引言—估計有3%-5%的兒科就診原因為便秘中，多達30%的兒童受到便秘的困擾。大多數(shù)文獻報道便秘的發(fā)病高峰年齡在學(xué)齡前期。性別對兒童便秘的患病率無一致影響。在1歲及以上的健康兒童中，95%以上的便秘為功能性便秘，這種便秘在學(xué)齡前兒童中尤其常見。雖然常見，但對患兒進行評估以識別出少數(shù)具有便秘器質(zhì)性原因的患兒很重要。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒消化科王洋首先了解一下正常排便模式—便秘常包括排便困難或排便頻率減少。由于生長發(fā)育帶來的變化，大便的頻率和類型必須與兒童年齡、飲食和成熟階段預(yù)期的正常模式相比較：在足月新生兒中，首次排便通常發(fā)生在出生后36小時內(nèi)，但早產(chǎn)兒排便可能延遲；90%的正常新生兒出生后24小時內(nèi)便會排出胎糞。在出生后第1周，嬰兒平均每日排便4次，但這因嬰兒是母乳喂養(yǎng)還是接受配方奶而異。母乳喂養(yǎng)的嬰兒在出生后最初幾日排便次數(shù)可少至一日1次，隨后排便頻率通常隨母乳產(chǎn)量增加而增加。在出生后最初3個月內(nèi)，排便頻率受喂養(yǎng)方式和配方奶類型的影響：母乳喂養(yǎng)的嬰兒平均每日排便3次。一些正常母乳喂養(yǎng)的新生兒可能每次喂奶后都會排便，或可能最長達7日都不排便。配方奶喂養(yǎng)的嬰兒平均每日排便2次，但根據(jù)配方奶類型而變化。與牛乳配方奶相比，一些大豆配方奶往往使得大便更硬，排便次數(shù)更少，而水解酪蛋白配方奶則使得大便更松散，排便更頻繁。到2歲時，平均排便次數(shù)已降至略低于每日2次。4歲以后，平均排便次數(shù)略高于一日1次。隨著年齡的增長，排便頻率逐漸降低，這與胃腸道傳輸時間的變化和結(jié)腸運動模式的改變有關(guān)。在1-3月齡時，平均胃腸道總傳輸時間為8.5小時，4-24月齡時為16小時，3-13歲時為26小時，青春期后則為30-48小時。那么引起便秘的原因都有哪些呢—有3個時期嬰兒和發(fā)育中的兒童特別容易發(fā)生功能性便秘。第1個階段是在嬰兒膳食中加入谷物和固體食物后，第2個是排便訓(xùn)練時，第3個為開始上學(xué)時。排便疼痛—排便疼痛是抑制排便的常見觸發(fā)因素，還能促使慢性便秘的發(fā)生和持續(xù)存在。在大多數(shù)慢性便秘兒童中，僅在直腸發(fā)現(xiàn)異常的動力活動；直腸可能擴張，以致沒有足夠的壓力推動糞便進入肛管。測壓檢查表明，一些便秘兒童出現(xiàn)“肛門痙攣”(當他們嘗試排便時外括約肌收縮)，但一些專家認為這一表現(xiàn)是有意的(即憋便在測壓上的反映)。在特定人群中，如標準治療難治性嚴重慢傳輸型便秘兒童，結(jié)腸動力和組織學(xué)異常已有報道，這表明存在潛在的神經(jīng)肌肉功能障礙。排便疼痛往往先于慢性糞便嵌塞和大便失禁。排便訓(xùn)練問題—排便訓(xùn)練是影響自尊和獨立的發(fā)育里程碑。在兒童發(fā)育上做好準備之前，如果大力鼓勵排便訓(xùn)練，可能會加劇這一問題。如果父母強迫兒童排便訓(xùn)練則可能出現(xiàn)反抗，可能導(dǎo)致各種問題，其中之一就是便秘。美國兒科學(xué)會(AAP)強調(diào)，父母和照料者應(yīng)避免強迫兒童進行排便訓(xùn)練，而應(yīng)關(guān)注兒童發(fā)育方面準備就緒的征象。排便訓(xùn)練效果最好的方式是按照發(fā)育的每個階段進行相應(yīng)訓(xùn)練。飲食方面的考慮—現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)被認為是兒童便秘的原因之一。與以前的兒童不同，現(xiàn)在的兒童食用大量經(jīng)高度加工過的食品，而不是水果、蔬菜和膳食纖維。盡管對于急慢性便秘患者，經(jīng)常推薦增加膳食纖維的攝入，但這一做法的證據(jù)基礎(chǔ)十分薄弱并且還具有一定的沖突。