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劉海華副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 先天性斜視大致分為外斜視、內(nèi)斜視和麻痹性斜視等，無論哪種類型的斜視，都不會自己痊愈，大部分孩子都需要手術(shù)治療。只有小部分孩子可以通過保守治療來控制斜視進展。那么，什么情況下可以選擇保守治療呢？第一，如果孩子的斜視度不是特別大，家長暫時不想手術(shù)治療；第二，部分特殊類型的斜視；第三，孩子不能配合檢查，無法判斷斜視度，導(dǎo)致無法手術(shù)；以上三種情況可以嘗試保守治療。目前，保守治療的手段主要有戴鏡治療、雙眼視功能訓(xùn)練和肉毒桿菌注射。最常見的方式是戴鏡（遠視鏡或三棱鏡），主要通過矯正眼位來控制斜視。對于斜視同時伴有屈光問題的孩子，比如內(nèi)斜視伴有高度遠視，孩子戴上遠視眼鏡以后內(nèi)斜視可能會消失，甚至不需要手術(shù)，但是，孩子摘了眼鏡，斜視仍然存在。所以這類孩子需要持續(xù)戴鏡，隨著年齡的增長，如果遠視能夠完全消失，有可能摘鏡以后眼位也維持正常，不再斜視。對于明確診斷為斜視，斜視度較小暫時不想手術(shù)的孩子，可以選擇戴三棱鏡使眼球暫時回到正位，幫助恢復(fù)雙眼視功能，消除“重影”。但戴三棱鏡只能控制斜視進展，無法治愈斜視，還需要盡早手術(shù)。另外，斜視術(shù)前佩戴三棱鏡可以幫助醫(yī)生判斷斜視度，為手術(shù)設(shè)計提供參考信息。戴鏡治療對于孩子的年齡沒有太大的限制，一般6個月以上的孩子都可以配戴眼鏡，要堅持每天從早到晚佩戴，睡覺時摘下。如果孩子不配合總摘眼鏡，保守治療就失去意義。配了眼鏡之后，第3個月要回醫(yī)院復(fù)查，看戴鏡后眼位有沒有恢復(fù)正常，之后每半年至一年還要繼續(xù)復(fù)查，看是否需要調(diào)整眼鏡度數(shù)。如果長時間不復(fù)查，有可能出現(xiàn)眼鏡度數(shù)與真實度數(shù)不符的情況，孩子看不清東西，無法維持眼球正位，戴眼鏡就沒效果了。家長平時要注意督促孩子堅持戴鏡，如果眼鏡戴不住，可以在眼鏡腿上加皮筋兒，幫助固定眼鏡；還可以選擇孩子喜歡的顏色，增加孩子戴眼鏡的興趣，保證治療效果。同時也要注意安全，防止眼鏡破裂。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年05月24日
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劉海華副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 正常情況下，當雙眼注視某一物體時，物體的影像會分別落在兩眼視網(wǎng)膜的對應(yīng)點上(主要在黃斑區(qū))。斜視的孩子，眼位發(fā)生偏斜，物象不能落在雙眼對應(yīng)點上，大腦就不能把兩眼看到的物象融合在一起，所以產(chǎn)生了重影。如果在斜視孩子的眼前放一塊三棱鏡（如下圖），當度數(shù)合適時，通過鏡面的折射，兩眼看到的物象就會落在對應(yīng)點上，重影就會消失。根據(jù)這個原理，可以利用三棱鏡來測量斜視度。通常，做三棱鏡檢查時還要配合“遮蓋去遮蓋”和“交替遮蓋”。三棱鏡+遮蓋去遮蓋法：讓孩子注視33厘米或6米處的物體，將三棱鏡放于偏斜眼的前面。此時，遮蓋注視物體眼，觀察三棱鏡后面的斜眼是否移動，如有移動，則不斷增減三棱鏡度數(shù)，直至眼球不動。此時的三棱鏡度數(shù)就是孩子的斜視角度。三棱鏡檢查能夠判斷斜視度，為手術(shù)設(shè)計提供參考信息。但由于斜視孩子年齡小，有時配合度不夠，很難精確判斷斜視度，這時就需要配合其他檢查綜合測量，確定手術(shù)方案。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年05月24日15121
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李曉清主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 一、孩子有外斜視，何時手術(shù)為宜？這是家長朋友經(jīng)常困惑的問題?？梢詮?個方面考慮這個問題：1.孩子眼睛是否經(jīng)常出現(xiàn)偏斜？這里不僅指在室內(nèi)和看近處時，一定要觀察看遠時一只眼睛是否向外偏斜了。間歇性外斜視往往容易在看遠時出現(xiàn)偏斜，而看近時能控制正位，使家長不易發(fā)現(xiàn)孩子有斜視。孩子戶外瞇上一只眼睛時也提示這只眼處于偏斜狀態(tài)了。經(jīng)常呈外斜視眼位是手術(shù)的一個指征。2.雙眼視覺功能受損了，或者變差了，是手術(shù)矯正外斜視的一個指征。孩子有外斜視要到醫(yī)院來檢查雙眼視功能，包括近立體視，如：各種隨機點、紅藍、紅綠立體視銳度檢測圖，Titmus等；還有遠立體視，如同視機三級功能檢查；我科還有Nikon綜合檢查儀也可以進行遠立體視檢查。此外，進行同視機融合范圍、兩眼同時視功能檢查等。如果以上檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)沒有遠或近立體視功能了，提示宜盡快手術(shù)矯正斜視了。如果融合范圍與以前的檢查相比范圍變小了，是雙眼視功能變差的征象，結(jié)合斜視頻繁程度加重，也提示宜盡快手術(shù)。