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安冰主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 兒科 遺尿（enuresis）俗稱尿床，是一種不隨意的排尿，臨床上指睡眠時不自覺地排尿于床上。兒童到了能夠控制膀胱排尿的年齡而仍不能從夜間睡眠中醒來所發(fā)生的無意識排尿行為稱為遺尿癥。目前，遺尿癥的具體定義仍不統(tǒng)一。Norello認(rèn)為，5歲以上的女孩，6歲以上的男孩，至少每周1次尿床，可診斷為遺尿。而Norgard(1996)則認(rèn)為，5歲以上的兒童每月至少1個晚上尿床（bedwetting）.國外報道發(fā)病率為12%--26&?；純憾酂o任何泌尿系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，絕大多數(shù)原發(fā)性遺尿癥的患兒到青春期前可自行停止。嬰幼兒時期由于高級中樞發(fā)育尚未完善，膀胱排尿功能只由簡單的脊髓反射弧控制，高級中樞神經(jīng)不能抑制脊髓排尿中樞，故可發(fā)生遺尿，不屬病態(tài)。但3歲兒童高級中樞發(fā)育漸趨完善，已可隨時控制尿道括約肌，故不應(yīng)當(dāng)遺尿。國內(nèi)認(rèn)為5歲以上的兒童持續(xù)尿床稱為遺尿癥。遺尿分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 【診斷步驟】 （一）采集病史 1.發(fā)病年齡 從起病的年齡可了解是否為原發(fā)性或繼發(fā)性。原發(fā)性遺尿一般從嬰幼兒期起病，未曾有持續(xù)6個月以上的不尿床期，約占80%。繼發(fā)性遺尿是指有6個月以上的不尿床期后再次出現(xiàn)尿床的情況。 2.發(fā)生的遺尿時間 夜間、日間或晝夜均發(fā)生以及發(fā)生的頻率。原發(fā)性遺尿一般多出現(xiàn)于夜間，而繼發(fā)性遺尿晝夜均可出現(xiàn)。 3.坐便習(xí)慣 排尿與排尿頻率。有些患兒由于行為習(xí)慣和精神因素，可導(dǎo)致排尿的次數(shù)增多，甚至遺尿，常有誘因。 4.相關(guān)癥狀及體征 大便失禁、多飲、尿頻大多為繼發(fā)原因 5.其他病史包括尿路感染，也是引起遺尿的原因之一。 6.行為、發(fā)育史、年齡發(fā)育水平、坐便習(xí)慣、行為問題對了解是否有腎臟疾患和行為心理問題有幫助。排尿訓(xùn)練有必要了解，因它對小兒的排尿控制很有幫助。 7.藥物治療，特別是有利尿效果的藥物可引起遺尿。 8.典型的液體攝入，了解有無夜間過量飲水，過多的夜間過量飲水可致遺尿。 9.遺尿?qū)純河绊懠案改笇z尿的態(tài)度 患兒遺尿是否被他人嘲笑，父母是否責(zé)罰等是影響小兒病情和心理的重要內(nèi)容。 10.遺尿的家庭史 原發(fā)性遺尿有較明顯的家族傾向，約75%的遺尿男孩及50%的遺尿女孩的雙親之一有遺尿史。 11.鑒別診斷中有其他家庭史的疾病 如膀胱輸尿管反流或反流性腎病，糖尿病，尿崩癥等。 （二）體格檢查 1.生長參數(shù) 若為繼發(fā)性遺尿可影響患兒的生長發(fā)育，如慢性腎功能不全。原發(fā)性遺尿則無影響。 2.腹部檢查 腹部腫塊、腎臟腫大，可觸到的膀胱、便秘的糞塊提示遺尿的原因。 3.生殖器 激惹、黏著、皮疹或其他持續(xù)性潮濕引起的體征、龜頭炎、狹窄、異物、外傷等提示遺尿的原因。 4.觀察排尿的尿流體征 尿淋漓、排尿困難、尿躊躇、尿急，表明有結(jié)構(gòu)缺陷，排空障礙、尿路感染，是繼發(fā)遺尿。 5.觸診脊柱 檢查骨質(zhì)缺損及潛在脊髓缺陷的皮膚體征，如朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥狀遺尿可伴顱骨缺損，脊髓膨出可能伴隨著神經(jīng)性膀胱的遺尿。 6.神經(jīng)系統(tǒng) 雙膝腱反射、步態(tài)、肌張力及緊張性以了解神經(jīng)系統(tǒng)情況。如大腦發(fā)育不全，也可伴隨遺尿。 （三）輔助檢查 1.尿比重、尿分析（特別是尿糖）顯微鏡檢查及尿培養(yǎng)，以排除尿路感染、糖尿病及尿崩癥。大多數(shù)病例，只需查明這些項目。 2.若有尿路感染史，排空障礙或排空癥狀時，則應(yīng)行膀胱輸尿管造影術(shù)、腎臟、膀胱B超，排除解剖學(xué)異常。X線檢查腹部平片也可發(fā)現(xiàn)便秘及椎骨缺陷。部分患兒有隱形脊柱裂。 3.若檢查結(jié)果表明有神經(jīng)功能障礙，應(yīng)行尿動力學(xué)檢查。 4.腦電圖及大便找蟲卵。如果是癲癇患兒，可在夜間癲癇出現(xiàn)尿失禁，而不是遺尿，所以腦電圖具有鑒別的意義。有些患兒也可因為蟯蟲癥而出現(xiàn)遺尿現(xiàn)象。 【思維程序】 遺尿可以是許多疾病的一種臨床癥狀，包括腎臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和某些器質(zhì)疾病。原發(fā)性遺尿癥主要應(yīng)與繼發(fā)性遺尿癥及有夜間尿床癥狀的尿失禁（如癲癇）相鑒別。如果是繼發(fā)性遺尿癥，應(yīng)當(dāng)查出原發(fā)病，必要的輔助檢查對明確病因十分重要。 1.首先區(qū)分是尿失禁還是遺尿 尿失禁指尿液不自主的從尿道流出，發(fā)病原因主要是： （1）下尿路梗阻或神經(jīng)原性膀胱尿潴留導(dǎo)致膀胱過度膨脹，尿液溢出。 （2）膀胱逼尿肌張力持續(xù)增加（或）尿道括約肌過度松弛，以致尿液不能控制，如夜間癲癇發(fā)作時。 （3）尿道括約肌松弛 根據(jù)年齡及排尿時間兩者鑒別不難，遺尿癥多見于兒童期，夜間熟睡后不自覺地排尿于床上，以原發(fā)性多見；尿失禁多見于年齡相對大的兒童，日間也可發(fā)生，多繼發(fā)于泌尿系感染、結(jié)石或癲癇等。 2.其次區(qū)分遺尿是繼發(fā)性的還是原發(fā)性的 無任何泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、行為心理障礙及內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀疾病，且從嬰兒期起病的遺尿為原發(fā)性遺尿；否則為繼發(fā)性遺尿。 3.若為繼發(fā)性遺尿，尋求其病因 （1）精神創(chuàng)傷和行為問題：如父親或母親死亡或離異等，此類常為間歇性或一過性。 （2）泌尿系統(tǒng)疾?。合履蚵坊位蚬Ｗ韬喜⒚谀蛳蹈腥?、腎功能不全及腎小管疾病等。 （3）全身性疾病：糖尿病、尿崩癥、鐮狀細(xì)胞貧血、便秘、某些食物過敏等。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如大腦發(fā)育不全。 【經(jīng)驗體會】 大多數(shù)小兒的遺尿是功能性的。診斷原發(fā)性遺尿癥時，應(yīng)仔細(xì)了解兒童性格、精神發(fā)育狀況、生活環(huán)境（家庭和學(xué)校）和家庭教養(yǎng)習(xí)慣等方面，才能明確原因，并做詳細(xì)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。如果是由于軀體缺陷或其他器質(zhì)性疾病引起，應(yīng)當(dāng)查出原發(fā)病。還要檢查中段尿以排除尿路感染。夜間癲癇發(fā)作，可有小便失禁，應(yīng)加鑒別。 小兒夜間遺尿原因多種，據(jù)認(rèn)為有30%患兒白天可有不穩(wěn)定膀胱表現(xiàn)，示部分病例由本癥所致。不穩(wěn)定膀胱癥又稱持續(xù)性嬰兒膀胱，是一種功能性排尿障礙，由于膀胱充盈期逼尿肌不自主的收縮所致，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁和夜間遺尿。目前不穩(wěn)定膀胱癥與遺尿癥的關(guān)系研究愈來愈受到人們重視，在診斷遺尿癥時，要注意與此癥鑒別。2012年02月17日
