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劉海華副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 先天性斜視大致分為外斜視、內(nèi)斜視和麻痹性斜視等,無論哪種類型的斜視,都不會自己痊愈,大部分孩子都需要手術(shù)治療。只有小部分孩子可以通過保守治療來控制斜視進(jìn)展。那么,什么情況下可以選擇保守治療呢?第一,如果孩子的斜視度不是特別大,家長暫時不想手術(shù)治療;第二,部分特殊類型的斜視;第三,孩子不能配合檢查,無法判斷斜視度,導(dǎo)致無法手術(shù);以上三種情況可以嘗試保守治療。目前,保守治療的手段主要有戴鏡治療、雙眼視功能訓(xùn)練和肉毒桿菌注射。最常見的方式是戴鏡(遠(yuǎn)視鏡或三棱鏡),主要通過矯正眼位來控制斜視。對于斜視同時伴有屈光問題的孩子,比如內(nèi)斜視伴有高度遠(yuǎn)視,孩子戴上遠(yuǎn)視眼鏡以后內(nèi)斜視可能會消失,甚至不需要手術(shù),但是,孩子摘了眼鏡,斜視仍然存在。所以這類孩子需要持續(xù)戴鏡,隨著年齡的增長,如果遠(yuǎn)視能夠完全消失,有可能摘鏡以后眼位也維持正常,不再斜視。對于明確診斷為斜視,斜視度較小暫時不想手術(shù)的孩子,可以選擇戴三棱鏡使眼球暫時回到正位,幫助恢復(fù)雙眼視功能,消除“重影”。但戴三棱鏡只能控制斜視進(jìn)展,無法治愈斜視,還需要盡早手術(shù)。另外,斜視術(shù)前佩戴三棱鏡可以幫助醫(yī)生判斷斜視度,為手術(shù)設(shè)計提供參考信息。戴鏡治療對于孩子的年齡沒有太大的限制,一般6個月以上的孩子都可以配戴眼鏡,要堅持每天從早到晚佩戴,睡覺時摘下。如果孩子不配合總摘眼鏡,保守治療就失去意義。配了眼鏡之后,第3個月要回醫(yī)院復(fù)查,看戴鏡后眼位有沒有恢復(fù)正常,之后每半年至一年還要繼續(xù)復(fù)查,看是否需要調(diào)整眼鏡度數(shù)。如果長時間不復(fù)查,有可能出現(xiàn)眼鏡度數(shù)與真實度數(shù)不符的情況,孩子看不清東西,無法維持眼球正位,戴眼鏡就沒效果了。家長平時要注意督促孩子堅持戴鏡,如果眼鏡戴不住,可以在眼鏡腿上加皮筋兒,幫助固定眼鏡;還可以選擇孩子喜歡的顏色,增加孩子戴眼鏡的興趣,保證治療效果。同時也要注意安全,防止眼鏡破裂。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品,非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年05月24日
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劉海華副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 正常情況下,當(dāng)雙眼注視某一物體時,物體的影像會分別落在兩眼視網(wǎng)膜的對應(yīng)點(diǎn)上(主要在黃斑區(qū))。斜視的孩子,眼位發(fā)生偏斜,物象不能落在雙眼對應(yīng)點(diǎn)上,大腦就不能把兩眼看到的物象融合在一起,所以產(chǎn)生了重影。如果在斜視孩子的眼前放一塊三棱鏡(如下圖),當(dāng)度數(shù)合適時,通過鏡面的折射,兩眼看到的物象就會落在對應(yīng)點(diǎn)上,重影就會消失。根據(jù)這個原理,可以利用三棱鏡來測量斜視度。通常,做三棱鏡檢查時還要配合“遮蓋去遮蓋”和“交替遮蓋”。三棱鏡+遮蓋去遮蓋法:讓孩子注視33厘米或6米處的物體,將三棱鏡放于偏斜眼的前面。此時,遮蓋注視物體眼,觀察三棱鏡后面的斜眼是否移動,如有移動,則不斷增減三棱鏡度數(shù),直至眼球不動。此時的三棱鏡度數(shù)就是孩子的斜視角度。三棱鏡檢查能夠判斷斜視度,為手術(shù)設(shè)計提供參考信息。但由于斜視孩子年齡小,有時配合度不夠,很難精確判斷斜視度,這時就需要配合其他檢查綜合測量,確定手術(shù)方案。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品,非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年05月24日
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李曉清主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 一、孩子有外斜視,何時手術(shù)為宜?這是家長朋友經(jīng)常困惑的問題。可以從4個方面考慮這個問題:1.孩子眼睛是否經(jīng)常出現(xiàn)偏斜?這里不僅指在室內(nèi)和看近處時,一定要觀察看遠(yuǎn)時一只眼睛是否向外偏斜了。間歇性外斜視往往容易在看遠(yuǎn)時出現(xiàn)偏斜,而看近時能控制正位,使家長不易發(fā)現(xiàn)孩子有斜視。孩子戶外瞇上一只眼睛時也提示這只眼處于偏斜狀態(tài)了。經(jīng)常呈外斜視眼位是手術(shù)的一個指征。2.雙眼視覺功能受損了,或者變差了,是手術(shù)矯正外斜視的一個指征。孩子有外斜視要到醫(yī)院來檢查雙眼視功能,包括近立體視,如:各種隨機(jī)點(diǎn)、紅藍(lán)、紅綠立體視銳度檢測圖,Titmus等;還有遠(yuǎn)立體視,如同視機(jī)三級功能檢查;我科還有Nikon綜合檢查儀也可以進(jìn)行遠(yuǎn)立體視檢查。此外,進(jìn)行同視機(jī)融合范圍、兩眼同時視功能檢查等。