3.如果有近視眼或者近視散光，戴鏡矯正有利于控制眼位，要在配戴合適眼鏡的前提下進行斜視度測定和雙眼視功能檢查。有中高度遠視眼，也要先戴矯正眼鏡再檢查，遠視鏡有利于放松調(diào)節(jié)會增加外斜視程度。評估手術(shù)時機最好在戴鏡的前提下進行。此外，如果兩眼視力差距大，會影響眼位控制，也會使雙眼視功能檢查結(jié)果變差，宜先提升視力，包括配戴矯正眼鏡以及治療弱視提升視力，然后再評估和考慮手術(shù)問題。當然，如果兩眼視力差別并不大，或者單眼弱視已經(jīng)放棄治療多年，提升視力的可能性渺茫的情況下，則依據(jù)實際情況加以綜合考慮和斟酌，以選擇對患者最有利和實用的方案。4.手術(shù)年齡問題。經(jīng)常有家長問幾歲手術(shù)合適？對此，各家醫(yī)院或醫(yī)生本人掌握的尺度可能不同。我們掌握的原則是：先天性恒定型外斜視可以早做手術(shù)，能夠確切查準斜視度，并確定不需要遮蓋弱視治療時可以考慮手術(shù)；間歇性外斜視，則爭取4歲后再手術(shù)，但是要定期隨診觀察變化。二、成人有斜視，何時手術(shù)為宜？我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，不僅孩子手術(shù)時間常常令家長存在困惑，其實成人斜視患者往往有更多的困惑！困惑之一：我都這么大了，還能做斜視矯正手術(shù)嗎？困惑二： 斜了這么多年了還能矯正好嗎？兩只眼睛早就不能看到一起去了，術(shù)后能恢復(fù)雙眼一起看東西嗎？如果還是不能一起看，會不會很快又斜回去了？困惑三：在眼睛上動手術(shù)疼不疼啊？如果我還能控制住眼睛少往外偏斜，是不是堅持到歲數(shù)大一些，就不在乎外觀了，總比手術(shù)動刀強吧？其實，外斜視不僅對雙眼視功能破壞比較嚴重，對外觀影響也蠻大。而這種外觀影響是可以通過手術(shù)明顯改善的。手術(shù)創(chuàng)傷不大，恢復(fù)很快，而且短時間的全麻可以讓手術(shù)完全無痛。由于手術(shù)多數(shù)可以在半小時完成，大角度復(fù)雜斜視也多在一小時以內(nèi)完成，麻醉藥用量較小。希望局麻手術(shù)的病人也可以通過術(shù)中使用鎮(zhèn)痛藥使術(shù)中盡可能舒適少痛。1.只要身體健康、沒有麻醉禁忌，內(nèi)科體檢許可手術(shù)，有手術(shù)改善斜視需求的患者，都可以手術(shù)。無論斜視出現(xiàn)多久了都可以考慮手術(shù)矯正。2.恒定型外斜視長時間兩眼“不一起看東西”，而且到了成人，斜視度往往已經(jīng)變得很大，術(shù)后恢復(fù)雙眼視功能的可能性確實小，但是一般也極少有眼睛又“斜回去”的情況。絕大多數(shù)眼睛恢復(fù)正位，外觀改善很大，不再有影響外觀的明顯斜視出現(xiàn)。少數(shù)有再出現(xiàn)小角度外斜視的情況，大多并不影響外觀而無需再次手術(shù)。3.成人的間歇性外斜視，往往斜視度也比較大，盡管可以有意識地去控制正位，但是容易引起視疲勞甚至假性近視，造成不適甚至給生活工作帶來困擾。如果您經(jīng)常需要控制眼睛不偏斜，并由此帶來視疲勞和困擾，其實不如手術(shù)矯正外斜視更可能讓您獲益和輕松。三、手術(shù)會不會有風(fēng)險？答案是肯定的，會有風(fēng)險。沒有百分之百的成功率。風(fēng)險往往不是由于手術(shù)設(shè)計或者手術(shù)步驟不成功，而是由于人體的復(fù)雜和差異使手術(shù)效果沒有達到預(yù)期的程度。當然也有手術(shù)設(shè)計步驟不能完美契合個體的已有病理、功能變化，而難于取得理想效果的情況。人體是非常復(fù)雜的有機體，個體間也有非常繁復(fù)細微的差異，這些差異和復(fù)雜性是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)水平還不能夠完全認識，不能各個都給與完美的、徹底的修復(fù)的。人類對自身機體各個方面的認識并沒有透徹到知悉所有組織結(jié)構(gòu)的組成和每一種組織細胞的所有的功能，有些方面知道的還很有限。比如，我們知道大腦的一些區(qū)域和細胞在控制眼睛的運動，但是具體以多少種方式控制著它們的運動，多少區(qū)域、組織和細胞以及神經(jīng)介質(zhì)等參與影響這一個或者幾個功能的行使還不是很明確；雖然發(fā)現(xiàn)了有些人就會出現(xiàn)斜視，大多數(shù)人就不出現(xiàn)，但是這些斜視患者究竟是哪些組織細胞或機制發(fā)生了問題還不能一一明確辨別。那么，這是否意味著就不要去手術(shù)矯正斜視了。事實是，幾百年前，早期的醫(yī)學(xué)家和視覺科學(xué)家就開始探索斜視的治療問題，幾百年前就開始進行斜視矯正手術(shù)的探索和不斷完善了。經(jīng)過幾百年的醫(yī)學(xué)實踐發(fā)展出一系列解決各種斜視的成熟手術(shù)方式，證實目前這些手術(shù)方式最大限度地改善了斜視的外觀和功能，使大多數(shù)患者恢復(fù)了視力健康，進而大大促進了他們的心理健康和正常學(xué)習(xí)與工作。目前全世界的眼科醫(yī)生（斜視醫(yī)生）都在使用這些術(shù)式，證實了這些術(shù)式的效果和安全性。只有很少數(shù)人會偏離手術(shù)預(yù)期效果，大多數(shù)人是能夠得到預(yù)期效果的。 