這種情況比較少見，但也并非完全罕見。這些長骨允許一定限度的成角和旋轉(zhuǎn)，超過無法承受的限度即會發(fā)生畸形。根據(jù)骨折的年齡和類型，一些骨折可以采用石膏保守治療，而另一些則需要手術(shù)治療，以保證骨折的穩(wěn)定性。進(jìn)行手術(shù)時，可能需要使用彈性髓內(nèi)釘，以免阻礙生長。不同年齡組觀察到的骨折表現(xiàn)和模式不同。一般來說，年齡越小，使用石膏和制動保守治療的效果越好。股骨骨折用髖部人字石膏治療。年齡越小，更容易接受石膏和制動進(jìn)行保守治療。年齡越大，對保守治療所致?lián)p傷的耐受性越小。如果損傷導(dǎo)致的成角或旋轉(zhuǎn)超出可接受的程度，以及認(rèn)為骨折不穩(wěn)定，可能需要手術(shù)穩(wěn)固。再強(qiáng)調(diào)一次，生長潛能的大小可決定是使用彈性髓內(nèi)釘還是鋼板和螺釘。X光片顯示使用鈦制彈性髓內(nèi)釘(TEN)固定股骨骨折。

兒童骨折的治療與成人不同，因?yàn)閮和墓趋廊栽诓粩嗌L。人們必須認(rèn)識到，治療骨骼生長階段的兒科患者是不同的。兒童并非體格更小的成人，對兒科患者必須始終考慮存在生長板。生長板損傷可導(dǎo)致生長停滯和隨后的畸形。因此，治療的注意事項(xiàng)和指征不同于成人患者。由此可見，外科治療也是截然不同的。 生長板損傷的Salter-Harris分類兒童骨折的發(fā)生率高達(dá)1/3。在兒童，骨骼和生長板往往比韌帶和鄰近的支持組織更薄弱。因此，與韌帶扭傷相比，更容易發(fā)生骨折。值得慶幸的是，兒童骨折的治療通常較簡單，轉(zhuǎn)歸也很好。兒童存在生長板和覆蓋骨骼的厚厚骨膜。兩者共同限制移位，協(xié)助復(fù)位和提供穩(wěn)定。因此愈合迅速，且能夠重塑。即使最初的骨折復(fù)位并未達(dá)到最佳，重塑也能使患兒的骨骼愈合，最終恢復(fù)正常骨骼。然而，重塑潛能取決于兒童的年齡和剩余的生長潛能力以及骨折與骨骺的距離。患兒的年齡越小，骨折越接近骨骺，則重塑潛能更好。應(yīng)該指出的是，重塑是有限度的。例如，旋轉(zhuǎn)畸形不能通過重塑來矯正。當(dāng)出現(xiàn)這種情況時，謹(jǐn)慎的做法是選擇更能達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位的方法，可能需要手術(shù)。

骺板是兒童骨骺與干骺端間生長活躍的軟骨區(qū)，呈波浪狀薄板樣，具有縱向和橫向生長的功能。也是長骨生長發(fā)育過程中最薄弱環(huán)節(jié)，骨折、感染、腫瘤、輻射均會導(dǎo)致骺板損傷，其損傷可導(dǎo)致骨骺與干骺端之間形成骨性連接即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體短縮和（或）成角畸形，影響兒童生長發(fā)育，治療上復(fù)雜棘手。如股骨和脛骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生生長停滯的為25-30%。骺板骨折比骨干和干骺端骨折愈合更快，因此一個骺板骨折再復(fù)位時間很短，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：對于外傷后3-5天的骺板部骨折不要再進(jìn)行手法復(fù)位。一般在外傷后約6個月左右可以從MRI上看到典型的骺板停滯的表現(xiàn)。骨骺損傷的分型：Salter-Harris Ⅰ型：1.Ⅰ型損傷，骨骺從干骺端完全分離而無骨折。Salter-Harris Ⅱ型：1.骨骺分離伴干骺端骨折，最常見( 48.2%)；2.骨折線通過生長板肥大細(xì)胞層，并累及干骺端。骨折片呈三角形（“角征”）；3.常見于橈骨遠(yuǎn)端，其次為肱骨和橈骨近端及脛骨下端；4.復(fù)位較易，預(yù)后常良好。Salter-Harris Ⅲ型：1.骨骺骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)牽拉力作用的結(jié)果，少見；2.骨折為縱行裂隙貫穿整個骨骺，通過生長板肥大細(xì)胞層直達(dá)骨骺邊緣；3.最常見于脛骨下端的內(nèi)、外側(cè)。Salter-Harris Ⅳ型：1.骨骺和干骺端骨折，較多見，占30.2%；2.骨折線呈縱行貫穿骨化中心、生長板及干骺端一部分；3.常見于10歲以下的肱骨外髁及年齡較大兒童的脛骨下端，易引起生長障礙和關(guān)節(jié)畸形。Salter-Harris Ⅴ型：1.骨骺板擠壓性損傷，罕見(1%)；2.多見于踝、膝關(guān)節(jié)；3.早期X線無異常改變，MR示生長板增寬，T2信號增高；4.常誤診為單純扭傷，最終可導(dǎo)致骨骺板早閉、生長停止、骨骼變形、關(guān)節(jié)畸形。處理原則：I、Ⅱ型損傷主要為閉合復(fù)位，石膏固定。Ⅲ、Ⅳ型損傷為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和骺板對位，常需手術(shù)治療。V型損傷早期診斷困難，對可疑病例應(yīng)局部制動3-4周，患肢免負(fù)重1-2個月。骨骺損傷治療的注意事項(xiàng)：閉合復(fù)位應(yīng)在麻醉下進(jìn)行，手法要輕柔，忌用暴力擠壓骺板復(fù)位，以免造成醫(yī)源性骺板創(chuàng)傷；I、II型損傷超過7～10天者不宜強(qiáng)行手法復(fù)位；切開復(fù)位不要剝離骺板周緣的軟骨膜，以免損傷Ranvier區(qū)軟骨細(xì)胞及血運(yùn)，禁用器械撬壓骺板復(fù)位；內(nèi)固定用直徑小于2mm光滑骨圓針為宜，盡量垂直骺板插入。骨骺損傷的并發(fā)癥：1.生長紊亂：骺板早閉，骨橋形成，造成肢體畸形；2.生長加速：少見；3.關(guān)節(jié)功能障礙。骨骺損傷影響預(yù)后的因素：1. 骨骺損傷類型；2.年齡和生長潛力；3.解剖位置；4.處理方法。小結(jié)：1.對于兒童骨骺損傷，應(yīng)重視臨床檢查，避免漏診（必要時可拍健側(cè)X線片等進(jìn)行對照）；2.詳盡告知所有問題（生長擾亂、關(guān)節(jié)影響）；3.及早治療、正確評估、準(zhǔn)確復(fù)位、復(fù)位及術(shù)中避免副損傷的產(chǎn)生；4.合理、有效地固定；5.密切隨訪。

