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張豪杰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 從第一個(gè)PDE5抑制劑萬(wàn)艾可（Sildenafil，西地那非，又稱偉哥）上市以來(lái)已有十一個(gè)年頭。目前萬(wàn)艾可（Sildenafil）、希愛力（Tadalafil）和艾力達(dá)（Vardenafil）等PDE5抑制劑在治療勃起功能障礙的療效已經(jīng)受到普遍的肯定，且大幅改變了性功能治療的面貌。近年來(lái)，PDE5抑制劑在勃起功能障礙的治療上，最大的轉(zhuǎn)變?cè)谟贔DA和歐盟已經(jīng)批準(zhǔn)了希愛力的每日劑型（daily dose），讓PDE5抑制劑從以前的需要時(shí)臨時(shí)服用（如止痛藥），轉(zhuǎn)變成像治療慢性病那樣每日固定使用（像服用高血壓藥物那樣）。這種每日固定使用的用藥方法徹底消除了患者在服藥和性行為間隔時(shí)間上的限制，方便病人任意選擇性生活的時(shí)間，而不必?fù)?dān)心是否已經(jīng)超過(guò)藥效時(shí)間，而且也可使病人在性生活時(shí)充分展示自發(fā)性勃起。對(duì)于性行為頻率較高的患者，因每日固定服藥可以使血液中的藥物濃度保持穩(wěn)定，因此可減少藥物的使用劑量。 目前Porst H等進(jìn)行的大型研究顯示，當(dāng)病人規(guī)律使用希愛力每日劑型（5mg/片，相當(dāng)于原來(lái)的四分之一片）時(shí)，不管病人的年紀(jì)、先前的勃起情況、以及有無(wú)高血壓或糖尿病等，病人在勃起功能評(píng)分（IIEF-5評(píng)分）上均有明顯的進(jìn)步。而大家關(guān)心長(zhǎng)期使用的副作用方面，一樣以輕度的消化不良、頭痛、肌肉酸痛為主，大多較輕微，且與傳統(tǒng)按需服用劑型相當(dāng)。經(jīng)兩年的研究后發(fā)現(xiàn)，有高達(dá)九成的病人對(duì)每日劑型反應(yīng)良好。 每日劑型的PDE5抑制劑的慢性療法，給勃起功能障礙的治療帶來(lái)了更多的選擇和思考。例如，長(zhǎng)期服用PDE5抑制劑在陰莖康復(fù)上可能有更好的療效。前列腺癌病人在行前列腺根治性切除后，絕大多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)勃起功能障礙，可以從術(shù)后早期開始每日服用小劑量PDE5抑制劑來(lái)進(jìn)行陰莖康復(fù)治療。通過(guò)長(zhǎng)期慢性服藥，一般認(rèn)為可減少因神經(jīng)失用（neuropraxia）帶來(lái)的破壞，對(duì)勃起功能的恢復(fù)有所幫助。而且藥物療效可能不只是透過(guò)固有神經(jīng)傳導(dǎo)的NO途徑，還包括減緩海綿體平滑肌凋亡造成的纖維化，及保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用。 新的理論指出，PDE5抑制劑可藉由增加陰莖平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP的量，使平滑肌放松，進(jìn)而產(chǎn)生更多的eNOS及NO；PDE5抑制劑也可增加VEGF的產(chǎn)生，伴隨cGMP量的增加，使內(nèi)皮細(xì)胞增生。在老鼠的實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)聯(lián)合使用PDE5抑制劑和白藜蘆醇（resveratrol），可增加陰莖海綿體內(nèi)平滑肌的總量，維持海綿體的靜脈閉塞壓力，減少氧自由基帶來(lái)的破壞，進(jìn)而使海綿體內(nèi)壓（ICP）明顯升高，保持良好的陰莖勃起。另外的研究顯示，持續(xù)使用PDE5 抑制劑能對(duì)海綿體血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能有所幫助。Aversa等在糖尿病老鼠實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，每日給予萬(wàn)艾可以改善內(nèi)皮細(xì)胞功能和減少血管炎癥因子。Desouza和Behr Roussel的研究顯示，持續(xù)給予萬(wàn)艾可可以增進(jìn)血管內(nèi)皮介導(dǎo)的血管擴(kuò)張反應(yīng)。