近年來，隨著尿液常規(guī)檢查在兒童入園入學(xué)體檢中的普及，越來越多的兒童因?yàn)楸话l(fā)現(xiàn)有尿隱血而就診，看到孩子們天真可笑的笑容和家長(zhǎng)們焦慮的愁容，作為腎臟科醫(yī)生，覺得有必要讓廣大的家長(zhǎng)朋友來了解和認(rèn)識(shí)血尿，以便于既不耽擱孩子的病情，也避免不必要的擔(dān)驚受怕。什么是血尿？血尿包括肉眼血尿和鏡下血尿。所謂肉眼血尿，就是指1000ml尿液中有1ml以上的血液，尿液可以呈濃茶樣、洗肉水樣等顏色。所謂鏡下血尿，是指新鮮尿液離心后的沉渣用顯微鏡檢查，在每高倍鏡下超過3個(gè)紅細(xì)胞。另外，尿色發(fā)紅不一定就是血尿，要注意有無其他的原因，如血便或月經(jīng)血污染，食物或藥物（利福平、苯妥英鈉）等引起的紅色尿，溶血引起的血紅蛋白尿，肌肉溶解引起的肌紅蛋白尿，新生兒尿內(nèi)尿酸鹽致尿布呈紅色。所以，看到尿液發(fā)紅，不能馬上診斷血尿，還要做顯微鏡檢查，確認(rèn)尿液中確實(shí)有紅細(xì)胞才可以診斷。鏡檢紅細(xì)胞的檢查對(duì)于診斷血尿是相當(dāng)重要的，應(yīng)該怎樣正確地收集尿液標(biāo)本？首先是新鮮尿液，指解出一個(gè)小時(shí)以內(nèi)的尿液，因?yàn)榉胖脮r(shí)間過長(zhǎng)尿液中的細(xì)胞會(huì)被破壞；其次是清潔尿道口后留中段尿，以防尿道口的污物對(duì)尿液的污染；再次是孩子在正常情況下解出的尿液，而非喝很多水后解出的稀釋的尿液，過于稀釋的尿液會(huì)影響檢查結(jié)果。有哪些情況可以引起血尿？整個(gè)泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道的異常都有可能會(huì)引起血尿。還有血液系統(tǒng)疾病包括凝血功能異常如血友病等，血小板減少性紫癜，DIC等也可以引起血尿。根據(jù)孩子的年齡不同，引起血尿的原因也不相同。嬰幼兒血尿較常見的原因是尿路感染和因解剖結(jié)構(gòu)或代謝異常引起的尿路結(jié)石等，學(xué)齡前兒童血尿較常見的原因?yàn)樵l(fā)性腎小球疾病、遺傳性腎小球疾病、尿路感染等，學(xué)齡期兒童血尿較常見的原因有原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病、尿路結(jié)石、左腎靜脈受壓綜合征等。尿路感染患兒，以白細(xì)胞尿?yàn)橹?，可伴有不同程度的血尿，其中的膀胱炎患兒可出現(xiàn)明顯的肉眼血尿。泌尿道解剖結(jié)構(gòu)的異常以及腎結(jié)石大多數(shù)可以通過B超發(fā)現(xiàn)，左腎靜脈受壓綜合征往往發(fā)生在體形瘦長(zhǎng)的兒童，預(yù)后良好，但要排除是否存在其它原因引起血尿?，F(xiàn)已知道與患兒長(zhǎng)期的生活質(zhì)量和腎功能密切相關(guān)的是各種腎小球疾病引起的血尿，那么腎小球疾病有哪些？包括原發(fā)、繼發(fā)、先天遺傳性腎小球疾病，原發(fā)性腎小球疾病包括各種病原感染后腎小球腎炎、IgA 腎病、原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎等，繼發(fā)性腎小球疾病包括狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝病毒感染相關(guān)性腎炎、溶血尿毒癥性綜合征、肺出血-腎炎綜合征、肝豆?fàn)詈俗冃缘?，先天遺傳性腎小球疾病包括薄基底膜病、Alport綜合征等。視具體病因不同，腎小球疾病引起的血尿患兒臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后也不相同。血尿患兒的預(yù)后與哪些因素有關(guān)？患兒的血壓、尿蛋白和腎功能，這些指標(biāo)是影響血尿患兒長(zhǎng)期預(yù)后的主要因素，若能早期發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)有異常就可及早干預(yù)，以達(dá)到改善預(yù)后的目的。另外，對(duì)于有腎臟家族史的血尿患兒，特別是親屬中有腎功能異常、嚴(yán)重蛋白尿的患兒，其隨訪密度較無家族史者要增加，因?yàn)檫@些患兒病情加重的概率要明顯大于無家族史的血尿患兒，他們的隨訪時(shí)間由一般的每6個(gè)月一次增加到每3個(gè)月一次。希望通過密切隨訪，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，再通過進(jìn)一步的檢查如血液檢查、腎臟病理、基因檢查等確定患兒病情，給予相應(yīng)的治療，盡可能的改善患兒的預(yù)后，預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生。既然蛋白尿是影響血尿患兒預(yù)后的主要因素之一，那什么是蛋白尿？滿足以下任一項(xiàng)者：①1周內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性；②24小時(shí)尿蛋白定量>150mg；③1周內(nèi)3次尿微量白蛋白/Cr高于正常值。有以上任一情況者均應(yīng)及時(shí)就診。引起蛋白尿的原因有哪些？前面提到的可以引起血尿的各種腎小球疾病包括原發(fā)、繼發(fā)、先天遺傳性腎小球疾病，都可以引起不同程度的蛋白尿，而原發(fā)性腎病綜合征是兒童期出現(xiàn)大量蛋白尿的最常見病因，臨床表現(xiàn)為不同程度的水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥?