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馮仕品主任醫(yī)師 成都市婦女兒童中心醫(yī)院 兒童腎臟內(nèi)科 腎臟疾病是小兒常見(jiàn)疾病，小兒腎臟疾病絕大多數(shù)可以治愈，但仍有部分患兒病情會(huì)遷延不愈或反復(fù)復(fù)發(fā)，給患兒身心及家屬帶來(lái)極大的痛苦或困惑，有些甚至?xí)l(fā)展為慢性腎功能衰竭。目前，我國(guó)尚無(wú)完整的統(tǒng)計(jì)資料。根據(jù)國(guó)外的統(tǒng)計(jì)，兒童患有慢性腎功能衰竭的發(fā)生率約為1/10萬(wàn)。若按此推算，我國(guó)每年至少有數(shù)千名兒童患有慢性腎功能衰竭。由此可見(jiàn)，腎臟疾病嚴(yán)重危害著兒童健康，根據(jù)1986年全國(guó)21省市2-14歲224291名小兒進(jìn)行的尿篩查，發(fā)現(xiàn)1901例（0.85%）患有腎臟疾病。若以我國(guó)有3.6億兒童計(jì)算，至少有300萬(wàn)名小兒患有腎臟疾病。又根據(jù)1992年對(duì)167所醫(yī)院326730例患兒調(diào)查分析，腎臟病患兒為6947例（2.63%），似有增加趨勢(shì)。本人從事兒科腎臟專業(yè)20余年，深深體會(huì)到高度重視兒童腎臟疾病非常必要，社會(huì)關(guān)愛(ài)必不可少。醫(yī)療投入有待增加，傳統(tǒng)錯(cuò)誤觀念需要打消。得了腎病，并不是不可治愈。一、高度重視兒童腎臟疾病的必要性 我國(guó)成人腎臟病相關(guān)資料表明腎臟病發(fā)生率大概為3.5%，按12億人口計(jì)算，每年有4200萬(wàn)人口有這樣或那樣的腎臟疾病，其中20%-30%腎病患者初次就診時(shí)，便出現(xiàn)腎功能不全，那么4200萬(wàn)腎病患者中，有800萬(wàn)—1200萬(wàn)有腎功能不全，其中每5000-7000人中，就會(huì)出現(xiàn)一例終末期腎功能衰竭（尿毒癥）患者。那么12億人口中，就有20萬(wàn)尿毒癥患者。而每例腎衰患者維持血透費(fèi)用為4萬(wàn)RMB/年，那么我國(guó)每年花在透析患者身上總體費(fèi)用將為80億。從上述數(shù)據(jù)不難看出腎臟病對(duì)國(guó)民的危害，對(duì)社會(huì)對(duì)家庭帶來(lái)巨大的影響。所以積極防治兒童腎臟疾病尤為重要。盡早防治干預(yù)，對(duì)減少終末期腎衰具有重要的作用。二．提高對(duì)腎臟疾病的認(rèn)識(shí)和了解，消除得了腎病就不可治療的傳統(tǒng)的錯(cuò)誤觀念 1、 腎臟疾病的基本概況： 腎臟疾病的臨床分為：原發(fā)性腎小球疾病和繼發(fā)性腎小球疾病、遺傳性腎臟疾病(IgA腎病屬于免疫病理分類不在此列)三大類。 （一）、原發(fā)性腎小球疾病包括：腎小球腎炎：①、急性腎小球腎炎：a、急性鏈球菌感染后腎小球腎炎；b、非鏈球菌感染后腎小球腎炎；②、急進(jìn)性腎小球腎炎；③、遷延性腎炎；④、慢性腎炎； ⑤、腎病綜合征：⑥、孤立性血尿或蛋白尿； （二）、繼發(fā)性腎小球疾?。孩?、紫癜腎炎；②、狼瘡腎炎；③、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎；④、其他：毒物、藥物中毒或其他全身性疾患所致的腎炎或相關(guān)腎炎； （三）、遺傳性腎小球疾??； 2、腎臟疾病并不是不可治愈的疾病，兒童處于一個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育階段，只要我們盡早發(fā)現(xiàn)，積極干預(yù)治療，是可以達(dá)到臨床痊愈的。得了腎病無(wú)法醫(yī)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，應(yīng)該消除。三．加大醫(yī)療資源投入 四川擁有8800萬(wàn)人口，小兒約2500-3000萬(wàn)，腎病綜合征的發(fā)病率6-8/10萬(wàn)，每年新增加腎臟疾病患兒1500-2000人。同時(shí)紫癜腎、狼瘡腎、乙肝腎也逐年增加。而真正從事兒科腎臟專業(yè)的大夫屈指可數(shù)。