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岑潔副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 眼科 寶寶好像有斗雞眼（對眼）要緊嗎？ 很多寶媽會問醫(yī)生：“寶寶有斗雞眼（對眼）要緊嗎？” 斗雞眼（對眼）是老百姓的說法，用專業(yè)術(shù)語說就是“內(nèi)斜視”。什么叫內(nèi)斜視？內(nèi)斜視是指一眼注視某一物體時,另一眼向內(nèi)側(cè)偏斜，雙眼不能同時注視同一物體的狀態(tài)（圖一）。如果確實存在內(nèi)斜視，這將影響寶寶的視力和雙眼視功能的發(fā)育，需要及時治療。圖一右眼注視，左眼內(nèi)斜 寶寶出生后眼睛的發(fā)育情況是如何的？幾個月大小的寶寶可以檢查是否有斜視？寶寶那么小，檢查不配合，如何判斷寶寶是否有內(nèi)斜視呢？ 寶寶剛出生時視力很弱，出生后的最初幾天內(nèi)，僅對光有反應(yīng)。眼睛見了強光，瞳孔能縮小，而且把眼睛閉上，再睜開眼睛時，沒有目標，瞳孔任意轉(zhuǎn)動，無法盯著一個物體，沒有形成注視。出生后1～2月開始對人臉有反應(yīng)，3月時能注視顏色鮮艷的玩具并追隨。2月齡時視力大約相當于0.05，6月0.2，1歲0.4，3～4歲0.5，5歲0.6～0.7，6～7歲0.7～1.0（觀察寶寶視力時注意應(yīng)該交替遮蓋一眼，觀察單眼視力情況）。0～2月時可能表現(xiàn)為外斜視，較少見內(nèi)斜視。3月齡雙眼視開始發(fā)育。3～6個月時眼位應(yīng)為正位，少數(shù)呈外斜位，內(nèi)斜視為異常狀態(tài)。4月齡時對近物產(chǎn)生適當?shù)恼{(diào)節(jié)反應(yīng)。因此在寶寶3～6月齡時就可以用手電筒采用角膜映光法檢查是否存在斜視。 下面淺淡幾種常見的情況：一、假性內(nèi)斜視 患兒內(nèi)眥贅皮，遮住鼻側(cè)球結(jié)膜，外觀呈內(nèi)斜視，但角膜映光點正位，交替遮蓋示正位 (圖二)。圖二 假性內(nèi)斜視 A.內(nèi)眥贅皮造成“內(nèi)斜視”的假象，角膜映光正位；B.消除內(nèi)眥贅皮影響后外觀正位這種情況，是由于視覺錯覺引起的貌似“斗雞眼”，其實不是真性內(nèi)斜視。不會影響寶寶的視功能發(fā)育。但是，寶爸寶媽們也要注意，寶寶此時眼睛還未發(fā)育完全，仍需要定期檢查，且不能讓寶寶過渡注視近距離物體，避免誘發(fā)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。二、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（圖三）1）發(fā)病年齡：通常為6月到7歲，最常發(fā)生在2到3歲左右。2）斜視角： 變化較大，早期內(nèi)斜視可間歇性出現(xiàn)，注視近距離物體時易誘發(fā)內(nèi)斜視。3)多為中高度遠視(+2.00D～+6.00D )。圖三：調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。A.右眼注視左眼內(nèi)斜（最初常見于寶寶視近物時） B.戴全矯遠視眼鏡后內(nèi)斜視消失。治療方法：擴瞳驗光后戴全矯眼鏡（不需要手術(shù)），并定期復(fù)查。三、先天性內(nèi)斜視（嬰兒型內(nèi)斜視）定義：出生6個月以內(nèi)發(fā)現(xiàn)的顯性非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。1.發(fā)病年齡在出生6個月以內(nèi)，通常是3～4個月內(nèi)。2.斜視角較穩(wěn)定，多為大角度內(nèi)斜視，一般大于30△（圖四）。遠近斜視角相等。3.眼球運動 早期沒有受限，可用娃娃頭試驗鑒別。若長期不矯正眼位，內(nèi)直肌、球結(jié)膜繼發(fā)攣縮,則可表現(xiàn)為外展受限和內(nèi)轉(zhuǎn)過度。4.弱視 當一眼恒定性內(nèi)斜時，偏斜眼出現(xiàn)斜視性弱視圖四：先天性內(nèi)斜視，雙眼交替性內(nèi)斜。友情提醒：在觀察寶寶是否斜視是應(yīng)當讓寶寶臉對著正前方，雙眼注視正前方， 側(cè)著頭或者雙眼沒有注視正前方都會影響寶爸、寶媽的判斷。因為內(nèi)斜視對視覺發(fā)育影響極大，應(yīng)當早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。如果對寶寶是否斜視不能確定，建議及早去醫(yī)院就診。2021年08月31日
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庫雯靜醫(yī)師 北京美和門診部 眼科 家長朋友們，大家好！我是美和眼科的醫(yī)生 庫雯靜。在和美和專家團隊的于剛主任，張豐主任，龐秀潔主任出診、手術(shù)學習過程中，見到了許多關(guān)于兒童眼病的疑難、經(jīng)典案例以及和家長、寶寶們共同治療眼病的有趣就診經(jīng)歷。在好大夫的平臺，我會分享這些和專家們收獲頗豐的出診經(jīng)歷和醫(yī)患共情的感人故事。同時，如果寶爸寶媽們在陪伴孩子成長中，有關(guān)于兒童眼病的焦慮和疑問也可以向我咨詢，在這里我會為廣大的家長朋友們科普一些兒童眼科的知識，與各位家長，同事一起學習進步。今日分享心得：在和于剛主任，龐秀潔主任門診學習中，偶爾會遇到外斜視術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性內(nèi)斜視的小朋友，家長朋友們經(jīng)常會問外斜視術(shù)后怎么就內(nèi)斜了？是不是手術(shù)失敗了？還是術(shù)后的訓練不規(guī)范？術(shù)后內(nèi)斜要怎么辦，還能做手術(shù)嗎？臨床上，這種繼發(fā)性內(nèi)斜視也稱為連續(xù)性內(nèi)斜視，常發(fā)生在外斜視手術(shù)矯正過量后出現(xiàn)內(nèi)斜視或無外因及外直肌麻痹史等情況下自然轉(zhuǎn)變成的內(nèi)斜視。在外斜視手術(shù)后，如果殘留正負10個三棱鏡就算是美容治愈，可見外斜手術(shù)的設(shè)計一定要“適可而止”。外斜視術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)斜視怎么辦？外斜視手術(shù)做成內(nèi)斜視危害更大——連續(xù)性內(nèi)斜視——于剛主任 1.今天話題和大家聊聊外斜視手術(shù)后導(dǎo)致的連續(xù)性內(nèi)斜視；2.上述照片都是我們收治的部分連續(xù)性內(nèi)斜視孩子；3.連續(xù)性內(nèi)斜視手術(shù)后對孩子的視覺干擾非常嚴重；4.對雙眼視功能的破壞也非常嚴重；5.說起連續(xù)性內(nèi)斜視，他的起因是外斜視手術(shù)的設(shè)計，他的果是手術(shù)后出現(xiàn)的內(nèi)斜視；6.我本人做小兒眼科醫(yī)生36年了，見證了中國小兒斜視手術(shù)，手術(shù)設(shè)計，術(shù)后訓練的變遷，今天就和大家一起聊聊；7.因此我們今天的話題先從外斜視的話題談起。連續(xù)性內(nèi)斜視臨床表現(xiàn)：1.持續(xù)復(fù)視（同側(cè)）2.弱視以及抑制（兒童）3.眼球運動障礙（單側(cè)或雙側(cè)）4.代償頭位（頭轉(zhuǎn)向麻痹側(cè)）5.融合立體視喪失6.少部分合并不典型周期性變化發(fā)病率：繼發(fā)性內(nèi)斜視6-20%一、外斜視手術(shù)解剖治愈的指標1.我是1985年開始從事小兒斜視工作；2.當時我在天津眼科醫(yī)院進修小兒眼科與斜視業(yè)務(wù)；3.當時我有幸向張開伯院長，杜翠琴主任，趙堪興醫(yī)生，郭新醫(yī)生，馬慧芝醫(yī)生，岳以英醫(yī)生學習；4.我在天津眼科醫(yī)院學習了1.5年時間，系統(tǒng)學習了小兒眼科與斜視業(yè)務(wù)；5.這些老師當時對我們進修醫(yī)生非常好，非常的體貼和照顧，業(yè)務(wù)上毫無保留，大家一起學習，一起討論，像一家人一樣；6.