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2021年11月19日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 世界杯吸引了無數(shù)球迷的關(guān)注。足球的魅力就在于運(yùn)動員臨門一腳的酣暢，一旦進(jìn)球，全場熱血沸騰。當(dāng)然，若球員的臨門一腳被破壞了，常常會令人扼腕嘆息。在男科門診不少男性患者也會因為“無法射門”而扼腕嘆息，這種疾病叫做不射精癥。 在性生活中，男人將這樣一種性愛形容為“味同嚼蠟”：有性興奮、有陰莖勃起、也有充足的性交時間，但是卻缺少了性愛最精華的部分，根本無法體驗到性交的快感和情欲的高潮。對于男性而言， 如此的性愛會多少讓人感到尷尬甚至焦慮。 如上所說，所謂“最精華的部分”，其實指的 就是“射精”過程。不射精又稱射精不能，是指具有正常的性欲，陰莖勃起正常，能在陰道內(nèi)維持勃起及性交一段時間，甚至很長時間，但無性高潮出現(xiàn)，且不能射精。 本病系由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及生殖器官等共同參與的性生理反射過程中，某個環(huán)節(jié)的功能障礙，使性興奮的刺激不足以產(chǎn)生射精反射所導(dǎo)致。不射精癥會引起男性不育癥，影響夫妻感情，甚至導(dǎo)致家庭破裂。 一．男人是怎么射精的？ 1.射精相關(guān)器官 男性性腺器官是睪丸，附屬性腺包括附睪、輸精管、精囊腺、射精管、前列腺及尿道球腺，正常男性射精的完成需要性腺和附屬性腺結(jié)構(gòu)完整和功能完善。 2.射精的環(huán)節(jié)和過程 生理性射精包含輸精、啟動、泌精、射精和高潮五個部分。射精是個連續(xù)的過程，各個環(huán)節(jié)緊密銜接。 3.射精的神經(jīng)調(diào)控 射精是神經(jīng)控制的肌肉反射。生理性射精是一個反射（射精反射）、兩種模式（射精和遺精）、三級控制（大腦、脊髓和各種神經(jīng)分中心）、四類神經(jīng)（軀體感覺、軀體運(yùn)動、交感和副交感神經(jīng)）、五個環(huán)節(jié)（輸精、啟動、泌精、射精和性高潮）和多種遞質(zhì)和激素（DA、5-HT、NA、Ach、No、催產(chǎn)素、睪酮、雌二醇等）共同參與的結(jié)果，射精通路任何一環(huán)節(jié)的問題均可能導(dǎo)致射精功能障礙。 二．疾病分類 本病按疾病的性質(zhì)，分為原發(fā)性不射精和繼發(fā)性不射精。 原發(fā)性不射精，其特點(diǎn)是無論在清醒狀態(tài)還是在睡夢之中，從未有射精，多為先天器質(zhì)性疾病所引起；這種情況較為少見。 繼發(fā)性不射精較為多見，通常有兩種情況：其一是曾有在陰道內(nèi)射精經(jīng)歷，由于某些原因而目前在陰道內(nèi)不能射精；其二是在陰道內(nèi)不能射精，而以手淫或其他方式可以射精。 三．發(fā)病原因 引起不射精的原因很多，主要分為功能性和器質(zhì)性兩大類。 （一）功能性不射精原因主要有如下幾個方面： 1. 心理性障礙，臨床上為數(shù)最多。主要是性功能紊亂，射精中樞的抑制性加強(qiáng)，無法興奮的結(jié)果。有時會出現(xiàn)射精預(yù)感，但瞬息即滅。其病因都來自精神心理方面，如婚前頻繁手淫，以致婚后性交時達(dá)不到足夠強(qiáng)度而不射精；從小接受的教育把性歪曲成下流、骯臟、淫穢的事；或?qū)ε渑疾粷M意，對異性喪失興趣，性欲減退，回避性交；有的婚后怕妻子懷孕，長期克制性生活，形成不射精的條件反射。 2.性知識缺乏：性交姿勢不對，或方法失當(dāng)，陰莖插入陰道后停滯不動，不摩擦或摩擦強(qiáng)度不夠，未激起或未達(dá)到射精中樞興奮所需強(qiáng)度往往導(dǎo)致不射精。新婚前雙方都不知道性交是怎么回事，全缺乏性知識，也不知道對方有什么要求，甚至對性關(guān)系懷有恐懼心理，或出于羞澀，婚后數(shù)月從未性交，有的人不知道性交時陰莖要在陰道內(nèi)進(jìn)行頻率快、幅度大的持續(xù)摩擦，甚至不知道性交會射精（有一位女大學(xué)畢業(yè)生婚后3天來檢查，不知為什么這幾天陰道內(nèi)有“水”）。 性交姿勢不對，個別人甚至不知道陰道的部位。長期進(jìn)行肛門內(nèi)或尿道內(nèi)性交。性交過程中出現(xiàn)尿意（多數(shù)為男方），因怕污濕床單而中斷性交，排尿后陰莖疲軟，性交不能繼續(xù)。 3.女方因素：女方害怕性交疼痛，擔(dān)心懷孕或性欲，限制男方抽動；女方體質(zhì)差，對性活動厭煩，使男方性沖動受挫。 4.藥物性因素：主要是因為服用影響交感神經(jīng)張力的藥物，如治療高血壓的胍乙啶、利血平；治療神經(jīng)衰弱或失眠等的利眠寧、甲硫噠嗪，吩噻嗪類藥物、單胺氧化酶抑制劑等。過度服用苦寒的中藥，酗酒也可造成不射精。 5.客觀因素。如住房窄小，一家數(shù)口同居一室，環(huán)境嘈雜，形成性抑制；雙方工作不同，上下班時間不一，性活動不協(xié)調(diào)；男方工作過于勞累等。 6.解剖因素：包皮過長，在陰道內(nèi)摩擦，陰莖頭奇癢難忍；包皮嵌頓、疼痛，性交被迫中斷；嚴(yán)重精阜炎以致發(fā)生萎縮性變化，不能有效參與射精過程。 7.其他因素：性交過頻，工作過于勞累，過度服用苦寒的中藥，酗酒等原因也可造成不射精。 （二）器質(zhì)性不射精原因主要有如下幾個方面： 1.生殖器解剖異常：泌尿生殖道先天缺損，如先天性精囊缺乏、先天性輸精管缺如、先天性或后天性尿道異常；損傷或炎癥引起的輸精管、精囊、附睪等生殖道阻塞。 2.外科手術(shù)損傷： 神經(jīng)睪丸腫瘤廣范圍后腹腔淋巴切除術(shù)或惡性腫瘤直腸切除術(shù)，均可損傷下腹腔神經(jīng)，造成的射精障礙。 3.神經(jīng)系統(tǒng)病變與損傷 如大腦側(cè)葉病變、脊髓損傷，會引起不射精癥。脊髓損傷雖然根據(jù)損傷部位有差異，其中80%-97%的患者失去勃起和射精能力。 4.內(nèi)分泌疾病 糖尿病性神經(jīng)疾病包括神經(jīng)、末梢神經(jīng)和自主神經(jīng)病變。在糖尿病患者中，勃起功能障礙的發(fā)生率為50%，泌精或射精障礙發(fā)生率為32%。 5.年齡因素。“應(yīng)該說，年齡是最重要、最常見的影響射精的因素”。性醫(yī)學(xué)專家說，“隨著年齡的不斷增長，性感覺會發(fā)生逐漸衰減的變化。一方面，中年男性因精液分泌 減少，不是每次性生活都能射精。另一方面，勃起硬度有所減退，乃至不能刺激射精的發(fā)生，這都是正常的生理現(xiàn)象，不必強(qiáng)求射精或射精有力，而應(yīng)注重性生活的 和諧?！?隨著年齡的增長，尤其是到了50歲以后，男性的生殖器逐漸地老化，對性欲需求更低，性反應(yīng)、性快感也會降低甚至不能射精。這就好像使用多年的水管，內(nèi)部藏了不少臟東西，最后水流會越來越小，甚至沒有水了。老年男性需要適應(yīng)性變化，選擇適合自己的性生活。 四．臨床表現(xiàn) 1、性欲正常，陰莖勃起正常。 2、性交時無性欲高潮及快感，即性交過程中始終沒有出現(xiàn)生殖器的陣發(fā)性抽搐感。 3、性交時無隨意射精動作，無精液射出。 4、功能性不射精有遺精，器質(zhì)性不射精無遺精。 五．檢查 包括性心理評估、血糖、內(nèi)分泌激素測定、射精后尿液分析、尿流動力學(xué)檢查，必要時可行經(jīng)直腸超聲、膀胱鏡以及CT檢查等。 六．診斷 不射精癥的診斷主要依據(jù)患者的病史，診斷比較容易。結(jié)合體格檢查和上述特殊檢查結(jié)果，多可明確病因。該病要與逆行射精、男性勃起功能障礙進(jìn)行鑒別。 七．鑒別診斷 1.逆行射精：與不射精的共同點(diǎn)是，性交時沒有精液從尿道口射出。但逆行射精者，性交中有性高潮，也有射精動作，而且在性交后第一次排尿時，尿內(nèi)有粘液或白色敗絮狀物，鏡檢可見大量精子及尿液中有大量果糖。 2.射精管阻塞：性交時有性欲高潮出現(xiàn)，也可有射精動作，但無精液排出，亦無遺精史。 3.射精無力：即性交時，自覺陰莖抽動無力，精液似有泛出之感而非射出。該病主要是射精時，輸精管、精囊、前列腺、尿道等處肌肉收縮無力而致。 4.射精不完全：即每次性交射精時，后尿道的精液未能完全排出，而致射精不完全，其病變多與精神心理因素有關(guān)，故多為功能性。 5.無精子癥：性交、射精及性高潮正常，有精液排出，化驗無精子。 6.陰莖異常勃起：陰莖持續(xù)勃起達(dá)6小時以上，甚至長達(dá)數(shù)日，即使射精后也不變軟，伴有陰莖疼痛 這里需要說明的是，以下兩種情況不屬于不射精癥： 1、是性生活過頻時，射精減慢，甚至延長或不射精;新婚夫婦，一夜性交多次，最后出現(xiàn)不射精，這是正?，F(xiàn)象。因為精囊有一定的容量，精液有一定的限量，精囊腺和前列腺的分泌需要一定時間，如果性交過頻，不僅排盡貯備的精液，而且使射精中樞由過度興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致不射精。 2、是年齡50歲以上的人不是每次性交都能以射精告終。射精能力降低可以使性交持續(xù)時間較以前為長，而且，這種射精往往不是射，而是緩緩流出，所以叫射精無力，以上兩種情況都不屬于不射精討論的范疇。 八．治療 治療不射精癥主要分為心理及性教育治療、性行為治療、藥物治療、物理治療（機(jī)械或電刺激誘發(fā)射精）、手術(shù)治療以及中醫(yī)治療等方法。對于有明確病因引起者，及時治療原發(fā)病是治療的首要因素。 （一）一般治療： 1.性知識教育與心理治療：糾正錯誤的性觀念，協(xié)調(diào)夫妻關(guān)系，鼓勵女方主動配合協(xié)助男方治療； 2.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒除頻繁手淫；戒煙酒；增加營養(yǎng)，強(qiáng)壯體魄，提高全身素質(zhì)； 3.加強(qiáng)體育鍛煉，可以采用傳統(tǒng)的健身療法，如氣功、太極拳等，保持身心愉快； 4.改善居室環(huán)境，營造良好的性愛環(huán)境； 5.包皮過長者行包皮環(huán)切術(shù)。 (二)行為治療 性交時持續(xù)加大陰莖在陰道內(nèi)的提插頻率和幅度，同時女方可以控制收縮陰道括約肌，以增加摩擦和對陰莖的刺激強(qiáng)度，并用手托起陰囊壓向男方的恥骨聯(lián)合，促使男性性高潮的到來達(dá)到射精的目的。若仍不能達(dá)到射精，可先將陰莖撥出陰道，由女方用手進(jìn)行強(qiáng)刺激，當(dāng)有射精緊迫感時，再將陰莖重新插入陰道，并高頻率大幅度提插，直至射精。如果上述方法仍達(dá)不到陰道內(nèi)射精，可自行手淫或由女方幫助，采用最刺激的性方式，促使陰道外射精，體驗射精的感覺，再用以上方法逐漸過渡到陰道內(nèi)射精。 （三）藥物治療： 目前仍無特效的口服藥物用于治療不射精癥。 （1）麻黃堿：是腎上腺能受體的興奮劑，對射精有促進(jìn)作用。麻黃素作用于 ａ和 β受體，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)并促使肌肉張力增加，性交前 1ｈ口服 50～60ｍｇ，有助于恢復(fù)射精功能。麻黃素是腎上腺素能受體興奮劑，可使交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放兒茶酚胺以增強(qiáng)精道平滑肌的收縮，對射精有促進(jìn)作用。 （2）育亨賓：Amano等報道應(yīng)用治療了33例不射精患者，有效率為59.1%，特別是對于性功能不射精者有效率達(dá)64.3%。 （3）新斯的明及左旋多巴：通過刺激下丘腦前葉多巴安系統(tǒng)而刺激射精相關(guān)。 （四）電振動和電刺激療法： 使用電動按摩器刺激龜頭系帶處誘發(fā)射精，常?？梢垣@得較好效果。也有用直腸內(nèi)插入電極治療獲得效果的報道。 （五）手術(shù)治療 器質(zhì)性不射精，多需要手術(shù)治療。 （六）中醫(yī)治療 中藥治療和針灸治療對不射精癥有一定的效果，目前臨床上多將中醫(yī)治療作為一種輔助手段。 （七）對由于嚴(yán)重不射精癥導(dǎo)致不孕者，可采用輔助生殖技術(shù)獲得生育機(jī)會，如：夫精人工授精和附睪或睪丸穿刺取做卵胞漿內(nèi)單精子注射等。 九．危害 1、誘發(fā)神經(jīng)衰弱： 忍精不射久之還易引發(fā)多夢、習(xí)慣性失眠、記憶力減退、精神不振等神經(jīng)衰弱癥。 2、誘發(fā)前列腺炎： 采用中斷性交的方法來控制射精，則性器官的充血狀態(tài)消退時間就會延長，前列腺也隨之發(fā)生較長時間的充血膨脹，久之就可誘發(fā)無菌性前列腺炎。 3、誘發(fā)射精障礙： 因忍精不射大多是一種違心的強(qiáng)迫性做法，時間久了則容易使人體精神受到刺激，從而發(fā)生習(xí)慣性不射精、逆行射精等現(xiàn)象。 4、誘發(fā)陽痿： 性交尚未正常射精而提前結(jié)束，此時中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各性器官的興奮還不能一時解除，致使這些器官因興奮狀態(tài)持續(xù)時間過久而產(chǎn)生過度疲勞，久之則使陰莖的充血勃起功能受到抑制，結(jié)果易引發(fā)陽痿。 5、誘發(fā)精囊炎： 性交時忍精不射往往會因精囊持久充血而導(dǎo)致精囊毛細(xì)血管擴(kuò)張，甚至破裂，從而發(fā)生出血性精囊炎。 6、誘發(fā)遺精： 突然中斷性交，強(qiáng)忍精不射，易造成過盛的精液無處可泄，此時，除了少量精液能自身吸收外，大部分則只能以“缸滿水自溢”的方式通過遺精來排出體外。加之性交以未能射精而結(jié)束，性欲尚未得到充分的滿足，性器官便仍處于長時間的充血狀態(tài)，所以睡眠中易常出現(xiàn)性夢，還容易發(fā)生頻繁的遺精。2021年11月14日2734
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 在人的一生中，只有有限的幾次性行為是為生育而為，大部分的性行為是追求性的快樂。作為男人，有沒有出現(xiàn)射精無力這種“感覺”呢？別人都是打炮射程遠(yuǎn)，自己連射都射不出來，頂多算流出來這種情況呢？如果有出現(xiàn)這種情況的男同志要注意啦！ 射精無力是指男子在行房中情欲達(dá)到高峰而射精時卻沒有足夠的力量將精液射入女性的陰道內(nèi)的現(xiàn)象。從性生理角度講，射精越是有力性快感越是強(qiáng)烈，反之射精無力性快感就遜色，顯然性交質(zhì)量就有所下降，因此射精無力可能會繼發(fā)性欲減退、陽痿從而影響夫妻感情。 射精無力也被稱為部分射精不全,它的特征是泄精正常而射精階段異常。患者的性高潮感覺降低,同時在射精時伴有的節(jié)律性收縮消失,但在因為尿道梗阻而導(dǎo)致的射精無力患者,這種收縮仍存在.射精無力通常也是因為神經(jīng)或尿道病變所致,一般不會影響精子質(zhì)量。 一．男人是怎么射精的？ 1.射精相關(guān)器官 男性性腺器官是睪丸，附屬性腺包括附睪、輸精管、精囊腺、射精管、前列腺及尿道球腺，正常男性射精的完成需要性腺和附屬性腺結(jié)構(gòu)完整和功能完善。 2.射精的環(huán)節(jié)和過程 生理性射精包含輸精、啟動、泌精、射精和高潮五個部分。射精是個連續(xù)的過程，各個環(huán)節(jié)緊密銜接。 3.射精的神經(jīng)調(diào)控 射精是神經(jīng)控制的肌肉反射。生理性射精是一個反射（射精反射）、兩種模式（射精和遺精）、三級控制（大腦、脊髓和各種神經(jīng)分中心）、四類神經(jīng)（軀體感覺、軀體運(yùn)動、交感和副交感神經(jīng)）、五個環(huán)節(jié)（輸精、啟動、泌精、射精和性高潮）和多種遞質(zhì)和激素（DA、5-HT、NA、Ach、No、催產(chǎn)素、睪酮、雌二醇等）共同參與的結(jié)果，射精通路任何一環(huán)節(jié)的問題均可能導(dǎo)致射精功能障礙。 二．是什么導(dǎo)致男性射精無力？ 1.藥物對中樞的抑制作用 如苯二氮卓、巴比妥等類藥物的鎮(zhèn)靜、安眠作用可能對性快感的產(chǎn)生有抑制作用。 2.激素異常 有的男性體內(nèi)雌激素水平越來越高，有的甚至比正常值高出2-3倍，但是決定男性性欲的雄激素卻下降。這種情況需要找出激素異常的原因，對癥治療，必要時適量補(bǔ)充雄性激素。 3.外周神經(jīng)的感覺減弱 前列腺炎、精囊炎、后尿道的長期反復(fù)充血等原因?qū)е潞竽虻浪[，尿道黏膜上的感覺神經(jīng)末梢敏感度下降。 4.射精管口前梗阻：見于任何前尿道損傷（尿道狹窄、尿道內(nèi)尖銳濕疣），可以使射精力量減弱； 5.射精管口后梗阻：見于良性前列腺增生、前列腺的囊腫、精囊炎、精阜炎、慢性前列腺炎、腺體纖維化、前列腺Ca；造成射精管后不通暢會使射精無力； 6.逆行射精：膀胱關(guān)閉不完全，使部分精液逆流入膀胱，而只有少量精液在較弱的力量推動下，從尿道口排出。發(fā)生在嚴(yán)重的糖尿病、前列腺切除術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)、廣泛盆腔手術(shù)后或服有某些降壓藥后均可能發(fā)生逆行射精； 7.神經(jīng)系統(tǒng)原因：使會陰部橫紋肌收縮力減弱的有神經(jīng)系統(tǒng)的問題，也有些神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的副交感神經(jīng)的過度刺激，使尿道內(nèi)平滑肌不能象正常射精時那樣收縮從而導(dǎo)致射精異常；還有一種可能是脊髓損傷或交感干的直接損傷，它們將造成與交感干切除相似的后果。 8.肌肉系統(tǒng)原因：相關(guān)肌肉特別是恥骨尾骨肌薄弱無力，年齡因素的影響，也有體質(zhì)變?nèi)醯挠绊?，還有過度肥胖的后果。 研究表明隨著年齡的增長，男性可能發(fā)生性器官萎縮，雄激素水平低下以及性高潮強(qiáng)度的下降。外周感覺神經(jīng)軸突快速傳導(dǎo)能力逐漸下降。在門診中，有大部分男同志表示自己在長胖了十斤以上后明顯的感覺到性功能不如從前，射精也不如之前射的遠(yuǎn)了，那是由于長期缺乏鍛煉和營養(yǎng)過盛。 還有前列腺炎、精囊炎、后尿道的長期反復(fù)充血等原因?qū)е伦呛＞d體肌和球海綿體肌等相關(guān)肌肉收縮無力，尿道內(nèi)壓力不足以使精液“射”出而只是流出，導(dǎo)致膨脹的感覺不是在一瞬間得到釋放而是緩慢地釋放， 性快感降低。 9.精液量的減少 短時間內(nèi)反復(fù)射精導(dǎo)致精液量得不到及時的補(bǔ)充，前列腺、精囊等器官的切除使精液量減少，射精前在后尿道蓄積的精液量不足以使后尿道產(chǎn)生足夠的膨脹感，從而使射精時的性欣快感不強(qiáng)烈，或射精域值下降，當(dāng)后尿道精液量尚未聚積到一定量時便已射出。一周七次性生活，后面幾次“存貨”和體力了自然射無可射。所以，規(guī)律的性生活有利于身體健康； 10.情緒不對應(yīng)，精神心理問題也與男性射精障礙有關(guān)。不和諧的兩性關(guān)系、對性伴侶的敵對情緒，能使得男性過度控制射精以顯示自己的傲慢。 嘈雜的性交環(huán)境 ，比如床的咯吱聲、小孩的走動、房間的不隔音可能都是男性射精的強(qiáng)力抑制因素。在性關(guān)系中，健康舒適的環(huán)境尤為重要，性致不高的時候也有可能出現(xiàn)射精無力。 11.心理因素 由于對性知識缺乏，既往性交失敗，害怕女方懷孕，或?qū)π陨羁捶ú徽_、或因性生活犯過錯誤等，都會引起男性在精神上產(chǎn)生恐懼甚至負(fù)罪感，這些就會導(dǎo)致大腦皮層的性欲中樞的興奮受到抑制。這些焦慮的心理因素干擾了大腦的性生活調(diào)節(jié)能力，從而導(dǎo)致射精無力。這時需要減輕心理負(fù)擔(dān)，和愛人充分溝通，這時候愛人的鼓勵相當(dāng)重要，必要時可以心理醫(yī)生就診咨詢。 有些人可能因為宗教文化的原因，或者接受一些不正確的性教育，認(rèn)為性是一種下流、罪惡，抱有很消極的認(rèn)識，可能會影響到他對性生活的感受；有些人既往或者幼小的時候，心理上在這方面有陰影，或者一些不太好的、粗暴的性經(jīng)歷，也會影響到他日后性生活的感受。 12.年齡因素?！皯?yīng)該說，年齡是最重要、最常見的影響射精的因素”。性醫(yī)學(xué)專家說，“隨著年齡的不斷增長，性感覺會發(fā)生逐漸衰減的變化。一方面，中年男性因精液分泌 減少，不是每次性生活都能射精。另一方面，勃起硬度有所減退，乃至不能刺激射精的發(fā)生，這都是正常的生理現(xiàn)象，不必強(qiáng)求射精或射精有力，而應(yīng)注重性生活的 和諧。” 隨著年齡的增長，雄性激素缺乏導(dǎo)致射精無力。如果在45至50歲以后出現(xiàn)射精無力，多是年齡造成的，不必太過擔(dān)心。如果35歲以前偶爾出現(xiàn)射精無力現(xiàn)象也沒什么大不了的。但是，頻繁出現(xiàn)且伴有性欲減弱等現(xiàn)象，就要及時就醫(yī)了。年齡也是影響男性性功能的原因之一。隨著年齡的增長，男人對性欲的要求會越來越低。這是性老化的客觀規(guī)律。尤其是到了50歲以后，男性的生殖器逐漸地老化，對性欲需求更低，性反應(yīng)、性快感也會降低。男性生殖器官的神經(jīng)傳導(dǎo)功能下降。有時，快感并沒有減弱，只是傳送信號的神經(jīng)不那么敏感了。這就好像使用多年的水管，內(nèi)部藏了不少臟東西，最后水流會越來越小。老年男性需要適應(yīng)性變化，選擇適合自己的性生活。 三．射精無力的治療策略 1.心理療法 開展性知識教育，普及性知識，消除性無知是非常重要的，還要爭取患者配偶配合治療，給男子以積極配合，寬慰和鼓勵。男性應(yīng)該放輕松，因為越緊張焦慮，性感受越差。而且，焦慮會抑制血管功能，使輸送到陰莖的血流受限，男性勃起也會受影響。在性愛中應(yīng)盡量延長前戲，在充分放松的同時，射精快感也會增強(qiáng)。對于審美疲勞的夫妻，需要創(chuàng)造一些浪漫、溫馨的性愛互動來增加性吸引力。 2.藥物療法 常采用麻黃素和左旋多巴，忌用鎮(zhèn)靜劑，有器質(zhì)性疾病如前列腺炎等則相應(yīng)治療。 3.中樞系統(tǒng)異常者 需要神經(jīng)系統(tǒng)的?？圃\治。因藥物引起的無快感，建議患者根據(jù)疾病情況，咨詢?？漆t(yī)生是否能夠停止、減量或替換為其他影響較小的藥物。因激素異常引起無快感的患者，需要找出激素異常的原因，對癥治療，必要時適量補(bǔ)充雄性激素。 4.控制射精頻率，減少自慰 反復(fù)勃起導(dǎo)致后尿道充血多見于青壯年未婚、離婚或鰥居者，對于這類男性，建議多參加體育活動，轉(zhuǎn)移注意力，避免獨(dú)處。對于抑制射精者，不能過于追求時間長短，忌忍精不射。 5.增加精液量液 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為精液主要由附睪液、精囊液、前列腺以及尿道球腺液等組成，其中精囊液和前列腺液為主要部分。中醫(yī)認(rèn)為精液的產(chǎn)生與腎陰腎陽關(guān)系密切，服用滋陰壯陽的藥物如枸杞子、巴戟天、淫羊藿等可增加精液量。 精液量與性生活的頻率有一定的關(guān)系，性生活越頻繁，射精量往往越少，如果每天一次或數(shù)次，射精量就會明顯減少，甚至少于 2毫升；如果 1周以上沒有性生活或者長時間沒有精液溢出，射精量就會增加，有可能接近或超過 6毫升。所以對于此類患者可以適當(dāng)禁欲（延長同房間隔時間），增加精液量，改善射精無力，增加性快感。 6.延緩射精 早泄患者的射精域值較低，在后尿道精液量尚未積聚的足夠量時，中樞已經(jīng)發(fā)出了射精的沖動。增加患者的平臺期，使患者在精液量充足，全身做好射精準(zhǔn)備之后再射精，可能增加患者的快感。近期《性學(xué)研究》雜志上的一項研究提倡“高潮邊緣”技巧，也就是有意識地延遲高潮的到來，直至取得最完美、最強(qiáng)烈的性高潮。