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2017年08月21日
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范美麗主任醫(yī)師 山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 推拿科 每次門診看尿床的孩子我都會問，孩子是不是膽子小，脾氣大，孩子、家長、學(xué)生們不怎么明白。覺得問的有點太詳細(xì)啦，就是問得有點多。首先從中醫(yī)角度分析遺尿的原因，中醫(yī)認(rèn)為兒童遺尿主要原因是下元虛寒、腎氣不足。腎為先天之本，主水，藏真陰而寓元陽，下通于陰，職司二便，與膀胱相表里。膀胱為津液之腑，小便乃津液之余。小便排泄與儲存，全賴于腎陽之溫養(yǎng)氣化。若小兒腎氣不足，下元虛冷，不能溫養(yǎng)膀胱，膀胱氣化功能失調(diào)，閉藏失職，不能制約水道，而為遺尿。是什么原因會導(dǎo)致孩子腎氣虛呢，除了先天不足，相信對中醫(yī)有所了解的朋友，都應(yīng)該聽說過“恐傷腎”這句話。腎藏精位居下焦，腎精化生的腎氣，必須通過中上二焦才能上布全身?？质鼓I氣不得上行不散，反而下走，所以說“恐傷腎”，“恐則氣下”。為什么說嚇尿了呢？這在中醫(yī)看來是有根據(jù)的，恐則氣下。嚇尿褲子，嚇尿床是很常見的。在臨床當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，每個尿床孩子的心中，都有著深深的不安。那種恐懼，更多是超越頭腦，根植在潛意識里，深深地沒有安全感?？謶质堑谝粋I的源頭。我非常不主張把小孩子硬逼去做他不愿意做的事，因為會非常慘，那種恐懼，即使他本人也沒發(fā)覺，卻是真正的恐懼。特別是以恐嚇，或者大罵這樣的暴力施加，孩子的腎氣一定會傷。如果你家小孩從小尿床，除了先天不足之外，你有沒有給他恐怖的情緒，家里的成長環(huán)境有沒有給予他足夠的安全感。如果沒有孩子一定會傷腎，這樣傷腎引起的尿床會形成惡性循環(huán)，加重病癥。再者，尿床的孩子有深深的自卑感，不得志。“比較”是中國教育最核心的病癥。家長會比較，孩子也會比較。家長盡管明白孩子尿床是種病，但還是會不自覺的埋怨孩子，鄰居家孩子3歲就不尿床了，他（她）都七八歲啦還尿床，他弟弟（妹妹）兩歲都不尿床啦，每天早晨都要洗曬被褥，家里味可大啦。媽媽一離開孩子視線，他就啪啪給妹妹兩巴掌，氣憤我不如你好，我尿床遭埋怨。孩子自己也會跟別人比較，發(fā)現(xiàn)自己比別人差，會感到自卑，或是內(nèi)心很看不起自己、會壓抑、抑郁、情緒低落。就是郁郁不得志。壓抑到一定程度會逆反，大發(fā)脾氣?！澳I氣不足則恐，腎氣足則有志”。所以呢，遺尿是多種因素導(dǎo)致的，治療呢也需要多方面的，中西藥物、超聲波穴位、中醫(yī)定向穴位透藥、撳針穴位、耳穴等，還有心理的安全感，家長、醫(yī)生的鼓勵、暗示、信任感也是治療遺尿重要環(huán)節(jié)。小兒遺尿門診“小兒遺尿門診”微信公眾號由山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院推拿科及遺尿門診推出。為遺尿及遺尿伴發(fā)尿頻、尿急、尿褲患兒提供診斷、治療、注意事項等咨詢服務(wù)，提供遺尿國內(nèi)外診療新進(jìn)展等情況，并發(fā)送兒科推拿保健等相關(guān)內(nèi)容。范主任微信群：添加微信號wf2418893027，拉你進(jìn)群。解答兒童健康問題、定期發(fā)送推拿視頻、開展講座等活動。本文系范美麗醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月17日5399
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李介民主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 兒童保健科 兒童遺尿癥發(fā)生率與病因遺尿癥，俗稱尿床，是一種兒童常見病癥。據(jù)統(tǒng)計大約有16%的5歲兒童、10%的7歲兒童和5%的 11~12 歲兒童患有遺尿癥。其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、生理節(jié)律、膀胱功能紊亂以及遺傳等多種因素。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒童保健科李介民中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒童保健科李介民遺尿癥有自愈的趨勢，但仍然約0.5%~2%的患兒持續(xù)存在，直至成年期。遺尿癥雖然不會對患兒造成急性傷害，但是長期遺尿常常給患兒及其家長帶來較大的疾病負(fù)擔(dān)和心理壓力，有損生活質(zhì)量和身心發(fā)育。國際兒童尿控學(xué)會（ ICCS）和歐洲小兒泌尿外科學(xué)會( ESPU)，宣布制定了世界遺尿日(World Bedwetting Day, WBD)，呼吁公眾關(guān)注兒童遺尿問題，重視兒童遺尿可能給孩子和家庭帶來的不良影響，首個WBD于2015年10月17日，主題為：“關(guān)注小兒夜遺尿，行動在此時”。之后，設(shè)定每年5月的最后一個星期二為“世界遺尿日”。遺尿癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于兒童遺尿癥的“診斷標(biāo)準(zhǔn)”，國際國內(nèi)存在爭議，有多個版本，下面介紹其中2個。國際小兒尿控協(xié)會( ICCS)定義 ： 年齡＞5 歲，≥1次/月夜間不自主排尿，且持續(xù)時間＞3個月。