一般老百姓缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，腎臟疾病起病隱匿，往往不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致許多病人沒(méi)有及早診斷和治療，加之西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，大多家庭相對(duì)貧困，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)條件治療，導(dǎo)致許多腎病患兒過(guò)早進(jìn)入終末期腎功能衰竭。由此看來(lái)，政府應(yīng)加大醫(yī)療資源的投入，包括兒腎醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)，醫(yī)療設(shè)備的添置，加強(qiáng)普及腎臟疾病健康宣教，引起全社會(huì)關(guān)注，顯得尤為重要。四．社會(huì)關(guān)愛(ài)必不可少 腎臟疾病是一個(gè)慢性疾病，患兒及其家長(zhǎng)長(zhǎng)期處于一個(gè)焦慮不安的狀態(tài)，患兒精神上心理上有所失衡。需要我們相關(guān)兒童心理咨詢專家的協(xié)助及關(guān)愛(ài)。 由于西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為落后，而腎臟病治療需要較為較長(zhǎng)的治療過(guò)程，需要花費(fèi)大量人力物力。而許多家庭沒(méi)有經(jīng)濟(jì)能力支付，長(zhǎng)期的醫(yī)藥費(fèi)用，迫切需要社會(huì)愛(ài)心人士的關(guān)注，迫切需要建立一個(gè)小兒腎臟疾病救助專項(xiàng)基金。有助于腎病患兒得到及時(shí)有效的治療。五．腎臟病的治療及治療過(guò)程家長(zhǎng)所擔(dān)心的問(wèn)題 腎臟病是一個(gè)慢性疾病，需要一個(gè)較長(zhǎng)的規(guī)律有序的治療過(guò)程。常見(jiàn)治療包括以下幾個(gè)方面：1、激素治療：強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍；2、免疫抑制劑治療：CTX、CSA、驍悉；3、抗凝治療：肝素鈉；4、抗血小板聚集治療：潘生??；5、控制鈣磷代謝紊亂：補(bǔ)充鈣、維生素D3；6、防止并發(fā)癥；7、家長(zhǎng)擔(dān)心的問(wèn)題：藥物的毒副作用；對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響；任何藥物都有毒副作用，但相對(duì)而言治療作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于毒副作用，由于腎臟疾病是一個(gè)免疫性疾病，離不開(kāi)皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，藥物的治療作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物的副作用，即便出現(xiàn)副作用，我們會(huì)采取相應(yīng)的處理措施，家長(zhǎng)不必過(guò)度擔(dān)心；個(gè)別家長(zhǎng)擔(dān)心未來(lái)小兒的生育會(huì)受到影響，我認(rèn)為這是不必要的，因?yàn)閮鹤优畠荷蜎](méi)保住，哪來(lái)的孫女孫子呢？個(gè)別家長(zhǎng)擔(dān)心治療會(huì)耽誤孩子學(xué)習(xí)，我認(rèn)為也是沒(méi)有必要的，積極有效將孩子疾病治好，晚上一年學(xué)，晚讀一年博士，身體好了，對(duì)社會(huì)對(duì)家庭是一個(gè)有用之才，否則一切等于零。六、腎臟病患兒的營(yíng)養(yǎng)控制、飲食衛(wèi)生指南 （一）營(yíng)養(yǎng)控制：1、蛋白的控制：低優(yōu)質(zhì)蛋白1.5g/Kg/d。牛、羊、豬、兔、蝦、魚(yú)2、脂質(zhì)控制：低脂原則：以進(jìn)食不飽和脂肪酸（植物油）菜油、香油 少吃飽和脂肪酸（動(dòng)物油）豬油3、維生素控制：A、維生素A：不宜補(bǔ)充B、維生素D： 1，25（OH）2D3或鈣三醇，法能0。