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楊華彬主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腎內(nèi)科 小兒患上了腎病后，有的要做腎穿刺活檢，有的又不用做。究竟什么時候才需要做腎穿刺活檢呢？若需要做腎穿，對小孩而言，用“全麻”還是用“局麻”呢？面對家長們的諸多疑問，好大夫在線廣東站邀請了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州市兒童醫(yī)院）小兒腎內(nèi)科的楊華彬主任醫(yī)師來一一作答。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州市兒童醫(yī)院）小兒腎內(nèi)科主任醫(yī)師楊華彬 好大夫在線：患腎病后，為什么要做腎穿刺檢查？ 楊華彬大夫：腎穿刺又稱“腎活檢”，目的是從腎臟上取得一點點腎組織，用來做光學(xué)顯微鏡（光鏡）及電子顯微鏡（電鏡）下的觀察，從而更清楚的診斷腎臟疾病，也就是要得到腎臟病的“病理診斷”。我們知道，人類診斷疾病的方法，從“望問觸叩聽”體檢到血尿糞的化驗，再到X光、B超、CT、磁共振的影像檢查，使得診斷疾病手段的敏感性和精確性不斷提高，但最有價值的診斷應(yīng)該是“病理診斷”。 舉個例子說明，一個患者因咳嗽、咳血、胸痛就醫(yī)，一個有經(jīng)驗的醫(yī)生可以從體檢初步考慮到“肺癌”的可能性，但不能確診，然后做化驗及胸部CT可以臨床確診“肺癌”了，但還不知道“肺癌”的種類，需要通過手術(shù)或肺穿刺來取得肺組織做病理檢查，得到“肺癌”的病理診斷，有了“肺癌”的病理診斷，就明確“肺癌”的種類及惡性程度的高低了。至此，醫(yī)生就可以較準確地評估該“肺癌”患者的病情程度、制定更合適的治療方案及估計患者的預(yù)后。 腎臟病也是如此，一個患兒有典型的皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹絞痛及血尿、蛋白尿等，醫(yī)生就可以診斷“過敏性紫癜腎炎”了，但這只是“臨床診斷”，要想了解腎炎的嚴重程度，最好還是要做腎穿刺，獲得過敏性紫癜腎炎的“病理診斷”，有了腎臟病的病理診斷，才能更好地指導(dǎo)醫(yī)生選擇更合適的治療方案。 好大夫在線：腎穿刺檢查是怎么做的？ 楊華彬大夫：先用B超測定出患兒右腎下端的位置、距離皮膚的深淺、進針的方向、腎臟的活動度等，穿刺過程中腎臟的位置和穿刺針都可以在B超屏幕清晰地看得見，在一個合適的時機，醫(yī)生會按下穿刺針的“快門”，穿刺針自動進出腎臟，自腎臟切割出1條細火柴棒大小的腎組織。進針前會先麻醉，若患兒很配合，可采用穿刺點皮膚的局部麻醉，若患兒不太配合，可以采用“全麻”。取得腎組織后立即做處理送檢查腎病理（光鏡、電鏡）。 好大夫在線：腎穿刺有危險嗎？會有后遺癥嗎？ 楊華彬大夫：腎穿刺只是一種微創(chuàng)針穿刺術(shù)，不需要開刀，整個穿刺過程又看得見（有B超影像引導(dǎo)），取得的腎組織很少，腎臟自身的止血及修復(fù)功能很強，因此，腎穿刺一般是很安全的，不必過分擔心的。一般臥床休息24小時后就可以下地走動了。 腎穿刺一般也沒有后遺癥，但可見到以下并發(fā)癥：①血尿：多數(shù)人會有顯微鏡下血尿，持續(xù)1-5天可自行消失。2%-12%的人會有肉眼血尿，絕大多數(shù)3天內(nèi)會消失，少數(shù)人可持續(xù)1周左右，僅有少數(shù)人可能需要輸血及外科手術(shù)止血；②腎周血腫：少數(shù)人會有腎包膜下的小血腫，一般沒什么不舒服，不需要特殊處理，1個月左右會完全吸收消散。個別人出血較多、會有較大的腎周血腫，這時會有同側(cè)的腰肋部疼痛，可伴有腹脹、惡心及嘔吐，經(jīng)過止痛止血等處理后會痊愈的，只有極少數(shù)需要輸血、手術(shù)止血、甚至腎切除止血；③動靜脈瘺：穿刺術(shù)后肉眼血尿不止，如出血較多需要手術(shù)處理；④誤傷其他器官：肝、腸等。 需要強調(diào)的是，腎穿刺引起嚴重出血需要腎切除及誤傷其他器官的機會很少！我院開展腎穿刺27年來尚未見到過需要輸血和腎臟手術(shù)的并發(fā)癥。腎穿刺要在有小兒腎穿刺條件的醫(yī)院、由有資質(zhì)的小兒腎?？漆t(yī)生來操作。在有資質(zhì)的醫(yī)院中，做腎穿刺的醫(yī)生是要接受嚴格的培訓(xùn)和反復(fù)操練的，老中青醫(yī)生傳幫帶，到這個醫(yī)生積累了豐富經(jīng)驗、技術(shù)熟練后，才能單獨操作。有資質(zhì)的醫(yī)院、有經(jīng)驗的醫(yī)生會嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，將各種危險因素降低到最低。 好大夫在線：腎穿刺會很痛苦嗎？用“全麻”好還是“局麻”好？ 楊華彬大夫：進穿刺針之前要麻醉的。若孩子聽話合作，只需要進針的局部皮膚麻醉，就像打皮試針那樣、但遠沒有打皮試針痛，而且痛的時間很短暫，因為馬上就推注麻藥了，以后在腎穿刺過程中就不會感到疼痛了。若是患兒不太合作，就會采用“全麻”。做腎穿刺時采用的所謂“全麻”比起做手術(shù)需要的“全麻”來要更安全，這是因為腎穿刺的麻醉程度很淺，只需要患兒“熟睡”、無力反抗就可以了。 另外，所用的麻藥副作用很少，是在麻醉手術(shù)室由專業(yè)麻醉師來執(zhí)行的。所以做腎穿刺時采用的“全麻”應(yīng)該說是很安全的，不用擔心的。有的家長一聽說“麻醉”就很緊張，擔心對孩子腦力、智力有影響，這完全是誤解，現(xiàn)代的麻醉藥物是沒有這些副作用的！但最好優(yōu)先采用局麻，“全麻”的費用較貴。 好大夫在線：哪些情況下需要做腎穿刺？ 楊華彬大夫：總的說來，是腎科醫(yī)生通過驗血、驗?zāi)蜃鯞超等檢查還不能對腎臟病進行確診，或者雖然臨床確診了但還不清楚腎臟損害的嚴重程度，而這種對病情的清晰了解決定著醫(yī)生是否會實施特殊的診療方案，這個方案的實施與否又直接影響到該病的預(yù)后。這時，醫(yī)生就會建議患兒做腎穿刺（病理檢查），目的是獲得腎臟病的病理診斷，從而指導(dǎo)醫(yī)生評估目前病情、制定最合適的治療方案，以及預(yù)測遠期的可能結(jié)局（預(yù)后）。一般公認，以下情況是腎穿刺的適應(yīng)證：①急性腎衰原因不清、治療效果又不好的；②長期有蛋白尿、血尿及發(fā)作性肉眼血尿，原因不明的；③難治性腎病綜合征（激素耐藥、激素依賴及頻繁復(fù)發(fā)）；④過敏性紫癜腎炎、狼瘡性腎炎：病情嚴重及治療效果不好的。 好大夫在線：有沒有哪些情況下是不能做腎穿刺的？ 楊華彬大夫：患兒有明顯的出血傾向、應(yīng)用肝素等抗凝藥物、孤獨腎（只有一個腎臟）、腎萎縮、腎腫瘤、多囊腎、嚴重肥胖等是腎穿刺的禁忌證；有嚴重高血壓、嚴重貧血、嚴重腹水和嚴重感染的，需要先治療改善這些癥狀后才能考慮做腎穿刺。2014年03月23日
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楊華彬主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腎內(nèi)科 總的說來，是腎科醫(yī)生通過驗血、驗?zāi)蜃鯞超等檢查還不能對腎臟病進行確診，或者雖然臨床確診了但還不清楚腎臟損害的嚴重程度，而這種對病情的清晰了解決定著醫(yī)生是否會實施特殊的診療方案，這個方案的實施與否又直接影響到該病的預(yù)后。這時，醫(yī)生就會建議患兒做腎穿刺（病理檢查），目的是獲得腎臟病的病理診斷，從而指導(dǎo)醫(yī)生評估目前病情、制定 最合適的治療方案，以及預(yù)測遠期的可能結(jié)局（預(yù)后）。一般公認，以下情況是腎穿刺的適應(yīng)證： ①急性腎衰原因不清、治療效果又不好的； ②長期有蛋白尿、血尿及發(fā)作性肉眼血尿，原因不明的； ③難治性腎病綜合征（激素耐藥、激素依賴及頻繁復(fù)發(fā)）； ④過敏性紫癜腎炎、狼瘡性腎炎：病情嚴重及治療效果不好的。2014年03月13日13959
