幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenileidiopathicarthritis,JIA）是指兒童起病的病因不明確的慢性關(guān)節(jié)炎。實(shí)際上，今天認(rèn)為JIA其實(shí)是一大類異質(zhì)性疾病的組合；而不是既往以為的一種疾病。不但如此，隨著對(duì)疾病認(rèn)知的深入，過去很多被診斷JIA病人被發(fā)現(xiàn)其實(shí)是被誤診了。比如，Blau綜合征就常常被誤診為JIA。來自中國(guó)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[1]：在2008年5月1日至2021年6月1日期間，123例既往診斷為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者行靶向NOD2測(cè)序，最終發(fā)現(xiàn)有Blau綜合征分子改變的有21.1%（95%CI：14.9%，29.2%）。該研究選擇的是幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并發(fā)葡萄膜炎或皮膚病變的患者。該研究證實(shí)，既往很多被診斷幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的病人，其中不少（約21%）其實(shí)是Blau綜合征病人。概述在今天，我們把Blau綜合征與早發(fā)型結(jié)節(jié)病（early-onsetsarcoidosis，EOS)?視作同一個(gè)疾病。在2001年Miceli-RichardC?等證實(shí)Blau綜合征病人?是因?yàn)榈蛲龅鞍酌改技Y(jié)構(gòu)域包含蛋白15(caspaserecruitmentdomain-containingprotein15,CARD15)?的功能獲得性突變所致[2]。后續(xù)的進(jìn)一步研究，CARD15又被叫作核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域蛋白2（nucleotide-bindingoligomerizationdomainprotein2,NOD2）。NOD2是細(xì)菌細(xì)胞壁成分胞壁酰二酞(muramyldipeptide,MDP)的細(xì)胞內(nèi)感受器。與MDP結(jié)合的NOD2寡聚化形成一種信號(hào)復(fù)合物，觸發(fā)經(jīng)典NFκB激活。而Blau綜合征并非自發(fā)性NFκB激活，也不表現(xiàn)出對(duì)MDP的敏感性增加。而是在暴露于其他不充足刺激（如干擾素γ）時(shí)觸發(fā)NFκB，導(dǎo)致多種促炎細(xì)胞因子的生成增加[3]。圖：攜帶Blau相關(guān)NOD2突變細(xì)胞在暴露于不充足刺激（如干擾素γ）時(shí)觸發(fā)NFκB，導(dǎo)致多促炎細(xì)胞因子增加。來源：參考3。從基因改變角度出發(fā)，我們對(duì)Blau綜合征的認(rèn)知較既往有較大改變。就如開篇所述，我們必須小心很多Blau綜合征誤診。來自中國(guó)的聲音Blau綜合征是一個(gè)罕見病，來自丹麥的研究提示其發(fā)病率約為每年每10萬兒童約有0.29人。中國(guó)沒有流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。中國(guó)最早的病例報(bào)道來自2008年北京兒童醫(yī)院的李彩鳳等在兒科學(xué)術(shù)交流大會(huì)上的報(bào)告。由于疾病的罕見性，因此Blau綜合征患者的臨床特征還不是很清楚。雖然不同學(xué)者都曾發(fā)布過患者臨床特征總結(jié)。比如，在2022年，李彩鳳老師領(lǐng)銜的《中國(guó)兒童Blau綜合征臨床特點(diǎn)和治療分析?全國(guó)多中心研究》[4]：全國(guó)11家兒童醫(yī)療中心，2006年５月至2022年４月住院的中國(guó)兒童Blau綜合征患者72例被納入研究。排除了「臨床資料及NOD2基因檢測(cè)結(jié)果不詳者」。35%的Blau綜合征患者發(fā)病年齡在1歲之前，全部患者發(fā)病均在5歲之前。27.28%（20/72）患者出現(xiàn)發(fā)熱，在病程相對(duì)較早的時(shí)間點(diǎn)就出現(xiàn)了發(fā)熱。65.28%患者出現(xiàn)皮疹，且絕大多數(shù)（97.22%，70/72）患者皮疹出現(xiàn)在４歲之前。最常見的皮膚表現(xiàn)為紅斑和丘疹，無瘙癢或壓痛（76.60%，36/47）。72例患者中有63例（87.50%）有肉芽腫性關(guān)節(jié)炎，其中62例患者有多關(guān)節(jié)炎，1例患者有少關(guān)節(jié)炎（僅雙踝關(guān)節(jié)受累）。26例（36.11%）患者出現(xiàn)眼部受累，有2例患者出現(xiàn)視力下降，病程早期可表現(xiàn)為角膜云翳、充血（23.08%，6/26），后出現(xiàn)虹膜睫狀體炎（15.38%，4/26）、青光眼（7.69%，2/26）和白內(nèi)障（7.69%，2/26）等表現(xiàn)。11例（15.28%）患者出現(xiàn)肺部受累，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)改變。本研究發(fā)現(xiàn)主要的基因突變類型為ｐ.Ｒ334Ｑ和ｐ.Ｒ334Ｗ。攜帶ｐ.Ｒ334Ｑ突變的患者有相對(duì)較高的發(fā)熱和眼部受累發(fā)生率。在ｐ.Ｒ334Ｗ突變的患者中，有相對(duì)較高的皮疹發(fā)生率。