25ugBIW 腎臟是產(chǎn)生1，25（OH）2D3的重要器官C、維生素E：特別是慢性腎衰患兒易發(fā)生維生素E缺乏（300mg/d）D、維生素C：小分子物質(zhì)易被血液透析所清除E、葉酸和VB12：近年來(lái)，有人指出大劑量的葉酸可以降低膽固醇、三酰甘油 （二）飲食指南：1、改善氮代謝異常：蛋白攝入1、5g/kg/d 瘦肉、黃魚(yú)、鯉魚(yú)、海參、雞蛋等2、糾正糖代謝異常：總熱量 125。2~146。5kg[30~35kcal/kg。d]可食用麥淀粉，土豆或薯類3、調(diào)整脂肪代謝紊亂：限制飽和脂肪酸（動(dòng)物油）給予不飽和脂肪酸（如：豆油、花生油）等植物油；4、補(bǔ)足維生素：惡心、食欲不振及低鹽、低蛋白飲食等原因使水溶維生素B1、B2、B6、VC、葉酸缺乏。飲食上補(bǔ)充：蘋果、香蕉、芹菜、菜花、番茄、冬瓜等；5、糾正水及電解質(zhì)失衡。腎臟可因低蛋白血癥而導(dǎo)致低鈣、高鉀、高磷血癥，磷的攝入量應(yīng)限制在8-10mg/kg。d少吃含磷高的食物，如豆制品、花生仁、番茄、榨菜、心肝等。低鈣者應(yīng)給予冬筍、雞毛菜、筧菜、河蝦、小黃魚(yú)等。高鉀患兒應(yīng)限制鉀的攝入，給予蘿卜、胡蘿卜、雞毛菜等。有水腫者應(yīng)給予無(wú)鹽飲食，如給予鈉鹽，NACL每天應(yīng)限制在0。3g。攝入水量應(yīng)堅(jiān)持“量出為入，寧少勿多”的原則 （三）衛(wèi)生指南：防止呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚感染由于患兒長(zhǎng)期運(yùn)用糖皮質(zhì)激素，抵抗力往往會(huì)受到不同程度的影響，建議患兒少去人口密集的公共場(chǎng)所，減少呼吸道感染的發(fā)生；注意飲食衛(wèi)生，絕不吃不潔凈飲食，過(guò)期變質(zhì)食物，及含有食品添加劑飲食，避免消化道感染。每天堅(jiān)持外陰部清洗，避免泌尿系感染。勤洗澡，避免皮膚感染。七、如何提高腎臟病患兒對(duì)治療的依從性 腎臟病患兒由于長(zhǎng)期檢查服藥，以及藥物的副作用對(duì)其心理影響較大，大多數(shù)患兒有自卑感及抗拒心理。不愿意很好的接受治療，依從性相對(duì)不好，影響治療療效。所以加強(qiáng)腎臟病患兒的管理，顯得尤為重要。我建議做好如下幾方面的工作:1、作為家長(zhǎng)要有很強(qiáng)的責(zé)任心、愛(ài)心、信心2、作為醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)該具有良好的責(zé)任心、良好的愛(ài)心3、做好患兒思想工作，從心理上精神上給予鼓勵(lì)及安慰。設(shè)身處地為患者作想，盡量滿足患兒合理的要求。讓他愉快地接受治療。從而大大提高患兒的依從性4、建立嚴(yán)格的隨訪制度：a、醫(yī)護(hù)和病家互動(dòng)；b、定期復(fù)診，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；總之我們共同的希望就是腎臟病患兒的早日康復(fù)，醫(yī)護(hù)努力、家長(zhǎng)配合、患兒依從性提高，三者有機(jī)結(jié)合才能實(shí)現(xiàn)腎臟病患兒的早日康復(fù)這一共同目標(biāo)！下面介紹幾種食療方法：1. 豆汁飲：黑大豆、綠豆、赤小豆、生薏苡仁各30g，蒜頭10枚，麥麩60g，(用布包扎)，加入清水500g，熬煮熟爛，喝濃汁，有開(kāi)胃口、消水腫功效。2. 黃芪粥：黃芪30g(用紗布包)，薏苡仁、赤小豆各30g，粳米50g，紅棗7枚，加入清水適量，熬成粥后食用，有助于補(bǔ)腎消腫。3. 鯉魚(yú)粥：新鮮鯉魚(yú)l條，除去內(nèi)臟刮鱗，先加蔥姜末少許及少量料酒、鹽，將魚(yú)煮熟后取出魚(yú)湯，加入浸透的糯米50g，赤小豆50g，熬煮成粥后食用，有助于消除水腫4. 蟲(chóng)草鴨：雌老鴨1只，退毛除去內(nèi)臟，冬蟲(chóng)夏草6g，納入鴨肚內(nèi)，蒜頭3—5枚，加入清水適量，文火熬 爛，食肉喝湯，有助于補(bǔ)虛消腫。5. 薺菜粥：新鮮薺菜250g(干薺菜用90g)，洗凈切碎，加入粳米100—150g，煮粥食用，有助于消除血尿。6. 帶衣花生、紅棗、赤小豆、杜仲、葫蘆瓢各30g，加水煮熟爛，喝濃汁補(bǔ)腎、治水腫7. 黑木耳6g、柿餅30g，同煮爛食之，治療高血壓。作者簡(jiǎn)介：馮仕品，副主任醫(yī)師，成都婦女兒童中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任，現(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科腎臟病學(xué)組全國(guó)委員，四川省兒科腎臟病學(xué)組委員兼秘書2011年06月07日