中醫(yī)兒科臨床指南定義：不能從睡眠中醒來而反復(fù)發(fā)生無意識排尿行為；睡眠較深，不易喚醒。 A.3~5歲兒童，≥5次/周，持續(xù)時間＞3個月； B.＞5歲兒童，≥1次/月，持續(xù)時間＞3個月。其共同點，均包括發(fā)生遺尿的年齡、頻度、持續(xù)時間三大要素。中醫(yī)兒科臨床指南的標(biāo)準(zhǔn)相對較寬松，可能源于中醫(yī)學(xué)“治未病” 的傳統(tǒng)理論， “上工治未病，不治已病……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎” 強(qiáng)調(diào)防止疾病的發(fā)生、發(fā)展，未病先防和既病防變。也符合兒童保健的宗旨：早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，促進(jìn)兒童早期發(fā)展。事實上，尿床對兒童成長和家庭氛圍的不良影響并非大于5歲才產(chǎn)生，家長敘說“崩潰”的并非偶然現(xiàn)象。兒童排尿控制的發(fā)育進(jìn)程排尿的控制能力，與兒童的發(fā)育進(jìn)程有關(guān)。出生~6個月，由于反射作用，白天及夜晚膀胱排空頻繁；6~12個月，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制反射作用，排尿頻率降低；1~2歲，能感覺到膀胱脹滿，開始用動作或語言表達(dá)；一般18~24月齡可進(jìn)行如廁訓(xùn)練，訓(xùn)練完成的平均年齡為2.5歲左右；3~4歲，腦重已接近成人的腦重范圍，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育進(jìn)一步成熟，膀胱控制力增強(qiáng)，能延時排尿；5歲，基本具有控尿、排尿能力。尿液排出的生理過程：尿液由腎臟產(chǎn)生（還受腦的調(diào)控），經(jīng)輸尿管運送到膀胱，并儲存在膀胱中，當(dāng)積蓄到一定量后再經(jīng)尿道排出體外。從上述簡圖可以看到，排尿不是僅由泌尿系統(tǒng)的的結(jié)構(gòu)和功能來決定，還與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，從骶髓到大腦，是一個復(fù)雜的過程。排尿或不排尿，什么時候排尿，有的孩子可能缺乏掌控能力。兒童遺尿癥的治療尿床的原因或病因不一，臨床表現(xiàn)多樣，歸屬不同的遺尿癥類型。在病史采集中，“排尿日記”是醫(yī)生評估兒童膀胱容量、是否存在夜間多尿等的重要依據(jù)，家長應(yīng)該積極配合，按照要求準(zhǔn)確完成。常規(guī)醫(yī)學(xué)檢查有尿液、血液、B超等。醫(yī)生在完成評估、診斷的基礎(chǔ)上，量身制定治療方案。 遺尿癥的治療過程，是幫助兒童相關(guān)器官功能成熟、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的過程，需要多學(xué)科協(xié)作、醫(yī)學(xué)科學(xué)、耐心和堅持。一.基礎(chǔ)治療家長需要學(xué)習(xí)有關(guān)科普知識，做好疾病的家庭管理。尿床并不是兒童的過錯，家長不應(yīng)就此對其進(jìn)行責(zé)罰?？茖W(xué)的生活模式是兒童遺尿癥治療的基礎(chǔ)，并且貫穿于治療的全過程。1.調(diào)整作息習(xí)慣 規(guī)律作息時間，白天正常飲水，保證每日飲水量。避免食用含茶堿、咖啡因的食物或飲料。晚餐宜早，且宜清淡，少鹽少油，飯后不宜劇烈活動或過度興奮。盡早睡眠，睡前 2~3 小時應(yīng)不再進(jìn)食，睡前 2 小時禁止飲水及食用包括粥湯、牛奶、水果等含水分較多的食品。定時睡覺，上床入睡前把尿撒干凈——排空膀胱。2.獎勵機(jī)制 幫助孩子樹立戰(zhàn)勝尿床的信心，不斷強(qiáng)化正性行為和治療動機(jī)。家長不應(yīng)責(zé)備患兒，盡可能減輕孩子對疾病的心理負(fù)擔(dān)，讓其積極的參與到治療過程中。3.養(yǎng)成良好的排尿、排便習(xí)慣 養(yǎng)成日間規(guī)律排尿、睡前排尿的好習(xí)慣。多食用纖維素豐富的食物，每日定時排大便，積極治療便秘。二.藥物治療藥物治療有多種選擇，常用的一線治療藥物為去氨加壓素，從小劑量開始使用，根據(jù)患兒情況調(diào)整劑量。初始治療1~2次/月隨訪。一般療程為 3個月，治療 3 個月后評估療效。注意事項：①夜間睡前 1 小時服藥，予以少量水送服；②服藥前 1 小時小時和服藥后 8 小時嚴(yán)格限制飲水，以達(dá)到治療效果并避免藥物不良反應(yīng)；③若患兒出現(xiàn)發(fā)熱需要大量補(bǔ)充液體，應(yīng)暫停藥，以免引起水中毒。如果已經(jīng)服用，仍需限制飲水；④必要時監(jiān)測血壓及血鈉。三. 喚醒訓(xùn)練排尿警鈴傳感器、鬧鐘或家長定時喚醒熟睡患兒排尿。立足于訓(xùn)練夜間排尿控制技能，逐步建立患兒睡眠中對于膀胱充盈的感知與覺醒，完善自主控制排尿的大腦-神經(jīng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)。如果醫(yī)生處方采用報警器治療，由于需要一定時間才能有明顯效果，患兒應(yīng)該每晚穿戴，持續(xù)治療2–3個月或至連續(xù)14晚不尿床(無論先達(dá)到哪個標(biāo)準(zhǔn))才可停用。不科學(xué)的排尿訓(xùn)練：在非膀胱充盈期的過度叫尿或把尿（如頻繁喚醒）、在膀胱充盈期不叫尿或把尿（如長期使用紙尿褲）、尿床后訓(xùn)斥或懲罰。 四.膀胱功能訓(xùn)練 膀胱功能訓(xùn)練有利于加強(qiáng)排尿控制和增大膀胱容量?；純喊滋毂M量多飲水，練習(xí)憋尿以提高膀胱控制力，排尿時鼓勵時斷時續(xù)排尿，然后再把尿排盡，以提高膀胱括約肌的控制能力。五. 心理評估與干預(yù)發(fā)育障礙是治療抗性（療效不佳）的額外風(fēng)險因素。必要時，需進(jìn)行智能、行為的評估和采取相應(yīng)干預(yù)措施。六. 其他治療 如：中醫(yī)中藥、盆底肌訓(xùn)練、功能訓(xùn)練、盆底磁治療等。2016年12月25日9446