；純和诤粑栏腥净蛳栏腥竞蟪霈F(xiàn)眼瞼、下肢浮腫、尿量減少，出現(xiàn)這種情況應(yīng)及時(shí)就診。蛋白尿看上去往往泡沫比較多，那么小便有泡沫一定就是有蛋白嗎？不一定的。人體正常尿液為淡黃色透明液體，尿液表面張力低形成氣泡就少，尿液含有一些有機(jī)物質(zhì)或無機(jī)物質(zhì)，就會(huì)是尿液張力增強(qiáng)而出現(xiàn)泡沫，所以出現(xiàn)泡沫尿不一定就是有蛋白尿，需要通過尿液檢查才能明確。有蛋白尿的孩子飲食要注意些什么嗎？要給予低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。所謂低鹽，就是根據(jù)孩子體重，每天按每公斤體重給0.1克鹽。所謂優(yōu)質(zhì)蛋白，是指高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白，如乳類、蛋、魚、瘦肉等，每天按每公斤體重給1.5~2.0g。腎炎腎病都會(huì)引起浮腫，那么浮腫一定就是有腎臟疾病嗎？不一定的，如肝臟疾病至低蛋白血癥、心臟疾病至水鈉潴留都可以引起浮腫，另外各種原因引起頸部淋巴結(jié)腫大壓迫靜脈回流也會(huì)引起眼瞼浮腫，結(jié)膜炎也可以引起眼瞼浮腫，所以有浮腫時(shí)應(yīng)該查小便，但還是要注意有無腎臟以外的疾病。最后，要告訴所有的家長(zhǎng)朋友，不論是國(guó)內(nèi)的還是國(guó)外的數(shù)據(jù)都已經(jīng)告訴我們，90%以上的鏡下血尿患兒腎臟病變輕微，預(yù)后良好，他們中的絕大多數(shù)都可以完全健康的生活，因此對(duì)于那些因體檢發(fā)現(xiàn)的鏡下血尿患兒，家長(zhǎng)不必太擔(dān)憂，否則會(huì)孩子造成不必要的心理負(fù)擔(dān)，最主要的還是要做好長(zhǎng)期的隨訪工作，做到關(guān)心不擔(dān)心。而對(duì)于有蛋白尿的孩子，因?yàn)槟虻鞍着c腎臟的長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)，所以一定要及時(shí)就診，盡早干預(yù)，盡量將尿蛋白控制在正常水平。

1、初診時(shí)須告知的病史包括：何時(shí)在哪家醫(yī)院確診？初次服用激素幾天轉(zhuǎn)陰？復(fù)發(fā)過幾次？激素最低時(shí)服用多少？是否停過激素？是否用過二線藥物（環(huán)孢霉素、FK506，環(huán)磷酰胺、MMF）？是否用過中藥？。2、初診及每次復(fù)診前需填寫腎病綜合征患兒中醫(yī)癥狀信息表。3、每次復(fù)診前須化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)加鏡檢（可以在就近的醫(yī)院查）,送檢的尿液最好是半小時(shí)內(nèi)的晨尿（起床后的第一次尿）。如果不能查晨尿，也須查當(dāng)天任一時(shí)段的尿常規(guī)。4、復(fù)診時(shí)要告知醫(yī)生需要開的西藥及中藥的數(shù)量及天數(shù)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情做出判斷。5、定期抽血檢查的內(nèi)容：一般每1-3個(gè)月檢查1次腎功能、肝功能、生化、血脂、血尿酸、血常規(guī)、血維生素D3、血鈣磷，如果某項(xiàng)檢查結(jié)果異常，則須短期復(fù)查。服用甲基強(qiáng)的松者，須定期（1-3個(gè)月）眼科檢查白內(nèi)障和青光眼，有青光眼者，在滴眼藥降壓同時(shí)每2周眼科復(fù)查1次。6、用二線藥前要檢查的內(nèi)容：服用環(huán)孢霉素及FK506者，服藥前，需查測(cè)血壓，拍胸片，留尿液查腎小管功能，抽血查腎功能、肝功能、血常規(guī)、糖化血紅蛋白、血生化、有條件者可以做CD4/CD8檢查，首次服藥1周時(shí)復(fù)查該藥的血藥濃度，以后每1-3月復(fù)查一次血藥濃度。用環(huán)磷酰胺及MMF者，用藥前查血常規(guī)、肝功能，有條件者可以做CD4/CD8檢查，拍胸片，用藥后每1-3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)和肝功能。7、停激素前須檢查的內(nèi)容：血皮質(zhì)醇和血ACTH。 8、停用激素后，中藥仍要服用半年至1年。

在臨床工作中，經(jīng)常有家長(zhǎng)問我，當(dāng)孩子的蛋白尿復(fù)發(fā)，或者加重時(shí)，是不是要加激素？其實(shí)這個(gè)問題沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，應(yīng)該具體問題具體分析，那么哪些情況下不加激素，哪些情況下加激素呢？下面我跟大家談一下我的看法： 首先我跟大家分析一下腎病蛋白尿復(fù)發(fā)或加重的原因，如果找對(duì)了原因，我們就可以做到有的放矢。尿蛋白復(fù)發(fā)或加重的原因，主要與感染、過敏、疲勞、精神緊張、小手術(shù)、預(yù)防接種、不恰當(dāng)飲食、不恰當(dāng)中醫(yī)治療、激素減量等有關(guān)。 