該研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)男人臨近性高潮到來90%的程度時，可以停下來，稍作休整，然后重新“沖刺”，那么其最終的高潮將更為強(qiáng)烈。 7.治療原發(fā)疾病 有原發(fā)疾病的，如慢性前列腺炎、精囊炎等，治療原發(fā)病很重要。慢性前列腺炎除了要正規(guī)、足療程治療外，平時戒辛辣煙酒、注意保暖等也很重要。如包皮過長，包皮狹窄及包莖?；颊呖刹捎檬中g(shù)治療，切除包皮，顯露龜頭，以增加其對刺激的敏感性，有利于增加射精快感。 8.提高睪酮水平 睪酮有助于男人勃起，而且這種雄性激素在男人為自己支持的球隊助威，或看令人熱血澎湃的影視劇時都會產(chǎn)生。希臘雅典軍事醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，男人血液中睪酮含量更高時，性高潮更強(qiáng)烈。因此，在性愛之前，不妨進(jìn)行一些提升體內(nèi)睪酮水平的活動，比如快走。 9.改善陰部神經(jīng)肌肉功能狀態(tài) 久坐、前列腺炎等可導(dǎo)致會陰部神經(jīng)肌肉長期處于緊張、痙攣狀態(tài)，致使射精時相關(guān)肌肉不能強(qiáng)烈收縮。有學(xué)者用新斯的明肌肉注射和吡啶斯的明口服治療射精無力效果不錯。麻黃含偽麻黃堿等生物堿，為腎上腺素能受體興奮劑，能興奮精道平滑肌，并有較強(qiáng)的中樞興奮作用，可提高射精中樞的興奮性。 10.中斷排尿鍛練方法 由于男子的尿道下段和射精通道是共用的，而排尿時的一些肌肉活動和射精時有共同的地方如：尿道外括約肌的收縮、松馳，會陰部橫紋肌和肛門括約肌的收縮等。所以，通過中斷排尿的方法鍛練上述肌肉，增加它們的肌張力是可以改善射精的情況的。方法是：每次排尿到一半時，中斷排尿，稍候片刻后再次排尿，如此反復(fù)練習(xí)鍛練。經(jīng)過一段時間的練習(xí)后，部份患者的射精力度是可以得到改善和提高的。 11.增強(qiáng)體力和精力 性活動是耗能運(yùn)動，沒有強(qiáng)健的體魄承受不了高強(qiáng)度的性活動?，F(xiàn)在大部分人的工作、生活中缺少運(yùn)動的成分，出現(xiàn)射精無力的多是那些長期在辦公室工作的人。加強(qiáng)運(yùn)動一方面可以增強(qiáng)體力，另一方面可以緩解緊張、壓抑的情緒，這兩方面對增強(qiáng)性快感、提高性生活質(zhì)量大有益處。2021年11月04日4074
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張岳陽副主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 男科 哪些疾病可以影響導(dǎo)致性功能障礙呢？首先啊，我們高血壓，高血脂，糖尿病是肯定會影響的，另外呢，精神心理疾病疾病，比如說抑郁癥，強(qiáng)迫癥這些呢，也會影響性功能障礙，還有一些呢，器質(zhì)性的疾病，比如說我們，呃，腰傷啊，骨折車禍導(dǎo)致我們的腰椎的損傷，也會導(dǎo)致性功能的障礙。還有一些呢，就是我們常見的前列腺炎，前列腺炎呢，屬于功能性疾病，那么在患前列腺炎的過程中啊，有些患者會出現(xiàn)伴發(fā)的啊，呃，硬不起來，或者是時間過早的提前交差啊，呃，這些呢，功能性的啊，心功能障礙呢，其實呢，是，呃，是可以用中藥調(diào)節(jié)的調(diào)理的啊，治療效果呢，也非常的不錯，如果是器質(zhì)性的話呢，一定要。 解決器質(zhì)性的原發(fā)疾病，那么我們的性功能障礙才有可能真正的恢復(fù)。2021年10月29日679
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 看過電影《沉默的羔羊》的人，一定會對男主角漢尼拔的印象深刻。這位精神病專家有著優(yōu)雅的談吐、超群的智商，雖然平時極為沉默，如同一只溫順的羔羊，但卻是一個有著高度病態(tài)心理的吃人狂魔。 在疾病界，也存在這樣一只“沉默的羔羊”。它不像感冒發(fā)燒那樣來得突然，也不像癌癥那樣駭人聽聞，甚至很多時候，人們并不把它當(dāng)成是一種病，但它卻往往能“殺人于無形”。那就是抑郁癥，又可籠統(tǒng)地稱為“抑郁障礙”。 一．定義 性功能障礙（Sexual Dysfunction，SD），既是抑郁癥的癥狀之一，也是抗抑郁藥所致常見的不良反應(yīng)。但因為患者對此的回避性，導(dǎo)致臨床關(guān)注不夠，成為抑郁患者的難言之隱。 抗抑郁藥治療期間的性功能障礙(Treatment-emergent sexual dysfunction)可影響性功能的各期。在男性，表現(xiàn)為射精延遲、勃起機(jī)能障礙。在男性和女性都有可能出現(xiàn)性欲減退、性快感缺失。嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，也增加了治療的不依從性。而停藥或繼續(xù)服藥忍受性功能障礙，都可能加重繼發(fā)的抑郁和焦慮情緒。 二．發(fā)生率 根據(jù)統(tǒng)計調(diào)查，我國抑郁癥患者超過3000萬，但治療率卻不到10%，而對抑郁癥的“無知”無疑是低治療率的“罪魁禍?zhǔn)住薄? 據(jù)2017年4月發(fā)布的《中國網(wǎng)民抑郁癥調(diào)研報告》統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在1萬多名受訪者中，雖然碩士及以上學(xué)歷人群中，對抑郁癥非常了解的比例能達(dá)到10%，比高中及以下學(xué)歷人群約3%的比例高不少，但相對而言，即使是高學(xué)歷人群，對抑郁癥的了解也很有限。 有位患者朋友說得了抑郁癥就相當(dāng)于變相閹割，為了不想讓自己女朋友未來守活寡，就打算和自己女友分手。確實，抑郁本身即可升高性功能障礙的風(fēng)險，如25-75%的抑郁患者存在性欲下降。因此，準(zhǔn)確獲知抗抑郁藥所致性功能障礙的比例有一定難度，現(xiàn)有數(shù)據(jù)差異也較大。總體而言，使用SSRIs的患者出現(xiàn)性功能副作用的比例為50-70%。 抗抑郁藥可影響性功能的各個方面，包括性欲下降、性喚起困難、射精延遲、性感缺失及勃起功能障礙等；可能的機(jī)制包括藥物對中腦邊緣區(qū)的作用、心理因素、軀體共病、聯(lián)用其他藥物等。不同藥物對特定時相的影響有所不同。 三．臨床感覺比例并不高？ 由于癥狀性質(zhì)“特殊”，單純依靠患者的自發(fā)報告而不主動詢問或評估可導(dǎo)致嚴(yán)重漏報；事實上，性功能副作用可能是抗抑郁藥漏報率最高的副作用之一。例如一項大規(guī)模研究顯示，患者主動報告性功能障礙的比例僅為14%；而若使用有效量表加以評估，同一人群性功能障礙的實際發(fā)生率達(dá)60%以上。 值得注意的是，一項國內(nèi)研究顯示，超過70%的醫(yī)生從不或僅偶爾詢問患者的性功能狀況或性功能方面的要求。 四．如何與患者溝通性功能？ 考慮到性功能障礙對患者生活質(zhì)量及服藥依從性的顯著影響，與患者開誠布公地探討這一話題是醫(yī)生的工作職責(zé)之一。一旦醫(yī)生自己“大方”一些，患者通常也會感覺性功能障礙并非難言之隱，與醫(yī)生溝通性功能狀況是很正常的醫(yī)療活動。 若時間充足，可直接使用有效度的問卷，如亞利桑那性體驗量表（ASEX）；若時間不足，則可使用“XX其實很普遍”式的措辭作為開場。例如，“很多抑郁患者都會有性功能方面的問題，對生活影響挺大的，你有這種情況嗎？”必要時直接進(jìn)行針對性的提問，以獲取更多的信息。 其實，抗抑郁藥最常見的不良反應(yīng)就是性功能問題，但是對于陽痿早泄等性功能障礙患者，這些藥物卻又變成了拯救他們的法寶？舉個栗子：氟西汀是常用于治療陽痿的抗抑郁藥，對于抑郁癥患者而言，它的不良反應(yīng)包括陰莖異常勃起，延遲射精等，但是這些不良反應(yīng)對于陽痿或者早泄的患者而言，這些不良反應(yīng)卻又成了治療他們癥狀的療效，真可謂“禍兮福所致，福兮禍所依”。 這也證明了抑郁癥患者存在的性功能問題更多是性欲降低上，但是在性喚起和性高潮方面和正常人群差異并不明顯，如果出現(xiàn)了達(dá)到性高潮困難，或者是存在性喚起困難，可能就是抗抑郁藥的鍋了。也就是說，抑郁癥患者并不是“生理有毛病”，也不是“情感失敗”，更不會是別人口中的“太監(jiān)”。大部分抑郁癥患者只不過是對于性的興趣下降了。 五．抑郁癥導(dǎo)致的性功能障礙，還是抗抑郁藥導(dǎo)致性功能障礙 抗抑郁藥治療導(dǎo)致的性功能障礙之前，首先應(yīng)該排除一下是否是疾病本身導(dǎo)致的性功能障礙。如果是疾病本身導(dǎo)致的性功能障礙，那么經(jīng)過合理的抗抑郁藥治療，當(dāng)抑郁癥的癥狀緩解時，這種由于抑郁癥導(dǎo)致的性功能障礙也會緩解。 目前大多數(shù)的抗抑郁藥都有可能導(dǎo)致性功能障礙，所以抗抑郁藥治療過程中由于出現(xiàn)性功能障礙而導(dǎo)致患者停藥或不依從的的甚多。但由于抑郁癥的疾病特點(diǎn)要求長期使用抗抑郁藥，所以幫助患者正確認(rèn)知和面對這一副反應(yīng)在抗抑郁的治療中非常的關(guān)鍵。 對于抗抑郁藥導(dǎo)致的性功能障礙，首先要說明的是這種副反應(yīng)是可逆性的，也就是說一旦停用抗抑郁藥，這種由于抗抑郁藥導(dǎo)致的性功能障礙是能自動緩解的。所以患者擔(dān)心這種副反應(yīng)會不會持續(xù)存在是不必要的。 其次抗抑郁藥導(dǎo)致的性功能障礙是有時間性的特點(diǎn)，在服用抗抑郁藥初期出現(xiàn)的性功能障礙，隨著服藥時間的延長，有部分的患者的性功能會自然緩解。所以當(dāng)在抗抑郁藥治療過程中出現(xiàn)性功能障礙時，不要急于更換或停用藥物，給予適當(dāng)?shù)臅r間觀察(大約1～3個月)是有必要的。 同時也可以在密切觀察病情，在確保治療有效的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎降低抗抑郁藥的劑量以達(dá)到最小的有效劑量。 同時還要說的是，雖然抗抑郁藥可能導(dǎo)致性功能障礙，但有時抗抑郁藥可以用來治療一些性功能障礙，如使用曲唑酮來治療勃起障礙、使用SSRIs類藥物來治療早泄等。 最后，不論是抑郁癥本身帶來的性功能問題，還是抗抑郁藥帶來的性功能相關(guān)問題，解決他們的必要性都是一樣的，出現(xiàn)這樣的問題無疑是不幸的，但是不代表我們可以置之不理，去積極地面對，問題總會得到改善，因為這些問題都是抑郁癥的鍋，和我們無關(guān)。 六．抗抑郁藥的副作用 對于抗抑郁藥，“副作用”是患者們永恒的話題。在網(wǎng)絡(luò)上，有關(guān)“抗抑郁藥導(dǎo)致性功能障礙”的帖子很多，求助的、抱怨的……不勝枚舉，患者們反映在服用抗抑郁藥后出現(xiàn)了陰莖勃起功能異常、性欲下降、沒有性高潮等種種問題。除此之外，抗抑郁藥引起的胃腸不適、記憶力減退、焦慮、失眠等不良反應(yīng)，甚至是“增加自殺率，使人上癮”的說法，也讓不少抑郁癥患者望而卻步。 堅持服藥，卻要以犧牲性功能、胃腸功能等為代價；不服藥，卻可能深陷抑郁癥的泥潭中無法自拔。 服藥帶來的好處遠(yuǎn)多于副作用；過去傳統(tǒng)的抗抑郁藥副作用確實比較大，例如引起心慌、體位性低血壓、心律失常、癲癇發(fā)作、記憶力減退、便秘、口干等。反觀新型抗抑郁藥，副作用已經(jīng)大大減少。但不可否認(rèn)的是，任何藥物都不可避免會存在一些副作用。目前新型的抗抑郁藥也可能會導(dǎo)致患者性功能出現(xiàn)障礙、腸胃不適、焦慮、失眠、口干等，對患者的生活質(zhì)量有一些影響，但對內(nèi)臟器官造成的影響是非常小的，很安全。而且不同的新型抗抑郁藥帶來的副作用類型和程度不一，醫(yī)生通常會選用對患者影響最小、最合適的藥物。 過往就診的患者，確實有一部分患者不能正確認(rèn)識抗抑郁藥，甚至?xí)驗楹ε赂弊饔枚芙^服藥。但經(jīng)過醫(yī)生詳細(xì)講解后，一般患者還是會接受藥物治療的。