很多咳嗽變異性哮喘患者存在小氣道功能異常。過敏原檢測對咳嗽變異性哮喘的診斷、治療和預防都有作用。當然，不是所有的過敏原檢測都有陽性結(jié)果，也不能以過敏原檢測陰性否定咳嗽變異性哮喘的診斷。但過敏原檢測出陽性結(jié)果，對診斷咳嗽變異性哮喘有幫助。有的過敏原可以回避，比如食物過敏原，像蝦、蟹等。如果我們不吃這類食物，就可減少或防止疾病發(fā)生。對貓或狗過敏的患者，棄養(yǎng)寵物后往往癥狀好轉(zhuǎn)。有的過敏原可以脫敏治療，如粉塵螨、屋塵螨等。對于過敏較重，普通方法療效欠佳的患者，如果總IgE水平升高，可以采用抗IgE單抗（奧馬珠單抗）進行治療，約80%的患者能夠收到比較好的療效?？人宰儺愋韵颊呷绻\斷明確了，治療上參照哮喘就行。采用表面吸入激素（ICS）聯(lián)合長效β-受體阻滯劑的規(guī)律吸入的給藥方案療效好、副作用少，是咳嗽變異性哮喘的主要治療手段。當然，我們也可以參照過敏原檢測結(jié)果，結(jié)合患者疾病特點，提出個體化的治療和預防方案。

信必可都保（布地奈德福莫特羅粉吸入劑）是目前較常見的吸入性糖皮質(zhì)激素與福莫特羅的復方制劑，可改善哮喘癥狀，降低患者病情惡化和肺功能下降的風險。然而，需要注意的是，吸入裝置能否正確使用將直接影響藥物的療效，因此，了解吸入制劑的正確的使用方法尤其重要。使用注意事項1、使用時需拿直都寶，確保紅色旋柄在下方。2、吸藥前應(yīng)進行一次深吸和吐氣，吸藥后也應(yīng)屏氣五秒鐘再慢慢呼氣，需注意不要對著裝置吹氣，避免內(nèi)部潮濕，以避免增加吸氣的阻力。3、吸藥后需清水漱口，以減少口腔真菌感染的風險。4、嚴禁用水或其他液體清洗吸嘴外部，可每周一次用干紙巾擦拭。5、都保有劑量指示窗，每20吸有一個數(shù)字標志，當紅色記號“0”到達指示窗中部時，提示藥物已經(jīng)用完，搖動裝置聽到的聲音并非來自藥物，而是干燥劑，不可繼續(xù)使用。二、常見問題1、都保含有激素，是否可以長期使用？支氣管哮喘的維持治療是一個長期過程，不可因為擔心激素的不良反應(yīng)而自行選擇停藥，或僅在病重或發(fā)作時才用。吸入激素的量相對較小，長期規(guī)律使用不僅可以減少氣道炎癥，控制癥狀，還能降低惡化和肺功能下降的風險。隨意停藥可能會導致哮喘癥狀加重，不僅影響生活質(zhì)量，重癥發(fā)作時還可能危及生命。2、為什么吸入以后感覺不到藥物？都保裝置中所含藥物的顆粒較小、無味，患者感覺不到藥物。只要正確操作，即可有效將藥物吸入肺中。如果患者仍擔心是否有吸入藥物，可以通過黑布實驗證明：在都保裝置的吸嘴口蒙上一塊深色薄布，按照規(guī)范的使用步驟吸入藥物后，再打開薄布，如果有白色藥粉粘在深色薄布上即可證明確有吸到藥物，操作正確。

說到阿司匹林，在保胎路上的姐妹們應(yīng)該并不陌生。在婦產(chǎn)科，阿司匹林常用于孕期合并自身免疫性疾病、血栓前狀態(tài)、子宮動脈灌注不良等情況。但是，出現(xiàn)這些情況的姐妹，都可以用阿司匹林嗎？我們通過雅茹（化名）的故事尋找答案吧！38歲的雅茹，雖然愛人50歲了，自己也屬于高齡，但還是很想要個孩子。雅茹的外婆、舅舅、姨媽均有高血壓，她雖然既往沒有自然流產(chǎn)的經(jīng)歷，但考慮到自己和愛人的年齡因素，希望能順利懷孕并生產(chǎn)，因此希望進行相關(guān)免疫、凝血等方面的檢查。通過檢查，還真是發(fā)現(xiàn)了一些異常：檢查結(jié)果抗β2糖蛋白1抗體IgM37.20AU/mL↑抗雙鏈DNA抗體8.40IU/L抗核抗體7.13AU/mL纖溶酶原激活劑抑制物4.35U/ml↑?25-OHD38.4nmol/L↓胰島素釋放試驗（0-0.5-1-2-3h）8.71-70.96-74.58-70.0-9.98uIU/mL檢查結(jié)果提示：1、胰島素抵抗2、高齡3、可疑抗磷脂綜合征由于高齡備孕，雅茹非常希望能盡快懷孕，她也很幸運，很快就順利受孕了。