盡管對于所有兒童，推薦的平衡膳食包括水果、蔬菜和膳食纖維，且平衡膳食可能有助于預(yù)防或治療輕度便秘，但目前幾乎沒有證據(jù)支持在膳食中添加膳食纖維能有效治療嚴重便秘。對嬰兒來說，在膳食中添加谷物可使糞便更成形，有時也可引起便秘。通過重點病史采集通常可發(fā)現(xiàn)這一誘因。牛奶和便秘之間的關(guān)系具有爭議。部分嬰兒或兒童在牛奶換為大豆配方奶后便秘確實看上去改善。學(xué)者已提出一種過敏機制，但這種機制尚未確立。遺傳學(xué)—在一些家族中，兒童可能易發(fā)生便秘。這種家族性便秘傾向的原因尚不清楚，可能包括共同的遺傳、環(huán)境和或飲食因素。相關(guān)癥狀—大便失禁(這一術(shù)語優(yōu)于功能神經(jīng)性大便失禁)現(xiàn)已被納入功能性便秘的診斷標準。這是因為80%的大便失禁兒童有潛在的便秘。相反，可多達50%的慢性難治性便秘兒童最終發(fā)生大便失禁?？赡艿臋C制是，隨著慢性直腸擴張、肛管縮短以及肛門內(nèi)括約肌(internal anal sphincter, IAS)擴張。在這種情況下，肛門外括約肌一過性松弛會釋放半固體的糞便到肛周皮膚和衣物上。在便秘兒童中，伴和不伴大便失禁的兒童在病理生理學(xué)或心理學(xué)方面沒有明確差異。功能性便秘常伴有腹痛，但腹痛并未被納入診斷標準。約90%表現(xiàn)為反復(fù)腹痛的兒童有功能性病因，如便秘或腸易激綜合征。事實上，一項研究提示，臨床醫(yī)生往往過度診斷便秘，而漏診腸易激綜合征。其他—孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorders, ASD)似乎可誘發(fā)功能性便秘伴或不伴大便失禁。與沒有ASD的兒童相比，這些兒童往往年齡更大，癥狀持續(xù)時間更長。功能性便秘和相關(guān)的大便失禁在注意力缺乏多動障礙( ADHD)兒童中尤其常見。ADHD與功能性便秘的關(guān)系機制尚不清楚，但可能包括不典型的感覺處理或忽視感覺刺激，或是干擾正常排便訓(xùn)練進程的其他因素。如何診斷便秘?在羅馬Ⅳ標準中，小兒功能性便秘的診斷標準針對4歲以下和4歲及以上患兒分為兩個部分。此診斷需基于仔細的病史詢問及體格檢查，在此過程中，應(yīng)敏銳發(fā)現(xiàn)一些以便秘為癥狀的其他疾病的線索并予以進一步檢查排除。具體診斷標準如下：對于便秘病例中，器質(zhì)性原因占比不到5%。通過病史采集或體格檢查所示的臨床特征，通?？梢澡b別這些病例與功能性便秘。嬰兒大便困難—大便困難描述的是無效排便，表現(xiàn)為在沒有便秘的情況下排便費力。嬰兒大便困難是一種功能紊亂，定義為其他方面健康的嬰兒在成功排出軟便前至少用力排便和哭鬧有10分鐘。羅馬Ⅲ標準納入的發(fā)病年齡為小于6月齡，但隨后的病例系列研究表明這一現(xiàn)象可發(fā)生于不超過9月齡的嬰兒。這種癥狀可能是由于排便努力過程中未能放松盆底。此外，嬰兒腹肌張力也不足，以致于不能做出Valsalva動作。嬰兒大便困難通常隨著嬰兒發(fā)育成熟而自行緩解，對父母進行安慰是恰當?shù)摹Ｖ蹦c刺激可能適得其反，使用輕瀉藥一般沒有必要。大便困難的嬰兒必須與成形大便或肛裂引起的排便疼痛患兒或食物蛋白誘導(dǎo)的直腸炎患兒區(qū)分開來。排便疼痛的嬰兒可能會學(xué)習(xí)憋便行為。表現(xiàn)為身體僵硬和面部變紅，這和嬰兒大便困難非常相似。因此，對于疑似大便困難的嬰兒，評估有無大便偏硬和/或有無任何肛裂或刺激的證據(jù)非常重要。赫什朋?。ㄏ忍煨詿o神經(jīng)節(jié)性巨結(jié)腸）—赫什朋病是一種結(jié)腸運動障礙，其原因是直腸和遠端結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細胞先天性缺失。因此，受累的結(jié)腸段不能放松，導(dǎo)致功能性阻塞。雖然本病少見(5000例活產(chǎn)兒中約有1例)，但及時診斷對于避免并發(fā)癥很重要，并發(fā)癥可能危及生命。以下情況應(yīng)懷疑存在赫什朋?。撼錾蟮?