那么，少數(shù)偏離預(yù)期效果的患者能不能再次手術(shù)加以改善呢，答案是肯定的。盡管有些患者由于自身功能或結(jié)構(gòu)比較差等原因使得手術(shù)效果不理想，但是仍然可以通過再次手術(shù)而爭取更好的結(jié)果。經(jīng)過嘗試和努力，最終效果仍然不理想者畢竟是少數(shù)。四、決定手術(shù)前患者和家長要注意什么？1.在已經(jīng)明確診斷和詳細、確切地進行了雙眼視功能狀況評價和斜視度測量后與醫(yī)生溝通，了解手術(shù)是否必要和時間選擇。2.斜視矯正手術(shù)屬于擇期手術(shù)，非急診手術(shù)，可以在做好充分思想及身體準備后再做手術(shù)。3.充分理解手術(shù)收益，理性預(yù)期；充分了解手術(shù)風(fēng)險并理性對待。4.理智分析手術(shù)帶來的損傷和病痛，不要嚇唬孩子或自己，同時做好承擔這些必然過程的準備。五、手術(shù)前的準備1.在決定手術(shù)后，要進行抽血化驗及其他必要檢查，比如血尿常規(guī)、凝血功能、必要的生化指標及抗感染篩查；心電圖、胸片或胸透。有全身疾病者還要到內(nèi)科做其他查體除外手術(shù)和全麻禁忌。抽血前我們建議孩子可以喝白開水，這樣孩子不渴，血容量大一些利于抽血，也不妨礙化驗檢查。但是不可以喝含有其他物質(zhì)的飲料，不可以吃含固體的食物。前一天不要食過于油膩的食物。2.手術(shù)前幾天宜食清談些的食物，并多喝白開水，防感冒咳嗽。感冒咳嗽咳痰不能全麻會延誤手術(shù)時間；成人咳嗽也妨礙手術(shù)，需要在全身疾病痊愈后再做斜視手術(shù)。3.住院前建議家長結(jié)合孩子的性格和養(yǎng)育特點正面地和孩子談?wù)撌中g(shù)問題，讓他知道手術(shù)時會輸液“扎一小針”，會有點疼，但是可以忍受也需要忍受，其他并沒有很疼痛的事情，然后睡一小會兒做個夢手術(shù)就完成了。醒來時眼睛被蒙上了，說明手術(shù)已經(jīng)做完了，可以出手術(shù)室見媽媽了。爸爸媽媽一直在手術(shù)室門口守候著他，相信他是一個特別勇敢和聰明的孩子，能夠明白這是件對自己有利的事并能夠做到不哭不鬧。能夠理解家長心疼幼小的孩子，但是也不妨把這次住院手術(shù)看做是孩子成長和承擔能力提高的一個機會。4.一般術(shù)前點3天抗生素眼藥水，比如托百士眼水，每日3-4次，創(chuàng)造更好的眼環(huán)境進行手術(shù)。5.手術(shù)當日要提前8小時禁食禁水，也就是任何東西不能入口，以保證麻醉安全。術(shù)后4小時后就可以吃東西了。局麻患者術(shù)前也要禁食禁水，但是術(shù)后可以提早一些時間吃東西。六、術(shù)后注意事項1.手術(shù)畢竟屬于損傷，盡管傷口很小，比所謂微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口還要小，手術(shù)設(shè)計的部位也很少損傷很小，但是術(shù)后還是要有輕度的紅腫的，術(shù)后第2、3、4天相對明顯一些，一般術(shù)后第5天開始有明顯的消腫。手術(shù)可能會有出血，1、2滴血也會讓眼白（球結(jié)膜下）有少量積血，2周左右就會吸收的，一般斜視手術(shù)出血量很小，幾滴而已。家長要理解這些必然的生理過程，要耐心和安心等待手術(shù)創(chuàng)傷慢慢恢復(fù)。2.術(shù)后需要點用抗生素眼水，有些需要加用抗炎眼水或激素類眼水，醫(yī)生交代清楚后要遵循醫(yī)囑按時點眼。一般術(shù)后用藥2周或者3周。3.外斜視兒童手術(shù)后可能短期內(nèi)有內(nèi)斜視的外觀或者小角度的內(nèi)斜視，屬于正?，F(xiàn)象，醫(yī)生都會事先解釋。研究認為術(shù)后短期小角度內(nèi)斜有利于防止外斜視復(fù)發(fā)。需要家長放松心情，等待數(shù)周甚至數(shù)月，一般會慢慢恢復(fù)至正位。不要天天觀察給孩子制造緊張氛圍，精神緊張的心理暗示不利于孩子恢復(fù)。4.要遵醫(yī)囑復(fù)查，有些孩子需要術(shù)后增加一些功能訓(xùn)練幫助孩子恢復(fù)雙眼視功能，有些則需要及時更換眼鏡矯正屈光不正，提升視物清晰度。這些需要在復(fù)查時選擇時機。2015年04月30日32734
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肇龍主任醫(yī)師 北京康銘眼科診所 小兒眼科 這種按發(fā)病機制分類方法的優(yōu)點可以指導(dǎo)臨床，如真正分開過強型，由于支配外直肌的神經(jīng)功能過強，故應(yīng)做雙眼外直肌后徙術(shù)，集合不足型，雙眼內(nèi)直肌截腱術(shù)，術(shù)后進行集合訓(xùn)練，使中樞集合加強。Burian觀察分開過強型基本穩(wěn)定，可隨訪觀察；集合不足型發(fā)展快，要及時治療，基本外斜型有發(fā)展趨勢，故不要延誤治療。共同性外斜視的治療1.分開過強型（divergence excess type）看遠斜角大于看近斜角，至少大于15△，AC/A比值高。此 型發(fā)展較快，基本穩(wěn)定，手術(shù)治療考慮行雙側(cè)外直肌后徙樣。2.基本外斜型（basic exdeviation type）看遠斜角等于看近斜角，差異不超過10△，AC/A比值正常。此型外斜有發(fā)展趨勢。