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王新良主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 兒科 肺炎是兒童時期的一種常見病，多見于嬰幼兒，是目前引起5歲以下小兒死亡的首要原因。 嬰幼兒肺炎多由細菌（如肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌）、病毒（如呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒）、支原體等病原微生物引起。與一般肺炎不同，嬰幼兒肺炎有時候病情不典型，易與感冒混淆。 重度以上肺炎易與感冒區(qū)別，但輕癥肺炎區(qū)別就較為困難。家長必須從以下幾方面悉心加以比較。 一看體溫高低：小兒肺炎大多會發(fā)燒，而且一般都在38℃以上，并持續(xù)2~3天以上不退，即使使用退燒藥也只能暫時退一會兒。若是一般感冒，雖也發(fā)燒，但以38℃以下為多，持續(xù)時間也較短暫，使用退燒藥效果明顯。 二看咳嗽及呼吸：小兒肺炎大多有咳嗽或喘憋，且程度較重，常有呼吸困難。而感冒引起的咳嗽一般較輕，不會引起呼吸困難。 三看精神狀態(tài)：感冒病兒一般精神狀態(tài)無甚改變，照常玩耍不誤；肺炎患兒大多精神狀態(tài)不佳，常有煩躁、哭鬧不安或者昏睡、抽風。 四看飲食：感冒病兒飲食較正常，或僅為進食（奶）量稍減。但一旦罹患肺炎，食欲明顯下降，不吃東西，不吃奶，或者一喂奶就因憋氣而哭鬧。 五看睡眠：感冒一般不影響睡眠；但肺炎臨身后，往往睡不熟、易醒、愛哭鬧，尤其在夜間有呼吸困難加重的趨勢。摘自《0-1寶寶養(yǎng)育天天讀》，河北人民出版社，2005年，王新良主編2010年06月26日
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張偉主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 肺病科 【發(fā)病原因】 本病主要病原為肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae)是介于細菌和病毒之間的一種“胸膜肺炎樣微生物”，為已知獨立生活的病原微生物中的最小者，能通過細菌濾器，需要含膽固醇的特殊培養(yǎng)基，在接種10天后才出現(xiàn)菌落，菌落很小，很少超過0.5mm。病原體直徑為125～150nm，與黏液病毒的大小相仿，無細胞壁，故呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭染色陰性。能耐冰凍。37℃時只能存活幾小時?！景l(fā)病機制】 肺炎支原體經(jīng)飛沫傳播，侵入呼吸道黏膜后，通過其特殊的結(jié)構(gòu)、緊密吸附于易感宿主的細胞膜的受體上，在其表現(xiàn)增殖并釋放毒性物質(zhì)，如過氧化氫、酶、膜脂類等，造成組織損傷。其基本病理改變是間質(zhì)性肺炎及急性毛細支氣管炎，顯微鏡下可見局部黏膜組織充血、水腫、變厚，細胞膜被損傷，上皮細胞纖毛運動消失，單核細胞及漿細胞浸潤，細支氣管中可見到中性粒細胞及壞死的上皮細胞?！九R床表現(xiàn)】 1、潛伏期 約2～3周(8～35天)。 2、癥狀 輕重不一。大多起病不甚急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫在37～41℃，大多數(shù)在39℃左右，可為持續(xù)性或弛張性，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液(偶含小量血絲)，有時陣咳稍似百日咳。偶見惡心，嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹。一般無呼吸困難表現(xiàn)，但嬰兒患者可有喘鳴及呼吸困難。體征依年齡而異，年長兒往往缺乏顯著的胸部體征，嬰兒期叩診可得輕度濁音，呼吸音減弱，有濕性羅音，有時可呈梗阻性肺氣腫體征。鐮狀細胞性貧血患兒并發(fā)此種肺炎時，癥狀往往加重，可見呼吸困難、胸痛及胸腔積液。支原體肺炎偶可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫，慢性肺部疾患與肺炎支原體間有一定關(guān)系，Berkwick(1970)報告27例哮喘兒童中復(fù)期有4倍增長。支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，呼吸道外病變可涉及皮膚粘膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、StevensJohnson綜合征等；偶見非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛；胃腸道系統(tǒng)可見吐、瀉和肝功損害；血液系統(tǒng)方面較常見溶血性貧血；多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜腦炎及小腦損傷等；心血管系統(tǒng)病變偶有心肌炎及心包炎。細菌性混合感覺亦少見。白細胞高低不一，大多正常，有時偏高。血沉顯示中等度增快。 X線檢查 多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時僅為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數(shù)為大葉性實變影?？梢姺尾粡垺Ｍ惶幭⒍幱行碌慕櫚l(fā)生。有時呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病病特征之一。 病程 自然病程自數(shù)至2～4周不等，大多數(shù)在8～12日退熱，恢復(fù)期需1～2周。X線陰影完全消失，比癥狀更延長2～3周這久。偶可見復(fù)發(fā)。【輔助檢查】 1.外周血 白細胞計數(shù)大多正常，可有增多，但也有白細胞減少者。 2.血生化 血沉增快，多為輕、中度增快?？埂癘”抗體滴度正常。部分病兒血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶增高。 3.MP檢測 早期患兒可用PCR法檢測患兒痰等分泌物及肺組織中MP-16SRDNA或P1黏附蛋白基因，亦可從痰、鼻分泌物、咽拭子中分離培養(yǎng)出MP。 4.