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楊華彬主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腎內(nèi)科 進穿刺針之前要麻醉的。若孩子聽話合作，只需要進針的局部皮膚麻醉，就像打皮試針那樣、但遠沒有打皮試針痛，而且痛的時間很短暫，因為馬上就推注麻藥了，以后在腎穿刺過程中就不會感到疼痛了。若是患兒不太合作，就會采用“全麻”。做腎穿刺時采用的所謂“全麻”比起做手術(shù)需要的“全麻”來要更安全，這是因為腎穿刺的麻醉程度很淺，只需要患兒“熟睡”、無力反抗就可以了。另外，所用的麻藥副作用很少，是在麻醉手術(shù)室由專業(yè)麻醉師來執(zhí)行的。所以做腎穿刺時采用的“全麻”應(yīng)該說是很安全的，不用擔心的。有的家長一聽說“麻醉”就很緊張，擔心對孩子腦力、智力有影響，這完全是誤解，現(xiàn)代的麻醉藥物是沒有這些副作用的！但最好優(yōu)先采用局麻，“全麻”的費用較貴。2014年03月13日16024
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黃文彥主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕科 小兒腎臟疾病常用檢查方法的選擇上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，腎臟風(fēng)濕科（上海，200040）黃文彥隨著實驗診斷的進展，我們已擁有眾多方法對腎臟早期損傷、損傷程度、損傷性質(zhì)及損傷部位等進行評估。臨床醫(yī)生首先要明確這些診斷手段的設(shè)計原理及用途，了解該方法診斷的特異性、敏感性及使用價值，以及其局限性及可能的影響因素等，結(jié)合病情特點、文化背景、接受程度乃至經(jīng)濟狀況等合理選擇有效而經(jīng)濟的診斷項目。對于臨床上有可能發(fā)生腎損害的各種情況，如：感染、藥物或者化學(xué)毒性、糖尿病、高血壓等，應(yīng)及時選用有關(guān)早期損傷標記物進行監(jiān)測，以其早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，這對患者的預(yù)后有十分重要的意義。尿液分析尿液是反映泌尿系統(tǒng)病變的窗口。尿液檢查作為一種非侵入性的手段，在許多腎臟疾病的診斷和治療中發(fā)揮著重要作用；并且隨著生物學(xué)技術(shù)及免疫化學(xué)的發(fā)展，尿液檢查進入了新紀元。因此，腎臟科醫(yī)生應(yīng)注重和提高對常規(guī)尿液顯微鏡檢查認識，并關(guān)注尿液檢查的新方法及臨床應(yīng)用，從而為疾病的診斷和治療提供更確切的信息。尿液分析內(nèi)容通常包括尿液常規(guī)檢查和特殊成分檢查：一般性狀檢查、生物化學(xué)、細菌學(xué)、蛋白電泳、微量蛋白測定、特殊酶學(xué)檢查，免疫學(xué)檢測，細胞病理學(xué)檢測等眾多項目。一、尿常規(guī)分析：1. 一般性狀檢查：尿量、尿色、尿味、尿比重和PH等。2. 尿生化檢查；蛋白、糖、酮體、尿膽原、尿膽紅素、亞硝酸鹽等。3. 尿沉渣顯微鏡檢查：l 標本制備：極其關(guān)鍵。留取新鮮尿 (最好是新鮮晨尿) 10 ml離心 (1,500 rpm/min，5 min)，棄去上清液，將0.5ml沉渣混勻、涂片后顯微鏡下觀察。l 尿沉渣的檢查內(nèi)容：(1) 細胞成分 (RBC、WBC、吞噬細胞、上皮細胞等)。(2) 管型：透明管型、細胞管型、顆粒管型、蠟樣管型、結(jié)晶管型、脂肪管型等。(3) 結(jié)晶：無定形結(jié)晶、磷酸鹽結(jié)晶、草酸鈣結(jié)晶、尿酸結(jié)晶等。(4) 細菌、寄生蟲、酵母菌、黏液絲以及根據(jù)臨床需要的特殊檢查內(nèi)容等。l 目前常用的方法：(1) 標準鏡檢法：速度慢，辨認受主觀因素影響，不適用于工作量大的醫(yī)院不能在2h內(nèi)完成大量尿沉渣檢測。(2) 尿沉渣分析自動化(如日本東亞公司UF-100/50)：使用簡單，快速，不用離心，重復(fù)性好。目前仍屬于過篩儀器，不能完全取代尿沉渣鏡檢法。二、尿蛋白增高：正常尿中可排出微量蛋白質(zhì) (一般30-100mg/d)，隨意尿0-80mg/L，蛋白定性陰性。來源：一部分來自血漿 (腎小球濾過)，這是因為正常情況下<5萬KD的血漿蛋白可通過腎小球濾過膜，使原尿中含少量蛋白質(zhì)，但這些蛋白絕大多數(shù)又被腎小管重吸收，只有極少量從尿中漏出；而另一部分則由腎小管分泌。按分子量大小尿中蛋白質(zhì)可分成下列三類：(1) 高分子量：>9萬KD，極微量，主要為腎小管分泌的SIgA，THP。(2) 中分子量：4-9KD，主要來自血漿蛋白，但白蛋白約占1/2-2/3之多。(3) 低分子量：<4萬KD，腎小球功能正常時大部分被腎小管重吸收而含量微。包括：a1-MG，b2-MG，溶菌酶等。尿蛋白>150mg/d或>100mg/m2.d (4mg/m2.h) 則為蛋白尿。出現(xiàn)蛋白尿則臨床醫(yī)生必須首先解決下列問題：是否真性蛋白尿，蛋白尿程度，何種性質(zhì)蛋白尿等。1. 尿蛋白檢測判斷是否為真性蛋白尿：(1) 尿蛋白定性-試紙法：簡單、影響因素多、特異性和敏感性均差。僅作為初篩檢查。(2) 半定量-尿蛋白/尿肌酐 (P/Cr)：晨尿或隨意尿。簡單易行，是美國NKF-K/DOQI目前推薦的檢測尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gCr。(3) 24h尿蛋白定量：最準確測定尿蛋白的方法。注意留取尿量準確性問題。2. 判斷尿蛋白性質(zhì)：腎小球性、腎小管、混合性、溢出性？各種類型蛋白尿大致特點：(1) 腎小球性：Alb增多為主，定量常>1-2g/24h尿。見于各種腎小球疾病。根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分又分為選擇性和非選擇性2種。(2) 腎小管性：以小分子蛋白增高為主(如a1-MG，b2-MG，溶菌酶等)，而Alb正?；蛟龈?；定量常<1g/24h尿。3. 檢查方法：特殊蛋白測定 (目前常采用測定尿系列微量蛋白)、尿蛋白電泳。三、尿微量蛋白系列測定：腎損害等的敏感、可靠手段，能發(fā)現(xiàn)腎小球濾過及腎小管功能等亞臨床早期腎臟損害。目前常用的有尿微量白蛋白(mAlb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(uTf)、a1微球蛋白(a1-MG)、尿b2-微球蛋白 (b2-MG) 和尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、免疫球蛋白(IgG)等。1. 尿微量白蛋白(mAlb)：指尿中白蛋白含量超過正常、但低于常規(guī)試帶法可檢出的范圍，是早期腎小球受損的敏感指標。6.9萬KD中分子蛋白，帶負電荷，直徑3.6nm，等電點4.7。