1、感染：孩子的感染一般是呼吸道感染，如咽喉紅，流鼻涕，咳嗽，有的孩子是消化道感染，如嘔吐及腹瀉，有些孩子是尿道感染，如尿頻尿痛，尿有白細(xì)胞，所以一旦出現(xiàn)尿蛋白復(fù)發(fā)或加重，第一選擇是檢查這些部位是否出現(xiàn)了感染，有時(shí)還要查血常規(guī)和CRP來幫助判斷是否有感染，如果確定是感染引起，一般用抗生素3-7天后，尿蛋白即可減輕或消失。這種情況下激素是否要加量呢？我的經(jīng)驗(yàn)是：如果激素是隔天服用的，還是建議改為每天服用。如果激素是每天服用的，此時(shí)如果尿蛋白反復(fù)在2+以內(nèi)，可以不加激素觀察，觀察的期限一般是2周，如果兩周后蛋白尿不能轉(zhuǎn)陰或減少，就建議加激素到上一次的劑量，比如孩子是從3片減少到現(xiàn)在的2片，那么就可以恢復(fù)到3片。當(dāng)孩子的尿蛋白反復(fù)到3+以上，如果孩子不出現(xiàn)明顯的尿量減少，浮腫，或者腹痛嘔吐的癥狀，還可以觀察幾天，如果出現(xiàn)了上述任何一個(gè)癥狀，需要加激素了，一般可加到上一次的劑量，但如果病情發(fā)展快的話，直接加到半量以上，甚至是足量激素。在中醫(yī)方面，如果孩子是風(fēng)熱感冒，可以服用蒲地藍(lán)、健兒清解液、金蓮清熱泡騰片等?？梢院涂咕?，如第三代頭孢或者阿奇霉素一起服用。 2、過敏：一些孩子的尿蛋白復(fù)發(fā)與過敏有關(guān)，比如過敏性鼻炎，孩子老是打噴嚏；過敏性皮膚病，孩子身上抓癢和起風(fēng)團(tuán)。如果不處理的話，在激素小劑量的時(shí)，可能會(huì)引起尿蛋白復(fù)發(fā)。這時(shí)可以加用撲爾敏，開瑞坦、賽庚啶、酮替芬等抗過敏治療。過敏性鼻炎的孩子，還可以加用孟魯司特（順爾寧）。 3、疲勞，精神緊張：這兩種因素造成的蛋白尿加重，甚至復(fù)發(fā)在臨床上其實(shí)不少見。孩子劇烈運(yùn)動(dòng)后后的復(fù)發(fā)其實(shí)是疲勞引起，此外一些孩子在家里尿蛋白程度少，但是一復(fù)診就出現(xiàn)尿蛋白甚至加重，其實(shí)是和疲勞和孩子精神緊張相關(guān)的。這種情況下，一般不需要加激素，休息數(shù)天就可以使尿蛋白轉(zhuǎn)陰。如果是尿蛋白反復(fù)到3+以上，休息也不能減少，就可以考慮加激素了。中醫(yī)認(rèn)為疲勞后的復(fù)發(fā)與氣虛有關(guān)，通過加大黃芪、人參的劑量，一般可以較好治療這種情況。 4、小手術(shù)：孩子外傷后縫合，拔牙，包皮手術(shù)等，都可能會(huì)引起尿蛋白的反復(fù)，原因是傷口的炎癥，一般不需要加激素，或者加到上一次劑量，就可以使尿蛋白減少或消失。 5、預(yù)防接種：一般家長(zhǎng)對(duì)服用激素時(shí)預(yù)防接種都比較謹(jǐn)慎，但有些疫苗是非接種不可的，如狗咬傷時(shí)必須打狂犬疫苗，這時(shí)如果蛋白尿復(fù)發(fā)或加重，激素加不加量，可以按照感染來處理。 6、不恰當(dāng)飲食：吃了海鮮、雞、鴿子等發(fā)物后復(fù)發(fā)的病例在臨床上時(shí)有見到，這種不恰當(dāng)飲食可能會(huì)引起過敏或感染，一般需要抗過敏治療或抗菌素治療，是否加激素可以按照上面相關(guān)的感染或過敏來處理。中醫(yī)認(rèn)為是風(fēng)邪或濕熱，考慮祛風(fēng)清熱利濕治療。 7、不恰當(dāng)中醫(yī)治療：腎病是需要中西醫(yī)結(jié)合治療的，但是目前有中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)的小兒腎病醫(yī)生比較少，大部分孩子在成人腎科看，有些是在西醫(yī)院由西醫(yī)給開中成藥，這就造成了中醫(yī)治療不準(zhǔn)確，甚至是錯(cuò)誤的情況，嚴(yán)重的時(shí)候?qū)е履I病的頻繁反復(fù)或加重，如大量激素期間，孩子是不適合補(bǔ)氣的，如黃芪、人參或蟲草類一般不用于足量激素期間。但是臨床上我經(jīng)常看到孩子一開始治療就用黃芪，這顯然并不恰當(dāng)。 8、激素減量：如果是激素減量引起的復(fù)發(fā)，有些是減量幾天后就復(fù)發(fā)了，有些是數(shù)個(gè)月后復(fù)發(fā)，一般要排除上述幾種情況引起的復(fù)發(fā)，如果確實(shí)排除了，那么就要加激素，僅僅是加到上一次劑量就可以了。如果激素老是減不下來，中醫(yī)認(rèn)為屬于氣虛，可以用黃芪、人參、白術(shù)、芡實(shí)等補(bǔ)益藥物，幫助激素順利減量。 臨床孩子的蛋白尿復(fù)發(fā)或加重，原因是很復(fù)雜的，很多是多種因素疊加，有些卻找不到原因。因此家長(zhǎng)們需要配合醫(yī)生去仔細(xì)鑒別。因?yàn)榧に亻L(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)帶來更多的副作用，所以不建議一復(fù)發(fā)就先加激素。