Toblli JE等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，對(duì)高血壓病老鼠給予PDE5抑制劑和一種血管緊張素受體阻滯劑——洛沙坦（losartan），聯(lián)合兩者使用比任何單一使用組有更好的eNOS活性，同時(shí)也證實(shí)PDE5抑制劑有保護(hù)血管內(nèi)皮組織的功能。Foresta等的報(bào)告顯示，使用艾力達(dá)可以增進(jìn)骨髓來(lái)源的內(nèi)皮干細(xì)胞的（bone marrow-derived endothelial progenitor cells）的增殖，而后者數(shù)目的減少被認(rèn)為與勃起功能障礙有相關(guān)性。目前已有的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，即使短效型的PDE5抑制劑，如果持續(xù)使用，仍然對(duì)勃起功能有正面幫助。在Sommer和Schulze的研究中，病人每日服用萬(wàn)艾可，持續(xù)十二個(gè)月，即使經(jīng)過(guò)一個(gè)月的停藥，病人的勃起功能評(píng)分仍較對(duì)照組有明顯進(jìn)步（59%：9%)，在其海綿體動(dòng)脈最大收縮期流速仍有顯著差異。陰莖康復(fù)也可用在非手術(shù)造成的勃起功能障礙中，Aversa的研究中比較每隔一天給予希愛力20mg 與需要時(shí)才服用的勃起障礙患者，前者有較好的海綿體血流介導(dǎo)的擴(kuò)張；前者的CRP, 內(nèi)皮素-1也有明顯的降低，并可增加胰島素水平。 目前唯一得到FDA核準(zhǔn)在婦女中使用的PDE5 抑制劑萬(wàn)艾可，主要用于肺動(dòng)脈高壓的治療。但大家仍期盼，是否PDE5抑制劑也能對(duì)女性的性功能障礙有所幫助。一個(gè)小型研究顯示，部分使用萬(wàn)艾可的婦女會(huì)出現(xiàn)陰蒂脹大的現(xiàn)象，目前認(rèn)為陰蒂脹大可能會(huì)有助于女性的性喚起，但此研究并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。另外一個(gè)小型研究顯示，因使用抗抑郁藥所導(dǎo)致的女性性功能障礙，使用萬(wàn)艾可會(huì)對(duì)其有所幫助，其中包含性高潮分?jǐn)?shù)的進(jìn)步。但整體而言，婦女使用PDE5抑制劑治療性功能障礙，目前仍缺乏大型且客觀的研究，并未被權(quán)威機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)且也不建議。相對(duì)而言，當(dāng)男性患者使用PDE5 抑制劑來(lái)改善勃起功能時(shí)，研究顯示其伴侶的性滿意度會(huì)大幅進(jìn)步，而在性欲滿意度上也有不錯(cuò)的提升。2010年10月24日
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丘勇超主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿男科 【摘要】在勃起功能障礙的病機(jī)及治療方面，中醫(yī)和西醫(yī)各具優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)中西醫(yī)在勃起功能障礙的研究進(jìn)展進(jìn)行歸納總結(jié)，希望為臨床治療勃起功能障礙提供更多的信息?！娟P(guān)鍵詞】勃起功能障礙；中西醫(yī)；研究進(jìn)展勃起功能障礙（erectile dysfunction ,ED）（中醫(yī)稱之為“陽(yáng)痿”）是指過(guò)去3個(gè)月中,陰莖持續(xù)不能達(dá)到和維持足夠的勃起以進(jìn)行滿意的性交[1]。1994年美國(guó)馬薩諸塞州男性老齡化研究(Massachusetts Male Aging Study ,MMAS)對(duì)1290名40-70歲男性的ED患病率進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果表明:ED患病率為52.0%,輕、中、重度ED患病率分別為17.2%、25.2%、9.6%,并據(jù)此推測(cè)同期40-70歲美國(guó)男性中大約有1800萬(wàn)人患有不同程度的ED[2]。在我國(guó)北京、重慶及廣州3個(gè)地區(qū)對(duì)2226位20歲以上的男性的問(wèn)卷調(diào)查中,ED患病率為28.33%,40歲及以上年齡,ED患病率為40.20%。另一組北京地區(qū)大樣本調(diào)查顯示,ED患病率為41.20%[3]。