正常情況下，絕大多數(shù)mAlb不能通過腎小球濾過膜。當GBM屏障功能受損時通透性增加，白蛋白濾過增加，但99%又被近曲腎小管重吸收。因此，mAlb升高不僅反映腎小球濾過功能損傷，而且也反映腎小管重吸收功能損傷。尿mAlb作為腎小球微血管病變最早期的客觀指標，對腎小球疾?。ㄓ绕涮悄虿∧I病）的早期診斷有重要意義。正常參考范圍0-30mg/L。此外，高血壓、肥胖、高脂血癥、劇烈運動等也可致尿mAlb增加。2. 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(uTf)：一種單鏈糖中分子蛋白，分子量7.7萬KD，直徑3.8nm，分子直徑大小與白蛋白接近，等電點5.5，帶負電荷。uTf與mAlb均屬中分子蛋白質(zhì)，分子量相近，但其所帶負電荷較Alb少，更易通過帶負電荷的腎小球濾過屏障。由于濾過膜電荷選擇性屏障存在靜電同性排斥作用，絕大部分uTf不能通過腎小球濾過膜，當電荷屏障發(fā)生早期損害時比白蛋白更易漏出，所以uTf是一項較Alb更能反映腎小球濾過膜損害的靈敏指標。用散射比濁法檢測其正常參考范圍<2.0mg/L。uTf比尿mAlb出現(xiàn)早，uTf/Cr較尿mAlb/Cr比值變化更敏感。另外，uTf增加常提示可能存在小血管障礙的早期病變。3. 尿免疫球蛋白：腎小球進一步受損時，尿IgG及IgA增高；腎小球嚴重病變時尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過渡。尿IgG是一種分子量為15-17萬KD的高分子蛋白，其含量的多少直接反映腎小球受損程度，當尿中出現(xiàn)IgG時表明腎小球病變嚴重。因此，聯(lián)合檢測尿mAlb可以系統(tǒng)判斷腎臟各部位的受損情況。正常參考范圍尿IgG：0.1-0.5mg/L。尿IgA：0.4-1.0mg/L，尿IgM：0.02-0.04mg/L。4. a1-微球蛋白(a1-MG)：分子量2.7萬KD的糖蛋白，以游離狀態(tài)或與高分子蛋白結(jié)合兩種形式存在于血液中。正常情況下，與IgA結(jié)合的a1-MG不能通過腎小球濾過膜，而游離的a1-MG可自由通過腎小球濾過膜，但在腎近曲小管被重吸收和代謝，僅少量從尿中排出。當近曲小管受損時其排出量增加，所以a1-MG可敏感地反映腎小管重吸收功能。尿a1-MG在尿中的濃度遠高于其他低分子量蛋白組分，是尿中低分子量蛋白檢測中的首選指標，可取代長期沿用的尿b2-MG。連續(xù)測定a1-MG可幫助觀察腎小管病情的變化和評估腎臟疾病的預(yù)后。5. 尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)：分子量2.1KD的低分子量蛋白，可自由通過腎小球濾過膜，但99.9%在近曲腎小管被重吸收。正常情況下，尿排泄量甚微 (100ug/d)。當腎小管損傷后重吸收受到破壞而較多被排出，因此RBP升高是判斷近曲腎小管損傷的敏感指標之一。尿RBP在PH=4.5時仍然穩(wěn)定，不同于尿b2-MG，在診斷腎近端小管損傷方面較尿b2-MG更有實用價值，是診斷腎小管損害的敏感指標。6. 尿N-乙酰-葡萄糖胺酶(NAG)：分子量13-14萬KD，是一種存在于溶酶體內(nèi)酸性水解酶，主要在近端小管刷狀緣。其升高是最早反映近端腎小管損傷的指標。化學(xué)比色法檢測NAG，正常參考范圍<18.5U/L。NAG常用于腎臟疾病早期腎損傷、腎移植排斥反應(yīng)監(jiān)測及藥物腎毒性的早期診斷、糖尿病腎病的早期診斷等。四、尿液特殊檢查：1. 免疫組織化學(xué)方法：細胞成分、細胞分型等。如淋巴細胞的類型：CD分類 (CD3+、CD4+、CD8+、CD14等)；腎小球足細胞 (Podocalyxin為標記)等。2. 細胞因子基因和蛋白質(zhì)水平的檢測：如TGF-b、MCP-1、ILs等。腎臟功能檢查一、腎小球功能檢查(一) 腎小球濾過率(GFR)：測量GFR金標準常用的標志物有菊粉、99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、125I-碘海醇、125I-碘肽酸鹽。1 菊粉清除率：Cin可準確反映腎小球濾過功能，是測定GFR的金標準。但Cin測定操作復(fù)雜，需時長，需靜脈滴注和多次采血，臨床應(yīng)用少，主要用于科學(xué)研究。2 放射性核素GFR測定：常用的放射性核素有99mTc-DTPA、51Cr-DTPA等?？蓽蚀_反映GFR，且方法簡便、靈敏，無需收集尿量、多次采血及連續(xù)靜脈滴注；缺點是需使用放射性同位素，價格昂貴。3 臨床上常用的估測GFR的方法:(1) 血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)濃度：Scr和BUN主要由腎臟清除，其濃度測定是臨床常用的腎小球功能檢查指標。當GFR降低到正常的1/2時。BUN才升高；GFR降低到正常的1/3時，Scr才明顯升高。因此，BUN和Scr并不是反映GFR的早期和敏感指標。BUN和Scr的影響因素較多。如年齡、肌肉組織量和代謝狀態(tài)、飲食、疾病狀態(tài)（發(fā)熱）等多種因素影響。因此，BUN和Scr升高并不必然提示腎小球功能受損，用于評價GFR時應(yīng)結(jié)合臨床情況。1/Scr可反映腎功能減退程度。BUN/Scr可用于鑒別腎前性和腎性氮質(zhì)血癥，當BUN升高而比值增高時，提示腎前性氮質(zhì)血癥；相反，則提示腎實質(zhì)性疾病所致。(2) 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C, CysC)，也稱胱抑素C。低分子量堿性非糖化蛋白，分子量為13kD；所有的有核細胞均可分泌且產(chǎn)生率恒定。不受炎癥或腫瘤的影響，也不受肌肉容積影響，腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一臟器；腎小球自由濾過，不被腎小管排泌；在近曲小管被重吸收并降解；其臨床意義與Scr、BUN相同，但比Ccr更為靈敏。與GFR相關(guān)性更好，有取代傳統(tǒng)Scr、BUN檢測的趨勢。血CysC正常參考范圍0.6-2.5mg/L。(3) 基于Scr的GFR預(yù)測公式：內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、Schwartz公式、Cockcroft-Gault公式、MDRD系列公式等。l 內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：連續(xù)低蛋白飲食3日，準確留取第四日24h尿液，在收集尿液結(jié)束時采血，分別測定血、尿肌酐濃度，按下列公式計算：Ccr (ml/min)=UV/P。U=尿肌酐濃度(umol/L)；V=每分鐘尿量(ml/min)；P=Scr (umol/L)。矯正Ccr=Ccr×1.73 (m2)/小兒實測體表面積(m2)。Ccr通常高于Cin，但Ccr的敏感性與Cin接近。Ccr可較早反映腎小球功能受損，是判斷腎小球損害的敏感指標。l Schwartz公式：Ccr (ml/min)=K×身長(cm)/Scr (umol/L)。不同年齡性別K常數(shù)如下表：組別K值低體重兒<2,500g290-18月402-16歲女孩49男孩2-13歲4913-16歲62(4) 血b2-微球蛋白(b2-MG)濃度：體內(nèi)有核細胞產(chǎn)生的一種小分子蛋白（11780KD），存在于幾乎所有有核細胞?？