1. 什么是兒童血尿？血尿（hematuria）是指尿中有超過正常數(shù)量的紅細(xì)胞。血尿包括鏡下血尿和肉眼血尿，鏡下血尿是指尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，離心沉淀尿每高倍視野下的紅細(xì)胞的數(shù)≥3，或非離心尿液每高倍視野下的紅細(xì)胞的數(shù)≥1或尿沉渣計(jì)數(shù)每毫升超過8000個(gè)或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬(wàn)，或12小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過50萬(wàn)；肉眼血尿是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見的血尿。血尿是兒科常見癥狀，常提示泌尿系疾患，臨床上需進(jìn)行定性和定位分析其病因，以指導(dǎo)治療。2. 兒童血尿發(fā)病情況如何？國(guó)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童血尿發(fā)生率男0.1%，女0.7%，我國(guó)在1982年調(diào)查為2.63%，現(xiàn)在有增加趨勢(shì)，兒童尿液篩查統(tǒng)一采用目測(cè)三聯(lián)試紙（尿蛋白、潛血、亞硝酸鹽）和單聯(lián)試紙條，結(jié)果表明無癥狀鏡下血尿陽(yáng)性率為0.42%。3. 兒童尿顏色深一定是血尿嗎？尿液顏色深或呈現(xiàn)紅色需明確是否為血尿：正常人尿的顏色一般呈淡黃色，顏色的深淺與尿的濃縮程度有關(guān)，有可能受某些食物和藥物的影響，如胡蘿卜、辣椒、番茄、紫色火龍果或是藥物如利福平、維生素B2、大黃、黃連、番瀉葉等，即尿液顏色隨某些食物色素和藥物顏色而變化。所以尿液顏色深或呈現(xiàn)紅色不一定是血尿，即要鑒別真性血尿與假性血尿，鑒別的方法是查尿常規(guī)中紅細(xì)胞數(shù)或尿沉渣，如尿中無紅細(xì)胞即不是血尿。4.兒童尿中隱血陽(yáng)性一定是血尿嗎？目前尿隱血檢測(cè)的原理是利用血紅蛋白的氧化性與試紙的呈色反應(yīng)來進(jìn)行半定量，而尿中存在游離血紅蛋白、肌紅蛋白和過氧化酶等物質(zhì)時(shí)可呈假陽(yáng)性(尿中無紅細(xì)胞即不是血尿)。且健康人1.8%～5.8%尿分析潛血陽(yáng)性，故尿潛血與鏡檢往往不平行。在尿常規(guī)檢查中如果發(fā)現(xiàn)隱血陽(yáng)性時(shí)，需冷靜對(duì)待，需進(jìn)行尿沉渣檢查，從而確定是否為血尿。因此，尿隱血陽(yáng)性不一定是血尿，而血尿患者尿隱血一定是陽(yáng)性的，尿隱血的檢查只是血尿的初步篩查，不能作為確診血尿的依據(jù)，懷疑血尿時(shí)應(yīng)做尿沉渣鏡檢。 5. 如何區(qū)別兒童血尿來自腎小球還是腎小球外？尿中紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是區(qū)別腎小球性與非腎小球性血尿最常用的方法。依據(jù)尿中紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)將其分為均一型紅細(xì)胞和多形型紅細(xì)胞，當(dāng)尿中紅細(xì)胞表現(xiàn)為大小均勻，表面光滑，與正常未梢血內(nèi)紅細(xì)胞相似，呈雙凹鏡狀，且胞漿內(nèi)血色素含量正常時(shí)，稱為均一型紅細(xì)胞尿即非腎小球性血尿；當(dāng)尿中紅細(xì)胞表現(xiàn)為環(huán)形類似炸面包圈樣、棘形、鋸齒、皺縮形、靶形、影形、口形等，稱為多形型紅細(xì)胞尿即腎小球性血尿。目前國(guó)內(nèi)已普遍開展此項(xiàng)檢查，對(duì)血尿定位與診斷具有重要意義。6. 兒童血尿有哪些原因？98%的血尿是由泌尿系統(tǒng)疾病引起（包括器質(zhì)性和功能性改變），2%的血尿是由全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變所致。分為腎小球性及非腎小球性血尿兩大類。⒈腎小球性血尿：指血尿來源于腎小球，見于：①原發(fā)性腎小球疾病，如急性、遷延性、慢性、急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合征，IgA腎病等；②繼發(fā)性腎小球疾病，如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙型肝炎相關(guān)性腎炎等；③遺傳性腎小球疾病，如遺傳性腎炎（Alport綜合征）、薄基底膜腎病（家族性良性血尿）；④劇烈運(yùn)動(dòng)后一過性血尿。⒉非腎小球性血尿：⑴血尿來源于腎小球以下泌尿系統(tǒng)：①泌尿道急性或慢性感染；②腎孟、輸尿管、膀胱結(jié)石；③結(jié)核；④特發(fā)性高鈣尿癥；⑤左腎靜脈壓迫綜合征(或胡挑夾現(xiàn)象）；⑥先天性尿路畸形如腎囊腫、雙輸尿管畸形、、膀胱憩室；⑦先天性腎血管畸形如動(dòng)靜脈瘺、血管瘤；⑧藥物所致腎及膀胱損傷如環(huán)磷酰胺、吲哚美辛、甘露醇、磺胺、慶大霉素；⑨腫瘤、外傷及異物；⑩腎靜脈血栓。⑵全身性疾病引起的出血，如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、血友病。7. 哪些藥物易引起的血尿？明確的藥物有氨基甙類抗生素(如慶大霉素、卡那霉素等)、磺胺類藥物(如復(fù)方新諾明等)、第一代或第二代頭孢類藥物(如先鋒Ⅳ號(hào)等)、其他藥物如阿斯匹林、感冒通等及不確定藥物，均可引起腎損害出現(xiàn)血尿，對(duì)使用此類藥物出現(xiàn)血尿的患兒，需查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿上皮細(xì)胞或管型或腎小管功能，如尿NAG酶或尿RBP等增高，一旦異常即考慮與藥物有關(guān)，必要時(shí)行腎活檢了解病變的程度。8. 