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林國模主任醫(yī)師 中山市民眾醫(yī)院 兒科 兒童夜遺尿是一個普遍的現(xiàn)象。一般而言一歲半時能控制白天的排尿，夜間遺尿發(fā)生率各家報道不一，一般而言5歲時可達(dá)15％小兒有夜間遺尿，10歲時5％～6％，15歲時1％，男孩比女孩多見。隨著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的不斷完善，正常嬰兒及幼童的膀胱對排尿的控制會自然形成，不需要特別的指導(dǎo)和訓(xùn)練。但如果5歲或5歲以上的兒童多次發(fā)生入睡后無意識排尿，每周達(dá)2次以上并且持續(xù)至少6個月，而清醒狀態(tài)下則無此現(xiàn)象，則應(yīng)被視為異常，臨床上稱之為原發(fā)性夜遺尿癥。若遺尿癥來自器質(zhì)性因素，如疾病、傷殘、藥物副作用、衰老等，稱為繼發(fā)性遺尿。小兒夜尿癥多屬原發(fā)性。小兒夜尿癥是如何形成的？(1) 遺傳因素：可能為本病發(fā)病因素之一，本病的家族發(fā)病率甚高。若父母一方患此癥，出生的嬰兒有50%的機會患病，如果父母雙方都患過此癥，孩子的患病機率可增加到75%。(2) 精神因素：本病兒童精神疾病患病率高于正常兒童，且遺尿常在精神刺激后開始或惡化，說明心理因素在部分患兒中起一定作用。(3) 睡眠過深：這類患兒夜間睡眠很深，不易喚醒，喚醒之后，往往還是迷迷糊糊、半醒不醒，因此不能接受來自膀胱的尿意而覺醒發(fā)生反射性排尿，發(fā)生夜間遺尿。(4) 教育訓(xùn)練因素：因父母排尿習(xí)慣訓(xùn)練不良，教育不當(dāng)，未能養(yǎng)成正常排尿習(xí)慣，或兒童生活不規(guī)律，白天體能活動過度或功課負(fù)擔(dān)過重，均可造成夜間不能適時排尿而出現(xiàn)遺尿。(5) 器質(zhì)性因素：引起遺尿的原因，有些是由于泌尿生殖器官的局部刺激，如包莖、包皮過長、外陰炎、先天性尿道畸形、尿路感染等引起，其次與脊柱裂、癲癇、糖尿病等全身疾病有關(guān)。(6) 功能性膀胱容量減少：1970年有人曾經(jīng)用膀胱內(nèi)壓測量方法研究63名遺尿兒童，發(fā)現(xiàn)膀胱容量比預(yù)計少30%。(7) 內(nèi)分泌因素：人腦中分泌一種能使尿變濃的激素，叫利尿激素，一部分孩子由于抗利尿激素分泌相對不足，導(dǎo)致尿濃縮功能受影響，兒童夜間尿多，再加上不能及時醒來去廁所而發(fā)生夜間遺尿。小兒夜尿癥的治療目前還沒有立竿見影的藥物可以做到藥到病除，夜遺尿癥是一個相當(dāng)系統(tǒng)的工程，要求醫(yī)生、患者與親屬全面配合，結(jié)合藥物治療、生活管理、心理治療及功能訓(xùn)練等多種方法，才能真正起到效果。治療夜尿癥首先應(yīng)查明病因，如果是由器質(zhì)性疾病造成的，只要治好原發(fā)疾病，夜尿也會相應(yīng)糾正。若是精神因素造成的，則應(yīng)鼓勵孩子樹立克服尿床的信心，使孩子知道尿床是暫時的神經(jīng)功能失調(diào)，可以完全治好，并定時喚醒孩子排尿，形成時間條件反射。還要注意按排好孩子白天的活動，建立合理的生活制度，使孩子的生活、飲食起居有規(guī)律，以免過度疲勞及精神緊張。應(yīng)養(yǎng)成孩子按時睡眠的習(xí)慣，睡前家長不可逗孩子，不可讓孩子興奮，不可讓孩子劇烈活動，不可看驚險緊張的影視片，以免使孩子過度興奮。白天不喝“涼茶”，少吃西瓜、雪梨等水分多的水果，少喝可樂、雪碧等含糖多的碳酸飲料。晚飯應(yīng)以干食為主，每天下午4點以后少飲水，睡前3～5小時適當(dāng)限制飲水。臨睡不宜吃西瓜、桔子、生梨等水果及牛奶，以減少夜里膀胱的貯尿量。要養(yǎng)成孩子每天睡前把小便排干凈徹底的習(xí)慣，以使膀胱里的尿液排空。孩子睡覺的被褥要干凈、暖和、尿濕之后，應(yīng)及時更換，不要讓孩子睡在潮濕的被褥里，這樣，會使孩子更易尿床。必須指出，遺尿可使患兒害羞、焦慮、恐懼及畏縮。如果家長不顧及患兒的自尊心，采用打罵、威脅、懲罰的手段，會使患兒更加委屈和憂郁，加重心理負(fù)擔(dān)，癥狀不但不會減輕，反會加重。 具體措施如下： 行為療法 設(shè)置日程表 ，從治療第一天起，要求家長為患兒設(shè)置日程表，以便每天進(jìn)行記錄（可使用日歷）。當(dāng)尿床時，努力尋找可能導(dǎo)致尿床的因素，并記錄在日程表上，如未按時睡眠，睡前過于興奮，白天過于激動，傍晚液體攝入量太多等。當(dāng)患兒無尿床時，便把一顆星畫在日程表上，并予口頭表揚或物質(zhì)獎勵。每周與醫(yī)師會晤一次。 建立條件反射 從治療開始起，要求家長每天在患兒夜晚經(jīng)常發(fā)生尿床的時間前，提前半至1小時用鬧鐘將患兒及時喚醒，起床排尿，使喚醒患兒的鈴聲與膀胱充盈的刺激同時呈現(xiàn)，經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練后，條件反射建立，患兒就能夠被膀胱充盈的刺激喚醒達(dá)到自行控制排尿的目的。此外，要鼓勵患兒自己去而所小便，目的在于使患兒在比較清醒的情況下把尿排泄干凈。 膀胱功能鍛煉 督促患兒白天多飲水，盡量延長兩次排尿的間隔時間，促使尿量增多，使膀胱容量逐漸增大，鼓勵患兒在排尿中間，中斷排尿，數(shù)1至10，然后再把尿排盡，以提高膀胱括約肌的控制能力。 藥物治療 應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，可選用氯丙咪嗪，4～7歲患兒每天12.5mg，8～11歲25mg，11歲以上37.5mg，晚飯后服用，產(chǎn)生效果后再持續(xù)服藥2～3個月；然后逐漸減量，用同樣的劑量每2天睡前服藥一次，持續(xù)一個半月。再以每3天服藥一次，持續(xù)一個半月，以至停藥，總療程6個月。也可選用氯酯醒，每次10mg，每天2～3次，或麻黃素12.5～25mg，每天睡覺前一次口服。此外針灸和耳針療法、中藥對夜尿也有較好治療作用。 如果患兒的遺尿現(xiàn)象一旦有所好轉(zhuǎn)，千萬不可中斷訓(xùn)練，否則已經(jīng)建立起來的條件反射就會消失，以致前功盡棄。這也提示，在遺尿癥的整個治療過程中，鞏固治療具有重要價值。2011年12月06日6046