而2014年宋紅梅老師根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的單中心研究12例Blau病人總結(jié)[5]：12例基因確診患兒均有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)并伴多關(guān)節(jié)周圍的囊腫，囊腫無壓痛，有波動(dòng)感。7例患兒具有典型的皮疹、虹膜睫狀體炎及關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征癥狀；3例無皮疹；1例無眼部癥狀；1例僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)周圍囊腫而無其他癥狀。4例患兒有家族史，為經(jīng)父遺傳?；虼_診患兒全部有沿關(guān)節(jié)周圍的多發(fā)囊腫，基本無反復(fù)發(fā)熱出現(xiàn)，多數(shù)不伴有C反應(yīng)蛋白(CRP)升高；而另有6個(gè)臨床疑似，但基因無突變患兒少見關(guān)節(jié)囊腫，多數(shù)有反復(fù)發(fā)熱，全部出現(xiàn)CRP升高。另外，基因確診的病例里有8例患兒早期被誤診為JIA。結(jié)合國(guó)際研究的診斷建議參考前述中國(guó)的病例總結(jié)，以及歐美最大病例數(shù)的總結(jié)[6]，筆者總結(jié)Blau綜合征的臨床特征如下：前提條件：10歲以內(nèi)發(fā)病，尤其是5歲內(nèi)發(fā)病；如確定10歲后才發(fā)病，可排除Blau綜合征。癥狀提示：關(guān)節(jié)炎腕、踝、膝、近端指關(guān)節(jié)的輕微癥狀性腫脹。也可能有其他關(guān)節(jié)受累，比如掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，以及少見的髖關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)?？砂橛惺种傅倪M(jìn)行性屈曲攣縮。關(guān)節(jié)和皮膚活檢可見非干酪樣肉芽腫。多個(gè)研究都證實(shí)，關(guān)節(jié)炎是Blau綜合征最常見的癥狀。皮疹丘疹性紅斑、輕度鱗狀濕疹、棕褐色輕度鱗屑、魚鱗樣、結(jié)節(jié)性紅斑都是其皮疹特征。皮疹初期形態(tài)常為鱗片狀紅斑伴多發(fā)苔蘚樣丘疹，伴或不伴有瘙癢，可累及全身大片區(qū)域，后期皮疹可逐漸老化變白、脫屑，伴有皮膚干燥，粗糙，出現(xiàn)褶皺，部分被診斷為「魚鱗病」。皮膚病理活檢可表現(xiàn)為多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，為典型的肉芽腫表現(xiàn)。皮疹是Blau綜合征第二常見的癥狀。圖：皮疹特征。來源：參考5。眼睛病變葡萄膜炎（前、中）最常見，再就是玻璃體炎癥、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管病變。病情的后期可以有白內(nèi)障，束帶性角膜病變、青光眼等。國(guó)內(nèi)外研究都證實(shí)，眼睛病變是第三常見臨床表現(xiàn)。圖：雙眼角膜帶狀變性及虹膜粘連。來源：參考5。發(fā)熱北京協(xié)和的研究里發(fā)現(xiàn)Blau綜合征患者不常見反復(fù)發(fā)熱。但是這不意味著病人沒有發(fā)熱，李彩鳳老師主持的多中心研究發(fā)現(xiàn)約30%有過發(fā)熱；不過后者并沒有反饋是否為慢性的反復(fù)發(fā)熱。國(guó)外的病例報(bào)道里，發(fā)熱并沒有被強(qiáng)調(diào)，但也有提及。根據(jù)我的理解，反復(fù)發(fā)熱不是Blau綜合征的特征。但曾經(jīng)有非感染性發(fā)熱是可能的。其他顱神經(jīng)病變、動(dòng)脈炎和內(nèi)臟器官的肉芽腫性改變對(duì)于10歲內(nèi)發(fā)病，有「關(guān)節(jié)炎、皮疹、眼病變」的任何2個(gè)者，都應(yīng)懷疑Blau綜合征。如果只有其中之一，在排除了其他可能后也可以懷疑Blau綜合征。而確診Blau綜合征則需要基因檢查。

風(fēng)濕科的醫(yī)生經(jīng)常會(huì)被患者問：“醫(yī)生，我類風(fēng)濕因子陽性，是不是得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？”“我類風(fēng)濕因子陰性，能不能排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？”“我類風(fēng)濕因子陽性，會(huì)遺傳給我的孩子嗎？”“醫(yī)生，我一直在服用抗風(fēng)濕藥物，你看我的類風(fēng)濕因子怎么還這么高呀？”等等一些列問題。了解以下6點(diǎn)，這些問題的答案就清晰了。RF是一種以變性IgG的Fc端為靶抗原的自身抗體。（1）可見于70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血清中，但類風(fēng)濕因子并非是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性抗體。（2）類風(fēng)濕因子陽性還可見于干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病等多種結(jié)締組織病中。（3）感染性疾病：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、結(jié)核、麻風(fēng)、血吸蟲病。（4）非感染性的疾?。簭浡苑伍g質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、巨球蛋白血癥等。（5）此外，很重要的一點(diǎn)，正常人也有約5%RF陽性，老年人的陽性率更高，可以達(dá)到10%左右。