治療前患者以“頭痛”為主要癥狀來(lái)院救治，CT提示囊實(shí)性病變位于鞍內(nèi)，向上突入鞍上池，對(duì)垂體柄構(gòu)成擠壓，形成“垂體柄效應(yīng)”導(dǎo)致泌乳素水平輕度上升，男性患者往往表現(xiàn)為性欲減退，性功能下降而不愿意訴說(shuō)。治療后治療后5天患者病史較長(zhǎng)，囊腫巨大，壓迫鞍區(qū)硬膜導(dǎo)致疼痛為主的癥狀，予以常規(guī)經(jīng)鼻中隔黏膜下入路后打開鞍底骨質(zhì)，可見鞍底硬膜膨隆，壓力極高，予以開放硬膜后可見囊液噴射性溢出，排空囊液后探查囊腔，可見正常垂體位于上方及兩側(cè)，予以硬膜修復(fù)縫合，鼻中隔黏膜還納縫合后返回病房，鼻腔不填塞，較為舒適。術(shù)后復(fù)查核磁提示囊腔壓力顯著下降，垂體柄及垂體未見影響，5天后出院。

為什么有的腦垂體瘤患者會(huì)出現(xiàn)精神癥狀？這是因?yàn)槟X垂體和腦內(nèi)的邊緣系統(tǒng)有解剖結(jié)構(gòu)上的連接（邊緣系統(tǒng)包括扣帶回、海馬旁回、海馬、齒狀回等結(jié)構(gòu)，核心結(jié)構(gòu)為下丘腦）。同時(shí)，邊緣系統(tǒng)的下丘腦的激素和垂體的激素也是相互作用的。部分類型的垂體瘤可以物理壓迫周邊腦組織如下丘腦，或者垂體激素水平出現(xiàn)變化，影響局部或者全身相應(yīng)的靶器官，包括負(fù)責(zé)情緒的腦組織，比如額葉或者邊緣系統(tǒng)、導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神癥狀。