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，根據(jù)受傷機(jī)制分為伸直型（90%以上）和屈曲型（2%-10%）。根據(jù)骨折移位程度，Gartland將伸直型的肱骨髁上骨折分為4型。I型損傷通常是無移位的橫行骨折，不會出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷的表現(xiàn)。II型為輕度移位，通常需要進(jìn)行復(fù)位。III型通常為斜行骨折合并嚴(yán)重的移位和旋轉(zhuǎn)。IV型骨折：IV型骨折由于骨膜廣泛撕裂，失去支撐，在屈曲和伸直狀態(tài)下均不穩(wěn)定。(1) I型骨折I型骨折使用肘托將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲60到90度的位置即可。不應(yīng)將肘關(guān)節(jié)屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超聲檢查肱骨髁上骨折患兒的肱動脈，發(fā)現(xiàn)隨著前臂旋后和屈曲增大，肱動脈的血流逐漸減少。在進(jìn)行肘托固定前，需要檢查橈動脈波動情況，確保毛細(xì)血管充盈良好。固定3到7天后，拍攝X線片，觀察骨折情況，并與骨折復(fù)位前的X線片進(jìn)行對比。主要觀察:1.AHL線與肱骨小頭的相對位置；2.BAUMANN角度大于10度或者與對側(cè)相等；3.鷹嘴窩完整。如果出現(xiàn)移位加重，骨折遠(yuǎn)端伸直增加，AHL線位于肱骨小頭前方，此時可能需要進(jìn)行閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針固定。肱骨髁上骨折的支具固定時間為3到4周。去掉支具后無需進(jìn)行理療，患兒逐步進(jìn)行功能鍛煉，一般去掉支具后4到6周，肘關(guān)節(jié)活動范圍和力量逐漸恢復(fù)。(2)II型骨折II型骨折的主要特點(diǎn)為后方皮質(zhì)連續(xù)性尚可，骨折遠(yuǎn)端以后方皮質(zhì)連接為鉸鏈進(jìn)行活動。因此，此類骨折的穩(wěn)定性好，可以考慮閉合復(fù)位。但在此類骨折中，需要重點(diǎn)注意軟組織的損傷，軟組織的損傷對于治療方案的選擇十分重要。進(jìn)行克氏針固定的指征包括：嚴(yán)重腫脹，屈曲后脈搏減弱，無神經(jīng)血管損傷，成角過大，同側(cè)肢體合并損傷。對于II型肱骨髁上骨折的治療，其治療方法是與兒童年齡相關(guān)的，而不是一成不變的。肱骨遠(yuǎn)端生長占肱骨總長的20%。在1歲時，肱骨增長10CM;2歲長6CM;3歲長5CM;4歲長3.5CM;5歲長5CM。對于學(xué)齡前兒童(小于3歲)，如果非手術(shù)治療后，AHL線沒有通過肱骨小頭，該結(jié)果也是可以接受的。但是對于一個8歲的兒童，則需要較為嚴(yán)格的復(fù)位和固定，以避免畸形愈合。(3)III型骨折此型骨折中，骨折后方皮質(zhì)斷裂，完全移位。如果患兒上肢處于極度屈曲或者伸直位，可以輕柔地將患肢置于屈曲30度位置，以減輕血管損傷和筋膜間室壓力。此類骨折中，肱骨骨膜一般部分撕裂，骨折塊之間無皮質(zhì)骨連接，軟組織損傷嚴(yán)重，因此術(shù)前需要仔細(xì)評估血管神經(jīng)狀態(tài)。如果遠(yuǎn)端血供不好或者筋膜間室壓力增大，則需要急診進(jìn)行復(fù)位和固定處理。目前，對于III型骨折的共識是采用開放復(fù)位+克氏針固定。不建議采用石膏固定，因?yàn)镮II型骨折，軟組織腫脹嚴(yán)重，容易誘發(fā)骨筋膜室綜合征。在III型骨折中，存在一種特殊的骨折類型，即內(nèi)側(cè)柱塌陷。在內(nèi)側(cè)柱塌陷時，骨折塊遠(yuǎn)端無明顯移位，但是需要進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定。因?yàn)閮?nèi)側(cè)柱塌陷會導(dǎo)致遠(yuǎn)期出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。(4)IV型骨折在IV型骨折中，骨膜廣泛撕裂，遠(yuǎn)端極其不穩(wěn)定，需要進(jìn)行開放復(fù)位+克氏針固定。LEITCH推薦的手術(shù)方法為：1.在骨折遠(yuǎn)端打入兩枚克氏針;2.手法復(fù)位，透視正位確定復(fù)位;3.保持復(fù)位，旋轉(zhuǎn)透視機(jī)至側(cè)位;4.在冠狀面上復(fù)位骨折;5.固定骨折近端。術(shù)后管理1、監(jiān)測生命體征：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧、必要時給予氧氣低流量吸入，注意觀察術(shù)后體溫變化情況。2、傷口護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口敷料有無滲出，保持敷料清潔干燥，適當(dāng)應(yīng)用抗生素補(bǔ)液抗炎治療。3、病情觀察：嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)循環(huán)情況及手的感覺運(yùn)動功能、橈動脈搏動情況，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即做相應(yīng)處理。