考慮到孕前檢查的異常指標，她要求保胎，在懷孕后又進行了復查，發(fā)現(xiàn)：檢查結(jié)果抗β2糖蛋白1抗體IgM41.60AU/mL↑抗雙鏈DNA抗體11.80IU/L抗核抗體7.30AU/mL?值得慶幸的是，雅茹的β-HCG增長趨勢尚可?？紤]高齡，再加上她的抗β2糖蛋白1抗體持續(xù)陽性，胰島素輕微抵抗，又有家族高血壓病史，當時給雅茹看診的醫(yī)生告知她并不能排除胚胎異常的可能，復診時醫(yī)生給予了小劑量阿司匹林75mg+含VD鈣片+葉酸，進行預防性保胎治療。沒想到，她竟然在服用阿司匹林一周后出現(xiàn)了哮喘，因此來到鮑主任門診看診求治。第一次在門診見到雅茹的時候，鮑主任詳細地了解了她的情況，囑立即停用阿司匹林，給予糖皮質(zhì)激素潑尼松，同時配合羥氯喹治療?，F(xiàn)在，雅茹已順利過了NT篩查，身體里正孕育著的新生命在健康成長。鮑主任囑咐她，一定謹記以后不能用阿司匹林！為什么用阿司匹林后會出現(xiàn)哮喘？為何雅茹在用了阿司匹林一周后會出現(xiàn)哮喘呢？原來，在鮑主任仔細追問病史之后，發(fā)現(xiàn)雅茹幼時曾有哮喘病史，從幼兒園到小學一直都間斷發(fā)作，直到青春期后才明顯好轉(zhuǎn)，2019年發(fā)作過一次。而在雅茹懷孕后，第一次用藥的時候，開阿司匹林處方的醫(yī)生沒有注意詢問她有無哮喘病史。阿司匹林的禁忌癥有哪些？①對阿司匹林或其他水楊酸鹽，或藥品的任何其他成分過敏；②有水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導致哮喘的歷史；③急性胃腸道潰瘍；④既往曾復發(fā)潰瘍/出血的重度心力衰竭患者；⑤冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）圍手術(shù)期疼痛的治療；⑥出血體質(zhì)；⑦嚴重的心力衰竭；⑧與甲氨蝶呤（劑量為每周15mg或更多）合用時，會增加甲氨蝶呤對腎臟的毒性。要當心“阿司匹林哮喘”阿司匹林過敏癥狀中，最常見的是蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫，其次為哮喘，也可見過敏性鼻炎和濕疹。其中，哮喘特別需要引起大家重視。因為現(xiàn)在很多孩子或大人容易出現(xiàn)哮喘，一定要在就診時明確告知醫(yī)生自己的病史。此類人群服用阿司匹林可誘發(fā)劇烈哮喘，嚴重者癥狀多在用藥后2小時內(nèi)出現(xiàn)，稱為“阿司匹林哮喘”。慶幸的是，雅茹服用阿司匹林后出現(xiàn)哮喘比較輕緩。這不是以抗原-抗體反應(yīng)為基礎(chǔ)的過敏反應(yīng)，而是與阿司匹林抑制了前列腺素的生物合成有關(guān)。因為前列腺素合成受阻，由花生四烯酸生成的白三烯及其他脂氧酶代謝產(chǎn)物（內(nèi)源性收縮支氣管的物質(zhì)）增多，導致支氣管痙攣，誘發(fā)劇烈哮喘，嚴重者可能出現(xiàn)呼吸困難，會影響生命安全。因此，醫(yī)生在給藥時千萬記得詢問哮喘史，哮喘史患者禁用阿司匹林。

先從我的故事講起。1我的哮喘故事我小時候長期咳嗽，而且痰還比較多，父親為此帶我到處看病，診斷無非是“支氣管炎”、“支氣管擴張”，但無論中藥西藥都沒效，好在這病也不重，我后來基本放棄治療，與病共存。高考時，家里特地買了點西洋參給我作為補品，有臨時抱佛腳補身體的意味，當時這很常見，不是因為我咳嗽，而是因為高考。彼時我還經(jīng)?？人钥忍?，心中想要是到了大學，我還咳嗽不已，如何是好？到大學，神奇得很，我的咳嗽消失了，在解剖課上，濃烈刺鼻的福爾馬林把老師熏得不停流涕，我卻沒有咳嗽咳痰。大學3年級病理生理教研室招錄健康志愿者做課題，我報名參加。這個課題涉及吸煙和肺功能關(guān)系，這是我第一次測量肺功能，沒想到我的基礎(chǔ)肺功能不太好，有輕度氣流限制，加之我吸煙后出現(xiàn)黑曚，差點摔倒，被剔除課題。