如果以上檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)沒有遠(yuǎn)或近立體視功能了,提示宜盡快手術(shù)矯正斜視了。如果融合范圍與以前的檢查相比范圍變小了,是雙眼視功能變差的征象,結(jié)合斜視頻繁程度加重,也提示宜盡快手術(shù)。3.如果有近視眼或者近視散光,戴鏡矯正有利于控制眼位,要在配戴合適眼鏡的前提下進(jìn)行斜視度測定和雙眼視功能檢查。有中高度遠(yuǎn)視眼,也要先戴矯正眼鏡再檢查,遠(yuǎn)視鏡有利于放松調(diào)節(jié)會增加外斜視程度。評估手術(shù)時機(jī)最好在戴鏡的前提下進(jìn)行。此外,如果兩眼視力差距大,會影響眼位控制,也會使雙眼視功能檢查結(jié)果變差,宜先提升視力,包括配戴矯正眼鏡以及治療弱視提升視力,然后再評估和考慮手術(shù)問題。當(dāng)然,如果兩眼視力差別并不大,或者單眼弱視已經(jīng)放棄治療多年,提升視力的可能性渺茫的情況下,則依據(jù)實際情況加以綜合考慮和斟酌,以選擇對患者最有利和實用的方案。4.手術(shù)年齡問題。經(jīng)常有家長問幾歲手術(shù)合適?對此,各家醫(yī)院或醫(yī)生本人掌握的尺度可能不同。我們掌握的原則是:先天性恒定型外斜視可以早做手術(shù),能夠確切查準(zhǔn)斜視度,并確定不需要遮蓋弱視治療時可以考慮手術(shù);間歇性外斜視,則爭取4歲后再手術(shù),但是要定期隨診觀察變化。二、成人有斜視,何時手術(shù)為宜?我們在臨床上發(fā)現(xiàn),不僅孩子手術(shù)時間常常令家長存在困惑,其實成人斜視患者往往有更多的困惑!困惑之一:我都這么大了,還能做斜視矯正手術(shù)嗎?困惑二: 斜了這么多年了還能矯正好嗎?兩只眼睛早就不能看到一起去了,術(shù)后能恢復(fù)雙眼一起看東西嗎?如果還是不能一起看,會不會很快又斜回去了?困惑三:在眼睛上動手術(shù)疼不疼?。咳绻疫€能控制住眼睛少往外偏斜,是不是堅持到歲數(shù)大一些,就不在乎外觀了,總比手術(shù)動刀強(qiáng)吧?其實,外斜視不僅對雙眼視功能破壞比較嚴(yán)重,對外觀影響也蠻大。而這種外觀影響是可以通過手術(shù)明顯改善的。手術(shù)創(chuàng)傷不大,恢復(fù)很快,而且短時間的全麻可以讓手術(shù)完全無痛。由于手術(shù)多數(shù)可以在半小時完成,大角度復(fù)雜斜視也多在一小時以內(nèi)完成,麻醉藥用量較小。希望局麻手術(shù)的病人也可以通過術(shù)中使用鎮(zhèn)痛藥使術(shù)中盡可能舒適少痛。1.只要身體健康、沒有麻醉禁忌,內(nèi)科體檢許可手術(shù),有手術(shù)改善斜視需求的患者,都可以手術(shù)。無論斜視出現(xiàn)多久了都可以考慮手術(shù)矯正。2.恒定型外斜視長時間兩眼“不一起看東西”,而且到了成人,斜視度往往已經(jīng)變得很大,術(shù)后恢復(fù)雙眼視功能的可能性確實小,但是一般也極少有眼睛又“斜回去”的情況。絕大多數(shù)眼睛恢復(fù)正位,外觀改善很大,不再有影響外觀的明顯斜視出現(xiàn)。少數(shù)有再出現(xiàn)小角度外斜視的情況,大多并不影響外觀而無需再次手術(shù)。3.成人的間歇性外斜視,往往斜視度也比較大,盡管可以有意識地去控制正位,但是容易引起視疲勞甚至假性近視,造成不適甚至給生活工作帶來困擾。如果您經(jīng)常需要控制眼睛不偏斜,并由此帶來視疲勞和困擾,其實不如手術(shù)矯正外斜視更可能讓您獲益和輕松。三、手術(shù)會不會有風(fēng)險?答案是肯定的,會有風(fēng)險。沒有百分之百的成功率。風(fēng)險往往不是由于手術(shù)設(shè)計或者手術(shù)步驟不成功,而是由于人體的復(fù)雜和差異使手術(shù)效果沒有達(dá)到預(yù)期的程度。當(dāng)然也有手術(shù)設(shè)計步驟不能完美契合個體的已有病理、功能變化,而難于取得理想效果的情況。人體是非常復(fù)雜的有機(jī)體,個體間也有非常繁復(fù)細(xì)微的差異,這些差異和復(fù)雜性是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)水平還不能夠完全認(rèn)識,不能各個都給與完美的、徹底的修復(fù)的。人類對自身機(jī)體各個方面的認(rèn)識并沒有透徹到知悉所有組織結(jié)構(gòu)的組成和每一種組織細(xì)胞的所有的功能,有些方面知道的還很有限。比如,我們知道大腦的一些區(qū)域和細(xì)胞在控制眼睛的運(yùn)動,但是具體以多少種方式控制著它們的運(yùn)動,多少區(qū)域、組織和細(xì)胞以及神經(jīng)介質(zhì)等參與影響這一個或者幾個功能的行使還不是很明確;雖然發(fā)現(xiàn)了有些人就會出現(xiàn)斜視,大多數(shù)人就不出現(xiàn),但是這些斜視患者究竟是哪些組織細(xì)胞或機(jī)制發(fā)生了問題還不能一一明確辨別。那么,這是否意味著就不要去手術(shù)矯正斜視了。事實是,幾百年前,早期的醫(yī)學(xué)家和視覺科學(xué)家就開始探索斜視的治療問題,幾百年前就開始進(jìn)行斜視矯正手術(shù)的探索和不斷完善了。經(jīng)過幾百年的醫(yī)學(xué)實踐發(fā)展出一系列解決各種斜視的成熟手術(shù)方式,證實目前這些手術(shù)方式最大限度地改善了斜視的外觀和功能,使大多數(shù)患者恢復(fù)了視力健康,進(jìn)而大大促進(jìn)了他們的心理健康和正常學(xué)習(xí)與工作。目前全世界的眼科醫(yī)生(斜視醫(yī)生)都在使用這些術(shù)式,證實了這些術(shù)式的效果和安全性。