兒童血尿是如何引起的？?jī)和蚍譃榉悄I小球源性血尿與腎小球源性血尿：非腎小球源性血尿的發(fā)病機(jī)制單一，主要與血管損傷、凝血功能異常、感染、炎癥等因素相關(guān)；而腎小球源性血尿的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前尚無統(tǒng)一學(xué)說能夠完全解釋其成因, 因此血尿的來源至今仍不清楚。當(dāng)前的研究集中在腎小球?yàn)V過膜異常及紅細(xì)胞的本身異常方面。9. 兒童血尿什么時(shí)候需做腎活檢？離心尿紅細(xì)胞數(shù)每高倍鏡視野下在10個(gè)以上（2周內(nèi)查3次，至少2次在10個(gè)以上），或?qū)τ行∧挲g（特別是小于1歲）或有家族史血尿的患者，同時(shí)持續(xù)性或間斷性半年以上仍未能明確診斷者；或持續(xù)肉眼血尿＞1月或?qū)τ诔掷m(xù)性腎小球性血尿伴有蛋白尿、伴高血壓及氮質(zhì)血癥或急性腎損傷、伴持續(xù)低補(bǔ)體血癥者可考慮腎活檢。腎活檢的目的是明確診斷、調(diào)整治療與判定預(yù)后。10. 兒童血尿如何診斷？血尿的診斷以鏡檢為標(biāo)準(zhǔn)，即離心沉淀尿每高倍視野下的紅細(xì)胞的數(shù)≥3，或非離心尿液每高倍視野下的紅細(xì)胞的數(shù)≥1或尿沉渣計(jì)數(shù)每毫升超過8000個(gè)或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬(wàn)或12小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過50萬(wàn)或肉眼血尿。11. 兒童血尿診斷流程？(1)鑒別是否為真性血尿：鑒別的方法是查尿常規(guī)中紅細(xì)胞數(shù)或尿沉渣，如尿中有紅細(xì)胞即為真性血尿。(2)明確為真性血尿后判斷血尿來源。(3)結(jié)合病史及體檢綜合分析。12. 兒童血尿如何治療？血尿病因復(fù)雜，盡早到醫(yī)院檢查并明確診斷，而后根據(jù)不同的病因進(jìn)行相應(yīng)的治療。如是非腎小球性血尿，如尿路感染需抗感染治療等；如是腎小球性血尿，在臨床上表現(xiàn)為單純性血尿、鏡下血尿不超過6個(gè)月、不伴有蛋白尿，無需特殊治療；持續(xù)鏡下血尿超過6個(gè)月，可考慮 ACEI或ARB治療或無腎損害的中成藥如我院自行研制的兒腎1號(hào)等；在藥物治療過程中慎用導(dǎo)致血尿的藥物；病情重者考慮使用免疫抑制劑等。總之，發(fā)現(xiàn)血尿，及早檢查、明確診斷、根據(jù)不同的病因進(jìn)行相應(yīng)的治療，無需特殊治療的患者需定期復(fù)查，病情加重時(shí)需到兒童腎病?？七M(jìn)行治療。想與著名腎病專家夏正坤主任電話溝通解決孩子的腎病問題嗎？（點(diǎn)擊一下見詳情！！http://400.haodf.com/haodf/xiazhengkun#successAnswer）想與著名兒童腎病專家夏正坤主任電話溝通解決孩子的腎病問題嗎？請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)療助理預(yù)約通話時(shí)間(一般當(dāng)天均可以安排通話，可以節(jié)省你的長(zhǎng)途旅費(fèi)、住宿費(fèi)等)(注：文章版權(quán)歸作者所有，這是一篇原創(chuàng)的科普文章，來自于本人撰寫的醫(yī)學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)用教材，經(jīng)過整理后成為科普版，如引用此文的任何段落，請(qǐng)注明出處與作者)本文系夏正坤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

小朋友要尿檢，家長(zhǎng)第一次干這個(gè)技術(shù)活，總怕接錯(cuò)，經(jīng)常會(huì)問留尿的問題，現(xiàn)總結(jié)如下：1、尿常規(guī)、尿NAG酶，尿紅細(xì)胞形態(tài)、尿檢腎損全套、尿檢腎小管功能、尿檢腎小球功能：留晨起第一次中段尿10ml。2、尿放免標(biāo)本：晨起留取中段尿?yàn)榈谝槐瓨?biāo)本10ml，然后飲水300-500ml,待有尿意后，再留取中段尿?yàn)榈诙瓨?biāo)本10ml，兩杯同時(shí)送檢。3、24小時(shí)尿檢四項(xiàng)：當(dāng)日7點(diǎn)晨尿棄去，從第二次尿液留取至次日7點(diǎn)晨尿，記尿量于化驗(yàn)單上，混勻后留取10ml送檢。注意留取尿液后即需加入防腐劑（即開始留尿就加防腐劑，加防腐劑的原因是防止尿中蛋白壞掉；天氣冷的時(shí)候不用加防腐劑也可以）。4、直立試驗(yàn)?zāi)驑?biāo)本：睡前排空膀胱，晨起不活動(dòng)，床前排尿，留取中段尿10ml，為直立前尿。然后讓患者腳跟離墻20cm，呈挺胸凹腰狀站立20分鐘后，自由活動(dòng)（最好多活動(dòng)），等有尿意時(shí)（大約1小時(shí)后）再留取中段尿10ml，為直立后尿。兩次尿標(biāo)本均需送檢。5、尿細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本：首先領(lǐng)取尿培養(yǎng)標(biāo)本瓶，晨起直接留取清潔中段尿至試管內(nèi)，量約3～5毫升，注意絕對(duì)清潔，勿污染瓶口，勿傾斜。溫馨提示：女性患者若遇月經(jīng)期，請(qǐng)暫時(shí)不留取標(biāo)本，因可能導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。我院兒科實(shí)驗(yàn)室以上標(biāo)本除節(jié)假日外，周一至周五全天，周六上午接收。

