小兒骨折較常見(jiàn)，不同于成人，骨折多青枝骨折，移位小，多非手術(shù)治療。 如果開(kāi)放性骨折，有重要神經(jīng)損害癥狀，骨骺損傷，經(jīng)關(guān)節(jié)面需手術(shù)治療。 開(kāi)放性骨折最佳時(shí)間為傷后六小時(shí)內(nèi)。 骨骺損傷，經(jīng)關(guān)節(jié)面骨折，易造成骨骼畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限疼痛。 小兒肱骨外上踝，股骨頸骨折，被稱(chēng)為必須手術(shù)的骨折。 小兒股骨干骨折，6歲以?xún)?nèi)多保守牽引，時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多?，F(xiàn)在用彈性髓內(nèi)釘固定，小切口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，年齡3歲以上，非常適用。

小睿，男，5歲，因“門(mén)夾傷致右手環(huán)指疼痛、流血6小時(shí)”入住我科。入院后完善術(shù)前檢查，診斷“右手環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)開(kāi)放性骨折”，排除手術(shù)麻醉禁忌后，予急診行右手環(huán)指創(chuàng)面清創(chuàng)、遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折復(fù)位、甲床修補(bǔ)術(shù)，術(shù)程順利，現(xiàn)密切隨訪中。圖1A1、A2、A3和B1、B2、B3分別為術(shù)前、術(shù)后X線(xiàn)和大體觀科普小知識(shí)：1)兒童開(kāi)放性骨折手術(shù)建議盡可能在傷后6～8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，越早越好，術(shù)前予抗破傷風(fēng)、抗感染等治療，術(shù)后每3天換藥1次，2周后傷口即可愈合，無(wú)需拆線(xiàn)，如有傷口流膿、滲液、手指發(fā)紫、發(fā)黑等，請(qǐng)及時(shí)就診；定期復(fù)查X線(xiàn)了解骨折愈合情況。2)兒童不是縮小的成人，兒童意外損傷也屢見(jiàn)不鮮，一旦發(fā)生后，家長(zhǎng)切莫急躁，以防急病亂投醫(yī)，引起治療失誤，建議選擇兒童骨科專(zhuān)科醫(yī)師。3)預(yù)防遠(yuǎn)比治療重要，對(duì)孩子多一份關(guān)注，讓孩子少一份傷害！

不管是經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師，還是骨科大夫，在面對(duì)兒童孟氏骨折的時(shí)候都極易漏診。而漏診帶來(lái)的災(zāi)難性后果就是，本來(lái)可以簡(jiǎn)單手法復(fù)位的骨折，需要大動(dòng)干戈，截骨矯正。圖1-3:急診漏診的病例，二個(gè)月后只能截骨矯正。圖4-8:及時(shí)診斷處理的病例，簡(jiǎn)單的手法復(fù)位石膏固定。小方法，解決大麻煩。

生活中，小朋友改不了愛(ài)玩、愛(ài)跑、愛(ài)鬧的習(xí)慣，加上風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱，容易發(fā)生意外損傷導(dǎo)致肱骨外髁骨折。一旦發(fā)生了，家長(zhǎng)內(nèi)心便無(wú)比著急，不知道該怎么辦，容易出現(xiàn)急病亂投醫(yī)，致使骨折處理不及時(shí)、不恰當(dāng)，從而致畸、致殘，嚴(yán)重影響兒童身心健康與生長(zhǎng)發(fā)育。為了增進(jìn)各位家長(zhǎng)對(duì)肱骨外髁骨折的認(rèn)識(shí)，“好大夫”吳醫(yī)生總結(jié)如下：肱骨外髁骨折是常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)損傷，僅次于兒童肱骨髁上骨折。