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鄧燕主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 兒童眼科 原創(chuàng)： 鄧博士 鄧博士工作室 4天前 今天來講一講內(nèi)斜視。 亞洲人群的寶寶剛生下來，有些會鼻子扁，內(nèi)眥贅皮，內(nèi)眼角擋住了眼白，看著有點像“斗雞眼”，俗稱的“內(nèi)斜視”，帶來看醫(yī)生，如果檢查角膜映光點在中間，那么就不是真性斜視，是“假內(nèi)斜”，絕大多數(shù)孩子隨著長大，逐漸長好，每半年看醫(yī)生追蹤。 但是，還是有部分孩子醫(yī)生檢查角膜映光點在瞳孔顳側(cè)，是真性內(nèi)斜視，需要進行治療。談到斜視，家長首先想到的是手術(shù)。在這里特別強調(diào)一下，如果家長覺得孩子有內(nèi)斜視，不要急著定位手術(shù)，先來醫(yī)院查下視力，屈光度，如果孩子是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，那么戴鏡后孩子的內(nèi)斜視就治療了，不用做手術(shù)；如果孩子是部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視或非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，那么還是在孩子的屈光度，矯正視力治療到一定的程度，醫(yī)生建議可以做手術(shù)了，再來考慮手術(shù)治療斜視。 那么，什么時間做手術(shù)合適呢？首先讓我們來看一看手術(shù)的目的。大多數(shù)家長認(rèn)為手術(shù)的目的是為了好看，恢復(fù)容貌，持有這種觀念的家長就認(rèn)為晚點做手術(shù)，等孩子大一點，能完全配合，不用做全麻，去上大學(xué)了再來做手術(shù)。殊不知，持以上觀念的會耽誤最佳的手術(shù)時機。斜視手術(shù)的最重要的目的是幫助孩子恢復(fù)雙眼同時視功能，就比如說從事一些需要立體感的職業(yè)，開車看前面車的遠(yuǎn)近距離等都要用到雙眼同時視功能，大多數(shù)內(nèi)斜視的病人術(shù)前都沒有雙眼同時視功能，趁孩子小的時候做手術(shù)，不僅恢復(fù)外觀，建立自信，更能夠幫助恢復(fù)雙眼同時視功能，通俗的講，增加術(shù)后效果，達到完全治愈。因此，3-8歲，內(nèi)斜視手術(shù)治療的好時機哦。 也有家長擔(dān)心，做完手術(shù)會留個好大的疤，會破相么？目前做的都是很小的切口很小的線縫的，一般術(shù)后幾周都看不出來有疤痕，除非個別體質(zhì)特殊的孩子。也有家長會問，做斜視手術(shù)用全麻，孩子會傻吧？這個在我從醫(yī)20年中，沒有發(fā)生過也沒有看到過。做手術(shù)多久能恢復(fù)呢？一般術(shù)后2-3周就可以去上學(xué)了。 講了這么多，總結(jié)一下，發(fā)現(xiàn)有點“斗雞眼”，去看醫(yī)生判斷真性還是假性斜視？假性斜視定期追蹤，真性斜視就轉(zhuǎn)入治療流程。戴鏡能帶好的，就不做手術(shù)，堅持戴鏡和訓(xùn)練；戴鏡不能帶好的，治療到一定程度，等醫(yī)生通知就去做手術(shù)。2019年07月11日
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韋嚴(yán)主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 小兒眼科與斜弱視學(xué)科 隨著新生兒早期篩查和診斷技術(shù)的提高，越來越多的醫(yī)院開展了新生兒眼病普篩和先天性眼病的檢查，很多原來要到學(xué)齡期才能發(fā)現(xiàn)的先天性眼病在出生早期，甚至出生后立即就能被發(fā)現(xiàn)和診斷。但是，新生兒期還有很多全身情況不穩(wěn)定，很多器官組織正在繼續(xù)發(fā)育完善，手術(shù)麻醉有一定風(fēng)險，所以，如何選擇合適的手術(shù)時間以便得到最好的恢復(fù)，是每個家長們最關(guān)心和最糾結(jié)的問題。那么，不同的眼?。ㄈ缦忍煨园變?nèi)障、先天性斜視、弱視、近視等）的最佳手術(shù)或矯正時期是什么呢？對孩子的預(yù)后影響如何？需要考慮孩子的哪些情況來考慮？又有哪些原則呢？下面我們來逐一分析。（一）視覺發(fā)育關(guān)鍵期兒童不是成人的縮小版，兒童的視力發(fā)育有其獨特的關(guān)鍵期和敏感期，早期進行視功能的監(jiān)測極為必要。出生后3個月、30個月以及3歲是弱視發(fā)生的三個關(guān)鍵時間點。在生后的3個月內(nèi)，明顯的屈光間質(zhì)混濁（如先天性白內(nèi)障）所導(dǎo)致的形覺剝奪性弱視，可產(chǎn)生明顯且永久性的視力下降，患眼的視力常為0.1或更差。出生后3個月至30個月之間，相似的形覺剝奪也可以導(dǎo)致嚴(yán)重的視力下降。在3歲以后發(fā)生屈光不正（如遠(yuǎn)視、散光、近視）或斜視時，發(fā)生弱視的風(fēng)險就會減少。因此，對新生兒進行眼部疾病篩查，并在3歲前開展嬰幼兒和兒童的視力篩查對預(yù)防和治療弱視十分重要。（二）先天性白內(nèi)障先天性白內(nèi)障是兒童首位的可治性致盲性眼病，其防治的重點即為早發(fā)現(xiàn)早治療，盡量在患兒2-3月齡前，即第一個弱視發(fā)生關(guān)鍵點之前完成手術(shù)。先天性白內(nèi)障是胎兒發(fā)育過程中形成的不同程度、不同形式的晶狀體混濁，多數(shù)出生前即已存在，少數(shù)在出生后逐漸形成或明顯加重。約50%的雙眼先天性白內(nèi)障可能與家族史、宮內(nèi)感染、代謝異常、外傷或眼部綜合征等因素有關(guān)。先天性白內(nèi)障對兒童視力的危害性極大，而白內(nèi)障摘除的手術(shù)時機是影響預(yù)后的重要因素。我國先天性白內(nèi)障的大樣本量回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患兒普遍存在嚴(yán)重視力損害，主要原因是首診時間晚、手術(shù)年齡大，導(dǎo)致很多患兒錯過了最佳手術(shù)時機，終身處于低視力或盲的狀態(tài)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和社會功能。而先天性白內(nèi)障若能早期手術(shù)，輔以術(shù)后合理有效的光學(xué)矯正和弱視訓(xùn)練，絕大多數(shù)患兒可正常生活和學(xué)習(xí)，與常人無異。