1 在開始激素治療前，需除外結(jié)核感染和其他嚴(yán)重感染，如存在感染需積極抗感染治療。2 服用激素后需要補(bǔ)充鈣劑和維生素D，因激素可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松甚至骨折。3 服用激素后需注意口腔護(hù)理，每日硼酸坐浴，注意洗手，預(yù)防皮膚感染、呼吸道感染及其他感染。4 監(jiān)測(cè)血壓。5 定期眼科檢查，注意白內(nèi)障和青光眼，這是比較常見的副作用，患兒通常無癥狀，易被忽視。6 定期查血鈣、維生素D和尿鈣，長(zhǎng)期應(yīng)用激素需監(jiān)測(cè)骨密度。7 注意結(jié)核感染，定期進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢查，尤其是患兒出現(xiàn)低熱、消瘦時(shí)更要警惕。8 嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，嚴(yán)禁突然停用激素，突然停用激素可導(dǎo)致危及生命的急性腎上腺皮質(zhì)功能不全。9 監(jiān)測(cè)尿糖。10 服用激素后患兒會(huì)出現(xiàn)滿月臉、水牛背等表現(xiàn)，這是激素引起的皮下脂肪重新分布，隨著激素的減量會(huì)逐漸消失。11 應(yīng)用激素后患兒食欲大增，易發(fā)生肥胖，需要適當(dāng)控制飲食。

小兒患上了腎病后，有的要做腎穿刺活檢，有的又不用做。究竟什么時(shí)候才需要做腎穿刺活檢呢？若需要做腎穿，對(duì)小孩而言，用“全麻”還是用“局麻”呢？面對(duì)家長(zhǎng)們的諸多疑問，好大夫在線廣東站邀請(qǐng)了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州市兒童醫(yī)院）小兒腎內(nèi)科的楊華彬主任醫(yī)師來一一作答。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州市兒童醫(yī)院）小兒腎內(nèi)科主任醫(yī)師楊華彬 好大夫在線：患腎病后，為什么要做腎穿刺檢查？ 楊華彬大夫：腎穿刺又稱“腎活檢”，目的是從腎臟上取得一點(diǎn)點(diǎn)腎組織，用來做光學(xué)顯微鏡（光鏡）及電子顯微鏡（電鏡）下的觀察，從而更清楚的診斷腎臟疾病，也就是要得到腎臟病的“病理診斷”。我們知道，人類診斷疾病的方法，從“望問觸叩聽”體檢到血尿糞的化驗(yàn)，再到X光、B超、CT、磁共振的影像檢查，使得診斷疾病手段的敏感性和精確性不斷提高，但最有價(jià)值的診斷應(yīng)該是“病理診斷”。 舉個(gè)例子說明，一個(gè)患者因咳嗽、咳血、胸痛就醫(yī)，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以從體檢初步考慮到“肺癌”的可能性，但不能確診，然后做化驗(yàn)及胸部CT可以臨床確診“肺癌”了，但還不知道“肺癌”的種類，需要通過手術(shù)或肺穿刺來取得肺組織做病理檢查，得到“肺癌”的病理診斷，有了“肺癌”的病理診斷，就明確“肺癌”的種類及惡性程度的高低了。至此，醫(yī)生就可以較準(zhǔn)確地評(píng)估該“肺癌”患者的病情程度、制定更合適的治療方案及估計(jì)患者的預(yù)后。 腎臟病也是如此，一個(gè)患兒有典型的皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹絞痛及血尿、蛋白尿等，醫(yī)生就可以診斷“過敏性紫癜腎炎”了，但這只是“臨床診斷”，要想了解腎炎的嚴(yán)重程度，最好還是要做腎穿刺，獲得過敏性紫癜腎炎的“病理診斷”，有了腎臟病的病理診斷，才能更好地指導(dǎo)醫(yī)生選擇更合適的治療方案。 好大夫在線：腎穿刺檢查是怎么做的？ 楊華彬大夫：先用B超測(cè)定出患兒右腎下端的位置、距離皮膚的深淺、進(jìn)針的方向、腎臟的活動(dòng)度等，穿刺過程中腎臟的位置和穿刺針都可以在B超屏幕清晰地看得見，在一個(gè)合適的時(shí)機(jī)，醫(yī)生會(huì)按下穿刺針的“快門”，穿刺針自動(dòng)進(jìn)出腎臟，自腎臟切割出1條細(xì)火柴棒大小的腎組織。進(jìn)針前會(huì)先麻醉，若患兒很配合，可采用穿刺點(diǎn)皮膚的局部麻醉，若患兒不太配合，可以采用“全麻”。取得腎組織后立即做處理送檢查腎病理（光鏡、電鏡）。 好大夫在線：腎穿刺有危險(xiǎn)嗎？會(huì)有后遺癥嗎？ 楊華彬大夫：腎穿刺只是一種微創(chuàng)針穿刺術(shù)，不需要開刀，整個(gè)穿刺過程又看得見（有B超影像引導(dǎo)），取得的腎組織很少，腎臟自身的止血及修復(fù)功能很強(qiáng)，因此，腎穿刺一般是很安全的，不必過分擔(dān)心的。一般臥床休息24小時(shí)后就可以下地走動(dòng)了。 腎穿刺一般也沒有后遺癥，但可見到以下并發(fā)癥：①血尿：多數(shù)人會(huì)有顯微鏡下血尿，持續(xù)1-5天可自行消失。2%-12%的人會(huì)有肉眼血尿，絕大多數(shù)3天內(nèi)會(huì)消失，少數(shù)人可持續(xù)1周左右，僅有少數(shù)人可能需要輸血及外科手術(shù)止血；②腎周血腫：少數(shù)人會(huì)有腎包膜下的小血腫，一般沒什么不舒服，不需要特殊處理，1個(gè)月左右會(huì)完全吸收消散。