直到我成了呼吸專科醫(yī)師，回想我兒時的咳嗽，這才發(fā)現(xiàn)，我是一個比較典型的支氣管哮喘（以后簡稱哮喘），只不過很多線索被人忽視了，以至于沒有診斷清楚。比如我小學有一次打羽毛球回家后，突然喘起來，最終還是靜滴氨茶堿好轉(zhuǎn)，以后也再未喘過。還有我劇烈運動后胸前常有一種說不出的不舒服感，因為休息一會就好了，我也就從未深究。我是一個哮喘患者不假，依據(jù)是我曾經(jīng)有典型的發(fā)作性喘息、平喘治療后好轉(zhuǎn)。可是我長期的咳嗽、咳痰是哮喘導致的嗎？很多人難以想象哮喘居然可以只表現(xiàn)為咳嗽。以咳嗽為主、沒有喘息的哮喘叫做咳嗽變異性哮喘（以后根據(jù)英文單詞簡稱CVA），不過各個指南上都指出CVA導致的咳嗽是干咳為主，好在2020年美國胸科醫(yī)師學院（ACCP）提出有些哮喘以咳嗽為主要表現(xiàn)，稱為“咳嗽優(yōu)勢型哮喘”，同年歐洲提出了“咳嗽型哮喘”的概念。中華醫(yī)學會呼吸病學分會在2009年、2015年、2021年發(fā)布三版《慢性咳嗽診斷和治療指南》，這是我國最權(quán)威的指南。在2021版指南中，提及了“咳嗽型哮喘”這個概念，我由于出現(xiàn)過喘息，我小時候的咳嗽應(yīng)該符合“咳嗽型哮喘”。那么，我咳痰是怎么回事？是不是我還有別的疾病？咳痰最值得懷疑的是肺部感染。由于年代久遠、缺乏資料，我小時候是否患過慢性肺部感染性疾病，既不能證實、也不能證偽。但小時候也吃過消炎藥沒有效，只能說咳嗽、咳痰很可能不是感染造成的。N年前我有一次感冒，我感冒時很少吃藥，基本靠硬挺，果然生病超過兩周，流涕、咽痛等癥狀均痊愈，但遺留咳嗽、咳痰，痰液呈黃膿性狀，一般認為這時候黃痰，細菌感染可能性大，但我服用家里的抗菌藥物效果并不好。這些癥狀和小時候一樣，我知道這可能是哮喘的表現(xiàn)。雖然我就在醫(yī)院工作，但病房工作太忙，竟然沒有空去醫(yī)務(wù)室，加上沒把病放在心上，這樣病就拖著十天半個月。直到有天晚上，我找了瓶“惠菲寧”喝了10ml，我的癥狀好了大半，注意是咳嗽和咳痰都好了?；莘茖幨且环N鎮(zhèn)咳藥，不治療咳痰，藥理作用持續(xù)時間不長，一天要每6-8小時一次用藥?？墒莾H僅這10ml藥物，我咳嗽、咳痰持續(xù)減輕一天，特別是痰液明顯減少。我可以肯定地說，惠菲寧中的抗過敏成分撲爾敏治好了我的咳嗽、咳痰。我的咳痰無疑與過敏相關(guān)，哮喘與過敏密切相關(guān)，如同手心手背。目前我平時幾乎沒有咳嗽、咳痰，肺功能大致正常，有點輕度氣流限制的趨勢。偶爾呼吸道感染可誘發(fā)咳嗽、咳痰，不用藥基本1月自愈，偶爾遷延不愈，要用抗過敏藥物或吸入激素解決。但我有間歇出現(xiàn)的胸悶，這種感覺時隱時現(xiàn)，部位從喉嚨到胸骨的上半段（如圖所示）。由于我是呼吸?？漆t(yī)師，我知道這是一種特殊類型的哮喘----胸悶變異性哮喘。我的胸悶是一種異物感，仔細體會后，我發(fā)現(xiàn)這種感覺和劇烈運動時胸悶感很類似，但這點對于我成立，不一定適用于其他人。綜合我的病史，我小時候間斷咳嗽、咳痰，遷延不愈，實則是一個典型的“咳嗽型哮喘”，可惜沒有正確診斷和用藥，好在病情不重。大學我的病情好轉(zhuǎn)，很可能不是西洋參所致，而是疾病的自身規(guī)律（見后面的解釋），雖然沒有癥狀，但是肺功能卻能發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。我目前仍然有哮喘，只是更多表現(xiàn)為胸悶變異性哮喘。感冒誘發(fā)咳嗽、咳痰，經(jīng)過激發(fā)試驗證實為哮喘，但抗過敏藥也能有效控制癥狀。我是一個普通的、輕癥哮喘患者，我的病史告訴您，哮喘完全可以沒有呼吸困難，而只是輕微的咳嗽、胸悶。