RF是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要血清學(xué)指標(biāo)，但它并不是唯一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也沒有顯著的特異性。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷必不可少的是要有關(guān)節(jié)腫脹疼痛，因此不能單憑RF陽性就診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，高效價(jià)的RF存在提示預(yù)后不良。不可以，因?yàn)槿杂?0%~30%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可以RF陰性。臨床上有相當(dāng)一部分癥狀典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、變形，但RF檢查一直都是陰性的。造成這種情況的出現(xiàn)，其中的原因可能是這類病人存在其他的自身抗體。所以不能單純看到RF正常，就排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還要結(jié)合影像學(xué)檢查和患者癥狀表現(xiàn)等來綜合判斷，以免延誤治療。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與遺傳有一定的關(guān)系，但并不是引發(fā)疾病的唯一因素，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生主要是由于機(jī)體免疫功能紊亂介導(dǎo)的，多因素參與，遺傳基因也只是其中一個(gè)因素。即家族成員有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的，或者RF陽性的，其子女不一定會(huì)得類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。RF陽性是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要診斷依據(jù)之一，而RF水平高低不能作為疾病嚴(yán)重程度的判斷，也不能作為治療療效的判斷，因此對(duì)診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者反復(fù)監(jiān)測(cè)RF沒有太大的臨床意義?？偠灾?，RF雖然是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要血清學(xué)標(biāo)志，但并不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性指標(biāo)，我們不能簡(jiǎn)單地依據(jù)RF陽性就確診患者為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也不能因RF陰性就排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在診療過程中，醫(yī)生需要同時(shí)結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)及其它相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，才能作出正確的診斷，制定合理的治療方案，而在評(píng)價(jià)類風(fēng)濕疾病活動(dòng)度時(shí)，應(yīng)結(jié)合血沉、C反應(yīng)蛋白等急性時(shí)相反應(yīng)物的數(shù)值及關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬等癥狀的緩解程度作出綜合判斷。文章來源：西安市第五醫(yī)院文章作者：王瑞

兒童關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎就診誤區(qū)1、兒童關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛最好先就診風(fēng)濕科，或風(fēng)濕科和骨科同時(shí)就診。理由：風(fēng)濕科醫(yī)生擅長(zhǎng)診斷和鑒別診斷，如果有需要一般會(huì)建議去骨科就診。2、單個(gè)關(guān)節(jié)病變，骨科疾病可能性比較大，如感染性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛膜結(jié)節(jié)性滑膜炎等。也可見幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎少關(guān)節(jié)型，最好同時(shí)就診風(fēng)濕科和骨科，一起抽血檢查。3、多個(gè)關(guān)節(jié)病變，風(fēng)濕科疾病可能性比較大，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型等。4、炎癥指標(biāo)增高也是考慮風(fēng)濕科疾病可能性很大，炎癥指標(biāo)主要有血沉、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）。5、關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)紅（皮膚發(fā)紅見于感染性，風(fēng)濕性一般不紅）、腫（腫脹）、熱（皮溫增高）、痛（活動(dòng)時(shí)疼痛或觸痛）和功能障礙（活動(dòng)受限）。如果有上述癥狀應(yīng)該及時(shí)就診。6、關(guān)節(jié)痛無論休息時(shí)（休息不能緩解）、還是運(yùn)動(dòng)時(shí)都有，持續(xù)性或反復(fù)性，晨重幕輕需要來院就診。偶訴關(guān)節(jié)痛，持續(xù)時(shí)間短暫，無反復(fù)出現(xiàn)，無逐漸加重，可以在家觀察。