而且，抗抑郁藥帶來的部分副作用例如頭暈、口干、失眠、焦慮等并不是長期的，只是在服藥初期比較多見，服藥2至3周后，適應(yīng)了就會逐漸消失，但性功能在整個服藥過程中可能都會伴隨一些異常。 而在權(quán)衡利弊之后得出的結(jié)論是：“抑郁癥給患者帶來的功能損害和痛苦，肯定遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于服藥所帶來的輕微的生活質(zhì)量下降?！? 總之，如果在服用抗抑郁藥期間出現(xiàn)性功能障礙這一副反應(yīng)，患者不必要過于緊張，將你的情況告訴你的治療醫(yī)生，通過合理的處理，是可以克服這一副反應(yīng)的。 七．不同抗抑郁藥的風(fēng)險有無差異？ 抗抑郁藥的分類，按功能(作用機(jī)制)來劃分以下七類 1.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等； 2.選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)如文拉法辛、度洛西汀； 3.NE及DA再攝取抑制劑(NDRIs)如安非他酮；較弱抑制NE及DA再攝取，不抑制5-HT再攝取，可作為SSRIs治療出現(xiàn)顯著性功能障礙患者的替代治療。 4.5-羥色胺受體拮抗劑和5-羥色胺再攝取抑制劑(SARIs)如曲唑酮，奈法唑酮； 5.去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA)如米氮平； 6.單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)如嗎氯貝胺等； 7.三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)作為經(jīng)典抗抑郁藥，仍保留三環(huán)類這個名稱。由于副作用及潛在過量死亡風(fēng)險，已不作為臨床首選，目前主要用于用于難治性抑郁患者。 也許有的患者發(fā)現(xiàn)別人服抗抑郁藥后什么事都沒有，可自己服藥后副作用卻排山倒海。至于這其中的原因，是藥物副作用存在個體差異性的問題。因此，如何選抗抑郁藥顯得至關(guān)重要。 新型抗抑郁藥中，SSRIs的風(fēng)險較高，且?guī)缀蹙捎绊懶詰?yīng)答的全部時相；主要作用于NE、DA及5-HT2受體藥物對性功能的影響則相對較輕。 2014年，一項納入了63項研究、26,000名受試者的meta分析顯示，新型抗抑郁藥對性功能的影響差異不大，其中安非他酮具有一定優(yōu)勢。另一項針對新型抗抑郁藥治療抑郁癥的meta分析同樣顯示，安非他酮導(dǎo)致性功能障礙的風(fēng)險顯著低于SSRIs類藥物氟西汀、帕羅西汀、舍曲林及艾司西酞普蘭，可能反映出后者NE/DA能作用機(jī)制的優(yōu)勢。 一項比較米氮平及其他活性對照藥療效及耐受性的Cochrane系統(tǒng)回顧顯示，米氮平導(dǎo)致性副作用的風(fēng)險較一些藥物更低，可能與其α2及5-HT2C受體效應(yīng)相關(guān)。 另外，一些相對較新的抗抑郁藥可能具有一定優(yōu)勢。如阿戈美拉汀、維拉唑酮、沃替西汀等，其中阿戈美拉汀的證據(jù)質(zhì)量相對較高，其他藥物尚需進(jìn)一步研究。 研究指出，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）藥物治療期間性功能障礙發(fā)生率較高（50%~70%）。而主要增加去甲腎上腺素或多巴胺攝取，以及5-HT2受體拮抗劑等藥物對性功能幾乎沒有負(fù)面影響。 具體而言，阿戈美拉汀性功能障礙的發(fā)生率最低，阿戈美拉汀50mg/d在健康成年男性中性功能障礙的發(fā)生率僅4.8%，安非他酮出現(xiàn)性功能障礙的機(jī)會也相對較少18%（舍曲林和氟西汀約為27%），其次是米氮平。帕羅西汀引起性功能障礙的發(fā)生率最高（61%）[5]，其次是文拉法辛（60%）和度洛西?。?6%）。TCAs和MAOIs影響性周期的所有三相，而SSRIs和SNRIs更多影響的是性高潮，較少影響性欲和性喚起。常用抗抑郁藥物所致性功能障礙的發(fā)生率由高到低排序如下：TCAs≈MAOIs＞帕羅西?。疚睦ㄐ粒径嚷逦魍。旧崆帧址魍。久椎剑景卜撬景⒏昝览?。 阿戈美拉汀抗抑郁起效快，與文拉法辛療效相當(dāng)，但其安全性和耐受性卻顯著優(yōu)于文拉法辛。因其主要激動褪黑素MT1、MT2受體，同時拮抗5-HT2C受體。但其對5-HT受體的作用相對單一，對血清素升高引發(fā)的性功能障礙影響較少。 一項納入99例健康成年男性的RCT研究，比較阿戈美拉汀25mg/d 、50m/d、帕羅西汀20mg/d與安慰劑對性功能的影響，為其觀察8周，使用PRSEXDQ-SALSEX(the Psychotropic-Related Sexual Dysfunction Salamanca Sex Questionnaire )量表評分。結(jié)果顯示：以出現(xiàn)任一項性功能障礙的發(fā)生率作為觀察指標(biāo)，阿戈美拉汀25mg/d 和50m/d兩組的發(fā)生率分別是22.7%和4.8%。帕羅西汀20mg/d組和安慰劑組的發(fā)生率是85.7%和5.7%。以出現(xiàn)中至重度性功能障礙的發(fā)生率作為觀察指標(biāo)，阿戈美拉汀25mg/d 和50m/d兩組的發(fā)生率分別是4.5%和4.8%。帕羅西汀20mg/d組和安慰劑組的發(fā)生率是61.9%和0%。其中，阿戈美拉汀兩組與安慰劑組無統(tǒng)計學(xué)對比意義。 如果是本身存在性功能障礙的患者，或者在抗抑郁治療過程中出現(xiàn)藥物導(dǎo)致性功能障礙的患者，可推薦阿戈美拉汀、安非他酮、米氮平。其中，阿戈美拉汀抗抑郁起效快，對性功能的影響與安慰劑相當(dāng)，在無肝功能異常風(fēng)險的情況下，可推薦作為伴有性功能障礙抑郁癥患者的首選。 抗抑郁藥畢竟不是普通的感冒藥，建議患者主動尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助，醫(yī)生在對病情進(jìn)行評估后，可以根據(jù)每個人的身體條件、癥狀情況，選擇最適合的藥物，從而在一定程度上減輕或避免副作用的產(chǎn)生。 八．抗抑郁藥所致性功能障礙的神經(jīng)生化機(jī)制 性階段與神經(jīng)介質(zhì) 1.第一階段（興奮期）：與性滿意度、性欲望有關(guān)。多巴胺、睪丸酮、雌激素對此期有興奮作用，催乳素則起抑制作用。性活動的生理機(jī)制開始于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，性喚起和性快感似乎是由“性快感中樞”的神經(jīng)介質(zhì)引起。多巴胺可促使性興奮，而多巴胺受阻可使性功能受到影響。 2.第二階段（持續(xù)期）：男性表現(xiàn)為勃起，女性表現(xiàn)為性器官潤滑與膨大。此階段主要受5-羥色胺和去甲腎上腺素的控制，氮氧化物、乙酰膽堿和雌激素對此階段起興奮作用。5-羥色胺可以減少性快感中樞神經(jīng)介質(zhì)的釋放；另一方面，5-羥色胺通過受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配的脊髓反射中樞，使5-羥色胺感受器受阻，從而阻止射精和性高潮。 3.第三階段（高潮期）：女性高潮期以子宮、高潮平臺（充血的陰道外1/3處）和肛門括約肌的同時節(jié)律性收縮為特征。男性性高潮是其性反應(yīng)周期性興奮度最高的時期，性欣快感伴隨著射精而達(dá)到高峰。去甲腎上腺素對此期有興奮作用，而5-羥色胺起抑制作用。 ●血清素 血清素對性欲的喚起和高潮的興奮都有一定程度的抑制。因此，凡是引起血清素升高的藥物（如SSRIs/SNRIs），都會導(dǎo)致某種程度的性功能障礙。目前認(rèn)為SSRIs阻斷了下丘腦側(cè)部的5-HT受體的再攝取，導(dǎo)致腦內(nèi)5-HT的濃度升高。 動物模型研究發(fā)現(xiàn)，對不同受體及亞型的阻斷會對性行為產(chǎn)生不同的影響，刺激 5-HT1A會降低性欲喚起和興奮的閾值，而對 5-HT1B 、5-HT2 (包括 5-HT2A 和 5-HT2c)和5-HT3則會產(chǎn)生抑制作用。藥物因?qū)Σ煌?-HT受體亞型類型作用的差異，其性功能障礙的發(fā)生率也略有不同。 ●多巴胺 多巴胺可以增加性沖動和性欲，也可以通過下丘腦的神經(jīng)元和脊髓的副交感神經(jīng)核團(tuán)影響勃起。同時，多巴胺還是泌乳素釋放的抑制因子。由SSRIs藥物引起的高泌乳素水平會降低性欲，而多巴胺的釋放則可以對抗這一抑制作用。 ●一氧化氮 NO是引起陰莖勃起的重要物質(zhì)，最近有研究發(fā)現(xiàn)某些SSRIs可影響一氧化氮合酶的活性。 九．抗抑郁藥物為什么會影響到患者的性功能呢？ 其實這個問題在網(wǎng)上也是經(jīng)常被網(wǎng)友問到，為什么服用抑郁藥物不能治療性功能障礙，反倒導(dǎo)致甚至加重了性功能障礙？我們以目前使用最廣泛的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）藥物為例，SSRI藥物治療抑郁癥的作用機(jī)制是因為它可以抑制神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙的5-HT被再次攝取，從而增加了游離的5-HT濃度。 由于藥物的作用，5-HT的濃度得到大幅提升，也給我們帶來了更多的愉悅感和滿足感，但大量的5-HT也能夠抑制人體正常性欲的喚起，及高潮的興奮程度，實際上拉高了從性行為中獲得樂趣的難度，降低我們正常的性功能。 當(dāng)然，并非只有SSRI藥物（氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭等）才會導(dǎo)致性功能障礙。實際上目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，性功能障礙是所有抗抑郁藥潛在的不良反應(yīng)?？挂钟羲幬飳π怨δ艿挠绊懢哂袆┝恳蕾囆?，簡單的說就是藥物劑量越高，出現(xiàn)的性功能障礙程度就可能越高。而治療抑郁癥本身可能需要更高的治療劑量，所以在治療期間，很難通過減少藥物劑量的方式改善性功能障礙。 當(dāng)然，不同的抗抑郁藥物導(dǎo)致性功能障礙的可能性各不相同，目前醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)表明，最容易產(chǎn)生性功能障礙的是SNRI藥物，出現(xiàn)幾率在70%左右，而使用人群最大的SSRI藥物出現(xiàn)性功能障礙的幾率在60%~70%，相比較而言，近些年陸續(xù)上市的新型抗抑郁藥物，藥物作用機(jī)制特別，在這方面的影響會更小一些，大多低于20%。 十．如何預(yù)防及處理？ 我們可能都聽過著名的馬斯洛需求層次理論，最底層的是生理的需求，然后是安全的需求，上面是社交的需求，尊重的需求，以及最高級的自我實現(xiàn)的需求。顯然金字塔的基座是生理需求，而恰恰是這最基礎(chǔ)的需求層次，在一些抑郁癥患者身上長時間無法得到滿足。 在我們的傳統(tǒng)文化里，性往往是一個難以啟齒的話題，所以抑郁癥患者朋友們同樣不愿對家人或醫(yī)生提及自己的性功能情況。但研究發(fā)現(xiàn)，性生活需求的表達(dá)有助于提高患者的生活質(zhì)量，維護(hù)患者自信和尊嚴(yán)，消除社會隔離和污名效應(yīng)，幫助患者樹立自信，和改善負(fù)面情緒 去找醫(yī)生說一說你的“煩惱”吧，醫(yī)生總會有辦法幫助你回歸幸福生活的?？挂钟羲幹委熯^程中，發(fā)生性功能障礙的危險因素包括男性、年老、低學(xué)歷、無全職工作、合并軀體疾病、聯(lián)用多種藥物、人際關(guān)系差等，但其中可有效干預(yù)的不多。若患者對性功能較為在意，可選用對性功能影響較小的抗抑郁藥，并使用最低有效劑量。然而，此類藥物可能具有其他不良反應(yīng)，或療效存疑，故須權(quán)衡利弊。 