血清抗體檢測 血清抗體可通過補體結(jié)合試驗、間接血球凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗、間接免疫熒光試驗等方法測定，或通過檢測抗原得到早期診斷。 5.痰、鼻和喉拭子培養(yǎng) 可獲肺炎支原體，但需時約3周，同時可用抗血清抑制其生長，也可借紅細胞的溶血來證實陰性培養(yǎng)。發(fā)病后2周，約半數(shù)病例產(chǎn)生抗體。 6.紅細胞冷凝集試驗陽性，滴定效價在1∶32以上，恢復(fù)期效價4倍增加的意義大。40～50%病例的鏈球菌MG凝集試驗陽性，血中出現(xiàn)MG鏈球菌凝集素效價為1∶40或更高，滴度逐步增至4倍則更有意義。 7.X線檢查 X線改變分為4種：①以肺門陰影增濃為突出；②支氣管肺炎改變；③間質(zhì)性肺炎改變；④均一的實變影。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病特征之一。有時伴胸腔積液，肺部X線變化較快也是其特點之一。 (1)呈支氣管肺炎改變多：胸部攝片多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時僅為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊淡薄片狀或云霧狀肺浸潤，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，呈支氣管肺炎的改變。 (2)均一的實變影：少數(shù)呈均勻的實變陰影，類似大葉性肺炎實變影;可見肺不張;往往一處已消散而他處有新的浸潤發(fā)生。 (3)間質(zhì)性肺炎改變：有時呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤陰影，呈間質(zhì)性肺炎的改變，而不伴有肺段或肺葉實變。 (4)肺門陰影增濃：大部分患兒有肺門淋巴結(jié)腫大或肺門陰影增寬。 8.心電圖和B超 必要時應(yīng)檢查心電圖和B超，以明確有無心肌損害和肝臟損害?！驹\斷】 ①持續(xù)劇烈咳嗽，X線所見遠較體征為顯著。如在年長兒中同時發(fā)生數(shù)例，可疑為流行病例，可早期確診。 ②白細胞數(shù)大多正?；蛏栽龈撸炼嘣隹?，Coombs試驗陽性。 ③抗生素青、鏈霉素及磺胺藥無效，大環(huán)內(nèi)酯類有效。 ④血清凝集素(屬IgM型)大多滴度上升至1∶32或更高，陽性率50%～75%，病情愈重陽性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末開始出現(xiàn)，至第3～4周達高峰，以后降低，2～4月時消失。此為非特異性反應(yīng)，也可見于肝病、溶血性貧血、傳染性單核細胞增多癥等，但其滴度一般不超過1∶32。而腺病毒所致年長兒肺炎，冷凝集素多為陰性。 ⑤血清特異性抗體測定有診斷價值，臨床常采用者有補體結(jié)合試驗，間接血凝試驗，間接免疫熒光法及酶聯(lián)免疫吸附試驗等。肺炎支原體特異性IgM抗體在病后第3天即可升高，病后2周大部分(76.5%)消失?？捎肊LISA、微量免疫熒光(MIF)等方法作特異性IgM檢測。特異性IgG產(chǎn)生較晚，不能作為早期診斷。此外又可用酶聯(lián)吸附試驗檢測抗原。近年有用肺炎支原體膜蛋白制成的單克隆抗體檢測標本中抗原的報道。近年國內(nèi)外應(yīng)用DNA探針及PCR檢測肺炎支原體DNA診斷有敏感、快速、特異性高的優(yōu)點，但由于支原體感染后可長期寄居在咽部，有時可成為攜帶狀態(tài)，因而從咽拭子檢測的病原體不能直接代表肺部病原體，而血中肺炎支原體不存在攜帶狀態(tài)，所以同時用PCR檢測血肺炎支原體，則敏感性和特異性均增高，臨床價值較大。 ⑥用病人痰液或咽拭洗液培養(yǎng)支原體需時太久，常要2～3周，因此對臨床幫助不大?！捐b別診斷】 本病有時須與下列各病鑒別：①肺結(jié)核；②細菌性肺炎；③百日咳；④傷寒；⑤傳染性單核細胞增多癥；⑥風濕性肺炎。均可根據(jù)病史、結(jié)核菌素試驗、X線隨訪觀察及細菌學檢查和血清學反應(yīng)等而予以鑒別?！静l(fā)疾病】 (1)7% 有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：如無菌性腦膜炎、腦膜腦炎、顱神經(jīng)麻痹、小腦共濟失調(diào)、周圍神經(jīng)炎等。多數(shù)病例先有呼吸系統(tǒng)癥狀，7～14天后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，約1/5的病人，直接以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病。 (2)4.5%有心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：如心肌炎、心包炎、急性心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯。上述并發(fā)癥中約70%的患兒表現(xiàn)為一過性或癥狀輕微，或僅有心電圖改變，少數(shù)患兒可發(fā)展為嚴重的心血管損害。 (3)12%～44%有消化系統(tǒng)癥狀： 大多為非特異性表現(xiàn)，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等，常發(fā)生在疾病早期。此外可并發(fā)肝炎、肝腫大、血清轉(zhuǎn)氨酶升高，但大多數(shù)患者的肝功能隨肺部炎癥的痊愈而趨于正常。 (4)25%有皮膚損害：并發(fā)皮疹，皮疹形態(tài)多樣，有紅斑、斑丘疹、皰疹、蕁麻疹及紫癜等，多發(fā)生在發(fā)熱期。男性為多。 (5)15%～45%有肌肉、關(guān)節(jié)損害：可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和非特異性肌痛。在關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)痛中，主要是多大、中關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)癥狀，多呈游走性。肌肉的改變?nèi)缫贿^性肌肉酸痛等。 (6)30%并發(fā)耳痛。2010年02月19日45945
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