大家當時對外斜視的關(guān)注度非常大；7.赫雨時院長斜視講，斜視手術(shù)后，如果殘留正負10個三棱鏡就算是美容治愈；8.那么手術(shù)后出現(xiàn)10度以上的內(nèi)斜視是不是需要采取措施，我們今天的話題就開始了。二、低齡兒童外斜視手術(shù)設(shè)計欠矯還是過矯1.80年代印象中沒有現(xiàn)在這樣多的低齡間歇性外斜視；2.如今的低齡間歇性外斜視日益增多，先天性外斜視也日趨增多；3.大家查閱文獻，80年代，國內(nèi)先天性外斜視的診斷很少；3.很多低齡兒童就診時經(jīng)常出現(xiàn)顯斜，甚至恒定性的外斜視；4.對于這一部分外斜視兒童，手術(shù)還是要早做；5.低齡兒童手術(shù)量還是要相對保守一些；6.年齡小，孩子不配合檢查，斜視類型的的判斷不易，手術(shù)設(shè)計至關(guān)重要；7.很多基層醫(yī)院的醫(yī)生向我們請教，如何為低齡兒童檢查斜視度，孩子不配合？8.告訴大家一個小竅門，手術(shù)前可以為孩子在雙眼上配戴壓貼三棱鏡，用遮蓋法大致判斷斜視度；9.兒童醫(yī)院，國際部，眼科的經(jīng)驗是，提前配好的壓貼三棱鏡成鏡，20度，30度，40度一直到80度三棱鏡，鏡架的大小分為小號，中號，大號三種；10.這就是我們說的為孩子手術(shù)前做三棱鏡耐受試驗；11.用這種方法，對低齡兒童增加了手術(shù)后的正位率。三、低齡兒童手術(shù)量的考量1.以前小兒眼科醫(yī)生是嚴格遵守這條規(guī)則；2.在兒童醫(yī)院多年工作感覺這個指標對于低齡兒童需要保守；3.這12年來，發(fā)現(xiàn)本院，外院有大量的常規(guī)手術(shù)后徙后出現(xiàn)外展受限，或者瞼裂縮小的案例；4.現(xiàn)在的家長術(shù)前會查詢大量的科普文章，他們對于瞼裂的外觀變化也是非常的關(guān)注；5.因此我們做斜視手術(shù)不僅僅是要求正位，手術(shù)后瞼裂的變化我們也要關(guān)注；6.現(xiàn)在我們的肌肉后退指標，肌肉縮短指標都要相對縮小0.5mm——1mm；7.俗話說：小心駛得千年船，手術(shù)中我經(jīng)常會和張豐院長，吳主任討論：“見好就收”；8.我們這也是在臨床上遇大量的過矯，受限兒童摸索出的新的改進經(jīng)驗。四、雙眼對等手術(shù)設(shè)計的利與弊1.外斜視對等手術(shù)的前提一定是高AC/A型的才能做，大家知道，外直肌手術(shù)對看遠的斜視度效果強一些；2.但是臨床上高AC/A型多是假性；3.這個問題我和張方華教授20年前多次請教，他們認同這個觀點；4.例如一個孩子看近20度，看遠30度，應(yīng)該是高很多孩子充分包扎眼睛，反復(fù)查斜視度最后都是假性AC/A型；5.這12年來，發(fā)現(xiàn)本院，外院有大量連續(xù)性內(nèi)斜視病例是沒有檢查好，設(shè)計好遠近斜視度的手術(shù)量造成的。五、過氣”超長量外直肌手術(shù)設(shè)計1.我們國家眼肌的鼻祖赫雨時院長在《斜視》一書里邊特別的降調(diào)眼肌手術(shù)的后退與縮短的常規(guī)手術(shù)量問題；2.外直肌后退不超過7mm一直是鐵律；3.80年代后期，國際上出現(xiàn)了超常量手術(shù)的概念；4.他的依據(jù)是出了解剖性赤道以外仍存在一個功能性赤道；5.Folk等學者就是積極的倡導(dǎo)者；6.國內(nèi)最早報道超常量外直肌手術(shù)的是廣州眼肌組的楊少梅教授，麥光渙教授的主任，我和楊教授多次請教交流這個話題；7.八十年代末期國內(nèi)很盛行做超常量后徙手術(shù)，北大小兒眼科曾經(jīng)報道過病例；8.我們當時也做了很多這樣的手術(shù)；9.手術(shù)的優(yōu)點，易操作，不腫脹，無出血，手術(shù)后眼位很好；10.90年代初，很多學者發(fā)現(xiàn)一大批做過超常量后徙手術(shù)的患者尤其是孩子出現(xiàn)了繼發(fā)性內(nèi)斜視，眼球運動的受限，近距離斜視矯正不理想，雙眼視功能不能恢復(fù)；11.經(jīng)過專家的反思，超常量后徙已經(jīng)不為普通外斜視，尤其是兒童間歇性外斜視手術(shù)設(shè)計所支持；12.超常量后徙在臨床上弊大于利；那么眼外肌是不是不能超常量后徙呢？13.眼肌超常量后徙有著嚴格的適應(yīng)癥，例如：眼球震顫，內(nèi)直肌麻痹，動眼神經(jīng)麻痹，眼球后退綜合征，DVD這些特殊的斜視手術(shù)設(shè)計等等；14.手術(shù)后，繼發(fā)性內(nèi)斜視的病因也有超常量后徙手術(shù)的設(shè)計；15.90年代Von. Noonder曾經(jīng)詳細描述過內(nèi)直肌超常量后徙的適應(yīng)癥。提醒大家：超常量手術(shù)設(shè)計一定要慎之又慎六、根據(jù)A/AC設(shè)計在外斜視手術(shù)的重要性1.基本型AC/A型，遠近斜視度一致，一退一縮沒有爭議；2.臨床上高AC/A型，看遠斜視度，大于看近斜視度，30度外斜視，要求做雙側(cè)外直肌后退；3.提醒大家，要警惕假性高AC/A型；4.如何鑒別假性分開功能過強，建議反復(fù)為孩子包扎單眼，檢查斜視度；5.輻輳功能不足型手術(shù)的設(shè)計非常麻煩；6.尤其是近大于遠的斜視度超過20度以上，非常麻煩；7.手術(shù)前的交代很關(guān)鍵；8.20年前曾經(jīng)有學者提出雙側(cè)內(nèi)直肌縮短的術(shù)式，我們做了一批，手術(shù)短期效果很好，遠期大多數(shù)回退；9.網(wǎng)絡(luò)訓練有不錯的效果，主要是增加了雙眼立體視，融合功能，很多小的孩子能夠控制斜視的度數(shù)。七、調(diào)整縫線技術(shù)為兒童手術(shù)雙保險1.兒童間歇性外斜視手術(shù)時機的掌握很矛盾；2.為了避免雙眼視功能的破壞，應(yīng)該早期手術(shù)；3.年齡小，斜視度不穩(wěn)定孩子，我們建議做眼外肌調(diào)整縫線術(shù)；4.30多年來，發(fā)現(xiàn)本院高AC/A型外斜視臨床上不到10%；5.例如一個孩子看近20度，看遠30度，充分包扎眼睛，反復(fù)查斜視度最后發(fā)現(xiàn)都是假性AC/A型；6.大于80度的斜視，手術(shù)量會疊加，手術(shù)前要有充分的思想準備，很多按照常規(guī)設(shè)計，手術(shù)后會發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)大度數(shù)的過矯；7.如果手術(shù)同時需要做斜肌的減弱手術(shù)，要提前考慮到手術(shù)后斜肌的第二功能；8.下斜肌屬于外轉(zhuǎn)肌組，減弱后，容易疊加內(nèi)斜視；9.上斜肌屬于內(nèi)轉(zhuǎn)肌組，減弱后容易出現(xiàn)外斜視疊加；10.臨床上我們發(fā)現(xiàn)，很多雙側(cè)下斜肌減弱的兒童手術(shù)后眼位很好，但是隨著時間的變化，內(nèi)斜視逐漸增加，最后導(dǎo)致大度數(shù)的連續(xù)性內(nèi)斜視；11.手術(shù)前的交代很關(guān)鍵；12.20年前曾經(jīng)有學者提出雙側(cè)內(nèi)直肌縮短的術(shù)式，我們做了一批，手術(shù)短期效果很好，遠期大多數(shù)斜視回退，所以現(xiàn)在已經(jīng)很少有專家再做這種手術(shù)；13.外斜視手術(shù)后最容易發(fā)生的就是斜視回退，我們這12年采用網(wǎng)絡(luò)訓練有不錯的效果，主要是增加了雙眼立體視，融合功能，很多小的孩子能夠控制斜視的度數(shù)。我們有一個500例外斜視手術(shù)后使用網(wǎng)絡(luò)訓練和不做訓練的3年對照觀察，使用網(wǎng)絡(luò)訓練的手術(shù)后三項視功能明顯好于不做訓練的。我們專家組的專家參與了視琦網(wǎng)絡(luò)訓練斜視的后臺專家咨詢指導(dǎo)工作，經(jīng)常在后臺為手術(shù)后訓練的孩子進行指導(dǎo)。八、單眼弱視兒童的“被手術(shù)”1.手術(shù)前孩子不配合檢查；2.孩子不配合，視力檢查不準確；3.