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黃文彥主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕科 慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease，CKD)為目前全世界廣為關(guān)注的公共健康問(wèn)題，其嚴(yán)重危害人類健康和生活質(zhì)量。CDK的主要后果不僅是進(jìn)展為終末期腎功能衰竭(ESRD)需要腎臟替代治療(透析或腎移植)，而且也明顯增加心血管疾病、代謝綜合征等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。資料表明全球CKD病人發(fā)病率逐年上升。美國(guó)2000年有約2億CKD成年病人，其中ESRD病例為435,000；而ESRD病人則從1999年的340,000增加到2010年的估計(jì)651,000；自1980年以來(lái)ESRD發(fā)病率每10年呈雙倍上升趨勢(shì)[1]。亞洲2004年約有349,911ESRD病例。由于CKD病人發(fā)病率不斷增加，給社會(huì)也帶來(lái)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)至2010年美國(guó)因CKD所支出醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)達(dá)280億美元/年，這還不包括由此引發(fā)的像心血管并發(fā)癥、感染等費(fèi)用約900億美元/年。然而，流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)兒童CKD發(fā)病率似乎不像成人那樣逐年不斷上升，而且兒童ESRD發(fā)病率也基本穩(wěn)定在3-15.5/百萬(wàn)兒童，推測(cè)可能是由于許多CKD兒童進(jìn)展緩慢多在進(jìn)入成年后方進(jìn)展為ESRD的緣故。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)規(guī)范化治療、制訂合理而完善的防治策略從而使CKD患者得到有效及時(shí)管理和治療并改善預(yù)后，同時(shí)更好地提高該類病人生活質(zhì)量極其重要并廣為關(guān)注。為此，2002年美國(guó)腎臟病基金會(huì)(National Kidney Foundation，NKF)就如何早期發(fā)現(xiàn)CKD患者、分期、評(píng)估及治療等問(wèn)題頒布了成人和兒童慢性腎臟疾病的K/DOQI(kidney disease outcomes quality initiative，腎臟疾病患者生存質(zhì)量)臨床實(shí)踐指南，并很快得到全世界公認(rèn)。許多國(guó)家均根據(jù)本國(guó)國(guó)情制訂了相應(yīng)的CKD處置指南。我國(guó)也在積極尋找適合我國(guó)國(guó)情的有關(guān)CKD相關(guān)生存質(zhì)量管理指南[1-4]。臨床相關(guān)問(wèn)題一、如何正確理解CKD？CKD定義：CKD指符合下列條件之一者：1. 腎臟損害(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)時(shí)間≥3個(gè)月，伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降。腎臟損害特征包括以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：(1) 血液或尿液成分異常；(2) 影像學(xué)檢查異常；(3) 腎臟活檢異常。