受中國傳統(tǒng)文化觀念的影響，如果一個人出現(xiàn)性功能相關(guān)問題，是非常羞恥的一件事情。性生活和性沖動都是一種正常的生理需求，和吃飯，上廁所一樣重要。對于抑郁癥患者，合理解決性功能相關(guān)問題，不僅有助于抑郁癥的康復(fù)，還會促進(jìn)和親人之間的親密關(guān)系。所以如果您患有抑郁癥或服用抗抑郁藥出現(xiàn)了性功能的相關(guān)問題，有以下幾個建議給到您。 1.等待自然消退 如果發(fā)生在治療初期，可以先觀察一段時間，看是否能自然消退，但一般需要等待數(shù)周。問題也有可能會持續(xù)整個治療期。 關(guān)于性功能障礙自行緩解有兩種解釋：第一，副作用會隨著時間的推移而消失。但據(jù)報道僅有5-10%的受試者自行緩解，且通常出現(xiàn)在治療的4-6個月后。第二，SD會隨著時間的推移自行好轉(zhuǎn)，與疾病的嚴(yán)重程度更直接相關(guān)，而非抗精神病藥物治療，因此治療后性功能也會隨之改善。 該策略可能導(dǎo)致患者放棄治療，從而降低生活質(zhì)量，破壞醫(yī)患關(guān)系，因此不值得被推薦。 2.減少抗抑郁藥劑量： 對于抗抑郁藥，“副作用”是患者們永恒的話題。堅持服藥，卻要以犧牲性功能、胃腸功能等為代價；不服藥，卻可能深陷抑郁癥的泥潭中無法自拔。 一些研究者建議降低劑量作為干預(yù)的第一步，部分抗抑郁藥的性功能副作用存在劑量依賴性，減量常常是一線治療選擇；逐步減少劑量可能有利于有些患者，特別是同時伴有其它不良反應(yīng)的患者[；然而，此舉也可能導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)，故僅適用于抑郁癥狀完全緩解且維持治療效果滿意的患者。 3. 可嘗試規(guī)律短暫停藥（“藥物假日”）的方法 患者中斷治療一段時間（性交前24小時）；以便進(jìn)行預(yù)期的性生活，然后繼續(xù)用藥。此舉可改善半數(shù)患者的性功能及對性生活的滿意度，但主要適用于短半衰期的抗抑郁藥（如舍曲林或帕羅西?。?，且須警惕復(fù)發(fā)風(fēng)險。但氟西汀因半衰期長，即使停藥48小時，也無法提高性功能。 4. 使用解毒劑或輔助治療 如果感覺原來的抗抑郁藥的療效良好，雖然出現(xiàn)了性功能障礙這一副反應(yīng)，患者仍然不愿意放棄原來的抗抑郁藥，那可以考慮在原有用藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用一些輔助用藥。目前具有隨機(jī)安慰劑對照研究療效證據(jù)的聯(lián)合用藥包括安非他酮、奧氮平、睪酮凝膠，以及磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑，包括西地那非（對于男性及女性患者均適用）和他達(dá)拉非等。5-HT1A受體激動劑也具有一定潛力。小樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，同時服用針對性的藥物(西地那非、安非他酮、丁螺環(huán)酮、米氮平、金剛胺、銀杏葉等)，有助于改善抗抑郁藥引起的性功能障礙。但這類研究缺乏系統(tǒng)性的數(shù)據(jù)支持。 另外，使用阿立哌唑增效治療可改善女性抑郁患者的性興趣及滿意度，且這一效應(yīng)似乎獨(dú)立于抑郁癥狀的改善。 5. 換藥 由于抗抑郁藥物引起性功能障礙的發(fā)生率高，轉(zhuǎn)換另一種抗抑郁藥自然成為了普遍的選擇。研究表明，轉(zhuǎn)換成安非他酮、米氮平、阿戈美拉汀都是不錯的選擇。理論上講是合理的，但換藥可導(dǎo)致停藥癥狀，而新抗抑郁藥的療效也可能不及原藥。 美國田納西大學(xué)曾經(jīng)做過這樣的研究，對31名服用氟西汀后出現(xiàn)性功能障礙患者，將抗抑郁藥物從5-HT再攝取抑制劑（SSRI)的氟西汀，轉(zhuǎn)為NE及DA再攝取抑制劑(NDRI)的安非他酮，最終患者性功能改善的幅度高達(dá)81％。 換藥仍是臨床常用的選擇，不過需要醫(yī)生謹(jǐn)慎評估風(fēng)險與收益。例如，36%換成安非他酮的患者，在換藥后終止了安非他酮的使用。部分原因是因為安非他酮不能有效地控制抑郁癥狀，或者產(chǎn)生了新的不良反應(yīng)，比如震顫、激越。而米氮平也因為其抗組胺效應(yīng)產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜、肥胖等問題導(dǎo)致耐受性低。 不同的干預(yù)策略推薦見表。 6.勇敢的和醫(yī)生表達(dá)自己性功能相關(guān)的問題 雖然性功能障礙在抑郁癥患者中非常常見，但是在臨床上，相比失眠，食欲下降等，性功能障礙是抑郁癥患者最少提及的癥狀之一。實際上，和正常人一樣，性體驗和性高潮對于抑郁癥患者一樣重要，一項調(diào)研中顯示僅有3%的抑郁癥患者認(rèn)為性功能障礙不影響他的生活。出現(xiàn)性功能障礙并不是一件丟臉的事情，這只是抑郁癥帶來的不良后果之一。因此，在和自己主治醫(yī)生溝通時，勇敢表達(dá)自己的訴求。 7.和自己的伴侶好好談?wù)?對于抑郁癥患者而言，出現(xiàn)性欲降低的問題總是難以和自己伴侶啟齒的，甚至因為抑郁癥，導(dǎo)致伴侶認(rèn)為自己出軌、不愛對方的人并不在少數(shù)。其實，和自己的伴侶有一個良好的溝通，讓她明白自己面臨的問題，不僅有助于解決。 8.增加點(diǎn)生活情趣 兩性生活中，增加生活情趣不僅可以幫助抑郁癥患者增性欲，還可以促進(jìn)和伴侶之間的關(guān)系，比如說更換一些性感的內(nèi)衣，來一頓燭光晚餐等都可能都可以讓你們體驗到一次滿意的性生活。 9. 鍛煉：常規(guī)鍛煉有助于改善抑郁患者的性欲及總體性功能。 十一．停用抗抑郁藥后，性功能一定能迅速恢復(fù)嗎？ 一部分患者的性功能障礙在停用抗抑郁藥治療后可能持續(xù)存在，即“停用SSRIs后的性功能障礙”（PSSD）。 一項大規(guī)模調(diào)查顯示，532名停用SSRIs和SNRIs的受訪者中，有183人疑似出現(xiàn)PSSD，即治療前無性功能問題，單用SSRI/SNRI治療后首次出現(xiàn)性功能紊亂，停用藥物1月或更長時間后，ASEX提示性功能紊亂仍未解決；其中，23名高度疑似個體的年齡均小于50歲，無軀體共病及聯(lián)用藥物，抑郁焦慮水平正常。對于撤藥綜合癥出現(xiàn)的原因，抗抑郁藥作為精神類藥物，是作用于神經(jīng)系統(tǒng)的。某些神經(jīng)受體在藥物發(fā)生作用后會出現(xiàn)一種適應(yīng)性的改變，一旦患者突然停藥，就會出現(xiàn)一種不適應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)一些受體超敏反應(yīng)和相應(yīng)的生理效應(yīng)。為了方便大家理解，做了這樣一個形象的比喻：就像一個彈簧，你壓住它突然松手，彈簧會彈得很高。但是如果你慢慢地松手，它就會恢復(fù)到正常的長度，不會彈起來?？挂钟羲幨褂靡欢螘r間后也需要逐漸減量后再停用。 并不是所有抗抑郁藥都會帶來撤藥綜合癥。只有一些作用比較強(qiáng)，半衰期較短的抗抑郁藥才會引起撤藥綜合癥。半衰期指的是藥物在血漿中最高濃度降低一半所需的時間，如果半衰期短，那么藥物濃度在短時間內(nèi)會遞減得比較厲害;如果半衰期長，那么藥物濃度是逐漸減少的，這時撤藥綜合癥就很少出現(xiàn)。2021年10月19日13389
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 男性性功能障礙（SD）除了去男科做相關(guān)檢查外，不要忽視垂體病變。很多人會產(chǎn)生疑問，為什么垂體瘤生長于人體最高司令部腦部，問題卻在身體上？它是如何“聲東擊西”的呢？一、簡單介紹一下「腦垂體」垂體雖然個小，但作用很大，被譽(yù)為“內(nèi)分泌的司令部”，可以通過分泌多種激素從而調(diào)節(jié)全身的內(nèi)分泌器官。因此，垂體瘤可以根據(jù)自身分泌激素的情況不同而分為功能性垂體瘤（腫瘤細(xì)胞可分泌生長激素、泌乳素、促甲狀腺激素和促腎上腺皮質(zhì)激素等一種或多種激素）及無功能垂體瘤（腫瘤細(xì)胞不分泌上述激素）。目前，垂體瘤導(dǎo)致男性性功能障礙的機(jī)制尚不明確，被大多學(xué)者所認(rèn)同的主要原因包括：1、垂體腫瘤壓迫正常垂體，從而直接導(dǎo)致垂體性腺軸功能減退，性腺功能低下；2、功能性垂體瘤產(chǎn)生過量激素，從而導(dǎo)致性腺軸受負(fù)反饋抑制，例如泌乳素型垂體瘤引起的高泌乳素血癥，庫欣病引起的高皮質(zhì)醇狀態(tài)以及促甲狀腺激素引起的中樞性甲亢，都可反作用于性腺軸，抑制睪酮分泌，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)性功能減退；3、除了以上機(jī)制外，還有心理和社會因素的影響，部分患者在得知患有垂體瘤后會出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等，容易形成焦慮-男性性功能障礙的惡性循環(huán)。二、垂體瘤與男性性功能障礙到底有多少關(guān)系？垂體瘤是顱內(nèi)較為常見的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10~20%。隨著磁共振檢查的普及，近年來其檢出率呈不斷上升的趨勢。在其復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中，勃起功能障礙、性欲下降等男性性功能障礙癥狀是許多垂體瘤患者所共有的突出表現(xiàn)之一。雖然在男性性功能障礙的病因中垂體瘤僅占1%～5%，但是在男性垂體瘤患者中性功能障礙的發(fā)病率卻高達(dá)80%，甚至可能是垂體瘤的早期或首發(fā)癥狀之一。因此，垂體瘤與男性性功能障礙的關(guān)系越也來越受到男科醫(yī)生的關(guān)注和重視。當(dāng)男同胞出現(xiàn)勃起功能障礙、性欲低下和射精量及精子數(shù)目減少等癥狀時，如果沒有明確病因，或者久治不愈，一定不要忽視垂體瘤的可能，需行垂體增強(qiáng)磁共振以排除。如果確診為垂體瘤，一定要及時開展治療。三、垂體瘤合并男性性功能障礙的診斷3.1臨床表現(xiàn)：男科表現(xiàn)主要為勃起功能障礙、陽萎、性欲減退、射精量及精子數(shù)目減少等。此外，垂體瘤微腺瘤通常為功能型垂體瘤，可伴有其他內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)；大腺瘤通常具有顱內(nèi)占位效應(yīng)，可伴有神經(jīng)功能障礙，如壓迫視交叉可出現(xiàn)視力下降，視野缺損，復(fù)視；巨大垂體瘤還可阻塞腦脊液通路引起腦積水，甚至可壓迫下丘腦等腦組織出現(xiàn)尿崩、嗜睡以及癲癇等相應(yīng)癥狀。3.2內(nèi)分泌檢查：血清泌乳素、生長激素等異常升高，睪酮等其他性激素降低。3.3影像學(xué)表現(xiàn)：垂體磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)腫瘤。垂體瘤不僅是單純的腦腫瘤，也是一種內(nèi)分泌疾病。而由其引起勃起功能障礙的患者常因羞于啟齒而諱疾忌醫(yī)，或因偏信廣告而盲目就醫(yī)，耽誤治療。其實，垂體瘤的診斷并不難，經(jīng)驗豐富的男科醫(yī)生除了根據(jù)患者的癥狀和體征外，只需通過兩項檢查便可確診：一是抽血做內(nèi)分泌激素檢查，看看是否有激素異常分泌（注意鑒別因服用胃復(fù)安和精神科藥品等引起的高泌乳素血癥）；二是完成頭部磁共振檢查，了解垂體處是否存在腫瘤性病變。四、垂體瘤合并男性性功能障礙的治療治療垂體瘤有三大法寶：手術(shù)、藥物、放射外科治療（如伽瑪?shù)叮?.1 藥物治療對于泌乳素型垂體瘤，首選藥物治療，最常用的一線藥物為多巴胺受體激動劑——溴隱亭和卡麥角林，其可直接通過抑制泌乳素分泌而降低患者血清泌乳素水平，還可能縮小腫瘤體積，改善臨床癥狀，特別是男性性功能障礙。