4、疼痛護(hù)理：疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起，嚴(yán)重的疼痛還應(yīng)考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護(hù)理中應(yīng)注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環(huán)、患肢遠(yuǎn)端活動情況，注意外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對于一切引起疼痛的治療，動作應(yīng)輕柔，盡量避免給患兒造成痛苦。必要時可以使用水楊酸類和NSAID類的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療，使疼痛減低。5、患肢護(hù)理：抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕腫脹，注意石膏托的松緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠(yuǎn)端手指發(fā)生腫脹、青紫；過松則達(dá)不到固定目的。夏天注意通風(fēng)及室溫調(diào)節(jié)，防止出汗過多引起皮膚發(fā)炎。并注意防止蚊蟲鉆入，天冷時注意患肢保暖。保持石膏清潔，不要碰壞和污染石膏。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。6、功能鍛煉：首先要向患兒及家長講明功能鍛煉的重要性，使患兒和家長對功能鍛煉有正確的認(rèn)識，從而能夠更好地配合。（1）術(shù)后當(dāng)日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活動的練習(xí)，每天堅持練習(xí)握拳活動；第二天增加腕關(guān)節(jié)屈伸活動，患肢給予三角巾懸吊于胸前，做肩前后、左右擺動練習(xí)；1周后逐漸增加肩部的主動練習(xí)，包括肩部的屈伸、內(nèi)收、外展和聳肩活動，并逐步增加運(yùn)動幅度；3周后去除外固定后，練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動和旋前、旋后練習(xí)，均以患兒不感到疼痛為宜。（2）伸展型骨折著重恢復(fù)屈曲活動度，屈曲型骨折則增加伸展活動度，禁忌反復(fù)粗暴做屈伸肘關(guān)節(jié)。（3）適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢愿纳蒲貉h(huán)、促進(jìn)腫脹消退、刺激骨痂生長、防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。所以在整個治療過程中，要正確指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。功能鍛煉?yīng)該遵循循序漸進(jìn)的原則。當(dāng)然也要監(jiān)督并限制患兒不利于骨折愈合的活動，注意護(hù)理，以免發(fā)生意外事故。7、飲食護(hù)理：對于骨折患兒的飲食安排應(yīng)保證高蛋白質(zhì)、少脂肪、維生素充足、鈣質(zhì)豐富、清淡易消化的飲食。每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)較健康兒童有所增加，尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒，更要充足些。骨折需要臥床休息，故要適當(dāng)吃些富含纖維素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活動不便怕增加尿量而有意限制飲水。8、出院指導(dǎo)：定期門診復(fù)查，堅持功能鍛煉。不要劇烈運(yùn)動，避免碰觸再次受傷。平時要保持正確體位，才能保證骨折順利愈合；解除外固定后，鼓勵患兒自主活動肘關(guān)節(jié)，但切忌家長用手給其強(qiáng)力扳拉活動，以防再損傷，使關(guān)節(jié)活動恢復(fù)不佳。出院后的注意事項(xiàng)：1. 出院后如果手臂腫脹，則需繼續(xù)抬高患肢，一般讓“手超過肘、肘超過心臟”，這樣的體位有利于受傷胳膊的消腫。同時，指導(dǎo)孩子做握拳-松開的動作，目的也是促進(jìn)消腫。握拳活動可以每天4次，每次10分鐘。飲食清淡點(diǎn)好，孩子骨折愈合比較快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。2. 根據(jù)手指活動情況判斷是否發(fā)生了神經(jīng)損傷以及什么神經(jīng)損傷。但是，兒童骨骼有一個優(yōu)點(diǎn)就是骨膜厚，多數(shù)骨折伴發(fā)的神經(jīng)損傷是由于機(jī)械牽拉導(dǎo)致，真正被骨折端刺傷的可能性小。如果一旦發(fā)生了神經(jīng)損傷，多數(shù)不需要特意手術(shù)切開探查，可以給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進(jìn)恢復(fù)?？梢杂^察3~4月，神經(jīng)損傷如果還是沒有恢復(fù)，可行肌電圖檢查，若證實(shí)為神經(jīng)損傷，則需做手術(shù)探查松解神經(jīng)。3. 在手術(shù)后大約3周，如果拍片顯示骨折愈合理想就可以拆除石膏托?？梢宰尯⒆訋е撫樅唵巫鲋怅P(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后4周拔除鋼針后可以開始在門診康復(fù)師指導(dǎo)下讓孩子進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉。讓孩子利用重量適當(dāng)?shù)膯♀忂M(jìn)行活動是個很好的辦法。一般來說，對小年齡孩子，像這樣的主動鍛煉就可以。但是對大孩子可能需要在康復(fù)師的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉恢復(fù)。需要注意的是，應(yīng)該避免用粗暴的被動手法鍛煉，否則可能出現(xiàn)“骨化性肌炎”等并發(fā)癥。4. 術(shù)后畸形的發(fā)生，兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位穿針固定手術(shù)之后發(fā)生肘內(nèi)翻的幾率大約是3%。如果和健側(cè)相比，兩側(cè)不對稱角度超過15°可能需要手術(shù)矯正。在骨折完全愈合、肘關(guān)節(jié)鍛煉結(jié)束后，一般在傷后半年左右就可以考慮矯形。