2. GFR <60 ml/min/1.73 m2≥3個(gè)月，無(wú)論伴或不伴上述腎臟損害。腎臟損害可通過(guò)血、尿或影像學(xué)異常，而并非一定通過(guò)腎活檢；其中持續(xù)性蛋白尿?yàn)橐环浅Ｖ匾哪I臟損害指標(biāo)。定義中CKD包括GFR正常和GFR<60 ml/min/1.73m2)而無(wú)任何其他腎損害證據(jù)。前者理由是實(shí)際的腎臟損害常發(fā)生在GFR下降前，且這些人正處于增加的CKD不良預(yù)后危險(xiǎn)中；后者理由是腎功能降至該水平以下時(shí)至少腎功能喪失原來(lái)的50％以上，這也是CKD并發(fā)癥開(kāi)始增加的一個(gè)水平，CKD分期一般與預(yù)期CKD并發(fā)癥嚴(yán)重程度和性質(zhì)較為相符[4]。二、國(guó)際CKD分期以及eGFR評(píng)估規(guī)范方法目前國(guó)際公認(rèn)的CKD分期見(jiàn)表1。表1：CKD分期分期GFR(ml/min/1.73 m2)1期≥902期60-893期30-594期15-295期<15指南以GFR水平作為判斷CKD分期的基本點(diǎn)，是因?yàn)镚FR為總體腎功能最佳測(cè)量方法。有關(guān)CKD病人GFR的評(píng)估，以血清肌酐(Scr)作為評(píng)判值來(lái)估算出相應(yīng)GFR(estimated GFR, eGFR)。這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)特定的公式計(jì)算的GFR與實(shí)際臨床測(cè)定的內(nèi)生肌酐清除率基本一致，且不需要留取24小時(shí)尿量，簡(jiǎn)便易行，尤其適合兒童[3-6]。在成人，eGFR推薦公式最好使用包含Scr、年齡、性別、種族4個(gè)相關(guān)變量的腎臟疾病飲食修正公式[即MDRD(modification of diet in renal diseases)公式]或Cockcroft-Gault公式。MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186×{[Scr(μmol/L)/88.4]-1.15}×(年齡)-0.203×0.742(女性)×1.21(如果是黑種人群)Cockcroft-Gault公式：GFR(ml/min/1.73m2)={[140-年齡(歲)]×體重(kg)×(0.85,如果是女性)}÷[72×Scr(μmol/L)/88.4]兒童eGFR推薦公式為Schwartz公式和Counahan-Barratt公式。Schwartz公式：GFR (ml/min/1.73m2)=K×身長(zhǎng)(cm)/Scr (μmol/L)不同年齡性別K常數(shù)如下表2：表2 不同年齡性別的K值組別K值低體重兒<2,500g290-18月402-16歲女孩49男孩2-13歲4913-16歲62Counahan-Barratt公式：GFR (ml/min/1.73 m2)=0.43×身高(cm)Scr(μmol/L)/88.4Schwartz公式和Counahan-Barratt公式中所引用的2個(gè)常量間差異可能是不同Cr測(cè)量方法所致。大量研究表明Schwartz公式評(píng)估出的GFR與實(shí)際GFR之間有一定差異(約為-0.4-10 ml/min/1.73m2之間，標(biāo)準(zhǔn)差2-20 ml/min/1.73m2)；隨GFR下降，Schwartz公式過(guò)高估計(jì)實(shí)際GFR水平。Counahan-Barratt公式有相似的評(píng)價(jià)結(jié)果。但盡管如此，Schwartz公式和Counahan-Barratt公式與麻煩且不夠準(zhǔn)確的24小時(shí)尿樣法比較，還是明顯優(yōu)于后者且更適合兒童。所以對(duì)于每例CKD病兒均應(yīng)根據(jù)以上公式估算GFR并進(jìn)行分期，以便制訂詳細(xì)的治療方案。在臨床評(píng)估GFR過(guò)程中，要特別注意下列因素：(1)兒童GFR與成人的差別。由于兒童尤其嬰幼兒期均處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，其GFR也隨年齡增長(zhǎng)不斷增高。在兒童，GFR正常值隨年齡、性別和體表面積而變化。