一部分頑固性便秘患兒是由于出口梗阻導致，就好像水龍頭沒法打開，水流不出來一樣。出口梗阻的原因有肛門內(nèi)括約肌失遲緩癥、盆底痙攣綜合征、直腸脫垂、直腸前突等，肛門內(nèi)括約肌失遲緩在小兒便秘中最為常見。 肛門內(nèi)括約肌失遲緩癥是由于排便過程中內(nèi)括約肌不能松弛導致糞便儲留于直腸，直腸順應性增高，收縮力下降，可出現(xiàn)繼發(fā)性巨結(jié)腸。有研究報道，慢性便秘患兒中，1/3的患者存在內(nèi)括約肌失遲緩。我們之前的科普文獻中講到，大便干燥導致排便疼痛，排便疼痛導致產(chǎn)生克制排便的行為，克制排便導致大便儲留，大便進一步干燥，這是一個惡性循環(huán)。如果長期持續(xù)下去，將使內(nèi)括約肌長期處于收縮狀態(tài)，也叫失遲緩狀態(tài)。 患兒表現(xiàn)為便意淡漠或無便意，無痛性排便困難、糞便干燥，會陰部墜脹感。直腸指檢時可感覺到內(nèi)括約肌張力增高，肛管壓力大，手指插入困難，部分患兒疼痛明顯，直腸壺腹可觸及干硬的糞塊。本癥的確診依賴肛門直腸測壓，肛管壓力異常身高，肛門直腸松弛反射減弱或者消失。與先天性巨結(jié)腸的鑒別主要依靠直腸活檢，觀察有無神經(jīng)節(jié)細胞。 對于肛門括約肌失遲緩癥的保守治療包括生物反饋、肉毒桿菌毒素局部注射、擴肛等治療，均有一定的療效。對上述治療無效的患兒應進行手術治療，術式為肛門內(nèi)括約肌及部分直腸環(huán)肌切除術，治療有效率可達90%以上。

慢傳輸型便秘是一種特殊類型的頑固性便秘，也叫結(jié)腸無力，主要表現(xiàn)為全部或部分結(jié)腸傳輸功能障礙，結(jié)腸傳輸時間明顯延長。 慢傳輸型便秘患者與普通功能性便秘患者臨床表現(xiàn)與許多不同之處，普通功能性便秘患兒的大便常常為干硬的糞塊，排便疼痛及腹痛的發(fā)生率明顯高于慢傳輸型患者；而慢傳輸型患者的糞便常常并不十分干硬，只是粘稠，腹部有時可觸及糞塊，腹痛較少見，但污糞及便失禁常見。 診斷慢傳輸型便秘主要依靠結(jié)腸傳輸試驗，診斷標準尚未統(tǒng)一。有學者將超過正常便秘患兒結(jié)腸傳輸平均時間與2倍標準差之和作為診斷小兒慢傳輸型便秘的標準。正常便秘患兒結(jié)腸傳輸時間為60.7±18.5小時，因此如果結(jié)腸傳輸時間超過100小時即可診斷為慢傳輸型便秘。 普通的緩瀉劑藥物治療對于很多慢傳輸型便秘患者來說，療效不佳。新一代促胃腸動力藥——普蘆卡必利，為高選擇性5-HT4受體激動劑，具有較強的促腸動力作用，但兒童尚無用藥經(jīng)驗。對于保守治療無效的慢傳輸型便秘患者，需要手術治療。手術方式有多種，包括malone手術，次全結(jié)腸切除盲腸直腸吻合術、節(jié)段性結(jié)腸切除術。手術適應癥包括：①保守治療無效 ②有明確的結(jié)腸慢傳輸證據(jù) ③排除出口梗阻型便秘。手術適應癥要嚴格把控，手術方式的選擇應該非常謹慎。