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王慶偉主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 —夜間遺尿癥患兒認(rèn)知程度及心理障礙研究進(jìn)展夜間遺尿癥(Nocturnal enuresis NE)是指5歲以上兒童夜間睡眠中間斷發(fā)生的尿失禁。雖然NE為自愈性疾病，但7歲學(xué)齡時發(fā)生率高達(dá)10%左右，約2％持續(xù)至成人仍不能緩解。無論NE是否最終自愈，均可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)多種心理障礙。完好心理發(fā)育對于兒童的正常成長尤為重要，為提高醫(yī)生及社會對NE患兒心理問題關(guān)注，本文就NE認(rèn)知程度、就診現(xiàn)狀和心理障礙及其治療研究進(jìn)展綜述。一、NE的認(rèn)知和就診現(xiàn)狀NE患病率高，但多數(shù)國家并未足夠重視，甚至是醫(yī)務(wù)人員。Lottman HB等對學(xué)齡兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒承認(rèn)NE對其造成很大痛苦，認(rèn)為醫(yī)生可以有效治療。然而，多數(shù)家長采取觀望態(tài)度，僅有2/3中到重度患兒的家長曾就診。多數(shù)醫(yī)生和老師也認(rèn)為NE可以給患兒造成不良影響，應(yīng)該重視。但是，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為NE沒有很好緩解方法，建議繼續(xù)觀察；部分醫(yī)生雖進(jìn)行治療，但多采用非一線藥物奧賽布寧而非警鈴療法。上述研究表明目前患兒及其老師對NE較為關(guān)注，而多數(shù)醫(yī)生和家長并未重視。Dunlop A電話調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)多數(shù)家庭并未對NE重視，只是在談及自己孩子夜間尿床時表示不愉快或?qū)擂?。Yeung CK等發(fā)現(xiàn)61％患兒承認(rèn)NE對其生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。其中，28％在最近6月內(nèi)才意識到，僅7％在5年前即已發(fā)現(xiàn)NE對其生活產(chǎn)生顯著影響。多數(shù)家長因未重視NE使得目前治療多自己采取措施。Mithani S 等對卡拉奇兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)54%患兒家庭采取防治措施，僅26%就診專業(yè)醫(yī)生。Butler RJ調(diào)查英國13971例兒童，發(fā)現(xiàn)41%患兒父母曾經(jīng)至少嘗試1種方法治療NE，但僅31.9%就診專業(yè)醫(yī)生。尋求專業(yè)醫(yī)生就診率澳大利亞為4.7%，尼日利亞6％，韓國13.9%，土耳其15%。家庭自身干預(yù)方法包括睡覺前限制飲水和提醒排尿、睡眠中及時叫醒排尿等。Lee SD 等[10]對韓國兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)38%患兒采取定時叫醒排尿, 26%限制夜間飲水量，13%等待自身發(fā)育。Hansakunachai T 等[]發(fā)現(xiàn)泰國72.9%家庭提醒孩子睡前排尿，62%經(jīng)常夜晚叫醒孩子排尿，29%限制夜間飲水。作者對我國11799名5～18歲兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)NE總發(fā)生率為4.1%，其中僅6%患兒尋求專業(yè)醫(yī)生治療，而49％采取限制夜間飲水量和/或定時叫醒排尿，45％等待自身發(fā)育成熟。提示我國家長并未對NE足夠重視，而是傾向于等待其自身發(fā)育。要求醫(yī)務(wù)人員和保健部門應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度，進(jìn)行健康教育，使NE早期得到診斷和治療，有助于兒童正常發(fā)育。二、NE患兒心理障礙分類和診斷盡管NE認(rèn)知程度和就診率較低，但其常導(dǎo)致兒童出現(xiàn)多種心理障礙，發(fā)生率高達(dá)21.8%～75％，男性高于女性，并隨年齡增加而顯著增加，同其夜間尿床一樣都給患兒造成很大痛苦。目前人們正致力于NE導(dǎo)致心理疾病研究，發(fā)現(xiàn)NE和心理障礙之間聯(lián)系可分為：NE導(dǎo)致心理障礙發(fā)生、存在NE遺傳傾向兒童的心理障礙導(dǎo)致再次發(fā)生NE（繼發(fā)性NE）、某些因素導(dǎo)致NE和心理障礙同時發(fā)生如NE并發(fā)注意缺陷多動障礙（ADHD）和二者之間無因果聯(lián)系僅偶然并存。