只有很少數(shù)人會偏離手術(shù)預(yù)期效果,大多數(shù)人是能夠得到預(yù)期效果的。 那么,少數(shù)偏離預(yù)期效果的患者能不能再次手術(shù)加以改善呢,答案是肯定的。盡管有些患者由于自身功能或結(jié)構(gòu)比較差等原因使得手術(shù)效果不理想,但是仍然可以通過再次手術(shù)而爭取更好的結(jié)果。經(jīng)過嘗試和努力,最終效果仍然不理想者畢竟是少數(shù)。四、決定手術(shù)前患者和家長要注意什么?1.在已經(jīng)明確診斷和詳細(xì)、確切地進(jìn)行了雙眼視功能狀況評價和斜視度測量后與醫(yī)生溝通,了解手術(shù)是否必要和時間選擇。2.斜視矯正手術(shù)屬于擇期手術(shù),非急診手術(shù),可以在做好充分思想及身體準(zhǔn)備后再做手術(shù)。3.充分理解手術(shù)收益,理性預(yù)期;充分了解手術(shù)風(fēng)險并理性對待。4.理智分析手術(shù)帶來的損傷和病痛,不要嚇唬孩子或自己,同時做好承擔(dān)這些必然過程的準(zhǔn)備。五、手術(shù)前的準(zhǔn)備1.在決定手術(shù)后,要進(jìn)行抽血化驗及其他必要檢查,比如血尿常規(guī)、凝血功能、必要的生化指標(biāo)及抗感染篩查;心電圖、胸片或胸透。有全身疾病者還要到內(nèi)科做其他查體除外手術(shù)和全麻禁忌。抽血前我們建議孩子可以喝白開水,這樣孩子不渴,血容量大一些利于抽血,也不妨礙化驗檢查。但是不可以喝含有其他物質(zhì)的飲料,不可以吃含固體的食物。前一天不要食過于油膩的食物。2.手術(shù)前幾天宜食清談些的食物,并多喝白開水,防感冒咳嗽。感冒咳嗽咳痰不能全麻會延誤手術(shù)時間;成人咳嗽也妨礙手術(shù),需要在全身疾病痊愈后再做斜視手術(shù)。3.住院前建議家長結(jié)合孩子的性格和養(yǎng)育特點(diǎn)正面地和孩子談?wù)撌中g(shù)問題,讓他知道手術(shù)時會輸液“扎一小針”,會有點(diǎn)疼,但是可以忍受也需要忍受,其他并沒有很疼痛的事情,然后睡一小會兒做個夢手術(shù)就完成了。醒來時眼睛被蒙上了,說明手術(shù)已經(jīng)做完了,可以出手術(shù)室見媽媽了。爸爸媽媽一直在手術(shù)室門口守候著他,相信他是一個特別勇敢和聰明的孩子,能夠明白這是件對自己有利的事并能夠做到不哭不鬧。能夠理解家長心疼幼小的孩子,但是也不妨把這次住院手術(shù)看做是孩子成長和承擔(dān)能力提高的一個機(jī)會。4.一般術(shù)前點(diǎn)3天抗生素眼藥水,比如托百士眼水,每日3-4次,創(chuàng)造更好的眼環(huán)境進(jìn)行手術(shù)。5.手術(shù)當(dāng)日要提前8小時禁食禁水,也就是任何東西不能入口,以保證麻醉安全。術(shù)后4小時后就可以吃東西了。局麻患者術(shù)前也要禁食禁水,但是術(shù)后可以提早一些時間吃東西。六、術(shù)后注意事項1.手術(shù)畢竟屬于損傷,盡管傷口很小,比所謂微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口還要小,手術(shù)設(shè)計的部位也很少損傷很小,但是術(shù)后還是要有輕度的紅腫的,術(shù)后第2、3、4天相對明顯一些,一般術(shù)后第5天開始有明顯的消腫。手術(shù)可能會有出血,1、2滴血也會讓眼白(球結(jié)膜下)有少量積血,2周左右就會吸收的,一般斜視手術(shù)出血量很小,幾滴而已。家長要理解這些必然的生理過程,要耐心和安心等待手術(shù)創(chuàng)傷慢慢恢復(fù)。2.術(shù)后需要點(diǎn)用抗生素眼水,有些需要加用抗炎眼水或激素類眼水,醫(yī)生交代清楚后要遵循醫(yī)囑按時點(diǎn)眼。一般術(shù)后用藥2周或者3周。3.外斜視兒童手術(shù)后可能短期內(nèi)有內(nèi)斜視的外觀或者小角度的內(nèi)斜視,屬于正?,F(xiàn)象,醫(yī)生都會事先解釋。研究認(rèn)為術(shù)后短期小角度內(nèi)斜有利于防止外斜視復(fù)發(fā)。需要家長放松心情,等待數(shù)周甚至數(shù)月,一般會慢慢恢復(fù)至正位。不要天天觀察給孩子制造緊張氛圍,精神緊張的心理暗示不利于孩子恢復(fù)。4.要遵醫(yī)囑復(fù)查,有些孩子需要術(shù)后增加一些功能訓(xùn)練幫助孩子恢復(fù)雙眼視功能,有些則需要及時更換眼鏡矯正屈光不正,提升視物清晰度。這些需要在復(fù)查時選擇時機(jī)。2015年04月30日
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肇龍主任醫(yī)師 北京康銘眼科診所 小兒眼科 這種按發(fā)病機(jī)制分類方法的優(yōu)點(diǎn)可以指導(dǎo)臨床,如真正分開過強(qiáng)型,由于支配外直肌的神經(jīng)功能過強(qiáng),故應(yīng)做雙眼外直肌后徙術(shù),集合不足型,雙眼內(nèi)直肌截腱術(shù),術(shù)后進(jìn)行集合訓(xùn)練,使中樞集合加強(qiáng)。Burian觀察分開過強(qiáng)型基本穩(wěn)定,可隨訪觀察;集合不足型發(fā)展快,要及時治療,基本外斜型有發(fā)展趨勢,故不要延誤治療。共同性外斜視的治療1.分開過強(qiáng)型(divergence excess type)看遠(yuǎn)斜角大于看近斜角,至少大于15△,AC/A比值高。此 型發(fā)展較快,基本穩(wěn)定,手術(shù)治療考慮行雙側(cè)外直肌后徙樣。2.基本外斜型(basic exdeviation type)看遠(yuǎn)斜角等于看近斜角,差異不超過10△,AC/A比值正常。