孟氏骨折是指尺骨上1/3骨折伴上尺橈關(guān)節(jié)脫位，臨床少見。其本質(zhì)為尺骨骨折成角后上尺橈關(guān)系破壞，導(dǎo)致橈骨頭脫位，主要是由于直接或間接暴力導(dǎo)致。兒童由于缺乏自我保護(hù)意識，打鬧、嬉戲時容易跌倒，加上兒童環(huán)狀韌帶發(fā)育不完全，比較薄弱，當(dāng)發(fā)生直接或者間接暴力時，更容易發(fā)生橈骨小頭脫位以及尺骨骨折。主要對患者進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)后需要進(jìn)行一系列的功能恢復(fù)，使患者盡快恢復(fù)。該疾病經(jīng)過積極治療，一般可以治愈，少數(shù)會留有后遺癥。孟氏骨折臨床常見癥狀一般也是骨折脫位的典型癥狀，主要為前臂、肘部疼痛、腫脹，以及前臂旋轉(zhuǎn)受限、畸形或伴有骨擦音。因?yàn)楣钦垡话銜谐山且莆唬詴霈F(xiàn)骨折的典型癥狀骨擦音。分型：伸直型(Ⅰ型)：較常見，多見于兒童，多為間接暴力所致，直接暴力作用于尺骨也可引起此類骨折。跌倒時，肘關(guān)節(jié)呈伸展或過度伸展，前臂旋前位，外力自肱骨向下傳導(dǎo)，手掌著地的反作用力向上傳導(dǎo)，致使尺骨上段發(fā)生骨折和橈骨小頭脫出環(huán)狀韌帶而向前外側(cè)脫位，骨折端同時向掌側(cè)及橈側(cè)成角移位。屈曲型(Ⅱ型)：多見于成年人，常見于間接暴力所致，跌倒時肘關(guān)節(jié)呈屈曲狀，前臂旋前位，外力通過肱骨干向下后方向所傳導(dǎo)，手掌著地的反作用力向上傳導(dǎo)致尺骨近端發(fā)生骨折，由于肘關(guān)節(jié)屈曲及向后的外力作用使肱骨小頭向肘后外側(cè)脫位，骨折隨之向背側(cè)橈側(cè)成角移位。內(nèi)收型(Ⅲ型)：多見于幼兒及年齡較小兒童，此類損傷常見于伸肘位的上肢處于內(nèi)收狀態(tài)跌倒或肘內(nèi)側(cè)受直接暴力所致。尺骨骨折多呈縱行劈裂或橫形劈裂，并向橈側(cè)成角畸形，橈骨小頭向橈側(cè)脫位。特殊型(Ⅳ型)：成人及兒童均可發(fā)生，但多見于成人，該損傷多數(shù)人認(rèn)為系肘關(guān)節(jié)伸展位，損傷致尺橈骨雙骨折，骨折部位常出現(xiàn)在尺橈骨的中1/3或中上1/3處，同時造成橈骨小頭向前脫位。治療：需根據(jù)患者年齡及骨折情況等不同特點(diǎn)酌情加以處理，選擇不同的術(shù)式。兒童及幼兒骨折，絕大多數(shù)可用閉合復(fù)位治療。Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型骨折閉合復(fù)位不能達(dá)到要求時尺骨切開復(fù)位，堅強(qiáng)內(nèi)固定，對于Ⅳ型骨折，應(yīng)早期切開復(fù)位，尺橈骨均行堅強(qiáng)的內(nèi)固定。術(shù)后應(yīng)長臂石膏托固定制動4~6周。其治療原則是根據(jù)患者不同的年齡和骨折的類型做針對性的治療。預(yù)后：由于孟氏骨折兼有骨折與脫位，治療較為復(fù)雜。如果在具體措施上不能兩者兼顧，則預(yù)后多不佳，已成為骨科臨床上一大難題。即便手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定，其療效亦往往難以十分滿意。對于部分患兒骨折愈合以后橈骨頭脫位導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)功能障礙，需要再次截骨手術(shù)治療。（完）

題目兒童肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折（T型骨折）是否一定要切開復(fù)位？國家兒童醫(yī)學(xué)中心（上海） 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心骨科繆明遠(yuǎn)兒童肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折（T型骨折）是非常罕見的兒童肘部骨折，由于可總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的病例數(shù)恨少，目前沒有統(tǒng)一的治療指南。兒童肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折（T型骨折）一般都是由高能量損傷導(dǎo)致，典型損傷機(jī)制是屈肘狀態(tài)下從高處跌落，尺骨鷹嘴像楔子一樣撞擊肱骨遠(yuǎn)端髁間，將肱骨遠(yuǎn)端髁劈開。既往很多學(xué)者采用切開復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定，長期隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后存在明顯的肘關(guān)節(jié)僵硬或者活動受限。2019年在頂尖兒童骨科雜志JPO B（Journal of pediatric orthopaedics B ）的論文《Is open reduction necessary for pediatric T-condylar fractures of the humerus?》，描述了一組2010至2017年一組采用閉合復(fù)位+經(jīng)皮穿鋼針的術(shù)式來治療兒童肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折（T型骨折）的結(jié)果。