個(gè)別人出血較多、會(huì)有較大的腎周血腫，這時(shí)會(huì)有同側(cè)的腰肋部疼痛，可伴有腹脹、惡心及嘔吐，經(jīng)過止痛止血等處理后會(huì)痊愈的，只有極少數(shù)需要輸血、手術(shù)止血、甚至腎切除止血；③動(dòng)靜脈瘺：穿刺術(shù)后肉眼血尿不止，如出血較多需要手術(shù)處理；④誤傷其他器官：肝、腸等。 需要強(qiáng)調(diào)的是，腎穿刺引起嚴(yán)重出血需要腎切除及誤傷其他器官的機(jī)會(huì)很少！我院開展腎穿刺27年來尚未見到過需要輸血和腎臟手術(shù)的并發(fā)癥。腎穿刺要在有小兒腎穿刺條件的醫(yī)院、由有資質(zhì)的小兒腎專科醫(yī)生來操作。在有資質(zhì)的醫(yī)院中，做腎穿刺的醫(yī)生是要接受嚴(yán)格的培訓(xùn)和反復(fù)操練的，老中青醫(yī)生傳幫帶，到這個(gè)醫(yī)生積累了豐富經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練后，才能單獨(dú)操作。有資質(zhì)的醫(yī)院、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，將各種危險(xiǎn)因素降低到最低。 好大夫在線：腎穿刺會(huì)很痛苦嗎？用“全麻”好還是“局麻”好？ 楊華彬大夫：進(jìn)穿刺針之前要麻醉的。若孩子聽話合作，只需要進(jìn)針的局部皮膚麻醉，就像打皮試針那樣、但遠(yuǎn)沒有打皮試針痛，而且痛的時(shí)間很短暫，因?yàn)轳R上就推注麻藥了，以后在腎穿刺過程中就不會(huì)感到疼痛了。若是患兒不太合作，就會(huì)采用“全麻”。做腎穿刺時(shí)采用的所謂“全麻”比起做手術(shù)需要的“全麻”來要更安全，這是因?yàn)槟I穿刺的麻醉程度很淺，只需要患兒“熟睡”、無力反抗就可以了。 另外，所用的麻藥副作用很少，是在麻醉手術(shù)室由專業(yè)麻醉師來執(zhí)行的。所以做腎穿刺時(shí)采用的“全麻”應(yīng)該說是很安全的，不用擔(dān)心的。有的家長(zhǎng)一聽說“麻醉”就很緊張，擔(dān)心對(duì)孩子腦力、智力有影響，這完全是誤解，現(xiàn)代的麻醉藥物是沒有這些副作用的！但最好優(yōu)先采用局麻，“全麻”的費(fèi)用較貴。 好大夫在線：哪些情況下需要做腎穿刺？ 楊華彬大夫：總的說來，是腎科醫(yī)生通過驗(yàn)血、驗(yàn)?zāi)蜃鯞超等檢查還不能對(duì)腎臟病進(jìn)行確診，或者雖然臨床確診了但還不清楚腎臟損害的嚴(yán)重程度，而這種對(duì)病情的清晰了解決定著醫(yī)生是否會(huì)實(shí)施特殊的診療方案，這個(gè)方案的實(shí)施與否又直接影響到該病的預(yù)后。這時(shí)，醫(yī)生就會(huì)建議患兒做腎穿刺（病理檢查），目的是獲得腎臟病的病理診斷，從而指導(dǎo)醫(yī)生評(píng)估目前病情、制定最合適的治療方案，以及預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期的可能結(jié)局（預(yù)后）。一般公認(rèn)，以下情況是腎穿刺的適應(yīng)證：①急性腎衰原因不清、治療效果又不好的；②長(zhǎng)期有蛋白尿、血尿及發(fā)作性肉眼血尿，原因不明的；③難治性腎病綜合征（激素耐藥、激素依賴及頻繁復(fù)發(fā)）；④過敏性紫癜腎炎、狼瘡性腎炎：病情嚴(yán)重及治療效果不好的。 好大夫在線：有沒有哪些情況下是不能做腎穿刺的？ 楊華彬大夫：患兒有明顯的出血傾向、應(yīng)用肝素等抗凝藥物、孤獨(dú)腎（只有一個(gè)腎臟）、腎萎縮、腎腫瘤、多囊腎、嚴(yán)重肥胖等是腎穿刺的禁忌證；有嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重腹水和嚴(yán)重感染的，需要先治療改善這些癥狀后才能考慮做腎穿刺。

總的說來，是腎科醫(yī)生通過驗(yàn)血、驗(yàn)?zāi)蜃鯞超等檢查還不能對(duì)腎臟病進(jìn)行確診，或者雖然臨床確診了但還不清楚腎臟損害的嚴(yán)重程度，而這種對(duì)病情的清晰了解決定著醫(yī)生是否會(huì)實(shí)施特殊的診療方案，這個(gè)方案的實(shí)施與否又直接影響到該病的預(yù)后。這時(shí)，醫(yī)生就會(huì)建議患兒做腎穿刺（病理檢查），目的是獲得腎臟病的病理診斷，從而指導(dǎo)醫(yī)生評(píng)估目前病情、制定 最合適的治療方案，以及預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期的可能結(jié)局（預(yù)后）。一般公認(rèn)，以下情況是腎穿刺的適應(yīng)證： ①急性腎衰原因不清、治療效果又不好的； ②長(zhǎng)期有蛋白尿、血尿及發(fā)作性肉眼血尿，原因不明的； ③難治性腎病綜合征（激素耐藥、激素依賴及頻繁復(fù)發(fā)）； ④過敏性紫癜腎炎、狼瘡性腎炎：病情嚴(yán)重及治療效果不好的。