此型外斜有發(fā)展趨勢。手術(shù)考慮為外直肌后伴內(nèi)直肌截腱術(shù)。3.集合不足型(convergence insufficicy type)看近斜角大于看遠(yuǎn)斜角,AC/A比值低。內(nèi)轉(zhuǎn)時肌肉力量正常。其特點(diǎn)是發(fā)展快,間歇性,很快變?yōu)楹愣ㄐ?,融合機(jī)能消失,應(yīng)嚴(yán)密觀察及時手術(shù),術(shù)后獲得雙眼單視機(jī)會還是大的。4.類似分開過強(qiáng)型(simulated divergence type)最初檢查看遠(yuǎn)斜角大于看近斜角,經(jīng)特殊檢查后發(fā)現(xiàn)看近斜角遠(yuǎn)斜角,或看近斜角等于看遠(yuǎn)斜角,因此不是真正的分開過強(qiáng)型,手術(shù)只做外直肌效果不好,應(yīng)同時做內(nèi)直肌截腱術(shù)。間歇性外斜視的治療編輯對竭生外斜視手術(shù)最適宜年齡目 前還有爭論。有人主張手術(shù)愈早愈好,否則會變成恒定性外斜。Lyle認(rèn)為由于多數(shù)間歇性外斜視看遠(yuǎn)融合力良好,有雙眼視,2~3歲或10歲以后手術(shù)結(jié)果幾乎相同,可以觀察數(shù)年。Jampolsky主張對視力未成熟嬰幼兒,為避免手術(shù)過矯,主張延緩手術(shù),用負(fù)球鏡加強(qiáng)融合,交替遮蓋預(yù)防抑制發(fā)生,若融合功能迅速惡化,或斜角穩(wěn)定時要考慮手術(shù)。手術(shù)指征由融合控制情況,斜角大小和患者年齡決定。生后不久外斜而沒有間歇性外斜視,要盡快手術(shù);赫雨時認(rèn)為遮蓋測量斜視度大于20△以上者;Jampolsky謂15△以上;Hiles主張大于20△以上的偏斜,有明顯的顯斜成分和視覺失代償者。從手術(shù)對視網(wǎng)膜對應(yīng)的影響來看,間歇性外斜視為了消除復(fù)視及混淆的干擾,可以發(fā)生異常視網(wǎng)膜對應(yīng)及抑制,手術(shù)最好時機(jī)是在尚未發(fā)展成抑制及異常視網(wǎng)膜對應(yīng)之前,手術(shù)消除外斜。于鋼對77例間歇性外斜視術(shù)后隨訪結(jié)果表明,年齡愈小,手術(shù)后恢復(fù)正常雙眼視的機(jī)率愈高,而大多數(shù)成年人術(shù)后即使眼位得到矯正,亦不能恢復(fù)正常雙眼視功能。臨床上掌握最佳手術(shù)時機(jī)并不容易,如果年齡太小,檢查不合作,手術(shù)量不易掌握,使再手術(shù)率增高。認(rèn)為4.5歲左右,智力正常的間歇性外斜視兒童,經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練,可配合一般眼位檢查,此為手術(shù)合適時機(jī)。Jampolsky對竭生外斜視,不同年齡手術(shù)。結(jié)論:手術(shù)愈早,手術(shù)次數(shù)愈多,再手術(shù)率愈高,弱視和融合丟失的危險愈大。我們認(rèn)為對進(jìn)行性間歇性外斜兒童,偏斜度大于20△者,顯斜期超過50%時間以上者,可根據(jù)其偏斜度大小,以及遮蓋試驗設(shè)計手術(shù)方案,若遮蓋30~45分鐘后,其偏斜度,看錠大于看近至少15△,做雙側(cè)外直肌后徙,手術(shù)量可根據(jù)每個醫(yī)師試驗、方法而定。若遮蓋試驗,看近斜角大于看遠(yuǎn)斜角至少15△,并小于55△,可做雙側(cè)外直肌后徙或于非主眼后徙-截腱手術(shù)。如外斜大于55△,可做三條肌肉,主眼做外直肌后徙,非主眼做后徙-截腱手術(shù)。若外斜大于70△,做雙側(cè)后徙-截腱手術(shù)。對于所謂側(cè)位非共同性問題,應(yīng)予以特殊考慮,若患者向左側(cè)及右側(cè)注視時,斜視度比第一眼位小至少20%,則有明顯過矯危險,特別是對視力尚未發(fā)育成熟的患者,為此,對側(cè)位非共同性患者,應(yīng)避免做雙側(cè)外直肌后徙術(shù),如對非主眼做后徙-截腱術(shù),應(yīng)每側(cè)少做1mm。對視力尚未成熟的患兒,應(yīng)主張欠矯,因輕度過矯為內(nèi)斜狀態(tài),比輕度欠矯為外斜狀態(tài)容易發(fā)生單眼注視綜合征,并有可能形成抑制性暗點(diǎn),導(dǎo)致發(fā)育性弱視。相反,如果患者視力已發(fā)育成熟,輕度過矯10~20△是理想的,它最終將產(chǎn)生穩(wěn)定的結(jié)果。過適在于25△,即使在視覺成熟患者亦應(yīng)避免,這樣的過矯可形成盲點(diǎn)綜合征,妨礙術(shù)后融合。如果患者有A征或V征,系由上斜肌或下斜肌功能過強(qiáng)引起,在做水平斜視手術(shù)同時,亦可做功能過強(qiáng)肌內(nèi)減弱術(shù),若上斜肌及下斜都有功能過強(qiáng),則減弱任何一個斜肌均為禁忌。有報告外斜術(shù)事過矯的患病率介于6%~20%。外斜術(shù)后,立即發(fā)生大度數(shù)過矯,患者應(yīng)在24小時內(nèi)再 次手術(shù),因為有可能發(fā)生肌肉丟失或滑脫,外直肌與內(nèi)直肌相比,不易丟失。若機(jī)械因素內(nèi)直肌過多量截腱,也可發(fā)生明顯過矯,但過矯量不如前者大。內(nèi)斜是共同性的,可等待觀察,術(shù)后10~15△內(nèi)斜時,可完全消失。外斜術(shù)后小量過矯,還要取決患者年齡。視力尚未成熟兒童有小量過矯,應(yīng)仔細(xì)觀察發(fā)展成抑制性暗點(diǎn)及發(fā)育性弱視。若患者無注視傾向,可行交替遮蓋,有中度注視傾向可行遮蓋治療。