周出現(xiàn)癥狀胎糞延遲排出(出生后超過48小時才首次排出胎糞)腹部膨隆嘔吐鋇劑灌腸顯示過渡區(qū)少數(shù)情況下，如果病情較輕(如“超短節(jié)段的”赫什朋病)，赫什朋病可能直到后來的嬰兒期甚至兒童期才得以診斷。這類患者通常有慢性便秘和生長遲滯病史。體格檢查可能顯示肛管過緊和直腸壺腹空虛。極罕見情況下，赫什朋病在成人期才被診斷。牛奶不耐受—一些嬰兒和兒童的膳食中去掉牛奶后便秘改善，這一觀察結(jié)果提示了牛乳攝入和便秘之間的關(guān)系。牛奶攝入與便秘關(guān)聯(lián)的機制尚不清楚，但學(xué)者已提出了過敏機制。這些患兒也更可能存在基線時肛裂和肛周紅斑或水腫、直腸黏膜炎癥的證據(jù)，以及超敏反應(yīng)的征象(如抗牛奶抗原的特異性IgE抗體)。這一兒童亞組的便秘可能是牛奶“蛋白不耐受”的表現(xiàn)；牛奶“蛋白不耐受”在嬰兒期通常表現(xiàn)為結(jié)腸炎或小腸結(jié)腸炎。牛奶與便秘的關(guān)系仍可能用非特異性機制來解釋，類似于其他飲食改變引起糞便稠度變化。甲狀腺功能減退癥 先天性或獲得性甲狀腺功能減退癥兒童可出現(xiàn)便秘。肛門內(nèi)括約肌失弛緩癥（IAS失弛緩癥)在嬰兒早期開始表現(xiàn)出便秘，有時可能類似于赫什朋病的癥狀。無論是IAS失弛緩癥還是赫什朋病，肛門直腸測壓都顯示對直腸球囊擴張的直腸括約肌反射缺失。這些疾病可通過直腸吸引活檢來鑒別，IAS失弛緩癥中活檢可見神經(jīng)節(jié)細胞，而赫什朋病中則無該細胞。排便協(xié)同失調(diào)排便協(xié)同失調(diào)是以直腸糞便排空不完全為特征的一種功能性障礙，由用力排便時反常收縮或未能松弛盆底肌導(dǎo)致，如直腸肛門測壓所提示。其被認為是一種習(xí)得性功能障礙，往往對生物反饋治療有反應(yīng)，該治療教患者排便時如何放松盆底肌。因為生物反饋需要多次學(xué)習(xí)，要用到肛門探針和相關(guān)練習(xí)，所以僅對積極性高的較年長兒童和青少年實用。嬰兒肉毒中毒 肉毒中毒是一種罕見但可能危及生命的神經(jīng)麻痹綜合征，由產(chǎn)芽胞微生物肉毒梭菌(Clostridium botulinum)的神經(jīng)毒素作用所致。蜂蜜與嬰兒肉毒中毒直接相關(guān)。玉米糖漿雖然有涉及到，但從未與肉毒中毒直接相關(guān)。（因此蜂蜜也不推薦為便秘嬰兒食用）超低出生體重兒 伴有神經(jīng)發(fā)育障礙的超低出生體重兒到上學(xué)年齡時發(fā)生便秘的風(fēng)險似乎增加。與無便秘的出生體重匹配的對照組相比，這些患者的感覺神經(jīng)受損率顯著更高，并且韋克斯勒兒童智力量表Ⅲ(the Wechsler Intelligence Scale for Children III, WISC Ⅲ)的平均IQ評分更低。這些患者中，相關(guān)排便問題(包括大便失禁和大便潴留)的發(fā)生率似乎也明顯更高。神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)系統(tǒng)受損的兒童，特別是腦性癱瘓和椎管閉合不全的兒童，常常會有排便相關(guān)問題。大多數(shù)腦性癱瘓兒童被發(fā)現(xiàn)存在便秘，原因是腸張力過低和運動麻痹。肛門直腸異?！亻T直腸發(fā)育異常包括從肛門高位閉鎖到肛門前移等一系列異常。大多數(shù)肛門閉鎖病例存在肛瘺，最初這一異?？赡鼙缓鲆?，因為部分胎糞可能通過瘺管或陰道口排出。乳糜瀉—盡管乳糜瀉典型表現(xiàn)為腹瀉，但其也可與便秘相關(guān)。（此病歐美較為常見，國內(nèi)無發(fā)病率相關(guān)文獻）鉛中毒 鉛中毒的臨床表現(xiàn)取決于鉛水平和暴露個體的年齡。鉛絞痛包括散發(fā)性嘔吐、間歇性腹痛以及便秘，可發(fā)生于鉛水平低至60g/dL(2.90mol/L)時。慢性腸假性梗阻 慢性腸假性梗阻是一種罕見的、先天性或獲得性疾病，由各種類型的胃腸道神經(jīng)源性和肌源性疾病引起，導(dǎo)致阻塞性腸道癥狀，不伴任何機械性梗阻。