ED給患者帶來(lái)三大危害:精神障礙,心身痛苦;降低對(duì)生活的滿意度;影響家庭的和睦、幸福和穩(wěn)定。因此,男子勃起功能障礙越來(lái)越受到專家、學(xué)者和社會(huì)的關(guān)注。近年來(lái),西醫(yī)學(xué)對(duì)ED的診斷與治療已取得較大進(jìn)展,先后有前列腺素E1(PGE1)和5-磷酸二酯酶(PDF5)抑制劑進(jìn)入臨床應(yīng)用,極大地推動(dòng)了ED的治療。中醫(yī)藥治療ED的手段極為豐富,有許多具有獨(dú)特療效的方法,在ED的臨床治療中也有其優(yōu)勢(shì)和特色且診療內(nèi)容不斷豐富。本文就中、西醫(yī)對(duì)ED研究的現(xiàn)狀與進(jìn)展作一綜述。一、中醫(yī)學(xué)對(duì)ED的研究及治療進(jìn)展1.內(nèi)治法1.1辨證論治 辨證論治是中醫(yī)之精髓,臨床上各醫(yī)家治療ED大多從腎、肝、脾、心等論治,具體辨證與施治方藥有所差異。林宏洋[4]將其分為6型辨治:①肝郁不疏型,治以疏肝解郁,方選沈氏達(dá)郁湯加減;②心腎不交型,治以清火養(yǎng)陰,交濟(jì)心腎,方選黃連清心飲加減;③陰虛火旺型,治以滋陰降火,選二地鱉甲煎;④脾腎兩虛型,治以健脾益腎,用還少丹加減;⑤下焦?jié)駸嵝?治以清熱化濕,方選單群飲加減;⑥血脈瘀滯型,治以活血化瘀,方選活血散瘀湯加減。胡家慶[5]分為2型:①腎虛型,治以益腎補(bǔ)虛。藥用菟絲子、仙茅、淫羊藿、鹿角膠各12g,巴戟天、枸杞子、熟地黃、山茱萸、山藥、陽(yáng)起石各10g②肝郁型,治以疏肝解郁,佐以補(bǔ)腎壯陽(yáng)?；痉?柴胡、月季花各9g,白芍、當(dāng)歸、佛手、補(bǔ)骨脂、仙茅、淫羊藿各10g菟絲子12g香附子15g木賊草5g。結(jié)果:顯效35例,有效l8例,無(wú)效5例,總有效率91.3％。吳維城[6]臨證分3型①腎虛火衰型,以溫補(bǔ)腎陽(yáng),養(yǎng)肝起痿為法,方選還少丹合大補(bǔ)元煎加減;②肝腎氣郁型,以舒肝解郁,強(qiáng)腎起痿為法,方選四逆散合六味地黃丸加減;③濕熱下注型,以清熱利濕,瀉肝起痿為法,方選加味四妙散。徐學(xué)義[7]分為5型①肝氣郁結(jié),治以疏肝解郁,用柴胡疏肝散化裁;②濕熱下注,治以清利濕熱,方用龍膽瀉肝湯化裁;③血脈瘀滯,治以活血化瘀,用復(fù)元活血湯化裁;④陰虛火旺,治以滋陰瀉火,方用大補(bǔ)陰丸化裁;⑤腎陽(yáng)不足治以溫補(bǔ)腎陽(yáng),方用還少丹化裁。1.2分臟論治1.2.1ED從腎論治 從腎論治ED古今常法,多偏重于溫補(bǔ)腎陽(yáng)。張秉漢[8]等采用補(bǔ)腎壯陽(yáng)湯(由枸杞子,補(bǔ)骨脂,覆盆子,車前子,桑椹子,沙苑子,韭菜子,金櫻子,制附子,芡實(shí),淫羊藿,肉桂,露蜂房等組成)治療5O例,對(duì)照組3O例,用腎寶合劑,口服,3次／d,20札／次。治療組總有效率達(dá)88.O%,對(duì)照組總有效率達(dá)73.O%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。1.2.2ED從肝論治 從肝論治ED是以肝與陰器(宗筋)經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系和肝的生理功能為理論依據(jù)。中青年患者實(shí)證占多數(shù),情志所傷、濕熱浸淫、邪客肝脈和他臟相病三類證侯。從肝論之ED關(guān)鍵是抓住肝郁以致氣血不暢、運(yùn)行障礙、宗筋失充這一病機(jī)特點(diǎn),木郁者宜達(dá)之,濕熱者宜清利之，瘀者宜通之,肝虛者宜補(bǔ)之[9]。并且隨著人們對(duì)精神心理因素在ED發(fā)病中的作用的認(rèn)識(shí)日益加深。ED從肝論治的報(bào)道不斷增多。林強(qiáng)等[10]將180例ED患者隨機(jī)分為治療組120例和對(duì)照組60例。治療組以疏肝解郁為主,同時(shí)針對(duì)具體的病機(jī)進(jìn)行辨證分型治療,對(duì)照組:予以補(bǔ)腎壯陽(yáng)中成藥男寶膠囊。結(jié)果:肝氣郁結(jié)型總有效率為94.1%,氣結(jié)血瘀型總有效率為85.7%,肝膽濕熱型總有效率為89,6%,肝腎虧虛型總有效率為68.4%。1.2.3ED從脾胃論治 張先軍[11]認(rèn)為ED病位重點(diǎn)在脾,脾胃虛弱,加之濕困脾胃,運(yùn)化失職,腎主水功能低下,腎藏精功能亦隨之減退,脾胃虛弱,氣血生化不足,腎失養(yǎng)則陽(yáng)事不舉,治以健脾勝濕。