這篇論文總結(jié)如下：1 閉合復(fù)位+經(jīng)皮穿鋼針是針對兒童肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折（T型骨折）優(yōu)異的選擇，雖然該論文病例數(shù)有限。2 技術(shù)要點(diǎn)：a）穿鋼針前用骨鉗夾住肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁維持復(fù)位；b）先穿橫向鋼針，這第一枚鋼針盡量平行肘關(guān)節(jié)面，盡量垂直肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折線，然后再交叉鋼針穩(wěn)定內(nèi)外側(cè)柱。參考文獻(xiàn)1 Is open reduction necessary for pediatric T-condylar fractures of the humerus?. J Pediatr Orthop B. 2019 Nov;28(6):515-519.

最近天氣晴朗溫度適宜，孩子們的戶外活動增加了很多。我出門診遇到的因?yàn)榛顒訒r受傷骨折的孩子也開始多了起來。前幾天出門診時，就遇到了一位青枝型骨折的孩子，孩子爸媽十分擔(dān)心，一直坐落不安。所幸經(jīng)過檢查孩子受傷不算太嚴(yán)重，兩位家長的心頭大石總算落地。青枝型骨折青枝型骨折是兒童最常見的骨折類型，也是兒童特有的一種骨折類型，多見于10歲以下兒童。青枝型骨折是指孩子發(fā)生骨折時，骨膜和骨皮質(zhì)發(fā)生斷裂而骨質(zhì)沒有折斷，骨折端移位不明顯?！扒嘀Α逼鋵?shí)是將孩子的骨骼比喻成植物的青嫩枝條，因?yàn)楹⒆拥墓趋肋€處于發(fā)育時期，骨質(zhì)內(nèi)蛋白質(zhì)和骨膠原纖維含量豐富、鈣質(zhì)較少，骨頭外面包裹的骨外膜較厚。因此，孩子的骨骼比成人柔韌、脆性低，就像植物的青嫩枝條一樣柔韌而不易折斷。

摘要：患者蘇小華，性別男，年齡9歲，診斷：左肱骨髁上骨折。治療醫(yī)院：福州市第二醫(yī)院（三甲）。治療方案：手術(shù)治療（閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定）。治療效果：術(shù)后X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療；術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始功能鍛煉；術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動鍛煉。廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科潘源城一、初識病人患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動受限3小時”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率120次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛反跳痛。左肘關(guān)節(jié)腫脹畸形，局部無明顯瘀斑，左上肢較對側(cè)短縮約1cm，肘關(guān)節(jié)壓痛，左上肢縱向扣擊痛陽性，肢端血運(yùn)可，皮膚感覺正常，肘關(guān)節(jié)活動受限。余肢體活動、感覺、血運(yùn)正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，運(yùn)動自如。急診行拍片檢查，如下圖?？紤]診斷：左肱骨髁上骨折。二、治療過程肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高，容易畸形愈合，常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上，不僅要考慮患兒身體和精神上的負(fù)擔(dān)，還要考慮到父母的負(fù)擔(dān)。治療上必須盡可能獲得解剖復(fù)位以預(yù)防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動喪失。依據(jù)骨折類型，有4種基本的治療方法：上臂側(cè)方皮膚牽引；過頭位骨牽引；閉合復(fù)位和經(jīng)皮穿針固定；切開復(fù)位和內(nèi)固定。Gartland分類法對決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實(shí)用：I型無移位；Ⅱ型有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整；Ⅲ型有移位且無骨皮質(zhì)接觸。此分類法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側(cè)移位或向后外側(cè)移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果。Ⅱ型有移位的骨折，通過復(fù)位和外固定維持復(fù)位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折，向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位，均無骨皮質(zhì)接觸，骨膜也可能剝離，復(fù)位相當(dāng)困難。目前對于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法，我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。三、治療的注意事項(xiàng)常見并發(fā)癥及應(yīng)對措施1、血管損傷血管損傷為緊急問題。