門診上可以見到一些患兒因尿頻、尿急前來就診，仔細詢問病史以后可以發(fā)現(xiàn)一部分患兒有比較嚴重的便秘問題，那么便秘和排尿異常之間有關系嗎？ 答案是肯定的。直腸與膀胱、尿道都位于盆腔，參與控制排便的恥骨直腸肌以及參與控制排尿尿道外括約肌同屬于盆底肌的一部分，因此盆底肌對于排便、排尿控制起著非常重要的作用。便秘引起直腸內(nèi)大便嵌頓、直腸擴張，進而影響其前方的膀胱，引起膀胱的過度活動，從而引起尿頻、尿急等問題。常見于女童的尿急綜合征，是由于不穩(wěn)定膀胱導致，膀胱不穩(wěn)定收縮收縮常常導致患兒排尿緊迫感，患兒常常通過主動收縮盆底肌，壓迫尿道來對抗不穩(wěn)定收縮，如下蹲將自己會陰坐在腳后跟上（Vincent屈膝禮），常發(fā)生于下午患兒集中精力玩耍時，但盆底肌經(jīng)常性主動收縮可引起排便延遲、便秘等問題。另外，盆底肌痙攣綜合征同樣可引起排便困難、排便疼痛及斷續(xù)排尿等問題。 因此，排便及排尿問題不能孤立看待。門診上以排尿問題為主訴前來就診的患者，一定要仔細詢問排便情況。同樣，一個以便秘為主訴前來就診的患兒，也一定要仔細詢問排尿情況。同時合并有排便及排尿問題的疾病，我們稱之為排出功能紊亂綜合征。弄清楚是充盈期功能失調(diào)還是排尿期功能失調(diào)以后才能制定合理的治療計劃。

一部分難治性便秘患兒存在結(jié)腸傳輸功能障礙，結(jié)腸無法有效推動食糜向遠端前進，導致糞便停留在結(jié)腸引起便秘。 結(jié)腸傳輸試驗是評價結(jié)腸傳輸功能的客觀檢測方法。結(jié)腸傳輸試驗是通過口服標記物，并檢測標記物在整個胃腸道的轉(zhuǎn)運時間。由于從口腔到整個小腸的轉(zhuǎn)運時間很短，只有整個轉(zhuǎn)運時間的1/10，因此，可以將真?zhèn)€胃腸道的轉(zhuǎn)運時間近似為結(jié)腸運輸時間。所使用的標記物主要分為顆粒狀不透X線的標記物和核素標記物，核素標記物優(yōu)點是記錄運輸時間準確可靠，缺失是操作復雜，需要昂貴的儀器，不易推廣。因此，目前使用最廣泛的是顆粒狀不透X線的標記物。 根據(jù)結(jié)腸傳輸試驗可以將便秘患者分為四類，第一類為結(jié)腸無力型，即全部結(jié)腸各節(jié)段運輸時間均延長；第二類是結(jié)腸功能不良型，即升結(jié)腸運輸時間正常，而降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸運輸時間明顯延長；第三類是出口梗阻型，即結(jié)腸運輸時間正常，直腸運輸時間明顯延長，是因為排便功能障礙導致；第四種是結(jié)腸運輸時間正常型，這類患者是精神、心理異常所致。

乳果糖是一種效果較好的緩瀉劑，被國內(nèi)外指南推薦用于小兒功能性便秘的治療。但很多家長朋友給患兒口服乳果糖后為何效果一般，甚至沒有療效呢？ 經(jīng)過長時間門診積累的經(jīng)驗，可以發(fā)現(xiàn)三個誤區(qū)：1.口服乳果糖機械的按照藥物說明書上的劑量口服；2.由于“是藥三分毒”的理念深入人心，導致口服乳果糖見好就收，一旦改善癥狀后立即停藥；3.口服乳果糖沒有和行為療法相結(jié)合。 藥物治療的第一個階段是排空直腸，即采用口服或直腸用藥、甚至直腸灌洗解除嵌塞的糞塊。第二個階段是維持治療以免再次嵌頓。維持穩(wěn)定療效的關鍵是保證排便過程無痛，而使排便過程無痛的關鍵是軟化大便。維持治療應至少持續(xù)2個月，且至少1月無便秘相關的癥狀；在如廁訓練階段不建議停止治療，除非患兒已養(yǎng)成良好的排便習慣。第三個階段是逐漸降低藥量直至停藥。 因此，口服乳果糖也分為三個階段，每個階段用藥量不同，且需根據(jù)大便性狀（如下圖）不斷調(diào)整藥量?？诜楣堑耐瑫r需同時進行如廁訓練，規(guī)律如廁的有效方法是讓孩子養(yǎng)成每天定時排便的習慣。您現(xiàn)在應該明白，不是乳果糖沒有作用，而是您的使用方法不對。