由于生后4周內(nèi)手術(shù)的麻醉風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生率會有增加，而12周以后手術(shù)的視力預(yù)后急劇下降。因此先天性白內(nèi)障最佳的手術(shù)“時間窗”是出生后6至12周。在生后14周內(nèi)每推遲3周手術(shù)，視力預(yù)后即下降一行。手術(shù)時機的選擇還與晶狀體混濁的形態(tài)、部位有關(guān)。若白內(nèi)障范圍小、程度輕，可追蹤視力擇期手術(shù)。而嚴(yán)重的全白內(nèi)障，因為遮擋視覺通路需盡早手術(shù)。（三）先天性斜視先天性斜視是在生后1年內(nèi)出現(xiàn)的斜視。先天性斜視不僅影響患兒的美觀，更重要的是會影響視力和雙眼視功能，引起斜視性弱視并導(dǎo)致患兒喪失立體視覺。由于視力和雙眼視功能的發(fā)育關(guān)鍵期是在生后的2-3歲內(nèi)，因此，在美國，先天性斜視患兒首次手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)年齡是12-18月齡，在歐洲是2-3歲。臨床實際中我們經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)，先天性斜視的臨床表現(xiàn)較其經(jīng)典定義中的特征更為多變。因此，在討論先天性斜視患兒的手術(shù)時機時，要結(jié)合多方面因素綜合考慮，如發(fā)病年齡、斜視角度大小、穩(wěn)定性、斜視持續(xù)的時間、屈光度、檢查合作性、弱視情況等。早期或極早期手術(shù)會有更好的雙眼視功能結(jié)果，可以因人而異盡早手術(shù)干預(yù)，手術(shù)完全可以在6個月到2歲之間完成。甚至有時若診斷明確，為大角度恒定性斜視，或斜視度仍在進行性增加時，也可以在4-6個月間進行極早期手術(shù)，為雙眼視建立提供最有利條件。家長們切不可因為兒童不合作而盲目拖延手術(shù)時機，從而錯過視力和雙眼視覺發(fā)育關(guān)鍵期，造成不可逆的視力或雙眼視覺喪失。（四）弱視弱視是指兒童在視覺發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)，由于異常的視覺刺激所導(dǎo)致的功能性視力下降。異常的視覺刺激包括有：形覺剝奪如先天性白內(nèi)障或上瞼下垂等；斜視；屈光不正如遠(yuǎn)視、散光或近視；屈光參差是指雙眼的屈光度相差大于250度，屈光度較高的眼則會形成弱視。弱視是功能性的視力下降，即意味著眼部沒有器質(zhì)性疾?。ㄈ缪鄣撞〉龋谝曈X發(fā)育的關(guān)鍵期內(nèi)，經(jīng)過合理、有效的治療可獲得治愈。弱視治療的關(guān)鍵期是3-6歲，在6歲前進行治療弱視的治愈率可高達80%以上，年齡越小治療效果越好。但若錯過了關(guān)鍵期，弱視治療成功率隨患兒年齡增加而下降，年齡每增加1歲，治療的有效率會下降10%。如在7-12歲治療，治療有效率僅為30%～50%。在12歲以后治療，則有效率僅為20%左右。因此，弱視診治的臨床目標(biāo)為①盡早發(fā)現(xiàn)弱視高危兒童，②盡早檢查、診斷并確定發(fā)生弱視的危險因素，③盡早采取合適的治療措施，提高患兒的視功能和弱視治愈率。弱視治療效果和預(yù)后決定于許多因素，包括弱視的發(fā)現(xiàn)時間、弱視的原因、嚴(yán)重程度、既往治療史、治療依從性等。弱視治療能提高視力和雙眼視，還能減少將來健眼因為患病或外傷損失視力的風(fēng)險。研究表明弱視兒童會出現(xiàn)注視困難、閱讀跳行、閱讀速度變慢等學(xué)習(xí)障礙。弱視還會影響患兒的職業(yè)生涯，有些職業(yè)會視力和雙眼視覺均有一定的要求，如參軍、法律、航海、生物學(xué)家、外科醫(yī)生等。（五）近視在兒童生后早期，由于眼球較小，會存在+300度以內(nèi)的遠(yuǎn)視，這部分遠(yuǎn)視稱為“生理性遠(yuǎn)視”。隨兒童發(fā)育，遠(yuǎn)視度數(shù)會逐漸降低，至7歲左右，遠(yuǎn)視度數(shù)降至+100以內(nèi)，之后若用眼習(xí)慣不好會逐漸出現(xiàn)近視。因此，兒童先天性近視的發(fā)病率很低，僅約2%，絕大多數(shù)兒童的近視出現(xiàn)在學(xué)齡期，即上小學(xué)以后。但若父母有高度近視，或長期過度用眼，或出生低體重，或有早產(chǎn)等因素，會導(dǎo)致近視的出現(xiàn)提前。通常出現(xiàn)近視的年齡越小，近視度數(shù)增加的速度越快。而若進展為高度近視（-600度以上）則會帶來許多潛在的眼科疾病風(fēng)險。有研究顯示高度近視并發(fā)眼底病變的風(fēng)險會增加40%。高度近視的眼底改變包括有視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、黃斑出血、黃斑裂孔等，這些病變會嚴(yán)重影響視力和視覺質(zhì)量。高度近視已成為我國盲和低視力的主要原因之一。對于未發(fā)生近視的兒童需積極預(yù)防近視發(fā)生；而對于已經(jīng)近視的兒童需控制近視進展，以避免發(fā)展為高度近視；對于已經(jīng)是高度近視的群體則需密切觀察，對其用眼和生活方式進行正確指導(dǎo)，并積極防治眼底病變的出現(xiàn)。近視的防控措施包括有：①足量的戶外運動，每天累計2小時以上的戶外活動是非常有效的近視預(yù)防方法。②減少近距離用眼，減少連續(xù)的近距離工作，每連續(xù)閱讀30-40分鐘，需休息遠(yuǎn)眺10分鐘。③改變不良的讀寫習(xí)慣，如光線過強或過弱、搖擺閱讀、讀寫或握筆姿勢不當(dāng)、長時間彈琴或使用電子產(chǎn)品等。④對于已經(jīng)形成近視的兒童，勿諱疾忌醫(yī)，要配戴合適的矯正眼鏡，或輔以角膜接觸鏡、藥物治療等方式延緩近視的加深。小結(jié)：兒童眼病的防治是一項長期的艱巨工作，矯正時機的選擇極為重要，拖延手術(shù)或矯正時間會顯著影響患兒的視功能預(yù)后。對于不同的兒童眼病，有不同的矯正關(guān)鍵期，如先天性白內(nèi)障的手術(shù)應(yīng)在生后2-3月齡之前完成，先天性斜視的手術(shù)建議在2歲前進行。而弱視矯正的關(guān)鍵期為3歲至6歲，越早治療視力預(yù)后越好。近視的防控重點是預(yù)防近視的出現(xiàn)，并延緩近視的加深，防止其形成高度近視。兒童眼病需進行及時、正確、系統(tǒng)的治療，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，采取合理的手術(shù)方式，進行系統(tǒng)規(guī)范的矯正，對于兒童低視力與盲的綜合防治具有重要意義。2019年07月06日2376