手術(shù)考慮為外直肌后伴內(nèi)直肌截腱術(shù)。3.集合不足型（convergence insufficicy type）看近斜角大于看遠斜角，AC/A比值低。內(nèi)轉(zhuǎn)時肌肉力量正常。其特點是發(fā)展快，間歇性，很快變?yōu)楹愣ㄐ?，融合機能消失，應(yīng)嚴密觀察及時手術(shù)，術(shù)后獲得雙眼單視機會還是大的。4.類似分開過強型（simulated divergence type）最初檢查看遠斜角大于看近斜角，經(jīng)特殊檢查后發(fā)現(xiàn)看近斜角遠斜角，或看近斜角等于看遠斜角，因此不是真正的分開過強型，手術(shù)只做外直肌效果不好，應(yīng)同時做內(nèi)直肌截腱術(shù)。間歇性外斜視的治療編輯對竭生外斜視手術(shù)最適宜年齡目 前還有爭論。有人主張手術(shù)愈早愈好，否則會變成恒定性外斜。Lyle認為由于多數(shù)間歇性外斜視看遠融合力良好，有雙眼視，2～3歲或10歲以后手術(shù)結(jié)果幾乎相同，可以觀察數(shù)年。Jampolsky主張對視力未成熟嬰幼兒，為避免手術(shù)過矯，主張延緩手術(shù)，用負球鏡加強融合，交替遮蓋預(yù)防抑制發(fā)生，若融合功能迅速惡化，或斜角穩(wěn)定時要考慮手術(shù)。手術(shù)指征由融合控制情況，斜角大小和患者年齡決定。生后不久外斜而沒有間歇性外斜視，要盡快手術(shù)；赫雨時認為遮蓋測量斜視度大于20△以上者；Jampolsky謂15△以上；Hiles主張大于20△以上的偏斜，有明顯的顯斜成分和視覺失代償者。從手術(shù)對視網(wǎng)膜對應(yīng)的影響來看，間歇性外斜視為了消除復(fù)視及混淆的干擾，可以發(fā)生異常視網(wǎng)膜對應(yīng)及抑制，手術(shù)最好時機是在尚未發(fā)展成抑制及異常視網(wǎng)膜對應(yīng)之前，手術(shù)消除外斜。于鋼對77例間歇性外斜視術(shù)后隨訪結(jié)果表明，年齡愈小，手術(shù)后恢復(fù)正常雙眼視的機率愈高，而大多數(shù)成年人術(shù)后即使眼位得到矯正，亦不能恢復(fù)正常雙眼視功能。臨床上掌握最佳手術(shù)時機并不容易，如果年齡太小，檢查不合作，手術(shù)量不易掌握，使再手術(shù)率增高。認為4.5歲左右，智力正常的間歇性外斜視兒童，經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練，可配合一般眼位檢查，此為手術(shù)合適時機。Jampolsky對竭生外斜視，不同年齡手術(shù)。結(jié)論：手術(shù)愈早，手術(shù)次數(shù)愈多，再手術(shù)率愈高，弱視和融合丟失的危險愈大。我們認為對進行性間歇性外斜兒童，偏斜度大于20△者，顯斜期超過50%時間以上者，可根據(jù)其偏斜度大小，以及遮蓋試驗設(shè)計手術(shù)方案，若遮蓋30～45分鐘后，其偏斜度，看錠大于看近至少15△，做雙側(cè)外直肌后徙，手術(shù)量可根據(jù)每個醫(yī)師試驗、方法而定。若遮蓋試驗，看近斜角大于看遠斜角至少15△，并小于55△，可做雙側(cè)外直肌后徙或于非主眼后徙-截腱手術(shù)。如外斜大于55△，可做三條肌肉，主眼做外直肌后徙，非主眼做后徙-截腱手術(shù)。若外斜大于70△，做雙側(cè)后徙-截腱手術(shù)。對于所謂側(cè)位非共同性問題，應(yīng)予以特殊考慮，若患者向左側(cè)及右側(cè)注視時，斜視度比第一眼位小至少20%，則有明顯過矯危險，特別是對視力尚未發(fā)育成熟的患者，為此，對側(cè)位非共同性患者，應(yīng)避免做雙側(cè)外直肌后徙術(shù)，如對非主眼做后徙-截腱術(shù)，應(yīng)每側(cè)少做1mm。對視力尚未成熟的患兒，應(yīng)主張欠矯，因輕度過矯為內(nèi)斜狀態(tài)，比輕度欠矯為外斜狀態(tài)容易發(fā)生單眼注視綜合征，并有可能形成抑制性暗點，導(dǎo)致發(fā)育性弱視。相反，如果患者視力已發(fā)育成熟，輕度過矯10～20△是理想的，它最終將產(chǎn)生穩(wěn)定的結(jié)果。過適在于25△，即使在視覺成熟患者亦應(yīng)避免，這樣的過矯可形成盲點綜合征，妨礙術(shù)后融合。如果患者有A征或V征，系由上斜肌或下斜肌功能過強引起，在做水平斜視手術(shù)同時，亦可做功能過強肌內(nèi)減弱術(shù)，若上斜肌及下斜都有功能過強，則減弱任何一個斜肌均為禁忌。有報告外斜術(shù)事過矯的患病率介于6%～20%。外斜術(shù)后，立即發(fā)生大度數(shù)過矯，患者應(yīng)在24小時內(nèi)再 次手術(shù)，因為有可能發(fā)生肌肉丟失或滑脫，外直肌與內(nèi)直肌相比，不易丟失。若機械因素內(nèi)直肌過多量截腱，也可發(fā)生明顯過矯，但過矯量不如前者大。內(nèi)斜是共同性的，可等待觀察，術(shù)后10～15△內(nèi)斜時，可完全消失。外斜術(shù)后小量過矯，還要取決患者年齡。視力尚未成熟兒童有小量過矯，應(yīng)仔細觀察發(fā)展成抑制性暗點及發(fā)育性弱視。若患者無注視傾向，可行交替遮蓋，有中度注視傾向可行遮蓋治療。此外應(yīng)再行驗光，有遠視應(yīng)全矯，看近偏斜度較大，應(yīng)用縮瞳劑或雙焦點鏡治療。