多數(shù)為肘關(guān)節(jié)伸直位產(chǎn)生內(nèi)翻應(yīng)力使外髁撕脫性或產(chǎn)生外翻應(yīng)力使橈骨頭直接撞擊外髁所致，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，X線(xiàn)檢查即可明確，肱骨外髁骨折根據(jù)肘關(guān)節(jié)正位片骨折移位情況分為Jakob I型、II型、III型。對(duì)于Jakob I型（圖1），予長(zhǎng)臂（掌指關(guān)節(jié)-腋下）石膏或支具固定4~6周。圖1 A1、A2所示為肱骨外髁骨折I型肘關(guān)節(jié)正位，紅色箭頭所指為骨折位置。對(duì)于Jakob II型，首選全麻下閉合復(fù)位，C臂透視下，輔助肘關(guān)節(jié)造影，行經(jīng)皮2~3枚克氏針交叉固定、石膏外固定4~6周（圖2）。圖2 A1和A2、A3分別為Jakob II型肱骨外髁骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前X線(xiàn)和術(shù)中造影。對(duì)于Jakob III型，嘗試全麻下閉合復(fù)位，C臂透視下，輔助肘關(guān)節(jié)造影，行經(jīng)皮2~3枚克氏針交叉固定、石膏外固定4~6周（圖3、4）；如閉合復(fù)位失敗，則行開(kāi)放復(fù)位（圖5）。圖3 A1、B1和A2、B2及A3、B3分別為Jakob III型肱骨外髁骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前X線(xiàn)、復(fù)位固定后透視及造影后透視。圖4 A1、B1和A2、B2及A3、B3分別為Jakob III型肱骨外髁骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前X線(xiàn)、復(fù)位固定后透視及造影后透視。圖5 A1和A2、A3分別為Jakob III型肱骨外髁骨折開(kāi)放復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前和術(shù)后X線(xiàn)。術(shù)后4~6周拆除石膏，開(kāi)始功能鍛煉，閉合復(fù)位術(shù)后4~6周拔除克氏針，開(kāi)放復(fù)位術(shù)后3~6取出克氏針。術(shù)后3月視復(fù)查情況可逐漸開(kāi)始各種體育活動(dòng)和患肢持重，并每6月門(mén)診復(fù)查，隨訪至術(shù)后1~2年。注意事項(xiàng)：1) 術(shù)后抬高患肢1周，加強(qiáng)手指活動(dòng)，促進(jìn)消腫，期間如有手指發(fā)紫、發(fā)黑、疼痛持續(xù)不能緩解、滲液流膿等，及時(shí)就診。2) 閉合復(fù)位術(shù)后拔除克氏針后，針眼2~3天后可愈合結(jié)痂；開(kāi)放復(fù)位術(shù)后取出克氏針后，傷口每3~5天換藥1次，2周后傷口即可愈合，無(wú)需拆線(xiàn)，注意保持傷口干燥，預(yù)防感染。3) 功能鍛煉要點(diǎn)：切忌暴力訓(xùn)練，家長(zhǎng)幫忙固定患兒肘部，慢慢伸直，如患兒疼痛，維持目前的伸直狀態(tài)暫停幾秒鐘，如患兒疼痛緩解，繼續(xù)伸直，慢慢即可完全伸直，屈曲亦是如此，反復(fù)訓(xùn)練3~5天即可恢復(fù)正常活動(dòng)范圍。4) 術(shù)后3月內(nèi)避免患肢持重和體育活動(dòng)，注意預(yù)防摔跤。5) 兒童骨折愈合快，無(wú)需輔助外用藥物。6) 西醫(yī)來(lái)說(shuō)，飲食無(wú)禁忌。治療誤區(qū)：1) 兒童不是縮小的成人，切忌以成人骨折的治療理念治療兒童骨折。2) 不要盲目迷信所謂的民間秘方、中草藥外敷等，獲得良好的復(fù)位固定才是療效滿(mǎn)意的關(guān)鍵。否則，可能適得其反，造成骨化性肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，建議至有專(zhuān)門(mén)兒童骨科的醫(yī)院就診。3) 拆除石膏、拔除克氏針、功能恢復(fù)滿(mǎn)意后并不意味著治療結(jié)束，仍需定期復(fù)查至骨折重塑結(jié)束后，一般是術(shù)后1~2年。部分患兒如治療不當(dāng)殘留畸形者，隨訪時(shí)間需進(jìn)一步延長(zhǎng)。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童骨科團(tuán)隊(duì)