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張豐副主任醫(yī)師 北京美和門診部 眼科 一般國內(nèi)外專家斜視手術(shù)治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：手術(shù)后正位或者手術(shù)后存在內(nèi)隱斜及外隱斜的三棱鏡度數(shù)不超過正負(fù)10 △。有些小孩手術(shù)出院時斜視度矯正非常理想，可是一段時間后家長會發(fā)現(xiàn)孩子的斜視發(fā)生變化，甚至有些外斜視的孩子會出現(xiàn)內(nèi)斜視，有些內(nèi)斜視的孩子會出現(xiàn)外斜視，這是怎么回事呢？張豐醫(yī)生告訴您：一、孩子的眼睛正位是由于眼外肌控制著，醫(yī)生手術(shù)矯正斜視的目的就是通過調(diào)整眼肌的強弱程度矯正斜視。二、部分孩子存在先天性眼外肌發(fā)育異?；蛘哐弁饧「街恢卯惓＃t(yī)生手術(shù)的目的是把異常的眼外肌重新矯正到正常的附著位置。三、以上兩種異常情況引起的斜視醫(yī)生是能夠通過手術(shù)解決的。四、有些孩子的斜視是大腦中樞對眼肌的控制能力有問題，手術(shù)后雖然眼睛可以矯正到正位，可是一段時間以后由于中樞控制能力差的原因，控制孩子斜視的輻輳能力或者分開能力不好，斜視還會發(fā)生。五、我們手術(shù)后讓孩子通過網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練就是為了防止孩子斜視的復(fù)發(fā)。但是即使是訓(xùn)練后仍有一部分孩子斜視會復(fù)發(fā)。六、一般間歇性外斜視和共同性外斜視術(shù)后極易造成外斜復(fù)發(fā)，我們稱之為斜視回退現(xiàn)象。七、內(nèi)斜視術(shù)后易成為外斜，我們稱之為斜視過矯。八、小孩子很小就做斜視手術(shù)不是為了美觀，不是為了達到美容效果，而是為了手術(shù)后孩子的視功能（包括立體視）能夠恢復(fù)正常。九、一部分孩子由于發(fā)現(xiàn)早（出生后）或者病程長（斜視數(shù)年），孩子的視功能沒有正常發(fā)育，或者從小雙眼視功能遭到嚴(yán)重破壞。這部分孩子手術(shù)后極容易復(fù)發(fā)，這樣的孩子同時雙眼視功能也不容易恢復(fù)。 以上諸多原因就是為什么斜視手術(shù)后眼睛得到了正位，一段時間后孩子的斜視仍會復(fù)發(fā)，因此，不管孩子在國內(nèi)哪家醫(yī)院手術(shù)，手術(shù)前醫(yī)生都會向家長交代：“斜視手術(shù)有可能一次不能矯正，孩子需要二次或者多次手術(shù)，其實就是以上原因所致。孩子越小，可塑性越大，因此早期斜視手術(shù) 對孩子手術(shù)后雙眼視功能的恢復(fù)和重建是有著積極的作用。我們開展計算機輔助視覺訓(xùn)練預(yù)防外斜視手術(shù)后復(fù)發(fā)。針對斜視手術(shù)后復(fù)發(fā)問題，我們專家團隊新開展計算機輔助視覺訓(xùn)練預(yù)防外斜視手術(shù)后復(fù)發(fā)取得了很好的效果。我們對數(shù)百例外斜視手術(shù)采取計算機輔助視覺三步法訓(xùn)練取得了良好的效果。三步法訓(xùn)練是：1.手術(shù)后脫抑制訓(xùn)練；2.融合訓(xùn)練；3.立體視功能訓(xùn)練；通過三種綜合訓(xùn)練，外斜視手術(shù)后復(fù)發(fā)（回退）病例明顯少于普通外斜視手術(shù)后不做訓(xùn)練的病例。兒童斜視有很多的種類，治療起來非常復(fù)雜，一定是要在醫(yī)生指導(dǎo)下開展針對性訓(xùn)練。 針對不同的特殊情況，單純的同質(zhì)化訓(xùn)練是不能滿足的，同樣都是斜視外斜視需要大量融合訓(xùn)練，內(nèi)斜視則不能采用融合訓(xùn)練，否則越治越嚴(yán)重。斜視是一個非常復(fù)雜的治療過程，眼科醫(yī)生中，從事兒童斜視治療的醫(yī)生占比很少，擅長兒童斜視計算機輔助視覺訓(xùn)練的小兒眼科醫(yī)生更是少之又少。我們和國內(nèi)的小兒眼科專家共同開發(fā)了斜視特殊訓(xùn)練軟件，針對不同的外斜視以及不同的視覺條件，因人而異的給予訓(xùn)練方案。 外斜視是斜視中發(fā)病最多的眼病，也是在醫(yī)生治療中爭議最多的疾病，因此嚴(yán)格把握斜視的治療適應(yīng)癥，是幫助孩子治愈斜視的至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。病例一：寶寶：手術(shù)后脫抑制訓(xùn)練、立體視功能訓(xùn)練，分開、輔助融合訓(xùn)練。病例二：壯壯：手術(shù)后脫抑制訓(xùn)練、立體視功能訓(xùn)練，精細(xì)功能訓(xùn)練。病例三：花花：立體視訓(xùn)練，脫抑制訓(xùn)練，分開訓(xùn)練，配戴特殊三棱鏡，內(nèi)斜視度數(shù)小于4度時，在專家指導(dǎo)下開始融合訓(xùn)練+立體視訓(xùn)練。病例四：豆豆：需要配眼鏡，弱視訓(xùn)練，斜視訓(xùn)練綜合訓(xùn)練 弱視斜視訓(xùn)練比例：2:3，定期根據(jù)視力的增加調(diào)整訓(xùn)練強度。病例五：妮妮：脫抑制訓(xùn)練、立體視功能訓(xùn)練、融合訓(xùn)練綜合訓(xùn)練治療。大家看的出來，斜視訓(xùn)練是一門非常復(fù)雜的科學(xué)，需要有經(jīng)驗的專家個性化的指導(dǎo)下訓(xùn)練。我們正在努力致力于這件造福兒童斜視的事業(yè)。內(nèi)斜視，外斜視僅有一字之差，治療則大相徑庭計算機輔助下的視覺訓(xùn)練內(nèi)斜視、外斜視訓(xùn)練方案為什么要嚴(yán)格分開？由于內(nèi)斜視和外斜視的訓(xùn)練程序不同，訓(xùn)練的效果也不同，計算機輔助視覺訓(xùn)練系統(tǒng)嚴(yán)格把內(nèi)斜視、外斜視訓(xùn)練做了區(qū)分，并且對各種情況下的外斜視嚴(yán)格區(qū)分治療。外斜視治療分為以下幾種：外斜視未做手術(shù)外斜視手術(shù)后內(nèi)斜視外斜視手術(shù)殘留外斜視手術(shù)后看近外斜視，看遠(yuǎn)內(nèi)斜視內(nèi)斜視手術(shù)后出現(xiàn)外斜視間歇性外斜視合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視張豐醫(yī)生提醒您：內(nèi)斜視、外斜視雖然只差一個字，但是治療起來，大有學(xué)問，治不好會增加斜視度，破壞孩子的立體視，對孩子的眼睛造成不良的影響，在給孩子做計算機輔助視覺訓(xùn)練的時候，一定通過小兒眼科醫(yī)生嚴(yán)格核對病歷，根據(jù)不同檢查結(jié)果個性化設(shè)計內(nèi)斜視、外斜視不同的治療方案。2019年05月06日35533