此外應(yīng)再行驗光,有遠(yuǎn)視應(yīng)全矯,看近偏斜度較大,應(yīng)用縮瞳劑或雙焦點(diǎn)鏡治療。經(jīng)上述治療4個月,視力未做多少量,要象對待一位新患者一樣,不能單純恢復(fù)以前的外斜手術(shù)。對視力成熟患過矯20△是理想的,術(shù)后6周仍有20△內(nèi)斜,可行2次手術(shù),手術(shù)時間應(yīng)在第一次手術(shù)6個月以后施行。術(shù)前做牽拉試驗很重要,如發(fā)現(xiàn)牽制,則肌肉、結(jié)膜及筋膜囊都應(yīng)適當(dāng)后徙。手術(shù)前的注意事項編輯1、外斜視手術(shù)前應(yīng)檢查屈光狀態(tài),如有屈光不正,應(yīng)配戴合適的眼鏡,如果戴鏡后仍有斜視,則需手術(shù)治療。檢查雙眼視力,兒童如弱視,應(yīng)首先治療弱視,再進(jìn)行斜視手術(shù)。2、如手術(shù)患兒較小,手術(shù)需全麻進(jìn)行,手術(shù)前晚22點(diǎn)起應(yīng)空腹,禁食水,以免術(shù)中嘔吐物嗆到氣管,引起窒息。3、外斜視手術(shù)患者如為女性,應(yīng)避開經(jīng)期。4、為獲得兒童外斜視的功能治愈,術(shù)前如有條件,可進(jìn)行視功能訓(xùn)練,以達(dá)到一定范圍的融合和立體視功能。5、為做好外斜視手術(shù),避免不應(yīng)有的意外,預(yù)定手術(shù)后,雙眼需點(diǎn)抗菌素眼藥水直至手術(shù)當(dāng)日。術(shù)前還應(yīng)進(jìn)行全套檢查,如血、尿常規(guī)、血糖、心電圖,生命體征等。6、局麻手術(shù)的患者,如果吃了早餐或午餐,術(shù)中牽拉肌肉,術(shù)中或術(shù)后可能引起惡心、嘔吐。預(yù)防的辦法是術(shù)前少吃或吃些清淡的食物,不要吃油膩的食物。[2]4手術(shù)后的注意事項編輯1、 避免全身感染。2、教會病人及家屬正確點(diǎn)眼藥水的方法。首先家屬或病人將手洗干凈,然后病人取仰臥位,囑其眼睛向上看,家屬或病人左手拇指食指分開上下瞼,拇指向下輕拉下瞼,右手持眼藥瓶,將眼藥點(diǎn)于下穹窿部,囑其輕轉(zhuǎn)眼球后閉目1-2分鐘,用吸水紙拭去流出的藥液。點(diǎn)眼藥時瓶口距眼瞼1-2厘米,勿觸及睫毛,同時點(diǎn)兩種藥物以上者每種藥間隔3-5分鐘,每次點(diǎn)1-2滴,混懸藥液如氟美龍用前要搖勻。3、注意用眼衛(wèi)生,不要過度用眼,揉眼,避免眼睛過度疲勞,保證充足睡眠。4、飲食上注意營養(yǎng)攝入要均衡,忌煙酒和辛辣刺激性食物。5、對有屈光不正的患者,術(shù)后需及時配鏡治療。對于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的兒童,術(shù)后應(yīng)帶原矯正眼鏡,且盡量不用近距離視力,以免調(diào)節(jié)而至內(nèi)斜視的復(fù)發(fā)。如有弱視,需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行弱視訓(xùn)練。6、定期復(fù)查。2015年02月17日
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李曉清主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 大多數(shù)寶寶"對眼",其實是虛驚一場的假對眼,只有少數(shù)寶寶真的有問題。假對眼可以不用擔(dān)心,如果是真對眼,那就要早早干預(yù)了。1歲以內(nèi)的家長帶著寶寶去看眼科的,很多都是因為懷疑寶寶的眼睛是"對眼"。"對眼"是內(nèi)斜視的一種俗稱,是影響視力發(fā)育的一種眼病。難道真的有那么多的寶寶是對眼嗎?對眼,真的假的?假對眼,不用管它 其實,大部分看起來像對眼的寶寶其實都是假對眼,也就是說,雖然寶寶的眼睛看起來像對眼,但檢查結(jié)果是正常的,寶寶并沒有斜視。那為什么那么多的家長會有寶寶是對眼的感覺呢?這是因為亞裔寶寶在幼年時,往往鼻梁比較寬扁,還有不少寶寶有點(diǎn)內(nèi)眥贅皮,也就是內(nèi)眼角處的皮膚皺褶把眼角遮住了,使黑眼球看起來很靠近鼻梁,從視覺上看很像對眼,這種情況醫(yī)生用斜視檢查法檢查,馬上可以排除斜視,所以又叫假性內(nèi)斜視。這不是眼睛的毛病,不需要任何干預(yù)。隨著寶寶慢慢長大,鼻梁變高,外觀便自然好轉(zhuǎn)了。真對眼,要盡早干預(yù) 極少數(shù)寶寶對眼,確實是真有內(nèi)斜視。內(nèi)斜視的寶寶的兩只眼睛的視線不能平行,一只眼睛看向正前方時,另一只眼的注視的方向卻偏向內(nèi)側(cè)。內(nèi)斜視多發(fā)生在寶寶出生后不久,正是寶寶的視功能尚未發(fā)育成熟的階段,很容易導(dǎo)致寶寶單只眼睛弱視和雙眼的視功能發(fā)育不良,不能建立正常的立體視覺,對他今后上學(xué)、工作和生活都會產(chǎn)生較大影響。因此,如果寶寶是真對眼,一定不能忽視,要盡早去看醫(yī)生,早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù),使內(nèi)斜視和由此導(dǎo)致的視力和視功能發(fā)育不良盡快得到改善,使寶寶視力和視功能的損害減小到最低程度。4個辦法,發(fā)現(xiàn)他眼睛的異常1.讓寶寶向前看,如果他的一只眼睛是正視前方的,而另一只眼明顯向鼻子那側(cè)偏斜,或者兩只眼都明顯向鼻子偏斜,說明有內(nèi)斜視的可能。2.寶寶在望遠(yuǎn)時,經(jīng)?;蛘吲紶栆恢谎巯蛲鈧?cè)偏斜出去,兩眼看起來明顯不對稱,說明有外斜視可能。3.寶寶喜歡瞇上一只眼睛,尤其在戶外陽光下容易于出現(xiàn)這種情況,可能是有外斜視,有內(nèi)斜視的寶寶偶爾也會出現(xiàn)這種現(xiàn)象。4.懷疑寶寶有斜視時,可以和寶寶做擋眼睛的小游戲,如果寶寶不讓遮住某一只眼,卻不介意遮住另外一只眼,而且多次重復(fù)都是同一只眼不讓遮擋,說明寶寶有一只眼視力低下,需要到醫(yī)院進(jìn)一步檢查。特別提醒◆斜視的診斷和治療是一個系統(tǒng)、復(fù)雜的醫(yī)學(xué)過程,需要由專業(yè)醫(yī)生來設(shè)計和完成。◆一旦懷疑寶寶有對眼,還是應(yīng)該盡早尋求專業(yè)醫(yī)生的檢查和診斷。專業(yè)醫(yī)生很容易幫助您判斷孩子有無斜視。編輯/覃靜2015年12月30日
