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2009年09月17日
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劉虎主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 眼科 兩眼視軸不平行，注視目標(biāo)不一兩眼視軸不能同時(shí)注視同一目標(biāo)，一眼注視目標(biāo)，而另一眼視軸偏向目標(biāo)的現(xiàn)象稱為斜視。斜視有很多種，有偏內(nèi)、偏外或上、下不正的情形。最常見的是眼球向內(nèi)偏斜，醫(yī)學(xué)上稱內(nèi)斜視，俗稱“對(duì)眼”、“斗雞眼”。眼球向外偏斜，稱外斜視，俗稱“斜眼”。 醫(yī)學(xué)上把偏內(nèi)、外的斜視稱為水平斜視，而上、下方向的斜視稱為垂直斜視。斜視是一種眼球運(yùn)動(dòng)異常相關(guān)眼病斜視是一種眼球運(yùn)動(dòng)異常相關(guān)眼病。眼球運(yùn)動(dòng)依靠眼球上的6條眼外肌完成，不論上下左右，看遠(yuǎn)看近，兩只眼球的12條肌肉同時(shí)都參加運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)一致。這種協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)是在大腦統(tǒng)一調(diào)度下進(jìn)行的，在視覺發(fā)育形成初期就開始鍛煉這種本領(lǐng)。若大腦中樞管制失調(diào)、眼外肌力量不平衡，兩眼不能注視同一目標(biāo)，視軸呈分離狀態(tài)，就會(huì)出現(xiàn)斜視。共同性斜視與非共同性斜視據(jù)統(tǒng)計(jì)，斜視發(fā)病率在兒童期為1%左右，是最常見的兒童眼病。根據(jù)發(fā)病原因分為共同性斜視和非共同性斜視。共同性斜視：多見于3歲左右的兒童，發(fā)生在雙眼單視覺開始形成時(shí)，由于皮質(zhì)視覺中樞尚未發(fā)育成熟，產(chǎn)生眼位分離。非共同性斜視：主要指麻痹性斜視。由于先天或后天性原因（產(chǎn)傷、炎癥、外傷或腫瘤等），導(dǎo)致控制眼球活動(dòng)的神經(jīng)核、腦神經(jīng)或眼外肌麻痹形成斜視。麻痹性斜視和共同性斜視麻痹性斜視共同性斜視發(fā)病年齡任何年齡多在5歲前病因神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)血管病，腫瘤和外傷等病因不明自覺癥狀復(fù)視，眩暈，有代償頭位無明顯癥狀眼球運(yùn)動(dòng)有障礙正常斜視度各方向斜視度不等各方向斜視度相等兒童斜視的病因多樣（1）視功能發(fā)育不完善：雙眼單視功能尚未發(fā)育成熟，不能很好地協(xié)調(diào)眼外肌所致。通常5歲前是兒童斜視的高發(fā)期。（2）先天異常：眼外肌解剖位置異常、發(fā)育異常，或支配肌肉的神經(jīng)麻痹引起。醫(yī)學(xué)上把出生6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的斜視稱為先天性斜視。（3）屈光系統(tǒng)發(fā)育不成熟：兒童多為遠(yuǎn)視眼，由于調(diào)節(jié)力較強(qiáng)，過量的調(diào)節(jié)勢(shì)必會(huì)引起兩眼的過度會(huì)聚，很容易引起內(nèi)斜視。（4）眼球運(yùn)動(dòng)中樞管制失調(diào)：多表現(xiàn)為共同性斜視。（5）斜視發(fā)生的誘因：斜視常發(fā)生在發(fā)熱、感冒及手術(shù)外傷后，驚嚇，情緒緊張或過分精神壓力也可誘發(fā)斜視的發(fā)生。觀察角膜映光的位置判斷斜視的性質(zhì)和度數(shù)根據(jù)兩眼視軸不平行，可以得出斜視的診斷。醫(yī)學(xué)上常根據(jù)角膜映光點(diǎn)的位置判斷斜視的性質(zhì)和度數(shù)。若雙眼角膜反光點(diǎn)位于瞳孔中央則為正位眼，若一眼角膜反光點(diǎn)偏鼻側(cè)則為外斜視，若反光點(diǎn)位于顳側(cè)則為內(nèi)斜視。反光點(diǎn)位于瞳孔緣者斜視度數(shù)為15°，位于角膜緣者約為45°，位于角膜緣和瞳孔緣之間約為30°。斜視危害主要是影響雙眼單視的正常建立斜視不僅是美容問題，更嚴(yán)重的是對(duì)雙眼單視功能的危害很大，嚴(yán)重者可缺乏立體視覺、形成弱視等。（1）美容與心理問題：斜視影響美觀，會(huì)給兒童心理蒙上陰影而容易造成其孤僻及反常心理。（2）異常頭位影響骨骼的發(fā)育：由于眼外肌麻痹，在有些視野方向，患者出現(xiàn)復(fù)視，為克服重影，患者采用歪頭、側(cè)臉、抬高下巴等特殊的頭位來補(bǔ)償，醫(yī)學(xué)上稱代償頭位。對(duì)兒童來說，代償頭位不僅影響美觀，還會(huì)導(dǎo)致全身骨骼發(fā)育畸形。