兒童節(jié)快樂廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科鄭少玲廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科鄭少玲6歲小朋友因?yàn)榭偸窍ドw疼被先后診斷為“生長(zhǎng)痛”、“滑膜炎”，竟然還要手術(shù)。近日，因膝蓋腫痛的6歲小朋友在廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科被診斷為“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”，是風(fēng)濕病的一種。兒童也有風(fēng)濕病？家長(zhǎng)驚呼，接受不了啊。正在蹣跚學(xué)步的小寶貝，突然發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸不直了；平時(shí)上躥下跳的小魔王，突然老要抱了；皮膚美美的小姑娘，突然出現(xiàn)一片一片的紅斑；反反復(fù)復(fù)的發(fā)燒，似乎用退燒藥、抗生素都只能緩解一會(huì)兒……六一節(jié)就要到了，廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科兒童風(fēng)濕專家鄭少玲將在6.1當(dāng)天來場(chǎng)在線健康直播，提醒廣大家長(zhǎng)，如果出現(xiàn)這些情況，都要注意兒童風(fēng)濕病的可能。6歲小朋友反復(fù)膝蓋痛，治療要手術(shù)？來自湛江的6歲小朋友昊昊（化名）疫情期間晚上時(shí)常說膝蓋疼痛，昊昊媽媽吳女士反復(fù)查看，發(fā)現(xiàn)皮膚上沒有破損，沒有淤青，看上去沒什么異樣。媽媽在給昊昊按摩按摩后，他也能慢慢安靜地睡著，心想可能是昊昊白天過于調(diào)皮，上躥下跳累的結(jié)果。但是因?yàn)殛魂徽f膝蓋疼的時(shí)間越來越多，媽媽不放心也去咨詢過醫(yī)生，說可能是生長(zhǎng)痛，建議疼的時(shí)候就給他按摩或者熱敷?？墒?，后來昊昊的膝蓋疼痛頻率卻越來越密。直到有一天，媽媽發(fā)現(xiàn)昊昊兩邊膝蓋好像都不一樣大了，右邊有點(diǎn)腫了，這下媽媽開始緊張了。起初吳女士想是不是昊昊在家玩耍摔跤、扭傷了？平時(shí)照顧昊昊的奶奶說，沒發(fā)現(xiàn)昊昊有摔跤、扭傷的情況，但是似乎最近確實(shí)比以前安靜了，平時(shí)出去最喜歡玩的攀爬活動(dòng)也提不起興趣，走路都少了很多。于是，媽媽帶昊昊去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，結(jié)果出來了，醫(yī)生說是滑膜炎，先開藥去吃，要是效果不好，可能要做手術(shù)切除。這下可把媽媽給嚇壞了，想著做手術(shù)要慎重一些，于是決定來廣州的大醫(yī)院再咨詢一下。兒童風(fēng)濕病要早診早治經(jīng)人介紹，媽媽帶著昊昊來到廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診就診。媽媽告訴接診的鄭少玲主治醫(yī)師，昊昊膝蓋疼已經(jīng)持續(xù)幾個(gè)月了，剛開始以為是生長(zhǎng)痛，沒太在意，沒想到后來慢慢嚴(yán)重，最近昊昊都不愿意下地走路了，她很擔(dān)心，孩子會(huì)不會(huì)以后都走不了路。鄭少玲醫(yī)生對(duì)昊昊做了非常細(xì)致的問診和檢查，發(fā)現(xiàn)昊昊的血象、炎癥指標(biāo)血沉和C反應(yīng)蛋白都有不同程度的升高，膝關(guān)節(jié)的核磁檢查結(jié)果也顯示滑膜有增厚且伴炎癥信號(hào)。結(jié)合昊昊幾個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛的病史考慮，昊昊的膝蓋疼被診斷為“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”，屬于一種兒童的風(fēng)濕病，需要立即用藥治療。鄭少玲向吳女士表示，昊昊還是早期階段，關(guān)節(jié)還沒有受到侵蝕，打針吃藥治療能夠控制好，不至于影響將來的活動(dòng)能力，但是后續(xù)要堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間的治療。這時(shí)，媽媽才松了一口氣，然而，長(zhǎng)期用藥依然讓媽媽很難過。吳女士詫異孩子這么小，怎么就有了風(fēng)濕??？鄭少玲醫(yī)生解釋：風(fēng)濕病并不是老年人的專利，兒童也會(huì)患有風(fēng)濕病，大多數(shù)跟自身免疫功能紊亂相關(guān)，沒有特定的原因，部分可能是遺傳因素或有環(huán)境因素為誘因。她特別提醒，同樣是風(fēng)濕病，與成人相比，兒童的起病來勢(shì)更為兇猛，容易累及內(nèi)臟，如心、肺、腦、腎等重要器官，甚至危及生命，但是如果早期能得到積極治療，病情也能較快控制。所以早確診，早治療，個(gè)體化，勤復(fù)診是兒童風(fēng)濕病的治療關(guān)鍵。【知多D】風(fēng)濕病不是老年人“專利”，小朋友出現(xiàn)這些狀況要警惕兒童風(fēng)濕病在臨床中并不少，但是因?yàn)橛^念原因，很多癥狀很可能會(huì)被家長(zhǎng)忽略。如何早期識(shí)別呢？鄭少玲醫(yī)生提醒，以下幾種情況是需要來風(fēng)濕免疫科篩查的。1、關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛所謂“生長(zhǎng)痛”，是指孩子生長(zhǎng)快速發(fā)育的階段，由于兒童活動(dòng)量大，長(zhǎng)骨生長(zhǎng)較快與局部肌肉、肌腱的生長(zhǎng)發(fā)育不協(xié)調(diào)所致的生理學(xué)疼痛，最常見是膝蓋、小腿或大腿根部，常在夜間疼明顯。