有些術(shù)者僅考慮，不出血，反應(yīng)輕，易于操作；4.我給某家醫(yī)院連續(xù)做了幾個連續(xù)性內(nèi)斜視的二次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)他幾乎大部分都做雙側(cè)外直肌后徙，后來我和她溝通，他講了緣故，圖省事，沒有助手；5.尤其是近大于遠的斜視度超過20度以上，非常麻煩；6.手術(shù)前的交代很關(guān)鍵；7.提醒大家，一個間歇性外斜視的孩子手術(shù)前可能存在部分雙眼視功能，或者存在看近的立體視功能，手術(shù)后做成了連續(xù)性內(nèi)斜視，遠近立體視都遭到滅頂之災(zāi)，因此手術(shù)前一定要慎重，周密的設(shè)計手術(shù)方案；8.弱視，斜視先做那個的問題，這是原則；9.手術(shù)后生理性休息眼位的問題。九、術(shù)后連續(xù)性內(nèi)斜視如何處理？1.手術(shù)后出現(xiàn)了外斜視，原則上是先保守治療；2.光學治療很關(guān)鍵；3.有條件的可以用肉毒素；4.手術(shù)治療一般在自保守治療無效后3——6個月；5我們有些手術(shù)后2-3年來就診的孩子，手術(shù)后雙眼視功能都早到了嚴重的破壞；6.有些年齡較小的孩子內(nèi)斜視眼睛發(fā)生了嚴重的弱視。十、連續(xù)性內(nèi)斜視保守治療1.三種特殊的光學眼鏡，主要有三種治療方法，后邊我們介紹;2.肉毒桿菌A肌肉注射治療，我們后邊重點介紹。十一、“三棱鏡”治療連續(xù)性內(nèi)斜視1.大家都知道美國3M公司的壓貼三棱鏡；2.其實32年前我們國內(nèi)就有了；3.天津眼科醫(yī)院有自己的壓貼三棱鏡制作；4.不過當時的技術(shù)不如現(xiàn)在的這樣好，壓貼鏡片和鏡片的虹吸作用不是很好。1.說起三棱鏡是一個很久遠的故事；2.我是1985年開始研究三棱鏡的，當時三棱鏡不像現(xiàn)在一樣，需要自己有加工廠研磨加工，我們當時和天津眼科醫(yī)院合作籌建了眼鏡加工車間，自己配置三棱鏡；3.目前的樹脂片三棱鏡每只眼鏡上不要超過7度，否則就會產(chǎn)生各種副作用，孩子不愿意配戴；4.如果孩子同時有遠視，每100度遠視的厚度相當于1度的三棱鏡厚度，例如200度遠視+5度的三棱鏡=7度聯(lián)合光度；5.膜狀壓貼三棱鏡可以配到40度，但是提醒大家，配戴壓貼三棱鏡會減低視力0.1——0.2的視力，因此配戴后孩子從上邊偷看的原因是視力受影響，配戴時要考慮到這些因素；6.手術(shù)后出現(xiàn)大于10度的內(nèi)斜視，不能等待要積極的干預(yù)治療；7.試戴眼睛三部曲；8.首先要給孩子檢查斜視度，然后試戴+200度左右的遠視眼鏡，如果戴眼鏡后，斜視度小于10度，可以配戴單純的遠視眼鏡；9.如果遠視眼鏡僅僅能部分改善斜視度，可以考慮配戴眼視眼鏡+三棱鏡；10.如果遠視眼鏡不能解決斜視度就要配戴三棱鏡治療，三棱鏡配戴后大約30天，很多過矯照成的內(nèi)斜視，都會消失，起到了維護雙眼視功能的積極作用；11.給大家看看我80年代發(fā)表在中華眼科的三棱鏡的文章。十二、3種不同的“眼鏡神器”大相徑庭1.目前很多醫(yī)院沒有驗光配鏡中心；2.手術(shù)后出現(xiàn)連續(xù)性內(nèi)斜視光學矯正很困難；3.可以在眼鏡市場提前配好成鏡；4.手術(shù)后超過10度以上的內(nèi)斜視要積極干預(yù)，否則內(nèi)斜視會越來越大。十四、如何判斷粘連因素導(dǎo)致內(nèi)斜視粘連外直肌是否的判斷很關(guān)鍵同視機檢查被動轉(zhuǎn)眼試驗1.輕度外轉(zhuǎn)受限單眼運動不能發(fā)現(xiàn)；2.同視機雙眼運動能夠查出；3.一般同視機里邊沒有十字畫片；4.需要自己做一個十字畫片；5.記得32年前在天津眼科醫(yī)院的時候都是自己做十字畫片；6.這個患者右側(cè)的外直肌有限制性的運動；7.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)外直肌附著點在9mm；8.手術(shù)后外轉(zhuǎn)功能恢復(fù)；9.年齡小不能判斷是否是假性受限，可以包扎鍵眼；10.注意檢查是否存在斜肌運動的受限，部分孩子粘連綜合征要排除。十五、術(shù)前被動轉(zhuǎn)眼試驗的重要性1.如果發(fā)現(xiàn)被動轉(zhuǎn)眼受限制2.手術(shù)時的設(shè)計要格外注意3.根據(jù)自己手術(shù)的經(jīng)驗和能力，選擇手術(shù)方式。十六、肉毒桿菌素A在連續(xù)性內(nèi)斜視應(yīng)用1.肉毒桿菌素A是80年代末期；2.scott最早介紹；3.目前在美容用的更廣泛；4.最早是用于特發(fā)性眼瞼痙攣；5.后來用于斜視；6.3——4個月需要重復(fù)注射；7.手術(shù)的目的是短時間內(nèi)保護孩子的雙眼視功能；8.度數(shù)較大的仍需再次手術(shù)。十七、連續(xù)性內(nèi)斜視手術(shù)設(shè)計的糾結(jié)1.首先檢查是否運動受限;2.同視機檢查雙側(cè)外轉(zhuǎn)時的斜視度;3.再查遠近斜視度;4.要考慮第一斜視角，第二斜視角;5.檢查雙側(cè)斜肌的是否異常;6.檢查視網(wǎng)膜對應(yīng)的情況;然后在根據(jù)不同的情況制定不同的手術(shù)方案。1.這個孩子沒有外直肌運動受限;2.手術(shù)設(shè)計是外直肌探查+復(fù)位;3.由于孩子內(nèi)斜視度數(shù)大于30三棱鏡;4.我們同時做了內(nèi)直肌的后徙；5.兩條內(nèi)直肌，外直肌同事都加了調(diào)整縫線；6.手術(shù)后看近斜視仍殘留部分內(nèi)斜視，我們做了內(nèi)直肌調(diào)整縫線的調(diào)整2mm；7.觀察3年，手術(shù)后正位，經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)訓練，融合，立體視功能都正常。1.左眼明顯外轉(zhuǎn)受限；2.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)外直肌與鞏膜粘連非常嚴重；3.手術(shù)前被動轉(zhuǎn)眼陽性，內(nèi)轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)被動轉(zhuǎn)眼都陽性；4.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連波及下斜肌，回顧病例，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前存在粘連綜合征；5.考慮上次手術(shù)是肌肉及周圍組織損傷較重所致，造成廣泛的粘連；6.分離的時候謹慎損傷下斜??；7.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)外直肌損傷較嚴重，縫合，分離肌肉時要格外小心。1.這個病例比較復(fù)雜，間歇性外斜視手術(shù)，手術(shù)后出現(xiàn)周期性內(nèi)斜視；2.手術(shù)前檢查斜視呈周期性，隔日內(nèi)斜視，香港的公民，詳細觀察兩年，沒有變化；3.手術(shù)外直肌探查，沒有黏連，將外直肌復(fù)位后，眼位正常；4.此病例比較罕見，考慮是周期性內(nèi)斜視合并間歇性外斜視；5.或者考慮間歇性外斜視術(shù)后誘發(fā)周期性內(nèi)斜視；6.患兒多次阿托品散瞳驗光，沒有遠視度數(shù)；7.術(shù)前檢查，正位時有雙眼視功能，周期出現(xiàn)內(nèi)斜視時，沒有復(fù)視，各項檢查是單眼抑制，沒有雙眼視功能，考慮是雙重視網(wǎng)膜對應(yīng)。寫在后邊的話：連續(xù)性內(nèi)斜視對孩子立體視功能的破壞更嚴重出現(xiàn)內(nèi)斜視，積極采取治療采用綜合治療（光學治療聯(lián)合手術(shù)）肉毒素A注射能夠保護雙眼視功能如果觀察3——6個月，斜視度數(shù)逐漸加重，應(yīng)考慮手術(shù)光學治療包括三棱鏡聯(lián)合遠視眼鏡手術(shù)前排出外直肌的限制因素手術(shù)后采用配合網(wǎng)絡(luò)訓練手術(shù)設(shè)計要因人而異，個性化治療避免出現(xiàn)連續(xù)性內(nèi)斜視，外斜視術(shù)前檢查很關(guān)鍵手術(shù)設(shè)計要因人而異，考慮個體化因素超常量外直肌后徙不可取假性分開過強型術(shù)前要鑒別低齡兒童手術(shù)量要保守斜肌減弱手術(shù)要考慮術(shù)后內(nèi)斜視度數(shù)疊加雙眼對等手術(shù)不適合輻輳功能不足型低齡兒童眼外肌調(diào)整縫線技術(shù)有幫助手術(shù)后采用配合網(wǎng)絡(luò)訓練2021年08月26日4283