促甲狀腺激素型垂體腺瘤（Thyrotropinoma，TSH瘤）是垂體腫瘤中最不常見的。占垂體腺瘤的0.5%~3%，主要由垂體前葉的促甲狀腺激素（TSH）分泌細(xì)胞增生引起。該病多見于中年以上人群，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，但也有兒童病例報(bào)道?；颊哂屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)的體征和癥狀，與血清甲狀腺激素水平高和TSH水平升高或不正常有關(guān)。大多數(shù)腫瘤為大腺瘤，所以臨床上常表現(xiàn)為腫瘤壓迫鄰近結(jié)構(gòu)。GH和PRL共同分泌并伴有相關(guān)臨床癥狀是常見的。垂體顯微外科手術(shù)是治療的基礎(chǔ)，可以根治小型腫瘤和大腫瘤，也可以對(duì)部分侵襲性腫瘤進(jìn)行減瘤來(lái)改善癥狀。藥物治療也有一定的有效性，生長(zhǎng)抑素類似物在控制腫瘤分泌超量和腫瘤生長(zhǎng)方面有一定效果，可以用于手術(shù)之后的補(bǔ)充治療，生長(zhǎng)抑素類似物被推薦作為二線治療。放射治療適用于極少數(shù)對(duì)生長(zhǎng)抑素類似物治療無(wú)反應(yīng)的患者。隨著診斷和治療工具的改進(jìn)，這些罕見的垂體腫瘤的大多數(shù)患者可能得到成功控制。其主要特征是分泌過(guò)量的促甲狀腺激素（TSH），導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）。這種垂體瘤垂體瘤通常表現(xiàn)為血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）升高，而促甲狀腺激素釋放激素（TRH）不被抑制，同時(shí)伴有不同程度的甲狀腺毒癥和甲狀腺腫。臨床上，TSH瘤患者常被誤診為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，因?yàn)槠浒Y狀如體重減輕、心跳加快、焦慮、易怒等與甲亢相似。此外，TSH瘤患者還可能出現(xiàn)高結(jié)合球蛋白結(jié)合率（SHBG）水平升高，這是由于甲狀腺激素增加導(dǎo)致肝細(xì)胞核因子4α（HNF4α）促進(jìn)SHBG基因表達(dá)。影像學(xué)檢查如鞍區(qū)MRI和CT掃描是確認(rèn)垂體瘤位置和大小的重要手段。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括血清TSH、FT3、FT4水平的測(cè)定，以及TRH興奮試驗(yàn)和TSH抑制試驗(yàn)，這些有助于區(qū)分TSH瘤與其他類型的垂體瘤。動(dòng)態(tài)測(cè)試如T3抑制試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)對(duì)診斷TSH瘤具有重要價(jià)值。?鑒別診斷在鑒別診斷中患者表現(xiàn)為甲狀腺激素水平升高以及循環(huán)促甲狀腺素(TSH)正常或升高，需要考慮到一系列條件，包括如下：甲狀腺激素敏感性受損抗甲狀腺激素β(RTHβ)甲狀腺激素抵抗綜合征β(RTHβ)是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病（inheritedautosomaldominantdisease）,最常由甲狀腺素受體β(TRHβ)中的雜合點(diǎn)（heterozygouspoint）突變引起。大多數(shù)突變影響C末端配體結(jié)合域(theCterminal?ligand-bindingdomain)，減少TRβ對(duì)T3的親和力，或損害參與調(diào)控靶基因轉(zhuǎn)錄的輔抑制因子或共激活因子的相互作用。有缺陷的TRβ通過(guò)干擾正常等位基因的功能產(chǎn)生顯性抑制作用。甲狀腺素受體β(TRHβ)基因缺失具有隱性遺傳，是罕見的，并導(dǎo)致更嚴(yán)重的表現(xiàn)型。大多數(shù)甲狀腺激素抵抗綜合征β(RTHβ)患者是無(wú)癥狀的，且正常代謝，如甲狀腺激素水平升高，補(bǔ)償TRβ突變型對(duì)T3的親和力的降低。常見的臨床表現(xiàn)包括分別有高達(dá)95%和75%的患者存在甲狀腺腫大和心動(dòng)過(guò)速。學(xué)習(xí)障礙，聽力喪失和延遲的骨骼發(fā)育成熟伴身材矮小，是在年紀(jì)尚小時(shí)診斷的患者的特征。甲狀腺激素抵抗癥α(TRHα)這種罕見的疾病是由在THRα（甲狀腺素受體α）中功能突變雜合子丟失引起的，并以出生時(shí)或童年時(shí)的甲狀腺功能減退癥癥狀為表現(xiàn)。游離T4水平低或低-正常，游離T3水平高或高-正常，導(dǎo)致T4/T3比值異常低，而TSH水平同步正常。單羧酸轉(zhuǎn)運(yùn)體8(MCT8)缺陷T3主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞的缺陷是由位于X染色體上的單羧酸轉(zhuǎn)運(yùn)體8（MonocarboxylateTransporter8?）基因突變引起。受影響的男性表現(xiàn)為嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)障礙，4低水平的T和高濃度的T3以及低水平的反T3的組合，伴TSH水平略微升高。硒半胱氨酸插入序列結(jié)合蛋白2(SBP2)基因缺陷甲狀腺生物活性受損的另一個(gè)原因是激素降低了脫碘酶2的生成（generationofdeiodinase2）。這是由序列結(jié)合蛋白2(SBP2)突變引起的，從而產(chǎn)生數(shù)個(gè)硒蛋白的多變的減少。特征性實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)有序列結(jié)合蛋白2(SBP2)突變的受試者，T4高，T3低，rT3(反三碘甲狀腺原氨酸)高，TSH水平略有升高。甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥（EuthyroidHyperthyroxinemia）幾種情況可能導(dǎo)致甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥。甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥并不少見，在考慮對(duì)促甲狀腺素垂體腺瘤(TSPA)或甲狀腺激素抵抗綜合征β（RTHβ）進(jìn)行廣泛檢查前，應(yīng)排除甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥。其診斷可依據(jù)這樣的診斷流程：

垂體瘤確實(shí)存在復(fù)發(fā)的可能性，但通過(guò)科學(xué)的治療和積極的術(shù)后管理，可以有效降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。垂體瘤復(fù)發(fā)的原因腫瘤性質(zhì)：功能性垂體瘤（如泌乳素瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤）和侵襲性較強(qiáng)的腫瘤更容易復(fù)發(fā)。手術(shù)切除程度：手術(shù)未能完全切除腫瘤是復(fù)發(fā)的主要原因之一。術(shù)后管理：術(shù)后未進(jìn)行規(guī)范的藥物治療或放射治療，導(dǎo)致殘留腫瘤細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)。