我的病史還說明其實哮喘很復雜，我病史的某些細節(jié)和指南還有不符之處，但我知道醫(yī)學從來都是這樣，共性之余允許有個體化差異。由我的病史，帶來本文的話題：咳嗽變異性哮喘（CVA）和胸悶變異性哮喘（TVA）2CVA表現(xiàn)CVA以咳嗽為主要表現(xiàn)，且絕大多數(shù)是干咳，在《咳嗽咳痰都分不清楚，別笑，很多人這樣》一文中我已經(jīng)詳細講解了干咳的含義。CVA的表現(xiàn)主要是干咳，我個人認為偶爾咳痰，尤其痰液少而稠，更容易說明是CVA?！綜VA咳嗽的特點】時長：成人干咳一般可以持續(xù)8周以上，兒童可以持續(xù)4周以上。晝夜規(guī)律：常常在夜間或清晨加重，但晝夜規(guī)律不是診斷的決定因素。誘因：誘因五花八門，有些誘因和過敏有關(guān)。＞＞呼吸道感染誘發(fā)：所以總覺得“感冒”沒有好，要注意CVA可能。不過患者眼中的感冒，在醫(yī)生眼中也許是過敏性鼻炎。感冒和過敏性鼻炎都可出現(xiàn)流涕、打噴嚏，并且都和CVA密切相關(guān)。＞＞刺激性氣味誘發(fā)：84消毒液、香水、殺蟲劑、油煙等等都可以誘發(fā)咳嗽。疫情乍起的時候，我們小區(qū)到處噴84消毒水，我在那時候有點輕微發(fā)作。＞＞花粉過敏：在北京每年2-5月、8-10月春季花粉或秋季花粉盛行時，就是咳嗽的高峰季節(jié)。＞＞真菌過敏：陰暗潮濕的地下室、下雨前、養(yǎng)花的肥料都容易出現(xiàn)真菌＞＞冷空氣：冬季空氣干冷，如上下班騎自行車吸入冷空氣可以誘發(fā)，夏天空調(diào)的冷空氣。＞＞其他：劇烈運動可以誘發(fā)哮喘、一些常見的高血壓藥物、退熱藥物等等?！綜VA大多數(shù)有過敏表現(xiàn)】很多CVA患者可以找到過敏性疾病的證據(jù)或者家族史，比如濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎，表現(xiàn)為皮膚癢、眼睛癢、打噴嚏、流鼻涕。另外，有血緣關(guān)系的家人或親戚也常常伴隨有過敏性疾病。但是也經(jīng)常有人找不到過敏的證據(jù)，的確不是所有的CVA都有過敏，下圖是一種汗皰疹，不疼不癢，手指皮膚起泡、龜裂。一般人很難想到這是過敏性疾病。嘿嘿，也許過敏無處不在，只是缺乏發(fā)現(xiàn)過敏疾病的“慧眼”。過敏還有一個規(guī)律，我稱為“蜜月期”，一般兒時較重，青春發(fā)育期間緩解或消失，但一部分人成年后再次出現(xiàn)。因為兒時記憶模糊，很多人不清楚自己小時候是否有過敏性疾病，另外，受到兒時醫(yī)療水平影響，哮喘患者的父母也不一定知道孩子有過敏性疾病。3胸悶變異性哮喘胸悶變異性哮喘（以下簡稱TVA）是我國學者提出來的特殊哮喘，TVA既可以合并CVA，也可以單獨出現(xiàn)。2016年我國《支氣管哮喘防治指南》給出其診斷標準：1）胸悶作為唯一或主要癥狀。無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征；2）同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條；3）除外其他疾病所引起的胸悶。這些灰體字是專業(yè)內(nèi)容，留個特別愿意自己鉆研的人，一般人看著專業(yè)術(shù)語都有些懵，完全可以跳過，不影響理解本文，下同。和咳嗽不同，胸悶很難描述得清楚，讓別人感同身受，我聽到最常見的說法有：----喉嚨有異常感覺，但沒有咽痛，常被誤為咽炎----總覺胸悶，需要深吸氣----吸氣總是吸不到底有的人因為誤以為咽炎，仔細詢問，發(fā)現(xiàn)患者沒有咽干、咽痛，只是咽部不適，因為缺乏相應(yīng)的術(shù)語描述，錯誤描述為咽痛。有人描述為憋氣，但患者活動能力并不受限制，上樓、體育運動基本無礙。4CVA和TVA的診斷現(xiàn)實挑戰(zhàn)中國幾個版本CVA的診斷標準細微處略有修改，但大體一致。