治療前患者以“頭痛”為主要癥狀來院救治，CT提示囊實性病變位于鞍內(nèi)，向上突入鞍上池，對垂體柄構(gòu)成擠壓，形成“垂體柄效應(yīng)”導(dǎo)致泌乳素水平輕度上升，男性患者往往表現(xiàn)為性欲減退，性功能下降而不愿意訴說。治療后治療后5天患者病史較長，囊腫巨大，壓迫鞍區(qū)硬膜導(dǎo)致疼痛為主的癥狀，予以常規(guī)經(jīng)鼻中隔黏膜下入路后打開鞍底骨質(zhì)，可見鞍底硬膜膨隆，壓力極高，予以開放硬膜后可見囊液噴射性溢出，排空囊液后探查囊腔，可見正常垂體位于上方及兩側(cè)，予以硬膜修復(fù)縫合，鼻中隔黏膜還納縫合后返回病房，鼻腔不填塞，較為舒適。術(shù)后復(fù)查核磁提示囊腔壓力顯著下降，垂體柄及垂體未見影響，5天后出院。

為什么有的腦垂體瘤患者會出現(xiàn)精神癥狀？這是因為腦垂體和腦內(nèi)的邊緣系統(tǒng)有解剖結(jié)構(gòu)上的連接（邊緣系統(tǒng)包括扣帶回、海馬旁回、海馬、齒狀回等結(jié)構(gòu)，核心結(jié)構(gòu)為下丘腦）。同時，邊緣系統(tǒng)的下丘腦的激素和垂體的激素也是相互作用的。部分類型的垂體瘤可以物理壓迫周邊腦組織如下丘腦，或者垂體激素水平出現(xiàn)變化，影響局部或者全身相應(yīng)的靶器官，包括負責(zé)情緒的腦組織，比如額葉或者邊緣系統(tǒng)、導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神癥狀。

促甲狀腺激素型垂體腺瘤（Thyrotropinoma，TSH瘤）是垂體腫瘤中最不常見的。占垂體腺瘤的0.5%~3%，主要由垂體前葉的促甲狀腺激素（TSH）分泌細胞增生引起。該病多見于中年以上人群，男女發(fā)病率無明顯差異，但也有兒童病例報道?；颊哂屑谞钕俟δ芸哼M的體征和癥狀，與血清甲狀腺激素水平高和TSH水平升高或不正常有關(guān)。大多數(shù)腫瘤為大腺瘤，所以臨床上常表現(xiàn)為腫瘤壓迫鄰近結(jié)構(gòu)。GH和PRL共同分泌并伴有相關(guān)臨床癥狀是常見的。垂體顯微外科手術(shù)是治療的基礎(chǔ)，可以根治小型腫瘤和大腫瘤，也可以對部分侵襲性腫瘤進行減瘤來改善癥狀。藥物治療也有一定的有效性，生長抑素類似物在控制腫瘤分泌超量和腫瘤生長方面有一定效果，可以用于手術(shù)之后的補充治療，生長抑素類似物被推薦作為二線治療。放射治療適用于極少數(shù)對生長抑素類似物治療無反應(yīng)的患者。隨著診斷和治療工具的改進，這些罕見的垂體腫瘤的大多數(shù)患者可能得到成功控制。其主要特征是分泌過量的促甲狀腺激素（TSH），導(dǎo)致甲狀腺功能亢進（甲亢）。這種垂體瘤垂體瘤通常表現(xiàn)為血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）升高，而促甲狀腺激素釋放激素（TRH）不被抑制，同時伴有不同程度的甲狀腺毒癥和甲狀腺腫。臨床上，TSH瘤患者常被誤診為原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥，因為其癥狀如體重減輕、心跳加快、焦慮、易怒等與甲亢相似。此外，TSH瘤患者還可能出現(xiàn)高結(jié)合球蛋白結(jié)合率（SHBG）水平升高，這是由于甲狀腺激素增加導(dǎo)致肝細胞核因子4α（HNF4α）促進SHBG基因表達。影像學(xué)檢查如鞍區(qū)MRI和CT掃描是確認垂體瘤位置和大小的重要手段。實驗室檢測包括血清TSH、FT3、FT4水平的測定，以及TRH興奮試驗和TSH抑制試驗，這些有助于區(qū)分TSH瘤與其他類型的垂體瘤。動態(tài)測試如T3抑制試驗和TRH興奮試驗對診斷TSH瘤具有重要價值。?鑒別診斷在鑒別診斷中患者表現(xiàn)為甲狀腺激素水平升高以及循環(huán)促甲狀腺素(TSH)正?；蛏?，需要考慮到一系列條件，包括如下：甲狀腺激素敏感性受損抗甲狀腺激素β(RTHβ)甲狀腺激素抵抗綜合征β(RTHβ)是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾?。╥nheritedautosomaldominantdisease）,最常由甲狀腺素受體β(TRHβ)中的雜合點（heterozygouspoint）突變引起。大多數(shù)突變影響C末端配體結(jié)合域(theCterminal?ligand-bindingdomain)，減少TRβ對T3的親和力，或損害參與調(diào)控靶基因轉(zhuǎn)錄的輔抑制因子或共激活因子的相互作用。有缺陷的TRβ通過干擾正常等位基因的功能產(chǎn)生顯性抑制作用。甲狀腺素受體β(TRHβ)基因缺失具有隱性遺傳，是罕見的，并導(dǎo)致更嚴重的表現(xiàn)型。大多數(shù)甲狀腺激素抵抗綜合征β(RTHβ)患者是無癥狀的，且正常代謝，如甲狀腺激素水平升高，補償TRβ突變型對T3的親和力的降低。常見的臨床表現(xiàn)包括分別有高達95%和75%的患者存在甲狀腺腫大和心動過速。學(xué)習(xí)障礙，聽力喪失和延遲的骨骼發(fā)育成熟伴身材矮小，是在年紀尚小時診斷的患者的特征。甲狀腺激素抵抗癥α(TRHα)這種罕見的疾病是由在THRα（甲狀腺素受體α）中功能突變雜合子丟失引起的，并以出生時或童年時的甲狀腺功能減退癥癥狀為表現(xiàn)。游離T4水平低或低-正常，游離T3水平高或高-正常，導(dǎo)致T4/T3比值異常低，而TSH水平同步正常。單羧酸轉(zhuǎn)運體8(MCT8)缺陷T3主動轉(zhuǎn)運進入細胞的缺陷是由位于X染色體上的單羧酸轉(zhuǎn)運體8（MonocarboxylateTransporter8?）基因突變引起。受影響的男性表現(xiàn)為嚴重的精神運動障礙，4低水平的T和高濃度的T3以及低水平的反T3的組合，伴TSH水平略微升高。硒半胱氨酸插入序列結(jié)合蛋白2(SBP2)基因缺陷甲狀腺生物活性受損的另一個原因是激素降低了脫碘酶2的生成（generationofdeiodinase2）。這是由序列結(jié)合蛋白2(SBP2)突變引起的，從而產(chǎn)生數(shù)個硒蛋白的多變的減少。特征性實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)有序列結(jié)合蛋白2(SBP2)突變的受試者，T4高，T3低，rT3(反三碘甲狀腺原氨酸)高，TSH水平略有升高。甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥（EuthyroidHyperthyroxinemia）幾種情況可能導(dǎo)致甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥。甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥并不少見，在考慮對促甲狀腺素垂體腺瘤(TSPA)或甲狀腺激素抵抗綜合征β（RTHβ）進行廣泛檢查前，應(yīng)排除甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥。其診斷可依據(jù)這樣的診斷流程：

