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朱春梅主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸內(nèi)科 免疫調(diào)節(jié)劑是一類用來增強(qiáng)或抑制機(jī)體免疫應(yīng)答、調(diào)節(jié)免疫功能、維持機(jī)體免疫功能相對穩(wěn)定、以達(dá)到治療疾病目的的生物制品或藥物。免疫調(diào)節(jié)劑與其他藥物一樣， 有臨床適應(yīng)證，也有副反應(yīng)及臨床局限性，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。常用的免疫調(diào)節(jié)劑有以下幾種： (1)槐杞黃顆粒:主要成分為:槐耳清膏、枸杞子、黃精。益氣養(yǎng)陰。適用于氣陰兩虛引起的兒童體質(zhì)虛弱，反復(fù)呼吸道感染。調(diào)節(jié)免疫功能，無毒副作用，建議反復(fù)呼吸道感染患兒長期服用。 (2)細(xì)菌溶解產(chǎn)物膠囊:為呼吸道感染常見的八種細(xì)菌抗原提取物，針對反復(fù)細(xì)菌感染的患兒。 (3)胸腺肽:是常用的促進(jìn)免疫功能的藥物，主要用于有細(xì)胞免疫功能缺陷的患兒的治療 (4)匹多莫德:通過刺激和調(diào)節(jié)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)而起作用，針對3歲以上反復(fù)呼吸道感染患兒。 (5)玉屏風(fēng)散:由防風(fēng)、黃芪、白術(shù)三味中藥組成。可斂汗固表，體質(zhì)虛弱者可預(yù)防感冒等感染性疾病。 (6)轉(zhuǎn)移因子:轉(zhuǎn)移因子從是人白細(xì)胞或者是動物的脾臟里面提取的，它含有多種的免疫調(diào)節(jié)因子，可以提高和觸發(fā)機(jī)體免疫防御疾病的功能。2019年09月03日7251
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袁斌主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 兒科 支氣管肺炎支氣管肺炎，又稱小葉性肺炎。是支氣管壁黏膜及其附近的肺泡發(fā)生炎癥的疾病。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽等為特征。本病多見于嬰幼兒，以冬春季多發(fā)。本病屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”等范疇。一、診斷參照國家中醫(yī)藥管理局、中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年12月發(fā)布的《小兒肺炎中醫(yī)診療指南》和2002年第6版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行診斷。（一）西醫(yī)：支氣管肺炎 1．可有上呼吸道感染或麻疹、百日咳、流感等傳染病史。 2．患兒多數(shù)起病較急，表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，氣急，可伴食欲不振，精神萎靡或煩躁不安，輕度惡心、腹瀉等癥。早期為刺激性干咳，逐漸加重，極期反略減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。重癥患兒有呼吸增快，鼻翼煽動，口唇發(fā)紺，明顯三凹征，甚則并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭及中毒性腦病。肺部叩診濁音，聽診聞及管狀呼吸音、中小水泡音。心率增快，心音低鈍。 3．細(xì)菌感染血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高，且有核左移及中毒性顆粒，病毒感染白細(xì)胞正?；蚱汀?4．胸部X線透視或攝片示兩肺中下野有大小不等的點(diǎn)片狀陰影，或融合成為片狀陰影；也可伴有肺氣腫或肺不張。（二）中醫(yī)：肺炎喘嗽 發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者涕淚俱閉，面色蒼白發(fā)紺。（三）中醫(yī)證型：分為常證和變證。