腸神經(jīng)元發(fā)育不良 腸神經(jīng)元發(fā)育不良(intestinal neuronal dysplasia, IND)是一種在慢性便秘嬰兒或年齡較大兒童中行直腸吸引活檢發(fā)現(xiàn)的一種組織學(xué)異常模式。這一表現(xiàn)的臨床意義尚不清楚，仍存在爭議。特征包括神經(jīng)節(jié)細胞增多(其中神經(jīng)節(jié)巨大或異位)，以及乙酰膽堿酯酶染色增加。類似的變化可見于郝什朋病無神經(jīng)節(jié)細胞腸段的近端。關(guān)于這一組織學(xué)表現(xiàn)代表的是腸黏膜下層和腸肌層副交感神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育異常(慢性便秘的結(jié)果)，還是正常腸發(fā)育的一種變異，尚存在爭議。一項研究在105例組織學(xué)異常符合IND B型的便秘患者中考查了他們的長期結(jié)局，這些患者接受了保守治療，包括飲食、輕瀉藥以及有時肛門擴張。大多數(shù)患者在1歲以內(nèi)發(fā)病。在隨訪5-10年時，94%的患者排便正?；蚪咏?，表明病情隨時間推移逐步改善。

添加原則：單一食物添加，緩慢添加，逐漸加量添加。添加舉例：用藥物調(diào)理，癥狀緩解，停藥觀察1周，如果便秘沒有反復(fù)，則停藥第二周開始添加，順序如下：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科張樹成停藥第2周：添加小麥面食1次（只添加面食，別的不加，一周只添加1次），添加量為半個饅頭或者半個花卷，然后觀察便秘是否反復(fù)，如反復(fù)則繼續(xù)停用面食兩個月，如便秘沒有反復(fù)則繼續(xù)添加；停藥第3周：繼續(xù)添加面食，添加2次，添加量也逐漸增加，可以每次吃一個饅頭或者幾個水餃，然后觀察便秘是否反復(fù)，如反復(fù)則繼續(xù)停用面食兩個月，如便秘沒有反復(fù)則繼續(xù)添加；停藥第4周：繼續(xù)添加面食，恢復(fù)到正常水平，然后觀察便秘是否反復(fù)，如反復(fù)則繼續(xù)停用面食兩個月，如便秘沒有反復(fù)則正常吃即可；停藥第5周：添加牛奶1次（面食可以正常吃，添加牛奶，不加雞蛋，一周只添加1次），添加量為半杯牛奶或者奶粉，然后觀察便秘是否反復(fù)，如反復(fù)則繼續(xù)停用兩個月，如便秘沒有反復(fù)則繼續(xù)添加；停藥第6周：繼續(xù)添加牛奶或奶粉，添加2次，添加量也逐漸增加，可以每次吃一杯牛奶或者其他奶制品，然后觀察便秘是否反復(fù)，如反復(fù)則繼續(xù)停用兩個月，如便秘沒有反復(fù)則繼續(xù)添加；停藥第7周：繼續(xù)添加牛奶，恢復(fù)到正常水平，然后觀察便秘是否反復(fù)，如反復(fù)則繼續(xù)停用兩個月，如便秘沒有反復(fù)則正常吃即可；停藥第8周：添加雞蛋1次（面食牛奶可以正常吃），添加量為半個雞蛋，然后觀察便秘是否反復(fù)，如反復(fù)則繼續(xù)停用兩個月，如便秘沒有反復(fù)則繼續(xù)添加；停藥第9周：繼續(xù)添加雞蛋，添加2次，添加量也逐漸增加，可以每次吃一個雞蛋或者其他蛋類，然后觀察便秘是否反復(fù)，如反復(fù)則繼續(xù)停用兩個月，如便秘沒有反復(fù)則繼續(xù)添加；停藥第10周：繼續(xù)添加雞蛋，恢復(fù)到正常水平，然后觀察便秘是否反復(fù)，如反復(fù)則繼續(xù)停用兩個月，如便秘沒有反復(fù)則正常吃即可；停藥第11周。。。。。。如果有添加失敗的繼續(xù)添加，如此循環(huán)，逐漸添加！單一添加！

牛奶蛋白過敏是目前公認的引起便秘的最常見原因，因此對于所有嬰幼兒便秘都常規(guī)推薦母乳喂養(yǎng)或者戒斷奶粉喂養(yǎng)。但是很多情況下，母乳沒有或者不夠，或者嬰幼兒無法戒斷奶粉，在這種情況下也可以選擇深度水解的奶粉，注意是深度水解，不是適度水解，也不是氨基酸奶粉，適度水解奶粉也會引起食物不耐受，氨基酸奶粉雖然水解程度更高，但是由于水解的太高了，不能夠刺激身體產(chǎn)生耐受性，所以只能起到隔離的作用。但是我們不能永遠隔離奶粉，我們的目的是讓孩子逐步適應(yīng)奶粉，所以用深度水解是最好的，深度水解奶粉不會激發(fā)過敏反應(yīng)，但是奶粉中還有短肽，能夠刺激機體產(chǎn)生對奶粉類食物的適應(yīng)性，因此對于不耐受的嬰幼兒常規(guī)推薦，要深度水解，不要氨基酸！