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于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 1.今天話題和大家聊聊外斜視手術(shù)后導(dǎo)致的連續(xù)性內(nèi)斜視；2.上述照片都是我們收治的部分連續(xù)性內(nèi)斜視孩子； 3.連續(xù)性內(nèi)斜視手術(shù)后對孩子的視覺干擾非常嚴(yán)重；4.對雙眼視功能的破壞也非常嚴(yán)重；5.說起連續(xù)性內(nèi)斜視，他的起因是外斜視手術(shù)的設(shè)計，他的果是手術(shù)后出現(xiàn)的內(nèi)斜視； 6.我本人做小兒眼科醫(yī)生36年了，見證了中國小兒斜視手術(shù)，手術(shù)設(shè)計，術(shù)后訓(xùn)練的變遷，今天就和大家一起聊聊； 7.因此我們今天的話題先從外斜視的話題談起。連續(xù)性內(nèi)斜視臨床表現(xiàn)：1.持續(xù)復(fù)視（同側(cè)）2.弱視以及抑制（兒童）3.眼球運動障礙（單側(cè)或雙側(cè)）4.代償頭位（頭轉(zhuǎn)向麻痹側(cè)）5.融合立體視喪失6.少部分合并不典型周期性變化發(fā)病率：繼發(fā)性內(nèi)斜視6-20%一、外斜視手術(shù)解剖治愈的指標(biāo)1.我是1985年開始從事小兒斜視工作；2.當(dāng)時我在天津眼科醫(yī)院進修小兒眼科與斜視業(yè)務(wù)；3.當(dāng)時我有幸向張開伯院長，杜翠琴主任，趙堪興醫(yī)生，郭新醫(yī)生，馬慧芝醫(yī)生，岳以英醫(yī)生學(xué)習(xí)；4.我在天津眼科醫(yī)院學(xué)習(xí)了1.5年時間，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了小兒眼科與斜視業(yè)務(wù)；5.這些老師當(dāng)時對我們進修醫(yī)生非常好，非常的體貼和照顧，業(yè)務(wù)上毫無保留，大家一起學(xué)習(xí)，一起討論，像一家人一樣；6.大家當(dāng)時對外斜視的關(guān)注度非常大；7.赫雨時院長斜視講，斜視手術(shù)后，如果殘留正負(fù)10個三棱鏡就算是美容治愈；8.那么手術(shù)后出現(xiàn)10度以上的內(nèi)斜視是不是需要采取措施，我們今天的話題就開始了。二、低齡兒童外斜視手術(shù)設(shè)計欠矯還是過矯1.80年代印象中沒有現(xiàn)在這樣多的低齡間歇性外斜視；2.如今的低齡間歇性外斜視日益增多，先天性外斜視也日趨增多；3.大家查閱文獻，80年代，國內(nèi)先天性外斜視的診斷很少；3.很多低齡兒童就診時經(jīng)常出現(xiàn)顯斜，甚至恒定性的外斜視；4.對于這一部分外斜視兒童，手術(shù)還是要早做；5.低齡兒童手術(shù)量還是要相對保守一些；6.年齡小，孩子不配合檢查，斜視類型的的判斷不易，手術(shù)設(shè)計至關(guān)重要；7.很多基層醫(yī)院的醫(yī)生向我們請教，如何為低齡兒童檢查斜視度，孩子不配合？8.告訴大家一個小竅門，手術(shù)前可以為孩子在雙眼上配戴壓貼三棱鏡，用遮蓋法大致判斷斜視度；9.兒童醫(yī)院，國際部，眼科的經(jīng)驗是，提前配好的壓貼三棱鏡成鏡，20度，30度，40度一直到80度三棱鏡，鏡架的大小分為小號，中號，大號三種；10.這就是我們說的為孩子手術(shù)前做三棱鏡耐受試驗；11.用這種方法，對低齡兒童增加了手術(shù)后的正位率。三、低齡兒童手術(shù)量的考量1.以前小兒眼科醫(yī)生是嚴(yán)格遵守這條規(guī)則；2.在兒童醫(yī)院多年工作感覺這個指標(biāo)對于低齡兒童需要保守；3.這12年來，發(fā)現(xiàn)本院，外院有大量的常規(guī)手術(shù)后徙后出現(xiàn)外展受限，或者瞼裂縮小的案例；4.現(xiàn)在的家長術(shù)前會查詢大量的科普文章，他們對于瞼裂的外觀變化也是非常的關(guān)注；5.因此我們做斜視手術(shù)不僅僅是要求正位，手術(shù)后瞼裂的變化我們也要關(guān)注；6.現(xiàn)在我們的肌肉后退指標(biāo)，肌肉縮短指標(biāo)都要相對縮小0.5mm——1mm；7.俗話說：小心駛得千年船，手術(shù)中我經(jīng)常會和張豐院長，吳主任討論：“見好就收”；8.我們這也是在臨床上遇大量的過矯，受限兒童摸索出的新的改進經(jīng)驗。四、雙眼對等手術(shù)設(shè)計的利與弊1.外斜視對等手術(shù)的前提一定是高AC/A型的才能做，大家知道，外直肌手術(shù)對看遠(yuǎn)的斜視度效果強一些；2.但是臨床上高AC/A型多是假性；3.這個問題我和張方華教授20年前多次請教，他們認(rèn)同這個觀點；4.例如一個孩子看近20度，看遠(yuǎn)30度，應(yīng)該是高很多孩子充分包扎眼睛，反復(fù)查斜視度最后都是假性AC/A型；5.這12年來，發(fā)現(xiàn)本院，外院有大量連續(xù)性內(nèi)斜視病例是沒有檢查好，設(shè)計好遠(yuǎn)近斜視度的手術(shù)量造成的。五、過氣”超長量外直肌手術(shù)設(shè)計1.我們國家眼肌的鼻祖赫雨時院長在《斜視》一書里邊特別的降調(diào)眼肌手術(shù)的后退與縮短的常規(guī)手術(shù)量問題；2.外直肌后退不超過7mm一直是鐵律；3.80年代后期，國際上出現(xiàn)了超常量手術(shù)的概念；4.他的依據(jù)是出了解剖性赤道以外仍存在一個功能性赤道；5.Folk等學(xué)者就是積極的倡導(dǎo)者；6.國內(nèi)最早報道超常量外直肌手術(shù)的是廣州眼肌組的楊少梅教授，麥光渙教授的主任，我和楊教授多次請教交流這個話題；7.八十年代末期國內(nèi)很盛行做超常量后徙手術(shù)，北大小兒眼科曾經(jīng)報道過病例；8.我們當(dāng)時也做了很多這樣的手術(shù)；9.