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侯立杰主任醫(yī)師 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院杭州院區(qū) 視光診療中心 “來，小朋友，看前面墻上的圖案，這是什么呀？”“寶寶，頭放正，放正，眼睛看上面，看左面，看右面……”侯立杰的診室，來的都是小患者，孩子小，有時候一個診斷要花上好幾分鐘。等待時間長了，總有候診的家長推開診室門，探身進來詢問什么時候能輪到自家小孩?！凹议L等的時間長了有時候會有點不耐煩，我都會讓他們再耐心等下，畢竟檢查孩子的眼睛，不能走馬觀花速戰(zhàn)速決?！?點剛過，嘉興的朱女士（化名）帶著9歲女兒圓圓（化名）來到視光診療中心侯立杰副主任醫(yī)師診室外候診。朱女士說，放假前，她接到學校老師通知，說圓圓的視力只有4.6，讓她趕緊帶去醫(yī)院眼科看看。朱女士平時不近視，但圓圓爸爸卻有1000度的高度近視，她一直蠻擔心女兒的視力會不會遺傳了爸爸的。這次聽老師這么一說，她既擔心又害怕，馬上在網(wǎng)上預(yù)約侯立杰醫(yī)師的專家號，搶了兩周才搶到號子，起了個大早坐高鐵趕到杭州。等待間隙，圓圓乖巧地坐在候診椅上，用大大的眼睛打量著四周。大半個小時后，終于輪到她了。“平時上課看得清黑板上的字嗎？眼睛有沒有不舒服？”侯立杰仔細詢問病史，給圓圓測了視力，然后又安排她做眼軸、角膜曲率、斜視等方面的檢查，結(jié)果顯示，圓圓的視力在4.9-5.0之間，狀況還好，只是輕微近視，但存在隱斜視8度?！澳慵液⒆幽壳皝砜匆暳€好，還不需要配戴眼鏡，回去每天滴眼藥水就可以了。但她比一般孩子更容易視疲勞，你們家長要管牢孩子，控制近視加深，平時多陪她做做戶外運動，2個月后再來復(fù)診。”聽到侯醫(yī)師的診斷，朱女士懸著的心總算暫時放下了。10點08分，一家三口走進診室，11歲男孩小杰（化名）面龐清秀，戴著一副黑框眼鏡，爸爸媽媽陪在一旁。他們是一早從紹興自駕過來的。 4年前，爸媽發(fā)現(xiàn)小杰的眼睛不對勁，容易歪著脖子看東西，去當?shù)蒯t(yī)院檢查為雙眼上斜視合并外斜視?！安槌鲂币暫笪覀兙驮诋?shù)刈鲆暳τ柧?，稍微有好轉(zhuǎn)，但最近停了幾個月，發(fā)現(xiàn)又不好了?！毙〗軏寢寫n心忡忡。經(jīng)過三棱鏡、立體視等專業(yè)檢查，小杰左眼斜視35度，右眼斜視40度，診斷為間歇性外斜視合并分離性垂直性偏斜，間歇性外斜視控制評分為5分，“這個分值大于等于3分，是可以進行手術(shù)治療的。但是你孩子之前做過視力訓練，不能馬上做手術(shù)，起碼需要停止訓練半年以上，不然找不準斜視角度的準確性，容易造成手術(shù)后斜視欠矯。這樣好了，等到寒假的時候再來找我?！焙盍⒔芏?。11點03分，7歲男孩樂樂（化名）一家走進診室。樂樂近年來看東西時，頭總是不由自主歪向右肩。經(jīng)過檢查，樂樂為左眼上斜肌麻痹，不但有高低斜18度，同時還有8度的斗雞眼，手術(shù)是最佳治療手段?！白鐾晔中g(shù)以后會不會復(fù)發(fā)呀？這么小的孩子做手術(shù)眼睛有后遺癥嗎？”聽到要做手術(shù)，樂樂媽媽有些糾結(jié)，她進出診室反復(fù)確認三次，最后才下定決心，為樂樂預(yù)約了侯醫(yī)師的斜視手術(shù)。中午12點，看完最后加號的三個患者，上午的門診終于結(jié)束，此時距離下班已過去了半個小時。 “得趕緊去吃點飯，下午還有門診，你看外面還等著這么多小朋友?！痹捯粑绰?，侯立杰已匆匆奔向食堂，短暫的午休后，他又將迎來繁忙的下午門診。斜視不治療危害大暑假迎來斜視手術(shù)高峰侯立杰介紹，斜視在兒童中的發(fā)病率為2%-4%，最佳矯正期應(yīng)在患兒18個月至6歲期間，最好安排在3歲之前。但很多斜視的患兒，到上學以后才來矯正。“這就要說到家長的問題了，很多家長認為小孩子眼珠子有點斜是正常的，長大了會好的。其實大多數(shù)斜視是不會自愈的，甚至有一部分還會隨著年齡的增長越來越嚴重。而孩子自己，往往要等到上學了，自己有羞恥心了，或者被同學嘲笑了，才會意識到這個問題。”侯立杰說，斜視不及時矯正，會引起復(fù)視、立體視喪失即立體盲，長期歪頭還會導(dǎo)致孩子的脊柱側(cè)彎、臉形不對稱以及出現(xiàn)心理障礙，危害很大。 “如果學齡期斜視還沒有矯正的孩子，13歲之前務(wù)必要矯正了。”他特別提醒，輕度斜視可通過戴眼鏡矯正或儀器訓練，大部分住院2天，術(shù)后休息一周，所以學生趁暑假做斜視矯正比較合適。2021年08月18日583
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 嬰兒出生后一段時間里，控制眼睛的能力還不成熟，而且大腦和眼睛不能同步工作，所以會出現(xiàn)散視或者對眼的現(xiàn)象： 2個月內(nèi)的寶寶: 有這個問題可以暫時不必擔心，隨著寶寶成長發(fā)育慢慢就消失了； 3個月以上的寶寶： 如果有一只眼睛斜視或者兩眼持續(xù)內(nèi)斜或外斜，建議去醫(yī)院檢查，最常見的原因是由成人的視覺假象造成的，真性斜視較少見。 醫(yī)生可以通過遮蓋實驗或者照射光線等檢查來判斷是否為真性斜視。 早期發(fā)現(xiàn)是真性斜視，可以通過戴眼鏡矯正； 如果發(fā)現(xiàn)得較晚，失去了用眼鏡矯正的機會，就只能通過手術(shù)來矯正。 所以家長一旦感覺寶寶的眼睛有異常，應(yīng)該盡早到醫(yī)院去檢查。2021年08月17日545
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高煦副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 眼科 暑假到來，很多孩子可能通過朋友介紹，可能通過網(wǎng)絡(luò)，可能通過我科醫(yī)生的介紹來找到我，烏泱泱的病人，我每一個都是認真對待，可是短短的幾分鐘交流，我要查看病情，又要給出治療方案，還要告訴家長一些基本的原理，實在有點為難，而我一直又是一個完美主義者，希望每一個經(jīng)過我的患者都能得到最好的醫(yī)療，始終把一句話牢牢記在心中——德不近佛者不可為醫(yī)，即便是汗流浹背、頭痛欲裂，都還是希望在短短五分鐘的見面給出我的詳盡方案。信任是打開一切治療的機關(guān)，所以門診堆了滿滿當當?shù)娜?，有家長表示感謝，有家長表示疑惑，有家長失望而歸。為什么失望而歸，因為他們認為找到我，就代表了我能滿足他們（家長）內(nèi)心的迫切想法。然而不是的，每當這個孩子本來可以醫(yī)治，卻因為我的治療方案不能契合家長的想法，家長選擇放棄的時候，我會難過很久很久，會不停的跟身邊人念叨，放不下。后來有一天，老母親看我這么憂慮，她說：藥醫(yī)有緣人，不要這么難過。你是好醫(yī)生，一定會有選擇按照你的方式治病的家長。母親說的很對，越來越多的孩子和成年人，在我的手上通過手術(shù)與非手術(shù)的方法治療了斜視，獲得了非常滿意的生活質(zhì)量。我怎么能要求所有人都要想的和我一樣呢，家長們本身自己所處的生活環(huán)境、教育都和我不同。慢慢的我學會了：不著急，慢慢來。隨著我心態(tài)的變化，我發(fā)現(xiàn)有緣的人，信任我的人，都獲得了讓人滿意的效果，我慢慢的積累這些病例，想通過這些案例來說明斜視正確的治療方式是什么樣的。 無論是成人還是兒童，斜視主要分為麻痹性斜視和共同性斜視兩大類，還有一種特殊類型——先天性斜視，所有的醫(yī)學專家都在不斷的探索斜視的成因及治療的新方法。