然而“關(guān)節(jié)炎”，一定會(huì)存在炎癥，表現(xiàn)為“紅、腫、熱、痛”。如果沒有受到碰撞、扭傷等外傷史，關(guān)節(jié)無緣無故腫痛了，年幼的孩子無法表達(dá)，家長(zhǎng)可以觀察孩子走路步態(tài)出現(xiàn)異常，要注意幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎可能。盡早到風(fēng)濕免疫科進(jìn)行篩查，早診斷，早治療，避免致殘。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎還有一種特殊類型——全身型，以反復(fù)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，如沒有及時(shí)處理，會(huì)使器官受損，甚至危及生命。2、反復(fù)而不尋常的皮疹風(fēng)濕病引起的皮疹相對(duì)頑固且表現(xiàn)豐富多樣。比如，容易被誤診為濕疹的幼年皮肌炎的紅疹。兒童時(shí)期起病的系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見面部紅斑；新生兒狼瘡典型的環(huán)形紅斑。伴隨發(fā)熱，容易誤認(rèn)為過敏的風(fēng)團(tuán)樣皮疹，則需警惕幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型；還有，銀屑樣皮疹、焦痂、青紫、壞死等皮膚表現(xiàn)，均應(yīng)排查風(fēng)濕免疫性疾病可能。3、反復(fù)發(fā)燒發(fā)熱以感染性原因最為常見，常在三五天內(nèi)經(jīng)過抗感染治療大多可以治愈。然而有兩種情況需要排查風(fēng)濕?。阂环N是高熱難退，用了退燒藥后數(shù)小時(shí)再次高熱，持續(xù)數(shù)天，伴有皮疹或者眼紅、舌頭紅；另一種是發(fā)熱遷延反復(fù)，熱度不一定很高，持續(xù)1-3個(gè)月不等，伴有紅斑、關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍、四肢無力、血管病變等等表現(xiàn)。4、多系統(tǒng)、多器官受損如果病程中出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)或者器官的損害，如腎臟、心肺、肝、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，應(yīng)及時(shí)找有經(jīng)驗(yàn)的兒童風(fēng)濕醫(yī)生就診。除了上述常見兒童風(fēng)濕疾病種類，還有更復(fù)雜的血管炎、與基因變異有關(guān)的自身炎癥性疾病，等等。作為家長(zhǎng)的我們，出現(xiàn)什么表現(xiàn)需要警惕風(fēng)濕??？什么情況下需要找風(fēng)濕免疫科?？拼蠓蚓驮\？一旦風(fēng)濕魔爪伸向我們的孩子，我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)？更好地配合醫(yī)生的治療？有哪些日常生活注意事項(xiàng)？請(qǐng)關(guān)注六一兒童節(jié)，晚上19點(diǎn)-20點(diǎn)在線直播講座，詳情見“兒童風(fēng)濕在線”。專家簡(jiǎn)介鄭少玲風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師醫(yī)學(xué)碩士，亞太兒童過敏免疫風(fēng)濕分會(huì)專業(yè)委員，廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)分會(huì)委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員。從事臨床工作10余年，研究方向?yàn)閮和L(fēng)濕免疫性疾病，擅長(zhǎng)兒童風(fēng)濕病、白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、皮肌炎等常見風(fēng)濕病的診療。

在生活中，我們經(jīng)常遇到或者聽到中老年人得風(fēng)濕病或者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，那么，小朋友也會(huì)得類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嗎?今天，就讓我們一起討論一下這個(gè)問題吧！確實(shí)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在中老年人中發(fā)病居多，然而，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并不是成人的專利，兒童一樣可以得此病，而且小朋友患病者還不在少數(shù)。這類疾病在美國(guó)稱幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA），在英國(guó)和歐洲則稱兒童慢性關(guān)節(jié)炎（JCA），幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)成為兒童期最常見的慢性病之一，并且是導(dǎo)致殘疾和失明的首要原因。在世界各地不同民族和不同氣候地區(qū)均有發(fā)病，在美國(guó)，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為每年12-13.9/10萬，芬蘭為9.2/10萬，瑞典為12/10萬。