手術(shù)的優(yōu)點，易操作，不腫脹，無出血，手術(shù)后眼位很好；10.90年代初，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)一大批做過超常量后徙手術(shù)的患者尤其是孩子出現(xiàn)了繼發(fā)性內(nèi)斜視，眼球運動的受限，近距離斜視矯正不理想，雙眼視功能不能恢復(fù)；11.經(jīng)過專家的反思，超常量后徙已經(jīng)不為普通外斜視，尤其是兒童間歇性外斜視手術(shù)設(shè)計所支持；12.超常量后徙在臨床上弊大于利；那么眼外肌是不是不能超常量后徙呢？13.眼肌超常量后徙有著嚴(yán)格的適應(yīng)癥，例如：眼球震顫，內(nèi)直肌麻痹，動眼神經(jīng)麻痹，眼球后退綜合征，DVD這些特殊的斜視手術(shù)設(shè)計等等；14.手術(shù)后，繼發(fā)性內(nèi)斜視的病因也有超常量后徙手術(shù)的設(shè)計；15.90年代Von. Noonder曾經(jīng)詳細(xì)描述過內(nèi)直肌超常量后徙的適應(yīng)癥。提醒大家：超常量手術(shù)設(shè)計一定要慎之又慎六、根據(jù)A/AC設(shè)計在外斜視手術(shù)的重要性1.基本型AC/A型，遠(yuǎn)近斜視度一致，一退一縮沒有爭議；2.臨床上高AC/A型，看遠(yuǎn)斜視度，大于看近斜視度，30度外斜視，要求做雙側(cè)外直肌后退；3.提醒大家，要警惕假性高AC/A型；4.如何鑒別假性分開功能過強，建議反復(fù)為孩子包扎單眼，檢查斜視度；5.輻輳功能不足型手術(shù)的設(shè)計非常麻煩；6.尤其是近大于遠(yuǎn)的斜視度超過20度以上，非常麻煩；7.手術(shù)前的交代很關(guān)鍵；8.20年前曾經(jīng)有學(xué)者提出雙側(cè)內(nèi)直肌縮短的術(shù)式，我們做了一批，手術(shù)短期效果很好，遠(yuǎn)期大多數(shù)回退；9.網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練有不錯的效果，主要是增加了雙眼立體視，融合功能，很多小的孩子能夠控制斜視的度數(shù)。七、調(diào)整縫線技術(shù)為兒童手術(shù)雙保險1.兒童間歇性外斜視手術(shù)時機的掌握很矛盾；2.為了避免雙眼視功能的破壞，應(yīng)該早期手術(shù)；3.年齡小，斜視度不穩(wěn)定孩子，我們建議做眼外肌調(diào)整縫線術(shù)；4.30多年來，發(fā)現(xiàn)本院高AC/A型外斜視臨床上不到10%；5.例如一個孩子看近20度，看遠(yuǎn)30度，充分包扎眼睛，反復(fù)查斜視度最后發(fā)現(xiàn)都是假性AC/A型；6.大于80度的斜視，手術(shù)量會疊加，手術(shù)前要有充分的思想準(zhǔn)備，很多按照常規(guī)設(shè)計，手術(shù)后會發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)大度數(shù)的過矯；7.如果手術(shù)同時需要做斜肌的減弱手術(shù)，要提前考慮到手術(shù)后斜肌的第二功能；8.下斜肌屬于外轉(zhuǎn)肌組，減弱后，容易疊加內(nèi)斜視；9.上斜肌屬于內(nèi)轉(zhuǎn)肌組，減弱后容易出現(xiàn)外斜視疊加；10.臨床上我們發(fā)現(xiàn)，很多雙側(cè)下斜肌減弱的兒童手術(shù)后眼位很好，但是隨著時間的變化，內(nèi)斜視逐漸增加，最后導(dǎo)致大度數(shù)的連續(xù)性內(nèi)斜視；11.手術(shù)前的交代很關(guān)鍵；12.20年前曾經(jīng)有學(xué)者提出雙側(cè)內(nèi)直肌縮短的術(shù)式，我們做了一批，手術(shù)短期效果很好，遠(yuǎn)期大多數(shù)斜視回退，所以現(xiàn)在已經(jīng)很少有專家再做這種手術(shù)；13.外斜視手術(shù)后最容易發(fā)生的就是斜視回退，我們這12年采用網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練有不錯的效果，主要是增加了雙眼立體視，融合功能，很多小的孩子能夠控制斜視的度數(shù)。我們有一個500例外斜視手術(shù)后使用網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練和不做訓(xùn)練的3年對照觀察，使用網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練的手術(shù)后三項視功能明顯好于不做訓(xùn)練的。我們專家組的專家參與了視琦網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練斜視的后臺專家咨詢指導(dǎo)工作，經(jīng)常在后臺為手術(shù)后訓(xùn)練的孩子進行指導(dǎo)。八、單眼弱視兒童的“被手術(shù)”1.手術(shù)前孩子不配合檢查；2.孩子不配合，視力檢查不準(zhǔn)確；3.有些術(shù)者僅考慮，不出血，反應(yīng)輕，易于操作；4.我給某家醫(yī)院連續(xù)做了幾個連續(xù)性內(nèi)斜視的二次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)他幾乎大部分都做雙側(cè)外直肌后徙，后來我和她溝通，他講了緣故，圖省事，沒有助手；5.尤其是近大于遠(yuǎn)的斜視度超過20度以上，非常麻煩；6.手術(shù)前的交代很關(guān)鍵；7.提醒大家，一個間歇性外斜視的孩子手術(shù)前可能存在部分雙眼視功能，或者存在看近的立體視功能，手術(shù)后做成了連續(xù)性內(nèi)斜視，遠(yuǎn)近立體視都遭到滅頂之災(zāi)，因此手術(shù)前一定要慎重，周密的設(shè)計手術(shù)方案；8.弱視，斜視先做那個的問題，這是原則；9.手術(shù)后生理性休息眼位的問題。九、術(shù)后連續(xù)性內(nèi)斜視如何處理？1.手術(shù)后出現(xiàn)了外斜視，原則上是先保守治療；2.光學(xué)治療很關(guān)鍵；3.有條件的可以用肉毒素；4.手術(shù)治療一般在自保守治療無效后3——6個月；5我們有些手術(shù)后2-3年來就診的孩子，手術(shù)后雙眼視功能都早到了嚴(yán)重的破壞；6.有些年齡較小的孩子內(nèi)斜視眼睛發(fā)生了嚴(yán)重的弱視。十、連續(xù)性內(nèi)斜視保守治療1.三種特殊的光學(xué)眼鏡，主要有三種治療方法，后邊我們介紹;2.肉毒桿菌A肌肉注射治療，我們后邊重點介紹。十一、“三棱鏡”治療連續(xù)性內(nèi)斜視1.