斜視里治療效果最好的就是間歇性外斜視，無論是手術(shù)還是非手術(shù)都能獲得非常滿意的效果（當然這也需要醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗，所以每一臺手術(shù)都要經(jīng)過反復(fù)的測量，才能下刀——我的老師李月平教授說過，每一個孩子都只有一次手術(shù)機會；而選擇非手術(shù)的患者也一定是有一定功能基礎(chǔ)的，所以我們是該手術(shù)時就手術(shù)，該訓練時就訓練）。而兒童有個特點，大腦的可塑性強，如果發(fā)現(xiàn)早，又是由于小時候的近視、散光、弱視沒有矯正導(dǎo)致的，就應(yīng)該先矯正，再說訓練和手術(shù)的事情，這是需要時間一點點通過復(fù)查，建立起系統(tǒng)的治療方案的。再說斜視矯正最難的內(nèi)斜視吧，內(nèi)斜視的孩子往往是因為屈光參差導(dǎo)致弱視，或者遠視導(dǎo)致調(diào)節(jié)過度引起的，這類孩子手術(shù)效果和訓練效果都不會太好，長期的遮蓋，還會導(dǎo)致孩子叛逆，不接受治療，最終以失敗結(jié)束，然而這類孩子恰恰是我最愿意治療的，因為我們新的建立雙眼視的方法，可以讓這類孩子，重新像學走路一樣一點點建立自我的雙眼視，最終獲得治愈，當然這個時間很漫長，也需要越早越好，高醫(yī)生手里最早的孩子3個月（現(xiàn)在當然也長大了），所以家長要有耐心 所以這也是很多家長聽完我的方案以后，怏怏而去的原因，他們原本找到我，認為一刀手術(shù)就能解決問題。那是因為大家對斜視真的不了解，家長了解的只是看到的肉眼可見的斜眼，不知道斜視的根本成因是雙眼的不協(xié)調(diào)，是大腦和眼的不協(xié)調(diào)，根本要解決雙眼視覺的平衡問題。如果不解決平衡問題的斜視手術(shù)即使手術(shù)也會很快復(fù)發(fā)。 最后跟大家分享兩個成功的案例，這是兩個手術(shù)的患者，但是也結(jié)合了非手術(shù)的方法，也有一些孩子的案例，這里放兩個美女小姐姐的圖片，看看我們的效果美不美。最后祝愿所有找到高醫(yī)生的孩子們，美女帥哥們都能通過不懈努力，共同配合，獲得美好的人生。2021年06月29日812
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布娟主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 眼科 從1996年6月6日首屆愛眼日的主題“保護兒童和青少年視力”，以及以后的多屆愛眼日主題都是圍繞著共同關(guān)注少年兒童的眼健康、加強全民愛眼意識、提高民族健康素質(zhì)。其中第6屆和第8屆愛眼日的主題分別為：“早期干預(yù)，減少可避免的兒童盲癥”以及“愛護眼睛，為消除可避免盲而努力”，都是聚焦在了“可避免盲”上。及時規(guī)范的針對兒童斜視弱視進行預(yù)防和治療，就是去除“可避免盲”的最有效手段。醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)固然重要，但是家長是否具有的正確認知，是否能夠堅持不懈的陪伴孩子治療，更是關(guān)系到孩子視功能康復(fù)的關(guān)鍵。那么我們就一起來梳理一下斜弱視治療的幾個常見誤區(qū)，希望盡可能避免這些錯誤，讓孩子擁有健康的視力，真正做到不輸在起跑線上。北京大學第三醫(yī)院眼科布娟誤區(qū)1. 孩子體檢發(fā)現(xiàn)視力不達標，不用管他，慢慢會好的。有這種錯誤認識的家長還不少呢。孩子的視力發(fā)育雖然需要一個過程，但是如果在體檢中發(fā)現(xiàn)自家孩子的視力低于同年齡兒童的一般水平（參見表格）,或者雙眼視力相差2行以上，就需要及時帶孩子去醫(yī)院就診，請醫(yī)生檢查是否存在導(dǎo)致視力差的眼病，而不能一味的等待，錯過兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期。誤區(qū)2. 孩子太小了，沒辦法檢查眼睛，等長大一點再說吧。絕不能等！視力檢查需要孩子的理解和配合，一般情況下3歲左右的的孩子可以進行。那么對于更小年齡的孩子，除了體檢機構(gòu)可以為孩子做電腦驗光(如圖1)，通過有無明顯的遠視、散光等屈光不正來判斷孩子的視力是否正常以外，其實細心的家長在日常生活中的仔細觀察，也能發(fā)現(xiàn)孩子的視力異常。比如說孩子喜歡歪頭或者瞇著眼看東西，看電視離得特別近，下樓梯總是小心翼翼的怕摔跤，在陽光下常常閉上一只眼睛，一只眼睛總是斜的，或者孩子出生后就發(fā)現(xiàn)雙眼大小不一，一只眼睛的眼瞼遮蓋了大部分的角膜，眼睛不透明（如圖2-4）。還有一些早產(chǎn)、雙胞胎或出生低體重的孩子，或者家族中有弱視的患者，家長也應(yīng)該早點帶孩子去醫(yī)院檢查眼睛。誤區(qū)3. 弱視治療只戴眼鏡就可以了。當然不可以。這還得從弱視的概念講起。弱視是眼部無明顯的視神經(jīng)、視網(wǎng)膜的器質(zhì)性病變，但在視覺發(fā)育早期由于一些疾病沒有及時得到矯正，如高度屈光不正、屈光參差、單眼斜視或形覺剝奪等原因，造成患者視力低下且戴鏡后也無法提高至正常視力。簡單的講就是眼底視神經(jīng)沒有什么病變，但是在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期由于一些眼病造成了視覺發(fā)育障礙，并且戴眼鏡視力也矯正不到正常。所以弱視的最明顯特征是“戴鏡后視力矯正不到正?！?！所以，弱視除了戴眼鏡以外，還需要進行弱視訓練才能提高視力。弱視訓練有傳統(tǒng)的弱視治療儀,還有視覺精細訓練以及視感知覺訓練(圖5)有些患者還需要做角膜移植手術(shù)、先天性白內(nèi)障手術(shù)、上瞼下垂矯正手術(shù)以及斜視手術(shù)等。其實，弱視治療是個系統(tǒng)工程，不僅要幫患者提高視力，還要幫他們恢復(fù)雙眼視功能、去除大腦層面健眼對弱視眼的競爭性抑制、改善患者視覺認知、視覺辨認、視覺記憶能力以及獲得雙眼協(xié)調(diào)靈活的眼球運動能力。誤區(qū)4. 弱視只做訓練不戴眼鏡。錯！大多數(shù)弱視的患者都是需要配眼鏡的。這是因為在弱視的四種類型中占有最大比例的屈光不正性弱視和屈光參差性弱視的患者都與屈光不正有關(guān)，所以一定需要配戴眼鏡。即使是另外兩種類型的弱視，即斜視性弱視、形覺剝奪性弱視的患者也常常合并一定程度的屈光不正，所以也需要配戴眼鏡。只有配戴合適的矯正眼鏡，讓外界物體發(fā)出的光線能聚焦在眼底視網(wǎng)膜上，才能為后續(xù)的弱視訓練創(chuàng)造條件，才有可能通過訓練不斷提高矯正視力。所以在弱視訓練上，戴鏡是前提，訓練是必須，缺一不可。誤區(qū)5.斜視了等長大以后再做手術(shù)。兒童斜視一定要早治！斜視就是雙眼視軸不平行，也就是當一只眼睛注視目標時，另一只眼睛發(fā)生了偏斜。斜視不僅影響美觀，最重要的是會影響兒童的視力和雙眼視功能。而且斜視發(fā)病越早，造成的危害就越大。因為在6歲以前，正是孩子發(fā)育視力和立體視的關(guān)鍵期。一個沒有立體視的孩子，在面臨今后選擇職業(yè)的過程中就會特別受限制，比如說不能做外科醫(yī)生、工程師等。開車也會由于立體視的缺失而容易發(fā)生事故，甚至都不能像平常人去享受3D電影的快樂。有些孩子的斜視是間歇性出現(xiàn)的，孩子總是努力去控制斜視的出現(xiàn)，眼睛就感覺到很疲勞，近視會因此發(fā)生的早、進展的快。此外，斜視帶給孩子的心理陰影也是不容忽視的。所以，及時治療斜視無論從改善外觀、保護視力、防控近視、恢復(fù)雙眼視以及增強孩子的自信心方面都具有非常重要的意義。誤區(qū)6.一旦斜視就只能做手術(shù)進行治療。做手術(shù)只是治療斜視的手段之一。比如說調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是因為患者的遠視沒有及時被矯正，為了看得清晰，患者需要使勁的調(diào)節(jié)，從而帶來了過度的集合，眼睛發(fā)生內(nèi)斜視。當配戴合適的遠視眼鏡以后，內(nèi)斜可以完全被矯正，根本就不需要手術(shù)(圖6)。還有的患者斜視度數(shù)小，控制力強，斜視出現(xiàn)的頻率并不高，立體視也沒有受到明顯的威脅，這些患者可以通過有效的融合訓練(圖7)，加強大腦對眼位偏斜的控制能力，解除對斜視眼的抑制狀態(tài)。此外，斜視還可以通過配戴三棱鏡或眼外肌注射肉毒素，從而達到斜視的非手術(shù)治療2021年06月13日2830
