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劉海華副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 臨床中經(jīng)常遇到一些家長認(rèn)為去眼科就一定要散瞳驗(yàn)光，還有一些家長一聽散瞳驗(yàn)光就如臨大敵，怕傷害孩子的眼睛，拒絕給孩子散瞳。其實(shí)，要不要做散瞳檢查是由醫(yī)生判斷的，一般有兩種情況需要散瞳驗(yàn)光，一是孩子視力不好；二是孩子有斜視。這項(xiàng)檢查可以了解孩子的屈光度，以及是否存在弱視。部分斜視合并屈光問題的孩子，戴了近視鏡或遠(yuǎn)視鏡后，斜視就會(huì)減小甚至消失，避免了手術(shù)，所以說散瞳檢查是非常必要的。散瞳檢查有兩種方式，一種是快速散瞳，每隔五分鐘滴一次散瞳藥水，連續(xù)滴六次后休息20分鐘就可以做檢查，過程大概需要1小時(shí)，散瞳后6-8小時(shí)恢復(fù)正常。這種散瞳藥效時(shí)間短，不會(huì)影響孩子的學(xué)習(xí)和日常生活。一般適用于大齡兒童及近視兒童等驗(yàn)光。另一種是慢速散瞳，一般用阿托品眼藥膏，醫(yī)生開藥后家長在家里給孩子點(diǎn)藥，一天點(diǎn)三次，連續(xù)三天，第四天來醫(yī)院驗(yàn)光，散瞳后需要兩到三周的時(shí)間恢復(fù)正常。慢速散瞳能夠使控制瞳孔收縮的肌肉充分麻痹，驗(yàn)光的結(jié)果會(huì)更準(zhǔn)確。適合于年齡偏小的孩子、患有斜視弱視的孩子。散瞳期間孩子會(huì)表現(xiàn)出老花眼的狀態(tài)，能看清遠(yuǎn)處的東西，看不清近處的事物，但基本可以正常行動(dòng)、上學(xué)。但要注意散瞳期間外出一定要戴有帽沿的帽子，別讓陽光直射到瞳孔區(qū)，別做看書、畫畫這些近距離的事情。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年05月24日
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劉海華副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 正常情況下，當(dāng)雙眼注視某一物體時(shí)，物體的影像會(huì)分別落在兩眼視網(wǎng)膜的對應(yīng)點(diǎn)上(主要在黃斑區(qū))。斜視的孩子，眼位發(fā)生偏斜，物象不能落在雙眼對應(yīng)點(diǎn)上，大腦就不能把兩眼看到的物象融合在一起，所以產(chǎn)生了重影。如果在斜視孩子的眼前放一塊三棱鏡（如下圖），當(dāng)度數(shù)合適時(shí)，通過鏡面的折射，兩眼看到的物象就會(huì)落在對應(yīng)點(diǎn)上，重影就會(huì)消失。根據(jù)這個(gè)原理，可以利用三棱鏡來測量斜視度。通常，做三棱鏡檢查時(shí)還要配合“遮蓋去遮蓋”和“交替遮蓋”。三棱鏡+遮蓋去遮蓋法：讓孩子注視33厘米或6米處的物體，將三棱鏡放于偏斜眼的前面。此時(shí)，遮蓋注視物體眼，觀察三棱鏡后面的斜眼是否移動(dòng)，如有移動(dòng)，則不斷增減三棱鏡度數(shù)，直至眼球不動(dòng)。此時(shí)的三棱鏡度數(shù)就是孩子的斜視角度。三棱鏡檢查能夠判斷斜視度，為手術(shù)設(shè)計(jì)提供參考信息。但由于斜視孩子年齡小，有時(shí)配合度不夠，很難精確判斷斜視度，這時(shí)就需要配合其他檢查綜合測量，確定手術(shù)方案。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年05月24日15117