飲食調(diào)整是根據(jù)上述引起便秘的原因進行的，首先，要調(diào)整飲食量，避免過度喂養(yǎng)，孩子不餓的情況下不要追著喂，他自己不想吃了就不要使勁喂。第二，食物種類的調(diào)整。理論上種類的調(diào)整是要根據(jù)食物不耐受的結(jié)果進行調(diào)整的。目前食物不耐受診斷的最有效方法是氫氣和甲烷呼氣試驗，但是很多醫(yī)院都沒有開展，因此可以直接做經(jīng)驗調(diào)整，方法是直接停掉牛奶雞蛋和小麥面食等最容易引起不耐受的食物類型。牛奶雞蛋和小麥面食引起的食物不耐受占所有食物不耐受的絕大部分，雖然其他事物比如海鮮，肉類和豆類都能引起不耐受，但是所占比例都要遠遠低于這三種，因此在沒辦法獲取準確食物不耐受信息的情況下直接進行經(jīng)驗調(diào)整是最好的辦法。最后飲食調(diào)整必須限制不必要的營養(yǎng)補充，對于營養(yǎng)補充的利弊要做權(quán)衡分析，對于確實缺乏微量元素或者營養(yǎng)的，雖然補鈣補鐵補維生素有增加便秘的風(fēng)險，但是也應(yīng)該補充，應(yīng)為對于便秘來說，生長發(fā)育更加重要。而對于微量元素并不缺乏，補充只是為了預(yù)防的目的，那就不建議補充，不必要的補充帶來便秘的風(fēng)險是不值得的。

絕大多數(shù)的兒童便秘是由于飲食不當導(dǎo)致的，飲食不當包括兩種：一種是吃得太多，很多家長害怕孩子吃不飽，怕營養(yǎng)不良，因此不斷給孩子吃東西，但是孩子的消化能力是有限的，長期吃得太飽太撐加重了胃腸的負擔，引起胃腸功能虛弱，腸動力下降，也就是老百姓說的積食，積食生內(nèi)熱，耗竭腸內(nèi)津液，導(dǎo)致便秘。第二種是吃的食物種類不對，孩子不能消化，比如食物不耐受。對于新生兒，最適合的食物的是母乳，新生兒的胃腸對母乳具有最大的消化能力，但是現(xiàn)在很多媽媽由于各種原因無法進行母乳喂養(yǎng)，只能進行混合喂養(yǎng)或者奶粉喂養(yǎng)，無論是的牛奶還是羊奶，對于稚嫩的新生兒胃腸來說總體偏硬，都是有負擔的，長期進食這些奶粉相當于變相增加了胃腸負擔，引起便秘。第三種是不恰當?shù)难a充各種營養(yǎng)品。目前很多家長都擔心孩子長得慢，影響生長發(fā)育，因此片面的補充維生素類，鈣鐵鋅等微量元素以及DHA等等營養(yǎng)物質(zhì)。這些營養(yǎng)物質(zhì)確實對孩子生長有重要作用，但是不能盲目補充，如果孩子有不足的癥狀確實需要補，但是如果孩子不缺這些營養(yǎng)物質(zhì)那么就不要去補，盲目補充就會造成孩子內(nèi)環(huán)境的異常，比如補鈣，鋅和鐵等微量元素，會造成孩子便秘，有的便秘停止補充營養(yǎng)物質(zhì)后是可以自行恢復(fù)的。

理論上講，上述嬰幼兒便秘和年長兒便秘的檢查都應(yīng)該常規(guī)推薦，作為篩查應(yīng)用。但是很多情況下，患者年齡較小，家長害怕孩子遭罪，所以要求盡量不做檢查，但不做檢查也得在醫(yī)生的經(jīng)驗指導(dǎo)下進行，對于那些高度懷疑存在問題的患者，仍然盲目排斥檢查是不可取的，醫(yī)生也會斷然拒絕，在這種情況下，即使患者再抗拒檢查，醫(yī)生也不會做退讓，這是醫(yī)療原則的問題，這些高度懷疑的情況包括：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科張樹成必須做鋇灌腸檢查的情況：（1）生后拍胎便延遲，伴有便秘癥狀（懷疑先天性巨結(jié)腸）；（2）便秘合并腹脹，嘔吐等低位腸梗阻癥狀；（懷疑先天性巨結(jié)腸，或者其他腸道發(fā)育畸形）；（3）便秘出現(xiàn)的年齡非常早或者生后一直存在便秘情況，伴有體重增長緩慢，生長發(fā)育差的表現(xiàn)；（4）排便間隔長，每次間隔在5天以上，或者病史時間很長，持續(xù)便秘超過2年以上（懷疑存在結(jié)腸擴張或者結(jié)腸下垂）；（5）伴有嚴重污糞，便失禁，大便污染內(nèi)褲，或者合并尿失禁尿急排尿困難等尿路癥狀。