大家都知道美國3M公司的壓貼三棱鏡；2.其實32年前我們國內(nèi)就有了；3.天津眼科醫(yī)院有自己的壓貼三棱鏡制作；4.不過當(dāng)時的技術(shù)不如現(xiàn)在的這樣好，壓貼鏡片和鏡片的虹吸作用不是很好。1.說起三棱鏡是一個很久遠(yuǎn)的故事；2.我是1985年開始研究三棱鏡的，當(dāng)時三棱鏡不像現(xiàn)在一樣，需要自己有加工廠研磨加工，我們當(dāng)時和天津眼科醫(yī)院合作籌建了眼鏡加工車間，自己配置三棱鏡；3.目前的樹脂片三棱鏡每只眼鏡上不要超過7度，否則就會產(chǎn)生各種副作用，孩子不愿意配戴；4.如果孩子同時有遠(yuǎn)視，每100度遠(yuǎn)視的厚度相當(dāng)于1度的三棱鏡厚度，例如200度遠(yuǎn)視+5度的三棱鏡=7度聯(lián)合光度；5.膜狀壓貼三棱鏡可以配到40度，但是提醒大家，配戴壓貼三棱鏡會減低視力0.1——0.2的視力，因此配戴后孩子從上邊偷看的原因是視力受影響，配戴時要考慮到這些因素；6.手術(shù)后出現(xiàn)大于10度的內(nèi)斜視，不能等待要積極的干預(yù)治療；7.試戴眼睛三部曲；8.首先要給孩子檢查斜視度，然后試戴+200度左右的遠(yuǎn)視眼鏡，如果戴眼鏡后，斜視度小于10度，可以配戴單純的遠(yuǎn)視眼鏡；9.如果遠(yuǎn)視眼鏡僅僅能部分改善斜視度，可以考慮配戴眼視眼鏡+三棱鏡；10.如果遠(yuǎn)視眼鏡不能解決斜視度就要配戴三棱鏡治療，三棱鏡配戴后大約30天，很多過矯照成的內(nèi)斜視，都會消失，起到了維護雙眼視功能的積極作用；11.給大家看看我80年代發(fā)表在中華眼科的三棱鏡的文章。十二、3種不同的“眼鏡神器”大相徑庭1.目前很多醫(yī)院沒有驗光配鏡中心；2.手術(shù)后出現(xiàn)連續(xù)性內(nèi)斜視光學(xué)矯正很困難；3.可以在眼鏡市場提前配好成鏡；4.手術(shù)后超過10度以上的內(nèi)斜視要積極干預(yù)，否則內(nèi)斜視會越來越大。十四、如何判斷粘連因素導(dǎo)致內(nèi)斜視粘連外直肌是否的判斷很關(guān)鍵同視機檢查被動轉(zhuǎn)眼試驗1.輕度外轉(zhuǎn)受限單眼運動不能發(fā)現(xiàn)；2.同視機雙眼運動能夠查出；3.一般同視機里邊沒有十字畫片；4.需要自己做一個十字畫片；5.記得32年前在天津眼科醫(yī)院的時候都是自己做十字畫片；6.這個患者右側(cè)的外直肌有限制性的運動；7.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)外直肌附著點在9mm；8.手術(shù)后外轉(zhuǎn)功能恢復(fù)；9.年齡小不能判斷是否是假性受限，可以包扎鍵眼；10.注意檢查是否存在斜肌運動的受限，部分孩子粘連綜合征要排除。十五、術(shù)前被動轉(zhuǎn)眼試驗的重要性1.如果發(fā)現(xiàn)被動轉(zhuǎn)眼受限制2.手術(shù)時的設(shè)計要格外注意3.根據(jù)自己手術(shù)的經(jīng)驗和能力，選擇手術(shù)方式。十六、肉毒桿菌素A在連續(xù)性內(nèi)斜視應(yīng)用1.肉毒桿菌素A是80年代末期；2.scott最早介紹；3.目前在美容用的更廣泛；4.最早是用于特發(fā)性眼瞼痙攣；5.后來用于斜視； 6.3——4個月需要重復(fù)注射； 7.手術(shù)的目的是短時間內(nèi)保護孩子的雙眼視功能；8.度數(shù)較大的仍需再次手術(shù)。十七、連續(xù)性內(nèi)斜視手術(shù)設(shè)計的糾結(jié)1.首先檢查是否運動受限;2.同視機檢查雙側(cè)外轉(zhuǎn)時的斜視度;3.再查遠(yuǎn)近斜視度;4.要考慮第一斜視角，第二斜視角;5.檢查雙側(cè)斜肌的是否異常;6.檢查視網(wǎng)膜對應(yīng)的情況;然后在根據(jù)不同的情況制定不同的手術(shù)方案。1.這個孩子沒有外直肌運動受限;2.手術(shù)設(shè)計是外直肌探查+復(fù)位;3.由于孩子內(nèi)斜視度數(shù)大于30三棱鏡;4.我們同時做了內(nèi)直肌的后徙；5.兩條內(nèi)直肌，外直肌同事都加了調(diào)整縫線；6.手術(shù)后看近斜視仍殘留部分內(nèi)斜視，我們做了內(nèi)直肌調(diào)整縫線的調(diào)整2mm；7.觀察3年，手術(shù)后正位，經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練，融合，立體視功能都正常。1.左眼明顯外轉(zhuǎn)受限；2.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)外直肌與鞏膜粘連非常嚴(yán)重；3.手術(shù)前被動轉(zhuǎn)眼陽性，內(nèi)轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)被動轉(zhuǎn)眼都陽性；4.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連波及下斜肌，回顧病例，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前存在粘連綜合征；5.考慮上次手術(shù)是肌肉及周圍組織損傷較重所致，造成廣泛的粘連；6.分離的時候謹(jǐn)慎損傷下斜?。?.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)外直肌損傷較嚴(yán)重，縫合，分離肌肉時要格外小心。1.這個病例比較復(fù)雜，間歇性外斜視手術(shù)，手術(shù)后出現(xiàn)周期性內(nèi)斜視；2.手術(shù)前檢查斜視呈周期性，隔日內(nèi)斜視，香港的公民，詳細(xì)觀察兩年，沒有變化；3.手術(shù)外直肌探查，沒有黏連，將外直肌復(fù)位后，眼位正常；4.此病例比較罕見，考慮是周期性內(nèi)斜視合并間歇性外斜視；5.或者考慮間歇性外斜視術(shù)后誘發(fā)周期性內(nèi)斜視；6.患兒多次阿托品散瞳驗光，沒有遠(yuǎn)視度數(shù)；7.術(shù)前檢查，正位時有雙眼視功能，周期出現(xiàn)內(nèi)斜視時，沒有復(fù)視，各項檢查是單眼抑制，沒有雙眼視功能，考慮是雙重視網(wǎng)膜對應(yīng)。