目前人們常將NE患兒心理障礙分為臨床相關(guān)精神障礙和亞臨床相關(guān)精神障礙。（一）臨床相關(guān)精神障礙NE引起臨床相關(guān)精神障礙可分為外向性精神障礙和內(nèi)向性精神障礙。外在軀體行為異常稱為外向性精神障礙或行為障礙如行為紊亂，ADHD；內(nèi)在心理異常稱為內(nèi)向性精神障礙或心理障礙如情感障礙（分離焦慮、社交焦慮、恐怖癥、同胞競爭和抑郁癥等）。臨床相關(guān)精神障礙診斷主要依據(jù)病史、視診、問診、體格檢查、心理狀態(tài)詢問、問卷表測試和其它檢查方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)有世界衛(wèi)生組織《國際疾病分類》第10版或美國精神病學(xué)會出版《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第4版。其量化評估主要依據(jù)問卷表的癥狀評分，量化標(biāo)準(zhǔn)分為臨床相關(guān)精神障礙和亞臨床相關(guān)精神障礙。常應(yīng)用的問卷表為Achenbach在1991年設(shè)計的阿亨巴赫兒童行為量表。Fergusson DM對1977年出生1265例新西蘭兒童進(jìn)行長達(dá)15年NE精神障礙隨訪研究，發(fā)現(xiàn)10歲后仍夜間尿床可導(dǎo)致兒童出現(xiàn)精神障礙，但NE與兒童精神障礙之間聯(lián)系易受兒童性別、社交適應(yīng)能力、智商和家庭社會因素等許多影響因素的影響。排除上述因素后發(fā)現(xiàn)10歲后仍NE時，一方面可因患兒深陷夜間尿床尷尬和痛苦之中，表現(xiàn)出焦慮和社會冷淡，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)內(nèi)向性精神障礙風(fēng)險增加；另一方面可因患兒對夜間控尿障礙處理較為困難，表現(xiàn)出沖動不易抑制和注意力不易集中，導(dǎo)致外向性精神障礙風(fēng)險增加。 von Gontard等研究發(fā)現(xiàn)40%NE患兒存在精神障礙，其中21%為外向性精神障礙（10%為ADHD，11%為行為紊亂），12%為內(nèi)向性精神障礙。同時發(fā)現(xiàn)與NE類型有關(guān)，原發(fā)性NE具有較低心理障礙發(fā)生率，主要為外向性精神障礙；單癥狀性NE與一般兒童心理障礙發(fā)生率相似; 繼發(fā)性NE精神障礙發(fā)生率最高，達(dá)75％，外向性精神障礙和情感障礙均可發(fā)生。最近Liu X對1920例11～16歲青少年進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)延遲獲得控尿可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)抑郁和攻擊性行為，從而出現(xiàn)自殺傾向。（二）亞臨床相關(guān)精神障礙亞臨床相關(guān)精神障礙更為常見，表現(xiàn)為悲傷，回避社交和缺乏自尊心等，對患兒和其父母造成很大痛苦；但是本質(zhì)上它不是疾病，而是對夜間間斷性尿失禁產(chǎn)生心理反應(yīng)。NE可使患兒產(chǎn)生恐懼、急躁、焦慮和自卑，缺乏勇氣和耐心?？杀憩F(xiàn)為社交障礙，不容易和同學(xué)相處；情感障礙如存在自我悲傷、羞恥和煩躁；感知障礙，如感覺不適、寒冷、會陰區(qū)潮濕和骯臟；還導(dǎo)致患兒在睡眠和或白天需使用尿墊，增加費用，影響其騎車等外出活動。另外，自尊心障礙是NE最重要亞臨床相關(guān)精神障礙。自尊心是一個重要心理學(xué)概念，也稱為自尊或自我概念，為一系列較為穩(wěn)定自我態(tài)度，反眏了對自身行為和看法評價和描述，是心理健康一項重要特征。盡管先前有報道NE不會對患兒自尊心產(chǎn)生影響，但多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)NE可使患兒自尊心嚴(yán)重受挫，對自我形象失去信心。Theunis M對NE患兒研究發(fā)現(xiàn)，夜間尿床對其認(rèn)知能力和自我形象產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，其中女孩認(rèn)知能力負(fù)面影響顯著高于男孩，高年齡組認(rèn)知能力負(fù)面影響顯著高于低年齡組。Collier J對NE患兒研究也發(fā)現(xiàn)年齡和NE嚴(yán)重程度與自尊心有關(guān)。女孩陽性自我形象評分顯著高于男孩，而男性、原發(fā)性NE和每周夜間尿床次數(shù)較多患兒自尊心最容易受到影響。對于父母而言，當(dāng)其子女尿床時多數(shù)表現(xiàn)出擔(dān)心。主要是關(guān)心其生活幸福問題，如孩子情感障礙、社交障礙、難聞氣味和額外清洗等。僅少數(shù)表現(xiàn)出不耐煩，認(rèn)為夜間尿床是故意，甚至采取懲罰態(tài)度。懲罰率報道在英國為37%、美國為36%、德國為6%。最近，Chang SS對89例原發(fā)性NE調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)父母存在較高撫養(yǎng)壓力。Van Hoecke E等對141例NE患兒研究發(fā)現(xiàn)父母存在較低責(zé)任感和較高神經(jīng)過敏癥評分。提示父母對NE態(tài)度可影響患兒精神障礙的發(fā)生和NE治療，在制定治療方案時應(yīng)該考慮家庭因素。三、NE患兒心理障礙治療NE治療方法主要包括行為治療、藥物治療和其它療法。