2021年版成人CVA診斷標準如下：1)慢性咳嗽,常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;2)支氣管激發(fā)試驗陽性,或PEF平均晝夜變異率＞10%,或支氣管舒張試驗陽性;3)抗哮喘治療有效。CVA在兒童慢性咳嗽中約占42%，由于讀者中可能也有患兒的家長，我查詢文獻發(fā)現(xiàn)中華醫(yī)學會兒科病分會2008、2013、2021年也發(fā)布了3個版本的《中國兒童咳嗽診斷與治療指南》。但2021版和2013年版并沒有診斷標準，不過指南中“常見臨床特征和診斷線索”類似兒童CVA診斷標準，具體如下：1)持續(xù)咳嗽＞4周，通常為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。其實無論CVA，還是TVA，要想確診，其診斷標準第二條是關(guān)鍵。TVA中“可變氣流受限客觀檢查”，與CVA中“支氣管激發(fā)試驗陽性,或PEF平均晝夜變異率＞10%,或支氣管舒張試驗陽性”，含義一致。哮喘的本質(zhì)是可逆的氣流受限，氣流限制是由肺功能判定，哮喘的肺功能特點是可逆，也就是說哮喘的肺功能必須變化明顯，怎么證明肺功能變化？有三種方式，激發(fā)試驗、舒張試驗、PEF變異率。打個比方，哮喘就像一個學習成績不穩(wěn)定的人，學習成績不穩(wěn)定判斷標準是考試成績波動10分以上。如果一個人考試得85分，激發(fā)試驗就是用藥物努力讓他考砸，如果最終成績在75分以下，就是陽性。舒張試驗就是用藥物創(chuàng)造條件讓他考試更努力，考到95分以上，就是陽性。而PEF變異率就是記錄他平時成績，如果成績的波動性超過一定標準就是陽性，在CVA中這個標準是10%。一個考試成績30分的人，這個同學加把勁，成績很容易上40分，但要這個同學考20分以下這就很困難，因為閉著眼睛瞎選ABCD，也能得不少分數(shù)。所以，對于肺功能差、氣流限制重的人，選擇舒張試驗而不用激發(fā)試驗。同樣如果這個同學成績已經(jīng)85分了，這時候應(yīng)該選擇激發(fā)試驗而不是舒張試驗。理論上，首先應(yīng)該先做一個基礎(chǔ)肺功能（平時成績），再根據(jù)這個基礎(chǔ)肺功能結(jié)果，選擇行激發(fā)試驗或者舒張試驗。就像是蓋房子，先蓋一層才能再蓋第二層樓。但是絕大多數(shù)CVA和TVA的基礎(chǔ)肺功能良好，只有極少數(shù)CVA和TVA適合舒張試驗，絕大部分應(yīng)該用激發(fā)試驗。看病還受很多現(xiàn)實情況的影響：做一個激發(fā)試驗大概要1小時左右，一天只能做幾個激發(fā)試驗，各大醫(yī)院激發(fā)試驗預約時間很長，但患者不一定有時間等待，很多人放棄檢查。前幾年北京很多醫(yī)院突然因為某種原因停止做支氣管激發(fā)試驗，這些醫(yī)院要么只能做支氣管舒張試驗，要么只能轉(zhuǎn)診到別的幾家醫(yī)院做激發(fā)試驗。所以，我在門診就看到慢性咳嗽患者拿著舒張試驗陰性的報告單，現(xiàn)實造就了不合理檢查單大量存在。在做激發(fā)試驗之前需要停藥，以免影響結(jié)果。我某次因為感染誘發(fā)了咳嗽，雖然我認同自己是哮喘，但這次我想嚴格地確診。我在生病后一個月內(nèi)沒有服用任何藥物，包括止咳藥物和抗過敏藥物，每天晚上在床上咳嗽半天。如果按照指南，我大可不必停藥如此長時間。我是擔心支氣管激發(fā)試驗假陽性和假陰性，它們在臨床上并不少見，摘錄指南中關(guān)于假陽性和假陰性的描述如下：支氣管激發(fā)試驗陰性，需考慮以下可能原因：(1)曾使用B2受體激動劑、抗膽堿能藥、抗組織胺藥、抗白三烯藥、茶堿類藥物、糖皮質(zhì)激素等降低氣道反應(yīng)性的藥物且停藥時間不足。(2)霧化裝置的壓力、流量、霧粒的大小及霧化量等指標未能達到質(zhì)量控制標準。