脾胃運(yùn)化功能正常,則腎主水功能也正常,腎藏精亦正常,性功能亦正常從脾胃探討ED,共分為脾虛氣陷、脾胃陽(yáng)虛、濕困脾胃等3型,分別用補(bǔ)中益氣湯加減、理中湯加味、平胃散加味治療。1.2.4ED從心論治 有學(xué)者[12]根據(jù)《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中“心者君主之官,神明出焉”,《類經(jīng)》中:“陰器者，合太陰、陽(yáng)明、少陰之筋”相關(guān)理論記載以及心的生理功能（一是主宰血脈運(yùn)行,二是主宰精神思維包括情欲活動(dòng)）,認(rèn)為宗筋勃起堅(jiān)勁,賴心血充盈灌溉,性事欲念的喚起有賴心神主理,人之大欲藏之于心,心欲萌動(dòng)腎氣作強(qiáng),心腎兩臟水火相濟(jì),宗筋不衰。心氣不足、心血虧虛、心陽(yáng)不振、心脈瘀阻等均可引起陽(yáng)痿不用,心血管病患者多患此證,治以補(bǔ)心益氣、充澤宗筋,佐以活血化瘀、安神定志。段玉杰[13]認(rèn)為大多數(shù)功能性ED患者具有心氣不足,心神失寧之病機(jī),從養(yǎng)心寧神,交通心腎著手藥用歸脾湯加減3例ED患者均治愈。1.2.5ED從肺論治療 肺主氣,司呼吸,朝百脈,主治節(jié),肺氣宣降有序則氣機(jī)運(yùn)行有常;百脈流通,宗筋氣血充盈;肺氣虛,精氣不能聚于宗筋則陽(yáng)痿不用;氣機(jī)閉郁,真氣津液不能輸達(dá),宗筋失榮,也可陽(yáng)痿,治以益氣補(bǔ)肺、興陽(yáng)起痿[12]。1.2.6ED從腦論治 蓋腦為“元神之府”;《靈樞·海論》 “髓海有余,則輕勁多力”中“輕勁多力”泛指全身功能,也包括陽(yáng)事功能;從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看,腦為高級(jí)生命活動(dòng)中樞,故有的醫(yī)家從腦論治ED,如黃氏[20]用通陽(yáng)補(bǔ)腦法治療ED,藥用交泰益腦湯加味(方劑組成:川連6g、肉桂8g、黨參15g、天冬10g、生地15g、砂仁8g、黃柏10g、靈芝10g、遠(yuǎn)志8g、五味4g、石菖蒲10g、龜膠15g(蒸兌)、龍骨15g、甘草5g）治療ED。1.3從邪論治1.3.1ED從濕熱論治 主要用于各種生殖器炎癥引起的ED,代表方有龍膽瀉肝湯、萆薢分請(qǐng)飲等,如傅陸[14]以清利肝經(jīng)濕熱法治療ED86例,方用龍膽瀉肝湯。大便秘結(jié)去當(dāng)歸加大黃(后下)l0g;小便不利加瞿麥15g、蔚蓄l5g;皮膚發(fā)黃、瘙癢加土茵陳15g、苦參12g、土茯苓30g。結(jié)果:治愈12例,顯效36例,有效22例,無(wú)效16例,總有效率為81.4%。劉祿清[15] 用柴升湯(升麻、柴胡、川芎、淮牛膝各10g,鹿角膠、枸杞子、菟絲子、何首烏各30g,紅參、淫羊藿各15g,附片、干姜各6g)治療性功能障礙38例,經(jīng)治療1個(gè)月,痊愈24例,顯效l1例,有效2例,無(wú)效1例。1.3.2從瘀論治 瘀血阻滯絡(luò)脈,氣滯血緩,陰莖充血障礙,可病ED,活血化瘀法多用于久治不愈的ED、外傷性ED,常用方為血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、桃紅四物湯等[16]。但也有學(xué)者在探索臨床ED病人無(wú)癥狀可辯時(shí),總結(jié)出用以活血化瘀為主為軸心的治療方案,若年齡為中青年,病程短，多以活血化瘀為主。朱凌云[17]治療ED,治療組46例用活血化瘀方(水蛭、蜈蚣、 當(dāng)歸、急性子、路路通，王不留行等)結(jié)合辨證治療,對(duì)照組46例辨證施治,結(jié)果兩組分別治愈30例、19例,顯效各9例,有效5例、10例,總有效率95.66% 、82.61%(P、增齡、心血管疾病的危險(xiǎn)因子及雄性激素水平低下都會(huì)引起NOS活動(dòng)下降,所有這些均與ED有關(guān)[42]。一些學(xué)者的研究還表明陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞表面K+通道在調(diào)節(jié)海綿體平滑肌張力方面起著重要的作用,在海綿體平滑肌K+通道最為重要的是K-Ca2+通道,K-Ca2+ 通道病變可能是ED的分子病理基礎(chǔ)之一[43]。藥物也可導(dǎo)致ED,一些抗高血壓藥物在ED的發(fā)生中起重要作用,1994年美國(guó)馬薩諸塞州男性老齡化研究(Massachusetts Male Aging Study ,MMAS)中,與治療心臟病藥物相關(guān)的ED約占報(bào)告的28%；其他藥物,如降糖藥物和三環(huán)類抗抑郁藥導(dǎo)致ED[44];心肌活性藥強(qiáng)心甙、治療前列腺癌的雌激素和黃體生成素(LHRH)類似物以及精神類藥物均可導(dǎo)致ED其機(jī)理仍不明確。