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祖建成副主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 泌尿外科 遺尿癥不是一種疾病，而是由多種原因所致的一個癥狀，其發(fā)生的因素包括遺傳，心理和社會因素，睡眠狀況，膀胱功能性容量等。發(fā)病原因：1.遺傳因素 遺尿癥兒童常有家族史，丹麥的一些研究證實遺尿的顯性基因是在第13號染色體上，這一發(fā)現(xiàn)為遺尿癥的遺傳學(xué)研究提供了進(jìn)一步的證據(jù)。2.早產(chǎn) 遺尿癥的流行病學(xué)研究證實，早產(chǎn)是兒童日間遺尿最顯著的一個高危因素，這些早產(chǎn)兒除了有遺尿之外，還往往伴隨其他的問題，如注意缺陷多動障礙，有學(xué)者提示這可能是輕微神經(jīng)損傷的緣故。3.不能從睡眠中覺醒 遺尿兒童的父母常常報道他們的子女有睡眠過深和難以喚醒的現(xiàn)象，實際上夜間遺尿與睡眠深度無關(guān)，遺尿可以發(fā)生在睡眠任何階段中，其主要問題是當(dāng)膀胱充盈時，患兒不能從睡眠中覺醒，臨床上根據(jù)患兒夜間是否自己醒來去廁所排尿，是否要他人喚醒還是自己醒來。4.心理和社會因素 強烈的應(yīng)激因素如幼兒時期的不良遭遇(父母離異，死亡，兒童與父母突然分離，因病住院或意外事故)，初入學(xué)不適應(yīng)新的學(xué)習(xí)環(huán)境等均可導(dǎo)致兒童在控制排尿的關(guān)鍵時期因心理緊張而遺尿，遺尿癥兒童也常有較多的行為問題和情緒問題，如多動，抽動，不合群，害羞，脾氣古怪等，據(jù)報道，遺尿癥兒童中約10%有注意缺陷障礙，男孩多于女孩。5.膀胱容量小 遺尿癥兒童的膀胱容量較無遺尿的同齡兒童小，正常兒童的每次尿量約10ml/kg，而遺尿癥的小兒其尿量達(dá)不到應(yīng)有的膀胱的容量，一般來說，這些兒童的平均每次尿量小于10ml/kg，白天排尿頻繁(>7次)，有尿急現(xiàn)象，晚上遺尿次數(shù)可以不止1次，尿量可或多或少。6.便秘 遺尿癥兒童常有便秘的問題，特別多見的是日間遺尿的兒童，這是因為便秘時，直腸壺腹部的糞塊強烈地刺激感覺神經(jīng)，影響大腦對膀胱的充盈的感知而造成遺尿。7.血管加壓素的缺乏 血管加壓素在夜間升高，使兒童在睡眠中尿量減少，有一些僅夜間遺尿的兒童因為血管加壓素缺乏正常的晝夜分泌節(jié)律，致使夜間尿量增多，超過膀胱的容量，造成遺尿，患兒常在入眠后不久即遺尿，一般在夜眠最初1/3的時間發(fā)生遺尿，且尿漬大，如家長喚醒患兒排尿，則可無遺尿現(xiàn)象。 小兒遺尿怎么治療？一、一般治療 養(yǎng)成良好的作息制度和衛(wèi)生習(xí)慣，避免過勞，掌握尿床時間和規(guī)律，夜間用鬧鐘喚醒患兒起床排尿1～2次。白天睡1～2小時，白天避免過度興奮或劇烈運動，以防夜間睡眠過深。在整個療程中，要樹立信心。逐漸糾正害羞、焦慮、恐懼及畏縮等情緒或行為，照顧到患者的自尊心，多勸慰鼓勵，少斥責(zé)、懲罰，減輕他們的心理負(fù)擔(dān)，這是治療成功的關(guān)鍵。要正確處理好引起遺尿的精神因素，通過病史了解導(dǎo)致遺尿的精神誘因及可能存在的心理矛盾，對于可以解決的精神刺激因素，應(yīng)盡快予以解決，對原來已經(jīng)發(fā)生或現(xiàn)實客觀存在主觀無法解決的矛盾和問題，要著重耐心地對進(jìn)行教育，解釋，以消除精神緊張，以免引起情緒不安。晚飯后避免飲水，睡覺前排空膀胱內(nèi)的尿液，可減少尿床的次數(shù)。二、行為療法1.排尿中斷訓(xùn)練：鼓勵孩子在每次排尿中間中斷排尿，自己從數(shù)1數(shù)到10，然后再把尿排盡，這樣能訓(xùn)練并提高膀胱括約肌控制排尿的能力。2.忍尿訓(xùn)練：白天讓孩子多飲水，當(dāng)有尿意時，讓他忍住尿，每次忍尿不超過30分鐘，每天訓(xùn)練1～2次，使膀胱擴張，增加容量，從而減少夜間排尿的次數(shù)。3.定時訓(xùn)練：在以往晚間經(jīng)常尿床的時間提前半小時用鬧鐘結(jié)合人為叫醒，讓其在室內(nèi)來回走動，或者用冷水洗臉，使在神志清醒狀態(tài)下把尿排盡，目的也是有助于建立條件反射。4.家長要及時發(fā)現(xiàn)孩子尿床，督促孩子自己排空殘余尿、擦干局部、更換內(nèi)褲及干床處理。5.總結(jié)記錄：要求家長每天記錄尿床的原因、次數(shù)，在日程表上對尿床、不尿床都作個記號，每周總結(jié)一次，找出原因，當(dāng)孩子有進(jìn)步時應(yīng)給鼓勵。三、藥物治療 西醫(yī)常用藥物有：1.丙咪嗪，為中樞興奮劑，可減輕睡眠深度，適用于覺醒障礙型。2.奧昔布寧，別名尿多靈，能降低膀胱內(nèi)壓，增加容量，減少不自主性的膀胱收縮，適用于晝夜尿頻型。3.麻黃素，可增加膀胱頸部和后尿道的收縮力，同時有興奮中樞作用，可用于混合型。4.去氨加壓素：是一種人工合成的抗利尿激素，別名彌凝，適用于夜間多尿型。聯(lián)合應(yīng)用阿米替林、去氨加壓素和奧昔布寧是目前認(rèn)為治療夜間遺尿癥的“黃金搭檔”。以3個月為一療程，優(yōu)點是見效快，缺點是有不同程度的副作用并且停藥后易復(fù)發(fā)。四、物理療法：可采用鬧鐘定時促醒、針灸、按摩、電針、器械校正等方法。SNM(sacralneuromodulation)療法即骶神經(jīng)調(diào)節(jié)療法，國外學(xué)者于2001～2005年采用該法治療神源性和非神經(jīng)源性下尿路功能紊亂，獲得良好的臨床效果。近年來，神經(jīng)調(diào)節(jié)療法采用了經(jīng)皮神經(jīng)刺激即TENS特色療法，簡單易行，效果肯定，是一種很有前途的治療方法。2011年11月26日5443
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孫偉桂主任醫(yī)師 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科 一般說來，小孩在1歲或1歲半時，就能在夜間控制排尿了，尿床現(xiàn)象已大大減少。但有些孩子到了2歲甚至2歲半后，還只能在白天控制排尿，晚上仍常常尿床，這依然是一種正常現(xiàn)象。大多數(shù)孩子3歲半或4歲后夜間不再尿床。但是如果4歲以上還在尿床，次數(shù)達(dá)到一個月兩次以上，就不正常了小兒尿床 3歲以上的小兒尿床可能與下面的這些因素有關(guān)：遺傳因素夜遺尿通常在家族中顯性遺傳，若父母都曾為夜遺尿患者，他們的孩子便有3/4機率尿床。若父母一方有曾為尿床患者，他們的孩子有1/2的機率患病。疾病因素蟯蟲癥（蟲體對尿道口的刺激）、尿路感染、腎臟疾患、尿道口局部炎癥、脊柱裂、脊髓損傷、骶部神經(jīng)功能障礙、癲癇、大腦發(fā)育不全、膀胱容積過小等等，但因病引起的遺尿只占很小的比例。絕大多數(shù)孩子的尿床與精神因素、衛(wèi)生習(xí)慣、環(huán)境因素等有關(guān)。睡眠很深，不能及時醒來排尿部分患兒沒有受到排尿訓(xùn)練，如長期使用尿布，父母夜間不喚醒孩子，抱孩子去廁所撒尿，甚至有些父母在孩子躺在床上睡眠時幫他們排尿，造成孩子睡眠中排尿的習(xí)慣。久之，容易發(fā)生夜間尿床。膀胱的夜間控制能力發(fā)育遲緩夜遺尿患者隨年齡的增長，癥狀或許有所改善，停止尿床，但停止夜遺尿可能需要幾年的時間，甚至有1%的人進(jìn)入青春期后還繼續(xù)尿床。。2011年10月15日2415