年青成人GFR正常值為120-130ml/min/1.73m2，而在嬰兒早期GFR正常值較低；2歲以后，GFR逐步增加達(dá)成人水平。因此，目前所推薦的NKF-K/DOQI分期GFR范圍僅適用于2歲及以上者。國(guó)外應(yīng)用不同年齡段GFR的正常范圍見(jiàn)表3。(2)其他：除以上因年齡、性別、身高等本身GFR差異外，還必須充分考慮對(duì)有特殊飲食習(xí)慣(如長(zhǎng)期素食、補(bǔ)充肌酸)、肌容量減少(截肢、營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮)、單側(cè)腎臟等特殊個(gè)體進(jìn)行GFR評(píng)估，因?yàn)樵擃惾巳涸谡Ｇ闆r下其GFR可以低于90(60-90ml/min/1.73m2)。表3：兒童和青少年GFR的正常值(x±s)年齡(性別)GFR(mL/min/1.73 m2)1周(男和女)41±152-8周(男和女)66±252月-2歲(男和女)96±222-12歲(男和女)133±2713-2l歲男140±30女l26±22三、如何早期發(fā)現(xiàn)CKD？早期發(fā)現(xiàn)CKD的檢測(cè)指標(biāo)包括尿液分析(主要尿蛋白/血尿)、血壓測(cè)定、GFR評(píng)估以及影像學(xué)檢查等。1. 蛋白尿的評(píng)估和監(jiān)測(cè)尿蛋白檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)CKD最方便經(jīng)濟(jì)、直接的方法。尿蛋白排泄持續(xù)增加是腎臟損害的重要指標(biāo)且與腎臟損傷程度和CKD進(jìn)展密切相關(guān)。在初級(jí)診療過(guò)程中無(wú)需收集24小時(shí)尿液進(jìn)行尿蛋白定量，通常首先采用兒童和青少年的隨機(jī)一次尿樣進(jìn)行定性測(cè)定。如果尿蛋白定性結(jié)果為陽(yáng)性(≥1＋)，則留晨尿進(jìn)行尿蛋白/肌酐或尿白蛋白/肌酐測(cè)定(依實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際情況選擇)。尿蛋白/肌酐或尿白蛋白/肌酐增高考慮為陽(yáng)性蛋白尿，進(jìn)一步行24小時(shí)尿蛋白定量并需除外體位性蛋白尿。間隔1-2周復(fù)查，蛋白尿陽(yáng)性達(dá)2次以上的患者診斷為持續(xù)性蛋白尿。對(duì)于一些具有引發(fā)CKD危險(xiǎn)因素的兒童如高血壓、糖尿病等需密切監(jiān)測(cè)尿白蛋白/肌酐或尿微量白蛋白含量以早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害。對(duì)存在致CKD危險(xiǎn)因素(如高血壓、血尿等)尿蛋白檢測(cè)流程可參照下圖尿蛋白定性(干化學(xué)法)陽(yáng)性(≥1＋)陰性或痕跡尿蛋白/肌酐(最好晨尿)尿微量蛋白測(cè)定或者尿微量白蛋白/肌酐(最好晨尿)增高正常增高正常診斷、評(píng)估、積極治療診斷、評(píng)估、積極治療每年復(fù)查具有CKD危險(xiǎn)因素人群圖6-2 存在致CKD危險(xiǎn)因素尿蛋白檢測(cè)流程2. 除蛋白尿以外的CKD指標(biāo)除蛋白尿外的腎臟損害指標(biāo)還包括尿沉渣異常和影像學(xué)異常。尿沉渣檢測(cè)、腎臟影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)可提示不同類型CKD，包括腎小球、血管、小管間質(zhì)、腎臟結(jié)構(gòu)異常如腎臟囊性疾病、先天性或遺傳性腎臟疾患等。(1) CKD患兒和有發(fā)展為CKD高風(fēng)險(xiǎn)兒童應(yīng)行尿沉渣或試紙法檢測(cè)尿紅細(xì)胞和白細(xì)胞。(2) CKD患兒和篩選有發(fā)展為CKD高風(fēng)險(xiǎn)兒童應(yīng)作影像學(xué)檢查。其中超聲檢查在某些情況下尤為重要，且無(wú)放射性或造影劑風(fēng)險(xiǎn)；必要時(shí)可行排泄性膀胱尿路造影、腎穿刺活檢等有創(chuàng)檢查。3. 