研究表明生活狀況如離婚、獨(dú)居或鰥居者ED患病率比有配偶者要高[45]。2.治療進(jìn)展 2.1 性治療 主要有心理分析法、行為治療、性感集中訓(xùn)練、新性治療法、催眠治療、以親昵為主的性治療和教育療法等[46-47] 。性感集中訓(xùn)練是Masters和Johnson年提出的一種治療方法，它適用于各種性功能障礙的患者常用的治療方法, 郭軍等[48]將訓(xùn)練主要分如下三個(gè)階段:(1)非生殖器官性感集中訓(xùn)練:通過(guò)雙方裸體相互觸摸、愛撫、親吻等方式激發(fā)性感,逐漸過(guò)渡到激發(fā)性欲。訓(xùn)練一般持續(xù)20-30mins,最后夫妻雙方摟抱在一起結(jié)束,反復(fù)訓(xùn)練,2-3次／w;(2)生殖器官性感集中訓(xùn)練:此時(shí)以觸摸和愛撫性器官為主,但不要急于插入陰道,只要求出現(xiàn)陰莖勃起為止,待勃起消退后再次愛撫和按摩性器官,一療程1—2w;(3)陰莖插入訓(xùn)練:本階段是使陰莖插入陰道并維持勃起,最終射精達(dá)到性高潮。性感集中訓(xùn)練治療ED的改善率在20%-80%之間,對(duì)性欲低下,夫妻關(guān)系不好及雙方對(duì)治療愿望不強(qiáng)烈者,心理治療效果不佳。性治療是有效的治療ED的方法[49]。2.2口服藥 目前主要有性激素類藥和非激素類藥兩大類。2.2.1 激素類藥物 該法對(duì)確診性腺功能低下引起的ED療效肯定,不良反應(yīng)有水腫、頭痛、焦慮、肝損害以及發(fā)生肝癌和前列腺癌的可能。常用藥物有環(huán)戊丙酸睪丸激素和庚酸睪酮及絨促性素(HCG)。臨床研究顯示,性腺功能正常的ED患者服用睪丸激素治療,僅能激活性活動(dòng),但不能增強(qiáng)勃起的能力,同時(shí),對(duì)情緒和精神癥狀無(wú)改善[50]。對(duì)于性腺機(jī)能減退的ED患者,肌肉注射或經(jīng)皮給予睪丸激素效果強(qiáng)于口服用藥,而且沒有口服用藥可能導(dǎo)致的肝臟毒性、良,惡性腫瘤等[51-52]。2.2.2 非激素類藥物(1) PDE-5抑制劑 西地那非(sildenail1)對(duì)各種原因引起的ED均有不同程度的效果,是高選擇性PDE-5抑制劑,治療ED的代表性藥物,被認(rèn)為是治療ED最有效的口服藥[53]。張新華等[54]認(rèn)為該藥對(duì)不同年齡,不同病因及不同嚴(yán)重程度的病人都有效,總有效率82%,但對(duì)心理性ED的效果最好;他達(dá)拉非(Tandenafil)對(duì)ED的治療療效受到合并癥（糖尿病、高血壓、高血脂）影響的機(jī)率很小,在治療ED同時(shí),對(duì)原存在的各種合并癥也不產(chǎn)生更多的副作用,也不會(huì)加重原有的合并癥[55]。伐地那非(Vardenafil)治療老年糖尿病性勃起功能障礙（DMED）效果明顯，患者及其性伴侶對(duì)性生活滿意度顯著改善,不良反應(yīng)少、安全性好[56]。有學(xué)者認(rèn)為是DMED患者的一線治療選擇[57]。另?yè)?jù)有關(guān)文獻(xiàn)表明PDE-5抑制劑有導(dǎo)致突發(fā)性耳聾的潛在危險(xiǎn)[58]。(2)多巴胺受體激動(dòng)劑 阿撲嗎啡(apomorphine)是D2受體激動(dòng)劑,通過(guò)刺激下丘腦室旁核的D2受體,提高性欲,并通過(guò)腦、脊髓傳導(dǎo)至陰莖,使陰莖充血勃起。該藥的副作用主要為惡心、頭痛、頭暈等。有學(xué)者認(rèn)為該藥對(duì)心因性ED有良好的治療效果[59] ?，F(xiàn)歐洲和日本已被批準(zhǔn)用于ED的臨床治療,國(guó)產(chǎn)藥物正在進(jìn)行II期臨床觀察。(3)a-受體拮抗劑 常用藥物為酚妥拉明,育亨賓等。揚(yáng)大中等[60]對(duì)45名符合ED入選標(biāo)準(zhǔn)的受試者按比例隨機(jī)進(jìn)入,酚妥拉明(23名)和安慰劑組(22名)。酚妥拉明組給甲磺酸酚妥拉明40mg／片。一次一片,安慰劑組給不含酚妥拉明的研究用藥。結(jié)果在研究終點(diǎn)時(shí),其陰莖勃起程度達(dá)到顯效和有效的,酚妥拉明組和安慰組分別為52.38%和25%,同時(shí)次要治療評(píng)價(jià)估計(jì)顯示,酚妥拉明組的性交成功率(8w末)和總體療效分別為85.71%和52.38% ,均高于安慰組,P均2010年07月24日16072