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白大勇主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 一、什么是斜視？ 眼球的運動是由眼外的六條肌肉共同控制的。正常情況下，這些肌肉會在中樞神經(jīng)的控制下，協(xié)助雙眼同時看向同一個方向或物體。一旦這些肌肉無法正?？刂蒲劬\動時，就會發(fā)生斜視。 二、斜視的癥狀 斜視最顯著的癥狀就是雙眼不能同時向同一方向看同一物體。但對于兒童患者來說，如果只有輕微的斜視，尤其是間歇性外斜視，別人可能難以發(fā)現(xiàn)。 斜視患者可能會出現(xiàn)以下情況： 1、雙眼不能同時往同一方向看同一物體，外觀看起來眼位不正。 2、眼睛不能協(xié)同運動。 3、看物體時歪頭。 4、日常生活中，有可能碰到周圍物體，不能看立體電影。 5、精細操作能力差，動作不協(xié)調(diào)。 三、斜視的病因 斜視的病因很多尚不明確。有些孩子是天生的，稱為先天性斜視。很多時候，斜視并沒有明確的原因，可能是由于控制眼外肌的神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)問題，甚至患有腫瘤或其他眼部疾病。 如果是成年時才患病，有可能引起復(fù)視。如果成年人在沒有特殊原因的情況下忽然復(fù)視，那他可能會患有中風等嚴重疾病。如果出現(xiàn)這種情況，請立即就醫(yī)。 對于兒童來說，屈光不正、感染、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育疾病等都有可能會引起斜視。如果兒童發(fā)生斜視，并且長期得不到糾正，斜視可能導(dǎo)致永久性視力問題。比如當兒童經(jīng)常使用一只眼睛看物體時，另一只眼睛就很容易形成弱視。而且兒童的深度知覺和周圍視覺也可能會受到影響。斜視還會引起眼睛疲勞和頭痛。 為了不影響孩子的成長，請務(wù)必盡早就醫(yī)。 四、斜視的治療 斜視的治療方式有很多種，需要由眼科醫(yī)生來判斷最佳的治療方式，主要有以下幾種：保守治療（驗光配鏡、眼罩、藥物）和手術(shù)方式。 1.驗光配鏡。 通過專業(yè)的驗光配鏡，可以糾正或改善因調(diào)節(jié)因素引起的內(nèi)斜視。 2.在優(yōu)勢眼上戴眼罩。 如果孩子已經(jīng)存在弱視，可以通過用粘在眼鏡上的眼罩遮住正常的眼睛，迫使大腦必須用較弱的眼睛來看物體，以此來訓練較弱的眼睛。 斜視術(shù)前需要矯正弱視至雙眼視力平衡。 3.手術(shù)。 對于大部分斜視患者來說，手術(shù)可能是最有效的治療方式。 兒童患者通常需要進行全身麻醉。在手術(shù)開始前，醫(yī)生會使用器械輔助將眼皮輕輕撐開，暴露出術(shù)野。成人可局麻或在安靜鎮(zhèn)痛下手術(shù)。 如果斜視是由于某條眼外肌的作用過強，那么醫(yī)生會將眼外肌的附著點移動，減弱其作用；如果需要加強某條眼外肌的作用，那么醫(yī)生可能會將眼外肌截短，加強其作用。 通常在一次斜視手術(shù)中，可能需要對多條眼外肌進行調(diào)整。有時候，還需要同時對兩只眼睛進行手術(shù)。2021年06月02日1200
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陳劍主治醫(yī)師 澧縣中醫(yī)醫(yī)院 眼科 0～6歲兒童眼保健核心知識問答 0～6歲是兒童眼睛和視覺功能發(fā)育的關(guān)鍵時期，6歲前的視覺發(fā)育情況決定了兒童一生的視覺質(zhì)量。在眼球和視覺發(fā)育的過程中，常會遇到內(nèi)在或外來的干擾，影響正常發(fā)育，甚至造成不可挽回的視力損害。因此，一定要呵護好兒童的眼睛，做到兒童眼病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、早治療，讓每一位兒童都擁有一個光明的未來。 一、寶寶出生后，眼睛和視覺功能是如何發(fā)育的？ 寶寶出生后，眼睛和視覺功能是逐步發(fā)育成熟的，0-6歲是眼球結(jié)構(gòu)和視覺功能發(fā)育的關(guān)鍵時期。 新生兒出生時的視力只有光感，出生后視力才逐步發(fā)育。一般來講，1歲兒童視力可達0.2，2歲視力可達0.4以上，3歲視力可達0.5以上，4歲視力可達0.6以上，5歲及以上視力可達0.8以上。另外，立體視是分辨物體遠近、凹凸的能力，兒童的立體視也是逐步發(fā)育的，大約5～6歲基本發(fā)育成熟。 寶寶剛出生時眼球較小，眼軸較短，此時雙眼處于生理性遠視狀態(tài)。隨著生長發(fā)育，眼球逐漸增長，眼軸逐漸變長，生理性遠視逐漸減少趨向正視。正視后，如果眼球繼續(xù)增長，眼軸過長，就會發(fā)展為近視了。 二、家長如何識別兒童常見眼病和視力異常？ 家長在日常生活中要注意觀察和識別兒童眼部疾病的危險信號，出現(xiàn)以下情況應(yīng)當及時就醫(yī)。 （一）眼紅、持續(xù)流淚、分泌物多，可疑為結(jié)膜炎或新生兒淚囊炎。 （二）若發(fā)現(xiàn)寶寶瞳孔區(qū)發(fā)白應(yīng)當引起高度警示，提示可疑先天性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜母細胞瘤等眼底疾病，一定要盡早去眼科檢查。 （三）不能追視、視物距離過近、瞇眼、頻繁揉眼、畏光或雙眼大小明顯不一致，提示可疑視力異?；蜓鄄?。 （四）眼位偏斜、總是歪頭視物，提示可疑斜視。眼球震顫，即雙眼球不自主的有節(jié)律的轉(zhuǎn)動，提示可疑視力較差，應(yīng)及早就診。 三、兒童為什么要定期做眼睛檢查？ 對于6歲以內(nèi)的兒童，許多影響視覺發(fā)育的眼病發(fā)病隱匿，僅靠家長觀察難以發(fā)現(xiàn)。一是因為這些眼病在外觀上看沒有異常的表現(xiàn)；二是因為兒童年齡小不會表達眼睛的問題，或單眼視力異常另一眼正常，不易覺察；三是因為這些眼病大多從小就有，寶寶一直沒有看清晰的體驗，所以不知道自己看到的世界是不清晰的，也就不會有看不清的表現(xiàn)。只有通過眼部外觀檢查或特殊的眼科設(shè)備檢查，用客觀的方式才能發(fā)現(xiàn)兒童眼部異常。 兒童視力從出生開始逐步發(fā)育，不同年齡段的兒童需要關(guān)注的眼病不同，每個年齡段都有各自的眼保健重點。從寶寶一出生就應(yīng)該開始做定期的篩查。 早產(chǎn)兒、低體重兒易發(fā)生可致盲的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，應(yīng)及時做眼底篩查，早發(fā)現(xiàn)、早治療。嬰兒期應(yīng)篩查先天性白內(nèi)障、先天性青光眼，嚴重的白內(nèi)障對視力發(fā)育影響很大，應(yīng)及早治療，否則視力難以恢復(fù)。到了幼兒期和學齡前期，應(yīng)重點關(guān)注斜視、弱視和屈光不正三種兒童常見眼病。這些眼病對兒童的視覺發(fā)育影響也較大，需要早發(fā)現(xiàn)早治療。 四、0～6歲兒童的常見眼病有哪些？ （一）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。早產(chǎn)兒中，視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率約10%～20%，出生體重越低、出生孕周越小其發(fā)病率越高。必須通過篩查，才能及時發(fā)現(xiàn)。只有及時干預(yù)，才有可能獲得較好的治療效果。若發(fā)現(xiàn)較晚、錯過了最佳治療窗口期可致盲。