(3)用手捏式霧化吸入法時，操作者未能充分捏滿橡皮球，使受試者吸入霧化液量不足。(4)受試者配合不佳，吸氣與霧化給藥不同步，因而未能完全吸人激發(fā)劑。(5)激發(fā)劑過期或未作低溫避光保存導致有效成分分解。(6)部分運動誘發(fā)哮喘患者可能對組織胺、乙酰甲膽堿等吸人性支氣管激發(fā)試驗不敏感，需通過過度通氣激發(fā)試驗、冷空氣激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗等才能誘導出來。(7)對于當前無癥狀的受試者，可能空氣源性過敏原暴露的季節(jié)已過。(8)少數(shù)職業(yè)性哮喘患者僅對單一的抗原或化學致敏劑有反應(yīng)，可能只能用特定過敏原刺激才能激發(fā)出陽性反應(yīng)。(9)氣道不存在高反應(yīng)性，下此結(jié)論前應(yīng)排除前述8點因素。支氣管激發(fā)試驗陰性者可考慮排除哮喘，但陽性者并不一定就是哮喘。許多其他疾病，如變應(yīng)性鼻炎、慢性支氣管炎、病毒性上呼吸道感染、過敏性肺泡炎、熱帶嗜酸細胞增多癥、肺囊陛纖維化、結(jié)節(jié)病、支氣管擴張癥、急性呼吸窘迫綜合征、心肺移植術(shù)后、心力衰竭，以及長期吸煙、接觸臭氧等也可能出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性，表現(xiàn)為支氣管激發(fā)試驗陽性，但陽性時吸人激發(fā)劑的劑量或濃度較高，而哮喘患者則較低，且激發(fā)陽性時會出現(xiàn)明顯的喘息、胸悶等癥狀。您看檢查陰性，不能除外哮喘，檢查陽性也不能確定哮喘。這不是確診檢查的風格，這好像算命，給出模棱兩可的結(jié)論。更要命的是，激發(fā)試驗的判斷標準至今還有爭議。這就是醫(yī)學，很多人諷刺醫(yī)師只會開檢查，感嘆以前醫(yī)師把脈觀色即可看病。這是一種沒過腦子的說法，醫(yī)學越先進、診療越有效，但未知的細節(jié)越多。我不完全認同指南中“支氣管激發(fā)試驗陰性者可考慮排除哮喘”的觀點，一個控制良好的哮喘患者激發(fā)試驗完全可以轉(zhuǎn)陰性。這就像一個孩子，上了一個培優(yōu)班很長時間，現(xiàn)在成績變得很好，而且基礎(chǔ)打得很牢，這時候再怎么讓他考試考砸，他也不一定考得多差。我小時候已經(jīng)喘息了，這是典型哮喘，當時舒張試驗肯定陽性，但目前我的肺功能激發(fā)試驗陰性。我停藥的原因，一方面擔心我一旦用藥，癥狀消失，再去做激發(fā)試驗，假陰性概率可能會變大。另一方面我擔心假陽性，近期呼吸道感染可以造成假陽性，而且這個影響到底多長時間，目前沒有明確結(jié)論，所以我才采取如此“極端”手段，停藥1月，以求排除假陽性。我們試想一下對于一個普通的患者，他做激發(fā)試驗可能碰到幾個問題：1、自己已經(jīng)用藥了，這可能會影響結(jié)果。2、就診的醫(yī)院不能查激發(fā)試驗，只好做舒張試驗，大概率遇到假陰性。3、激發(fā)試驗預約時間比較長，患者等不及。所以，我覺得慢性咳嗽患者對待激發(fā)試驗可以采取的態(tài)度是：如果能做就做，如果實在不方便就算了。為什么這樣？除了這個激發(fā)試驗并不完美，還有兩個理由：1、哮喘不是只有確診后才能治療，有一個概念叫“激素敏感性咳嗽”，不管診斷是哮喘和其他幾種疾病，用上吸入激素咳嗽就減輕。不管白貓黑貓，逮住老鼠就是好貓，現(xiàn)有咳嗽指南考慮到國情差異，提倡先診斷后治療，但也允許先經(jīng)驗性治療CVA和TVA，通過治療反證診斷；2、別忘了，還可以用呼氣峰流速（PEF）變異率來診斷哮喘，PEF是個好東西，這個檢查在家就可做，費用低廉，可惜中國哮喘患者用得不多，關(guān)于PEF，什么時候我再寫一篇。寫到這里，本文就此打住。剩下的問題是哮喘或者慢性咳嗽的一些共性問題，這些內(nèi)容散見于其他文章中，歡迎未來的讀者在公眾號內(nèi)尋找相應(yīng)文章。