其中行為治療包括警鈴療法，過度訓(xùn)練、夜間控尿訓(xùn)練、覺醒訓(xùn)練、膀胱訓(xùn)練和生物反饋療法；藥物治療包括去氨基精加壓素和抗膽堿能藥物等；其它療法包括針灸療法、傳統(tǒng)中藥、推拿按摩法、捏脊療法、敷臍療法、骶神經(jīng)電刺激以及逼尿肌注射肉毒素等。對于NE患兒亞臨床相關(guān)精神障礙以及多數(shù)臨床相關(guān)精神障礙多不需要專業(yè)心理醫(yī)生進(jìn)行治療。Longstaffe S等研究認(rèn)為無論采取何種NE治療方法，以及治療是否有效，其心理障礙均會隨著治療逐漸改善，尤其是自我形象和情緒狀態(tài)。這可能因為患兒心理障礙多主要繼發(fā)于NE引起長期心理壓力，而在治療NE 過程中表現(xiàn)出對患兒持久的關(guān)注、理解、關(guān)心、幫助和愛護(hù)等起到了非特異心理治療作用。提示早期診斷NE，積極治療并嚴(yán)密隨訪對患兒心理障礙改善非常重要，即使NE治療不像臨床醫(yī)生和家長期待那樣有效，但可使其心理障礙回復(fù)正常。然而，目前研究也發(fā)現(xiàn)NE治療多不能改善患兒行為障礙。 Longstaffe S等現(xiàn)無論NE治療是否有效，Harter自我知覺量表未見顯著改善，提示NE治療后患兒仍對自我能力缺乏信心。同時，患兒行為障礙反過來可顯著影響NE治療，如存在嚴(yán)重行為障礙可能導(dǎo)致警鈴早期治療失敗和中途停止治療。因此，對于存在嚴(yán)重臨床相關(guān)精神障礙，尤其是行為障礙NE患兒需要由心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)心理治療。Chertin B對54 例伴隨有ADHD的NE患兒聯(lián)合去氨基精加壓素和抗膽堿能藥物治療同時，給予抗精神失常藥哌甲酯治療，不僅NE癥狀緩解顯著增加，而且其行為障礙也顯著緩解。四展望綜上所述，NE雖為自愈性疾病，但目前尚缺乏能鑒別出不能自愈患兒客觀方法，現(xiàn)有治療方法也不能治愈所有患兒，以及NE認(rèn)識不足，就診率較低。同時，必須認(rèn)識到對于患兒而言，NE導(dǎo)致心理障礙與NE本身具有相同的痛苦。要求醫(yī)生需掌握一定心理學(xué)知識，以區(qū)分需要進(jìn)行專業(yè)心理醫(yī)生治療的兒童。要求一方面加強(qiáng)NE宣傳力度和健康教育，重視其心理健康正常發(fā)育，早期診斷和治療；另一方面，對NE發(fā)病機(jī)制以及治療進(jìn)行進(jìn)一步研究，探索其發(fā)病確切機(jī)制，準(zhǔn)確鑒別出不易自愈患兒，以及發(fā)現(xiàn)更有效治療方法。2016年12月04日3596
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劉曉宇副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 小兒腎病內(nèi)科 “孩子都8歲了，還是尿床，晚上叫也叫不醒，大人也睡不好覺，孩子也不敢參加夏令營?！痹谶z尿門診很多家長都會有這樣的困擾和抱怨，那么孩子尿床是不是病，孩子尿床家長應(yīng)該怎么辦呢？孩子尿床要注意是否是遺尿癥。遺尿癥其實就是老百姓俗稱的“尿床，尿炕”，是一種“古老而嶄新”的兒童常見疾病狀態(tài)。遺尿癥是指超過自主控制膀胱年齡后，仍有睡眠中不自主排尿的一種病理狀態(tài)，也稱夜遺尿癥。小孩子會尿床是正常的，但是隨著孩子長大，膀胱功能逐漸發(fā)育完善，一般認(rèn)為大部分孩子在3-4歲之前可以自主控制膀胱，已經(jīng)建立了良好的排尿和控尿習(xí)慣，至5歲膀胱發(fā)育及夜間膀胱充盈-刺激覺醒發(fā)育基本完成。因此目前國內(nèi)外遺尿癥診治指南和建議都把遺尿癥的年齡定在5歲以上。2014年中國兒童遺尿疾病管理協(xié)作組制定的兒童遺尿癥診治專家共識中遺尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為5歲以上，仍有睡眠時尿床，超過每周2次，持續(xù)超過3個月。也就是說，如果您的孩子已經(jīng)超過5歲了還尿床，而且不是偶然現(xiàn)象，每周超過2次，持續(xù)超過3個月，就要考慮遺尿癥了。如果懷疑孩子是遺尿癥，建議家長盡早到遺尿?qū)？崎T診就診。遺尿癥按照其癥狀可以分為單癥狀性夜遺尿和非單癥狀性夜遺尿，按照病因可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性夜遺尿。遺尿可以是某些疾病的表現(xiàn)之一，如腎功能不全，尿崩癥，糖尿病等。因此，家長應(yīng)盡早帶患兒到醫(yī)院就診，經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的診治和檢查除外器質(zhì)性疾病，以免耽誤診治。另外，遺尿癥可以影響孩子的身心發(fā)育，尤其對于比較敏感、內(nèi)向的孩子，長期遺尿會使孩子缺乏自信性，變得更自卑等，因此，孩子有尿床，需要家長給予足夠的重視，及早就診。本文系劉曉宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年10月27日5503