常證分為：風(fēng)寒閉肺，風(fēng)熱閉肺，痰熱閉肺，陰虛肺熱，肺脾氣虛；變證分為心陽虛衰和邪陷厥陰。二、中醫(yī)治療（一）辨證論治1．常證（1）風(fēng)寒閉肺癥狀：惡寒，發(fā)熱，無汗，嗆咳頻作，痰白清稀，甚則呼吸急促，舌淡，苔苔薄白或白膩，脈浮緊。 治法：辛溫開肺。主方：三拗湯加減。常用藥：麻黃、杏仁、牛蒡子、前胡、魚腥草、甘草。加減：發(fā)熱無汗，表證重者，加荊芥、豆豉辛溫解表；痰多白黏，苔白膩者，加蘇子、陳皮、半夏、萊菔子化痰止咳平喘；若寒邪外束，肺有伏熱者，加桂枝、石膏表里雙解。中成藥：杏蘇止咳顆粒，通宣理肺丸，可選擇一種口服治療。療效評估：根據(jù)我科主持的“十五”國家科技攻關(guān)計(jì)劃資助項(xiàng)目中小兒肺炎喘嗽中醫(yī)證候?qū)W研究，該型占整個證型分布的2.92%，可出現(xiàn)于本病的早期，以發(fā)熱相對較輕，咳嗽以嗆咳為主，痰量較少為辯證要點(diǎn)。臨床治療多采用辛溫開肺法疏風(fēng)散寒，開宣肺氣。三拗湯該方長于開宣肺氣，降逆平喘，尤其對于咳嗽癥狀緩解明顯。（2）風(fēng)熱閉肺①輕證癥狀：發(fā)熱惡風(fēng)，有汗或無汗，咳嗽氣急，痰少，口渴不甚，咽紅，舌紅，苔薄或薄黃，脈浮數(shù)。 治法：疏風(fēng)散熱，宣肺化痰。主方：銀翹散加減。常用藥：金銀花、連翹、牛蒡子、杏仁、桑葉、前胡、枇杷葉、薄荷(后下)、蟬蛻、甘草。②重證癥狀：高熱微惡風(fēng)，有汗，咳嗽氣急，痰多，煩躁不安，氣急鼻煽，口渴，咽部紅赤，舌紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)。治法：辛涼清熱，宣肺化痰。主方：麻杏石甘湯加減。常用藥：麻黃、杏仁、生石膏（先煎）、黃芩、大青葉、桑白皮、法半夏、前胡、萊菔子、生甘草。加減：咳劇痰多，加浙貝母、瓜蔞皮、天竹黃；熱重，加魚腥草、板藍(lán)根、虎杖。中成藥：急支糖漿、小兒消積止咳口服液、雙黃連口服液，任選一種口服。清開靈注射液、雙黃連注射液，任選一種靜脈注射。療效評估：根據(jù)我科主持的“十五”國家科技攻關(guān)計(jì)劃資助項(xiàng)目中小兒肺炎喘嗽中醫(yī)證候?qū)W研究，該證型占證候分布的16.25%，多見于支氣管肺炎早期，風(fēng)溫重癥，多見于風(fēng)熱閉肺向痰熱閉肺轉(zhuǎn)化階段，以發(fā)熱、痰黃、咽紅、舌紅為辨證要點(diǎn)，治療以“清”、“宣”為主，用藥輕清宣散，不可過于苦寒。（3）痰熱閉肺癥狀：壯熱煩鬧，咳嗽頻作，咯痰黃稠，氣急鼻煽，喘劇者可見張口抬肩，搖身擷肚，或有喘憋，喉間痰鳴，面赤，唇紅或紫，口干欲飲。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱滌痰，止咳平喘。主方：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。常用藥：炙麻黃、杏仁、生石膏(先煎)、葶藶子、桑白皮、黃芩、魚腥草、法半夏、浙貝母、甘草。 加減：腑實(shí)便秘，加大黃(后下)、芒硝(沖服)；口唇紫紺，加丹參、桃仁；痰重，加瓜蔞皮、黛蛤散，必要時加鮮竹瀝或猴棗散口服；熱重，加虎杖、梔子。中成藥：金振口服液、小兒清肺化痰顆粒、小兒肺熱咳喘口服液，任選一種口服。清開靈注射液、炎琥寧注射液、痰熱清注射液、熱毒寧注射液、喜炎平注射液等，任選一種靜脈注射。療效評估：根據(jù)我科主持的“十五”國家科技攻關(guān)計(jì)劃資助項(xiàng)目中小兒肺炎喘嗽中醫(yī)證候?qū)W研究，痰熱閉肺證是小兒支氣管肺炎最常見的證候類型，占證候分布的75%，以喘、咳、痰、熱四大癥為表現(xiàn)，多見于本病的極期階段，治療當(dāng)分清痰重或熱重，把握用藥時機(jī)至關(guān)重要。本科主持的“‘十五'國家科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目·小兒肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究”、“開肺化痰解毒法治療小兒病毒性肺炎痰熱壅肺證的研究”等課題研究證實(shí)開肺化痰解毒法治療小兒肺炎痰熱閉肺證療效確切，并對于開肺化痰解毒法治療的機(jī)理進(jìn)行了深入的探討，為該療法尋找了新的分子生物學(xué)依據(jù)。該課題研究已獲省、市、中華中醫(yī)藥學(xué)會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會等獎勵，并已取得一項(xiàng)專利。 （4）陰虛肺熱癥狀：病程遷延，低熱潮熱，面色潮紅，干咳無痰或黏痰難咯，唇燥口干。舌紅少津、苔少或光剝，脈細(xì)數(shù)。 治法：養(yǎng)陰清熱，潤肺化痰。主方：沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥門冬、玉竹、天花粉、紫菀、桑白皮、地骨皮、百部、干地黃、炙批把葉。加減：陰虛潮熱，加青蒿、鱉甲；痰稠難咯，加川貝母、阿膠(烊化)。中成藥：養(yǎng)陰清肺口服液（膏）、蜜煉川貝枇杷膏、川貝雪梨膏，任選一種口服。療效評估：該證型多見于恢復(fù)期階段，根據(jù)我科主持的“十五”國家科技攻關(guān)計(jì)劃資助項(xiàng)目中小兒肺炎喘嗽中醫(yī)證候?qū)W研究，占證候分布的2.71%，患兒多以干咳、少痰、舌紅少苔為辨證要點(diǎn)。 （5）肺脾氣虛癥狀：低熱起伏不定，面色蒼白無華，動則汗出，咳嗽乏力，喉中有痰，納呆，大便溏薄。舌淡、苔白滑，脈細(xì)軟。主方：人參五味子湯加減。常用藥：人參(另燉)、白術(shù)、茯苓、五味子、紫菀、款冬花、百部、甘草。 加減：低熱起伏，營衛(wèi)不和，加桂枝、白芍、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)；動則汗出，加炙黃芪、防風(fēng)；食欲不振，加焦山楂、焦神曲、炒麥芽；腹瀉不止，加山藥、木香、訶子。中成藥：健脾八珍糕、參苓白術(shù)丸、玉屏風(fēng)口服液，任選一種口服。療效評估：該證型多見于恢復(fù)期階段，根據(jù)我科主持的“十五”國家科技攻關(guān)計(jì)劃資助項(xiàng)目中小兒肺炎喘嗽中醫(yī)證候?qū)W研究，占證候分布的2.71%，以咳嗽乏力、納差神疲、動則汗出、易感冒、舌淡為辨證要點(diǎn)。 2．變證 （1）心陽虛衰癥狀：虛煩不安，面色灰白，呼吸淺促，唇指青紫，額汗不溫，四肢厥冷，右脅下脹痛，心悸，小便量少。舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)而弱。 治法：溫補(bǔ)心陽，通脈救逆。主方：參附龍牡救逆湯加減。常用藥：人參(另燉)、白芍、丹參、制附子、紅花、甘草、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)。加減：口干舌紅，加西洋參(另燉)、麥門冬、五味子。中成藥：生脈注射液、參附注射液，任選一種靜脈注射。療效評估：此證型多見于重癥肺炎并發(fā)心力衰竭，但由于醫(yī)療水平的提高，治療及時，臨床已經(jīng)少見，一旦出現(xiàn)此證型，須積極進(jìn)行綜合治療，包括西醫(yī)藥治療。 （2）邪陷厥陰癥狀：壯熱神昏，面色青灰，煩躁譫語，口噤項(xiàng)強(qiáng)，四肢抽搐。舌質(zhì)紅絳、苔黃膩或黃燥，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。 治法：清心開竅，涼肝熄風(fēng)。主方：羚角鉤藤湯加減。常用藥：干地黃、鉤藤(后下)、白僵蠶、黃芩、白芍、竹茹、蟬蛻、石決明(先煎)、羚羊角粉(沖服)。加減：壯熱煩鬧，加石膏(先煎)、知母、梔子；便秘，加大黃(后下)；痰涎壅盛，加猴棗散(沖服)。中成藥：醒腦靜注射液、清開靈注射液、熱毒寧注射液，任選一種靜脈注射。療效評估：該型見于重癥肺炎并發(fā)中毒性腦病。由于醫(yī)療水平的提高，治療及時，臨床已經(jīng)少見，一旦出現(xiàn)此證型，須積極進(jìn)行綜合治療，包括西醫(yī)藥治療。三、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析支氣管肺炎的發(fā)病率較高，是小兒住院的首位病種，屬于我國小兒四病防治的重點(diǎn)疾病之一，也是威脅小兒生命的主要疾病，雖然隨著抗生素的應(yīng)用，小兒細(xì)菌性肺炎的治療效果明顯提高，但隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，衛(wèi)生條件改善，小兒細(xì)菌性肺炎發(fā)病率顯著下降，病毒性肺炎在肺炎中所占比例升高，西醫(yī)藥在針對病毒性肺炎方面尚無療效確切的藥物可供臨床選用，而既往多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)中醫(yī)藥在防治病毒性肺炎具有明顯的優(yōu)勢和特色，主要體現(xiàn)在減少并發(fā)癥，提高痊愈率，縮短住院天數(shù)，節(jié)約費(fèi)用，減少抗生素的不合理使用。