經(jīng)上述治療4個月，視力未做多少量，要象對待一位新患者一樣，不能單純恢復(fù)以前的外斜手術(shù)。對視力成熟患過矯20△是理想的，術(shù)后6周仍有20△內(nèi)斜，可行2次手術(shù)，手術(shù)時間應(yīng)在第一次手術(shù)6個月以后施行。術(shù)前做牽拉試驗很重要，如發(fā)現(xiàn)牽制，則肌肉、結(jié)膜及筋膜囊都應(yīng)適當后徙。手術(shù)前的注意事項編輯1、外斜視手術(shù)前應(yīng)檢查屈光狀態(tài)，如有屈光不正，應(yīng)配戴合適的眼鏡，如果戴鏡后仍有斜視，則需手術(shù)治療。檢查雙眼視力，兒童如弱視，應(yīng)首先治療弱視，再進行斜視手術(shù)。2、如手術(shù)患兒較小，手術(shù)需全麻進行，手術(shù)前晚22點起應(yīng)空腹，禁食水，以免術(shù)中嘔吐物嗆到氣管，引起窒息。3、外斜視手術(shù)患者如為女性，應(yīng)避開經(jīng)期。4、為獲得兒童外斜視的功能治愈，術(shù)前如有條件，可進行視功能訓(xùn)練，以達到一定范圍的融合和立體視功能。5、為做好外斜視手術(shù)，避免不應(yīng)有的意外，預(yù)定手術(shù)后，雙眼需點抗菌素眼藥水直至手術(shù)當日。術(shù)前還應(yīng)進行全套檢查，如血、尿常規(guī)、血糖、心電圖，生命體征等。6、局麻手術(shù)的患者，如果吃了早餐或午餐，術(shù)中牽拉肌肉，術(shù)中或術(shù)后可能引起惡心、嘔吐。預(yù)防的辦法是術(shù)前少吃或吃些清淡的食物，不要吃油膩的食物。[2]4手術(shù)后的注意事項編輯1、 避免全身感染。2、教會病人及家屬正確點眼藥水的方法。首先家屬或病人將手洗干凈，然后病人取仰臥位，囑其眼睛向上看，家屬或病人左手拇指食指分開上下瞼，拇指向下輕拉下瞼，右手持眼藥瓶，將眼藥點于下穹窿部，囑其輕轉(zhuǎn)眼球后閉目1-2分鐘，用吸水紙拭去流出的藥液。點眼藥時瓶口距眼瞼1-2厘米，勿觸及睫毛，同時點兩種藥物以上者每種藥間隔3－5分鐘，每次點1-2滴，混懸藥液如氟美龍用前要搖勻。3、注意用眼衛(wèi)生，不要過度用眼，揉眼，避免眼睛過度疲勞，保證充足睡眠。4、飲食上注意營養(yǎng)攝入要均衡，忌煙酒和辛辣刺激性食物。5、對有屈光不正的患者，術(shù)后需及時配鏡治療。對于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的兒童，術(shù)后應(yīng)帶原矯正眼鏡，且盡量不用近距離視力，以免調(diào)節(jié)而至內(nèi)斜視的復(fù)發(fā)。如有弱視，需在醫(yī)生指導(dǎo)下進行弱視訓(xùn)練。6、定期復(fù)查。2015年02月17日5278
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李曉清主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 大多數(shù)寶寶"對眼"，其實是虛驚一場的假對眼，只有少數(shù)寶寶真的有問題。假對眼可以不用擔心，如果是真對眼，那就要早早干預(yù)了。1歲以內(nèi)的家長帶著寶寶去看眼科的，很多都是因為懷疑寶寶的眼睛是"對眼"。"對眼"是內(nèi)斜視的一種俗稱，是影響視力發(fā)育的一種眼病。難道真的有那么多的寶寶是對眼嗎？對眼，真的假的？假對眼，不用管它 其實，大部分看起來像對眼的寶寶其實都是假對眼，也就是說，雖然寶寶的眼睛看起來像對眼，但檢查結(jié)果是正常的，寶寶并沒有斜視。那為什么那么多的家長會有寶寶是對眼的感覺呢？這是因為亞裔寶寶在幼年時，往往鼻梁比較寬扁，還有不少寶寶有點內(nèi)眥贅皮，也就是內(nèi)眼角處的皮膚皺褶把眼角遮住了，使黑眼球看起來很靠近鼻梁，從視覺上看很像對眼，這種情況醫(yī)生用斜視檢查法檢查，馬上可以排除斜視，所以又叫假性內(nèi)斜視。這不是眼睛的毛病，不需要任何干預(yù)。隨著寶寶慢慢長大，鼻梁變高，外觀便自然好轉(zhuǎn)了。真對眼，要盡早干預(yù) 極少數(shù)寶寶對眼，確實是真有內(nèi)斜視。內(nèi)斜視的寶寶的兩只眼睛的視線不能平行，一只眼睛看向正前方時，另一只眼的注視的方向卻偏向內(nèi)側(cè)。內(nèi)斜視多發(fā)生在寶寶出生后不久，正是寶寶的視功能尚未發(fā)育成熟的階段，很容易導(dǎo)致寶寶單只眼睛弱視和雙眼的視功能發(fā)育不良，不能建立正常的立體視覺，對他今后上學(xué)、工作和生活都會產(chǎn)生較大影響。因此，如果寶寶是真對眼，一定不能忽視，要盡早去看醫(yī)生，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，使內(nèi)斜視和由此導(dǎo)致的視力和視功能發(fā)育不良盡快得到改善，使寶寶視力和視功能的損害減小到最低程度。4個辦法，發(fā)現(xiàn)他眼睛的異常1．讓寶寶向前看，如果他的一只眼睛是正視前方的，而另一只眼明顯向鼻子那側(cè)偏斜，或者兩只眼都明顯向鼻子偏斜，說明有內(nèi)斜視的可能。2．寶寶在望遠時，經(jīng)?；蛘吲紶栆恢谎巯蛲鈧?cè)偏斜出去，兩眼看起來明顯不對稱，說明有外斜視可能。3．寶寶喜歡瞇上一只眼睛，尤其在戶外陽光下容易于出現(xiàn)這種情況，可能是有外斜視，有內(nèi)斜視的寶寶偶爾也會出現(xiàn)這種現(xiàn)象。4．懷疑寶寶有斜視時，可以和寶寶做擋眼睛的小游戲，如果寶寶不讓遮住某一只眼，卻不介意遮住另外一只眼，而且多次重復(fù)都是同一只眼不讓遮擋，說明寶寶有一只眼視力低下，需要到醫(yī)院進一步檢查。特別提醒◆斜視的診斷和治療是一個系統(tǒng)、復(fù)雜的醫(yī)學(xué)過程，需要由專業(yè)醫(yī)生來設(shè)計和完成?！粢坏岩蓪殞氂袑ρ?，還是應(yīng)該盡早尋求專業(yè)醫(yī)生的檢查和診斷。專業(yè)醫(yī)生很容易幫助您判斷孩子有無斜視。編輯/覃靜2015年12月30日3723