尿液篩查與CKD早期發(fā)現(xiàn)全世界許多國(guó)家如日本、韓國(guó)、新加坡等通過(guò)常規(guī)開(kāi)展大規(guī)模學(xué)生尿液篩查工作以早期發(fā)現(xiàn)CKD(尤其無(wú)癥狀尿檢異常的CKD)，并取得顯著效果。由于CKD早期(1期)常無(wú)自覺(jué)癥狀，通過(guò)尿液普查發(fā)現(xiàn)尿檢異常，從而使這些病人得到有效及時(shí)治療減少并發(fā)癥并能減少總體進(jìn)入ESRD發(fā)生率和死亡率。如Murakami等總結(jié)日本開(kāi)展尿普查資料表明，開(kāi)展普查后2005年與1991年比較，小學(xué)生血尿陽(yáng)性率下降了0.09%，蛋白尿陽(yáng)性率下降了0.02%；而中學(xué)生血尿陽(yáng)性率和蛋白尿陽(yáng)性率分別下降0.54%和0.05%。日本1984年20歲以下新發(fā)ESRD病人174例，而2002年減少至108例[5]。國(guó)外資料發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀CKD尿液普查尿檢異常(主要蛋白尿伴或不伴血尿)發(fā)現(xiàn)率為0.08-2%[6]。國(guó)內(nèi)尚無(wú)大規(guī)模數(shù)據(jù)資料，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院資料表明，上海部分地區(qū)中小學(xué)生尿液普查尿液異常發(fā)現(xiàn)率為1％[7]。4. 兒童血壓測(cè)定在CKD中的意義高血壓不僅可以作為CKD的原因，也是CKD的一個(gè)常見(jiàn)結(jié)果。CKD和高血壓患者腎功能喪失和發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)更高。高血壓可以在相當(dāng)程度上影響CKD患者心血管事件(CV)的發(fā)病率和致死率，同時(shí)也是加速慢性腎衰竭進(jìn)展的最重要危險(xiǎn)因素。資料顯示ESRD發(fā)生率在具有明顯高血壓的CKD病人較血壓正常的CKD病人高20倍左右[8]。因此，定期測(cè)定血壓并評(píng)估是否存在CKD；同時(shí)對(duì)CKD患兒和青少年監(jiān)測(cè)血壓并使血壓控制在靶目標(biāo)水平以下以期減少CKD心血管并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。CKD血壓控制推薦使用的藥物為ACEI或ARB，同時(shí)可聯(lián)合使用利尿劑或鈣拮抗劑(CCBs)使血壓控制在靶目標(biāo)以下(有蛋白尿者血壓控制應(yīng)更嚴(yán)格或較靶目標(biāo)血壓更低)。因?yàn)檩^其他降壓藥物相比，ACEI或ARB更能減緩CKD進(jìn)展和減少心血管事件的發(fā)生。四、哪些為CKD高風(fēng)險(xiǎn)人群？所謂CKD高風(fēng)險(xiǎn)人群是指那些盡管無(wú)腎臟損傷而且GFR正?；蛏叩膫€(gè)體處于更易發(fā)展為CKD的高易感性。該類人群一旦處于CKD則更易出現(xiàn)腎臟病進(jìn)展而進(jìn)入ESRD。CKD高風(fēng)險(xiǎn)的兒童為：(1) 具有慢性腎臟疾病家族史者；(2) 腎組織減少者(如單側(cè)腎、腎切除等)；低出生體重兒；(3) 圍產(chǎn)期缺氧致急性腎功能衰竭或其他急性腎臟損傷病史兒童；(4) 腎臟結(jié)構(gòu)異?；蚧?如腎發(fā)育不良、多囊腎、腎積水或泌尿系梗阻等)；(5) 尿路疾病，尤其是梗阻性尿路疾病患兒；(6) 膀胱輸尿管返流伴復(fù)發(fā)性尿路感染和腎瘢痕形成患兒；(7) 自身免疫性疾病者(如過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)；(8) 具有腎小球或腎小管疾病史；糖尿病、高血壓患兒；(9) 特殊種族(如非洲美籍人等)。為此需特別注意，作為常規(guī)健康體檢的一部分，所有個(gè)體均應(yīng)被評(píng)估、確定他們是否處在發(fā)生CKD的高風(fēng)險(xiǎn)中。CKD高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體應(yīng)檢測(cè)腎臟損傷的指標(biāo)，評(píng)估GFR水平。