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楊勇主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 有關(guān)遺尿癥的定義一直沒有統(tǒng)一，其實遺尿癥為尿失禁的一種表現(xiàn)。通常認(rèn)為遺尿癥多指兒童在熟睡時發(fā)生尿失禁的現(xiàn)象。日間遺尿指白天出現(xiàn)尿失禁。而夜間遺尿的定義較為復(fù)雜，因為正常兒童也存在夜間尿失禁現(xiàn)象，隨著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟，這種現(xiàn)象會逐漸消失。所以現(xiàn)在對遺尿癥有個年齡的限定，多指5歲以后每月至少出現(xiàn)兩次尿床者可診斷為遺尿癥[9]。遺尿癥是本身是一種癥狀，而非一種疾病。有很多原因可以導(dǎo)致遺尿癥的發(fā)生，甚至為多種因素共同作用的結(jié)果（圖10-3-1）。但目前對尤其是一些無明顯原發(fā)疾病的遺尿癥的發(fā)病機制仍了解甚少。一．病因表10-3-1列舉了與遺尿癥相關(guān)的因素。大多數(shù)遺尿癥可自愈的現(xiàn)象提示膀胱控制延緩成熟是遺尿癥最常見的原因，而且遺尿癥患兒癥狀緩解的方式也與正常兒童膀胱控制成熟的方式相同，即顯示日間排尿得到控制，然后逐漸控尿夜間遺尿。正常情況下，抗利尿激素在夜間分泌增加以減少夜間尿量，有資料顯示遺尿癥患兒這種內(nèi)分泌節(jié)律消失，夜間尿量明顯增多[10]。有些遺尿癥與一些睡眠性疾病有關(guān)，但遺尿癥患兒地腦電圖分析和期睡眠模式與正常對照無明顯差異[11]。精神因素顯然對遺尿癥產(chǎn)生一定的影響，但眾多研究并未發(fā)現(xiàn)遺尿癥患兒有明顯的精神病理改變。遺尿癥有明顯的遺傳因素，研究發(fā)現(xiàn)父母一方有遺尿癥者孩子發(fā)生遺尿可能性大約44%，如父母雙方均有遺尿癥者孩子發(fā)生遺尿癥的可能性高達(dá)77%，而父母雙方均無遺尿癥者其孩子患該病的可能性僅為15%。還有一個支持遺傳學(xué)對遺尿癥的作用直接證據(jù)是雙卵雙生36%均有遺尿癥，而單卵雙生則高達(dá)68%。表10-3-1遺尿癥的致病因素膀胱控制的延遲成熟發(fā)育延緩抗利尿激素異常夜間分泌節(jié)律睡眠疾病心理性疾病遺傳影響刺激、感染和尿潴留基因影響解剖異常多尿二．評估泌尿系感染，刺激性或尿潴留性疾病均可導(dǎo)致遺尿癥的發(fā)生。會陰部肥皂擦洗引起的炎性刺激或蟯蟲病對會陰部皮膚的刺激都可引起遺尿癥。任何膀胱尿道解剖和功能障礙性疾病，如后尿道瓣膜、尿道狹窄、潛在神經(jīng)原性膀胱、以及異位輸尿管開口都可能引起遺尿癥或引起類似遺尿癥的癥狀，在檢查中應(yīng)加以區(qū)別。如有日間遺尿癥，患兒存在器質(zhì)性疾病的可能性明顯增加。因糖尿病、腎功能損害和尿崩癥所致的多尿是導(dǎo)致遺尿癥的明顯原因之一，如能適當(dāng)降低遺尿癥患兒的多尿病情，遺尿癥癥狀將會明顯減輕。因此遺尿癥診斷性評估的目地是避免漏診器質(zhì)性疾病所致的遺尿癥，防止功能性改變發(fā)展成器質(zhì)性疾病，盡可能找到時候患兒的治療方法。遺尿癥的一線檢查包括詳盡的病史和體格檢查，尿液分析和尿培養(yǎng)，膀胱功能性容量的評估。通過病史應(yīng)了解患兒有無尿頻、過少排尿、 尿急、急迫性尿失禁、持續(xù)滴尿和屈膝禮姿勢控尿等。還應(yīng)了解有無腸道功能紊亂，如便秘或大便失禁等。體格檢查應(yīng)著重于腹部，腰骶部，和外生殖器。如腰骶部局部皮膚有無毛發(fā)、色素沉著、皮膚凹陷等骶裂體表征；腹部檢查了解有無腹部包塊，是否為慢性尿潴留；外生殖器檢查應(yīng)了解有無造成尿失禁的發(fā)育畸形，如尿道下裂、尿道上裂和包莖等。對懷疑有脊髓裂者應(yīng)進(jìn)一步檢查下肢活動、肌腱反射、球海綿體肌反射和肛門括約肌張力等神經(jīng)系統(tǒng)檢查。由于患兒或其家長很難準(zhǔn)確表述尿失禁發(fā)生的嚴(yán)重程度，建議采用排尿日記客觀紀(jì)錄患兒的排尿情況，排尿日記的內(nèi)容包括每次排尿時間、每次排尿量、是否伴有尿失禁、排尿或尿失禁前有無尿急癥狀等。通過排尿日記，可準(zhǔn)確了解患兒有無尿頻、有無尿急、每天尿失禁的次數(shù)，是否有日間尿失禁，膀胱功能容量等等。通過準(zhǔn)確記錄排尿日記，能對所患的尿失禁類型和嚴(yán)重程度有基本的了解。對診斷為單純夜間遺尿但治療失敗，或有日間遺尿、反復(fù)泌尿系感染和懷疑有神經(jīng)原性膀胱者，應(yīng)進(jìn)一步二線檢查。二線檢查包括超聲了解有無腎積水和殘余尿，尿流率檢查能初步判斷患兒有無排尿障礙，以及肌電圖檢查了解有無神經(jīng)肌肉功能障礙，如球海綿體肌反射潛伏時間是否延長等。超聲檢查發(fā)現(xiàn)有腎積水，或大量殘余尿量，應(yīng)進(jìn)一步評估上尿路的形態(tài)和功能，以及膀胱尿道的功能。如IVP了解上尿路形態(tài)和腎功能，膀胱尿道造影判斷有無膀胱輸尿管反流。腎核素掃描了解雙側(cè)分腎功能。尿動力學(xué)檢查能準(zhǔn)確評估膀胱尿道的功能狀態(tài)，制定神經(jīng)原性膀胱的主要參數(shù)。影像尿動力學(xué)檢察不但能準(zhǔn)確了解膀胱尿道的功能狀態(tài)，還能將膀胱尿道的形態(tài)與膀胱尿道壓力變化同步結(jié)合，已成為目前診斷和評估神經(jīng)原性膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)。三．遺尿癥的處理遺尿癥治療的方法很多，主要原則應(yīng)是盡量避免有創(chuàng)的診治方法，除非懷疑可能存在較為嚴(yán)重的器質(zhì)性病變。不能向孩子灌輸如還是尿床就要進(jìn)行很痛苦的打針吃藥作為懲罰，孩子產(chǎn)生恐懼后會對遺尿癥的治療失去興趣，將會嚴(yán)重影響到行為治療的療效。培養(yǎng)孩子對遺尿有正確認(rèn)識，不要恐懼遺尿，應(yīng)是孩子成長中的一種暫時現(xiàn)象，讓孩子有信心積極參與遺尿癥的各項行為治療。這種對孩子進(jìn)行普及教育，認(rèn)識遺尿癥，樹立起治療遺尿癥的信心，常稱之為認(rèn)識遺尿療法（studying enuresis therapy），看似簡單，但一旦孩子對遺尿有了基本認(rèn)識，并消除了遺尿帶來的恐懼和害羞，以后的行為治療療效將大大增加。（一）促動和責(zé)任感訓(xùn)練治療（motivational and responsibility therapy）所謂促動治療就是培養(yǎng)孩子接受遺尿治療的主動性。如對遺尿情況進(jìn)詳盡紀(jì)錄或紀(jì)錄排尿日記，無尿床時和一段時間內(nèi)有進(jìn)步時可給孩子一定獎勵，逐漸培養(yǎng)孩子積極要求治療遺尿癥的主動性。責(zé)任感訓(xùn)練指讓患兒對遺尿產(chǎn)生的后果負(fù)一定責(zé)任，如尿床后要求患兒及時洗澡，自己換下尿濕的衣服和床單并親自放到洗衣機內(nèi)，讓患兒知道遺尿后不但會給自己，也會給父母帶來很多麻煩，盡量減少遺尿次數(shù)將明顯能幫助父母。其他行為治療有晚上限制飲水量，上床睡覺前小便，鼓勵孩子日間多飲水，避免對膀胱有刺激的食物，如汽水、韓咖啡因飲料、巧克力和檸檬等；洗澡時避免用刺激性強的肥皂清洗會陰。（二）膀胱訓(xùn)練（bladder training）膀胱訓(xùn)練在遺尿癥治療中起著一定的作用。無論采用何種治療方法，遺尿癥的緩解多少與日間排尿次數(shù)減少和膀胱功能容量增加有關(guān)。膀胱訓(xùn)練內(nèi)容包括學(xué)習(xí)如何抑制排尿反射和逐漸延長兩次排尿間隔。讓孩子認(rèn)識到有尿意時不要馬上去廁所，可以找個地方坐下、下蹲、交叉雙腿或收縮肛門括約肌等各種方法抑制排尿感。同時要記錄排尿日記，及時了解膀胱訓(xùn)練的進(jìn)展。兒童正常膀胱容量經(jīng)驗公式（盎司）=年齡（年）+2[13]，如為7歲兒童，其正常膀胱容量即為7+2=9（盎司，每盎司=28.4克）。將膀胱功能容量逐漸擴張至與以上年齡公式計算出的容量即可。日間增加飲水量有助于增加膀胱訓(xùn)練的療效。但是單純增加膀胱容量并不能有效治療夜間遺尿癥，常作為輔助治療手段之一[14]。（三）條件作用治療（conditioning therapy）條件作用治療主要指采用一電子裝置，該裝置放在尿墊內(nèi)，遇到有尿床時即報警，及時叫醒患兒并排尿，以避免完全尿濕。