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張智龍主任醫(yī)師 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 針灸科 小兒遺尿是指幼兒在睡眠時不自主地排尿行為，又稱尿床。很多家長會認(rèn)為孩子小屬于正?，F(xiàn)象，的確在2歲左右部分兒童在夜晚無法控制而尿床是正常的，但3歲以上還出現(xiàn)這種現(xiàn)象，就屬于“遺尿癥”了，提示孩子的身體可能存在隱憂。孩子尿床問題出在哪呢？中醫(yī)認(rèn)為肺腎虛虧是孩子尿床最重要的內(nèi)因。腎司二便，腎陽虛虧，不能很好的調(diào)控小便，故而遺尿。肺有通調(diào)水道的作用，所以肺出現(xiàn)問題，水的運行也會出現(xiàn)紊亂，而小便是水運行的最后環(huán)節(jié)，肺失調(diào)達(dá)也可導(dǎo)致遺尿。孩子為什么會出現(xiàn)肺腎虛虧？中醫(yī)講小兒的生理特點為“臟腑嬌嫩，形氣未充”。孩子還在成長中，如同剛剛萌發(fā)的小苗，腎脾肺常不足。加之如下的養(yǎng)護(hù)不當(dāng)可導(dǎo)致孩子虛上加虛！一是貪圖寒涼，損傷脾腎陽氣這個涼不僅指溫度冷涼，中醫(yī)更強(qiáng)調(diào)飲食的屬性。比如涼性較重的水果像梨、西瓜、獼猴桃、火龍果等吃得過多，再如覺得孩子不愛喝水就煮水果水喝，時間久了都會損傷孩子的“陽氣”。首先易傷脾胃陽氣，進(jìn)一步就會傷及“腎陽”。脾生養(yǎng)肺，脾陽受損，肺就會受到殃及。還有錯誤的用藥、清火藥的過度使用也易傷陽。很多家長根本不了解中醫(yī)的基本常識，孩子有個感冒、發(fā)燒、咳嗽，就認(rèn)為“上火了”，給孩子亂吃一些清熱去火的藥物，比如蒲地蘭、小兒豉翹清熱顆粒等清熱解毒的藥物，也會損傷“陽氣”?！皼觥睆纳砣胍彩且粋€重要原因，孩子純陽之體，喜涼怕熱，孩子經(jīng)常光腳、坐在涼的地面上，都會使寒氣入“腎”，導(dǎo)致腎陽虛弱，出現(xiàn)遺尿。二是恐思傷脾腎，葷腥生濕熱不良情緒也會導(dǎo)致肺脾腎虧虛。中醫(yī)講“恐傷腎”，“思傷脾”，“憂傷肺” ，“怒傷肝” 。驚恐、家庭環(huán)境的壓抑、課業(yè)壓力大等都會損傷孩子的臟腑，孩子的怒氣也會傷肝，助生濕熱。另外，孩子的飲食如果葷腥肉類、油炸辛辣、甜食過多，都可能化生濕熱，流竄到肝經(jīng)，導(dǎo)致肝經(jīng)的濕熱。肝的經(jīng)脈走行環(huán)繞外陰部器官“環(huán)陰器”，當(dāng)肝經(jīng)里有了“濕熱”自會波及到“陰器”，自然排尿的工作就會受到影響，孩子就會尿床。那么小兒遺尿應(yīng)該如何調(diào)理和治療呢？1、飲食不要過咸、過甜、過生冷、油膩，以清淡為主。忌食辛辣刺激的食物。2、不要讓孩子光腳在地上，或坐在地上玩耍，寒涼易傷脾、腎的陽氣。3、注意孩子的情緒調(diào)節(jié)，避免孩子心靈的受傷，父母應(yīng)給予足夠重視和關(guān)心，鼓勵兒童治好遺尿，愛是治愈一切疾病的一劑良藥。一味責(zé)罰只會讓孩子“傷上加傷”，不良的的情緒就會引起臟腑機(jī)能的紊亂，反而可能使病情加重。4、科學(xué)教育、訓(xùn)練、督促兒童養(yǎng)成健康排尿的習(xí)慣。睡前應(yīng)盡量減少兒童對水的攝入，不渴不要給孩子喂水，睡前進(jìn)行排尿。兩歲以后不要使用紙尿褲。注意摸清夜遺兒童尿床的時間，在尿床前叫醒養(yǎng)成定時起床排尿的習(xí)慣。5、白天不要讓兒童過于疲勞，睡前不哄鬧。疲勞一樣會消耗孩子的“氣”，進(jìn)而出現(xiàn)遺尿。6、中醫(yī)治療對于小兒遺尿效果很好，有針上加灸、溫和灸、湯藥等多種方法可供選擇。尤其艾灸之法溫和而且痛苦小，更易為患兒接受。天津市中研附院（長征醫(yī)院）兒科診療中心位于醫(yī)院門診四樓，立足于兒童常見病、多發(fā)病，在此基礎(chǔ)上以皮膚兒科為先導(dǎo)、以中西醫(yī)結(jié)合診療為特色，開設(shè)專病門診，包括小兒皮膚、咳喘、多動癥、遺尿癥、腎炎、厭食、斜頸、心理等。運用傳統(tǒng)中藥、針灸、推拿、捏脊等治療手段，配合中醫(yī)藥及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)，為患兒提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。專家介紹：張智龍主任醫(yī)師現(xiàn)任天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院業(yè)務(wù)院長，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府津貼。全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。集中醫(yī)百家之長，中醫(yī)理論功底扎實，臨床經(jīng)驗豐富，對小兒咳喘、小兒多動、遺尿癥等方面有深度研究，并在中醫(yī)核心期刊發(fā)表論文百余篇，出版醫(yī)學(xué)專著多本。專家門診時間：每周二下午1:30--5:00地址：天津市紅橋區(qū)北馬路354號天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院門診四樓兒科診療中心電話：27282285本文系張智龍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月05日5596