生長(zhǎng)激素垂體瘤（垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）可以選擇手術(shù)治療，部分腫瘤無(wú)法全切，術(shù)后需要藥物治療，或者結(jié)合放療。常用藥物包括生長(zhǎng)抑素受體配體（SRLs）：奧曲肽、蘭瑞肽、帕瑞肽等，主要是注射針劑。最近也有奧曲肽口服劑型，還有皮下緩釋劑型。新型藥物生長(zhǎng)抑素受體2型（SSTR2）激動(dòng)劑：帕妥索丁。（部分內(nèi)容來(lái)自張南教授編譯文章）

一位67歲的患者，7年前在體檢中通過(guò)MR和CT掃描發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤合并額部小腦膜瘤。垂體腺瘤位于鞍內(nèi)，無(wú)侵襲；額部腦膜瘤表現(xiàn)為明顯骨化。由于當(dāng)時(shí)患者無(wú)明確臨床癥狀，因此選擇觀察隨診。近期復(fù)查結(jié)果：患者近期復(fù)查的MR和CT掃描顯示，垂體腺瘤仍位于鞍內(nèi)，但比較之前略有增大，不過(guò)左側(cè)出現(xiàn)輕微侵襲海綿竇的跡象；額部腦膜瘤大小無(wú)明顯變化，骨化情況與前一致，見下【圖1-3】。患者自己感覺身體狀況良好，無(wú)明顯不適。處置方案探討：1、繼續(xù)觀察：（1）腦膜瘤：鑒于腦膜瘤在過(guò)去7年中未見明顯變化，且表現(xiàn)為骨化病變，無(wú)壓迫癥狀，可繼續(xù)觀察隨診。（2）垂體腺瘤：對(duì)于垂體腺瘤，盡管出現(xiàn)左側(cè)微侵襲海綿竇的跡象，但患者目前無(wú)癥狀，也可選擇定期隨診觀察，密切監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展。2、手術(shù)切除（垂體腺瘤）：唯一的手術(shù)指征是垂體腺瘤出現(xiàn)侵襲性生長(zhǎng)，特別是侵襲海綿竇的情況。如果腫瘤繼續(xù)增大且引起臨床癥狀（如視力下降或激素分泌異常），可考慮手術(shù)干預(yù)。最終決定：經(jīng)過(guò)與患者及家屬的充分溝通，考慮到患者的年齡已接近70歲，且目前自覺無(wú)任何不適，最終決定繼續(xù)觀察隨診，定期復(fù)查影像和相關(guān)指標(biāo)。

治療前患者垂體瘤，一致無(wú)明顯癥狀，近期出現(xiàn)視力改變，視力改變是一個(gè)非常有用的信息，很多患者不太重視，一旦出現(xiàn)視力影響是盡快手術(shù)的一個(gè)明確信息，應(yīng)該引起重視，早期視力受損是可逆的，晚期視力受損往往不可恢復(fù)。因此患者及時(shí)進(jìn)行了手術(shù)治療治療中患者腫瘤不是特別大，因此采用了經(jīng)鼻黏膜下入路，黏膜下入路可以很好的保護(hù)患者的嗅覺黏膜，避免術(shù)后嗅覺障礙。這是目前大多數(shù)經(jīng)鼻手術(shù)無(wú)法平衡的一個(gè)難點(diǎn)和痛點(diǎn)。手術(shù)中采用了假包膜分離，徹底切除腫瘤，并且鞍底進(jìn)行了縫合，有效防止術(shù)后腦脊液漏。治療后治療后即刻患者術(shù)后鼻腔不需要任何填塞，鼻腔舒適性較以前手術(shù)案例大幅提高。術(shù)后鼻腔嗅覺很快恢復(fù)。術(shù)后復(fù)查核磁提示腫瘤徹底全切除，無(wú)腦脊液漏發(fā)生。