（6）反復(fù)藥物治療無效或者經(jīng)常便秘反復(fù)的病例，需要查找反復(fù)原因。上述幾種情況必須做鋇灌腸造影，沒有商量余地，只要想好好治療，就務(wù)必檢查。必須做肛門測壓的情況：（1）生后拍胎便延遲，伴有便秘癥狀（懷疑先天性巨結(jié)腸）；（2）便秘合并腹脹，嘔吐等低位腸梗阻癥狀；（懷疑先天性巨結(jié)腸，或者其他腸道發(fā)育畸形）；（3）鋇灌腸檢查懷疑肛門括約肌痙攣的患者；這三種情況可以做小測壓，看肛門反射即可；（4）排便困難，每次排便時間很長，用盡力量大便仍排不出，或者病史時間很長，持續(xù)便秘超過2年以上（懷疑存在糞便嵌塞，盆底功能異常）；（5）伴有嚴重污糞，便失禁，大便污染內(nèi)褲，或者合并尿失禁尿急排尿困難等尿路癥狀。（6）反復(fù)藥物治療無效或者經(jīng)常便秘反復(fù)的病例，需要查找反復(fù)原因。后三種情況必須做固態(tài)高分辨測壓，排除肛門括約肌和盆底痙攣。所有患者都常規(guī)推薦做食物不耐受檢查，即呼氣試驗，但是由于很多醫(yī)院沒有開展該項目，所以也可以直接做飲食調(diào)整，停掉牛奶雞蛋和小麥面食，兩個月。必須做腰骶椎磁共振的情況：（1）腰骶部外觀異常，比如有包塊，毛發(fā)，凹陷或者骨骼畸形；（2）雙下肢活動障礙，腿軟，或者肛周會陰部感覺異常；（3）同時出現(xiàn)大小便異常，比如便秘便失禁合并尿頻尿急和尿失禁的情況，高度懷疑神經(jīng)性尿便異常；（4）反復(fù)藥物治療無效或者經(jīng)常便秘反復(fù)的病例，需要查找反復(fù)原因的。如果不存在上述必須做檢查的情況，醫(yī)生可以根據(jù)經(jīng)驗選擇不做或者選作檢查，但是存在漏診風(fēng)險，如果患者追求精準治療，想要明確病因，那就都常規(guī)推薦檢查。

1.兒童便秘需要做哪些檢查？兒童便秘分為嬰幼兒便秘（小于3歲）和年長兒便秘（大于4歲），嬰幼兒便秘需要做鋇灌腸，肛門測壓（小測壓）和食物不耐受檢查，年長兒便秘需要做鋇灌腸，肛門測壓（大測壓）和食物不耐受檢查，如果合并有尿失禁尿頻或者便失禁，還需要加做腰骶椎磁共振檢查。食物不耐受檢查中建議做氫氣或甲烷呼氣試驗。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科張樹成2. 兒童便秘為什么要做鋇灌腸，肛門測壓和食物不耐受？嬰幼兒便秘：鋇灌腸的作用是排除結(jié)腸和直腸發(fā)育畸形，比如先天性巨結(jié)腸，巨結(jié)腸同源病以及腸狹窄等等，這樣的病人是需要手術(shù)或者擴肛或者洗腸治療的，常規(guī)用藥是無法治愈的；肛門測壓主要是排除肛門畸形，包括肛門痙攣，肛門反射異常等，這樣的病人是需要擴肛或者洗腸治療的。食物不耐受主要是看飲食因素是否能導(dǎo)致便秘，比如牛奶雞蛋和小麥面食等，進食這些食物都可以引起便秘，因此在用藥前務(wù)必進行飲食調(diào)整，停用不耐受的食物，然后用藥調(diào)理才能治愈，如果不停用不耐受的食物，即使用藥也調(diào)理不好，或者即使暫時有效，那停藥后便秘也會反復(fù)。年長兒便秘：年長兒做鋇灌腸的目的跟嬰幼兒不一樣，因為孩子已經(jīng)很大，一般不會有腸道畸形，如果有早在嬰幼兒期就會出現(xiàn)癥狀了，因此年長兒做鋇灌腸不是為了查看腸道是否發(fā)育異常，主要是看結(jié)腸的結(jié)構(gòu)有沒有問題，比如說嚴重的結(jié)腸擴張或者結(jié)腸下垂，或者結(jié)腸是否有大量的宿便殘留，如果有結(jié)腸擴張或者結(jié)腸下垂，那常規(guī)的藥物治療的沒有效果的，不建議用藥治療，需要采用洗腸或者手術(shù)先解決結(jié)構(gòu)問題，然后才能調(diào)理功能，因此年長兒做鋇灌腸檢查主要是為了選擇最好的治療方案，減少盲目用藥的可能性。