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邵榮昌主任醫(yī)師 鄂州市中心醫(yī)院 兒科 尿床，也被稱作夜間遺尿或尿失禁，是睡眠期間不能控制的小量尿液遺漏出。夜遺尿疾病經(jīng)常被低估和忽視，約有近1/2的患者家長不會尋求幫助。很多父母認(rèn)為尿床不是什么大問題，會隨著年齡的增長而改善。 其實，尿床非常常見，會隨著年齡增長而減少，全球患病率非常相似，高達(dá)16%的5歲兒童頻繁尿床。 尿床的原因，尚未被完全了解，82%的家長錯誤認(rèn)為深度睡眠或者懶惰是孩子尿床的主要原因。 尿床最好是由三種不同易感因素的組合引起的癥狀 癥狀一：睡眠喚醒困難 癥狀二：夜間多尿 癥狀三：膀胱功能障礙 尿床常常會存在較強(qiáng)的家族遺傳史，近2/3尿床兒童的1個或者2個父母親具有尿床史 。 其實，兒童尿床危害巨大，尿床是僅次于過敏性疾病的兒童最常見的慢性疾病，對兒童的自尊心與自信心都有很大的影響，是影響兒童身心健康發(fā)育的重要因素之一。 長期有這種狀況的兒童，往往會感到羞恥感，他們常常將自己孤立起來，避免進(jìn)入社交環(huán)境，可能會感到自尊心低下。同時，尿床也可能對兒童學(xué)校表現(xiàn)，產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。 本文系邵榮昌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月08日3779
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王萬榮副主任醫(yī)師 十堰市人民醫(yī)院 男科 1.流行病學(xué)、病因?qū)W和病理生理學(xué)遺尿是間斷性夜間尿失禁的同義詞，是兒童一種常見癥狀。7歲時遺尿患病率為5-10%，是兒童最常見的疾病。每年自然緩解率是15%。夜間遺尿分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性是指兒童一直長時間尿床，繼發(fā)性是指兒童或成年人有長時間不尿床后再次開始尿床。7歲時遺尿患者100例中將有7例成人時也遺尿。遺尿是一種應(yīng)激，對兒童是一種高心理負(fù)擔(dān)，可導(dǎo)致低自尊，建議6-7歲開始治療。較小兒童遺尿不必要治療，原因是有自然治愈的可能。治療開始前要考慮兒童精神狀態(tài)、家人期望值、社會問題和文化背景。遺傳上，遺尿是一種復(fù)雜且異質(zhì)性疾病，有報道過1、13和22號染色體的基因位點。三個因素具有重要的病理生理學(xué)作用:高夜間尿量；夜間膀胱容量低或者逼尿肌活動增加；覺醒障礙（arousal disorder）。由于夜間尿量和夜間膀胱容量之間不平衡，膀胱在夜間容易充滿，兒童或者醒來排空膀胱，或者由于睡眠中缺乏覺醒而在睡眠期間排尿。最近已經(jīng)注意到排尿的時間生物學(xué)，在腎臟、大腦和膀胱有晝夜節(jié)律鐘的存在(LE: 1; GR: A)。2.分類系統(tǒng)遺尿是夜間尿失禁的疾病，是指＞5歲在睡眠期間尿床。然而，最重要的是只有單一癥狀。具有其他LUTS 的兒童遺尿稱為非單純性遺尿（non-monosymptomaticenuresis）。診斷單純性遺尿前必須徹底采集病史，排除任何其他白天癥狀。遺尿伴任何有關(guān)的泌尿道癥狀都稱為白天LUT 疾病（day-time LUT condition）。尿床一直存在，且持續(xù)尿床＞6個月稱原發(fā)性遺尿。當(dāng)有6個月的間隔期沒有遺尿，這種遺尿就稱為繼發(fā)性遺尿。3.診斷評估通過病史采集可診斷。對于單純性遺尿患者沒有必要做進(jìn)一步檢查。排尿日記要記錄白天膀胱功能和夜間尿量，有助于指導(dǎo)治療。早晨稱重尿不濕再加上晨尿量可估計夜間尿量。測量白天膀胱容量、并與年齡相關(guān)的正常值相比能估計膀胱容量。不推薦泌尿道超聲，但是超聲能排除潛在的病理情況。尿床是家庭問題。大多數(shù)尿床兒童在家里有尿床史。尿蛋白試紙檢測（urinary dipstick）有助于將真正遺尿與尿崩癥多尿區(qū)分開來。4.治療在使用定時鐘治療或藥物治療之前，要考慮簡單的治療措施。4.1.支持性治療措施向兒童及其父母解釋遺尿有助于揭開這個問題的神秘面紗。要回顧吃飯和飲水習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)白天正常的液體攝入，并在睡前幾小時減少液體攝入?？沙晒χ瞥刹荒虼埠湍虼惨雇韴D表。首先要咨詢、提供知識、正強(qiáng)化、增加（和支持）兒童刺激。一項循證醫(yī)學(xué)綜述顯示簡單的行為干預(yù)有效。然而，其他證實的治療像遺尿定時鐘和三環(huán)抗抑郁劑更有效(LE:1a; GR: A)。4.2.定時鐘治療定時鐘治療是覺醒障礙最好的治療形式 (LE:1;GR:A)。初始成功率可達(dá)80%，復(fù)發(fā)率低，特別是夜間多尿不太高而且膀胱容量不太低患者。4.3.藥物對于高夜間多尿患者，去氨加壓素（desmopressin，DDAVP)可獲得70%的成功率，片劑200-400ug或者舌下DDAVP口腔崩解片120-240ug。不再推薦去氨加壓素鼻噴劑，原因是過量風(fēng)險增加(LE: 1; GR:A)。DDAVP中斷治療后復(fù)發(fā)率高，然而，最近結(jié)構(gòu)性撤藥（structured withdrawal）復(fù)發(fā)率較低 (LE:1; GR:A)。在膀胱容量小的病例，可用抗副交感神經(jīng)藥治療或抗膽堿藥治療。然而，當(dāng)必須使用這些藥物時，遺尿不再考慮為單純性遺尿。丙米嗪治療遺尿廣受歡迎，僅獲得50%中度應(yīng)答率，且有高復(fù)發(fā)率。而且，心臟毒性和過量死亡有過報道，應(yīng)當(dāng)放棄丙米嗪作為一線治療(LE: 1; GR:C。圖1示夜間遺尿癥評估和治療5.單純性遺尿癥治療的證據(jù)總結(jié)和推薦證據(jù)總結(jié)LE在排尿的時間生物學(xué)中，已經(jīng)證實腎臟、大腦和膀胱中存在晝夜節(jié)律鐘，該時間生物學(xué)中的紊亂在遺尿病理生理學(xué)中起重要作用。1推薦LEGR小于5歲的兒童不要治療，原因是有自愈可能。2A使用排尿日記或問卷以排除白天癥狀。2A做尿檢驗以排除感染存在或者排除如尿崩癥等可能原因。2B聯(lián)合使用支持性措施與其他治療方式，其中藥物治療和定時鐘治療是兩種最重要的治療。單獨使用時成功率有限。1A使用定時鐘治療覺醒障礙復(fù)發(fā)率低?？赡芫哂屑彝ロ槕?yīng)性問題。1A使用去氨加壓素治療夜間多尿。有應(yīng)答率高，大約70%，復(fù)發(fā)率也高。1A確保去氨加壓素結(jié)構(gòu)性撤藥以降低復(fù)發(fā)率。1A確保父母對該問題有很好的認(rèn)識。要解釋兩種治療方式各自的優(yōu)缺點。在父母咨詢期間要能做出治療選擇。本文系王萬榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。4B2016年05月26日3170