兒童骨折后，通常需要石膏固定或支具固定3-4周，等骨折愈合后，去掉石膏，開(kāi)始肢體的康復(fù)鍛煉。但是，發(fā)生骨折采用石膏或支具固定后，由于石膏或支具的透氣性較差，孩子固定局部有些不舒服，主要是出汗，發(fā)癢。相比支具，石膏的透氣性更差，所以，現(xiàn)在越來(lái)越多的孩子采用支具固定治療。支具的透氣性雖然好于石膏，但是，仍然會(huì)有孩子出現(xiàn)皮膚出汗不舒服，汗疹，濕疹等皮膚不適，尤其是在夏天，這種情況更為突出。所以，很多家長(zhǎng)會(huì)咨詢(xún)醫(yī)生，可不可以把石膏或支具取下來(lái)，給孩子洗個(gè)澡，然后再固定上，有的家長(zhǎng)甚至自作主張，就把石膏或支具拆下來(lái)，給孩子洗澡。到底兒童骨折石膏或支具固定后，能不能把石膏或支具拿下來(lái)洗個(gè)澡？首先，我們要了解為什么骨折后需要石膏或支具固定。骨折后打石膏的目的是給骨折的骨骼予以固定制動(dòng)，在一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)下讓骨折逐漸愈合，有的移位或錯(cuò)位的骨折，醫(yī)生還要給予手法復(fù)位，甚至手術(shù)復(fù)位，然后再打石膏，目的是讓骨折斷端對(duì)合更好一些，在一個(gè)正確的位置上讓骨折長(zhǎng)上。一般骨折的石膏或支具固定時(shí)間需要3-4周。在固定期間，不能隨意拿下石膏或支具，因?yàn)檫@有導(dǎo)致骨折斷端移位或變形的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是經(jīng)過(guò)醫(yī)生手法復(fù)位或手術(shù)復(fù)位的骨折，更不能不經(jīng)醫(yī)生允許私自拆下石膏或支具，給孩子洗澡或讓孩子局部皮膚透透氣。舉例來(lái)說(shuō)，小明上周在小區(qū)騎滑板車(chē)的時(shí)候不慎摔倒，導(dǎo)致右手第一掌骨骨骺骨折（一種兒童特有的骨折），到醫(yī)院急診拍了片子，給予支具固定，回家后，小明爸爸覺(jué)得孩子出汗較多，給他取下支具，洗了兩次澡。一周后在我的門(mén)診復(fù)查，我給他拍了片子檢查骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨折部位的骨骺移位，需要手術(shù)復(fù)位+鋼針固定+石膏固定。從小明的例子來(lái)看，對(duì)于兒童不穩(wěn)定性骨折，尤其是骨骺骨折，決不能隨意拿下石膏或支具。其次，我們要了解兒童骨折之后，要如何復(fù)查。按照標(biāo)準(zhǔn)的診療常規(guī)來(lái)說(shuō)，兒童骨折，予以石膏或支具固定后，穩(wěn)定性不好的骨折，固定后當(dāng)天就要拍片檢查骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)情況，穩(wěn)定性好的骨折，當(dāng)天可以不拍片子。所有骨折三天后要第一次復(fù)查，醫(yī)生要檢查了解石膏或支具固定后孩子有沒(méi)有不舒服的地方；固定是否牢固，固定的松緊度是否合適；固定的遠(yuǎn)端肢端血運(yùn)、活動(dòng)和感覺(jué)是否正常；安排拍攝X線(xiàn)片子，檢查骨折斷端對(duì)位對(duì)線(xiàn)情況。第二次的復(fù)查，安排在一周之后，復(fù)查內(nèi)容基本同上，但是，醫(yī)生會(huì)根據(jù)骨折的情況，具體安排要不要拍片子。第三次復(fù)查，是在骨折后3-4周，主要是拍片子檢查骨折的愈合情況。