目前對電子警報式條件作用治療的機制了解甚少，認(rèn)為膀胱充盈誘發(fā)逼尿肌反射排尿，電子裝置測得少量尿液后報警，患兒鬧醒后即可抑制逼尿肌反射，最后正常排尿；以上的過程長期反復(fù)，可能在夜間膀胱充盈和逼尿肌反射抑制之間建立了直接的聯(lián)系，最終治愈遺尿癥[15]。條件治療失敗的主要原因是患兒或家長對如何使用電子報警裝置缺乏認(rèn)識。關(guān)鍵是電子警報器響時一定要叫醒患兒（無論是電子警報器的響聲還是家長叫醒均可），患兒醒后立刻到衛(wèi)生間排尿。治療初期，每天在孩子上床睡覺前，要反復(fù)練習(xí)電子警報器響后所需做的事情，逐漸訓(xùn)練孩子，在警報器響后學(xué)會收縮尿道括約肌終止尿意（類似于膀胱訓(xùn)練），自己解除電子警報，然后到衛(wèi)生間排尿，換好尿濕的衣褲，重新連接好電子警報器，讓患兒逐漸學(xué)會自己照顧自己，能明顯提高患兒參與治療的積極性反復(fù)訓(xùn)練能減少復(fù)發(fā)的可能性，也可逐漸撤出一些輔助藥物治療，如丙米嗪，抗利尿藥物和抗膽堿能藥物等，以增加條件作用治療的療效。在行為治療取得一定療效后，還可鼓勵孩子睡覺前飲水，盡可能提高孩子的控尿能力。（四）藥物治療1． 抗膽堿能藥物常用抗膽堿能藥物有奧希布寧和普魯苯辛?？鼓憠A能藥物能增加膀胱容量，但安慰劑隨機對照研究顯示單純采用抗膽堿能藥物治療夜間遺尿癥的療效與安慰劑無顯著性差異[16]。因此對膀胱功能容量相對較小者，可在進(jìn)行行為治療的同時輔助抗膽堿能藥物治療，能減輕或加快緩解遺尿癥[17]?？鼓憠A能藥物的常見副作用有口干、眼干、嚴(yán)重者有參與尿量增多或排尿困難并可因此誘發(fā)泌尿系感染的發(fā)生；還有些孩子出現(xiàn)的性格改變、幻視和惡夢等也可能與該藥物的中樞不良反應(yīng)有關(guān)。5歲以上的患兒奧希布寧的劑量可從2.5mg每天兩次開始，根據(jù)療效和所耐受的副作用逐漸劑量。2． 三環(huán)類抗抑郁藥物常用藥物為丙米嗪。盡管該藥物用于遺尿癥治療已有很長的歷史，但目前對丙米嗪治療遺尿癥的機制仍不甚清楚，最可能的機制也與膀胱容量的增加有關(guān)[18]，增加膀胱容量的療效可能與其抗膽堿能的作用有關(guān)。另一種機制可能與其本身的抗抑郁機制有關(guān)，也可能影響抗利尿激素的分泌模式等。一般建議6歲以上的患兒才考慮丙米嗪治療。開始劑量25mg睡前口服一次。可根據(jù)療效和副作用的耐受程度逐漸增加至50mg睡前口服一次。12歲以上者可逐漸增至75mg睡前口服一次。最大劑量不能超過2.5mg/Kg/天。由于丙米嗪有心毒性，服藥者應(yīng)定期復(fù)查心電圖，對P-R間期延長或出現(xiàn)心室傳異常者應(yīng)及時停藥。丙米嗪不但有抗膽堿能藥物的各種副作用，更為嚴(yán)重者如劑量過大，可引起嚴(yán)重的心毒性反應(yīng)，低血壓，呼吸功能不全等致命合并癥。3． 去氨加壓素（Desmopressin）是一種ADH類似物，有強烈的抗利尿作用。治療遺尿癥的主要機制是減少夜間尿量形成，是尿量少于膀胱功能容量，從而防止尿失禁的發(fā)生。該藥物劑型為噴霧劑，開始劑量為每次睡前兩鼻腔各噴一次（共大約20mg）。可逐漸增加劑量，但每天不能超過40mg。副作用有流鼻涕、鼻塞和鼻出血等。該類藥物并不適合日常治療，多用于一些特殊場合，如和同學(xué)一起住宿等。（五）夜間遺尿癥的綜合處理原則有夜間遺尿癥地患兒，其飲水習(xí)慣多為上午喝水很少，飲水主要集中在下午和晚上。由于這些患兒的膀胱功能容量通常也明顯減少，因此小容量膀胱加之夜間尿量過多為遺尿的發(fā)生提供了條件?；純和ǔＫ吆苌?，膀胱憋漲的刺激不足以促醒孩子起床排尿，從而誘發(fā)或加重遺尿癥的發(fā)生。因此夜間遺尿癥的治療應(yīng)從調(diào)整患兒的行為和環(huán)境開始，如鼓勵孩子白天多飲水，訓(xùn)練孩子進(jìn)行膀胱儲尿鍛煉（增加膀胱的功能容量），避免一些刺激性食物，輔助促動性和責(zé)任性訓(xùn)練，必要時可輔助抗膽堿能藥物以增加膀胱的容積。晚上應(yīng)限制飲水，減少夜間尿量的產(chǎn)生；患兒睡覺前應(yīng)如廁。通過以上努力，患兒晚上上床前膀胱排空，膀胱容量也因膀胱訓(xùn)練或輔助藥物治療而增加，夜間尿量又明顯減少，一般能明顯減少或緩解夜間遺尿的癥狀。也可服用去氨加壓素減少夜間尿量的產(chǎn)生。對以上治療無效，日間遺尿或膀胱容量減少得到一定控制，無明顯合并癥的夜間遺尿患兒可進(jìn)一步采用條件作用治療。對已受主動性和責(zé)任性訓(xùn)練，對治療能充分配合的患兒，條件作用治療是一種有效而安全的方法。一旦夜間遺尿得到控制，可逐漸減少抗膽堿能藥物的用量直至停藥，也可逐漸增加晚上飲水量，提高患兒對飲水的耐受程度，逐步恢復(fù)患兒的正常生活狀態(tài)。去氨加壓素是一種強效抗利尿制劑，能迅速起效抑制尿液的產(chǎn)生，因此多作為臨床應(yīng)急藥物輔助遺尿癥的治療。如參加露營活動等臨時使用可明顯減少遺尿發(fā)生的可能性，便于患兒參加集體活動。由于該藥物干擾正常生理作用很強，也能明顯干擾其他行為治療的療效，有明顯的副作用，價格也昂貴，日常治療中不主張采用該藥物。丙米嗪適用于與日間遺尿無關(guān)，有輕度膀胱容量減少的夜間遺尿患兒。一旦癥狀得到控制，應(yīng)逐漸減量直至停藥。對無明顯先天發(fā)育障礙的遺尿癥患兒，通過以上的綜合治療癥狀大多能得到控制。如癥狀未緩解，要重新評估患兒的病情，進(jìn)一步檢查可能存在的器質(zhì)性因素；也應(yīng)仔細(xì)回顧保守治療的過程，往往一些細(xì)節(jié)上的疏忽而導(dǎo)致行為治療失?。▓D10-3-2）。圖10-3-1：引起遺尿癥的多病因因素圖10-3-2：夜間遺尿癥質(zhì)料流程圖。虛線曲線為行為治療飲水曲線，飲水量多集中在18點以后，實線為行為治療要求達(dá)到的曲線，即將飲水集中在日間。白天通過訓(xùn)練或必要時輔助藥物治療，增加膀胱容量；晚上限制飲水，必要時輔助藥物治療減少尿量產(chǎn)生，就寢前排尿，夜間或通過遺尿電子警報器或父母叫醒排尿。2011年09月04日15781
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陳煜副主任醫(yī)師 湖州市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 【遺尿癥概述】 遺尿癥俗稱尿床，通常指小兒在熟睡時不自主地排尿。 一般至4歲時僅20％有遺尿，10歲時5％有遺尿，有少數(shù)患者遺尿癥狀持續(xù)到成年期。沒有明顯尿路或神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變者稱為原發(fā)性遺尿，約占70％～80％。繼發(fā)于下尿路梗阻（如尿道瓣膜）、膀胱炎、神經(jīng)原性膀胱（神經(jīng)病變引起的排尿功能障礙）等疾患者稱為繼發(fā)性遺尿，患兒除夜間尿床外，日間常有尿頻、尿急或排尿困難、尿流細(xì)等癥狀。 【遺尿癥診斷】 診斷原發(fā)性遺尿的原則主要為排除繼發(fā)性遺尿的各種病因。 ①病史：注意有無遺傳因素，遺尿是否由嬰兒開始，后來才出現(xiàn)者及日間有排尿癥狀者可能繼發(fā)性遺尿。同時有便秘或神經(jīng)系疾患者可能繼發(fā)于神經(jīng)原性膀胱。 ②體檢：作全身詳細(xì)體檢，特別注意肛門括約肌張力是否正常，有無脊柱裂，會陰部感覺有無減退及下肢活動是否正常。 ③實驗室檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)。 ④X線檢查：平片觀察有無脊柱裂，膀胱尿道造影觀察有無機械性梗阻。 ⑤尿流動力學(xué)檢查：尿流率檢查觀察有無下尿路梗阻，膀胱內(nèi)壓測定觀察有否無抑制性收縮。 【遺尿癥一般治療】 一般治療 不要責(zé)難和打罵兒童，應(yīng)給予鼓勵，使患兒有治好遺尿的決心。父母對患兒給予高度關(guān)心和愛護。在晚飯后禁止飲水，放睡前排尿，夜間喚醒患兒起床排尿1～2次。 【遺尿癥藥物治療】 ①丙咪嗪：為中樞興奮劑，可減輕睡眠深度，每晚口服25～50mg，連續(xù)3～4個月。如停藥后復(fù)發(fā)，可再給藥。 ②副交感神經(jīng)阻滯劑：普魯本辛或羥丁寧（Oxybutynin，即ditropan，尿多靈）。入睡前口服，可使逼尿肌松弛，抑制膀胱收縮。 ③麻黃素25mg睡前口服?？稍黾影螂最i部和后尿道的收縮力。 【遺尿癥膀胱訓(xùn)練治療】 膀胱訓(xùn)練 在日間囑患兒盡量延長排尿間隔時間，逐漸由每1/2～1小時1次延長至3～4小時1次，以擴大膀胱容量。 【遺尿癥條件反射訓(xùn)練治療】 條件反射訓(xùn)練 用一套遺尿的警報裝置，訓(xùn)練患兒在遺尿前驚醒。在患兒身下放一電子墊和一電鈴相連接，一旦電子墊被尿濕時，接能電路而使電鈴發(fā)現(xiàn)聲響，驚醒患兒起床排尿；如效果不佳，可加用丙咪嗪以減輕睡眠深度。一般經(jīng)1～2個月的訓(xùn)練可使70～80%原發(fā)性遺尿獲得治愈。 【遺尿癥病因?qū)W】(1)遺尿與神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng) ——即大腦皮層、腦干及脊髓初級排尿中樞與支配膀胱、尿道的陰神經(jīng)、腹神經(jīng)、盆神經(jīng)、骶神經(jīng)等。由于大腦、腦干的功能發(fā)育延遲，對脊髓初級排尿中樞的控制能力弱或脊髓及各神經(jīng)傳導(dǎo)通路障礙等，致膀胱及尿道控制失約而遺尿。 (2)遺尿與膀胱 ——因膀胱功能發(fā)育延遲，不能安全行使自主控制能力而出現(xiàn)儲尿期的無抑制性收縮，使膀胱容量小、敏感性高、順應(yīng)性差；膀胱充盈期和收縮期感知能力不高，對大腦皮層的刺激強度低于睡眠覺醒閾值；膀胱壓力感受器功能異常，不能提供預(yù)警信息等，使之未醒先尿。 (3)遺尿與尿道 ——尿道的關(guān)閉功能不全，即不穩(wěn)定尿道引起遺尿；尿道畸形如先天性狹窄等。 (4)遺尿與睡眠覺醒功能障礙 ——睡眠覺醒功能發(fā)育遲緩、覺醒功能障礙是遺尿的主要原因之一，而功能障礙可因膀胱充盈及收縮的感知功能不全或過度疲勞使睡眠過深而引起，也可因排尿功能不全或發(fā)育遲緩而引起。 (5)遺尿與抗利尿激素（ADH）分泌減少 ——正常人ADH分泌白天比夜間少（1:2.5），尿量隨ADH的分泌而發(fā)生相反的變化（白天和夜間尿量比約為3—4:1），部分遺尿的孩子因夜間ADH的分泌不足（1:1.4）致夜間尿量增多，產(chǎn)生稀釋尿，加重膀胱的負(fù)擔(dān)而遺尿。 (6)遺尿與遺傳 ——遺尿癥患者中約有30-40%有家族史，經(jīng)研究認(rèn)為是多基因遺傳，發(fā)生的概率由于種族、地域不同有一定差異。一般雙親遺尿患者孩子發(fā)生率為77%，單親遺尿患者孩子發(fā)生率為44%，雙親均無遺尿使者孩子發(fā)生率僅15%。 (7)遺尿與精神、心理及行為異常 ——突發(fā)精神刺激，如恐懼、驚嚇、暴怒、悲傷、強大的心理壓抑及行為異常，意識錯亂等均可引起遺尿。這些因素又會成為孩子成長及成人持久的難治性遺尿的原因。 (8)遺尿與疾病 ——引起遺尿的疾病來自多個系統(tǒng)，有器質(zhì)性、炎癥性、代謝性、和外傷性等，常見的有:神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊d癇、腦病、腦腫瘤、腦血管病、多發(fā)性腦脊髓膜硬化癥、脊髓的炎癥及腫瘤、出血、脊膜膨出，腰骶椎隱裂等。 泌尿系統(tǒng)疾病：畸形（尿道狹窄、尿道口狹窄、尿道下裂、尿道瓣膜、膀胱頸梗阻及男性包皮、包莖等）、炎癥（腎炎、腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、龜頭炎）、結(jié)石、腎功能損傷等。 其它疾?。喝缏愿篂a、腹痛，久咳不愈的氣管、肺部疾?。慌c代謝相關(guān)的異位垂體后葉、垂體及腎性尿崩癥、糖尿病等；與血液有關(guān)的嚴(yán)重貧血、高血鈣、低血鉀等；與不良習(xí)慣有關(guān)的手淫，惰性；其他有睡眠呼吸障礙癥、過敏癥等。 (9)遺尿與臟腑功能 ——祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺尿與臟腑功能發(fā)育不完善有關(guān)，如膀胱發(fā)育延遲，功能薄弱，特別脾、腎、肺虛弱而引起。 腎為人體生命的根源故稱先天之本，腎藏精，主發(fā)育、生殖、生髓、通腦。腎與膀胱相表里，腎陽氣足可溫?zé)岚螂?、行氣化水，膀胱固攝有權(quán)，開合有度；腎陽氣虛則命門火衰，陰氣極盛，故有“下焦竭則遺溺失禁；腎氣虛則心腎交火，心燥易怒；腎氣虛則骨不健，骨不生髓則腦不健，生長緩慢或胖而不壯，智力低而笨拙。 脾虛遺尿。脾為后天之本，氣血生華之源，脾陽健旺，自可制水，升清降濁。脾陽虛則胃蠕動減少，胃排空時間延長，致胃分泌值降低，唾液淀粉酶及胰淀粉酶減少，致胃納不佳，水谷運化不良，氣血生化無源而不能涵養(yǎng)先天之本，致腎虛膀胱虛而遺尿。 肺虛遺尿。肺主氣，又為上水之源，具有宣通肅降的功能，如肺氣虛則失宣降，水液運行泛濫致膀胱失約而自遺；如肺火上炎必然灼傷陰液致升騰之水不能下降，必致下焦熾熱，導(dǎo)致大便干燥、膀胱濕熱、小便短少，素有痰濕內(nèi)蘊，入睡沉迷不醒，呼叫不應(yīng)，常可遺尿。 肝經(jīng)濕熱遺尿。肝經(jīng)濕熱，火熱內(nèi)迫也致膀胱自遺。 (10)不科學(xué)的排尿訓(xùn)練 ——兒童尿床除了有遺傳因素、脊柱裂或脊柱隱裂外，最后延續(xù)成為遺尿癥的重要原因就是家長不科學(xué)的排尿訓(xùn)練。不科學(xué)的排尿訓(xùn)練包括：1.在非膀胱充盈期的過度叫尿或把尿；2.在膀胱充盈期不叫尿或把尿，如長期使用紙尿褲等尿墊；3.尿床后訓(xùn)斥或懲罰?？茖W(xué)的排尿訓(xùn)練仍是治療兒童遺尿不可忽視的重要措施。 【遺尿食療方】 小兒遺尿，俗稱“尿床”，是指3歲以上的兒童，睡眠中小便自遺，醒后方覺的一種病癥。從中醫(yī)觀點而言，多由腎氣不足，下元虛寒或病后體弱，脾肺氣虛所致。故食療有一定的療效。 【遺尿食療之杞子燉狗肉】 杞子燉狗肉：狗肉100克，枸杞10克。將狗肉洗凈切成方塊，用植物油(菜油、花生油均可)燒熱炒至肉香，加入食鹽、料酒、枸杞子文火燜爛，每日一劑，一次服完，連服十天。 以上食療方，適合于腎氣不足，下元虛寒患兒，至于脾肺氣虛者則可選用以下二方： 【遺尿食療之黑豆糯米飯】 黑豆糯米飯：黑豆30克，糯米100克，紅糖20克。將黑豆洗凈浸透備用，糯米洗凈濾干水，以花生油10克，炒糯米至有粘性則下黑豆，加水適量，小火燜熟，加入紅糖拌勻即可食用。每日晚餐后進(jìn)食一次，連服十天。 【遺尿食療之豬小肚糯米飯】 豬小肚燜糯米飯：豬小肚1個，糯米100克，蓮子30克。取豬小肚洗凈備用，蓮子去心，糯米浸透濾干，用少量食鹽拌勻，裝入豬小肚中，隔水蒸熟，于晚飯后進(jìn)食，每日1劑，十天為一療程。 【配合遺尿食療法之夜間喚起療法】 除采用上述食療外，還應(yīng)注意從幼兒起就養(yǎng)成定時排尿的好習(xí)慣以及合理的生活習(xí)慣。