參考文獻：1.中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》2.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組《中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南(2021版)》3.中華醫(yī)學會呼吸病學會哮喘學組《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》4.中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺功能專業(yè)組《肺功能檢查指南(第三部分)—組織胺和乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗》2014年5.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組《中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南(2013修訂)》原文發(fā)布于李一鳴醫(yī)生公眾號“聊呼吸”

大約20年前，靶向治療始用于癌癥并終獲成功，從根本上改變了眾多腫瘤的治療模式。如今，在哮喘治療領(lǐng)域，這一幕好像要重演。繼2017年奧馬珠單抗在我國上市并成功應(yīng)用于中重度過敏性哮喘的治療之后，又相繼有白介素－5單抗（美泊利單抗，瑞利珠單抗）、白介素－5受體單抗（貝那利珠單抗）、白介素－4受體單抗（度普利尤單抗）和胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素單抗（特澤魯）等先后獲準上市?？梢灶A測，隨著眾多生物靶向藥物在臨床推廣使用，重度哮喘、難治性哮喘以及相關(guān)過敏性疾病的療效和預后將得到根本好轉(zhuǎn)。下面，我們重點介紹奧馬珠單抗、貝那利珠單抗、美泊利單抗和度普利尤單抗等4個代表品種。1.奧馬珠單抗為抗IgE單抗，為諾華公司生產(chǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，奧馬珠單抗治療過敏性哮喘存在降低游離IgE水平和降低IgE高親和力FcεRⅠ受體表達兩大主要機制，并可作用于過敏發(fā)生的其它多個環(huán)節(jié)。適用人群：⑴患者符合重度過敏性哮喘使用IgE治療的標準。⑵皮膚點刺試驗或特異性IgE陽性。⑶總IgE和體重在劑量范圍表以內(nèi)。⑷過去1年有急性發(fā)作。下列人員可能對該項治療療效較好：⑴血EOS≥260/ul。⑵FeNO≥20ppb。⑶過敏原驅(qū)動的癥狀。⑷兒童時期始發(fā)的哮喘。臨床療效：80%中重度過敏性哮喘患者使用奧馬珠單抗治療16周時應(yīng)答良好，哮喘控制測試（ACT）評分、一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）均高于治療前，呼出氣一氧化氮（FeNO）、血清嗜酸性粒細胞計數(shù)均低于治療前，基線時使用OCS的患者80%可以停用OCS。長期治療不僅減少過敏性哮喘患者急性發(fā)作率，還有助于改善臨床結(jié)局，同時改善患者小氣道功能。不良反應(yīng)：奧馬珠單抗總體較為安全。12歲及以上青少年患者和成人患者奧馬珠單抗治療不良事件發(fā)生率與對照組相當，常見不良反應(yīng)（≥1/100~＜1/10）主要表現(xiàn)為注射部位不良反應(yīng)（注射部位疼痛、腫脹、紅斑、瘙癢）和全身不良反應(yīng)（發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛），多為輕中度，且持續(xù)時間短，均可自行消失。