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劉海華副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 診斷斜視，醫(yī)生的法寶除了手電筒（角膜映光檢查）外，還有遮蓋檢查。這項(xiàng)檢查主要判斷孩子是否存在間歇性斜視或隱性斜視。隱性斜視是一種潛在的眼位偏斜。因?yàn)槲覀兊碾p眼具有融合功能，即雙眼同時(shí)看東西的時(shí)候，大腦中樞可以把落在兩眼視網(wǎng)膜上的物像綜合成為一個(gè)完整物像。在融合功能的控制下，當(dāng)我們兩眼同時(shí)注視時(shí)，眼肌會(huì)把眼球控制在正位，不出現(xiàn)偏斜，但如果融合功能被干擾如遮住一只眼睛，就表現(xiàn)出眼位偏斜。隱斜視很常見，沒有癥狀時(shí)不需處理。間歇性斜視是一種顯性斜視，大腦融合功能時(shí)好時(shí)差，相應(yīng)表現(xiàn)為時(shí)而眼球正位，時(shí)而眼球偏斜。隱斜和間歇性斜視在雙眼同時(shí)視物的時(shí)候很難發(fā)現(xiàn)，所以需要進(jìn)行遮蓋檢查。遮蓋檢查顧名思義，通過遮蓋孩子的一只眼睛，阻止孩子兩只眼睛同時(shí)看東西的的能力，即破壞了眼睛的融合功能，此時(shí)觀察眼球的運(yùn)動(dòng)情況，判斷孩子是否存在間歇性斜視或者隱性斜視。遮蓋檢查法包括“遮蓋去遮蓋試驗(yàn)”和“交替遮蓋試驗(yàn)”。遮蓋去遮蓋試驗(yàn)，需要讓孩子注視33厘米或6米處的物體，遮蓋右眼2~3秒鐘，觀察左眼的表現(xiàn)，如不動(dòng)，則不是斜視；再同樣的方法遮蓋左眼，觀察右眼判斷是否有斜視。在遮蓋去遮蓋試驗(yàn)除外間歇性斜視后，再行交替遮蓋試驗(yàn)，此時(shí)要交替遮蓋左右眼，反復(fù)交替遮蓋幾次，觀察去掉遮蓋后的眼球是否運(yùn)動(dòng)。正常的孩子，交替遮蓋雙眼的過程中眼球不運(yùn)動(dòng)；如果被遮蓋的眼球在去掉遮蓋時(shí)發(fā)生移動(dòng)，則說明孩子有隱性斜視（如圖1-2）。另外，有些孩子外觀看像是“對眼”（內(nèi)斜視），但其實(shí)是內(nèi)眥贅皮，也就是靠近鼻側(cè)眼角的皮膚較多，遮蓋了部分“白眼球”即鼻側(cè)的鞏膜，而給人以內(nèi)斜視的假象。這種情況多出現(xiàn)于亞洲人群。通過遮蓋檢查可以排除斜視。家長也可以用手捏起鼻梁上的皮膚，觀察孩子是不是斜視。（如圖）遮蓋檢查方法簡單易行，如果懷疑孩子有斜視，家長也可以在家嘗試用遮蓋法初步判斷。但是，遮蓋檢查需要孩子的高度配合，常需要反復(fù)多次進(jìn)行，檢查結(jié)果可能不準(zhǔn)確，家長切勿自行下定論，還需要盡早到醫(yī)院明確診斷。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年05月24日25777
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劉海華副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 通常來說，確診斜視要做眼位和斜視角的測定、眼球運(yùn)動(dòng)檢查、代償頭位、雙眼視功能檢查及屈光檢查等。家長往往疑惑，明明一眼就看出眼睛偏斜，為何還要做眼位檢查？做這些檢查有什么用？簡單來說，眼位就是兩只眼球的位置。我們的眼球主要靠6條肌外肉來控制它的位置。如果某一條肌肉力量過強(qiáng)或者力量較弱，眼球位置就可能出現(xiàn)偏斜。所以，可以通過檢查孩子眼球的位置，判斷是否患有斜視，以及是哪種斜視類型（內(nèi)斜視還是外斜視）；也可以大致判斷眼球的偏斜程度（又稱斜視角）。那么怎么做眼位檢查和斜視角的測定呢？臨床上主要通過角膜映光檢查、遮蓋去遮蓋試驗(yàn)和三棱鏡中和檢查等方式。這些檢查一般都需要在不同的時(shí)間，反復(fù)進(jìn)行多次，它們對于斜視的診斷、手術(shù)設(shè)計(jì)十分重要。家長常?？吹结t(yī)生拿一個(gè)手電筒照孩子的眼睛，其實(shí)這就是角膜映光檢查。把手電筒置于孩子視線的正前方，讓孩子注視手電筒的燈光，如果沒有斜視，燈光會(huì)映在孩子兩只眼睛的瞳孔中央。如果兩只眼睛的映光點(diǎn)位置不對稱——一只眼（注視物體的眼睛，也就是孩子常用的好眼）映光點(diǎn)位于瞳孔的中央，另一只眼（稱為偏斜眼，即病眼）的映光點(diǎn)不在中央部位，就說明孩子有斜視。