垂體瘤確實存在復(fù)發(fā)的可能性，但通過科學(xué)的治療和積極的術(shù)后管理，可以有效降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。垂體瘤復(fù)發(fā)的原因腫瘤性質(zhì)：功能性垂體瘤（如泌乳素瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤）和侵襲性較強的腫瘤更容易復(fù)發(fā)。手術(shù)切除程度：手術(shù)未能完全切除腫瘤是復(fù)發(fā)的主要原因之一。術(shù)后管理：術(shù)后未進行規(guī)范的藥物治療或放射治療，導(dǎo)致殘留腫瘤細胞繼續(xù)生長。

有報道，哪怕是顯微鏡、內(nèi)鏡下做到全切，也有10-20%的垂體瘤復(fù)發(fā)。另外還有部分垂體瘤Ki67指數(shù)高，侵襲性強，或者浸潤生長，和周邊神經(jīng)血管黏連，無法全切。這類腫瘤部分對后期的放化療也不敏感，我們稱之為難治性垂體瘤。拉帕替尼對部分侵襲性泌乳素瘤有效，對靜默性生長激素細胞效果不佳。有報道在TMZ治療失敗后使用貝伐單抗。依維莫司對個別進襲性泌乳素瘤有效。伊匹單抗和納武單抗對侵襲性垂體瘤部分有效。肽受體放射性核素治療（PRRT）對部分這類垂體瘤有效。（部分內(nèi)容來源于張南教授編譯文章）

生長激素垂體瘤（垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）可以選擇手術(shù)治療，部分腫瘤無法全切，術(shù)后需要藥物治療，或者結(jié)合放療。常用藥物包括生長抑素受體配體（SRLs）：奧曲肽、蘭瑞肽、帕瑞肽等，主要是注射針劑。最近也有奧曲肽口服劑型，還有皮下緩釋劑型。新型藥物生長抑素受體2型（SSTR2）激動劑：帕妥索丁。（部分內(nèi)容來自張南教授編譯文章）