同時，還應(yīng)采取“夜間喚起療法”。每天晚上定時叫醒一次患兒排尿。白天孩子不宜過度疲勞，晚飯后一般不應(yīng)再喝過多的水。鼓勵孩子對治愈遺尿樹立信心，千萬不應(yīng)亂加指責(zé)，否則更難醫(yī)好本病。 【原發(fā)性遺尿癥的臨床分型】 江蘇省江陰市板橋診所遺尿?qū)？聘鶕?jù)原發(fā)性遺尿癥的臨床特點把該病分為四型，對選擇治療方案時具有參考價值。 晝夜尿頻型：夜尿次數(shù)多，經(jīng)常＞1次，伴有白天尿頻。病理機制是膀胱排尿機能調(diào)節(jié)障礙。 覺醒障礙型：覺醒障礙突出，白天無尿頻。病理機制是神經(jīng)傳導(dǎo)功能調(diào)節(jié)障礙。 夜間多尿型：夜間尿量多，但是尿床的次數(shù)不多，白天無尿頻。病理機制是夜間抗利尿激素分泌功能調(diào)節(jié)障礙。 混合型：a.晝夜尿頻+覺醒障礙，b.晝夜尿頻+夜間多尿，c.覺醒障礙+夜間多尿。 【原發(fā)性遺尿癥一般治療】 養(yǎng)成良好的作息制度和衛(wèi)生習(xí)慣，避免過勞，掌握尿床時間和規(guī)律，夜間用鬧鐘喚醒患兒起床排尿1～2次。白天睡1～2小時，白天避免過度興奮或劇烈運動，以防夜間睡眠過深。在整個療程中，要樹立信心。逐漸糾正害羞、焦慮、恐懼及畏縮等情緒或行為，照顧到患者的自尊心，多勸慰鼓勵，少斥責(zé)、懲罰，減輕他們的心理負(fù)擔(dān)，這是治療成功的關(guān)鍵。要正確處理好引起遺尿的精神因素，通過病史了解導(dǎo)致遺尿的精神誘因及可能存在的心理矛盾，對于可以解決的精神刺激因素，應(yīng)盡快予以解決，對原來已經(jīng)發(fā)生或現(xiàn)實客觀存在主觀無法解決的矛盾和問題，要著重耐心地對進(jìn)行教育，解釋，以消除精神緊張，以免引起情緒不安。晚飯后避免飲水，睡覺前排空膀胱內(nèi)的尿液，可減少尿床的次數(shù)。 【原發(fā)性遺尿癥的行為療法】 1.排尿中斷訓(xùn)練：鼓勵孩子在每次排尿中間中斷排尿，自己從數(shù)1數(shù)到10，然后再把尿排盡，這樣能訓(xùn)練并提高膀胱括約肌控制排尿的能力。 2.忍尿訓(xùn)練：白天讓孩子多飲水，當(dāng)有尿意時，讓他忍住尿，每次忍尿不超過30分鐘，每天訓(xùn)練1～2次，使膀胱擴張，增加容量，從而減少夜間排尿的次數(shù)。 3.定時訓(xùn)練：在以往晚間經(jīng)常尿床的時間提前半小時用鬧鐘結(jié)合人為叫醒，讓其在室內(nèi)來回走動，或者用冷水洗臉，使在神志清醒狀態(tài)下把尿排盡，目的也是有助于建立條件反射。 4.家長要及時發(fā)現(xiàn)孩子尿床，督促孩子自己排空殘余尿、擦干局部、更換內(nèi)褲及干床處理。 5.總結(jié)記錄：要求家長每天記錄尿床的原因、次數(shù)，在日程表上對尿床、不尿床都作個記號，每周總結(jié)一次，找出原因，當(dāng)孩子有進(jìn)步時應(yīng)給鼓勵。 【原發(fā)性遺尿癥的藥物治療】 根據(jù)上述臨床分型辯證選用西藥1.丙咪嗪，適用于覺醒障礙型。2.奧昔布寧，別名尿多靈，適用于晝夜尿頻型。3.麻黃素，可用于混合型。4.去氨加壓素：是一種人工合成的抗利尿激素，別名彌凝，適用于夜間多尿型。 聯(lián)合應(yīng)用阿米替林、去氨加壓素和奧昔布寧是目前認(rèn)為治療頑固性混合型遺尿癥有效的三聯(lián)藥物（參考資料：中國實用兒科雜志 2008年7月第23卷第7期·135 ·）。以3個月為一療程，優(yōu)點是有效率與下述的SNM療法接近，缺點是有不同程度的副作用并且停藥后易復(fù)發(fā)。以上藥物屬于處方用藥，丙咪嗪和阿米替林為抗抑郁癥藥，所示劑量為成人用量，小兒應(yīng)以每公斤體重進(jìn)行計算。四.物理療法：可采用鬧鐘定時促醒、針灸、按摩、電針、器械效正等方法。 【原發(fā)性遺尿癥的物理療法】 物理療法無藥物的付作用，不易復(fù)發(fā)，是聯(lián)合國衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的首選方法。器械校正尿床目前國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用，在美國有應(yīng)用夜尿警報器校正的。它是通過長時期的“尿床即被叫醒”，形成一種條件反射，來達(dá)到治療的目的。一般治療約需半年以上。2006年開始，我國有了自己的知識產(chǎn)權(quán)相關(guān)產(chǎn)品，如：相當(dāng)于美國夜尿警報器的尿床提醒器、用于成年人的穴位按摩型遺尿治療儀、用于兒童的TENS低頻脈沖型遺尿治療儀。 SNM(sacralneuromodulation)療法即骶神經(jīng)調(diào)節(jié)療法，國外學(xué)者于2001～2005年采用該法治療神源性和非神經(jīng)源性下尿路功能紊亂，獲得良好的臨床效果。近年來，神經(jīng)調(diào)節(jié)療法采用了經(jīng)皮神經(jīng)刺激即TENS特色療法，簡單易行，效果肯定，是一種很有前途的治療方法。 上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院及重慶醫(yī)科大學(xué)兒科分別于2006和2007年（參考資料：臨床小兒外科雜志2006年04月第5卷第2期,2007年10月第6卷第5期）對低頻電流SNM療法治療兒童原發(fā)性夜間遺尿癥進(jìn)行了臨床研究，認(rèn)為是一種安全、有效的治療方法，其治療原理認(rèn)為是：增加膀胱骶神經(jīng)至中樞上行傳入通路信息、提高神經(jīng)興奮性、明顯改善睡眠覺醒礙、增加膀胱容量、抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮造成的膀胱過度活動。江蘇省江陰市止遺電子研究所于2006年研制成功了具有我國自主知識產(chǎn)權(quán)的TENS特色療法治療設(shè)備～ZY-E和ZY-F型遺尿治療儀，該低頻脈沖型遺尿治療儀是在原有TENS治療設(shè)備的基礎(chǔ)上疊加了定時和尿液感應(yīng)自動控制電路，治療的時機是在夜間的膀胱充盈期自動進(jìn)行，即時效果取得了突破性的進(jìn)展。使用時，把微型儀器放在專用內(nèi)褲的小口袋里，整夜監(jiān)視和治療過程實現(xiàn)自動化，既無藥物的毒副作用，又可避免針灸等侵入性痛苦，既能達(dá)到在醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)治療之目的，又便于足不出戶在家庭內(nèi)自助治療。既能在清醒狀況用作SNM骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，又能在睡眠狀態(tài)用來自動進(jìn)行TENS特色療法，還能提前或尿床當(dāng)時提醒患者，防止尿濕床鋪。對藥物治療無效的頑固性遺尿癥同樣有效。 【原發(fā)性遺尿癥的遺尿偏方】 ①丁桂暖臍帖敷于肚臍神闕上，每夜一貼，使用方便，藥店有售，容易購買，是一種簡單易行價廉物美的敷臍藥兜。 ②麻黃3～10克，水煎服，曾有報導(dǎo)，短期效果尚可，不宜久服。 ③補骨脂10克粉碎后炒雞蛋，連吃10天，中藥補骨脂補腎溫脾，主治腎陽不足引起的尿頻、遺尿，藥物副作用為食欲減退、貧血、白血細(xì)胞減少及中毒性肝炎。故糖尿病、SLE、卟啉病及肝功能不良者忌用。戶外活動時間較長時，于活動前3日停止內(nèi)服。治療時間忌食酸橙、芹菜、芥菜、胡蘿卜等。 ④熟白果每日5～7枚，連吃10天，白果有小毒，不宜久服。2010年05月25日16866