服用溴隱停應(yīng)先從小劑量開始，逐步加量至可使血清泌乳素維持穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)的最小用藥劑量。溴隱亭用量可為1.25-15mg/天，一般不超過20mg/天。因患者個體藥物敏感性不同，近1/4的患者可表現(xiàn)為耐藥（最大耐受劑量治療后血清泌乳素未正常或者腫瘤縮小低于50%），且部分患者在用藥期間可也轉(zhuǎn)變?yōu)槟退?，所以藥物治療過程中需每月復(fù)查血清泌乳素和睪酮水平以調(diào)整溴隱亭劑量，每年復(fù)查垂體增強(qiáng)磁共振觀察腫瘤大小。溴隱亭治療無效的患者可考慮換用卡麥角林治療，但國內(nèi)大陸地區(qū)目前尚無該藥，可從港澳臺地區(qū)或國外購買。溴隱亭可能造成的不良反應(yīng)包括便秘、惡心嘔吐等消化道癥狀和乏力，頭暈頭痛等，少數(shù)還可誘發(fā)垂體瘤卒中。但上述不良反應(yīng)往往較輕，用藥相對安全，服藥起始階段還可通過從小劑量開始逐步增量以提高適應(yīng)性，減少副作用。藥物治療是一個長期過程，需要持之以恒，任何調(diào)整劑量，特別是藥物減量和停藥，都需要在專業(yè)醫(yī)師的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行并密切隨訪。4.2 手術(shù)治療采用溴隱亭治療的患者如果出現(xiàn)以下幾種情況需要考慮手術(shù)治療：1、垂體瘤微腺瘤經(jīng)藥物治療3-6個月無效或效果欠佳；2、藥物治療不良反應(yīng)較大，不能耐受；3、巨大垂體瘤伴明顯視神經(jīng)壓迫，藥物無法控制血清泌乳素和縮小腫瘤體積；4、侵襲性垂體瘤伴有腦脊液鼻漏或藥物治療后出現(xiàn)腦脊液鼻漏；5、藥物治療或其他原因?qū)е麓贵w瘤卒中，表現(xiàn)劇烈頭痛和急劇視力減退；6、經(jīng)驗豐富的術(shù)者認(rèn)為有較高手術(shù)全切除概率，且充分考慮患者手術(shù)意愿?；颊哐迕谌樗厮酵ǔＴ谑中g(shù)后1～12周可降至正常，這對維持男性性功能十分重要。如果血清泌乳素恢復(fù)正常，而睪酮仍較低，男性性功能障礙未得到改善，則可以在補(bǔ)充睪酮的同時加用5型磷酸二酯酶抑制劑；如果血清泌乳素水平不能降到正常，即便補(bǔ)充睪酮仍難以改善患者性功能。此外，部分患者還可以通過性咨詢、性行為治療、心理治療等非特異性治療來改善性功能。2021年09月04日758
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 男性性功能障礙除了去男科做相關(guān)檢查外，不要忽視甲狀腺病變。很多人會產(chǎn)生疑問，為什么男性功能障礙罪魁禍?zhǔn)滓苍S在甲狀腺？它是如何“聲東擊西”的呢？一、簡單介紹一下「甲狀腺」甲狀腺是脖子上一個蝴蝶形的小器官，位于氣管前。甲狀腺激素分泌過低或過高，都可能引起甲狀腺功能的異常，我們比較熟悉的“大脖子”就是甲狀腺疾病的表現(xiàn)之一。甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，可以調(diào)節(jié)人體的代謝，主要分泌的甲狀腺激素是人體重要的激素。甲狀腺激素不僅能夠參與人體的生長發(fā)育、能量代謝等，還能維持下丘腦-垂體-甲狀腺軸的穩(wěn)定。下丘腦-垂體-甲狀腺軸與下丘腦-垂體-性腺軸關(guān)系密切，甲狀腺激素有助于維持下丘腦-垂體-性腺軸的穩(wěn)定及男性性能力。甲狀腺疾病的診斷是根據(jù)癥狀和測定血中的FT3，F(xiàn)T4水平。因此臨床必須仔細(xì)篩查（特別是不明原因的問題），篩查指標(biāo)包括FT3，F(xiàn)T4，TSHT等。1、FT3和FT4反映甲狀腺功能狀態(tài)，與TSH水平相反；2、甲狀腺抗體水平與疾病程度無關(guān)；3、促甲狀腺素TSH：TSH最大的特點(diǎn)是與FT3和FT4相反，即FT3/FT4越高，TSH越低。TSH是預(yù)示甲狀腺功能的標(biāo)志，TSH低，提示即將發(fā)生甲亢；TSH高，提示即將發(fā)生甲減；4、甲狀腺球蛋白（Tg）：反映甲狀腺合成功能和甲狀腺量的指標(biāo)。良性疾病沒有特別意義；對于甲狀腺癌患者，如果接受過甲狀腺全切除，Tg水平則反映有無復(fù)發(fā)，即甲狀腺來源組織的多少，Tg低于1，或動態(tài)變化不升高，則不提示復(fù)發(fā)；5、甲狀腺抗體：甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）：TRAb主要用于Graves病的診斷、TPOAb用于橋本甲狀腺炎的診斷，TgAb則可作為甲狀腺癌的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。他們與甲狀腺疾病嚴(yán)重程度沒有關(guān)聯(lián)，而且，治療以后抗體水平也不會下降，所以不必太在意。二、現(xiàn)實中的困難甲狀腺疾患與性功能之間存在著明顯的聯(lián)系，性功能障礙的出現(xiàn)也是常見的，然而在臨床上卻很少見到因性功能障礙而就診的。其原因有：（1）其他癥狀較重，掩蓋了性功能障礙所造成的影響，病人無心顧及性功能的狀態(tài)；（2）由于傳統(tǒng)觀念的影響使病人難于啟齒說及這方面的情況，怕被人恥笑；（3）病人的自我抑制，認(rèn)為就不應(yīng)該考慮和談及此事；（4）醫(yī)生根本沒有認(rèn)識到這種情況，認(rèn)為無需特別的關(guān)照和治療：實際上醫(yī)生在這方面考慮和指導(dǎo)將產(chǎn)生有利于疾病康復(fù)的效果。三、甲減/甲亢和性功能障礙相關(guān)性3.1 甲減甲狀腺就像是一個工廠，它生產(chǎn)的產(chǎn)品叫“甲狀腺激素”（T），頂頭上司是來自于大腦生產(chǎn)的“促甲狀腺激素”（TSH）。當(dāng)甲狀腺激素供不應(yīng)求時，上司TSH就要加大馬力干活，TSH升高，這就是“甲減”；亞臨床甲減，就是T尚能滿足需要（T正常），但需要TSH賣力地發(fā)號施令才可以滿足需求（TSH升高）。甲狀腺功能低下是由于甲狀腺素的分泌不足所造成。甲減相應(yīng)的臨床癥狀有：怕冷，皮膚干燥，體重下降，精神淡漠，水腫，便秘等等。由于甲狀腺激素的缺乏，能量代謝和能動性降低，常使男性患者發(fā)生性功能紊亂。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，大約80%的甲狀腺功能減退患者有性欲減退表現(xiàn)，40%-50%的男性患者伴有不同程度的勃起功能障礙。有的還會在精子生成上受到抑制；甲減大鼠可通過增加細(xì)胞周期抑制蛋白水平延遲支持細(xì)胞分化，從而延遲精母細(xì)胞分化為成熟生殖細(xì)胞及其凋亡（即可延遲生殖細(xì)胞的凋亡），從而影響精子數(shù)量。甲狀腺功能減退癥影響男性性功能的主要原因是甲狀腺激素缺乏。此外，睪丸和腎上腺皮質(zhì)所合成的睪酮也減少，再加上血液中睪酮與血漿蛋白結(jié)合的比例增加，使患者體內(nèi)雄激素和雌激素的代謝隨甲狀腺激素的缺乏而減少。【張醫(yī)生提醒】在服用甲狀腺素藥物，甲狀腺功能正常后都能迅速恢復(fù)。甲減誘發(fā)降低NOS作用強(qiáng)于甲亢，從而更能通過對血管的損傷引起患者出現(xiàn)ED。甲狀腺功能低下造成的陰莖海綿體內(nèi)NOS含量降低，但經(jīng)適當(dāng)治療后，此種損害是可逆的。同時，甲減患者易伴發(fā)血清高泌乳素癥（HPRL），HPRL可伴發(fā)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）的增高而引起ED，而且，甲減患者伴發(fā)情緒抑郁、性欲下降等均可導(dǎo)致ED發(fā)生。3.2 甲亢如果產(chǎn)能過剩（T升高了），頂頭上司就要休息下，降低能量了，TSH就下降了，這就是“甲亢”；當(dāng)甲狀腺達(dá)到一個飽和狀態(tài)（T還在正常范圍內(nèi)），消耗不動了，自然反饋出需要降低生產(chǎn)力（TSH下降），這種情況就是“亞臨床甲亢”。甲亢相應(yīng)的臨床癥狀有：多汗，乏力，心率快，多食而體重下降等；有些人還會出現(xiàn)乳房增大，情緒易激動和ED等，這并非像某些人所說的完全是心理因素所致。甲狀腺功能亢進(jìn)會產(chǎn)生各種形式的性功能和性行為的紊亂。10%-20%患者有性欲亢進(jìn)的表現(xiàn)，特別是輕型的患者；30%-40%的患者出現(xiàn)性欲減退；青春期患者，常因性行為亢進(jìn)而被誤診為精神性疾病。實際上，此時性行為的表現(xiàn)可能是此病本身最早期的癥狀，在男性患者中，40%發(fā)生ED，其ED發(fā)病機(jī)制不太清楚。甲狀腺功能亢進(jìn)伴有肝臟損害、肌肉萎縮或肌病時，均可導(dǎo)致性功能障礙，但是，經(jīng)臨床合理用藥，性功能可以得到改善。其他的可能病因：在男性甲亢患者的性激素結(jié)合蛋白的生成量會在其體內(nèi)的高三碘甲狀腺原氨酸和甲狀腺激素的作用之下增加，游離睪酮降低，影響性欲與勃起功能；甲亢則可誘發(fā)陰莖海綿體中一氧化氮合酶（NOS）的下降而減少NO、CO的生成，血管擴(kuò)張作用減弱，從而引起勃起功能障礙的發(fā)生；甲狀腺功能亢進(jìn)患者體內(nèi)雌二醇分泌量增加及其代謝產(chǎn)物的清除減少，使血清雌二醇水平升高和睪酮對hCG的應(yīng)答減弱；甲亢還可引起腎上腺分泌生殖激素增多，引發(fā)高雄激素狀態(tài)，最終導(dǎo)致早泄的發(fā)生；此外甲亢時伴發(fā)焦慮；有報道甲亢患者可能影響精子質(zhì)量。三、治療找準(zhǔn)病因，解決問題，每天都是“擒人節(jié)”！只要抓緊治療甲狀腺疾病，從根本上解決問題,性功能的問題也就會隨之得到解決了！1）性功能障礙患者建議常規(guī)檢查甲狀腺激素相關(guān)指標(biāo)：FT3，F(xiàn)T4，TSHT；2）大多數(shù)甲狀腺激素異?；颊邥霈F(xiàn)一些性功能障礙，可以通過使甲狀腺激素水平正常化來逆轉(zhuǎn)；甲狀腺機(jī)能低下可用甲狀腺素替代治療，效果比較理想；甲狀腺功能亢進(jìn)用放射性碘或手術(shù)治療可痊愈；隨著甲狀腺疾病的好轉(zhuǎn)和痊愈，由它所引起的性功能改變，也就會逐漸得到解決。2021年09月04日1013