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劉麗麗主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 (一)保守治療外斜視手術(shù)1~2周內(nèi)早期過矯,小度數(shù)者(10~15△),多為暫時性,隨著時間逐漸減小或消失,2周內(nèi)可不進(jìn)行任何治療。外斜視術(shù)后早期大于17△的內(nèi)斜視,遠(yuǎn)期發(fā)生繼發(fā)性內(nèi)斜視的機(jī)會將大大增加。手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)復(fù)視或經(jīng)過2周的觀察斜視偏差不能改善時,要進(jìn)行干預(yù)以建立融合,減小偏差。對雙眼視功能較差以及視功能不成熟的幼兒,過矯超過10△時,應(yīng)進(jìn)行保守治療,方法:(1)縫線調(diào)整。(2)選擇性遮蓋、三棱鏡療法、局部點(diǎn)用縮瞳劑、屈光矯正。合并遠(yuǎn)視調(diào)節(jié)因素者,早期去除調(diào)節(jié)因素的方法一般選用遠(yuǎn)視屈光矯正。研究認(rèn)為,調(diào)節(jié)過強(qiáng),AC/A高均是內(nèi)斜視發(fā)生原因。間歇性外斜視中遠(yuǎn)近斜視度數(shù)相差較多的患者可能存在高AC/A的情況,如這些患者合并遠(yuǎn)視,未能在手術(shù)后得以矯正,這部分患者手術(shù)后眼位正位或者過矯后,較強(qiáng)調(diào)節(jié)以及AC/A得不到糾正處理,加重內(nèi)斜視的發(fā)生。部分學(xué)者進(jìn)行交替遮蓋、三棱鏡治療、滴用縮瞳劑(依可酯,二乙氧膦酰硫膽堿劑)治療,經(jīng)過4周,72%的患者遠(yuǎn)近斜視角均小于10△,僅有6%的患者大于20△,需二次手術(shù)。因此,外斜視手術(shù)后近期繼發(fā)性內(nèi)斜視保守治療非常重要。我們的經(jīng)驗是,術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)斜視要立即行阿托品散瞳驗光,檢查屈光調(diào)節(jié),佩戴合適的遠(yuǎn)視眼鏡,減少調(diào)節(jié)因素,促進(jìn)融合功能。另外,一些患者術(shù)后還可能存在中樞的調(diào)節(jié)功能的異常導(dǎo)致的繼發(fā)性內(nèi)斜視,需要進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科會診,除外腦部疾患。(二)手術(shù)治療:手術(shù)原則,無外展受限,既往雙眼外直肌后退,內(nèi)斜視手術(shù)宜采用雙眼內(nèi)直肌后退。單眼外直肌后退內(nèi)直肌縮短,在對側(cè)眼行內(nèi)斜手術(shù)。外展受限的患者,內(nèi)斜視的手術(shù)應(yīng)該在第一次手術(shù)的術(shù)眼上進(jìn)行。被動牽拉試驗如無限制因素,行外直肌探查加強(qiáng)手術(shù);如有內(nèi)直肌限制因素,行內(nèi)直肌分離后退;如手術(shù)中未找到外直肌,伴較大度數(shù)的內(nèi)斜視,需將垂直肌肉移位來代替外直肌功能。手術(shù)量的計算上,完全按照第二次內(nèi)斜視檢查的斜視度進(jìn)行計算。2014年12月21日
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楊士強(qiáng)主任醫(yī)師 天津市眼科醫(yī)院 斜視弱視與小兒眼科 斜視手術(shù)分為局麻和全麻手術(shù),局麻是患者清醒下局部給予麻藥,全麻是吸入麻藥,患兒“睡覺”后手術(shù)。全麻后不能術(shù)中調(diào)整眼位,所以只能根據(jù)術(shù)前測量的斜視度,按照一般人的規(guī)律設(shè)計手術(shù)量。打個比方,就好像感冒后吃藥,一般人吃兩片藥能好,但是總有個體差異,個別人有的兩片藥藥量不夠,有的又可能過量。所以為了增加手術(shù)的準(zhǔn)確性,患者能夠接受局麻手術(shù)是最好的。 另一方面斜視需要盡早手術(shù),這樣有利于雙眼視和立體視的發(fā)育和建立。臨床工作中,經(jīng)常有7-12歲學(xué)齡的孩子需要斜視矯正手術(shù),那么這些小患者可以局麻手術(shù)嗎?只要條件具備,答案是肯定的。接受局麻手術(shù),需要具備兩方面條件:一是患者知道要接受手術(shù),并且自己同意局麻手術(shù);二是確保手術(shù)過程沒有疼痛感。實際上我們團(tuán)隊已經(jīng)改良了局麻的麻醉方式(相關(guān)文章已被中華眼科雜志接收),和手術(shù)操作方式,可有效避免術(shù)中不適感。 在我們經(jīng)治的大量低齡患者中,只要孩子愿意,不害怕,均可采用局麻手術(shù)。例如下面的兩名小患者,均為局麻下雙眼外斜矯正手術(shù),左圖為一名5歲半小患者術(shù)中坐起觀察眼位,右圖為一名6歲患者術(shù)中檢查眼位。 雖然低齡患者可以順利完成局麻手術(shù),也應(yīng)當(dāng)看到,能否局麻手術(shù),要由術(shù)者評估小患者后決定。對于一些特殊類型斜視,我們還是按照常規(guī),采用全麻手術(shù),實際上當(dāng)前的小兒全麻發(fā)展迅速,包括麻醉機(jī),吸入氣體,所用藥物、材料,麻醉方式已經(jīng)與國際完全接軌,也是極為安全的。2014年10月30日