（3）破壞雙眼單視的形成：斜視注視時(shí)，外界物體分別落在注視眼的黃斑中心凹、和斜視眼的中心凹以外的位置，由于出現(xiàn)復(fù)視，大腦會(huì)主動(dòng)抑制斜視眼的視覺輸入，最終使患者喪失雙眼單視與立體視功能，有的還會(huì)形成斜視性弱視。治療的原則斜視可以采用手術(shù)與非手術(shù)療法。其中，手術(shù)是通過調(diào)整眼外肌的強(qiáng)度與附著點(diǎn)的位置，使眼位趨于正常。非手術(shù)療法是通過戴鏡、視能訓(xùn)練恢復(fù)雙眼單視功能、增加融像能力，從而使眼位恢復(fù)正常。兒童斜視應(yīng)盡早治療斜視不僅影響美容，更為重要的是影響雙眼單視功能的正常發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，斜視發(fā)生愈早，對(duì)雙眼單視功能的發(fā)育影響愈大，療效愈差；斜視發(fā)生越遲，雙眼單視功能發(fā)育愈充分，療效越好。為了減少和避免嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)孩子患有斜視，就應(yīng)該及早診治。早治療不但能恢復(fù)雙眼單視覺，而且眼位能夠得到及時(shí)矯正。如果治療延誤，雖然眼位得到矯正，但只能起到美容作用，雙眼單視功能及斜視眼視力很難恢復(fù)到理想的程度。 兒童在7歲前進(jìn)行斜視治療，恢復(fù)雙眼單視功能相對(duì)較容易，超過15歲以上者，只能起到美容作用。糾正斜視，首先必須治療弱視合并斜視和弱視的兒童，醫(yī)學(xué)上主張首先治療弱視，因?yàn)橹挥幸暳μ岣撸中g(shù)效果才能鞏固。早期勉強(qiáng)手術(shù)能夠使眼球達(dá)到正位，但弱視仍會(huì)使斜視再度發(fā)生。醫(yī)學(xué)上多在弱視治療取得進(jìn)展，兩眼視力大致平衡，出現(xiàn)交替注視時(shí)，才考慮手術(shù)治療斜視。對(duì)合并有眼內(nèi)疾患，視力無法恢復(fù)的斜視，手術(shù)宜在12歲后進(jìn)行，以避免術(shù)后變成外斜視或外斜復(fù)發(fā)。 驗(yàn)光戴鏡是治療斜視、弱視的首要步驟無論斜視還是弱視，都可能與屈光不正有關(guān)。治療前首先應(yīng)用睫狀肌麻痹驗(yàn)光，如有遠(yuǎn)視、近視、散光應(yīng)配戴眼鏡，這是治療斜視、弱視的首要步驟。研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)視眼看近物時(shí)，需動(dòng)用較正常人更多的調(diào)節(jié)，由此會(huì)產(chǎn)生更多的輻輳，使眼球呈現(xiàn)過度內(nèi)轉(zhuǎn)狀態(tài)，也就容易出現(xiàn)內(nèi)斜視。近視眼看近物時(shí)，并不象正常人那樣需要調(diào)節(jié)，而雙眼同時(shí)看近必須用力輻輳，由于調(diào)節(jié)和輻輳的關(guān)系不協(xié)調(diào)，造成眼睛疲勞。為了避免視疲勞，患者會(huì)自行放棄集合和輻輳，繼而發(fā)生外斜視。只要及時(shí)、準(zhǔn)確地驗(yàn)光戴鏡，屈光不正引起的斜視多能恢復(fù)正位。需手術(shù)治療的斜視（1）隱斜或間歇性斜視：如果視疲勞嚴(yán)重影響工作，保守治療（戴鏡或訓(xùn)練）失敗，可以考慮手術(shù)治療。（2）麻痹性斜視：代償頭位明顯影響美觀，如果手術(shù)能解決代償頭位而且無并發(fā)癥，可選擇手術(shù)治療。（3）復(fù)視：保守治療半年以上無效，若手術(shù)能夠消除復(fù)視、恢復(fù)雙眼單視者，可以考慮手術(shù)。（4）美容：手術(shù)使眼球正位或基本正位，能夠達(dá)到美容目的，也可作為斜視手術(shù)適應(yīng)癥。斜視的手術(shù)治療眼外肌是眼球運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)器，眼球運(yùn)動(dòng)通過眼外肌的收縮和放松得以實(shí)現(xiàn)。由于眼外肌具有張力而且有很大彈性，醫(yī)學(xué)上可以通過加強(qiáng)與減弱眼外肌的力量矯正眼位。常用的加強(qiáng)手術(shù)有眼外肌縮短和折疊術(shù)；減弱手術(shù)有眼外肌的后徙和懸吊術(shù)等。療效的評(píng)估斜視治療的目的不僅是矯正眼位，更重要的是建立雙眼單視功能。斜視治療的效果有以下三種：①完全功能治愈：兩眼視力均正常或近似，具有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)及融合力，眼位在任何情況下均正?；騼H少量的隱斜，在工作和生活中能夠維持雙眼單視。②不完全功能治愈：僅在完全功能治愈中某一項(xiàng)存在缺陷，但視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)尚正常，存在一定的雙眼單視和融合力，但不同于雙眼單視者。③外觀改善：完全沒有雙眼單視功能僅獲得外觀上的改善。2008年04月28日10943
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