勺杂赏ㄟ^腎小球濾過膜，在近端腎小管幾乎全部被重吸收（99.9%）。與Scr和BUN一樣，血b2-MG升高提示GFR降低，腎小球濾過功能受損。血b2-MG水平不受年齡、性別、肌肉組織的多少、飲食蛋白質(zhì)量等影響；但炎癥、腫瘤時血b2-MG增高。應(yīng)注意鑒別。血b2-MG正常參考值為1.5mg/L。二、腎小管功能：重吸收，分泌排泄功能；濃縮稀釋功能等。腎小管功能是整個腎臟功能的重要組成部分，但因腎小管功能異常的臨床表現(xiàn)多不如腎小球功能受損顯著，所以其重要性在較長的一段時間由不為大家所認識。近年來，隨著人們對腎臟生理、生化和病理知識的認識逐漸深入，許多以腎小管受損為主要表現(xiàn)的疾病越來越為臨床所重視，各種腎小管功能的檢測也隨之發(fā)展起來。腎小管功能包括近端小管和遠端小管各自的重吸收和分泌功能，下面將分別描述。1. 近端小管功能檢測：近端小管是腎小管中起重吸收作用的重要部分，其主要功能是重吸收原尿中的水、鈉、鉀、鈣、氯化物、重碳酸鹽、磷酸、鹽及葡萄糖、氨基酸等有機物。可通過測定尿糖、尿氨基酸、尿b2-MG、尿a2-MG、NAG等反映之。(1) 酚紅排泄實驗：(2) 腎小管最大重吸收量的測定：常用腎小管葡萄糖最大重吸收量(TmG)來表示。(3) 腎小管最大排泌量測定：由腎小管對氨馬尿酸最大排泌量(TmPAH)表示。以上三種方法均較為繁瑣，臨床上不易實行，故多用于實驗研究范疇，較少用于臨床。(4) 尿中溶菌酶及b2-MG檢測：均為小分子蛋白質(zhì)，可經(jīng)腎小球自由濾過。絕大部分在腎小管重吸收，尿中檢測到的量極微。血中含量正常時，尿溶菌酶<3ug/m1，尿b2-MG<0.2ug/ml，若超過此值則說明近端小管重吸收功能受損。此二項指標臨床上測定方便，比較敏感。2. 遠端小管功能測定：遠端小管的主要功能為對鉀、鈉、氯化物的代謝及調(diào)節(jié)酸堿平衡。在各種神經(jīng)、內(nèi)分泌因素的調(diào)節(jié)下，決定尿液最終的質(zhì)與量?？赏ㄟ^監(jiān)測尿比重、尿滲透壓、濃縮稀釋功能、尿酸化功能等反映之。(1) 尿比重：是反映尿滲透性的方便而快速的指標。但對其影響因素較多。主要包括尿pH值、白蛋白、葡萄糖、尿素等。對于新生兒，分光計法和試紙法測得的值均不準確。正常人24小時尿比重可變范圍為1.003-1.030，一般在1.010-1.020之間。大量進水尿比重可降低至1.003。單次尿最高比重與最低比重之差應(yīng)>0.009。(2) 尿滲透壓測定：反映尿中溶質(zhì)分子和離子的顆粒總數(shù)，單位為mOsm/kg·H2O。尿滲透壓的波動范圍為600～l000mOsm/kg·H2O，平均為800mOsm/kg·H2O。尿滲透壓與血滲透壓之比為3-4.5：1。尿滲透壓下降反映遠端小管濃縮功能的減退，見于慢性腎盂腎炎、各種慢性間質(zhì)性病變及慢性腎功能衰竭等。(3) 尿濃縮與稀釋試驗：腎臟的濃縮與稀釋功能主要在遠端小管和集合管中進行。尿濃縮試驗常用的方法有莫氏試驗，正常飲食情況下24h尿量日間與夜間之比為3-4：1。方法：晚間6時進食后限水12h，次晨尿液最高比重應(yīng)>1.020，滲透壓>600mOsm/kg·H2O。稀釋試驗反映遠端小管的稀釋功能，但需要在短時間內(nèi)大量飲水，對于有腎臟以及心血管疾患的患者可引起不良反應(yīng)，甚至引發(fā)水中毒，而且影響試驗的因素也較多。故臨床上已少用。(4) 無離子水清除率(cH2O)，也稱自由水清除率。指單位時間內(nèi)從血漿中清除到尿液中的不含溶質(zhì)的水量，目前認為cH2O能更精確地反映腎臟遠端小管的濃縮功能。計算公式：cH2O=(1-Uosm/Posm)×V。單位為：ml/min或ml/hr。Uosm為尿滲透分子濃度，Posm為血漿滲透分子濃度，V為尿量。正常人禁水8小時后CH20為-25～-120ml/h。當急性腎功能衰竭時,腎臟濃縮功能幾近完全喪失，cH2O接近或等于0，當腎小管功能恢復(fù)，cH2O可漸回到正常。cH2O值的變化可在臨床表現(xiàn)和一般檢驗出現(xiàn)改變之前數(shù)天出現(xiàn)。因此可作為早期診斷急性腎衰及觀察病情變化的敏感指標。(5) 尿電解質(zhì)測定：尿鈉測定常用于鑒別腎前性和腎小管壞死。前者<20mmol/L，后者常>40mmol/L。尿Ca/Cr：特發(fā)性高鈣尿癥的初篩檢查，正常<0.18。如>0.21則測定24h尿Ca++，>4mg/d為特發(fā)性高鈣尿癥。3. 其他判斷腎小管功能的指標： (1) 濾過鈉排泄分數(shù)(FeNa)：FeNa(％)=[(尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)]×100，在腎小管無損傷的情況下FeNa<1，而急性腎小管壞死時FeNa>2。(2) 腎衰指數(shù)(RFI)：RFI=尿鈉/(尿肌酐/血肌酐)，其意義也在于鑒別急性腎小管壞死和腎前性氮質(zhì)血癥，前者RFI>2，而后者RFI<1。(3) 尿酶測定（見前）。4. 腎小管酸堿調(diào)節(jié)功能：常通過測定血、尿PH值，CO2結(jié)合力及尿HCO3-、可滴定酸及尿銨、酸、堿負荷試驗來判斷腎小管酸堿平衡調(diào)節(jié)功能，診斷腎小管酸中毒。腎臟內(nèi)分泌功能的相關(guān)實驗診斷腎素-血管緊張素-醛固酮、激肽釋放酶、前列腺素、1.25-(OH)2-D3、EPO等。腎臟疾病免疫學(xué)檢查腎臟病多由免疫介導(dǎo)，故該類檢查非常重要；常常為臨床診斷、治療以及預(yù)后判斷的主要依據(jù)。主要包括：細胞免疫、體液免疫以及特異性抗原抗體檢測等。根據(jù)檢查部位常選用血液、腎組織。(一) 細胞免疫檢查：如CD系列（CD3+、CD19+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK等）(二) 體液免疫：免疫球蛋白 (Ig)、補體、循環(huán)免疫復(fù)合物等。(三) 特異性抗原抗體檢測：主要為自身免疫相關(guān)性抗原/抗體。常見的有:1. 血清自身抗體測定：ANA、dsDNA、抗組蛋白、Sm、Sm/RNP、ScL-70、SS-A、SS-B、著絲粒、Jo-1。2. 針對腎組織結(jié)構(gòu)的自身抗體：抗GBM抗體和抗TBM抗體。高滴度抗GBM抗體可幫助診斷肺-腎綜合征或其他抗GBM腎炎。50％-70％的抗GBM腎炎患者可同時出現(xiàn)抗TBM抗體，并伴有明顯的小管間質(zhì)性腎炎?？筎BM抗體與小管間質(zhì)性腎炎的發(fā)生關(guān)系密切。3. 抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)：是原發(fā)性血管炎的血清學(xué)標記。分為胞漿型(C-ANCA)、核周型(P-ANCA)和不典型(X-ANCA)。C-ANCA靶抗原主要為蛋白酶3(PR3)。P-ANCA的靶抗原主要為髓過氧化物酶(MPO)、彈性蛋白酶、組織蛋白酶G、溶酶體等。C-ANCA陽性主要見于韋格內(nèi)氏肉芽腫病(WG)。P-ANCA陽性主要與多發(fā)性微動脈炎相關(guān)，在WG患者較為少見。P-ANCA效價與疾病活動性相關(guān)。此外，P-ANCA還可見于風(fēng)濕性和膠原性疾病(如RA、SLE、SS和多發(fā)性肌炎皮肌炎等)、腎小球腎炎、潰瘍性結(jié)腸炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化等疾病。4. 與腎臟病感染性病原相關(guān)的免疫學(xué)檢查：主要為感染后腎小球腎炎。