對于出生體重＜2000g的低體重兒和出生胎齡＜32周的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后4～6周或矯正胎齡32周（出生時的孕周＋出生后的周數(shù)）做首次眼底篩查，根據(jù)視網(wǎng)膜病變情況確定治療方案和復(fù)查時間。符合篩查標準的早產(chǎn)兒應(yīng)到有篩查能力的醫(yī)療機構(gòu)檢查。 （二）先天性白內(nèi)障。發(fā)病率約為4‰，在嬰兒中的發(fā)病率約0.2‰～0.5‰，約占新生兒致盲性眼病的30%。白內(nèi)障是指眼部晶狀體混濁。有的晶狀體混濁部位比較靠前，或者整個晶狀體都混濁，家長就會發(fā)現(xiàn)瞳孔區(qū)發(fā)白；如果混濁部位在晶狀體后部，瞳孔區(qū)就不會出現(xiàn)發(fā)白，這種混濁就需要用專業(yè)的紅光反射來篩查。單眼的嚴重白內(nèi)障最好在寶寶2～3月齡前治療，若治療不及時視力很難恢復(fù)。 （三）先天性上瞼下垂。患病率約1.8‰。先天性上瞼下垂主要表現(xiàn)為出生后出現(xiàn)單眼或雙眼上眼瞼不能上抬或上抬不足，上眼瞼部分或完全遮蓋瞳孔。先天性上瞼下垂的孩子，一般睜眼比較晚，在出生后幾天或者幾周都不能睜大眼睛。中重度上瞼下垂一般都需要手術(shù)治療。病變程度決定手術(shù)時間，一般3歲之后手術(shù)為宜。嚴重的單側(cè)上瞼下垂或者雙側(cè)，如果遮蓋瞳孔，為避免弱視，應(yīng)盡早就醫(yī) （四）屈光不正。屈光不正是指外界遠處的光線經(jīng)過眼屈光系統(tǒng)的屈折后，不能在視網(wǎng)膜上聚焦形成清晰物像。屈光不正包括遠視、近視、散光和屈光參差。遠視是指遠處的光線聚焦形成的影像位于視網(wǎng)膜后；近視則是遠處的光線聚焦形成的影像位于視網(wǎng)膜前；散光是指光線不能聚焦在同一個焦點上；屈光參差是指雙眼的屈光度數(shù)相差太大，比如雙眼的遠視度數(shù)相差150度或散光度數(shù)相差100度，度數(shù)較高的眼就容易形成弱視。屈光不正是兒童最常見的眼病，家長一般對近視比較重視，但是對于6歲以內(nèi)的兒童來說高度遠視、散光和屈光參差也同樣應(yīng)該重視，因為后三種眼病很容易形成弱視，需要及時矯治。兒童屈光不正通過視力檢查和屈光篩查容易發(fā)現(xiàn)，但確診需要進行散瞳驗光。兒童屈光不正常用的矯正方法是配戴眼鏡，兒童配鏡需要醫(yī)學驗光，綜合屈光度、有無斜視及眼部其他健康狀況最后確定眼鏡度數(shù)。 （五）弱視。弱視是由于視覺發(fā)育期內(nèi)單眼斜視、嚴重遠視、近視和散光、雙眼屈光度數(shù)相差太大或先天性白內(nèi)障、上瞼下垂等引起的視力發(fā)育障礙，導(dǎo)致單眼或雙眼最佳戴鏡視力低于相應(yīng)年齡的視力；或雙眼視力相差兩行以上，視力較低眼為弱視。弱視患病率約1%～5%。根據(jù)普查結(jié)果確定3～5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力正常值下限為0.7。弱視大部分可以治愈，年齡越小、發(fā)現(xiàn)越早，治療效果越好，6歲之后較難治療，因此弱視應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。如果是單眼斜視引起的弱視比較容易發(fā)現(xiàn)，但是遠視、散光或者屈光參差等引起的弱視因為無特殊的異常表現(xiàn)常常被忽視，需要通過定期的視力檢查、屈光篩查和眼位檢查才能發(fā)現(xiàn)。 （六）斜視。斜視是指一眼注視目標時，另一眼視軸偏離目標。斜視是與視覺發(fā)育、眼部解剖、雙眼視覺功能和眼球運動功能密切相關(guān)的一組疾病。斜視除了影響美觀外，還會導(dǎo)致弱視及立體視不同程度的喪失，影響成人后職業(yè)的選擇。斜視患病率約3%。斜視分為內(nèi)斜視、外斜視和垂直斜視，其中出生后6個月內(nèi)先天性內(nèi)斜視患病率約為1%～2%，人群中先天性內(nèi)斜視患病率為0.1%，內(nèi)斜視對兒童的視覺功能影響大，需要及早治療。斜視的治療方法有配戴眼鏡和手術(shù)治療等，具體治療方法要根據(jù)斜視類型而定，早期治療斜視可以在矯正眼位、恢復(fù)外觀的基礎(chǔ)上，促進視力發(fā)育和雙眼視覺功能的建立。 五、預(yù)防近視需要從寶寶就開始嗎？ 近視預(yù)防應(yīng)該從小開始。家長要有從小就給寶寶一個健康的視覺環(huán)境的意識，幫助寶寶養(yǎng)成良好用眼習慣的理念。新生兒視力發(fā)育需要良好的環(huán)境亮度，白天要保證室內(nèi)光線明亮，夜間睡眠時應(yīng)關(guān)燈。保證充足睡眠和營養(yǎng)。要多帶兒童到戶外玩耍，到醫(yī)院建立眼健康檔案，監(jiān)測視力發(fā)育和遠視儲備量的變化，及時發(fā)現(xiàn)近視征兆并進行干預(yù)或矯正。 新生兒的眼球較小，眼軸較短，此時雙眼處于遠視狀態(tài)，這是生理性遠視，稱之為“遠視儲備量”。隨著兒童生長發(fā)育，眼球逐漸長大，眼軸逐漸變長，遠視度數(shù)逐漸降低而趨于正視。正視后若眼球繼續(xù)增長，則出現(xiàn)近視。遠視儲備量不足指裸眼視力正常、散瞳驗光后屈光狀態(tài)雖未達到近視標準但遠視度數(shù)低于相應(yīng)年齡段生理值范圍。3歲前生理屈光度為+3.00D，4～5歲生理屈光度為+1.50D～+2.00D，6～7歲生理屈光度為+1.00D～+1.50D。如4～5歲的兒童生理屈光度為150～200度遠視，則有150～200度的遠視儲備量，如果此年齡段兒童的生理屈光度只有50度遠視，意味著其遠視儲備量消耗過多，有可能較早出現(xiàn)近視。近視不光對學習、生活、工作帶來影響，高度近視還可引起眼底視網(wǎng)膜病變，嚴重的可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離而致盲。因此，家長要為兒童提供良好的用眼環(huán)境，幫助兒童養(yǎng)成良好的用眼習慣，盡可能延緩近視的發(fā)生和進展。 六、早期預(yù)防近視的主要措施有哪些？ （一）增加戶外活動時間。戶外活動接觸陽光，能促進眼內(nèi)多巴胺釋放，從而抑制眼軸變長，預(yù)防和控制近視過早發(fā)生。所以兒童應(yīng)堅持戶外運動。3～6歲兒童應(yīng)每日戶外活動時間2小時以上，盡可能“目”浴陽光。 （二）減少持續(xù)近距離用眼時間。要減少讀書、畫畫、寫字等近距離的用眼時間，避免不良的讀寫習慣。不在走路時、吃飯時、臥床時、晃動的車廂內(nèi)、光線暗弱或陽光直射等情況下看書、寫字，每次持續(xù)近距離用眼時間不宜過長，二十分鐘左右要停下來休息一下眼睛，可以遠眺5～10分鐘。建議低齡兒童盡量以家長讀繪本為主進行閱讀，避免兒童近距離用眼時間過長。 （三）限制電子視頻產(chǎn)品使用。長時間近距離使用電子視屏類產(chǎn)品易消耗兒童遠視儲備量，影響視力發(fā)育。建議嬰幼兒禁用手機、電腦等視屏類電子產(chǎn)品，3～6歲盡量避免接觸和使用手機、電腦等視屏類電子產(chǎn)品。 （四）其他措施。要選擇有足夠亮度、頻譜寬而且沒有頻閃和炫光的臺燈，使用時也要打開房間其他燈，保證充足亮度。保證均衡膳食、確保每天睡眠時間不少于10小時。 七、日常生活中，需要如何預(yù)防兒童眼睛意外傷害和傳染性眼??？ 兒童生性愛動，要注意預(yù)防眼外傷，避免讓幼兒玩鉛筆等尖銳物，更不能手持尖銳物品奔跑打鬧。避免接觸強酸、強堿等洗滌劑。若有化學試劑不慎進入眼睛要立即就地用清水徹底沖洗，沖洗后送醫(yī)院就診。刮風天帶兒童外出，要注意眼部遮擋以免進入異物。發(fā)生異物進入眼睛時，要避免揉眼，可讓孩子輕輕閉上眼睛，異物會刺激眼淚增多而隨眼淚流出，若不能自行流出或癥狀不緩解，要及時就醫(yī)。 要保持兒童眼部清潔衛(wèi)生，教育和幫助兒童經(jīng)常洗手，不揉眼睛。不帶患有傳染性眼病的幼兒到人群聚集場所活動。 八、定期的兒童眼保健及視力檢查到哪里做呢？ 0～6歲兒童眼保健及視力檢查服務(wù)作為兒童健康管理的重要內(nèi)容，主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔，共13次檢查。