如果初診時即發(fā)現(xiàn)血管損傷應(yīng)將患肢置于屈肘30自然位。計劃早期麻醉下復(fù)位，并行切開復(fù)位的準(zhǔn)備。橈動脈搏動消失而毛細(xì)血管充盈良好時，無探查動脈的手術(shù)指征。如果在手術(shù)室中復(fù)位后血運(yùn)仍不能恢復(fù)，應(yīng)行肱動脈探查。切忌延誤，并告知血管外科醫(yī)生以應(yīng)對意外情況。直接手術(shù)探査，不必行動脈造影。常見骨折端壓迫動脈，一旦解除，循環(huán)即恢復(fù)。偶爾需要動脈修補(bǔ)或移植。2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個月內(nèi)自然恢復(fù)。傷后6個月以內(nèi)不必探查神經(jīng)，但要經(jīng)常復(fù)查患兒，因?yàn)樵诘却謴?fù)期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)等檢查并非必需。3、過伸畸形此畸形可隨時間逐漸改善。注意比較對側(cè)，此畸形多見于關(guān)節(jié)松弛兒童。單純過伸畸形無需手術(shù)矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻，可在截骨矯正時一并矯正。4、肘內(nèi)翻畸形 在保守治療中的常見，而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5～10，肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙，多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關(guān)節(jié)一旦可以完全伸直，畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正，往往需行截骨手術(shù)矯正。四、治療效果1、術(shù)后X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療，X線如下圖。2、術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，X線如下圖。3、術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動鍛煉，X線如下圖。五、生活的注意事項(xiàng)術(shù)后管理：術(shù)后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔細(xì)檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術(shù)后3～4周門診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動伸展活動訓(xùn)練。由醫(yī)生教會患兒和家長，如何在家中進(jìn)行主動功能活動。但應(yīng)避免被動活動和強(qiáng)力手法活動肘關(guān)節(jié)。否則，會使兒童產(chǎn)生恐懼，并減少肘關(guān)節(jié)活動范圍。六、感悟肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥，該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對于無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。術(shù)后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予門診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動伸展活動訓(xùn)練。

跛行是兒科中非常常見的一種病癥，診斷通常具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榛純旱牟∈凡豢煽浚彝慌浜象w格檢查?？赡艿脑蛴泻芏喾N?？赡軞w因于：骨骼疾病關(guān)節(jié)內(nèi)疾病神經(jīng)肌肉疾病軟組織疾病脊柱疾病甚至是，腹內(nèi)原因1) 短暫性滑膜炎更常見于3-8歲兒童，但1-10歲兒童均可發(fā)生。病因尚不確定，有時可能之前有病毒感染?；純嚎赡苡邪l(fā)熱，也可能沒有發(fā)熱，伴有髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行。采用對癥治療。重要的是要排除化膿性關(guān)節(jié)炎。2) 化膿性關(guān)節(jié)炎兒童更容易發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，因?yàn)樯L階段骨骼的血管中血流緩慢。患兒表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、跛行以及相當(dāng)敏感的疼痛性活動范圍。需要進(jìn)行檢查，一旦確診，需要手術(shù)引流?；撔躁P(guān)節(jié)炎為外科急癥，因?yàn)榭蓪?dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。3) 椎間盤炎或椎間盤間隙感染兒童更容易發(fā)生這些疾病，這是因?yàn)樽甸g盤的血液供應(yīng)來自骨骼。最常累及腰椎。患兒可能會出現(xiàn)跛行、食欲不振、腹痛，有時還有發(fā)熱。放射影像學(xué)檢查和血液檢查是必要的，有助于指導(dǎo)治療。4) 學(xué)步兒童骨折這是由腿部扭傷造成的。病史也許并未引起注意，但兒童會跛行，可能無法承重。最初的放射影像學(xué)檢查結(jié)果可能看起來正常或顯示極細(xì)的裂紋。可能需要幾天后重復(fù)檢查一次。治療方法是用石膏制動。5) 腦癱患兒的表現(xiàn)不盡相同。開始行走可能延遲，可能持續(xù)存在步態(tài)異常?