包括：細菌(鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等)、病毒(水痘、腮腺炎、乙型肝炎病毒(HBV)、EB病毒等)、原蟲(瘧疾)、螺旋體(梅毒)、支原體和真菌等。經(jīng)皮膚腎臟活體組織檢查(簡稱腎活檢)上世紀五十年代初期(國內(nèi)1958年已用于臨床)檢查，取得了很多用其它方法得不到的有關(guān)腎臟疾病的組織病理學(xué)、病因?qū)W及分類的資料，對明確病因、免疫發(fā)病機理、病理分型、診斷、指導(dǎo)治療、估計預(yù)后、觀察病情演變均有重要意義。腎活檢對臨床診斷的修正率34％-63％。治療方案修正率達19％-36％預(yù)后估計修正率達32％～36％。一、分類：(1)開放腎活檢：1923年Gwyn首例報道，是最原始的方法，已基本不用。只有不能進行經(jīng)皮腎穿刺活檢和估計出血危險者可考慮。(2) 經(jīng)皮腎穿刺活檢：1944年Alwall首先應(yīng)用，1950年以后得到推廣，1983年全國有22家醫(yī)院開展，共穿刺1613例。是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的腎活檢方法。(3) 經(jīng)靜脈腎活檢：1990年Mal介紹，最大優(yōu)點是創(chuàng)傷出血時，血液仍流入血循環(huán)。二、適應(yīng)癥：各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟?。I小球和/或腎小管間質(zhì)疾病）如腎小球腎炎、腎病綜合征，無癥狀性蛋白尿/血尿、SLE、血管炎等。對臨床及化驗無法確定病因的急性腎功能衰竭也應(yīng)及時穿刺。腎移植術(shù)后如患者發(fā)生排斥反應(yīng)，可根據(jù)腎活撿決定是否將移植腎摘除。三、禁忌癥：明顯出血傾向且不能糾正者，精神病或不配合操作者，孤立腎、固縮腎或小腎為腎活檢的絕對禁忌癥。高血壓、腎腫瘤、膿腫或感染、尿毒癥、過度肥胖、高度水腫、嚴重貧血是其相對禁忌癥。四、重復(fù)腎活檢指征：重癥腎小球疾病，如新月體腎炎等；激素敏感的腎病綜合征多次復(fù)發(fā)后變?yōu)榈挚?，懷疑病理類型轉(zhuǎn)變；激素治療無效者，為追蹤病變進展，估計預(yù)后；藥物治療（如CsA）監(jiān)測、腎小管間質(zhì)纖維化以及移植腎等。五、標本的初步處理：包括 (1) 腎組織判斷。(2) 分割腎標本。(3) 光鏡標本固定在10％福爾馬林液中，電鏡用3％戊二醛固定，免疫熒光標本用鹽水紗布包好后放入冰瓶，迅速送檢。六、成功率與并發(fā)癥：成功率93-100％。嚴格掌握適應(yīng)癥、定位精確、穿刺針理想及操作熟練是成功關(guān)鍵，嚴禁同時穿刺雙腎。并發(fā)癥有：① 血尿：幾乎每例均有，肉眼血尿<5％。② 腎周血腫：發(fā)生率48-85％，多為小血腫，無臨床癥狀，1-2周內(nèi)自行吸收。③ 動-靜脈瘺：發(fā)生率0.1％-0.5％。七、常用組織病理學(xué)項目和意義：包括LM（HE、PAS、PASM、Masson等）、IF、EM。總之，腎內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該基于臨床、組織病理學(xué)、腎臟功能狀態(tài)評估三者相結(jié)合，是取得對腎臟疾病正確診斷與治療的關(guān)鍵。腎臟疾病狀態(tài)診斷的選擇以及原則涉及結(jié)構(gòu)與功能兩個方面，包括對損傷程度、損傷性質(zhì)及損傷部位等的估計。一、腎臟組織結(jié)構(gòu)損傷的相關(guān)實驗診斷(一) 腎小球濾過屏障損傷：mAlb、uTf、尿免疫球蛋白；24小時尿蛋白定量、尿P/Cr。此外也有采用電鏡方法觀察腎小球毛細血管壁中陰電荷物質(zhì)的數(shù)量及分布來反映腎小球屏障的完整性。近來，有用檢測尿中足細胞以及其標志物等間接了解GBM損傷。(二) 腎小球系膜損傷：腎小球系膜組織的標記物有Ⅳ型膠原、纖維連接蛋白、板層蛋白等，其動態(tài)變化可反映細胞外基質(zhì)膠原蛋白及其相關(guān)物質(zhì)的合成，特別在糖尿病腎病中，其可作為研究早期病理變化的重要指征之一。目前主要采用免疫熒光、免疫組化及腎小球微分離原位逆轉(zhuǎn)錄等方法檢測，尚未在臨床推廣。(三) 腎小管損傷1 腎小管細胞結(jié)構(gòu)損傷：尿沉渣鏡檢(異常的有形成分，如紅、白細胞、管型、結(jié)晶等)，腎組織病理學(xué)。2 腎小管亞細胞結(jié)構(gòu)的損傷：(1) 溶酶體損傷：尿NAG、尿溶菌酶。(2) 刷狀緣損傷：丙氨酸氨基肽酶(AAP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)、亮氨酸氨肽酶(LAP)。 （四） 與損傷相關(guān)的其他抗原和蛋白：THP、尿纖維蛋白降解產(chǎn)物、基底膜抗原、刷狀緣蛋白和CHIP28水通道蛋白等也可以反映早期的腎損傷改變。二、腎臟功能損傷的相關(guān)實驗診斷(一) 腎小球濾過功能損傷：Scr、BUN、Ccr、CysC、同位素測定；另外，血清5-羥肌酐/肌酐比值可反映腎臟氧化應(yīng)激損傷程度。指甲肌酐可反映患者3個月前的Scr和腎功能狀態(tài)，對鑒別急、慢性腎衰有幫助。氨基甲酰血紅蛋白(CarHb)可反映患者數(shù)周前平均BUN，可幫助鑒別急、慢性腎衰，并可用于觀察腎衰患者的血液透析治療效果。(二) 腎小管功能損傷1 近端腎小管損傷：多為輕度蛋白尿。尿低分子量蛋白質(zhì)(LMWP)的測定：以a1-MG、b2-MG、RBP等一組LMWP和某些尿酶(如：Lys、NAG、γ-GT、AAP、LAP、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶等)為主。另外，尿蛋白-1或Clara細胞蛋白已被認為是反映近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標之一。腎小管重吸收功能測定：常用尿氨基酸排泄量、尿葡萄糖排泄量、尿鈉與濾過鈉排泄分數(shù)來反映近端腎小管重吸收功能。2 遠端腎小管功能：包括腎濃縮和稀釋試驗、晝夜尿比密試驗及3h尿比密試驗、尿滲量及自由水清除率測定等。2011年04月18日17097
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任獻青主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 很長一段時間以來，許多患兒家屬經(jīng)常問一個問題，孩子的尿檢中出現(xiàn)了潛血，是不是很嚴重呀？ 尿潛血檢查是尿常規(guī)檢查中的一個常用指標，由于比較直觀，家屬往往很重視這個指標，其實潛血檢查對于腎臟病患者來講并不是最重要的，而且往往不太準確。 目前的尿液分析儀采用的是干化學(xué)試紙法，只要尿中存在能使試紙條變色的物質(zhì)，都會出現(xiàn)檢測陽性，因此除了尿中有紅細胞會引起變色外，尿中的其他成分如肌紅蛋白、血紅蛋白也會引起潛血陽性，另外正常人體內(nèi)紅細胞不斷破壞，其成分都從尿排出，因此部分正常人尿中亦會出現(xiàn)潛血陽性。 所以當您的孩子尿檢中出現(xiàn)了潛血陽性，請不要驚慌，應(yīng)該按照以下步驟進行： 1.請注意孩子尿檢中顯微鏡檢查的結(jié)果，如果顯微鏡檢查中有紅細胞，并超過高倍視野下3個，那可以確定孩子尿液出現(xiàn)了問題，請到醫(yī)院找小兒腎臟專業(yè)的醫(yī)生就診。 注意：顯微鏡檢查在個別醫(yī)院是不離心的，一定要離心后檢查才準確。另外由于紅細胞時間過久會破裂，所以尿液檢查一定要去新鮮的中段尿液為準，留取的尿標準不能超過2小時。 2.如果顯微鏡檢查中無紅細胞，那請再次進行尿液檢查，了解潛血是否還存在？如果復(fù)查尿潛血消失，再過一段時間再檢查尿檢即可，不用特別處理。 3.另外請家長注意，部分醫(yī)院的尿液檢查機器特別敏感，往往會出現(xiàn)同一次尿液在不同機器上檢測結(jié)果不一致。還有部分孩子的尿液中含有大量的維生素C對尿潛血的結(jié)果會有影響。尿液中大量維生素C的存在，可競爭性抑制反應(yīng)致使尿隱血試驗出現(xiàn)假陰性。2011年01月11日55505