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鐘建民主任醫(yī)師 江西省兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 什么是兒童遺尿癥？兒童遺尿癥是指5歲以上的孩子還不能控制自己的排尿，夜間常尿濕自己的床鋪，白天有時也有尿顯褲子的現(xiàn)象。遺尿癥在兒童期較常見，據(jù)統(tǒng)計4歲半時有尿床現(xiàn)象者占兒童的10-20%，9歲時約占5%，15歲仍尿床者只占2%，本病多見于男孩，男孩與女孩的比例約2：1。6-7歲的孩子發(fā)病率最高，遺尿癥的患兒多數(shù)能在發(fā)病數(shù)年后自愈，女孩自愈率更高，但也有部分患兒如未經(jīng)治療癥狀會持續(xù)到成年以后。引起兒童遺尿的原因有哪些？遺尿的確切原因目前仍不完全清楚，認(rèn)為與下列因素有關(guān)：1.遺傳因素：30%遺尿孩子的爸爸和20%遺尿孩子的媽媽在小時候也曾有遺尿病，反過來講，爸媽均有遺尿史者他們兒子有40%會遺尿，他們的女兒有25%也患此病，另外在雙胞胎、單卵雙胎兄弟同時遺尿的要比雙卵雙胎高出2倍，可見遺尿有遺傳傾向。2.睡眠過深：這是個較常見的因素，這類小兒常常在睡前玩的較疲乏，睡得很深不易喚醒，也多在夢境中尿床，若睡前飲水較多，則更易發(fā)生尿床。3.膀胱功能成熟延遲：有些患遺尿癥的小兒的膀胱較正常孩子小，這些孩子平時排尿次數(shù)相對較多，但尿量不多，這是由于膀胱內(nèi)的尿液沒有多少，它就收縮排尿了。4.精神緊張：據(jù)臨床統(tǒng)計家庭不和、父母離異、失去雙親、慘遭虐待和升學(xué)考試前的孩子發(fā)生尿床的機會明顯增多，但這種遺尿常是暫時的，過段時間精神緩和及情緒穩(wěn)定后會逐漸消失。5.疾病的因素：由器質(zhì)性疾病引起遺尿的情況并不多見，泌尿系感染畸形、脊柱裂、腦脊膜膨出等均可引起遺尿，另外無癥狀性細(xì)菌尿和高鈣尿也會引起遺尿，應(yīng)引起人們的注意。6.遺尿與睡眠的關(guān)系：近年來對遺尿癥患兒作睡眠腦電圖檢查和多導(dǎo)生理儀描記，發(fā)現(xiàn)尿床都發(fā)生在睡眠的前三分之一階段，當(dāng)時正處于非眼快動睡眠的3－4期的深睡之中。遺尿可有系列的過程，其開始是軀體不安寧，肌張力增加，心搏加速，呼吸急促，皮膚電阻降低，這是一組覺醒征兆。與此相應(yīng)在腦電圖上出現(xiàn)高波幅的δ波發(fā)放，大約過了幾秒鐘或幾分鐘，孩子便在深睡之中尿床了，因此很難將遺尿的孩子喚醒，有時往往是大人把尿濕了床的兒童抱起來，換上干衣褲和褲單，他仍然不醒，等到次晨醒來兒童對尿床經(jīng)過完全無記憶。因為尿床的人常在“濕夢”之中，如在夢中掉到了河里而醒來，以致人們長期以為尿床是在做夢時發(fā)生的，其實尿床當(dāng)時并不在夢中，多數(shù)遺尿癥孩子在發(fā)生尿床之前，尚未出現(xiàn)過眼快動睡眠，而大多數(shù)是在尿床之后2小時才出現(xiàn)第一陣眼快動睡眠，正常人每晚有眼快動睡眠，4－6陣，而遺尿癥患兒在尿床的當(dāng)晚只有眼快動睡眠2－3陣。因此有人推想尿床代替了有夢的眼快動睡眠，實驗研究證明尿床在前，做夢在后，衣服被單潮濕的感覺被編入了尿床者的夢境，這就是“濕夢”，衣褲和被單被及時換干了的兒童不做“濕夢”。許多人夢見過尿急找?guī)也坏?，即做了“找?guī)膲簟保诮辜敝行褋砜赡苎澴优c被單被尿濕了些，但大部分尿還在膀胱里沒有解出來，這是由于膀胱充盈的信號被編入了夢境，是正常人的夢遺尿癥，患兒通常是不做這種夢的。一般遺尿癥有幾類？臨床上遺尿癥一般分為兩大類，即①原發(fā)性遺尿：是指出生后一直尿床者；②繼發(fā)性遺尿：指患兒在5歲以內(nèi)，曾有一段時間（約3～6個月）不尿床，爾后再發(fā)生遺尿者。與睡眠障礙有關(guān)的遺尿絕大多數(shù)是屬原發(fā)性遺尿癥遺尿癥多發(fā)生于～歲兒童男孩較多見，通常可自愈，隨年齡增大后遺尿消失大多數(shù)在8歲以后就停止尿床。怎樣才可診斷為兒童遺尿癥？必須符合以下3項才能診斷兒童遺尿癥：①5歲或5歲以上（或智齡4歲以上）有反復(fù)不自主排尿（日間或夜間）；②遺尿嚴(yán)重程度：5～6歲兒童每月至少有2次遺尿,6歲以上兒童每月至少有1次遺尿：③不是由于神經(jīng)系統(tǒng)損害、癲癇、軀體疾病或藥物所引起遺尿。因此通常建議需要神經(jīng)科醫(yī)師檢查排除其他疾病后才能診斷遺尿癥。兒童遺尿癥有哪些治療方法？①調(diào)整飲食：每天下午4點以后少飲水，晚飯最好少吃流質(zhì)，宜偏咸偏干些，臨睡前不要喝水（夏天除外），也不宜吃西瓜、桔子、生梨等水果及牛奶以減少夜里膀胱的貯尿量。②建立合理的生活制度：應(yīng)該使孩子的生活飲食起居有規(guī)律，應(yīng)避免孩子過度疲勞及精神緊張，最好能堅持睡午覺，以免夜間睡得太熟，不易被大人喚醒起床小便。③睡前不宜過分興奮：應(yīng)養(yǎng)成孩子按時睡眠的習(xí)慣，睡前家長不可逗孩子，不可讓孩子興奮，不可讓孩子劇烈活動，不可看驚險緊張的影視片，以免使孩子過度興奮。④臨上床前把小便排干凈：要養(yǎng)成孩子每天睡前把小便排干凈徹底的習(xí)慣，以使膀胱里的尿液排空，有條件的家庭應(yīng)盡可能在臨睡之前給孩子洗澡使其能舒適入睡，這樣可減少尿床的機會。⑤及時更換尿濕的被褥衣褲：孩子睡覺的被褥要干凈暖和，尿濕之后應(yīng)及時更換，不要讓孩子睡在潮濕的被褥里，這樣會使孩子更易尿床。⑥給孩子更多的安慰及鼓勵：必須指出遺尿可使患兒害羞、焦慮、恐懼及畏縮，如果家長不顧及患兒的自尊心，采用打罵、威脅、懲罰的手段，會使患兒更加委屈和憂郁，加重心理負(fù)擔(dān)癥狀，不但不會減輕反會加重遺尿現(xiàn)象，我們認(rèn)為對待遺尿癥的患，只能在安慰及鼓勵的情況下進(jìn)行治療，這點甚為重要，是治療成敗的先決條件。⑦行為療法A. 設(shè)置日程表：從治療第一天起，就要求家長為患兒設(shè)置日程表，以便每天進(jìn)行記錄（可使用日歷），當(dāng)尿床時努力尋找可能導(dǎo)致尿床的因素并記錄在日程表上，如未按時睡眠、睡前過于興奮、白天過于激動、傍晚液體攝入量太多等，當(dāng)患兒無尿床時便把顆星畫在日程表上并予口頭表揚或物質(zhì)獎勵，每周與醫(yī)師會晤一次。B. 建立條件反射：從治療開始起，就要求家長每天在患兒夜晚經(jīng)常發(fā)生尿床的時間前，提前半至小時用鬧鐘將患兒及時喚醒，起床排尿，使喚醒患兒的鈴聲與膀胱充盈的刺激同時呈現(xiàn)，經(jīng)過段時間的訓(xùn)練后，條件反射建立，患兒就能夠被膀胱充盈的刺激喚醒，達(dá)到自行控制排尿的目的。此外，要鼓勵患兒自己去廁所小便，目的在于使患兒在比較清醒的情況下把尿排泄干凈。C. 膀胱功能鍛煉：督促患兒白天多飲水，盡量延長兩次排尿的間隔時間，促使尿量增多，使膀胱容量逐漸增大，鼓勵患兒在排尿中間，中斷排尿，數(shù)1至10，然后再把尿排盡，以提高膀胱括約肌的控制能力。⑧藥物治療：常用的藥物有三環(huán)類抗抑郁劑、甲氯酚脂、抗膽堿能藥物等。兒童遺尿癥能治好嗎？功能性遺尿癥患兒的預(yù)后一般較好，遺尿癥好轉(zhuǎn)的過程表現(xiàn)為遺尿的次數(shù)逐漸減少，直到最后完全消失，極少有突然痊愈者。有品質(zhì)性疾病的遺尿癥兒童，主要需要治療原發(fā)疾病，當(dāng)這些疾病治愈后才可能遺尿消失。2008年05月02日19818
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