并且，醫(yī)生可以根據(jù)病眼的映光位置，跟瞳孔中央的距離，大致判斷偏斜程度。這個(gè)檢查看似簡單，但對孩子的配合程度要求較高。因?yàn)樾币暤暮⒆油挲g偏小，活潑好動(dòng)，又害怕醫(yī)生，有可能不配合檢查，所以可能需要反復(fù)做多次。并且，通過角膜映光僅能夠判斷明顯的眼位偏斜，即顯性斜視，粗略地估計(jì)斜視角；但對于一些融合功能還存在的斜視如間歇性斜視的判斷、還要做遮蓋去遮蓋試驗(yàn)和三棱鏡中和檢查等其他檢查。TIPS：斜視角：是指斜視的偏斜程度。顯性斜視：眼球偏位不能被雙眼融合功能所克服而表現(xiàn)出偏斜即顯性斜視，包括任何時(shí)候都不能正位的恒定性斜視和有時(shí)正位有時(shí)偏斜的間歇性斜視。隱性斜視：正常情況下，雙眼同時(shí)看東西時(shí)眼位正位，當(dāng)大腦融合機(jī)能被干擾時(shí)（如一眼被遮蓋）就表現(xiàn)出眼位偏斜，而干擾因素一去除又恢復(fù)眼位正位的潛在偏斜即隱性斜視。隱斜視很常見，沒有癥狀時(shí)不需處理。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年05月24日11089
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藺琪主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 兒童眼科門診經(jīng)常會(huì)見到家長抱著孩子，坐在醫(yī)生面前，說： 鄰居都說我家孩子是“對眼”，我看也有點(diǎn)，您說是不是?。课业暮⒆訒?huì)在陽光下閉一只眼，有時(shí)候一只眼像沒了神似的。我們需要做什么檢查呢？孩子小不配合怎么辦？ 其實(shí)這兩位家長描述的一個(gè)是內(nèi)斜視，一個(gè)是外斜視。如果家長懷疑孩子斜視，應(yīng)該怎么辦？第一步：在家中用手電筒初步判斷孩子是否患有斜視？ 圖1，正位圖2 ，外斜視圖3，內(nèi)斜視 以上3張照片是比較明顯的斜視，主要為了便于家長理解。 圖1 正常眼位：雙眼的手電映光點(diǎn)都在瞳孔中央（黑眼珠的正中間）。 圖2 外斜視 ：患兒的右眼手電映光點(diǎn)位于角膜的內(nèi)側(cè)（黑眼珠的內(nèi)側(cè)）。 圖3 內(nèi)斜視：患兒的右眼手電映光點(diǎn)位于角膜的外側(cè)（黑眼珠的外側(cè)）。 如果孩子連手電光也不能配合看，可以帶孩子到窗前，讓孩子向窗外看，家長觀察孩子角膜上的亮點(diǎn)，也可以用來判斷的。第二步：拍大頭照和視力篩查。通過自己篩查不能確定或覺得可疑時(shí)。家長可以用相機(jī)給孩子拍大頭照，一定要正前方，在窗前拍或用閃光燈，因?yàn)橛行╅g歇性斜視的孩子，只會(huì)在疲勞，情緒不好和注意力不集中的時(shí)候表現(xiàn)出來。到醫(yī)院的幾分鐘就診時(shí)間，并不能暴露出來。照片需要多拍一些，因?yàn)檫@些照片很可能就是一個(gè)不配合的小患兒在醫(yī)生那里最有力的診斷依據(jù)。除了眼位的檢查，視力篩查也是需要做的，可以在當(dāng)?shù)氐膬和＝≈行模@種篩查不需要患兒睡眠狀態(tài)，不配合的小寶寶也可以做。一個(gè)初步的篩查，雖然不夠準(zhǔn)確，但可以幫助醫(yī)生判斷孩子有沒有屈光問題，醫(yī)生可以從屈光的角度協(xié)助斜視的診斷（有些斜視是可以通過戴鏡矯正，并不需要手術(shù)）。而且超出正常范圍的屈光不正本身會(huì)引弱視，也是需要早期發(fā)現(xiàn),早期治療的。第三步：醫(yī)院兒童眼科系統(tǒng)檢查。包括散瞳驗(yàn)光，散瞳查眼底，三棱鏡斜視度，同視機(jī)，立體視檢查。對于小寶寶，有些檢查確實(shí)存在配合的問題，所以需要給孩子喝一點(diǎn)睡覺藥，在睡眠狀態(tài)下完成檢查。家長初次就診時(shí)要和醫(yī)生充分溝通，并完成預(yù)約，盡量一次睡眠完成驗(yàn)光和眼底兩項(xiàng)檢查。這樣有了相對準(zhǔn)確的結(jié)果，對孩子進(jìn)一步治療是非常有用的。2012年03月25日9681