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管志偉副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 一、尿標本：1.隨機尿：隨意1次尿，但易受運動、飲食、用藥等各種因素影響；2.晨起中斷尿：清晨起床后第次一次尿標本清潔中斷尿；人處于晚間睡眠狀態(tài)，尿傾向于濃縮和酸化，紅細胞及管型等有形成分在酸性環(huán)境中較為穩(wěn)定，也避免飲食干擾，保證化學(xué)成分測定的準確性；3.餐后尿：通常在午餐后2h收集，此標本對病理性蛋白尿、尿膽原、糖尿的檢出更為敏感；4.定時尿：以排空開始計算時間，將全時間各次尿及到時間后排空膀胱中的尿全部送檢，可有3、12、24小時尿，用于尿中有形成分和一些化學(xué)成分的定量、尿量、尿比重的觀察；5.特殊體位尿：懷疑直立性蛋白尿時，首先在清晨起床后（不可有任何活動）立即留第一次尿，然后取站位，雙腳并攏，足跟離墻15cm，枕部、雙肩靠墻，挺胸站立（保持脊柱前凸）15min，再立位等侯30～60min后留第二次尿。二、如何正確收集尿常規(guī)標本 1.盛器清潔、干燥； 2.清潔外陰； 3.標本留取后應(yīng)立即送檢，最長不要超過1小時，以免因光照、細菌生長、酸堿度的變化影響尿中的化學(xué)物質(zhì)及有形成分的改變和破壞，如紅、白細胞的破壞或皺縮變形；特別是做尿紅細胞鏡檢時，新鮮的標本才符合要求。 4.留取中段尿做尿常規(guī)檢查：以避免尿道口炎癥、白帶等物污染尿液影響檢查結(jié)果。 5.12h、24h尿液留取：12小時尿一般是留晚7-晨7時的小便，到晚上7時先將小便排盡棄去，然后將晚7時后的小便留置在容器內(nèi)，一直留到次日晨7時尿為止。24小時尿留取，首先棄去起床時的尿（早晨7時），將7時以后的尿留置在容器內(nèi)，一直留到次日晨起床7時尿為止。記錄12小時或24小時尿總量（或秤尿的重量）后，將尿攪勻，留一小瓶（50-100ml）尿樣本送檢。 6.女患者月經(jīng)期一般不宜留取小便送檢：以免經(jīng)血混入小便，造成血尿的假象。 7.尿路感染者膿尿常呈間歇性，故宜多次反復(fù)檢查才能下結(jié)論。 8.在使用抗菌藥物后，可影響檢查的準確性。 9.防腐劑：甲苯或二甲苯：抑制細菌生長和維持酸性PH值，5-20ml/l。三、尿常規(guī)檢查項目尿常規(guī)檢查內(nèi)容包括尿的顏色、透明度、酸堿度、紅細胞、白細胞、上皮細胞、管型、蛋白質(zhì)、比重、尿膽原、膽紅素、亞硝酸鹽、隱血、酮體及尿糖定性。1、尿色 正常尿液的色澤，主要由尿色素所致，其每日的排泄量大體是恒定的，故尿色的深淺隨尿量而改變。正常尿呈草黃色，異常的尿色可因食物、藥物、色素、血液等因素而變化。①紅色尿：包括血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、尿呋啉。血尿：鏡下血尿≥3個/HP；肉眼血尿：≥1ml/l，多見于泌尿系感染、結(jié)核、腫瘤、結(jié)石以及出血性大腸埃希菌感染；亦可見于出血性疾病，如ITP、血友病等。血紅蛋白尿：離心后鏡檢時不見紅細胞，但隱血試驗強陽性。原因：血管內(nèi)溶血，血漿中游離血紅蛋白超過1.5g/l，超過肝結(jié)合珠蛋白結(jié)合能力時，游離血紅蛋白便從腎小球濾出。見于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、腎梗塞、腎實質(zhì)區(qū)域內(nèi)溶血。肌紅蛋白尿：類似血紅蛋白尿；呋啉尿：外觀呈葡萄酒色，見于先天性呋啉代謝異常。 ②深黃、褐色尿：外觀深黃色、震蕩后泡沫黃染，空氣中久置后后為膽綠色，見于阻塞性或肝細胞性黃疸；服用特殊藥物，如牛黃解毒丸、熊膽粉等。 ③黑褐色：重癥血尿、變性血紅蛋白尿、酪氨酸病、酚中毒、黑尿酸癥、黑色素瘤等。 ④乳糜尿：見于寄生蟲（班氏絲蟲）或非寄生蟲（結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)）原因引起淋巴循環(huán)受阻，從腸道吸收的乳糜液不能經(jīng)正常淋巴道引流入血而逆流入腎淋巴管致使其破裂溢入尿中。 ⑤膿尿、菌尿：尿中含有大量中性粒細胞等炎性滲出物或細菌所致，外觀呈不同的黃白色混濁，膿尿放置后可見膿絲或白色絮狀沉淀，菌尿則呈云霧狀，靜置后不沉淀。見于各種泌尿系感染。 ⑥鹽類結(jié)晶：排出時呈顆粒狀渾濁，鏡檢有大量鹽類結(jié)晶，常見的有： ①各種原因引起了機體失水，包括飲水量過少，可以使尿液濃縮而產(chǎn)生結(jié)晶尿； ②外周環(huán)境溫度低下時，如冬季容易形成結(jié)晶尿，這是因為當溫度下降時，這些鹽類結(jié)晶在尿液鐘的溶解度隨之下降而導(dǎo)致結(jié)晶體析出； ③尿液酸堿度改變，偏酸或偏堿也容易使結(jié)晶體析出。酸性尿時，尿酸易形成結(jié)晶；堿性尿時，磷酸鎂胺易形成結(jié)晶。臨床意義：尿酸鹽，草酸鹽和磷酸鹽結(jié)晶可見于正常人，一般沒有什么特殊的臨床意義。但如經(jīng)常大量地出現(xiàn)，并伴有鏡下血尿，則應(yīng)懷疑有結(jié)石的可能，對尿路結(jié)石性質(zhì)的確診也有提示作用（通過顯微鏡檢查，可以看得出是哪種結(jié)晶）；胱氨酸結(jié)晶極少見于正常人，多見于胱氨酸尿，提示有胱氨酸??；出現(xiàn)亮氨酸、酪氨酸結(jié)晶，提示肝臟有自溶性變化，如急性黃色肝萎縮；磷酸鎂胺結(jié)晶，主要見于尿路感染，特別是分解尿素的細菌感染及感染性腎結(jié)石患者；尿酸結(jié)晶往往提示有尿酸結(jié)石或尿酸代謝紊亂的可能；磺胺結(jié)晶見于服用磺胺類藥物的患者；草酸鈣結(jié)晶見于高草酸尿癥及草酸鈣腎結(jié)石患者。尿液中常有結(jié)晶容易誘發(fā)結(jié)石，故常有結(jié)晶尿者應(yīng)多飲水，多吃蔬菜，保持每日尿量在2000毫升以上。若尿液仍然呈白濁，可將其倒在玻璃試管里放在酒精燈上加加熱，或用透明的玻璃瓶杯等放在爐子上烤一下，或滴入一點醋以酸化尿液，結(jié)晶體就會立即消失。另外，如尿液經(jīng)常偏于酸性（PH<5.0）常出現(xiàn)酸性結(jié)晶尿，可服用小蘇打糾正，每次0.5～1克，每天3次。如尿液經(jīng)常偏堿（PH<7.0），常出現(xiàn)堿性結(jié)晶尿，可服用維生素C（抗壞血酸）糾正，每次0.1～0.2克，每天3次。 2、氣味：久置后尿液呈氨味，新排出尿即有氨味，提示慢性膀胱炎及慢性尿潴留；糖尿病時爛蘋果味；苯丙酮酸尿癥有鼠尿味；等3、透明度正常新鮮尿液，除女性的尿可見稍混濁外，多數(shù)是清晰透明的，若放置過久則出現(xiàn)輕度混濁，這是由于尿液的酸堿度改變，尿內(nèi)的粘液蛋白、核蛋白等逐漸析出之故。