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是指一組16歲以前起病，原因不明，以慢性（持續(xù)6周或以上）關(guān)節(jié)炎為主要特征，可伴有其他組織、器官損害的慢性全身性疾病，并除外其他疾病所致關(guān)節(jié)炎。在2019年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會(huì)制定了《全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》，明確了關(guān)于全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（SJIA）的診斷和治療原則及方案。SJIA兒童以發(fā)熱為主要癥狀。其病情復(fù)雜，需全面評(píng)估關(guān)節(jié)、心臟、肺、血液、神經(jīng)系統(tǒng)及是否并發(fā)危及生命的巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）等。應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重程度、活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎個(gè)數(shù)、不良預(yù)后情況和有無并發(fā)MAS，評(píng)估治療安全性、有效性、患兒耐受性、治療成本和患兒及其家庭接受度，制定個(gè)體化治療方案。SJIA總的治療目標(biāo)是控制癥狀和體征、防止關(guān)節(jié)破壞、改善生活質(zhì)量及心理健康、避免藥物毒副反應(yīng)。藥物治療主要包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、 糖皮質(zhì)激素（GC）、 生物制劑［白細(xì)胞介素（IL）-1受體阻斷劑、 IL-6 受體阻斷劑、 腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑］和化學(xué)合成類的改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）等。非甾體類抗炎藥NSAIDs 疾病初期可單獨(dú)使用NSAIDs治療，有助控制發(fā)熱等全身癥狀、減輕關(guān)節(jié)疼痛和炎癥。常用NSAIDs包括：布洛芬30～40 mg/（kgd），分3～4次口服，用于6個(gè)月以上兒童；雙氯芬酸1～3 mg/（kgd），分3次口服，用于6個(gè)月以上兒童；萘普生10～15 mg/（kgd），分2次口服， 用于2歲以上兒童。應(yīng)注意不能同時(shí)服用2種及以上NSAIDs 藥物。NSAIDs 不能阻止關(guān)節(jié)病變進(jìn)展，不建議長(zhǎng)期使用，并關(guān)注其肝腎毒性作用。糖皮質(zhì)激素GC SJIA診斷明確或使用NSAIDs 1～2周不能有效控制全身炎癥和關(guān)節(jié)癥狀，可以選擇口服GC［潑尼松1.5～2.0 mg/（kgd），≤60 mg/d］治療；當(dāng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重或可能發(fā)生MAS時(shí)，可選擇靜脈注射甲基潑尼松龍［15～30 mg/（kgd），≤1 g/d，連續(xù)3 d］，繼以口服足量潑尼松控制全身炎癥。應(yīng)當(dāng)避免為了維持目標(biāo)治療而長(zhǎng)期系統(tǒng)性GC的應(yīng)用，如果仍伴炎癥活動(dòng)，建議加用生物制劑治療，以減少GC 用量。GC 主要副反應(yīng)有生長(zhǎng)發(fā)育落后、感染及骨質(zhì)疏松等。生物制劑（biologics） 生物制劑是SJIA治療的一類重要藥物，主要有IL-1受體阻斷劑（anakinra）和IL-6受體阻斷劑（tocilizumab），可依據(jù)病情活動(dòng)性評(píng)估結(jié)果（醫(yī)生整體評(píng)價(jià)＞5分或伴有活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎＞4個(gè)）選用。早期、合理使用生物制劑有助于快速減停GC，有利于兒童生長(zhǎng)發(fā)育。因國(guó)內(nèi)尚無IL-1受體阻斷劑上市，目前主要使用IL-6受體阻斷劑（托珠單抗）。針對(duì)關(guān)節(jié)炎癥亦可選擇使用TNF-α拮抗劑，如療效不好時(shí)，以上兩類生物制劑之間可以相互轉(zhuǎn)換。IL-1和IL-6受體阻斷劑IL-1β單抗和托珠單抗已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）批準(zhǔn)用于治療 SJIA。目前在中國(guó)僅有托珠單抗獲批準(zhǔn)用于2 歲及以上 SJIA 的治療。建議至少連續(xù)使用3個(gè)月， 臨床緩解（見治療目標(biāo)評(píng)價(jià)）后可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間為4周或6周1次直至停藥。主要副反應(yīng)包括中性粒細(xì)胞減少、肝酶升高和嚴(yán)重感染等。緩解病情抗炎藥DMARDs DMARDs可改善炎性滑膜炎， 防止或延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞， 其起效慢， 通常用藥時(shí)間＞1年。治療SJIA與治療其他亞型JIA，DMARDs在用藥原則上沒有差異。長(zhǎng)期服用DMARDs， 會(huì)產(chǎn)生藥物蓄積而出現(xiàn)相應(yīng)的副反應(yīng)如肝、 腎毒性和骨髓抑制， 需予以關(guān)注。部分藥物如來氟米特和沙利度胺缺乏兒童用藥安全性證據(jù)， 在兒童應(yīng)用有限制， 需做好告知。