寫在后邊的話：連續(xù)性內(nèi)斜視對孩子立體視功能的破壞更嚴(yán)重出現(xiàn)內(nèi)斜視，積極采取治療采用綜合治療（光學(xué)治療聯(lián)合手術(shù)）肉毒素A注射能夠保護雙眼視功能如果觀察3——6個月，斜視度數(shù)逐漸加重，應(yīng)考慮手術(shù)光學(xué)治療包括三棱鏡聯(lián)合遠(yuǎn)視眼鏡手術(shù)前排出外直肌的限制因素手術(shù)后采用配合網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練手術(shù)設(shè)計要因人而異，個性化治療避免出現(xiàn)連續(xù)性內(nèi)斜視，外斜視術(shù)前檢查很關(guān)鍵手術(shù)設(shè)計要因人而異，考慮個體化因素超常量外直肌后徙不可取假性分開過強型術(shù)前要鑒別低齡兒童手術(shù)量要保守斜肌減弱手術(shù)要考慮術(shù)后內(nèi)斜視度數(shù)疊加雙眼對等手術(shù)不適合輻輳功能不足型低齡兒童眼外肌調(diào)整縫線技術(shù)有幫助手術(shù)后采用配合網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練2019年04月24日14578
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湯文權(quán)副主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 眼科 導(dǎo)語:微醫(yī)小文致力于兒童眼保健 兒童斜視，種類多，病因也多樣，什么時間做手術(shù)最恰當(dāng)，要根據(jù)患兒的具體條件安排，結(jié)合各項檢查指標(biāo)，綜合評估，個性化設(shè)計。 內(nèi)斜視1、先天性內(nèi)斜視，一般出生6個月以前就發(fā)現(xiàn)，應(yīng)早期進行弱視治療，在小朋友較能配合檢查，量出偏斜的角度后就手術(shù)，但是部分孩子一般需要二次手術(shù)達到完全正位。 2、后天性內(nèi)斜視 如果屬于調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，通過散瞳驗光戴鏡可以得到完全矯正，不需手術(shù)治療。而部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，散瞳驗光戴鏡矯正至少半年，在屈光不正得到矯正后，仍會殘留部分內(nèi)斜視，則需手術(shù)治療。 外斜視外斜視應(yīng)具體根據(jù)患者的三級功能、斜視度、年齡等決定。對于小度數(shù)斜視(＜20△)，大多可保守治療，不必手術(shù)；如斜度大(＞40△)，雙眼單視功能喪失，眼斜時間增加（大于50％），有視疲勞癥狀繼發(fā)集合功能不足，則需盡早手術(shù)治療。對于未成熟小兒只要手術(shù)矯正眼位滿意，從功能角度考慮，早手術(shù)至少不比晚手術(shù)差。 垂直斜視垂直斜視如果偏斜角不大，一般用棱鏡矯正；對于持續(xù)性復(fù)視者，需要單眼遮蓋；若偏斜較大，復(fù)視持續(xù)存在，則需要需要治療，手術(shù)方法的選擇治療取決于定量性測量結(jié)果。如果是因為其他疾病引發(fā)的垂直斜視，那么在治療方案的選擇上一定要綜合患者的具體情況進行診治。 成人斜視手術(shù)只能起到美容目的，有些患兒家長因多種原因懼怕手術(shù)，會使孩子喪失功能治愈的機會，所以家長應(yīng)尊重專業(yè)眼科醫(yī)生意見，決定手術(shù)時機以獲得美容及功能的治愈。 斜視術(shù)后注意事項部分兒童斜視需要通過手術(shù)矯正，而手術(shù)順利的情況下，還有一些需要注意的： （1）斜視術(shù)后往往用紗布作眼墊遮蓋術(shù)眼，術(shù)后第二天就應(yīng)打開紗布，開始用眼藥水消炎。有的兒童因恐懼或家長認(rèn)為手術(shù)眼不能多看，怕傷眼睛，殊不知長期用眼墊遮蓋術(shù)眼容易引起遮蓋性弱視，造成不良后果。 （2）術(shù)后眼部用藥：斜視屬于微創(chuàng)手術(shù)，對全身影響甚微，一般只需局部眼藥水治療，一般出院所配的眼水（可樂必妥，妥布霉素，玻璃酸鈉等）按出院記錄規(guī)范使用，一般無需額外購買，一個月復(fù)查后根據(jù)情況而定。如中途有紅腫加重，疼痛，分泌物增多，則于眼科就診； (4)術(shù)后眼紅：眼紅一般持續(xù)1~2個月不等；一周后逐漸消退，部分患者2周消失，部分患者1個月完全消失，但在1個多月時可能手術(shù)傷口部位出血輕度隆起有可能為術(shù)后疤痕增生修復(fù)，如無疼痛，分泌物及其他特殊不適，無需特殊處理，嚴(yán)重者可門診復(fù)查； （5）斜視術(shù)后重影:醫(yī)學(xué)上稱“復(fù)視”，這是正常的生理現(xiàn)象，不必?fù)?dān)心。因為斜視的時候，雙眼不能同時凝視同一目標(biāo)，大腦為了避免復(fù)視，斜視眼受到了抑制或者形成了異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。斜視術(shù)后雙眼被強迫拉成正位，共同注視一個目標(biāo)，大腦來不及調(diào)整，故術(shù)后近期出現(xiàn)“重影”。隨著雙眼物象不斷刺激，大腦會重新調(diào)整，雙眼的同時知覺逐漸恢復(fù)。所以出現(xiàn)復(fù)視家長不必天天詢問，這樣反而誘導(dǎo)兒童大腦興奮灶集中在復(fù)視上，復(fù)視反而不易消失。兒童大腦發(fā)育期可塑性強，一般術(shù)后2~3月內(nèi)復(fù)視就消失了，即使沒有全消失，兒童適應(yīng)性強，學(xué)習(xí)、生活一般不受影響。 (6).術(shù)后正常用眼防止過度：可以正常用眼，避免過度疲勞用眼即可，如內(nèi)斜視患者少視近物，小玩具物品等，多視遠(yuǎn)為主； (7)術(shù)后雙眼視功能訓(xùn)練：斜視術(shù)后眼位矯正，僅為恢復(fù)雙眼單視功能打下基礎(chǔ)，家長必須認(rèn)識到，手術(shù)僅僅是恢復(fù)雙眼單視功能的手段之一，要想盡快恢復(fù)和鞏固正常視覺功能必須堅持長期隨訪，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。一般1~2個月要醫(yī)院復(fù)查一次，如發(fā)現(xiàn)單或雙眼視力仍不好，需要采取各種視覺訓(xùn)練方法繼續(xù)治療。訓(xùn)練有一定的枯燥性，但希望患者和家長重視，堅持執(zhí)行，效果更佳。 實體鏡（圖1） 立體鏡（圖2） (8)術(shù)后復(fù)查:定期復(fù)診檢測視力，眼位，雙眼同時視功能情況：一般術(shù)后一個月，三個月，半年，都需要定期復(fù)診，然后根據(jù)情況決定后期的治療。2019年03月24日5881