奧馬珠單抗治療后過敏反應(yīng)罕見（≥1/10000~＜1/1000），表現(xiàn)為支氣管平滑肌痙攣、低血壓、暈厥、蕁麻疹和（或）喉頭或舌頭血管性水腫。其他潛在風險包括免疫系統(tǒng)疾病、動脈血栓栓塞事件、寄生蟲感染等。特殊人群：6歲以上兒童、老年人、妊娠及哺乳期患者等均可使用。2.美泊利單抗美泊利單抗為抗白介素-5單抗，商品名新可來，為葛蘭素公司生產(chǎn)。于2015年11月成為首個獲得FDA批準的IL-5抗體，獲批用于治療12歲及以上患者重度和嗜酸性粒細胞表型哮喘，隨后在2019年9月將適用人群擴展至6-11歲兒童，且于2020年9月25日獲批用于成人及12歲以上（含12歲）患者治療嗜酸性粒細胞增多綜合征，適用于患病半年或以上且無其他非血液方面病因的患者。美泊利單抗適用人群：⑴患者符合重度嗜酸性粒細胞性哮喘使用抗-IL-5/抗-IL5R治療的標準。⑵過去1年有急性發(fā)作。⑶血嗜酸性粒細胞300×106/L。下列人員可能對該項治療療效較好：⑴高血EOS。⑵過去一年頻繁急性加重。⑶成人始發(fā)哮喘。⑷鼻息肉。臨床療效：抗IL-5單克隆抗體可以減少近50%的哮喘急性發(fā)作，減少約1/3的急診或住院率，減少口服激素劑量，改善哮喘控制和肺功能等。常見不良反應(yīng)：包括上呼吸道感染、哮喘、頭痛、鼻炎、支氣管炎、鼻竇炎、病毒感染、損傷、背痛、惡心、咽炎。3.貝那利珠單抗抗白介素-5受體單抗，為阿斯利康公司生產(chǎn)。于2017年11月14日批準上市，并且用于12歲及以上重度嗜酸性粒細胞性哮喘青少年患者及成人患者。也是唯一一款可以在24小時之內(nèi)將嗜酸性粒細胞直接、快速和近乎完全清除的呼吸疾病治療用生物藥物。貝那利珠單抗Fasenra(benralizumab)適用于嚴重哮喘，采用高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素加長效β受體激動劑藥物不能控制癥狀的患者。不良反應(yīng)：暫無貝那利珠單抗Fasenra(benralizumab)不良反應(yīng)的報導。4.度普利尤單抗為抗IL4R單抗（抗IL-4Rα），為賽諾菲公司生產(chǎn)，商品名達必妥。是一種全人單克隆抗體，全球首個也是唯一獲批治療成人中重度特應(yīng)性皮炎的靶向生物制劑，可從機制上治療2型炎癥相關(guān)疾病，包括支氣管哮喘等。適用人群：⑴患者符合重度嗜酸性粒細胞性哮喘使用抗IL-4R治療的標準。⑵過去1年有急性發(fā)作。⑵血嗜酸性粒細胞≥150×106/L或FeNO≥25ppb。⑶OCS維持治療。作用特點：⑴特異性地阻斷IL-4的生物學作用。⑵可以減少近90%的嗜酸性細胞增多的中重度患者的急性發(fā)作。臨床療效：在中重度哮喘成人和青少年患者中，度普利尤單抗的療效和安全性可維持長達3年，并顯著減緩了患者的肺功能下降。該藥也是唯一在2型炎癥患者中表現(xiàn)出肺功能持續(xù)改善的生物制劑。隨著研究深入，一定還有更多靶向藥進入哮喘及其它過敏性疾病治療領(lǐng)域，一定會有更多患者感受到新藥帶來的曙光。

喘癥門]虛喘此癥氣少息而喉無聲，肩不抬也。此乃腎氣大虛，脾氣又復將絕，故奔沖而上，欲絕未絕也。方用救絕止喘湯：人參（一兩）熟地（一兩）山萸（三錢）牛膝（一錢）麥冬（五錢）五味子（一錢）白芥子（一錢）水煎服。

[喘癥門]氣短此癥似喘而實非喘也，若作實喘治之，則立死矣。蓋氣短乃腎氣虛耗，氣沖于上焦，壅塞于肺經(jīng)，癥似有余而實為不足也。方用：人參（二兩）麥冬（五錢）五味子（二錢）牛膝（三錢）熟地（一兩）山萸（三錢）破故紙（三錢）枸杞（三錢）胡桃肉（三個）水煎服。三劑氣平而喘定矣。此方妙在用人參之多，能下達氣原，挽回于無何有之鄉(xiāng)。其余純是補肺、補腎之品，子母相求，水氣自旺，則火氣自安于故宅，不上沖于咽門，此治氣短之妙法也。