進(jìn)穿刺針之前要麻醉的。若孩子聽話合作，只需要進(jìn)針的局部皮膚麻醉，就像打皮試針那樣、但遠(yuǎn)沒有打皮試針痛，而且痛的時(shí)間很短暫，因?yàn)轳R上就推注麻藥了，以后在腎穿刺過程中就不會(huì)感到疼痛了。若是患兒不太合作，就會(huì)采用“全麻”。做腎穿刺時(shí)采用的所謂“全麻”比起做手術(shù)需要的“全麻”來要更安全，這是因?yàn)槟I穿刺的麻醉程度很淺，只需要患兒“熟睡”、無力反抗就可以了。另外，所用的麻藥副作用很少，是在麻醉手術(shù)室由專業(yè)麻醉師來執(zhí)行的。所以做腎穿刺時(shí)采用的“全麻”應(yīng)該說是很安全的，不用擔(dān)心的。有的家長(zhǎng)一聽說“麻醉”就很緊張，擔(dān)心對(duì)孩子腦力、智力有影響，這完全是誤解，現(xiàn)代的麻醉藥物是沒有這些副作用的！但最好優(yōu)先采用局麻，“全麻”的費(fèi)用較貴。

一位家長(zhǎng)在給我的留言中寫道：“家里有一個(gè)患腎病的孩子，全家的心里就像是壓上了一塊重重的石頭，從此生活的快樂消失了?！痹诙嗄甑呐R床生涯中，我接觸過很多家長(zhǎng)，親身感受到孩子發(fā)病時(shí)家長(zhǎng)的無助和絕望，也分享了孩子痊愈時(shí)家長(zhǎng)的快樂。腎病的發(fā)病、診斷和治療都非常復(fù)雜，并非每個(gè)家長(zhǎng)都有正確的認(rèn)識(shí)和心態(tài)，事實(shí)上很多家長(zhǎng)走了不少?gòu)澛罚鳛橐幻耗I病醫(yī)生，我有一些話要對(duì)廣大的家長(zhǎng)講，希望可以幫助大家提高認(rèn)識(shí)，樹立信心。一、小兒腎病絕大部分是可治之癥，而且預(yù)后良好。常見的小兒腎病包括腎病綜合征、感染后急性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病、孤立性血尿和（或）蛋白尿等，這些疾病一般預(yù)后良好，僅極少數(shù)發(fā)展到終末期腎臟病。近20年來，隨著科學(xué)的發(fā)展，大量具有很好療效且副作用小的免疫抑制劑相繼問世，使以前一些難以治療的腎病，如局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、狼瘡性腎炎等也獲得了很好的療效。因此，家長(zhǎng)完全沒有必要悲觀失望。遺憾的是多數(shù)腎病持續(xù)的時(shí)間都較長(zhǎng)，數(shù)年甚至10余年反復(fù)不愈，因此家長(zhǎng)應(yīng)該有一個(gè)打持久戰(zhàn)的心里，“道路是曲折的，前途是光明的”。二、孩子得了腎病，在治療前應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，爭(zhēng)取確診。在給我的留言中，很多家長(zhǎng)總是追問孩子的病情會(huì)不會(huì)很重，會(huì)不會(huì)發(fā)展到尿毒癥，要怎么樣治療才好，事實(shí)上，這些孩子的檢查做得很少，可以說根本上就沒有確診，在醫(yī)學(xué)上，腎病的確診非常重要，它不僅決定孩子的治療方案，而且還決定孩子病是否能治好，因此家長(zhǎng)首先應(yīng)該帶孩子去一家有小兒腎病?？频尼t(yī)院去進(jìn)行系統(tǒng)檢查，爭(zhēng)取確診。因?yàn)槟I病的很多檢查非常專業(yè)，不是每一家醫(yī)院的兒科都可以診斷這一類的病，因此希望家長(zhǎng)在選擇醫(yī)院前，應(yīng)先打聽一下哪些醫(yī)院比較專業(yè)，以節(jié)省時(shí)間和金錢，少走彎路。三、是選擇西醫(yī)治療，還是選擇中醫(yī)治療。中醫(yī)具有2000多年的歷史，在西醫(yī)傳入中國(guó)之前，中醫(yī)是治療疾病和維護(hù)人類健康的唯一手段，它的科學(xué)性和價(jià)值經(jīng)過了歷史的檢驗(yàn)。西醫(yī)誕生于西方，它也為人類的生存和發(fā)展做出巨大的貢獻(xiàn)，而且理論發(fā)展非常迅速，治療手段層出不窮?？陀^的說，對(duì)于腎病的治療，中西醫(yī)各有優(yōu)勢(shì)。這里舉一個(gè)例子，對(duì)于腎病綜合征而言，西醫(yī)的激素療效可靠而穩(wěn)定，但副作用相對(duì)大，比如孩子胃口太好，很興奮，躁動(dòng)不安，老清嗓子，容易感冒，這些西醫(yī)處理起來比較棘手；單中醫(yī)治療也可以使部分腎病綜合征轉(zhuǎn)陰，但療效不如激素治療穩(wěn)定。值得注意的是：通過辨證使用中藥可以減輕激素的副作用，因此不少家長(zhǎng)選擇了中西醫(yī)結(jié)合治療，即在疾病初期以激素治療為主，輔以中藥，減輕副作用；疾病中期，也就是激素逐漸減量時(shí)，輔以中藥減少感冒和反復(fù)；在疾病后期，也就是激素小劑量和停用后一段時(shí)間內(nèi)，以中藥治療為主，主要是健脾補(bǔ)腎，調(diào)理陰陽(yáng)。不少西醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)的腎病專業(yè)醫(yī)生，都會(huì)開一些中成藥給患兒服用。無論在西醫(yī)院還是在中醫(yī)院，中西醫(yī)結(jié)合治療腎病，已經(jīng)成為一種共識(shí)。四、腎臟穿刺是非常安全的。因?yàn)橐恍┠I病的診斷非常復(fù)雜，常規(guī)檢查也沒辦法確診，因此醫(yī)生要求患兒接受腎臟穿刺檢查。談到腎臟穿刺，家長(zhǎng)總是非?？謶?，怕把孩子給穿廢了，事實(shí)上這個(gè)擔(dān)心是沒有必要的，因?yàn)榇┐踢^程是在B超引導(dǎo)下，也就是說醫(yī)生是看著腎臟進(jìn)行穿刺的，而且穿刺是由一把槍來完成，整個(gè)穿刺過程1秒都不到，所以非常安全，國(guó)內(nèi)外60余年的腎穿歷史表明，這種檢查對(duì)今后的腎臟沒有任何影響。