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唐文豪主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 勃起功能障礙勃起功能障礙（erectile dysfunction, ED）是男性最常見的性功能障礙之一，1993年美國(guó)NIH（National Institute of Health）把ED定義為“男性陰莖不能達(dá)到或維持充分勃起以進(jìn)行滿意性交的性功能障礙”。新定義中ED不僅指陰莖不能勃起，而且還包括陰莖不能維持勃起，即性生活中陰莖勃起時(shí)間不夠。一、勃起功能障礙的流行病學(xué)ED的流行病學(xué)主要研究ED在一般人群和特殊人群中分布情況和ED的危險(xiǎn)因子。由于傳統(tǒng)上對(duì)性問(wèn)題的避諱，很多患者不去就醫(yī)或不能坦訴自己的病情，相關(guān)的研究也起步較晚；現(xiàn)有的資料主要來(lái)自白種人，其中多數(shù)又是針對(duì)老年男性和泌尿外科或男科門診就診的患者等特殊人群，所以目前ED流行病學(xué)研究尚不盡人意。由Feldman等進(jìn)行的馬薩諸塞男性老齡化研究（Massachusetts Male Aging Study, MMAS）是目前最全面、最規(guī)范和最可信的關(guān)于勃起功能障礙的流行病學(xué)研究，這項(xiàng)研究共隨機(jī)抽取了1290名40～70歲的男性，其患病率為52.0±1.3%，據(jù)此資料推斷美國(guó)男性此年齡段約有1800萬(wàn)人患有ED；但MMAS調(diào)查中的1290名男性主要是城鎮(zhèn)中產(chǎn)階級(jí)的白種男性。中國(guó)的冷靜調(diào)查了1582名城市男性，ED的患病率為73.1%。由于ED暴露性差、概念的變遷以及人群選擇等問(wèn)題，故現(xiàn)有資料尚不能得出ED在一般人群中的患病率。ED的危險(xiǎn)因子主要有年齡、心理因素、軀體疾病、藥物、外傷手術(shù)等醫(yī)源性因素和不良生活方式等。㈠ 年齡隨著年齡的增加，除了性欲下降，勃起功能也會(huì)發(fā)生很大變化；陰莖的敏感度也會(huì)下降，陰莖達(dá)到勃起所需時(shí)間延長(zhǎng)；心理刺激對(duì)陰莖勃起影響下降，陰莖勃起將更多地依賴軀體刺激；陰莖夜間勃起的頻率和持續(xù)時(shí)間也會(huì)減少；同時(shí)，性交時(shí)性快感與射精時(shí)的力度和精液量也會(huì)下降。一般認(rèn)為隨著年齡增長(zhǎng)，ED患病率有增加的趨勢(shì)。1992年NIH共識(shí)會(huì)議（NIH Consensus Conference）認(rèn)為：年齡是與ED關(guān)系密切的間接危險(xiǎn)因子，它能提高直接危險(xiǎn)因子致病的可能性。㈡ 心理因素心理因素通過(guò)特殊機(jī)制導(dǎo)致ED發(fā)生。MMAS研究發(fā)現(xiàn)：嚴(yán)重精神壓抑者、脾氣暴躁者和有強(qiáng)烈統(tǒng)治欲的男性中，中度ED的患病率分別為35%、35%和15%；重度ED患病率分別為16%、19%和7.9%。器質(zhì)性勃起功能障礙長(zhǎng)期得不到有效治療，會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，后者會(huì)使病情進(jìn)一步加重，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)槊艿闹饕矫?。?軀體疾病傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，引起ED的原因中，器質(zhì)性原因占10%左右，心理性原因占90%左右。然而隨著男科學(xué)的發(fā)展和許多新的診療技術(shù)的應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)單純心理性或單純器質(zhì)性勃起功能障礙很少，絕大部分是兩者兼而有之。勃起功能障礙主要與下列軀體疾病有關(guān)（其相應(yīng)的患病率見表1）：心血管疾病本身的危險(xiǎn)因子如年齡、高血脂、吸煙等亦為ED的危險(xiǎn)因子，研究提示ED開始治療前應(yīng)評(píng)價(jià)患者的心血管狀態(tài)，因?yàn)镋D可能是全身動(dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)。糖尿病可導(dǎo)致全身血管和神經(jīng)病變，從而可能引起ED。