在石膏或支具固定期間，如果孩子有任何不適，都需要隨時(shí)就診。那么，兒童在夏天不幸骨折了，打上石膏后的確不舒服，出汗特別多，想洗個(gè)澡，應(yīng)當(dāng)怎么辦？一是要判別孩子固定局部不適，是什么原因，是局部出汗，皮膚癢，還是局部腫脹導(dǎo)致石膏或支具比較緊，后者需要到醫(yī)院處理，把石膏或支具予以適度松開(kāi)，等局部消腫之后，在把支具拉緊，或者重新打一個(gè)松緊合適的石膏。如何解決局部不透氣出汗問(wèn)題，可以選擇比較透氣的石膏襯，例如“冰絲袖套”，如果在打石膏和用支具固定兩個(gè)方法可以選擇的話(huà)，盡量選擇支具，支具透氣性?xún)?yōu)于石膏。家里的環(huán)境應(yīng)控制在孩子不易出汗的溫度。實(shí)在想洗澡，或者覺(jué)得必須要洗個(gè)澡，可以把石膏或支具固定部位用塑料袋嚴(yán)密的包裹起來(lái)，然后再洗澡。

作為一名兒童骨科醫(yī)生，幾乎每次門(mén)診都會(huì)碰到超出骨科專(zhuān)業(yè)范圍的病例，甚至還有些讓人哭笑不得。每次遇到這種情況，我都要向家長(zhǎng)反復(fù)解釋兒童骨科門(mén)診到底看什么病，你家寶寶現(xiàn)在的情況屬于哪個(gè)專(zhuān)業(yè)，雖然家長(zhǎng)表示理解，但也能看出一臉失落的表情，掛號(hào)不容易，好容易搶到一個(gè)號(hào)，一大早帶著孩子風(fēng)塵仆仆的趕到醫(yī)院，又要經(jīng)歷排隊(duì)等待，孩子哭，媽媽燥，好容易到號(hào)了，結(jié)果醫(yī)生說(shuō)看不了，讓誰(shuí)都會(huì)感到崩潰。但我又愛(ài)莫能助，超出我專(zhuān)業(yè)的疾病，我不敢妄下結(jié)論，除了給出一點(diǎn)淺顯的建議和退號(hào)以外，只能建議到相應(yīng)的專(zhuān)科門(mén)診就診了。 這種情況不僅沒(méi)有滿(mǎn)足看病的需要，反而浪費(fèi)了家長(zhǎng)大量的時(shí)間和精力，因此，我想有必要科普一下到底哪些疾病需要到兒童骨科門(mén)診看，還有常見(jiàn)的對(duì)兒童骨科門(mén)診專(zhuān)業(yè)范圍認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。 骨科，顧名思義，似乎只看骨頭的問(wèn)題，或者所有骨頭的問(wèn)題都屬于骨科，可能很多人都這么認(rèn)為，其實(shí)這是很片面的，那么兒童骨科到底看什么病呢？ 骨科的疾病主要包括骨骼（骨頭）、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱及韌帶（俗稱(chēng)“筋”）、神經(jīng)、血管等的病變。 按照發(fā)病的部位來(lái)區(qū)分，主要包括脊柱（頸椎、胸椎、腰椎、骶尾椎）及周?chē)∪?，肩部（包括鎖骨、肩胛骨）、上肢（胳膊、手）、骨盆及髖部（胯骨、胯關(guān)節(jié)）、下肢（大腿、小腿、足）。 按照病種性質(zhì)區(qū)分：上述部位的先天性畸形（如手足多指、馬蹄內(nèi)翻足等），外傷或感染等后天因素導(dǎo)致的畸形，骨折，開(kāi)放性損傷（有傷口有出血），發(fā)育性疾?。ㄈ绨l(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位或發(fā)育不良、髖內(nèi)翻髖外翻等）、四肢彎曲（如膝內(nèi)翻、膝外翻）、活動(dòng)受限、走路步態(tài)異常（如走路不對(duì)稱(chēng)、一瘸一拐）、雙腿不一樣長(zhǎng)、神經(jīng)系統(tǒng)（大腦、脊髓、周?chē)窠?jīng)）病變的相關(guān)后遺癥（如腦癱等）、軟組織腫瘤（如囊腫、血管瘤等）、骨病及骨腫瘤（如骨囊腫、骨軟骨瘤等）、感染（如骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等）、不明原因的疼痛（如生長(zhǎng)性疼痛），等。 