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劉麗麗主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 （一）保守治療外斜視手術(shù)1~2周內(nèi)早期過矯，小度數(shù)者（10~15△），多為暫時性，隨著時間逐漸減小或消失，2周內(nèi)可不進行任何治療。外斜視術(shù)后早期大于17△的內(nèi)斜視，遠期發(fā)生繼發(fā)性內(nèi)斜視的機會將大大增加。手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)復(fù)視或經(jīng)過2周的觀察斜視偏差不能改善時，要進行干預(yù)以建立融合，減小偏差。對雙眼視功能較差以及視功能不成熟的幼兒，過矯超過10△時，應(yīng)進行保守治療，方法：（1）縫線調(diào)整。（2）選擇性遮蓋、三棱鏡療法、局部點用縮瞳劑、屈光矯正。合并遠視調(diào)節(jié)因素者，早期去除調(diào)節(jié)因素的方法一般選用遠視屈光矯正。研究認為，調(diào)節(jié)過強，AC/A高均是內(nèi)斜視發(fā)生原因。間歇性外斜視中遠近斜視度數(shù)相差較多的患者可能存在高AC/A的情況，如這些患者合并遠視，未能在手術(shù)后得以矯正，這部分患者手術(shù)后眼位正位或者過矯后，較強調(diào)節(jié)以及AC/A得不到糾正處理，加重內(nèi)斜視的發(fā)生。部分學(xué)者進行交替遮蓋、三棱鏡治療、滴用縮瞳劑（依可酯，二乙氧膦酰硫膽堿劑）治療，經(jīng)過4周，72%的患者遠近斜視角均小于10△，僅有6%的患者大于20△，需二次手術(shù)。因此，外斜視手術(shù)后近期繼發(fā)性內(nèi)斜視保守治療非常重要。我們的經(jīng)驗是，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)斜視要立即行阿托品散瞳驗光，檢查屈光調(diào)節(jié)，佩戴合適的遠視眼鏡，減少調(diào)節(jié)因素，促進融合功能。另外，一些患者術(shù)后還可能存在中樞的調(diào)節(jié)功能的異常導(dǎo)致的繼發(fā)性內(nèi)斜視，需要進行神經(jīng)內(nèi)科會診，除外腦部疾患。（二）手術(shù)治療：手術(shù)原則，無外展受限，既往雙眼外直肌后退，內(nèi)斜視手術(shù)宜采用雙眼內(nèi)直肌后退。單眼外直肌后退內(nèi)直肌縮短，在對側(cè)眼行內(nèi)斜手術(shù)。外展受限的患者，內(nèi)斜視的手術(shù)應(yīng)該在第一次手術(shù)的術(shù)眼上進行。被動牽拉試驗如無限制因素，行外直肌探查加強手術(shù)；如有內(nèi)直肌限制因素，行內(nèi)直肌分離后退；如手術(shù)中未找到外直肌，伴較大度數(shù)的內(nèi)斜視，需將垂直肌肉移位來代替外直肌功能。手術(shù)量的計算上，完全按照第二次內(nèi)斜視檢查的斜視度進行計算。2014年12月21日5115
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楊士強主任醫(yī)師 天津市眼科醫(yī)院 斜視弱視與小兒眼科 斜視手術(shù)分為局麻和全麻手術(shù)，局麻是患者清醒下局部給予麻藥，全麻是吸入麻藥，患兒“睡覺”后手術(shù)。全麻后不能術(shù)中調(diào)整眼位，所以只能根據(jù)術(shù)前測量的斜視度，按照一般人的規(guī)律設(shè)計手術(shù)量。打個比方，就好像感冒后吃藥，一般人吃兩片藥能好，但是總有個體差異，個別人有的兩片藥藥量不夠，有的又可能過量。所以為了增加手術(shù)的準確性，患者能夠接受局麻手術(shù)是最好的。 另一方面斜視需要盡早手術(shù)，這樣有利于雙眼視和立體視的發(fā)育和建立。臨床工作中，經(jīng)常有7-12歲學(xué)齡的孩子需要斜視矯正手術(shù)，那么這些小患者可以局麻手術(shù)嗎？只要條件具備，答案是肯定的。接受局麻手術(shù)，需要具備兩方面條件：一是患者知道要接受手術(shù)，并且自己同意局麻手術(shù)；二是確保手術(shù)過程沒有疼痛感。實際上我們團隊已經(jīng)改良了局麻的麻醉方式（相關(guān)文章已被中華眼科雜志接收），和手術(shù)操作方式，可有效避免術(shù)中不適感。 在我們經(jīng)治的大量低齡患者中，只要孩子愿意，不害怕，均可采用局麻手術(shù)。例如下面的兩名小患者，均為局麻下雙眼外斜矯正手術(shù)，左圖為一名5歲半小患者術(shù)中坐起觀察眼位，右圖為一名6歲患者術(shù)中檢查眼位。 雖然低齡患者可以順利完成局麻手術(shù)，也應(yīng)當看到，能否局麻手術(shù)，要由術(shù)者評估小患者后決定。對于一些特殊類型斜視，我們還是按照常規(guī)，采用全麻手術(shù)，實際上當前的小兒全麻發(fā)展迅速，包括麻醉機，吸入氣體，所用藥物、材料，麻醉方式已經(jīng)與國際完全接軌，也是極為安全的。2014年10月30日23710