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布娟主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 眼科 斜視就是雙眼視軸不平行，簡單的講就是當(dāng)一眼注視目標(biāo)時，另一眼發(fā)生了偏斜。這種偏斜可以表現(xiàn)為向內(nèi)偏斜，也就是人們常說的“斗雞眼”；也可以向外偏斜，向上或向下。甚至有的斜視是旋轉(zhuǎn)性的。斜視在兒童中的發(fā)病率約為2%，而且斜視發(fā)病越早，對于視力和雙眼視覺功能的影響就越大。因此，越早發(fā)生的斜視兒童，應(yīng)該越早治療。斜視對孩子有什么的影響呢？顯而易見的是斜視了以后不好看，影響到孩子的心理發(fā)育；其次，如果總是一只眼斜視，容易引發(fā)單眼的弱視，視力很差；第三，有些孩子的斜視是間歇性出現(xiàn)的，孩子總是努力去控制斜視的出現(xiàn)，因此視疲勞癥狀很重，那么近視發(fā)生的早并且一旦近視，增長的速度也會很快。最后呢，斜視最嚴(yán)重的危害是對立體視發(fā)育的阻礙和破壞，一個沒有立體視的孩子，在面臨今后選擇職業(yè)的過程中就會特別受限制，比如說不能做外科醫(yī)生、工程師、畫家等等。開車也會由于立體視的缺失而容易發(fā)生事故，甚至都不能像平常人去看立體電影。一、患上斜視應(yīng)該如何治療？調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：此類斜視經(jīng)過戴遠(yuǎn)視鏡后，內(nèi)斜可以完全被矯正。對于此類斜視最好而且是唯一方法就是配戴合適的眼鏡。急性共同性斜視：是某種原因造成雙眼視功能障礙，所引起的突發(fā)急性恒定性斜視。發(fā)病后存在復(fù)視，但無麻痹性斜視的眼部及神經(jīng)科體征。對于這類原因不明的斜視，為避免斜視對兒童患者造成視力及雙眼視功能破壞的威脅，可給予驗配三棱鏡觀察斜視穩(wěn)定后給予手術(shù)治療。先天性垂直斜視：多由神經(jīng)肌肉麻痹或先天性眼外肌發(fā)育異常所致，患者常表現(xiàn)為明顯的“歪頭”，此類斜視需盡早做手術(shù)矯正。間歇性外斜視：此類外斜患者具有一定的控制眼位的能力，需要觀察其發(fā)展變化的情況。當(dāng)患者控制能力變差、斜視出現(xiàn)頻率增多、雙眼視功能減退，就需要盡早手術(shù)矯正斜視?？傊?，臨床上除了由遠(yuǎn)視眼調(diào)節(jié)過度、輻輳過強引起的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，戴眼鏡可以使斜視全部矯正外，其他各類斜視基本都需要手術(shù)矯正。斜視手術(shù)后獲得一定程度的融合功能將有利于維持眼球正位，幫助病人恢復(fù)正常的或一定程度的立體視。二、斜視手術(shù)可怕嗎？多數(shù)家長認(rèn)為孩子年齡小，在眼睛上動刀子不安全，甚至很可怕。實際上，斜視手術(shù)不在眼內(nèi)，而是在眼睛表面的肌肉上手術(shù)，通過調(diào)整肌肉的松緊，加強某條肌肉的力量，或者減弱某條肌肉的力量，使得眼睛的肌肉重新達到平衡，保持雙眼視軸平行，消除斜視，幫助孩子“雙眼一起看”，給孩子雙眼視的發(fā)育創(chuàng)造良好的視覺條件，并且治療的年齡越小療效越好。圖1 顯微鏡下的微創(chuàng)斜視手術(shù)目前國內(nèi)多家醫(yī)院都已陸續(xù)開展了在顯微鏡下進行的微創(chuàng)斜視手術(shù)，不僅使得斜視手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快；同時更是避免了手術(shù)當(dāng)中可能出現(xiàn)的操作風(fēng)險（如出血多、損傷眼球壁等）。圖2：右眼外斜視術(shù)前 術(shù)后3個月圖3：右眼上斜視術(shù)前 術(shù)后1周三、斜視手術(shù)后，需要注意哪些問題？盡管斜視手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)畢竟要有切口，切口附近會有少許的幾滴出血，所以術(shù)后還是要有輕度的紅腫，術(shù)后第2~4天相對明顯，一般術(shù)后第5天開始有明顯的消腫。家長要理解這些必然的生理過程，要耐心和安心等待手術(shù)創(chuàng)傷慢慢恢復(fù)。術(shù)后不需要全身吃藥打針來預(yù)防感染，只要按時眼部點藥即可。術(shù)后還要遵醫(yī)囑定期復(fù)查，手術(shù)使得眼位正位是建立雙眼視的第一步，術(shù)后增加一些功能訓(xùn)練可以幫助孩子盡快的恢復(fù)雙眼視功能，這對于保持遠(yuǎn)期眼位的穩(wěn)定具有重要的作用。術(shù)后復(fù)查時醫(yī)生也會根據(jù)患者的眼位與屈光情況來更換眼鏡，提升視物清晰度。四、斜視手術(shù)后，看東西有重影怎么辦？對于術(shù)后的重影問題，一般要因人而異。（1）對于術(shù)前沒有雙眼視的患者來說，術(shù)后出現(xiàn)重影從某種意義上講是一件好事情，說明兩只眼睛開始一起使用了。（2）有些重影的產(chǎn)生則是由于遠(yuǎn)近的斜視度相差很大，或者不同方向斜視度不一致所造成的。（3）還有一些重影是由于本身斜視度大或水平斜視與垂直斜視同時存在需要分次矯正。（4）對于某些容易復(fù)發(fā)的斜視類型（尤其是兒童患者），如最典型的“集合不足型外斜視”，即看近斜視度明顯大于看遠(yuǎn)的斜視度。這就需要醫(yī)生在設(shè)計手術(shù)量的時候充分考慮到這一點，斜視手術(shù)后有少量的過矯，以減少復(fù)發(fā)的幾率。以上這些“重影”需要家長放松心情，等待數(shù)周甚至數(shù)月，一般會慢慢恢復(fù)。當(dāng)然也有一些重影，例如眼外肌周圍瘢痕粘連或肌肉滑脫等情況就需要再次手術(shù)才能解決。綜上所述，兒童斜視的危害不僅在于斜視外觀對于心理發(fā)育的影響，更重要的是對雙眼視功能的破壞及視力發(fā)育的影響。而且斜視發(fā)生的越早，危害越嚴(yán)重，就需要越早的進行治療。在治療方面，除了調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視可以通過配戴遠(yuǎn)視眼鏡矯正外，其他類型的斜視都需要進行手術(shù)治療。在顯微鏡下的微創(chuàng)斜視手術(shù)使得斜視矯正更加安全有效。2019年01月30日11846
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