功能性便秘的保守治療包括非藥物治療和藥物治療。 非藥物治療主要是指對患兒家屬的教育，對于正在練習排便或已形成排便習慣的患兒，應告知患兒家屬如何辨識患兒克制排便的行為習慣并早期干預，規(guī)律如廁。關于排便訓練的開始年齡，最新資料認為27月齡以后為宜。規(guī)律如廁的有效方法是讓孩子養(yǎng)成每天定時排便的習慣，由于存在胃結(jié)腸反射，餐后結(jié)腸活動性增加，因此餐后30~60 min，每次5~10 min排便訓練較適宜，避免排便時久蹲、久坐而導致盆底肌疲勞，還要注意排便的姿勢，必須使用兒童馬桶或者使兒童坐在馬桶上時足部能夠著地。兒童如廁時不可分散注意力，如看書、看動畫片。攝入益生菌、益生元、膳食纖維可以增加排便的頻率、軟化大便，有助于預防功能性便秘。美國建議兒童膳食纖維量的安全攝入量為年齡+(5~10)g/d，25-35g膳食纖維相當于6kg蔬菜及3.5kg香蕉，正常攝入難以達到標準，建議補充水溶性膳食纖維。牛奶蛋白過敏與功能性便秘的關系，研究數(shù)據(jù)并不一致。近期發(fā)表的治療指南建議對于緩瀉劑治療失敗的嬰幼兒可給予2-4周低過敏性食物的實驗性治療。 藥物治療的第一步是排空直腸，即采用口服或直腸用藥、甚至直腸灌洗解除嵌塞的糞塊，并維持治療以免再次嵌頓。維持穩(wěn)定療效的關鍵是保證排便過程無痛，使患兒的排便過程舒適而學會控制排便。而使排便過程無痛的關鍵是軟化大便，非刺激性緩瀉劑聚乙二醇3350安全、有效，是FDA唯一批準上市的兒童用藥。但可惜的是，國內(nèi)目前沒有引入，只有聚乙二醇4000可用于8歲以上兒童。乳果糖也是一種效果較好的緩瀉劑，但偶爾可導致患兒惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。不建議使用刺激性瀉藥。長期使用刺激性瀉藥，如含大黃類中藥、番瀉葉、比沙可啶等，是不可取的，因為這可能會導致腸肌叢神經(jīng)元及平滑肌結(jié)構(gòu)的改變，使便秘更加難以治愈。維持治療應至少持續(xù)2個月，且至少1月無便秘相關的癥狀；在如廁訓練階段不建議停止治療，除非患兒已養(yǎng)成良好的排便習慣。 只要綜合以上治療措施，大部分功能性便秘可得到治愈。

功能性便秘的癥狀通常開始于兩個時期之一，第一個時期通常為從母乳喂養(yǎng)向市售配方奶或添加固體輔食的過渡時期，這個時期患兒大便可能為表現(xiàn)為Bristol I或II類大便（如下圖），并因此引起排便疼痛；第二個時期為幼兒學習排便時期，幼兒試圖控制排便，但發(fā)現(xiàn)排便時疼痛不適而抑制排便行為，導致糞便儲留，結(jié)腸吸收更多的水分，硬便形成，加劇排便時的疼痛。 嬰幼兒和兒童會因為避免排便時的疼痛而克制排便欲望，產(chǎn)生惡性循環(huán)。 排便頻率受飲食、社會習慣、如廁訓練、排便設施、家庭文化、每日活動等多方面的影響。在3月齡之前給予母乳喂養(yǎng)是防止功能性便秘的保護因素，而在6-12月齡給予母乳沒有保護作用。對于幼兒，排便和排尿控制能力是一個逐漸成熟的過程，小于2.5歲的幼兒大多數(shù)未學會如廁排便，而4歲時98%的正常兒童可控制排便，這個過程無法通過盡早開始排便訓練或是加強訓練強度而加速。如果這段時間內(nèi)看護人對患兒排便施加過大的壓力，或采用不恰當?shù)挠柧毞绞剑ㄈ缡褂眠^高的馬桶，患兒排便時足部不能著地，難以給腿部肌肉的發(fā)力提供足夠的支撐），可導致糞便的儲留。其他可引起排便疼痛或排便恐懼的病因包括，過敏性或感染性結(jié)腸炎、肛周感染、肛裂等等。