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王玉瑾主任醫(yī)師 蘭州市第一人民醫(yī)院 眼科 為避免家長為孩子錯(cuò)過斜視的治療時(shí)間， 讓家長更方便更快捷的發(fā)現(xiàn)孩子的斜視，現(xiàn)介紹一個(gè)簡便易學(xué)方法，讓大家在早期就能發(fā)現(xiàn)，就是在家里用手電筒給孩子做一下眼球正位的照射，當(dāng)孩子的兩只眼睛的向正前方注視或注視手電筒光源的時(shí)候，在孩子的兩個(gè)角膜上（黑眼球上）各有一個(gè)亮點(diǎn)，如果亮點(diǎn)是在兩個(gè)黑眼球的正中間，這種情況家長就可以判斷孩子沒有斜視。 如果發(fā)現(xiàn)孩子的光點(diǎn)不在眼球的中間，應(yīng)該盡早的帶孩子去醫(yī)院眼科的眼肌科或斜視?？?，醫(yī)生會(huì)根據(jù)孩子的情況判斷孩子是否患了斜視，是否有假性斜視。2012年02月12日6666
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喬彤主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 眼科 對于2歲以上的兒童完全可以使用三棱鏡加交替遮蓋法，對于1歲到2歲的孩子有的也可以使用。 檢查看遠(yuǎn)的斜視度，三棱鏡的長的垂直平面一定要與眼瞼平行，而不是于斜視眼球的角膜平行；檢查近距離的斜視角時(shí)，盡量靠近角膜（以不傷害角膜為準(zhǔn)），棱鏡偏鼻側(cè)。 對于戴鏡的斜視，高度近視的三棱鏡檢查會(huì)偏高，高度遠(yuǎn)視會(huì)偏低，手術(shù)時(shí)可以適當(dāng)做調(diào)整。 看遠(yuǎn)時(shí)第三幅圖（最右邊一幅）是正確的方法看近時(shí)三棱鏡的檢查方法，第三幅（最右邊一幅）是正確的2011年05月21日6325
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2009年07月26日22753
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吳倩主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 先天性內(nèi)斜視的診斷 先天性內(nèi)斜視一般在生后或生后數(shù)日內(nèi)發(fā)生內(nèi)斜，因患兒父母很少在新生兒時(shí)期就診，故臨床上很少見到先天性內(nèi)斜視，多見的是生后早期發(fā)現(xiàn)有斜視。因?yàn)榛純焊改笇雰阂粴q以內(nèi)的雙眼眼位情況，常常不能作出準(zhǔn)確客觀的判斷，有可能把雙眼視軸平等的不穩(wěn)定性，誤認(rèn)為是先天性內(nèi)斜。此外在嬰兒時(shí)期，由于鼻部尚未發(fā)育完善，多有內(nèi)眥贅皮及“假性內(nèi)斜視”，也容易造成混淆。有些后天性調(diào)節(jié)性斜視，也可以在這個(gè)時(shí)候發(fā)生，以上這些，都可引起診斷上的混亂。 1.大多數(shù)先天性內(nèi)斜視患者：第一眼位有交替注視，雙眼視力相等，向兩側(cè)看時(shí)有交叉注視，即向右看時(shí)，左眼注視，向左看時(shí)，右眼注視。少數(shù)患者無交替性注視，斜視眼可發(fā)生弱視，弱視發(fā)生率約占40%，并且弱視程度很深，伴有旁中心注視。 2.斜視角大；一般大于30△，約有50%患者超過50△，遠(yuǎn)近距離斜視角相等，且穩(wěn)定，不受調(diào)節(jié)影響，偶見斜角在幾個(gè)月內(nèi)有明顯改變。應(yīng)該注意患兒兩眼常常不能外展，但這不是雙眼外展神經(jīng)麻痹，而是繼發(fā)于交叉注視的結(jié)果。另一種情況是，先天性內(nèi)斜視患兒偏斜度較大，且有弱視，但無交叉注視，此容易將有旁中心注視眼誤認(rèn)為是一側(cè)外展神經(jīng)麻痹。