最常選用的DMARDs為甲氨蝶呤。（1）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：MTX聯(lián)合上述藥物治療，可改善SJIA患兒關(guān)節(jié)炎癥。MTX劑量為 10～15 mg/m2，每周 1 次，口服或肌肉注射，應(yīng)用 MTX 24 h后口服葉酸2.5～5.0 mg 1 次。主要副反應(yīng)為口腔炎、白細(xì)胞下降和肝功能損害。（2）來氟米特（leflunomide）：用于SJIA患兒關(guān)節(jié)炎的治療，劑量為體重＜20 kg，10 mg隔天1次；體重20～40 kg，10 mg每天1次；體重＞40 kg，10～20 mg每天1次。主要副反應(yīng)為感染、過敏、胃腸道反應(yīng)及肝功能損害等。（3）沙利度胺 （thalidomide）：劑量為1.5～2.0 mg/（kgd），分 2 次口服。有文獻(xiàn)報(bào)告沙利度胺能減少SJIA患者活動(dòng)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)和減少GC劑量。主要副反應(yīng)為嗜睡、頭暈、頭痛、便秘和多發(fā)性神經(jīng)炎等。（4）環(huán)孢霉素A （cyclosporine A，CsA）：對(duì)治療頑固發(fā)熱的SJIA有一定作用。用法及主要副反應(yīng)見后MAS治療。（5）其他藥物：包括硫唑嘌呤（azathioprine）、環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide）、骨化三醇、白芍總苷膠囊和正清風(fēng)痛寧片等。其他注意事項(xiàng)：應(yīng)關(guān)注并評(píng)估感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如有合并感染，可根據(jù)病原選擇相應(yīng)抗感染治療。治療期間預(yù)防接種相關(guān)問題可參考《特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識(shí)之十九-免疫抑制劑與預(yù)防接種》。與其他亞型的 JIA 不同，SJIA 患者并發(fā)葡萄膜炎的發(fā)生率低，但也應(yīng)給予必要關(guān)注。巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）MAS是T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞過度活化導(dǎo)致的過度炎癥狀態(tài)和細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能與疾病活動(dòng)、感染觸發(fā)、藥物應(yīng)用及遺傳因素有關(guān)。SJIA患兒MAS的發(fā)病率約為10%，是SJIA嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命，需早期識(shí)別和積極治療。物理治療在病情允許情況下應(yīng)鼓勵(lì)患兒進(jìn)行力所能及的體育和社會(huì)活動(dòng)。建議活動(dòng)量循序漸進(jìn)，以患兒自身能承受為準(zhǔn)，逐漸增加。中重度損傷或有活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)將活動(dòng)限制在疼痛限度內(nèi)。心理輔導(dǎo)SJIA 患兒常有自卑感，應(yīng)采用正確的方式與其溝通，認(rèn)真耐心聆聽患兒表達(dá)，鼓勵(lì)他們正確面對(duì)疾病，同時(shí)減少 SJIA患兒的治療負(fù)擔(dān)。做好出院后的健康指導(dǎo)，提高家長(zhǎng)及患兒對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增加對(duì)治療的依從性。隨訪對(duì)有活動(dòng)性全身表現(xiàn)的SJIA 需每周進(jìn)行療效評(píng)估；對(duì)于病情好轉(zhuǎn)但仍有全身炎癥的患兒，至少每半個(gè)月隨訪1 次；疾病控制達(dá)緩解狀態(tài)后評(píng)估頻率可降低。達(dá)到治療目標(biāo)后，嘗試降低治療頻次或劑量，直至停藥。在減量過程中，如果病情反復(fù)，需重新調(diào)整治療方案。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)SJIA患兒的長(zhǎng)期管理，直至將其移交到成人風(fēng)濕科。說到這里，想必大家知道了小朋友也會(huì)得類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎了吧！但是幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎只要積極治療大部分的預(yù)后是良好的。只要進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范、系統(tǒng)的治療，孩子的疾病大多可以緩解，長(zhǎng)大后也可以正常生活。在生活中，孩子年齡小，常常說不清疼痛的準(zhǔn)確部位，所以有不舒適一定記得及時(shí)就診！以上內(nèi)容摘自：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會(huì),中國(guó)兒童免疫與健康聯(lián)盟.全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2019年版）.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2019,34 (12):969-976.