另外還有一些骨科相關(guān)性疾病，需要多學(xué)科協(xié)作診療的疾病，如血液病導(dǎo)致的骨病或關(guān)節(jié)炎，代謝及內(nèi)分泌性骨病，骨性相關(guān)的多系統(tǒng)綜合征等。 說(shuō)完了骨科看什么病，我們?cè)賮?lái)談一下我在門(mén)診經(jīng)常碰到的一些就診誤區(qū)。 1.胸部（胸骨、肋骨）外傷及畸形（如雞胸、漏斗胸等），這可能是在骨科門(mén)診碰到最多的情況。胸部的骨頭，包括胸骨、肋骨，雖然也是骨頭，但屬于心胸外科的范疇，這個(gè)部位的骨頭外傷或畸形等疾病，需要心胸外科醫(yī)生來(lái)進(jìn)行診斷及治療。 2.頭骨外傷及頭骨畸形：同樣的道理，頭部的骨頭雖然也是骨頭，卻同樣不屬于骨科，經(jīng)常有家長(zhǎng)因?yàn)轭^型不正常、懷疑摔到頭骨到骨科就診，這種情況應(yīng)該到顱腦（神經(jīng)）外科就診。 3.其他類(lèi)似的情況，如，鼻骨骨折：屬于耳鼻喉科；眼眶壁骨折：屬于眼科；面部（上頜骨、下頜骨）骨折，屬于口腔科。 4.牙齒：這個(gè)聽(tīng)上去好像比較搞笑，但是的確碰到過(guò)不止一次。牙齒雖然也像骨頭一樣硬，但它根本就不屬于骨骼。牙齒的問(wèn)題要到口腔科就診。 5.骨齡與身高：這也是經(jīng)常碰到的一種情況。好多家長(zhǎng)以為身高就是骨頭的問(wèn)題，所以就到骨科就診，其實(shí)身高更多和人體內(nèi)分泌相關(guān)，雖然少量身高矮小的疾病也可能是先天骨骺發(fā)育不良導(dǎo)致的，但絕大多數(shù)屬于前者，因此測(cè)骨齡、身高相關(guān)方面的問(wèn)題，建議首先到內(nèi)分泌科就診。 6.四肢無(wú)力或力量下降：這種情況原因很復(fù)雜，但大多數(shù)屬于神經(jīng)系統(tǒng)（大腦、脊髓、周?chē)窠?jīng)）病變或肌肉病變（如假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)不良等），下肢的肌力下降往往首先出現(xiàn)走路異常，所以大多數(shù)家長(zhǎng)都選擇首先到骨科就診，這其實(shí)并沒(méi)有錯(cuò)，首先的確是需要排除骨科的疾病，但往往需要到神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步就診。 7.佝僂病：除了一些特殊類(lèi)型的佝僂病，大部分佝僂病都被表述為“缺鈣”，而缺鈣又往往和骨頭有關(guān)，所以很多家長(zhǎng)一想到“缺鈣”就到骨科看病，其實(shí)佝僂病的診斷和治療，兒童保健科更專(zhuān)業(yè)，因此建議首先到兒童保健科就診。當(dāng)然一些佝僂病后遺癥，如膝內(nèi)翻、膝外翻等，需要骨科的矯正，但早期一般由兒童保健科醫(yī)生治療。 因此，并非所有和骨頭相關(guān)的疾病都是骨科醫(yī)生來(lái)處理的，當(dāng)然不止骨科，其他專(zhuān)業(yè)也有類(lèi)似的情況，因此掛號(hào)就診前可以先了解一下相關(guān)的知識(shí)，免得浪費(fèi)精力與時(shí)間。

兒童骨骼具有強(qiáng)大的愈合和塑形能力，故兒童的肢體骨折大都采用保守治療。 但兒童骨折保守治療也存在很多陷阱，如兒童常見(jiàn)的肘部骨折-肱骨髁上骨折。 如下圖6歲男孩，肱骨髁上骨折，初診醫(yī)生認(rèn)為骨折沒(méi)有明顯移位，予以了保守治療、原位石膏固定。 石膏拆除后發(fā)現(xiàn)左上肢出現(xiàn)明顯肘內(nèi)翻畸形、肘關(guān)節(jié)屈曲受限、肘關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形。 其實(shí)這是兒童肱骨髁上骨折里面一個(gè)特殊類(lèi)型：內(nèi)側(cè)柱塌陷型，由于骨折端內(nèi)側(cè)粉碎后塌陷，導(dǎo)致手臂的提攜角丟失。該類(lèi)肱骨髁上骨折基本均會(huì)引起肘內(nèi)翻畸形，故對(duì)于此類(lèi)骨折一般建議積極手術(shù)治療。