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 導(dǎo)讀：女人生孩子喂奶才分泌泌乳素，大男人怎么也會有？有男性被診斷高泌乳素血癥，又是什么情況？泌乳素與男性性功能和精子產(chǎn)生有關(guān)，所以男性不育癥和性功能障礙也要檢查血清泌乳素水平。臨床經(jīng)常碰到泌乳素高的患者，面對這樣的情況，不少醫(yī)生條件反射會想到垂體泌乳素瘤，進(jìn)而會建議患者做進(jìn)一步檢查以確診或排除，以保萬全。但大部分人復(fù)查或進(jìn)一步檢查后，結(jié)果又都正常了。問題出現(xiàn)在哪里？一．什么是泌乳素 首先來了解下什么是泌乳素。泌乳素又稱催乳素，是垂體前葉分泌的一種由199個氨基酸組成的多肽蛋白激素，主要生理功能為促進(jìn)妊娠期女性乳腺發(fā)育并誘導(dǎo)泌乳，而對男性的生理作用目前尚不明了。有研究指出，因泌乳素受體在男性生殖系統(tǒng)主要分布在生精小管的表層上皮中，故提示泌乳素可能參與男性生精過程和睪酮形成過程。二．泌乳素分泌的機(jī)制泌乳素又稱“催乳素，PRL”，是人體下丘腦垂體所分泌的一種激素，PRL的分泌受下丘腦催乳素釋放因子（PRF）與催乳素釋放抑制因子(PIF)的雙重調(diào)控，通過下丘腦-垂體門靜脈循環(huán)傳遞。多巴胺（DA）是主要的生理性泌乳素抑制劑（PIF）；在大多數(shù)情況下，PIF占優(yōu)勢，主要由多巴胺介導(dǎo)抑制PRL的釋放。PRF由下丘腦促甲狀腺激素釋放激素介導(dǎo)促進(jìn)PRL的釋放，其他PRF有促性腺激素釋放激素（GnRH）、血清素、鴉片肽μ受體等。PRF和PIF之間的平衡決定了催乳素的數(shù)量。任何破壞上述平衡的病理、生理改變都會一起高泌乳素血癥。PRL升高是高泌乳素血癥(hyperprolactinemia,HPRL)主要的臨床表現(xiàn)。三、男性為什么也有泌乳素男性泌乳素主要也來源于腦垂體，是重要的生殖相關(guān)的激素。對哺乳類動物和人類來說，PRL的作用廣泛，包括調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)的平衡、生長與發(fā)育、內(nèi)分泌和新陳代謝、精神和行為、調(diào)節(jié)生殖功能、免疫調(diào)節(jié)和免疫保護(hù)。舉三個例子：（1）泌乳素參與人體的應(yīng)激反應(yīng)，PRL與促腎上腺皮質(zhì)激素、生殖激素共同被稱為腦垂體應(yīng)激反應(yīng)分泌的三大“應(yīng)激激素”，如麻醉、外科手術(shù)、休克以及劇烈運(yùn)動等應(yīng)激狀態(tài)下，PRL濃度升高。（2）泌乳素增強(qiáng)人體的免疫調(diào)節(jié)，可以加速淋巴細(xì)胞增殖、增加抗體產(chǎn)生。（3）泌乳素影響生殖和性活動，PRL參與調(diào)節(jié)FSH和LH合成，可刺激精子生成；但是，高水平的PRL可抑制LH和FSH的分泌，造成排卵或生精方面的疾病。四．想泌乳素檢測準(zhǔn)確：這些注意事項你得告知患者正確檢測：得先知道泌乳素的特點(diǎn)；泌乳素的分泌受下丘腦的催乳素釋放抑制因子（主要是多巴胺）和催乳素釋放促進(jìn)因子的雙重調(diào)節(jié)，具有晝夜節(jié)律變化的特點(diǎn)，入睡后逐漸升高，早晨睡醒前（凌晨 4、5 點(diǎn)鐘）可達(dá)一天當(dāng)中的峰值，睡醒后迅速下降，上午 10 點(diǎn)至下午 2 點(diǎn)降至一天中的谷值，這段時間就是我們抽血檢測外周血泌乳素水平的最佳時機(jī)。泌乳素分泌除了有晝夜節(jié)律變化之外，還受到諸多外界因素的影響，應(yīng)激（手術(shù)、低血糖、心梗、暈厥、創(chuàng)傷等）、高蛋白飲食、運(yùn)動、進(jìn)食、緊張、性交、睡眠障礙等。為了排除上述因素的干擾，正確的檢測方法是：1）在抽血前幾天，應(yīng)避免服用鎮(zhèn)靜安眠藥、胃動力藥（如嗎丁啉）等影響泌乳素分泌的藥物。2）化驗頭天晚上不能同房和刺激乳頭，保證良好睡眠。采血前盡量不要活動，安靜休息至少半小時以上。3）抽血宜選在一天當(dāng)中泌乳素分泌的低谷時間（即上午 9～11 點(diǎn)）。4）檢測泌乳素不需要空腹，但也不宜吃得過飽，進(jìn)食少量碳水化合物即可。5）對于泌乳素化驗結(jié)果輕度升高者，不要輕易下高泌乳素血癥（或泌乳素瘤）的診斷，一定要嚴(yán)格按照檢測要求重新復(fù)查。另外，最好同時化驗甲功五項（FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb）以排除原發(fā)性甲減所致的泌乳素升高。6）人泌乳素在血清中有3種存在形式：其中具生物和免疫活性的單體泌乳素含量最多，約占60-90%，對內(nèi)分泌系統(tǒng)影響最大；15-30%為無生物學(xué)活性的二聚體；另有小于10％為相對分子質(zhì)量較大、較低生物學(xué)活性的四聚體以及免疫球蛋白和單體泌乳素的聚合物，稱為巨泌乳素。因此，血 PRL 水平與臨床表現(xiàn)會出現(xiàn)不一致的現(xiàn)象。這類假性的高泌乳素血癥與真性高泌乳素血癥不同，病人沒有臨床癥狀，也不需要做特別的處理，只需定期隨訪即可。25%聚乙二醇預(yù)處理血清，能沉淀巨泌乳素和寡聚體泌乳素，可區(qū)分真正高泌乳素血癥患者（生物活性單體泌乳素增加）和巨泌乳素血癥患者（其單體泌乳素濃度正常）。五．男性泌乳素升高的可能原因提到高催乳素血癥(hyperprolactinemia，HPRL)這個疾病，很多人就會聯(lián)想到女性的月經(jīng)不調(diào)以及溢乳問題，而很少人知道，其實男性也是會患上這個疾病的，高泌乳素血癥可能導(dǎo)致男性生育力下降和不育，在男性不育診療中易被忽略。據(jù)報道其發(fā)病率36/10萬，僅為女性的1/10左右。在男性不育患者中HPRL的發(fā)生率約為4%，其中僅有部分表現(xiàn)精液質(zhì)量異常。有報道垂體微腺瘤所致的男性HPRL中僅有1.4%發(fā)生不育，且多數(shù)PRL增高的男性不育患者激素水平為輕度增加。那么在男性人群中，到底會有哪些因素會導(dǎo)致其泌乳素升高呢？我們通過查閱相關(guān)資料，總結(jié)了引起男性泌乳素升高的可能原因。1. 生理性因素泌乳素是應(yīng)激激素，呈脈沖式分泌，夜間分泌高于白天。在應(yīng)激狀況下泌乳素分泌顯著增加，受到外界較大的應(yīng)激，比如剛接受手術(shù)治療、低血糖、暈厥、創(chuàng)傷等、高蛋白飲食、運(yùn)動(尤其是剛較劇烈的運(yùn)動后馬上采血檢測泌乳素)、進(jìn)食、緊張、睡眠障礙等均可導(dǎo)致血清泌乳素水平升高。2. 病理性因素男性同志如果出現(xiàn)泌乳素水平增高，要考慮以下幾個問題：首先，有沒有常見的泌乳素瘤，可以進(jìn)行泌乳素水平的檢測以及垂體的磁共振，結(jié)合判斷是不是有高泌素血癥以及泌乳素瘤。其次，在一些其他的情況下，也有可能會出現(xiàn)男性泌乳素水平的升高，比如說甲狀腺功能減退癥，甲狀腺功減退癥會帶來TSH水平升高，但由于TSH和泌乳素可能會存在共分泌的問題，所以會導(dǎo)致泌乳素水平也同時升高。最后，在肝功能、腎功能水平低下的時候，體內(nèi)的代謝是減緩的，這個時候也可以出現(xiàn)男性泌乳素水平的升高。病理性主要見于下丘腦－垂體疾病、系統(tǒng)性疾病、神經(jīng)源性和異位PRL生成等原因。2． 1下丘腦病變凡阻斷DA經(jīng)垂體柄進(jìn)入垂體前葉細(xì)胞的各種原因，均可導(dǎo)致抑制PRL合成與釋放的DA不能進(jìn)入門脈系統(tǒng)而使PRL升高，如顱咽管瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)核等可扭曲壓迫垂體柄，使傳送至垂體的DA下降; 顱腦放射治療后下丘腦功能受損，可影響DA合成。2． 2垂體疾病垂體腫瘤是引起HPRL最常見的原因，以PRL腺瘤最為常見。生長激素瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤可引起TRH升高，刺激PRL分泌增加?？盏熬C合征、結(jié)節(jié)病、肉芽腫病、炎性病變等均可使正常垂體受擠壓，影響門脈血流而降低垂體前葉DA濃度，引起PRL升高。2． 3系統(tǒng)性疾病原發(fā)性甲狀腺功能減退患者外周血T3、T4水平降低，導(dǎo)致下丘腦TRH分泌增多，刺激垂體合成分泌PRL增加;TRH還可能通過抑制DA分泌而使PRL升高。慢性腎衰竭者PRL升高，與PRL腎臟代謝清除率下降及PRL產(chǎn)生過多相關(guān);同時腎衰竭時不能正常代謝和滅活激素，高氮質(zhì)血癥也改變了垂體PRL細(xì)胞對DA的敏感性，使PRL分泌受抑制程度減少。嚴(yán)重肝病、肝硬化等亦可影響DA的代謝引起PRL升高; 肝性腦病時假神經(jīng)遞質(zhì)形成增多，PIF作用減弱可導(dǎo)致PRL升高。2． 4神經(jīng)源性胸壁病變、胸壁創(chuàng)傷、帶狀皰疹神經(jīng)炎等通過自主神經(jīng)刺激、干擾中樞神經(jīng)通路促進(jìn)PRL分泌。2． 5異位分泌某些腫瘤，如支氣管癌、腎上腺瘤和腎癌等，突變的腫瘤細(xì)胞可引起PRL基因轉(zhuǎn)錄啟動，分泌大量的PRL。3. 藥物類因素02凡是干擾多巴胺合成、代謝、重吸收或阻斷多巴胺與受體結(jié)合的藥物，均可引起高泌乳素血癥，但一般低于4.55nmol/L。3． 1促進(jìn)PRL合成與釋放雌激素長期使用，可直接作用于垂體PRL細(xì)胞，促進(jìn)PRL合成與釋放。3． 2 DA受體或H2受體阻斷劑抗精神病藥物、胃動力藥嗎叮啉、甲氧氯普胺與西咪替丁等H2受體阻斷劑能阻斷垂體PRL細(xì)胞的DAR，導(dǎo)致DA對PRL釋放的抑制作用減弱。3． 3中樞神經(jīng)系統(tǒng)DA消耗劑鎮(zhèn)靜劑、抗高血壓藥利血平、α－甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑等可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)DA含量下降，導(dǎo)致HPRL。3． 4抑制DA代謝阿片類制劑刺激下丘腦阿片受體抑制DA代謝，從而促進(jìn)PRL分泌。引起泌乳素升高的藥物六．HPRL導(dǎo)致男性不育和性功能障礙的病因及機(jī)制1. 泌乳素又叫催乳激素(PRL) ，是由垂體前葉細(xì)胞分泌的一種由199個氨基酸(23kD)組成的球狀蛋白質(zhì)。PRL為應(yīng)激性激素，呈脈沖式分泌并有晝夜節(jié)律性。隨著年齡的增長血清PRL下降，老年男性平均PRL水平比年輕人下降50%左右。PRL的分泌主要受下丘腦傳入的抑制與刺激信號之間的平衡和外周血激素的調(diào)控。PRL可以影響下丘腦垂體性腺軸和生育能力。循環(huán)中85%的PRL為單體形式存在，也有以共價鍵結(jié)合的雙分子和更大的多分子。PRL受體在男性生殖系統(tǒng)分布于生精小管表層上皮、Leydig細(xì)胞和前列腺，提示PRL可能對生精過程和睪酮生成存在調(diào)節(jié)作用。在垂體水平，PRL與促性腺激素產(chǎn)生協(xié)同作用對下丘腦促性腺激素釋放激素進(jìn)行調(diào)節(jié)；在性腺水平PRL可增強(qiáng)Leydig細(xì)胞LH受體的濃度維持睪丸合成睪酮，在睪酮存在下可促進(jìn)前列腺及精囊生長和正常功能；PRL對維持正常性欲可能是重要的。2. HPRL通過破壞促性腺激素脈沖釋放，干擾促性腺激素釋放激素的作用，可導(dǎo)致性腺功能低下，出現(xiàn)性功能低下、睪丸組織學(xué)變化和精子生成降低，從而影響男性生育力。低PRL水平不一定具有病理意義。在人類尚未發(fā)現(xiàn)PRL基因或其受體的基因突變。此外，垂體前葉細(xì)胞分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、生長激素(GH)和促甲狀腺激素(TSH)等其他糖蛋白激素，當(dāng)導(dǎo)致HPRL的垂體病變影響到分泌這些激素的細(xì)胞，也會對男性生殖功能產(chǎn)生不良影響。有觀察顯示HPRL的男性不育患者，無精癥和少精癥之間FSH和LH與生精功能關(guān)系密切而PRL水平并無差別，說明HPRL通過垂體性腺軸對睪丸產(chǎn)生影響似乎大于直接的作用。3. 引起男性HPRL有多種原因應(yīng)激誘發(fā)的HPRL：由生理或心理的“應(yīng)激狀態(tài)”可能引起PRL的輕微增加。干擾多巴胺合成的藥物或多巴胺受體阻斷劑等藥物可引起HPRL，常見有抗精神病藥物如吩噻嗪類、三環(huán)抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑；胃腸道藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮等；抗高血壓藥物如維拉帕米、利血平；也有報道血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如恩納普利可能促進(jìn)PRL釋放。病理性HPRL中泌乳素瘤是最常見的原因，泌乳素瘤多為散發(fā)的良性腫瘤，也有家族發(fā)病的報道，惡性泌乳素瘤相當(dāng)罕見。直徑＜小于10mm的為微腺瘤，直徑≥10mm的為大腺瘤，直徑＞40mm的為巨腺瘤。大腺瘤和巨腺瘤生長迅速，體積較大，可以對周圍組織(如視神經(jīng))造成侵蝕破壞，甚至可以破壞垂體的促性腺激素細(xì)胞導(dǎo)致FSH和LH的降低。