研究發(fā)現(xiàn)血清總膽固醇越高、高密度脂蛋白越低，發(fā)生ED的可能性就越大。另外，慢性腎功不全、高泌乳素血癥、腎上腺疾病、甲狀腺疾病、陰莖硬結(jié)癥等軀體疾病均可導(dǎo)致ED。表1：常見軀體疾病ED的患病率 疾病 ED的患病率（%） 缺血性心臟病 61高血壓 15 外周血管病 86 動(dòng)脈硬化 40糖尿?。↖型） 49 糖尿?。↖I型） 71 慢性腎功不全（接受透析的患者）50～75 多發(fā)性硬化病 71 中風(fēng) 86 陰莖硬結(jié)癥 30～75 潰瘍病 18 關(guān)節(jié)炎 15 過(guò)敏癥 12 肝硬化（酒精性） 50～70 肝硬化（非酒精性） 25 慢阻肺 30重度抑郁癥 90㈣ 藥物有研究表明，與藥物有關(guān)的ED占25%，但這些資料多來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道等，缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)方面的研究。常見與ED有關(guān)的藥物見表2。表2：常見與ED有關(guān)的藥物藥物分類 藥物 利尿藥 噻嗪類利尿藥、安體舒通 降壓藥 可樂定、甲基多巴、利血平、β受體阻滯劑、胍乙啶、異搏定 心臟病藥物 冠心平、地高辛 抗抑郁藥 三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、鋰劑 H2受體阻滯劑 雷尼替丁、西瞇替叮 激素類藥物 雌激素、黃體酮、皮質(zhì)激素、環(huán)丙孕酮、促性腺激素釋放激素類似物 細(xì)胞毒性藥物 環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤 抗膽堿類藥物 磷酸丙吡胺、胃復(fù)安 安定藥 甲哌硫丙嗪 其他 保列治、非甾體抗炎藥㈤ 外傷、手術(shù)等醫(yī)源性因素任何損傷陰莖神經(jīng)支配、血管供應(yīng)和雄激素來(lái)源的外傷或手術(shù)，包括由此引起的心理性因素都可能導(dǎo)致ED。可能影響男性勃起功能的手術(shù)見表3。表3：常見影響勃起功能的外科手術(shù)手術(shù)分類 常見手術(shù) 易損傷勃起中樞的手術(shù) 腦部手術(shù)（顱內(nèi)腫瘤和血管病變的手術(shù)等）、脊椎手術(shù)（如腰椎融合術(shù)、脊髓和腰骶部腫瘤手術(shù)等） 易損傷交感神經(jīng)的手術(shù) 腹膜后淋巴清掃術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)等 易損傷盆腔副交感神經(jīng)的手術(shù) 根治性全膀胱切除術(shù)、根治性前列腺切除術(shù)、腹會(huì)陰聯(lián)合徑路直腸切除術(shù)、經(jīng)腹直腸切除術(shù)、良性前列腺切除術(shù)和尿道手術(shù)等 可能影響陰莖血供的手術(shù) 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、腎移植術(shù)、陰莖異常勃起分流術(shù)、主動(dòng)脈-髂血管的手術(shù)等可能損傷陰莖海綿體的手術(shù) 陰莖硬結(jié)癥的斑快切除術(shù)等 影響雄激素來(lái)源的手術(shù) 雙側(cè)睪丸切除術(shù)等㈥ 不良生活方式一些研究提示吸煙是ED的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，且可能協(xié)同或增強(qiáng)其它危險(xiǎn)因子的作用，但ED的發(fā)病率與當(dāng)前或終生吸煙量無(wú)依賴關(guān)系。飲酒能提高欲望，但可能會(huì)降低性功能。長(zhǎng)期吸毒的男性患ED的可能性也會(huì)增加。二、陰莖勃起的生理從本質(zhì)上說(shuō)，陰莖勃起過(guò)程是一系列神經(jīng)血管活動(dòng)，控制陰莖勃起與松弛的神經(jīng)主要有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。沒有受到性刺激時(shí)，以交感神經(jīng)作用為主，動(dòng)脈平滑肌收縮，陰莖海綿體小梁也收縮，小梁間隙空虛，動(dòng)脈流入量明顯減少并與靜脈流出量基本平衡，陰莖處于疲軟狀態(tài)；當(dāng)受到性刺激副交感神經(jīng)作用為主時(shí)，動(dòng)脈平滑肌舒張，動(dòng)脈流入量急劇增加，同時(shí)陰莖海綿體小梁松弛，小梁間隙擴(kuò)大，壓迫白膜下小靜脈，靜脈流出量減少，陰莖勃起(見圖1)。圖1：陰莖勃起機(jī)制模式圖。