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是兒童和青少年中最常見的關(guān)節(jié)炎類型，正如其字面意思，特發(fā)性意味著尚未明確病因。JIA不單單是成人所患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的“少兒版”：兒童患者中大約僅10%表現(xiàn)出與成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似的癥狀。關(guān)節(jié)炎的字面意思指的是關(guān)節(jié)炎的炎癥，是一種會(huì)引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬活動(dòng)受限的疾病。醫(yī)學(xué)界已經(jīng)明確了100多種的風(fēng)濕病，都可能影響到關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱、骨骼和肌肉等結(jié)構(gòu)并引起疼痛、腫脹和僵硬，甚至可能對(duì)一些器官或系統(tǒng)造成影響。年紀(jì)輕的人也會(huì)的關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎并不單單只發(fā)生于老年人，小青年和兒童也有可能患有關(guān)節(jié)炎，據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)共有30萬年齡范圍在嬰兒至16的孩子患有關(guān)節(jié)炎。（小關(guān)節(jié)是脊柱的主要關(guān)節(jié)）JIA的典型癥狀JIA好發(fā)于16歲以下的兒童。主要癥狀包括至少持續(xù)6周的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，僵硬，觸痛和發(fā)熱。其他癥狀可能包括肌肉和軟組織緊張，蝕骨，關(guān)節(jié)的畸形以及生長(zhǎng)發(fā)育的異常。與成人的其他類型的關(guān)節(jié)炎一樣，JIA也會(huì)影響脊柱。富有挑戰(zhàn)性的診斷JIA診斷并不總是那么簡(jiǎn)單，并且有一些診斷JIA的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生將對(duì)患者查體后會(huì)進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查。醫(yī)生需要了解患者近一個(gè)半月的身體狀況，然后在疾病發(fā)作后6個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)孩子的癥狀，因?yàn)樵诖似陂g，疾病所累及的關(guān)節(jié)數(shù)量將有助于疾病的診斷（關(guān)節(jié)受累程度因類型而異關(guān)節(jié)炎，癥狀每天都會(huì)有波動(dòng)）。JIA可以攻擊脊椎的關(guān)節(jié)，特別是在頸部。但是，對(duì)于某些類型的脊椎關(guān)節(jié)炎（見下文），可能會(huì)涉及到腰骶部。JIA的類型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的類型包括：*全身型關(guān)節(jié)炎。這種情況（以前稱為系統(tǒng)性JRA）約占JIA病例的10％。除關(guān)節(jié)受累外，患者還具有全身癥狀并可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。*寡關(guān)節(jié)炎（少關(guān)節(jié)型JIA）。在最初的6個(gè)月中，有1-4個(gè)關(guān)節(jié)受到影響（持續(xù)性少關(guān)節(jié)炎）；在某些情況下，六個(gè)月后會(huì)累及更多的關(guān)節(jié)（進(jìn)展性寡關(guān)節(jié)炎）。通常會(huì)影響身體的大關(guān)節(jié)（例如，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)）。寡關(guān)節(jié)炎約占JIA新病例的40％。*多關(guān)節(jié)炎（多關(guān)節(jié)JIA）。在頭6個(gè)月內(nèi)至少涉及5個(gè)關(guān)節(jié)。多關(guān)節(jié)炎往往累及小關(guān)節(jié)（例如手指，手腕），盡管負(fù)重關(guān)節(jié)可能會(huì)受到影響。大約25％的患者患有多關(guān)節(jié)炎。有研究稱，被診斷患有多關(guān)節(jié)炎的青少年可能患有早發(fā)的成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。有些患者的血液中檢測(cè)出類風(fēng)濕因子（RF）的陽性，而某些患者的RF則局限于關(guān)節(jié)內(nèi)，血液RF指標(biāo)為陰性。多關(guān)節(jié)炎的2種亞型。*銀屑病JIA。這種關(guān)節(jié)炎通常與皮膚病，牛皮癬（皮膚??；皮膚干燥，鱗屑）同時(shí)發(fā)生，但也可能在其他一些因素的影響下發(fā)生。*與腸炎有關(guān)的JIA。這組疾病包括脊椎關(guān)節(jié)炎（脊柱關(guān)節(jié)發(fā)炎），會(huì)影響關(guān)節(jié)周圍的軟組織（韌帶，肌腱或關(guān)節(jié)囊）。它會(huì)影響位于腰骶部的骶髂關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及跟腱。具有某種遺傳傾向的兒童更容易患這種類型的關(guān)節(jié)炎。*未區(qū)分的JIA。如果孩子的體征和癥狀不符合上述任何特定類別的標(biāo)準(zhǔn)，或者滿足多個(gè)類別的標(biāo)準(zhǔn)，則被診斷為未分化的JIA。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎通常需要由兒科風(fēng)濕病醫(yī)生進(jìn)行仔細(xì)的診斷和治療。參考文獻(xiàn)：Abramson LS. Arthritis in Children. American College of Rheumatology. Updated June 2015. http://www.rheumatology.org/practice/clinical/patients/diseases_and_conditions/juvenilearthritis.asp. Accessed October 5, 2015.Juvenile Arthritis. National Institutes of Health. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. http://www.niams.nih.gov/health_info/juv_arthritis/. Accessed October 5, 2015.Lehman TJA. Arthritis in Children and Adolescents. Hospital for Special Surgery. Updated January 7, 2013. http://www.hss.edu/conditions_arthritis-children-adolescents.asp#.VMq6VC402hs. Accessed October 5, 2015.MacDermott EJ. Juvenile Idiopathic Arthritis: An Overview. http://www.hss.edu/conditions_juvenile-idiopathic-arthritis-overview.asp#.VMlioy402hs. Accessed October 5, 2015.Types of Juvenile Arthritis. Arthritis Foundation. Kids Get Arthritis Too. http://www.kidsgetarthritistoo.org/about-ja/the-basics/types-of-juvenile-arthritis.php. Accessed October 5, 2015.Understanding JIA. Kids Get Arthritis Too. Arthritis Foundation. http://www.kidsgetarthritistoo.org/about-ja/the-basics/understanding-jia.php. Accessed October 5, 2015.