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劉麗麗主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 斜視一旦發(fā)現(xiàn)要及早治療，例如出生后6個月內(nèi)發(fā)生的先天性內(nèi)斜視，一般在2歲以內(nèi)手術(shù)，目的是早一些建立雙眼視功能。出生后1年內(nèi)發(fā)生的先天性外斜視，一般在2歲以內(nèi)手術(shù)。多數(shù)的斜視發(fā)現(xiàn)后應(yīng)當及早治療和手術(shù)，但是，并不是所有的斜視均需要手術(shù)治療。比如調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，是由于遠視為得到充分的矯正，患者出現(xiàn)過強的調(diào)節(jié)，引起過強的集合，導(dǎo)致內(nèi)斜視的發(fā)生，這種斜視不能手術(shù)治療，而是要通過佩戴遠視的眼鏡治療和矯正。部分急性共同性內(nèi)斜視，發(fā)生半年內(nèi)不能手術(shù)，可以給予佩戴三棱鏡以便能夠更好的促進融像的功能，促進立體視的發(fā)育。因此，斜視是否需要手術(shù)治療，手術(shù)的時機要根據(jù)具體的斜視的類型以及對雙眼視功能破壞的程度進行分析，區(qū)別對待。當然也要提醒家長，手術(shù)治療是斜視的重要方法，臨床中經(jīng)常見到一些寶寶手術(shù)后眼位非常好，但是經(jīng)過一段時間的觀察，再次出現(xiàn)斜視的復(fù)發(fā)等等，因此對于一部分斜視，即使手術(shù)治療也不是萬能的，需要手術(shù)以及術(shù)后功能的訓(xùn)練同時進行。2014年04月22日7319
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凌士奇主任醫(yī)師 中山三院 眼科 斜視是一種視軸分離狀態(tài),即兩眼注視一目標時,一眼注視目標,另一眼偏向目標的一側(cè)。原因是眼外肌發(fā)育異常,調(diào)節(jié)與聚合力不平衡,中樞融合功能不全,使雙眼散開或聚合失控,導(dǎo)致斜視。如偏向內(nèi)側(cè)(即鼻側(cè)),稱內(nèi)斜視,偏向外側(cè),稱外斜視(斜眼) 。向上或向下偏斜,稱上斜視或下斜視。斜視只固定一只眼斜,叫恒定性斜視;而有的人則可用雙眼交替注視,另一眼偏向一側(cè),叫交替性斜視;還有人平時看不出斜視,當注意力集中或疲勞時才發(fā)生斜視,叫間歇性斜視,其危害性與恒定性斜視相同,并可發(fā)展成為恒定性斜視. 斜視的分類又可分為共同性斜視、麻痹性斜視及特殊類型斜視（如A-V綜合征、眼球后退綜合征、分離性垂直偏斜等）。對兒童而言，最多的是共同性斜視，尤其是共同性內(nèi)斜視居多。 一 兒童斜視的手術(shù)時機 嬰幼兒時期是視力形成的關(guān)鍵期，如果早期的斜視不及時糾正往往會導(dǎo)致嚴重的弱視或立體視功能的欠缺。但如果過早手術(shù)，又擔心孩子過小，全麻及手術(shù)耐受力低而增加手術(shù)的風(fēng)險；嬰幼兒眼球過軟，鞏膜菲薄增加了手術(shù)的難度，另外兒童無法配合斜視檢測而無法準確測量斜視度數(shù)直接影響了手術(shù)的效果，因此兒童斜視的手術(shù)時機一直是困擾小兒眼科醫(yī)生和患兒家長的難題。 目前國內(nèi)的觀念是應(yīng)在兒童視覺發(fā)育的可塑期（2-5歲）內(nèi)早期手術(shù)，特別是具備以下條件①斜視角恒定；②非調(diào)節(jié)性斜視（戴鏡無法矯正）；③ 先天性斜視；④ 雙眼視力良好；⑤異常視網(wǎng)膜對應(yīng)；⑥ 斜視角大；⑦無全麻禁忌癥及藥物過敏史。有幾種情況者，最好待時機成熟后再施行手術(shù)：① 間歇性斜視 ② 調(diào)節(jié)性斜視 ③ 后天性斜視 ④ 單眼或雙眼弱視 ⑤正常視網(wǎng)膜對應(yīng) ⑥小度數(shù)斜視等。 筆者曾到美國風(fēng)暴眼科中心進修，該中心的主任是全美兒童眼科協(xié)會的主席，在兒童斜視的診療方面是世界權(quán)威。在兒童斜視手術(shù)時機方面我們曾有過較多的交流。在美國，專家們認為先天性斜視是越早手術(shù)越好，因為早期手術(shù)可以恢復(fù)雙眼單視，避免嚴重的斜視性弱視的產(chǎn)生；而對于嬰幼兒期后天形成的斜視，他們主張出生后18-24個月內(nèi)完成第一次手術(shù)。兒童斜視的手術(shù)并非簡單的美容手術(shù)，而是早期恢復(fù)正常視功能的需要，5歲以后，兒童立體視覺已形成，如在之后進行斜視手術(shù)往往較難完全恢復(fù)其視功能，這也是美國專家建議早期手術(shù)的原因。但在美國，斜視患兒通常要進行2-3次（平均2.86次）斜視手術(shù)才能完全矯正。