事實(shí)上，先天性單側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹是很少見的。 先天性內(nèi)斜也應(yīng)與眼球后退綜合征、Mobius綜合征、外展神經(jīng)麻痹來鑒別，其鑒別方法如下：①將患兒頭部固定于直立位，使患兒頭部輕微地水平快速及緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)，給迷路以刺激，尤其是水平半規(guī)管，瞬間可出現(xiàn)一細(xì)微的外展運(yùn)動(dòng)，發(fā)能密切觀察，可以發(fā)現(xiàn)；②將有交叉性注視的先天性內(nèi)斜患兒，包括一眼數(shù)日，則另一眼可產(chǎn)生外展運(yùn)動(dòng)；③牽引試驗(yàn)，在全身麻醉下，有交叉注視的先天性內(nèi)斜患兒，牽引試驗(yàn)正常，外展時(shí)被動(dòng)性阻力。如麻醉加深時(shí)，內(nèi)斜視可以消失，并且可呈現(xiàn)外斜。 3.常合并垂直性斜視：先天性內(nèi)斜視患兒至2～3歲時(shí)，可出現(xiàn)分離性垂直性斜視表現(xiàn)為非注視眼上轉(zhuǎn)、外旋，注視眼下轉(zhuǎn)、內(nèi)旋；78%患者伴有下斜肌功能過強(qiáng)；還可見眼球震顫，為旋轉(zhuǎn)性或水平性，震顫有時(shí)是隱性的，僅僅在遮蓋一眼后出現(xiàn)，或在內(nèi)收時(shí)眼震減輕，外展時(shí)眼震增加。 4.睫狀肌麻痹屈光檢查證明輕度、中度遠(yuǎn)視占90%，雙眼屈光相近似，散光或近視也可存在。 5.AC/A正常 6.①測量斜視角，由于嬰幼兒不易做三棱鏡遮蓋試驗(yàn)，常用Hirschberg和Krimsky方法測量，令患兒注視燈光，用基底向外三棱鏡看用多大度數(shù)能將角膜反光點(diǎn)映在角膜中央即為斜角。 ②散瞳驗(yàn)光。 ③較大兒童做知覺試驗(yàn)。2009年07月26日10630
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項(xiàng)道滿主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 眼科 包括先天性斜視在內(nèi)的兒童斜視對視力危害發(fā)生早，影響大。合并各種垂直肌麻痹時(shí)影響更大，由于發(fā)病早，患兒就診年齡小，檢查不能配合，所以臨床上檢查治療均較為復(fù)雜、困難。雖然現(xiàn)有斜視的檢查方法很多，包括同視機(jī)檢查、視野弧檢查、三棱鏡檢查等等。但是由于兒童的配合程度較差。所以現(xiàn)有的檢查方法，實(shí)際上很少適合低年齡兒童或者是智力低下的病人（包括成人）。即使是眼肌專業(yè)的眼科醫(yī)生，對這類病人也常常感到非常棘手。計(jì)算機(jī)科學(xué)的進(jìn)步，使圖像的獲取簡單而且快捷，為了解決實(shí)際工作中的這一難題，探討學(xué)齡前兒童復(fù)雜斜視診斷與治療的方法。廣州市兒童醫(yī)院眼科項(xiàng)道滿主任支持研究了一種“計(jì)算機(jī)輔助的兒童斜視客觀定量診斷技術(shù)”客觀地獲取兒童斜視度數(shù)的方法，在臨床中通過引入了這一技術(shù)，使需要手術(shù)的斜視兒童手術(shù)年齡大大提前，手術(shù)一次成功率可達(dá)95%。2008年04月16日4213
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小兒斜視相關(guān)科普號(hào)
李月平醫(yī)生的科普號(hào)
李月平 主任醫(yī)師
天津市眼科醫(yī)院
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李福生醫(yī)生的科普號(hào)
李福生 主任醫(yī)師
北京茗視光眼科醫(yī)院管理有限公司茗視光眼科診所
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