垂體瘤可以根據(jù)腫瘤的性質(zhì)分為泌乳素腺瘤、生長激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（庫欣?。┖痛偌谞钕偌に叵倭龅裙δ苄源贵w腺瘤和無功能腺瘤等類型。不同類型的的腦垂體瘤癥狀表現(xiàn)并不一樣，治療也有不同。趙天智主任介紹：臨床中，對于泌乳素型垂體瘤就首先建議服用溴隱亭治療，而對于生長激素型垂體瘤和無功能型垂體瘤手術(shù)是最佳的方法，醫(yī)生通常會建議患者在存在手術(shù)指征的情況下進行經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療。垂體瘤術(shù)后，激素多久能恢復(fù)正常，取決于手術(shù)對腫瘤的切除程度。如果腫瘤相對較簡單，術(shù)中可做到徹底切除，術(shù)后激素恢復(fù)較快，基本3天左右可以恢復(fù)正常，稍晚可能1個月，最晚3個月時，可以恢復(fù)正常。垂體是人體的內(nèi)分泌器官，當垂體生長垂體瘤后，可引起人體激素分泌異常，稱為功能性垂體瘤，手術(shù)目的是緩解激素異常引起的靶器官改變。通常侵襲性垂體瘤生長較復(fù)雜，侵犯的復(fù)雜部位較多，且與周圍重要結(jié)構(gòu)如頸內(nèi)動脈、海綿竇里的神經(jīng)關(guān)系較密切。此類腫瘤在術(shù)中可能達不到徹底全切，術(shù)后激素不一定能恢復(fù)正常。所以如果患者在3個月甚至半年后，發(fā)現(xiàn)原有升高激素并未降至正常，可能需進行二次手術(shù)或放療，甚至進行藥物治療，爭取使升高激素得到生理性緩解。

一位67歲的患者，7年前在體檢中通過MR和CT掃描發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤合并額部小腦膜瘤。垂體腺瘤位于鞍內(nèi)，無侵襲；額部腦膜瘤表現(xiàn)為明顯骨化。由于當時患者無明確臨床癥狀，因此選擇觀察隨診。近期復(fù)查結(jié)果：患者近期復(fù)查的MR和CT掃描顯示，垂體腺瘤仍位于鞍內(nèi)，但比較之前略有增大，不過左側(cè)出現(xiàn)輕微侵襲海綿竇的跡象；額部腦膜瘤大小無明顯變化，骨化情況與前一致，見下【圖1-3】。患者自己感覺身體狀況良好，無明顯不適。處置方案探討：1、繼續(xù)觀察：（1）腦膜瘤：鑒于腦膜瘤在過去7年中未見明顯變化，且表現(xiàn)為骨化病變，無壓迫癥狀，可繼續(xù)觀察隨診。（2）垂體腺瘤：對于垂體腺瘤，盡管出現(xiàn)左側(cè)微侵襲海綿竇的跡象，但患者目前無癥狀，也可選擇定期隨診觀察，密切監(jiān)測病情進展。2、手術(shù)切除（垂體腺瘤）：唯一的手術(shù)指征是垂體腺瘤出現(xiàn)侵襲性生長，特別是侵襲海綿竇的情況。如果腫瘤繼續(xù)增大且引起臨床癥狀（如視力下降或激素分泌異常），可考慮手術(shù)干預(yù)。最終決定：經(jīng)過與患者及家屬的充分溝通，考慮到患者的年齡已接近70歲，且目前自覺無任何不適，最終決定繼續(xù)觀察隨診，定期復(fù)查影像和相關(guān)指標。

治療前患者垂體瘤，一致無明顯癥狀，近期出現(xiàn)視力改變，視力改變是一個非常有用的信息，很多患者不太重視，一旦出現(xiàn)視力影響是盡快手術(shù)的一個明確信息，應(yīng)該引起重視，早期視力受損是可逆的，晚期視力受損往往不可恢復(fù)。因此患者及時進行了手術(shù)治療治療中患者腫瘤不是特別大，因此采用了經(jīng)鼻黏膜下入路，黏膜下入路可以很好的保護患者的嗅覺黏膜，避免術(shù)后嗅覺障礙。這是目前大多數(shù)經(jīng)鼻手術(shù)無法平衡的一個難點和痛點。手術(shù)中采用了假包膜分離，徹底切除腫瘤，并且鞍底進行了縫合，有效防止術(shù)后腦脊液漏。治療后治療后即刻患者術(shù)后鼻腔不需要任何填塞，鼻腔舒適性較以前手術(shù)案例大幅提高。術(shù)后鼻腔嗅覺很快恢復(fù)。術(shù)后復(fù)查核磁提示腫瘤徹底全切除，無腦脊液漏發(fā)生。