；純嚎赡苡酗@著的圍生期相關(guān)病史。身體平衡欠佳，跛行的程度取決于病情的嚴(yán)重程度。6) DDH（髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良在新加坡，嬰兒出生時進(jìn)行髖關(guān)節(jié)常規(guī)篩查，所以通常在出生時就診斷。這是由于嬰兒和幼兒的髖關(guān)節(jié)不能正常形成“球窩”關(guān)節(jié)。從而導(dǎo)致發(fā)育異常，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)半脫位至脫位。因此，盡早診斷很重要，以使髖關(guān)節(jié)復(fù)位到正確的位置，從而能夠正常發(fā)育。7) SCFE（股骨頭骨骺滑脫）該病累及青少年，髖關(guān)節(jié)的生長板滑動，導(dǎo)致股骨頸部移動，而股骨頭則留在關(guān)節(jié)內(nèi)?；颊叩呐R床表現(xiàn)不一定呈急性。然而，應(yīng)盡快進(jìn)行檢查，因?yàn)槟承╊愋托枰缙谑中g(shù)干預(yù)，以防止生長畸形。通常只需簡單的放射影像學(xué)檢查就能明確診斷。8) 佩爾特斯病發(fā)生該病變時，股骨頭的血液供應(yīng)受損。該病更多累及男孩，可能首先表現(xiàn)為無痛性跛行，隨著病情進(jìn)展，開始出現(xiàn)疼痛。然后導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動范圍受限。早期放射影像學(xué)檢查結(jié)果可能正常。高度的臨床懷疑將決定進(jìn)一步影像學(xué)檢查的方法。治療目的是控制癥狀，恢復(fù)活動范和控制髖關(guān)節(jié)損害。因此，早期診斷很重要。9) 盤狀外側(cè)半月板可見于3-12歲或更大的兒童?；純簺]有創(chuàng)傷史，但表現(xiàn)出疼痛性跛行，膝關(guān)節(jié)外側(cè)有彈響和腫脹，并隨著活動而加重。診斷需要磁共振成像術(shù)(MRI)。可能需要手術(shù)來治療這些癥狀。10) 肢體長度差異下肢長度差異會導(dǎo)致步態(tài)異常。隨著生長和差異的進(jìn)展，病情惡化。原因有很多，可能是先天性（出生時即存在），麻痹（神經(jīng)肌肉），生長板相關(guān)疾病。明確原因很重要，這樣可以開始早期治療。2/3的正常人群有2cm的差異。因此，僅差異超過2cm的患者需要治療?？梢赃M(jìn)行放射影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。手術(shù)治療選擇可能包括早期閉合生長板，以縮短或延長骨骼。11) 過度使用綜合征發(fā)生于青少年快速成長階段，在此期間患兒參加了更多的體育活動。例如，OSD（奧斯古-謝拉德病，又叫脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎）和跳躍者膝。體格檢查聯(lián)合或不聯(lián)合放射影像學(xué)檢查將有助于明確診斷，也有助于開始治療。治療通常包括休息和一些必要的物理治療。12) 剝脫性骨軟骨炎/骨軟骨病變關(guān)節(jié)軟骨和下方的骨骼受累，導(dǎo)致疼痛。主要發(fā)生于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，但肘關(guān)節(jié)也可能受累?？赡転檫z傳性，也可能歸因于血管問題或創(chuàng)傷。軟骨和下方的骨骼損傷，隨著損傷進(jìn)展，開始發(fā)生剝脫。隨著病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)面失去吻合性，這可能導(dǎo)致早期發(fā)作骨關(guān)節(jié)炎。治療包括減輕受累區(qū)域的承重?？赡苄枰中g(shù)，以使受累區(qū)域愈合。13) 跗骨融合通常是一種先天性疾?。ǔ錾鷷r即存在），癥狀在青春期骨骼成熟時開始顯現(xiàn)。足部骨骼之間形成一個連接，導(dǎo)致疼痛或異常運(yùn)動引起癥狀。治療取決于癥狀的嚴(yán)重程度。并不是所有患者都需要手術(shù)干預(yù)，因?yàn)橛行┗颊呖梢酝ㄟ^休息和更換或調(diào)整鞋子來控制癥狀。難治性病例需要通過手術(shù)松解關(guān)節(jié)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒印?/p>

一、疾病簡介：深圳市兒童醫(yī)院骨外科趙占波深圳市兒童醫(yī)院骨外科趙占波 肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of the Humerus）是兒童和青少年最常見的肘關(guān)節(jié)骨折類型。它們占所有肘關(guān)節(jié)骨折的50%-70%，在3到10歲的兒童中最為常見。早期處理不當(dāng)可導(dǎo)致Volkmann攣縮，殘留畸形的高發(fā)生率和潛在的神經(jīng)血管并發(fā)癥使其成為肘部的嚴(yán)重?fù)p傷。二、病因：1、肘關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn) 肘關(guān)節(jié)是由肱骨、橈骨和尺骨組成的復(fù)雜關(guān)節(jié)，可以在三個平面上活動。肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)髁和外髁之間有一塊很薄的骨頭，由前面的冠狀窩和后面的鷹嘴窩組成。當(dāng)肘關(guān)節(jié)被動過伸時，尺骨鷹嘴的杠桿作用，伸展力使肱骨內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱產(chǎn)生骨折。類似地，肘關(guān)節(jié)屈曲損傷時，后側(cè)的外力導(dǎo)致鷹嘴窩骨折。