年長兒做的肛門測壓跟嬰幼兒是不一樣的，年長兒做的是固態(tài)高分辨測壓，俗稱大測壓，可以看直腸肛管的壓力動力學(xué)，各種反射和粘膜感覺，主要是看肛門功能的，價格昂貴且需要患者配合，所以小幼兒是做不了的，大測壓的作用是評估肛門和盆底的功能，對于測壓異常的病例也是無法通過藥物治療的，這類病人需要做盆底生物反饋治療，單純的藥物治療是無效的，所以在治療前前必須做肛門測壓檢查。年長兒做食物不耐受的目的跟嬰幼兒是相通的，都是排除飲食因素。年長兒做磁共振的目的是排除脊髓疾病，比如脊髓栓系，脊髓腫瘤和其他脊髓病變，這病變也可以引起便秘或者便失禁。

小兒便秘是小兒常見病之一，幾乎每個寶寶都會和小兒便秘偶遇，雖然小兒便秘不是什么嚴重的異常，卻常使家長不知所措。便秘早期癥狀較輕，易被家長忽視。嚴重便秘常合并腹脹、食欲減退和腹部包塊，甚至污便。對于患兒的社會活動、心理發(fā)育和學(xué)習(xí)成績都有很大的影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。 1、如何診斷你的小孩是不是便秘呢？ 先來給你家小朋友的大便分分型吧。 如果你家小朋友大便屬于堅果狀或干硬狀，就要警惕了！ 再來看看你家小朋友是否出現(xiàn)了以下情況： ①排便次數(shù)減少，糞便干硬 ②排便困難，糞便嵌頓時溢糞或大便失禁 ③腹部脹滿，食欲減退 ④口氣重、舌胎厚，眼干、有眼屎 如果孩子出現(xiàn)以上情況，就要考慮是不是出現(xiàn)便秘。 2、專業(yè)的醫(yī)生是根據(jù)什么來判斷的呢？ 診斷標準參照目前國際通用的兒童功能性便秘診斷標準，即羅馬IV標準，分為新生兒／嬰幼兒和兒童／青少年功能性便秘。 對于

什么叫便秘？便秘是指以大便干燥、排便困難，排便時間間隔久或雖有便意中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒消化科王曉茵而排不出大便等一系列癥狀為臨床表現(xiàn)的疾病。兒童便秘的臨床表現(xiàn)兒童便秘根據(jù)機制及原因的不同，在臨床上分為三型：1.慢傳輸型便秘；2.出口梗阻型便秘；3.混合型便秘。不同類型便秘各有其臨床特點，慢傳輸型便秘是因減慢的結(jié)腸傳輸作用，導(dǎo)致糞便在結(jié)腸中停留時間過長所引起，表現(xiàn)為排便次數(shù)少，少便意，糞質(zhì)堅硬，排便困難，疼痛感明顯。出口梗阻型便秘是由于直腸肛門疾病所致，臨床表現(xiàn)為排便費力，量少，排不盡感或下墜感，便意多，指診檢查直腸內(nèi)泥樣糞便或軟糞塊。混合型便秘是兩種原因都存在而導(dǎo)致的便秘，臨床上具有兩種便秘的特點。便秘如何治療？保證排便時無痛苦，軟化大便是治療便秘的關(guān)鍵。首先應(yīng)該清除嵌塞的大便：長期持續(xù)頑固性便秘患兒，一般糞塊粗大，堵塞廁所下水道，因為排便時肛門口疼痛，患兒會恐懼排便，進而憋住大便，不愿意排便，這樣就會導(dǎo)致腸道里有宿便嵌塞。所以清除嵌塞是治療的關(guān)鍵。常用聚乙二醇4000散口服，劑量遵醫(yī)囑，連續(xù)6天的嵌塞清除率接近70%，副反應(yīng)為水樣便和便失禁。其次為持續(xù)性藥物治療：藥物治療在沒有形成規(guī)律排便前，應(yīng)持續(xù)相當長的時間。（1）容積性瀉劑：小麥麩皮、魔芋淀粉、瓊脂等，此類制劑作用機制為進入腸道后吸水形成凝膠，增加糞便量并刺激腸蠕動，改善糞便硬度，利于排出；（2）滲透瀉劑：聚乙二醇、乳果糖等，此類制劑的作用機制是增加結(jié)腸的滲透負荷，擴大糞便量，增加排便；（3）刺激性瀉劑：番瀉葉、大黃、蘆薈，刺激腸蠕動和黏液分泌而導(dǎo)瀉，可造成電解質(zhì)紊亂，兒童慎用；（4）潤滑劑：石蠟油，因嬰幼兒易吸入也不推薦使用。目前，國內(nèi)外多推薦滲透瀉劑如乳果糖和聚乙二醇；（5） 灌腸劑和肛栓劑 水、鹽水、高滲磷酸鈉和礦物油均可用作便秘灌腸（在嬰幼兒中易造成水電解質(zhì)失衡），不主張用肥皂水和高滲鹽溶液；（6） 益生菌；（7）運動： 較大的兒童，適當增加運動能改善便秘。