4、酸堿度 尿PH值可反映腎臟調(diào)節(jié)體液酸堿平衡的能力。正常普通膳食條件下弱酸性（5.5-6.5），也可為中性或弱堿性，尿的酸堿度在很大程度上取決于飲食種類、服用的藥物及疾病類型。蛋白質(zhì)類食物使尿呈酸性，果蔬類使尿呈堿性；減低：見于糖尿病、痛風(fēng)、代謝性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、苯丙酮酸尿癥、黑尿酸癥、低鉀血癥、痛風(fēng)、慢性腎小球腎炎等。增高：見于頻繁嘔吐、泌尿系統(tǒng)感染、醛固酮增多癥、高鉀血癥、服用重碳酸鹽藥、堿中毒。5、細胞 在臨床上尿中有重要意義的細胞為紅細胞、白細胞及小圓上皮細胞。①紅細胞。正常人尿中可偶見紅細胞，離心沉淀后每高倍鏡視野不超過3個。若尿中出現(xiàn)多量紅細胞，則可能由于腎臟出血、尿路出血、腎充血等原因所致。劇烈運動及血液循環(huán)障礙等，也可導(dǎo)致腎小球通透性增加，而在尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)和紅細胞。②白細胞。正常人尿中有少數(shù)白細胞存在，離心尿每高倍鏡視野不超過5個。異常時，尿中含有大量白細胞，表示泌尿道有化膿性病變，如腎盂腎炎、膀胱炎及尿道炎等。③小圓形上皮細胞。正常尿液中，有時可發(fā)現(xiàn)少數(shù)脂肪變性的小圓形上皮細胞。若腎小球腎炎時，尿中上皮細胞增多。若腎小管有病變時，可出現(xiàn)許多小圓形上皮細胞。6、管型 管型形成條件：有蛋白尿存在；遠曲腎小管有濃縮及酸化尿的能力；尿流緩慢；有可供交替使用的腎單位。正常尿液中僅含有極微量的白蛋白，沒有管型，或偶見少數(shù)透明管型。若尿中出現(xiàn)1個管型，可以反映至少1個腎單位的情況，是腎臟疾病的一個信號，對診斷具有重要意義。特別是顆粒管型、細胞管型都是腎臟實質(zhì)性病變的標志。 透明管型：偶爾見到并不表示腎實質(zhì)損害，見于一過性蛋白尿的疾病如發(fā)熱、直立性蛋白尿、情緒激動、劇烈運動等；病理性增多見于急性腎小球腎炎早期及恢復(fù)期、急性腎盂腎炎、慢性腎病、惡性高血壓及充血性心功能不全；腎動脈硬化時持續(xù)存在。 細胞管型：紅細胞管型提示腎小球有出血，也可因腎小管壞死出血形成；白細胞管型見于腎臟有細菌性炎癥或免疫性炎癥反應(yīng)；腎小管上皮細胞提示腎小管壞死。 顆粒管型：見于急慢性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎、腎病、腎動脈硬化、腎小管損傷。 臘樣管型：提示局部腎單位有長期阻塞、少尿或或無尿存在，說明腎臟病變較重，預(yù)后較差。 脂肪管型：見于腎病綜合癥、慢性腎小球腎炎腎病期。 寬大管型：亦稱腎衰竭管型，示預(yù)后不良。 粘液絲：見于正常尿液中，大量存在常表示尿道受刺激或炎癥反應(yīng)。7、蛋白質(zhì) 一般認為正常人每日排出蛋白質(zhì)量為40～80毫克，兒童多為30-100mg/24h，最多100～150毫克，常規(guī)定性檢測為陰性。蛋白質(zhì)分為三種：小分子蛋白：分子量<50KD，尿中含量極微，多為α1-MG，β2-MG等；中分子蛋白：50-90KD之間，多為白蛋白；大分子蛋白：＞90KD，各類免疫球蛋白等。 生理性蛋白尿也稱無癥狀性蛋白尿，可分為功能性蛋白尿和體位性蛋白尿。功能性蛋白尿指機體在劇烈運動、發(fā)熱、低溫刺激、精神緊張、交感神經(jīng)興奮等所導(dǎo)致的暫時性、輕度的蛋白尿，形成機制可能與腎血管痙攣或充血致使腎小球毛細血管通透性增高所致，當誘發(fā)因素消失，蛋白尿也消失，定性一般不超過（+），定量小于0.5g/24h。體位性蛋白尿或直立性蛋白尿：是指直立體位或腰部前突時引起的蛋白尿，定性可達（2+至3+），一般隨年齡增長而消失。 病理性蛋白尿：可分為腎前性、腎性、腎后性。 腎前多見于本周蛋白、肌紅蛋白及血紅蛋白等；腎性多見于腎臟病，各種腎小球性蛋白尿（早期腎小球濾過膜小微孔孔徑擴大，中等分子量的白蛋白為主；后期小微孔減少或消失，大微孔增大、增多，大分子量蛋白漏出）、腎小管性蛋（近曲小管對低分子量蛋白重吸收功能減退，如α1-MG，β2-MG等）、混合性蛋白尿（腎小球損傷較輕，以中分子蛋白為主，稱為選擇性蛋白尿，激素治療效好；病變加重以大分子蛋白漏出，如各種免疫球蛋白，稱為非選擇性蛋白尿；非選擇性蛋白尿多見于慢性腎小球腎炎和腎盂腎炎），如腎小球腎炎、腎盂腎炎、急性腎功能衰竭、高血壓腎病、糖尿病腎病、妊娠中毒癥、狼瘡性腎炎、放射性腎炎及腎內(nèi)其它炎癥病變、中毒、腫瘤等。組織性蛋白尿：正常人腎小管代謝和產(chǎn)生的蛋白和腎組織破壞分解的蛋白每日排出量約20mg，屬小分子蛋白，也是疾病狀態(tài)下形成管型和結(jié)石的核心，見于腎小管炎癥和中毒。腎后性蛋白尿多為偶然性蛋白尿，見于泌尿系炎癥和出血，一般不伴有腎臟本身損害。尿pH大于8時，尿蛋白檢查可出現(xiàn)假陽性。攝入大量青霉素、尿pH小于4時，則可出現(xiàn)假陰性。 尿蛋白分為三類：輕度蛋白尿：小于0.5/24h，多見于腎小管及腎小球病變非活動期，泌尿系感染、腎后性蛋白尿、發(fā)熱性蛋白尿；中等量蛋白尿：介于0.5-2g/24h，多見于急慢性腎小球腎炎，尙見于高血壓動脈硬化、間質(zhì)性腎炎及藥物中毒；重度蛋白尿：大于2g/24h，多見于腎病綜合癥。 蛋白定性受尿濃縮或稀釋的影響，故以定量為準。8、比重 尿液的比重約在1．015～1．025之間，嬰幼兒的尿比重偏低，尿比重受年齡、飲水量和出汗的影響。尿比重的高低，主要取決于腎臟的濃縮功能，故測定尿比重可作為腎功能試驗之一。新生兒：1.012左右；嬰兒：1.002-1.005；兒童：1.001-1.035；14歲以上：晨尿1.015-1.025，隨機尿1.003-0.030。1.010為等身尿，多見于急慢性腎功能不全。8、尿糖定性 正常人尿內(nèi)可有微量葡萄糖，定性試驗陰性。當血中糖濃度增高，超過腎糖閾，定性陽性。多見于以下幾個方面：①血糖增高性糖尿：糖尿病性糖尿、甲亢、垂體性糖尿、嗜鉻細胞瘤、cushing綜合癥等；②正常血糖性糖尿：由于近曲小管對葡萄糖重吸收能力下降，致使腎糖閾降低而出現(xiàn)糖尿，稱為腎性糖尿；多見于范可尼綜合征、胱氨酸尿癥、Lowo綜合癥、Wilson病及糖原累積?、裥?；后天獲得性腎性糖尿見于嚴重感染出現(xiàn)一過性糖尿，慢性腎盂腎炎、藥物中毒、腎綜等；③暫時性糖尿：生理性糖尿、靜注大量葡萄糖、應(yīng)激性糖尿；④遺傳代謝性疾病。大量維生素C、黃連、黃柏、黃芩等可出現(xiàn)假陽性。服用維生素C超過500mg／L，可出現(xiàn)假陰性。由于尿中維生素C和阿斯匹林能影響尿糖結(jié)果，故查尿糖前24小時要停服維生素C和阿斯匹林。9、尿膽原 正常為弱陽性。尿膽原為膽紅素經(jīng)腸肝循環(huán)，在腸道被細菌分解后形成糞膽元后，又被重吸收入血，并從尿中排出。陽性見于溶血性黃疽、肝病等。陰性，見于梗阻性黃疽。阻塞性黃疸時為陰性。攝入磺胺類藥、維生素K、酚噻嗪等可出現(xiàn)假陽性。攝入亞硝酸鹽、對氨基水楊酸可呈假陰性。[10、膽紅素 正常為陰性。膽紅素是紅細胞代謝后產(chǎn)物，非結(jié)合膽紅素不能通過腎小球慮過，而結(jié)合性可通過腎小球濾過，由尿中排出，正常人血中結(jié)合膽紅素含量很低，慮過量極少，因此尿中檢不出，若血中增加，則出現(xiàn)膽紅素陽性。血尿膽紅素及尿膽原檢查常用于黃疸病因鑒別，尿膽紅素陽性常見于梗阻性和肝細胞性黃疸。陽性見于膽石癥、膽道腫瘤、膽道蛔蟲、胰頭癌等引起的梗阻性黃疸和肝癌、肝硬化、急慢性肝炎、肝細胞壞死等導(dǎo)致的肝細胞性黃疽。