對(duì)發(fā)現(xiàn)CKD的該類個(gè)體積極進(jìn)行評(píng)估和根據(jù)GFR水平進(jìn)行管理和治療。五、怎樣對(duì)CKD患兒進(jìn)行合理化管理與治療CKD患兒各個(gè)時(shí)期具有相應(yīng)各自不同的臨床和病因特點(diǎn)，因此臨床上必須針對(duì)CKD不同時(shí)期進(jìn)行適合個(gè)體化的管理（見(jiàn)表4）1. 對(duì)所有分期CKD患兒的管理與治療a) 根據(jù)腎功能損害程度，定期檢測(cè)Scr水平并評(píng)估GFR。具體為腎功能穩(wěn)定在1-3期者每年1次；而新診斷者或?yàn)?期進(jìn)展者，則每6個(gè)月1次進(jìn)行評(píng)估。b) 肥胖患兒建議減肥。c) 鼓勵(lì)患兒進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)。d) 對(duì)高血壓患兒應(yīng)精確控制血壓在靶目標(biāo)以下，有蛋白尿者血壓控制需更嚴(yán)格。表4：CKD的管理和治療分 期描 述GFR(ml/min/1.73m2)癥 狀處 置/CKD高風(fēng)險(xiǎn)人員>60無(wú)篩查并減少風(fēng)險(xiǎn)因素1期腎臟損害GFR正常/升高≥90與非CKD相比更常出現(xiàn)高血壓積極診斷和治療, 減少并發(fā)癥減緩腎臟病進(jìn)展, 保護(hù)腎功能2期腎臟損害GFR輕度下降60-89通常有高血壓,甲狀旁腺素(PTH)輕度升高積極診斷治療, 減少并發(fā)癥尤其心血管并發(fā)癥, 減緩腎臟病慢性進(jìn)展3期GFR中度異常30-59常見(jiàn)高血壓,鈣吸收減少,磷排出少, PTH升高更顯著,脂蛋白代謝發(fā)生改變,自發(fā)性蛋白攝入減少,腎性貧血, 左心室肥厚診斷治療, 評(píng)估腎臟病進(jìn)展, 保護(hù)腎臟功能4期GFR重度異常15-29上述癥狀更為顯著并出現(xiàn)代謝性酸中毒, 高鉀血癥評(píng)估腎臟病進(jìn)展, 并準(zhǔn)備腎臟替代治療(透析或腎移植)5期腎功能衰竭(ESRD)0-14或正在接受透析出現(xiàn)上述所有癥狀(更加嚴(yán)重), 并出現(xiàn)因顯著心功能衰竭導(dǎo)致的水鈉潴留、食欲減退、嘔吐、皮膚瘙癢等腎臟替代治療2. 3期CKD的管理與治療a) 每年檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、鉀、鈣和磷。b) 對(duì)于存在明顯貧血患兒，在除外其他導(dǎo)致貧血的原因后，給予靜脈內(nèi)補(bǔ)充鐵劑＋紅細(xì)胞生成刺激因子治療貧血并調(diào)整Hb濃度在110-120g/L之間(根據(jù)患兒的功能需求和體力活動(dòng)水平確定Hb濃度的目標(biāo)水平)。c) 檢測(cè)PTH水平，積極治療鈣、磷或PTH濃度失調(diào)。d) 對(duì)下列患兒進(jìn)行腎臟超聲或同位素等影像學(xué)檢查：伴有尿路刺激癥狀、有難治性高血壓或有無(wú)法解釋的進(jìn)行性GFR下降。e) 對(duì)使用的藥物進(jìn)行常規(guī)檢查并對(duì)使用劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，盡可能避免使用非甾體抗炎藥(NSAID)等腎毒性藥物。3. 4-5期CKD的管理與治療一旦CKD進(jìn)入4期或5期，進(jìn)一步的檢查和病因治療已經(jīng)沒(méi)有必要。對(duì)于該類CKD的管理和治療，除在3期CKD中列出的所有干預(yù)措施外，還應(yīng)包括：(1) 每3個(gè)月檢測(cè)一次Scr和評(píng)估GFR、Hb、鈣、磷、鉀、重碳酸鹽和PTH濃度。(2) 飲食評(píng)估。(3) 積極治療和控制高血壓、貧血、磷潴留、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，糾正酸中毒等CKD并發(fā)癥。(4) 盡早進(jìn)行腎移植，并做好移植前準(zhǔn)備。(5) 對(duì)有計(jì)劃進(jìn)行血液透析或腹膜透析的患兒適時(shí)建立血管通路或放置腹膜透析導(dǎo)管。三、參考文獻(xiàn)1. 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