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馬學(xué)主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 小兒外科 小兒泌尿 導(dǎo)讀：為呼吁公眾關(guān)注兒童遺尿問題，重視兒童遺尿可能給孩子和家庭帶來的不良影響；國際兒童尿控學(xué)會（International Children’s Continence Society, ICCS）和歐洲小兒泌尿外科學(xué)會(European Society for Paediatric Urology , ESPU)，在2015年首次倡議并宣布設(shè)立”世界遺尿日(World Bedwetting Day, WBD)”。今年的“世界遺尿日”定在2016年5月24日，主題為：“Time to take action——關(guān)注兒童遺尿，行動就在此時”。1. 什么是兒童遺尿癥？遺尿又稱尿床，指睡眠狀態(tài)時不能控制的無意識排尿。如在5歲及以上的孩子中還較頻繁且持續(xù)存在這種情況，即稱為兒童遺尿癥。在10歲以下的兒童中，受遺尿癥影響的人群約為5～10%，其中有少部分甚至持續(xù)到青春期或成年階段；在不同文化和不同社會階層的人群中，其發(fā)生率大致相當(dāng)；總體上看，男孩受遺尿癥影響的機(jī)率比女孩要稍高一些。遺尿癥的病因較復(fù)雜，可能與多種因素有關(guān)，在家族中可能具有一定的遺傳易感性；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，其主要的原因可能包括：睡眠期間腎臟產(chǎn)生的尿液過多，膀胱功能障礙以及孩子很難從睡眠中被喚醒等。2. 兒童遺尿癥會有哪些不良影響？隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，人們越來越關(guān)注兒童的健康和心理發(fā)展，然而，兒童遺尿可能導(dǎo)致的相關(guān)心理和社會問題常常被低估，有不少家長對于兒童夜遺尿的認(rèn)識存在一定誤區(qū)。遺尿癥嚴(yán)重影響患兒的自尊心與自信心，不少孩子不敢參加如夏令營等需在外生活的集體活動，亦可引起患兒注意力不集中、焦躁、多動與孤僻等心理異常，如長期得不到改善甚至導(dǎo)致人格障礙，是目前嚴(yán)重影響兒童身心健康的重要因素之一。同時，小孩遺尿也嚴(yán)重影響到父母和家人的生活質(zhì)量，如需半夜更換被褥及清洗等等；有相關(guān)研究表明，遺尿是對兒童的重要創(chuàng)傷事件，僅次于其父母離婚和吵架。3. 兒童遺尿癥應(yīng)該怎樣診斷和治療？對兒童夜遺尿的診斷，需要排除和發(fā)現(xiàn)可能的潛在疾病和病因。全面的病史采集（包括飲食生活習(xí)慣及癥狀表現(xiàn)等等）是夜遺尿診斷和治療的基礎(chǔ)?；純壕驮\時需進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，以除外可能存在的先天或后天性神經(jīng)系統(tǒng)疾患；輔助檢查主要包括尿常規(guī)和泌尿系統(tǒng)超聲檢查，以了解有無潛在的尿路感染和泌尿系統(tǒng)先天發(fā)育畸形。對單純性兒童夜遺尿的治療方法主要包括：基礎(chǔ)治療、一線治療和其他輔助治療等方式?；A(chǔ)治療主要是指對患兒和家長進(jìn)行積極的生活方式指導(dǎo)，部分遺尿患兒僅僅通過生活方式和習(xí)慣的調(diào)整，其遺尿癥狀即可緩解。 目前相關(guān)指南推薦的一線治療包括藥物（去氨加壓素）和遺尿報警器的使用；研究顯示，可有效改善大部分遺尿癥兒童的臨床癥狀。4. 共同關(guān)注兒童遺尿，你我行動就在此時。目前在我國規(guī)范兒童夜遺尿的臨床診療還存在著很大挑戰(zhàn)，多數(shù)家長和部分醫(yī)師對兒童遺尿癥缺乏足夠關(guān)注和了解。雖然多數(shù)患兒的遺尿癥狀會隨著年齡增長而逐漸改善，但遺尿?qū)λ麄兊挠绊懣赡軙殡S其成長過程的較長時間，從而對孩子的身心健康成長產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)；因此，遺尿癥兒童應(yīng)該而且能夠得到妥善和有效的治療。在此，讓我們共同倡議，希望更多公眾、更多患兒家長和更多醫(yī)生能夠重視兒童遺尿，規(guī)范和推廣兒童遺尿癥的臨床診療，讓更多兒童能夠免受遺尿癥帶來的不良影響。本文系馬學(xué)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月24日5785
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小兒遺尿相關(guān)科普號
徐心坦醫(yī)生的科普號
徐心坦 主任醫(yī)師
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