如何指導(dǎo)患兒掌握排便方法和技巧：（1）嬰幼兒：使用色彩鮮艷、外觀吸引兒童（小動物形象）的坐便器，減弱患兒反感排便心理；可利用胃結(jié)腸反射的原理，在早餐或者晚餐后30分鐘進行排便訓(xùn)練，每天1次，逐漸養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，也可以采用獎勵的辦法。（2）較大兒童：指導(dǎo)患兒在適當時間，早餐或者晚餐后30分鐘，如果患兒因上學(xué)或者上幼兒園，早上時間緊張，可以安排在晚餐后，這樣可避免因時間緊迫而精神緊張；選用適當坐便器，采取適當?shù)呐疟阕藙?，放松腿和腳，雙膝稍高于臀部，深呼吸屏氣同時向下推進，反復(fù)訓(xùn)練，直到能正常排便。便秘患兒如何進行飲食治療提倡均衡飲食（嬰兒期要注意乳類和固體食物比例）、適量飲食纖維素和適量的水份攝入。目前認為適量纖維素攝入對治療有益，即2歲以內(nèi)已經(jīng)添加輔食的患兒為 5g/d，2歲為（年齡+ 5）g/d。部分嬰兒便秘與牛奶蛋白過敏相關(guān)，母乳喂養(yǎng)的患兒，母親應(yīng)回避牛奶制品，人工喂養(yǎng)的患兒應(yīng)以低敏配方營養(yǎng)粉替代。關(guān)于喝水的作用，每日喝水量不足不利于糞便正常排出，但過多的攝入只能增加排尿，而不能軟化糞便和增加排便。要關(guān)注孩子心理行為問題嗎？慢性頑固性便秘患兒常合并便失禁而受到家長懲罰、小朋友的嘲笑，導(dǎo)致患兒缺乏自信、抑郁、回避交往、易被激怒及其他行為問題，可能會加重便秘。應(yīng)進行適當?shù)男睦硇袨橹委?，包括解除排便恐懼、排便痛苦（軟化糞便）等。頑固性便秘怎么辦？傳統(tǒng)治療無效的頑固性便秘患兒，應(yīng)考慮是否嘔器質(zhì)性疾病存在，應(yīng)仔細分析各系統(tǒng)性疾病原因并進行?？茩z查，如腸道傳輸試驗、肛門直腸測壓、排便造影、直腸活檢等，可檢出巨結(jié)-直腸、慢傳輸和不協(xié)調(diào)排便等解剖和功能異常。

每次上班，都遇到一些需要科普宣傳的事，關(guān)于益生菌（有益身體的細菌）： 1.常用益生菌有哪一些：臨床上常用億活（布拉氏酵母菌），培菲康，貝飛達，整腸生，媽咪愛等。藥品級別益生菌推薦：億活（布拉氏酵母菌），培菲康，貝飛達 2.醫(yī)院的益生菌和母嬰店賣的有啥區(qū)別：醫(yī)院的益生菌是屬于藥品級別的益生菌，在益生菌種類和數(shù)量上都不一樣，價格不貴。母嬰店里賣的都是保健品的益生菌，一般都會標明固體飲料，價格賣的都貴。 3.益生菌和益生元區(qū)別。很多奶粉中或者保健品益生菌都含有益生元，這是什么東東？益生元相當于益生菌的糧食，補充益生元有利于益生菌生長，所以添加了益生元的奶粉會宣傳吃了這款奶粉寶寶容易消化，不脹氣，不便秘。 3.益生菌治療腹瀉的機理是什么？益生菌是我們?nèi)粘３Ｓ玫目诜幬?，主要用于腹瀉及消化不良的治療，腹瀉時有害菌就會在腸子里大量繁殖，口服益生菌后，益生菌就會排擠有害菌，讓有害菌生存空間減小，最終腸子里的有害菌無地盤生存，有些益生菌也會幫助腸子里其他益生菌的生長共同排擠有害菌，這樣最終達到消滅有害菌的作用，不是有益菌直接去殺死有害菌，所以為了盡量快速達到有益菌排擠有害菌，口服益生菌一定要足夠量（就像上戰(zhàn)場的士兵同敵人作戰(zhàn)一樣，士兵一定要人多才能足夠機會打敗敵人）。 4.口服益生菌會被人體吸收嗎？剛剛我們講過口服益生菌只是在腸子里通過數(shù)量優(yōu)勢排擠有害菌，一般并不會被腸子吸收，而是隨著大便排除體外，經(jīng)常有寶媽拿著大便化驗單找守醫(yī)生說寶寶拉肚子很嚴重了，都拉出真菌，霉菌，酵母菌了，經(jīng)過詢問原來寶寶是吃了布拉氏酵母菌（億活），酵母菌不被人體吸收排出體外，然后被化驗室檢測出來，設(shè)想一下如果益生菌被人體血液吸收，那是很可怕的，會導(dǎo)致敗血癥，但健康人體腸子的壁足夠厚是不會讓有益菌跑到血里面去的 。除非寶寶病情十分危重，免疫力極其低下才有可能。 5.益生菌可以和消炎藥一起吃嗎？億活（布拉氏酵母菌）和整腸生可以和消炎藥一起吃。培菲康，貝飛達等需要和消炎藥間隔兩個小時以上服用。