其中，新生兒期2次，分別在新生兒家庭訪視和滿月健康管理時；嬰兒期4次，分別在3、6、8、12月齡時；1至3歲幼兒期4次，分別在18、24、30、36月齡時；學齡前期3次，分別在4、5、6歲時。家長應(yīng)當定期帶孩子到附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，接受兒童健康管理時，同時接受眼保健及視力檢查服務(wù)。 我國有完善的三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)，各地的婦幼保健機構(gòu)會對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行眼保健工作的指導(dǎo)、開展專項檢查、接受基層轉(zhuǎn)診。各地的綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院也會提供技術(shù)支持，接受需要更專業(yè)的眼科檢查和治療的兒童。大家一起來努力，保障兒童的眼健康。 九、家長關(guān)于兒童眼健康的常見誤區(qū) 誤區(qū)一：寶寶的眼睛看上去很明亮，肯定沒問題。 0～6歲兒童中，許多影響視力的眼病從眼睛表面看是正常的，但是實際可能存在致盲性眼病。比如位置比較靠后的先天性白內(nèi)障、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、先天性青光眼和其他先天性眼底病，可能致盲，但眼外觀看都沒有異常；弱視、高度遠視、散光和屈光參差等，眼外觀正常，但可能需要治療。 誤區(qū)二：小寶寶“對眼兒”沒關(guān)系，長大就好了。 人們常說的“對眼”，醫(yī)學上叫“內(nèi)斜視”，嬰幼兒的內(nèi)斜視有真假之分。假性內(nèi)斜視是由于寶寶鼻骨未發(fā)育完全，鼻梁寬且扁平，只是外觀看起來像內(nèi)斜視。這種假“對眼”隨著年齡的增長，外觀會逐漸改善，“對眼”自然消失。 有的“對眼”是真的內(nèi)斜視。內(nèi)斜視是兒童常見眼病，會影響寶寶的視力發(fā)育，還會影響立體視的發(fā)育，限制長大后職業(yè)的選擇，需要盡早治療。 家長一旦發(fā)現(xiàn)寶寶有“對眼”，應(yīng)及時帶寶寶找專業(yè)的眼科醫(yī)生檢查，明確是否是真性內(nèi)斜視，不要盲目等待其自然好轉(zhuǎn)，而耽誤孩子的治療。 誤區(qū)三：孩子視力差就是近視了。 引起兒童視力異常的原因很多，近視只是其中一種。6歲內(nèi)的兒童近視較少，而遠視和散光引起的視力異常更常見。另外其他的眼病，如弱視、眼底疾病等也會影響視力。 所以，如果發(fā)現(xiàn)孩子視力差，應(yīng)該做進一步詳細檢查，確定了影響視力的原因，才能給予針對性的治療和用眼指導(dǎo)。比如近視了，要限制近距離用眼時間，遠視引起的弱視則需要多用眼促進恢復(fù)。 誤區(qū)四：孩子視力不好不用擔心，長大就好了。 若檢查發(fā)現(xiàn)孩子視力異常，家長一定要重視。6歲以前是兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期，如果在這段時間內(nèi)孩子存在斜視、遠視、近視和散光、先天性白內(nèi)障和重度上瞼下垂等眼部異常，都可以表現(xiàn)為視力差，可能會影響孩子的視覺發(fā)育，從而引起弱視，導(dǎo)致長大后即使戴眼鏡視力也不能恢復(fù)正常。所以孩子視力不好應(yīng)及時矯治，積極促進視力發(fā)育，以免形成弱視。 誤區(qū)五：散瞳藥對孩子的眼睛有傷害。 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)孩子視力不好，就會建議散瞳驗光檢查。由于兒童眼睛的調(diào)節(jié)力特別強，不散瞳進行驗光檢查，經(jīng)常會讓正常的眼睛也表現(xiàn)為近視，或高度遠視的眼睛表現(xiàn)為遠視度數(shù)減低，影響驗光的準確性及治療效果。 散瞳藥物可以放松調(diào)節(jié)力，準確檢查近視、遠視和散光的度數(shù)，確定是否需要配鏡矯正，所以兒童散瞳驗光是非常必要的。 正確使用散瞳藥物對眼睛和身體都是無害的。散瞳后短時出現(xiàn)的看近不清、畏光，隨著藥物的代謝會自然恢復(fù)，家長不必擔心，不應(yīng)拒絕散瞳散光檢查，錯過孩子的最佳矯正時期，耽誤、影響孩子的正常視覺發(fā)育。 誤區(qū)六：孩子不要戴眼鏡，戴上就摘不下來了。 孩子如果有近視、遠視、散光等問題，經(jīng)醫(yī)生確診后可能需要戴眼鏡矯治。眼鏡的作用是幫助兒童解決眼部聚焦的缺陷，使兒童看的清晰，促進視覺發(fā)育，緩解近視進展，眼鏡對孩子的眼睛而言就是光學矯正。 眼鏡能不能摘下來要根據(jù)孩子的眼病種類和程度而定，中度的遠視隨著年齡增長而減輕，有可能摘下眼鏡；散光和近視一般不能摘鏡，要等到18歲左右視力發(fā)育穩(wěn)定時，通過激光手術(shù)可以摘鏡。 孩子有嚴重的屈光不正，特別是合并斜視弱視時，如果家長不愿意接受孩子戴眼鏡矯治，則會延誤治療，嚴重者會影響孩子的視覺發(fā)育。 誤區(qū)七：近視眼鏡越戴度數(shù)越高。 兒童近視后度數(shù)往往是每年增加，家長常認為是戴眼鏡引起的。其實這是由兒童近視本身的病變發(fā)展特征決定的。兒童近視多發(fā)病于10歲左右，且有低齡化趨勢，一般到18歲左右停止進展，兒童近視發(fā)病年齡越小，成年后近視度數(shù)越高。 近視進展與年齡及用眼習慣有關(guān)，科學配戴眼鏡可以減緩近視進展速度。孩子近視了，影響到了學習和生活，就要到醫(yī)療機構(gòu)散瞳驗光，準確配鏡。 誤區(qū)八：近視都是用眼不當造成的。 近視分為單純性近視和病理性近視。單純性近視度數(shù)常低于600度，是遺傳或用眼習慣等因素共同影響的結(jié)果。 病理性近視度數(shù)常超過600度，伴有眼底視網(wǎng)膜病變，主要為遺傳因素所致。遺傳因素無法改變，父母如果患有近視，應(yīng)特別關(guān)注寶寶的視力發(fā)育，堅持帶寶寶定期做眼部檢查，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。要幫助孩子養(yǎng)成良好的用眼習慣，少看電子視屏類產(chǎn)品，同時也要減少長時間的讀書、寫字等近距離用眼，多戶外活動，盡可能減緩近視進展。 誤區(qū)九：兒童配鏡到眼鏡店驗下光就行了。 兒童配鏡前必須進行散瞳驗光，6歲以下兒童第一次配鏡必須使用1%阿托品散瞳，散瞳驗光應(yīng)當在專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)進行。 兒童的視力不良除了近視，還有遠視、散光，有合并弱視的可能，其他眼病也可能會影響視力。因此，帶孩子到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)通過眼科醫(yī)生的檢查和專業(yè)的醫(yī)學驗光后給出正確的配鏡處方，才可以配鏡。2021年06月02日2667
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邱璇主治醫(yī)師 中山大學中山眼科中心 斜視與弱視科 孩子歪頭看電視似的了，斜視嗎？很多家長會發(fā)現(xiàn)小朋友在看電視的時候會歪著頭斜著眼睛，這是斜視嗎？其實啊，斜視是指雙眼的視軸不一致，通常會表現(xiàn)一個眼睛正位，一個眼睛先斜著事物，就像這樣的內(nèi)斜、外斜、上斜和下斜，而不是指單純的歪著頭，瞇著眼睛。那么家長可以背上下圖仔細的觀察一下。小朋友出現(xiàn)了斜眼事物，首先要排除一下視力的問題，可以測一測視力表是不是達標，如果不達標就要到醫(yī)院或者專業(yè)機構(gòu)進行進一步的檢查。如果小朋友的視力是好的，那么主要還是考慮用眼習慣和用眼姿勢的問題，那么家長要提醒小朋友端正姿勢，減少用眼的時間，如果仍然沒有改善，再到醫(yī)院去。 進行進一步的檢查，獲得更多的眼科專業(yè)知識，請關(guān)注眼科小姐姐秋璇。2021年05月04日755
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