其它病理性原因有下丘腦障礙、垂體或異位泌乳素瘤、垂體分泌其他激素的腫瘤、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退、肝腎功能障礙等。部分患者未能發(fā)現(xiàn)明確的原因被歸類為特發(fā)性。七．臨床表現(xiàn)高泌乳素血癥 （HPRL） 是一種下丘腦-垂體-性腺軸功能失調(diào)性疾病，一般人群患病率為 0.4%，生殖功能障礙患者中為 9%~17% ，且女性高于男性。男性主要表現(xiàn)為性欲減退、勃起功能障礙、精子數(shù)量減少、不育、骨質(zhì)疏松等，嚴(yán)重影響了人們的健康及生活質(zhì)量。高泌乳素血癥(HPRL)以血清泌乳素(PRL) 持續(xù)升高，進(jìn)而導(dǎo)致下丘腦－垂體－性腺軸功能紊亂的綜合征。1. 性功能障礙：PRL升高表現(xiàn)PRL升高可干擾GnRH釋放及垂體對GnRH的反應(yīng)，使卵泡刺激素(FSH) 和LH分泌減少，睪酮合成分泌減少; 過高的PRL還可破壞PRL與FSH、LH的協(xié)同作用，直接影響性腺與附屬腺對FSH、LH的反應(yīng)能力，導(dǎo)致性腺功能低下，出現(xiàn)性欲減退、勃起功能障礙。2.男性不育：睪丸生精障礙，生精細(xì)胞阻滯在初級精母細(xì)胞和精子細(xì)胞階段，不能發(fā)育為成熟精子，導(dǎo)致精子數(shù)量下降及射精量減少，可表現(xiàn)為男性不育。甚至出現(xiàn)輕度的睪丸萎縮，睪丸質(zhì)地變軟較體積變小更為明顯。睪丸活檢在不同的患者可以表現(xiàn)生精小管管壁正常、增厚甚至纖維化；生精功能表現(xiàn)正常、或減退、或阻滯；伴有性腺功能低下的患者其睪丸可呈現(xiàn)青春期前的組織形態(tài)，喪失生精功能。3.男性第二性征減退:胡須生長速度變慢、陰毛稀疏、睪丸變軟、肌肉松弛等; 雄激素水平減低還會造成骨質(zhì) 疏松; 因雌激素過多、雄激素相對不足，導(dǎo)致男性乳腺內(nèi)正常腺上皮“殘基”增生，出現(xiàn)男性乳房發(fā)育; 男性泌乳癥狀少見。4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：男性PRL腺瘤者常因癥狀輕而未能及時就診，直至出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀時才確診，患者可有劇烈頭痛、視覺障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、垂體功能減退和腦溢血等癥狀。蝶鞍區(qū)的腫瘤依原發(fā)病灶位置和大小可引起不同程度的頭痛或視野缺失。5.其他垂體或顱內(nèi)腫瘤性高泌乳素血癥者還可有視力模糊或視野缺失、失明、復(fù)視、垂體功能低下；生長激素腺瘤所致者還可出現(xiàn)巨人癥、肢端肥大癥；促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤所致者還可出現(xiàn)Cushing病；促甲狀腺素瘤所致者還可出現(xiàn)甲亢以及無功能性瘤等。八．診斷 患者常因性欲減退、性功能障礙、不育或因較大PRL瘤引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀而就診，通過病史詢問、體檢和血清激素檢測可作出診斷，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。九．治療泌乳素升高的治療目標(biāo)是控制泌乳素、恢復(fù)男性性功能、生育功能及改善其他癥狀（如頭痛和視功能障礙等）。在確定泌乳素升高后，首先要決定是否需要治療。重建下丘腦－垂體－性腺軸的平衡，以癥狀改善為主，不強(qiáng)調(diào)單個指標(biāo)的變化。由腫瘤所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓迫或其他癥狀者，應(yīng)手術(shù)減輕壓迫癥狀，并配合DAR激動劑口服; 由藥物引起的應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否停藥; 伴有甲狀腺功能減退癥者可口服甲狀腺素等。1.對應(yīng)激誘發(fā)的HPRL沒有必要治療。無癥狀的HPRL患者可以密切觀察，不必急于用藥，定期復(fù)查血液激素水平。有服用增加PRL藥物的應(yīng)該停止用藥。1/3的特發(fā)性HPRL患者可以無需治療獲得緩解，血PRL水平越低自行緩解的可能性越大，＜1.820nmol/L緩解比例為2/3。對有癥狀患者，可選擇服用降PRL的藥物。2.降低HPRL的藥物。催乳素由垂體前葉的催乳素細(xì)胞合成和分泌，受下丘腦多巴胺能途徑的調(diào)節(jié)，多巴胺作用于催乳素細(xì)胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成與分泌。任何減少多巴胺對催乳素細(xì)胞表面多巴胺D2受體作用的生理性及病理性過程，都會導(dǎo)致血清催乳素水平升高。HPRL時，多巴胺受體激動劑會逆轉(zhuǎn)這一過程。高泌乳素血癥的藥物治療主要包括麥角堿衍生物，最常用者是多巴胺受體激動劑。原則是從小劑量開始，逐漸遞增，以口服為主。用藥治療者應(yīng)密切監(jiān)測與隨訪。（1）溴隱亭(bromocriptine)是首選藥物，且經(jīng)歷了較長時間的臨床應(yīng)用。溴隱亭是一種半合成的麥角生物堿，屬強(qiáng)力的多巴胺D2樣受體激動劑、部分性多巴胺D1樣受體激動劑，抑制PRL的分泌，對垂體其它激素?zé)o影響。溴隱亭治療可以使70%～90%的患者獲得較好療效，表現(xiàn)為血清催乳素水平降至正常、泌乳現(xiàn)象消失或減少、垂體腺瘤縮小，在男性也可恢復(fù)性欲和生精能力并糾正男性不育。1）副作用副反應(yīng)常見，但一般以惡心、幻覺、頭暈、頭痛、鼻塞、便秘等為主，嚴(yán)重副作用為體位性低血壓。因其經(jīng)膽汁排泄，故用藥前應(yīng)注意檢查肝膽功能。2）劑型和用法：目前已有長效型肌內(nèi)注射制劑及口服緩釋劑。注射用者可每月1次，起效快，可用于治療大腺瘤。由于溴隱亭具有低血壓副反應(yīng)，所以應(yīng)從小劑量(1.25mg/d)用藥，在晚上睡前給藥開始，逐漸增加劑量，以后一天中分配在早、中和晚，增量直至血清PRL水平正常穩(wěn)定。最大劑量至20～30mg/d。在達(dá)到最大療效后，溴隱亭的劑量可逐漸減小，至最小有效劑量后可長期維持。PRL水平下降將伴隨泌乳素瘤縮小。3）療程一般用藥4周血泌乳素下降明顯，治療7～8周（平均5～7周）70%～90%的患者可恢復(fù)。通常用藥3個月為1療程。4）垂體瘤的治療對于垂體大腺瘤，一般每日較大劑量溴隱亭可使腫瘤迅速縮小，但個別患者需要長期大劑量，若劑量增至10mg/d不能使腫瘤縮?。ㄖ委?個月后），尤其影響視力者，宜考慮手術(shù)治療。治療初3個月大腺瘤縮小，而血清泌乳素升高≥45.5nmol/L以上，應(yīng)想到腫瘤的局部浸潤，即使手術(shù)治療也仍需溴隱亭的長期應(yīng)用。5）停藥時機(jī)注意避免戒斷現(xiàn)象致病情反復(fù)，一般應(yīng)將藥物以最低劑量維持，如果血清泌乳素水平正常且患者無癥狀2年以上，可嘗試停藥或間斷用多巴胺激動劑治療，停藥后3、6、12月或者每6個月檢測血泌乳素值，患者需注意癥狀再發(fā)時及時就診。（2）卡麥角林是近年新合成的一種特異性多巴胺D2受體激動劑，口服給藥，半衰期長，每周服1～2次即可，療效更強(qiáng)、胃腸反應(yīng)輕，耐受性更好。治療從0.25～0.5mg、每周1次或2次開始，并逐月增加，直至PRL水平正常。療程一般應(yīng)持續(xù)12～24個月。口服1～2mg/w與溴隱亭5～10mg/d的療效相當(dāng)，且前者停藥后泌乳素能較長時間地穩(wěn)定在正常范圍。對備孕需求，需要控制垂體催乳素瘤復(fù)發(fā)或垂體大腺瘤的患者，出于胚胎安全性考慮，用溴隱亭安全性更好。（3）喹高利特是一種非麥角堿多巴胺受體激動劑，每天1次，睡前服用，主要用于對麥角堿類藥物過敏以及對溴隱亭耐藥者。3.男性性功能障礙的治療男性 HPRL 患者性功能障礙是由于 HPRL 在某種程度上作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使性欲和勃起功能受抑制，PRL 下降后性功能可得到改善。對于因 PRL 瘤壓迫導(dǎo)致促性腺激素細(xì)胞功能障礙，PRL 水平下降后睪酮水平仍不能恢復(fù)正常者，可補(bǔ)充雄激素以恢復(fù)和保持男性第二性征。癥狀嚴(yán)重的性功能障礙，特別是患病時間長，伴焦慮、抑郁等行為模式改變者，有必要進(jìn)行性咨詢和性治療，按照性功能障礙治療的策略進(jìn)行性康復(fù)，并可適當(dāng)使用治療勃起功能障礙的藥物。 因手術(shù)或放射治療后所致垂體功能全面喪失的患者，除了補(bǔ)充雄激素，甲狀腺激素和皮質(zhì)醇替代治療也有必要適當(dāng)進(jìn)行。4.男性不育的治療溴隱亭可明顯降低PRL水平，但精液參數(shù)及妊娠率無明顯改善?？膳浜鲜褂么傩韵偌に刂委?，以恢復(fù)生育功能，或根據(jù)精液分析結(jié)果及配偶情況，采取適當(dāng)?shù)妮o助生殖技術(shù)解決患者的生育問題。對于有生育需求的男性，治療中應(yīng)用外源性雄激素應(yīng)該謹(jǐn)慎，長時間和大劑量使用外源性雄激素可能對睪丸的生精功能不利，最好使用HCG加FSH治療。低促性腺發(fā)育不良的患者單純使用溴隱亭并不能增加促性腺激素的釋放，而聯(lián)合使用溴隱亭和促性腺激素可能收到更好的反應(yīng)。5.手術(shù)和放射治療，只有當(dāng)巨腺瘤出現(xiàn)壓迫癥狀或者藥物治療無效時才選擇經(jīng)蝶竇泌乳素瘤切除，手術(shù)治療占大約不到10%的患者。手術(shù)適應(yīng)證，(1)藥物治療無效或效果欠佳者；(2)藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者；(3)巨大垂體腺瘤伴有明顯視力、視野障礙，藥物治療一段時間后無明顯改善者；(4)侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；(5)拒絕長期服用藥物治療者。手術(shù)前后配合使用溴隱亭等藥物可提高療效。外科手術(shù)或神經(jīng)放射治療的主要適應(yīng)證也包括引起的HPRL的其他腫瘤。因藥物與手術(shù)治療的有效性和放射治療有垂體功能減退的副反應(yīng)，放射治療只作為男性PRL瘤輔助治療手段。手術(shù)療效差或術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)性腫瘤可考慮放射治療，常可采用深部X線、60Co、α粒子和質(zhì)子射線照射。垂體瘤合并男性性功能障礙的治療復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的“金垂體”團(tuán)隊，是國內(nèi)最早開展垂體瘤多學(xué)科合作診治的示范單位之一，眾多知名專家分別來自神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、男科、婦產(chǎn)科、影像科和放療科等國家重點(diǎn)學(xué)科。其首席專家趙曜教授指出，就垂體瘤合并男性性功能障礙的患者而言，需依據(jù)客觀病情和患者對性生活質(zhì)量的要求，采取個體化治療?；颊哐迕谌樗厮酵ǔＴ谑中g(shù)后1～12周可降至正常，這對維持男性性功能十分重要。如果血清泌乳素恢復(fù)正常，而睪酮仍較低，男性性功能障礙未得到改善，則可以在補(bǔ)充睪酮的同時加用５型磷酸二酯酶抑制劑；如果血清泌乳素水平不能降到正常，即便補(bǔ)充睪酮仍難以改善患者性功能。此外，部分患者還可以通過性咨詢、性行為治療、心理治療等非特異性治療來改善性功能。2021年08月30日9219
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