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劉麗麗主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 斜視一旦發(fā)現(xiàn)要及早治療,例如出生后6個月內(nèi)發(fā)生的先天性內(nèi)斜視,一般在2歲以內(nèi)手術(shù),目的是早一些建立雙眼視功能。出生后1年內(nèi)發(fā)生的先天性外斜視,一般在2歲以內(nèi)手術(shù)。多數(shù)的斜視發(fā)現(xiàn)后應(yīng)當(dāng)及早治療和手術(shù),但是,并不是所有的斜視均需要手術(shù)治療。比如調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,是由于遠(yuǎn)視為得到充分的矯正,患者出現(xiàn)過強(qiáng)的調(diào)節(jié),引起過強(qiáng)的集合,導(dǎo)致內(nèi)斜視的發(fā)生,這種斜視不能手術(shù)治療,而是要通過佩戴遠(yuǎn)視的眼鏡治療和矯正。部分急性共同性內(nèi)斜視,發(fā)生半年內(nèi)不能手術(shù),可以給予佩戴三棱鏡以便能夠更好的促進(jìn)融像的功能,促進(jìn)立體視的發(fā)育。因此,斜視是否需要手術(shù)治療,手術(shù)的時機(jī)要根據(jù)具體的斜視的類型以及對雙眼視功能破壞的程度進(jìn)行分析,區(qū)別對待。當(dāng)然也要提醒家長,手術(shù)治療是斜視的重要方法,臨床中經(jīng)常見到一些寶寶手術(shù)后眼位非常好,但是經(jīng)過一段時間的觀察,再次出現(xiàn)斜視的復(fù)發(fā)等等,因此對于一部分斜視,即使手術(shù)治療也不是萬能的,需要手術(shù)以及術(shù)后功能的訓(xùn)練同時進(jìn)行。2014年04月22日
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凌士奇主任醫(yī)師 中山三院 眼科 斜視是一種視軸分離狀態(tài),即兩眼注視一目標(biāo)時,一眼注視目標(biāo),另一眼偏向目標(biāo)的一側(cè)。原因是眼外肌發(fā)育異常,調(diào)節(jié)與聚合力不平衡,中樞融合功能不全,使雙眼散開或聚合失控,導(dǎo)致斜視。如偏向內(nèi)側(cè)(即鼻側(cè)),稱內(nèi)斜視,偏向外側(cè),稱外斜視(斜眼) 。向上或向下偏斜,稱上斜視或下斜視。斜視只固定一只眼斜,叫恒定性斜視;而有的人則可用雙眼交替注視,另一眼偏向一側(cè),叫交替性斜視;還有人平時看不出斜視,當(dāng)注意力集中或疲勞時才發(fā)生斜視,叫間歇性斜視,其危害性與恒定性斜視相同,并可發(fā)展成為恒定性斜視. 斜視的分類又可分為共同性斜視、麻痹性斜視及特殊類型斜視(如A-V綜合征、眼球后退綜合征、分離性垂直偏斜等)。對兒童而言,最多的是共同性斜視,尤其是共同性內(nèi)斜視居多。 一 兒童斜視的手術(shù)時機(jī) 嬰幼兒時期是視力形成的關(guān)鍵期,如果早期的斜視不及時糾正往往會導(dǎo)致嚴(yán)重的弱視或立體視功能的欠缺。但如果過早手術(shù),又擔(dān)心孩子過小,全麻及手術(shù)耐受力低而增加手術(shù)的風(fēng)險;嬰幼兒眼球過軟,鞏膜菲薄增加了手術(shù)的難度,另外兒童無法配合斜視檢測而無法準(zhǔn)確測量斜視度數(shù)直接影響了手術(shù)的效果,因此兒童斜視的手術(shù)時機(jī)一直是困擾小兒眼科醫(yī)生和患兒家長的難題。 目前國內(nèi)的觀念是應(yīng)在兒童視覺發(fā)育的可塑期(2-5歲)內(nèi)早期手術(shù),特別是具備以下條件①斜視角恒定;②非調(diào)節(jié)性斜視(戴鏡無法矯正);③ 先天性斜視;④ 雙眼視力良好;⑤異常視網(wǎng)膜對應(yīng);⑥ 斜視角大;⑦無全麻禁忌癥及藥物過敏史。有幾種情況者,最好待時機(jī)成熟后再施行手術(shù):① 間歇性斜視 ② 調(diào)節(jié)性斜視 ③ 后天性斜視 ④ 單眼或雙眼弱視 ⑤正常視網(wǎng)膜對應(yīng) ⑥小度數(shù)斜視等。 筆者曾到美國風(fēng)暴眼科中心進(jìn)修,該中心的主任是全美兒童眼科協(xié)會的主席,在兒童斜視的診療方面是世界權(quán)威。在兒童斜視手術(shù)時機(jī)方面我們曾有過較多的交流。在美國,專家們認(rèn)為先天性斜視是越早手術(shù)越好,因為早期手術(shù)可以恢復(fù)雙眼單視,避免嚴(yán)重的斜視性弱視的產(chǎn)生;而對于嬰幼兒期后天形成的斜視,他們主張出生后18-24個月內(nèi)完成第一次手術(shù)。兒童斜視的手術(shù)并非簡單的美容手術(shù),而是早期恢復(fù)正常視功能的需要,5歲以后,兒童立體視覺已形成,如在之后進(jìn)行斜視手術(shù)往往較難完全恢復(fù)其視功能,這也是美國專家建議早期手術(shù)的原因。