其主要原因是兒童斜視度數(shù)很難精確測定，因此一次手術(shù)成功率較低。 二、兒童斜視度數(shù)的測量 目前關(guān)于斜視檢測的方法較多，但總結(jié)有以下幾個方面；1 關(guān)于眼肌運動的檢查（遮蓋實驗、角膜映光法、同視機測定、異向運動檢測、調(diào)節(jié)性集合和調(diào)節(jié)的檢測、代償頭位分析、Bieschowsky頭位實驗、Parks法檢測垂直肌麻痹、被動牽拉實驗和主動收縮試驗等），2 斜視的主觀法檢查（Maddox桿試驗、紅綠眼鏡檢測、雙Maddox桿檢查等），3 雙眼視功能檢測（紅玻璃試驗、Worth四點試驗、三棱鏡檢測、Bagolini光條鏡片試驗、立體視覺檢測等）。但遺憾的是，以上大多數(shù)方法只適用于成人或較大的兒童，但對于3歲以下的孩子而言，由于其不能配合檢查，往往是徒勞無功。我們曾邀請過印度頂級的兒童眼科專家來廣州市兒童醫(yī)院眼科進行兒童斜視手術(shù)，他很固執(zhí)地認為應(yīng)該做三棱鏡檢測來確定斜視度數(shù)（此方法在成人斜視的診斷中非常重要），顧及到國際專家的顏面，我們準備了一些年齡較大的孩子（5歲左右，我們認為斜視的檢查可能會容易些），他術(shù)前給孩子們做了很長時間的三棱鏡檢測，最后完成了手術(shù)。記得術(shù)后他對于手術(shù)效果還是非常滿意的，一個勁地說“very good”,可是家長們不滿意了，因為孩子們術(shù)后都或多或少地存在一定程度的斜視，導(dǎo)致以后我們很長時間內(nèi)都不敢請印度專家完成兒童斜視手術(shù)了，哪怕是非常有名的教授。我覺得究其原因，還是他們對兒童斜視的術(shù)前測量把握得不夠準確。 另外，對于兒童而言，斜視手術(shù)前視力的評估也是非常重要的。如果斜視眼存在著明顯的視力障礙，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。所以首先要判斷兒童視力的情況，常用的方法有視動性眼球震顫試驗、選擇性觀看法檢查、視覺誘發(fā)電位等。即便是這些方法，對于較小的孩子也是非常困難的，其預(yù)判結(jié)果往往取決于醫(yī)生的經(jīng)驗。 三、計算機下的斜視度數(shù)檢查 隨著現(xiàn)代文明的發(fā)展，照相機在家庭中越來越普及，喜歡照相的孩子也越來越多。我們發(fā)現(xiàn)幾乎所有的孩子對照相都不抵觸，即便是患有腦癱或孤獨癥的孩子。基于以上情況，我們采用高清照相機，捕捉孩子眼部九個方位的照片并輸入計算機，運用特殊軟件根據(jù)其角膜映光情況計算斜視度（需去除Kappa角的影響），繼而以此為基礎(chǔ)設(shè)計出手術(shù)方案，不論是對較大度數(shù)的斜視兒童，還是細小度數(shù)的微小斜視患兒；不論是對可配合檢查的幼兒，還是對智障、腦癱患兒，均取得了良好的手術(shù)效果。5年來，完成近500例斜視手術(shù)，術(shù)后在孩子4歲時輔以同視機治療，一次手術(shù)成功率達90%以上。 四、兒童斜視手術(shù)的思考 首先，兒童斜視手術(shù)并非美容手術(shù)，而是為了盡早地恢復(fù)雙眼平衡，以獲得正常的立體視，所以有一定的手術(shù)時機，切勿耽誤。其次，兒童眼球相對較小，因此其斜視手術(shù)量較成人稍小，特別是1歲內(nèi)的小孩，在設(shè)計手術(shù)量時應(yīng)充分考慮年齡因素及發(fā)育因素。再次，兒童術(shù)后對眼部創(chuàng)傷敏感，因此盡量在顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)，用8-0可吸收線縫合結(jié)膜切口。另外，手術(shù)不是目的，關(guān)鍵是兒童恢復(fù)視功能，因此對于屈光調(diào)節(jié)性斜視，盡量先配鏡觀察半年左右，如果眼位能矯正，就不必做手術(shù)了。最后，應(yīng)充分考慮到兒童的自尊心，因此對于斜視患兒的視力檢查和度數(shù)測量上應(yīng)耐心，同時多鼓勵，多表揚孩子。2014年02月18日14199
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劉麗麗主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 由于連續(xù)性內(nèi)斜視的手術(shù)具有較大的不可預(yù)測性，同時對于兒童患者全麻手術(shù)中無法進行斜視度數(shù)的調(diào)整，我們將我們常規(guī)進行的眼外肌調(diào)整縫線技術(shù)應(yīng)用于手術(shù)中，結(jié)果表明，在手術(shù)早期表現(xiàn)出的近期的過較的患者應(yīng)用可調(diào)縫線調(diào)整后，遠期效果良好。我們認為應(yīng)用調(diào)整縫線有下列優(yōu)點：1、手術(shù)早期作為手術(shù)過矯以及欠矯彌補，尤其是對于連續(xù)性斜視這些手術(shù)無法預(yù)測的情況更加有實際的意義。有利于減少手術(shù)以及麻醉的次數(shù)，尤其適用于兒童。2、調(diào)整縫線由于不需要將縫線縫合固定在鞏膜上，減少了鞏膜穿孔的縫線。2013年05月08日3058
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