1. 為什么寶寶會便秘？ 便秘分為功能性和器質(zhì)性，兒童大多數(shù)情況下為功能性便秘，由于兒童存在結(jié)腸動力低下、傳輸糞便能力下降的生理特點，加之膳食纖維攝入不足或液體攝入不夠，導致大便干燥。且沒有養(yǎng)成定時排便的習慣、運動不足、精神長期過于緊張、大量補鈣鐵等，也會導致或加重便秘的發(fā)生。 2.便秘的危害有哪些？ （1）排便疼痛：長期便秘的寶寶常因排便疼痛而形成故意憋便的習慣，使糞便更加干硬、難以排出，如此惡性循環(huán)導致直腸擴張，加重便秘癥狀，甚至便失禁，大便污染內(nèi)褲，家長或沒經(jīng)驗的醫(yī)生誤認為腹瀉，導致治療錯誤。 （2）影響食欲及生長發(fā)育：食欲殘渣留存在體內(nèi)，胃腸蠕動減慢，孩子可出現(xiàn)腹脹腹痛，即使有饑餓感，也無法正常進食，長期攝入食物量不足，可能會影響孩子的生長發(fā)育。 （3）肛裂：干硬的大便強行被排出時，可能會將肛門撐破，引起肛裂，導致排便疼痛及便血，加重寶寶對排便的恐懼。 （4）影響兒童的心理健康：部分兒童可出現(xiàn)緊張、焦慮的情緒；長期便秘會使兒童反應遲鈍、精力不集中、缺乏耐性、貪睡、喜哭、不愛說話等。 （5）長期便秘可以導致排尿異常如尿頻尿急尿淋漓，遺尿。 3.怎么樣通過飲食調(diào)整便秘？ 增加膳食纖維的攝入： 谷物含有的膳食纖維通便效果好：如燕麥、糙米、黑麥、紅豆、煮玉米等； 攝入充足的蔬菜：如富含膳食纖維的綠葉蔬菜、毛豆米、西藍花、甘藍等； 保持充足的水果攝入：如蘋果、梨、西梅中的山梨醇的攝入有助于軟化大便。 4.兒童便秘的藥物治療 （1）滲透性緩瀉劑：如乳果糖及聚乙二醇，在腸道內(nèi)不被吸收，增加糞便含水量，達到軟化大便的作用，可作為兒童便秘的首選藥物； （2）容積性緩瀉劑：如麥麩通過不可溶性纖維素與水結(jié)合能力，增加糞便體積，軟化大便，不影響鈣鐵鋅等微量元素的吸收，不會造成胃腸道的菌群失調(diào)； （3）微生態(tài)制劑：如雙歧桿菌、酪酸梭菌、乳酸桿菌等，可調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境，參與結(jié)腸酵解以及調(diào)控細胞因子釋放等多種途徑，可用于輕癥便秘及便秘的維持期治療； （4）促動力藥物：缺乏足夠的兒童臨床藥物試驗，在兒童領域的應用有一定限制； （5）開塞露：用于糞便干結(jié)、糞便嵌塞者，但是不要經(jīng)常應用開塞露，以免引起孩子對排便的恐懼，加重便秘。 5.便秘的其他治療 （1）充分飲水，保證水量的攝入； （2）適當運動，規(guī)律睡眠，保證良好的作息； （3）養(yǎng)成良好的排便習慣，盡量在固定的時間段內(nèi)排便； （4）加強心理疏導，克服寶寶的恐懼心理；