由于肱動脈和正中神經(jīng)走形于肘關(guān)節(jié)前方，在鷹嘴窩上方橈骨神經(jīng)從后到前行走于肘關(guān)節(jié)外側(cè)，尺神經(jīng)穿過肱骨內(nèi)上髁后方，因此肘關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷常產(chǎn)生嚴(yán)重的長期并發(fā)癥。在嚴(yán)重移位的骨折中，骨折近端可穿過肱肌并挫傷、壓迫或刺破血管神經(jīng)束。2、損傷機(jī)制 肱骨髁上骨折多由高處跌落時產(chǎn)生的過伸或屈曲外力作用于肘關(guān)節(jié)的結(jié)果。通常，跌倒時手部著地肘關(guān)節(jié)過度伸展產(chǎn)生骨折，這種伸直型肱骨上骨折占所有髁上骨折的95%到98%。由于過度伸展損傷，骨折遠(yuǎn)端向后移位。屈曲型髁上骨折少見，發(fā)生率僅為2% - 5%。屈曲型髁上骨折的發(fā)生機(jī)制通常是對彎曲肘關(guān)節(jié)后側(cè)的直接打擊，從而導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端向前移位。3、分類 肱骨髁上骨折通常根據(jù)遠(yuǎn)端骨折塊的移位方向分為伸直型和屈曲型。Gartland根據(jù)骨折塊移位的程度，將伸直型骨折分為： I型 骨折不移位或發(fā)生輕微移位。II型 骨折斷端有成角畸形，僅有一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，通常是后側(cè)皮質(zhì)完好。III型 骨折斷端完全移位，前后側(cè)骨皮質(zhì)都斷裂。三、癥狀：疼痛骨折后患兒最先表現(xiàn)出來的癥狀無疑是疼痛，尤其是當(dāng)移動受傷的部位時，患者會覺得疼痛加劇，嬰幼兒則表現(xiàn)為哭鬧加劇，當(dāng)?shù)玫酵咨铺幹煤凸潭ê?，疼痛減輕，但在捫到時還是會出現(xiàn)壓痛?；贾軇佑捎谝苿訒又靥弁?，表現(xiàn)為受傷的肢體活動明顯減少。腫脹、瘀斑由于骨髓、骨膜及周圍的軟組織會受到損傷，位于其中的血管破裂，在骨折周圍易形成血腫、淤斑;而開放性骨折可能還伴有出血。外觀畸形骨折端移位嚴(yán)重，可發(fā)生肢體短縮、成角或彎曲等形狀改變。四、檢查：放射學(xué)檢查 肘部正側(cè)位X平片，可以確定骨折的存在，判斷骨折移位情況。五、診斷與鑒別： 兒童有手著地或肘部外傷史，肘部疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部處于半屈曲位，應(yīng)想到肱骨髁上骨折的可能。對于嚴(yán)重移位的骨折容易診斷，但需要同肘關(guān)節(jié)脫位及其他類似損傷鑒別，如肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離、Milch II型肱骨外髁骨折。肘關(guān)節(jié)脫位多見于大齡兒童，且多伴發(fā)肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折。肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離多見于2歲以下患兒。六、 治療：無移位骨折 單純前臂中立位石膏托固定3周。有移位的II型骨折 通常閉合整復(fù)，石膏托或經(jīng)皮克氏針固定。完全移位骨折 首選治療方法是微創(chuàng)治療，麻醉下予以閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定，石膏托固定；切開復(fù)位指征，包括血管損傷，骨折復(fù)位后血運(yùn)仍不恢復(fù)，開放性骨折，不可復(fù)位骨折或整復(fù)后對位不理想的骨折。七、并發(fā)癥：近期并發(fā)癥：血管損傷、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：骨折畸形愈合（肘內(nèi)翻和肘外翻）、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎。八、飲食與護(hù)理：飲食清淡，營養(yǎng)適當(dāng)，孩子骨折愈合比較快，通常不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。1. 患肢制動，避免劇烈活動及外傷。2. 注意石膏護(hù)理，密切觀察患肢末梢血運(yùn)情況。3. 盡量少出汗，以減少針道感染、傷口愈合不良等風(fēng)險。九、預(yù)防： 中國疾病預(yù)防控制中心對北京、上海、廣州三城市兒童意外傷害狀況調(diào)查結(jié)果顯示，兒童意外傷害發(fā)生率最高的事件是跌落 (發(fā)生率為34.6%)；其次是碰傷、擠壓傷、扭傷、刺傷、交通事故和燒傷、燙傷。兒童意外傷害最常發(fā)生的地點(diǎn)，依次為：在家中，發(fā)生率為43.2%；幼兒園，發(fā)生率為22.8%；其余是發(fā)生在街道和公路上。受傷的兒童有近一半是在娛樂活動時，其次是體育活動時。 避免直接暴力。放好家中的沉重物品，以免孩子打翻；平時外出時，看護(hù)好孩子，注意孩子在路上的安全，避免孩子遭受機(jī)動車和非機(jī)動車的傷害。預(yù)防間接暴力。盡量避免孩子從高處摔下，摔傷或滑倒，導(dǎo)致骨折。走路和爬樓梯時，盡量避免孩子跌倒、摔傷。讓孩子盡量在軟的地面玩耍，比如草地、沙地或有塑膠的游樂場所；不宜讓孩子站在太高之處。參考文獻(xiàn)1、 實(shí)用小兒骨科學(xué) 第3版，主編 潘少川 人民衛(wèi)生出版社2、 Campbells Operative Orth0paedics ,11/E S.Terry Canale,James H. Beaty Elsevier Pte Ltd.3、 Tachdjians pediatric orthopaedics : from the Texas Scottish Rite Hospital for Children John A. Herring.—Fifth edition.