一位15歲的患者，10歲時(shí)因左眼視力下降3個(gè)月而就診，檢查發(fā)現(xiàn)左眼只能看到30cm以內(nèi)的物體。MR掃描顯示鞍隔向顱內(nèi)突起約1cm，見下【圖-1】，泌乳素水平高于正常值上限達(dá)487倍，考慮為垂體腺瘤。關(guān)于治療方案，當(dāng)時(shí)有兩種意見：手術(shù)切除：可快速有效地恢復(fù)視力，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療：使用溴隱亭治療，符合專家共識(shí)，視力恢復(fù)可能較慢但較為安全。當(dāng)時(shí)考慮到孩子年紀(jì)較小，家長(zhǎng)擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有藥物治療的選項(xiàng)，因此首選藥物治療。服用溴隱亭，初始劑量為每日1片，分兩次服用，第四天起增至每日2片，服藥一個(gè)月后復(fù)查，泌乳素顯著下降，僅略高于正常值（28，正常值為3-18），視力明顯改善。繼續(xù)按此劑量服藥，泌乳素基本維持在正常范圍。半年后復(fù)查MR，腫瘤明顯縮小；一年后腫瘤基本消失，繼續(xù)維持原劑量服藥。然而，隨訪中發(fā)現(xiàn)泌乳素開始反彈，患者在一年內(nèi)逐漸將藥量增加至每日6片（最大劑量），但泌乳素仍高于正常值20倍。復(fù)查MR顯示，雖然鞍內(nèi)腫瘤基本消失，但蝶竇內(nèi)和鞍底外似有腫瘤殘留，見下【圖-2】。12歲時(shí)（服藥2年），改用卡麥角林治療，起初效果顯著，泌乳素接近正常并維持一年，但MR復(fù)查顯示蝶竇內(nèi)腫瘤增大，并侵襲右側(cè)海綿竇，見下【圖-3】。隨著時(shí)間推移，泌乳素再次反彈，藥物劑量逐步增加至每周6片，然而泌乳素依然上升至正常值20倍左右。復(fù)查CT/MR顯示，鞍內(nèi)空虛，右側(cè)海綿竇及鞍底下方的蝶竇內(nèi)腫瘤增大，見下【圖4-6】。經(jīng)過(guò)充分討論并與家屬溝通后，決定進(jìn)行手術(shù)切除。手術(shù)順利完成，成功切除了蝶竇內(nèi)及右側(cè)海綿竇內(nèi)的腫瘤，見下【圖7-8】。術(shù)后泌乳素水平維持在正常值的2-3倍，繼續(xù)服用溴隱亭每日5mg，泌乳素水平基本正常。在近期隨訪中，未見腫瘤復(fù)發(fā)，患者繼續(xù)服藥，泌乳素基本正常，見下【圖-9】。分析與思考：一般而言，泌乳素腺瘤當(dāng)泌乳素水平超過(guò)100倍時(shí)，藥物治療通常效果較好。然而本病例的特殊之處在于，最初藥物治療有效，但隨后效果減弱，出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，且兩種藥物均出現(xiàn)了耐藥性。這種現(xiàn)象值得深思。回顧整個(gè)過(guò)程，如果當(dāng)時(shí)首選手術(shù)切除，結(jié)果是否會(huì)比現(xiàn)在更好？這一問(wèn)題值得探討。因此，旭君現(xiàn)今對(duì)泌乳素腺瘤的傾向是首選手術(shù)切除，如果術(shù)后泌乳素水平未能恢復(fù)正常，再通過(guò)藥物控制，這或許對(duì)患者更為有利。

垂體瘤術(shù)后預(yù)防腦脊液鼻漏需要注意以下兩點(diǎn)：避免劇烈咳嗽、打噴嚏和用力擤鼻涕：這些動(dòng)作會(huì)導(dǎo)致胸腹腔內(nèi)壓力增高，從而瞬時(shí)升高顱內(nèi)壓力。這種壓力變化有可能撐開修補(bǔ)處的漏口，導(dǎo)致腦脊液鼻漏。如果需要咳嗽或打噴嚏，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并使用藥物進(jìn)行控制。保持鼻腔清潔，防止感冒：鼻腔和顱腔之間的區(qū)域在手術(shù)后可能變得不密封，容易導(dǎo)致腦脊液從鼻腔流出。保持床單位清潔，病室通風(fēng)，可以減少感染風(fēng)險(xiǎn)，從而降低腦脊液鼻漏的可能性?；颊邞?yīng)保暖，避免感冒，因?yàn)楦忻翱赡軐?dǎo)致咳嗽和打噴嚏，增加腦脊液鼻漏的風(fēng)險(xiǎn)。