但臨床上采用單一中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困難，主要問題如下：1．支氣管肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，中藥優(yōu)勢不明顯，如：呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、微循環(huán)衰竭等需要采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。2．既往關(guān)于中醫(yī)藥治療小兒肺炎做了大量的臨床與科研工作，均證實(shí)中醫(yī)藥對于病毒性肺炎具有肯定的療效，而對于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎等則缺乏有說服力的中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化臨床研究總結(jié)資料。3．西醫(yī)關(guān)于支氣管肺炎的治療多以病因分類為依據(jù)，根據(jù)不同病原體采用有針對性的治療措施，但對病毒性肺炎未見特異性療效。中醫(yī)藥在小兒肺炎的治療中臨床應(yīng)用廣泛，效果也值得肯定，但目前還缺乏呼吸道合胞病毒以外的病毒性肺炎（西醫(yī)不同病因肺炎）的中醫(yī)辨證論治規(guī)律和療效評價研究，也缺少中醫(yī)辨證屬于痰熱閉肺證以外較少證型的規(guī)范化研究報告。4．小兒肺炎的發(fā)病年齡以嬰幼兒為主，此年齡組患兒中藥湯劑口服有一定困難，依從性差，因此開發(fā)新的中藥制劑對于推廣中藥在小兒肺炎中的使用率意義重大。5．反復(fù)肺炎是兒科臨床醫(yī)師治療中的棘手問題，如何運(yùn)用中藥增強(qiáng)患兒體質(zhì)，減少肺炎發(fā)生率是一個重大臨床問題。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療支氣管肺炎中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到認(rèn)可，本?？茢M提出如下解決措施和思路：1．以往的臨床研究均側(cè)重于選擇輕中度病情的支氣管肺炎患者，但對重癥患者的救治，中醫(yī)藥的介入將在對患者整體調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，減少并發(fā)癥、控制病情進(jìn)展。因此，提高中醫(yī)兒科對支氣管肺炎重癥患者的救治水平，發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，將從整體上提高支氣管肺炎的療效、降低病死率。建議在重點(diǎn)?？茀f(xié)作組內(nèi)重點(diǎn)開展支氣管肺炎重癥患者的監(jiān)測與中醫(yī)藥治療方案的優(yōu)化研究。2．我科在研究小兒呼吸道合胞病毒肺炎基礎(chǔ)上，初步形成了小兒肺炎診療方案和療效評價體系，即將由國家局法規(guī)局發(fā)布，下一步期擴(kuò)大西醫(yī)不同病原體肺炎研究范圍，進(jìn)一步優(yōu)化小兒肺炎診療常規(guī)。3．深入研究小兒肺炎中醫(yī)不同證型（風(fēng)寒閉肺證、風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證、陰虛肺熱證、肺脾氣虛證）、西醫(yī)不同病因（病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎）的病因病機(jī)、辨證論治規(guī)律，在此基礎(chǔ)上，形成小兒肺炎全面、規(guī)范病證診斷、療效評價體系，優(yōu)化的臨床治療方案。4．以便于推廣應(yīng)用為目標(biāo)，提高有效性、安全性為要求，進(jìn)行藥物劑型改革。研制小兒肺炎的系列院內(nèi)中藥制劑，產(chǎn)生中藥新藥，爭取研制肺炎的中藥注射液，完善包括霧化吸入、局部貼敷等在內(nèi)的綜合性治療方案。5．對于反復(fù)呼吸道感染的患兒，通過平時扶正固本的藥物治療和預(yù)防調(diào)護(hù)措施，增強(qiáng)患兒抗病能力，降低小兒肺炎的臨床發(fā)病率。2010年06月30日25927
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