但在美國,斜視患兒通常要進(jìn)行2-3次(平均2.86次)斜視手術(shù)才能完全矯正。其主要原因是兒童斜視度數(shù)很難精確測定,因此一次手術(shù)成功率較低。 二、兒童斜視度數(shù)的測量 目前關(guān)于斜視檢測的方法較多,但總結(jié)有以下幾個方面;1 關(guān)于眼肌運(yùn)動的檢查(遮蓋實驗、角膜映光法、同視機(jī)測定、異向運(yùn)動檢測、調(diào)節(jié)性集合和調(diào)節(jié)的檢測、代償頭位分析、Bieschowsky頭位實驗、Parks法檢測垂直肌麻痹、被動牽拉實驗和主動收縮試驗等),2 斜視的主觀法檢查(Maddox桿試驗、紅綠眼鏡檢測、雙Maddox桿檢查等),3 雙眼視功能檢測(紅玻璃試驗、Worth四點(diǎn)試驗、三棱鏡檢測、Bagolini光條鏡片試驗、立體視覺檢測等)。但遺憾的是,以上大多數(shù)方法只適用于成人或較大的兒童,但對于3歲以下的孩子而言,由于其不能配合檢查,往往是徒勞無功。我們曾邀請過印度頂級的兒童眼科專家來廣州市兒童醫(yī)院眼科進(jìn)行兒童斜視手術(shù),他很固執(zhí)地認(rèn)為應(yīng)該做三棱鏡檢測來確定斜視度數(shù)(此方法在成人斜視的診斷中非常重要),顧及到國際專家的顏面,我們準(zhǔn)備了一些年齡較大的孩子(5歲左右,我們認(rèn)為斜視的檢查可能會容易些),他術(shù)前給孩子們做了很長時間的三棱鏡檢測,最后完成了手術(shù)。記得術(shù)后他對于手術(shù)效果還是非常滿意的,一個勁地說“very good”,可是家長們不滿意了,因為孩子們術(shù)后都或多或少地存在一定程度的斜視,導(dǎo)致以后我們很長時間內(nèi)都不敢請印度專家完成兒童斜視手術(shù)了,哪怕是非常有名的教授。我覺得究其原因,還是他們對兒童斜視的術(shù)前測量把握得不夠準(zhǔn)確。 另外,對于兒童而言,斜視手術(shù)前視力的評估也是非常重要的。如果斜視眼存在著明顯的視力障礙,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。所以首先要判斷兒童視力的情況,常用的方法有視動性眼球震顫試驗、選擇性觀看法檢查、視覺誘發(fā)電位等。即便是這些方法,對于較小的孩子也是非常困難的,其預(yù)判結(jié)果往往取決于醫(yī)生的經(jīng)驗。 三、計算機(jī)下的斜視度數(shù)檢查 隨著現(xiàn)代文明的發(fā)展,照相機(jī)在家庭中越來越普及,喜歡照相的孩子也越來越多。我們發(fā)現(xiàn)幾乎所有的孩子對照相都不抵觸,即便是患有腦癱或孤獨(dú)癥的孩子?;谝陨锨闆r,我們采用高清照相機(jī),捕捉孩子眼部九個方位的照片并輸入計算機(jī),運(yùn)用特殊軟件根據(jù)其角膜映光情況計算斜視度(需去除Kappa角的影響),繼而以此為基礎(chǔ)設(shè)計出手術(shù)方案,不論是對較大度數(shù)的斜視兒童,還是細(xì)小度數(shù)的微小斜視患兒;不論是對可配合檢查的幼兒,還是對智障、腦癱患兒,均取得了良好的手術(shù)效果。5年來,完成近500例斜視手術(shù),術(shù)后在孩子4歲時輔以同視機(jī)治療,一次手術(shù)成功率達(dá)90%以上。 四、兒童斜視手術(shù)的思考 首先,兒童斜視手術(shù)并非美容手術(shù),而是為了盡早地恢復(fù)雙眼平衡,以獲得正常的立體視,所以有一定的手術(shù)時機(jī),切勿耽誤。其次,兒童眼球相對較小,因此其斜視手術(shù)量較成人稍小,特別是1歲內(nèi)的小孩,在設(shè)計手術(shù)量時應(yīng)充分考慮年齡因素及發(fā)育因素。再次,兒童術(shù)后對眼部創(chuàng)傷敏感,因此盡量在顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù),用8-0可吸收線縫合結(jié)膜切口。另外,手術(shù)不是目的,關(guān)鍵是兒童恢復(fù)視功能,因此對于屈光調(diào)節(jié)性斜視,盡量先配鏡觀察半年左右,如果眼位能矯正,就不必做手術(shù)了。最后,應(yīng)充分考慮到兒童的自尊心,因此對于斜視患兒的視力檢查和度數(shù)測量上應(yīng)耐心,同時多鼓勵,多表揚(yáng)孩子。2014年02月18日
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劉麗麗主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 由于連續(xù)性內(nèi)斜視的手術(shù)具有較大的不可預(yù)測性,同時對于兒童患者全麻手術(shù)中無法進(jìn)行斜視度數(shù)的調(diào)整,我們將我們常規(guī)進(jìn)行的眼外肌調(diào)整縫線技術(shù)應(yīng)用于手術(shù)中,結(jié)果表明,在手術(shù)早期表現(xiàn)出的近期的過較的患者應(yīng)用可調(diào)縫線調(diào)整后,遠(yuǎn)期效果良好。我們認(rèn)為應(yīng)用調(diào)整縫線有下列優(yōu)點(diǎn):1、手術(shù)早期作為手術(shù)過矯以及欠矯彌補(bǔ),尤其是對于連續(xù)性斜視這些手術(shù)無法預(yù)測的情況更加有實際的意義。有利于減少手術(shù)以及麻醉的次數(shù),尤其適用于兒童。2、調(diào)整縫線由于不需要將縫線縫合固定在鞏膜上,減少了鞏膜穿孔的縫線。2013年05月08日
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