攝人酚噻嗪等藥物可出現(xiàn)假陽性。攝入維生素C超過500mg／L、亞硝酸鹽、大量氯丙嗪，可出現(xiàn)假陰性。11、亞硝酸鹽：正常陰性。陽性見于膀胱炎、腎盂腎炎等。12、酮體 正常為陰性。陽性，因各種原因?qū)е麦w脂分解增加，見于糖尿病酮癥、妊娠嘔吐、子癇、腹瀉、中毒、傷寒、麻疹、猩紅熱、肺炎、敗血癥、急性風(fēng)濕熱、急性粟粒性肺結(jié)、驚厥等。此外，饑餓、分娩后攝入過多的脂肪和蛋白質(zhì)等也可出現(xiàn)陽性。尿酮體陽性鑒于糖尿病酮體酸中毒及饑餓性酮癥。13、隱血 正常陰性。陽性見于泌尿系統(tǒng)結(jié)石、感染、腫瘤、急慢性腎炎、血小板減少性紫癌、血友病等。當潛血和鏡檢不相符時應(yīng)考慮以下四個方面：①腎臟病患者終尿中紅細胞由于各種因素變形裂解，有形成分不見；②尿中某些來自食物的不耐熱酶也具有過氧化物酶樣作用，導(dǎo)致假陽性；③肌紅蛋白、大量維生素C可干擾；④有些型號試帶過于敏感。潛血與鏡檢無絕對對應(yīng)關(guān)系，但二者仍具有相關(guān)性。14尿量：正常人1000-2000ml/24h，超過2500ml稱為多尿。低于400ml/24h或者17ml/h稱為少尿；低于100ml/24h稱為無尿。 14、尿量 正常小兒尿量年齡 〈2天 3-10天 10天-2月 2-12月 1-3歲 3-5歲 5-8歲 8-14歲 〉14歲24h尿量30-60 100-300 250-450 400-500 500-600 600-700 650-1000 800-1400 1000-160015、維生素C 當血中濃度低時，腎小管主動重吸收，升高時腎小管重吸收達極限，由尿中排出。降低見于維生素C攝入不足、壞血酸??；長期增高可能與腎結(jié)石形成有關(guān)。維生素C檢查臨床意義不大，它干擾蛋白、葡萄糖、潛血、膽紅素、亞硝酸鹽的測定，陽性常提示試驗受到干擾。16.結(jié)晶：有形成結(jié)石可能；提示細菌感染可能；尿于腎盂、膀胱中儲留時間長。17.乳糜尿：尿中含有淋巴液，外觀呈牛奶狀。原因：胸導(dǎo)管阻塞、廣泛的腹部淋巴道阻塞。多見于寄生蟲病、腹膜結(jié)核、腫瘤等。尿放免 蛋白尿選擇性作為判斷腎小球損傷嚴重程度的指標，反映腎小球濾過莫對血漿大分子蛋白能否濾過的能力。 尿微量蛋白是指尿中蛋白的排出量超過正常限值，但又未達到臨床蛋白尿的中間階段，是診斷早期腎損害的敏感指標，白蛋白絕大部分不能通過腎小球濾過屏障，當腎小球濾過屏障受損時，Alb在尿中排出增加；α1-MG是反映腎小管細胞損害的敏感指標；β2-MG幾乎全部通過腎小球濾過，然后約 99.9％被近曲小管重吸收，若尿中β2-MG排出增多，則反映腎小管重吸收功能受損；IgG是一種大分子蛋白質(zhì)，在腎小球病變發(fā)展到一定程度會在尿液中出現(xiàn)，因此尿中IgG測定可以判斷腎損害的嚴重程度。尿ANG酶 NAG廣泛存在于各組織的溶酶體中，是一種高分子量(14萬)的水解酶，在近端小管上皮細胞溶酶體中含量最高，正常情況下不能透過腎小球基底膜，當腎小管輕微損害時即能脫落釋放入尿，在尿液中不易失活，且正常時尿NAG排出量相對恒定，是腎小管功能損害最敏感的指標之一，現(xiàn)被廣泛用于臨床腎小管損傷的診斷中。尿NAG、α1-MG二者同時測定既可反應(yīng)腎小管重吸收的功能，又可反映腎小管損傷程度，還能提高腎小管早期損傷的檢出率，為敏感反映腎小管損害的一對組合。尿NAG是反映腎小管間質(zhì)病變程度的敏感指標,可以作為動態(tài)監(jiān)測腎小管間質(zhì)的變化、治療效果評判以及判斷腎臟疾病預(yù)后的重要指標。尿NAG酶可鑒別上下尿路感染。2010年09月13日21870
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夏正坤主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 兒童腎臟診療中心 一、適應(yīng)癥 1、原發(fā)腎臟病： 急性腎炎綜合征 腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、懷疑急進性腎炎 按急性腎炎治療2-3月病情無好轉(zhuǎn)腎病綜合征 激素規(guī)則治療8周無效或腎炎型腎病需要根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療血尿和／或蛋白尿 明確腎小球性血尿的原因蛋白尿持續(xù)〉1g／d，病因不明2、繼發(fā)性腎臟病： 臨床懷疑而無法確診 臨床已確診，但病理資料對指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義3、遺傳性疾?。?明確診斷4、急／慢性腎功能衰竭： 明確病因5、移植腎： 腎功能明顯減退原因不明嚴重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎懷疑原有腎疾病在移植腎中復(fù)發(fā)二、禁忌癥：1、 絕對禁忌癥：明顯出血傾向重度高血壓、孤立腎、小腎、不能配合操作。2、 相對禁忌癥：活動性腎孟腎炎、腎結(jié)核、腎孟積水或積膿、腎膿腫或腎周圍膿腫、腎腫瘤或腎臟動脈瘤、多囊腎或腎臟大囊腫、腎臟位置過高（深吸氣腎下極不能達十二肋下）、游走腎、過度肥胖、重度腹水、嚴重貧血、心功能衰竭等。三、腎穿前準備1、 征得家長同意，請家長簽字，并交待相關(guān)事宜如腎穿的意義、操作經(jīng)過、可能的并發(fā)癥。2、 向患兒解釋腎穿刺操作，解除心理壓力，并訓(xùn)練患兒呼吸運動的配合能力（屏氣達10秒鐘以上及臥床排尿）。3、 腎穿前1周停用抗凝藥物。4、 化驗血出、凝血時間，血小板及凝血酶原時間。5、 雙腎B超：注意腎臟大小、形態(tài)、右腎活動度。6、 查血型及血色素，糾正嚴重貧血，必要時備血。7、 查血肌酐和尿素氮了解腎功能，糾正高血壓。8、 開相關(guān)單據(jù)：病理檢查申請單、尿常規(guī)單4張，收費條（光鏡、熒光及電鏡檢查）9、 術(shù)日：核對腎穿術(shù)物品（器械和藥品）術(shù)前醫(yī)囑：止血敏、安絡(luò)血及維生素K1術(shù)前1/2小時注射，中午禁食。 準備標本瓶：LM10%福爾馬林、IF生理鹽水、EM戊二醛。 穿刺針：TEMNO自動活檢針一個四、操作步驟：1、患兒俯臥于堅實的床墊上，腹部下面肋骨和骨盆之間放置一小沙袋2、腎穿點局部常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，然后在皮膚上作一小切口。3、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮行腎穿刺活檢4、取出腎組織后壓迫穿刺部位2-3分鐘，敷以紗布，腹帶包扎后送病房。五、術(shù)后處理；1、 患兒俯臥4小時后去枕，仰臥至次日晨去沙袋，繼續(xù)臥床至24小時去腹帶，3天內(nèi)少活動。2、 注意觀察患兒尿色、尿量、精神、面色、血壓、敷料有無滲血。3、靜點抗生素及止血藥3天，適量輸液，多飲水，特級護理。4、術(shù)后每天換藥至傷口結(jié)癡，注意觀察傷口情況。5、如肉眼血尿明顯時，臥床休息至尿色減輕，止血藥酌情延長。六、并發(fā)癥：1、血尿；2、腎周血腫；3、腎區(qū)疼痛；4、動靜脈瘺管；5、其它：如誤穿入其它臟器、感染等。2010年04月05日10442
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