勃起分為反射性勃起、心因性勃起和夜間勃起。反射性勃起是指感觀刺激通過(guò)陰部神經(jīng)和骶髄性中樞產(chǎn)生的勃起。反射性勃起是通過(guò)神經(jīng)反射完成的，其反射弧的傳入神經(jīng)為陰莖背神經(jīng)和會(huì)陰神經(jīng)，傳出神經(jīng)為骶部的副交感神經(jīng)。脊髓、脊神經(jīng)根、盆神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)以及海綿體神經(jīng)的損傷會(huì)導(dǎo)致發(fā)射性勃起的消失；脊髓損傷對(duì)勃起功能的影響與損傷高度有關(guān)，脊髓胸段以上的損傷影響不大，以下部位的損傷則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至導(dǎo)致反射性勃起的消失。心因性勃起是大腦產(chǎn)生的性意識(shí)所引起的陰莖勃起。心因性勃起與反射性勃起相互協(xié)同，心因性勃起在年輕人中多見，隨年齡的增加而逐漸減少。夜間勃起，又稱夜間陰莖腫脹（nocturnal penile tumescene, NPT）是指發(fā)生在睡眠中快速動(dòng)眼時(shí)相的陰莖勃起。包括嬰兒和老年男性在內(nèi)的所有健康男性都會(huì)發(fā)生NPT ，NPT的機(jī)理尚未發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)研究者認(rèn)為與睡眠時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞信息至骶部副交感神經(jīng)叢有關(guān)。正常男性每晚平均有三次以上的NPT，總共大約100分鐘。NPT的有無(wú)是臨床上鑒別心理性勃起功能障礙和器質(zhì)性勃起功能障礙的重要方面。一般來(lái)說(shuō)，陰莖勃起功能隨著年齡增加而減低。隨著年齡的增加，陰莖可能需要更強(qiáng)的刺激來(lái)達(dá)到勃起，并且性高潮的強(qiáng)烈性、性生活的頻率都有減弱的趨勢(shì)，同時(shí)兩次勃起的間隔時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)。但隨著年齡的增加，各種疾病的罹患率和各種藥物的使用率都會(huì)相應(yīng)地增加，因此，有時(shí)勃起功能障礙的變化很難區(qū)分為是由于老齡引起的還是由于疾病或藥物引起的。三、勃起功能障礙的病理生理學(xué)分類從病理生理學(xué)角度，ED主要分為心理性、動(dòng)脈性、靜脈性、內(nèi)分泌性、神經(jīng)性和醫(yī)源性ED等。心理性ED。正常性交除了要求雙方有健全的神經(jīng)、血管和內(nèi)分泌等方面的生理功能，還要求雙方心理上是健康的。如果夫妻之間感情淡漠、性交環(huán)境不佳、存在影響性刺激和性興奮反應(yīng)的因素等，則可能導(dǎo)致ED。心理方面問(wèn)題主要有易患因素，如壓制性教育、性教育缺乏、性創(chuàng)傷史和家庭關(guān)系的困饒等；促成因素，如老齡、配偶不忠、對(duì)性生活不合理的過(guò)高期望、壓制與焦慮和失去伴侶等；維持因素，如性交焦慮、性伴侶的吸引力下降、性交流的缺乏和性伴侶間的一般關(guān)系較差等。動(dòng)脈性ED。各種影響陰莖內(nèi)外動(dòng)脈的疾病，只要影響了陰莖的血供，都可能導(dǎo)致ED。最常見的動(dòng)脈病變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化，從主動(dòng)脈到陰莖動(dòng)脈的任何部位發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化均可導(dǎo)致ED。此外，主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈手術(shù)、腎移植等醫(yī)源性因素；骨盆骨折、會(huì)陰閉合傷等外傷以及放療和異常勃起損傷動(dòng)脈時(shí)都可引起ED。靜脈性ED。正常勃起功能的維持除了要有充足的動(dòng)脈血流入，還要求有正常的靜脈閉合機(jī)制，如果靜脈閉合機(jī)制障礙，將使大量血液從未閉合的靜脈流出陰莖。靜脈性ED主要由于先天性或手術(shù)造成的異常靜脈通道和平滑肌功能障礙或白膜功能受損造成的靜脈閉合機(jī)制障礙引起的。內(nèi)分泌性ED。睪酮是維持正常勃起的一個(gè)重要因素，原發(fā)性或繼發(fā)性性腺功能減退癥可能導(dǎo)致血清睪酮水平降低，從而引起ED。甲狀腺功能異?？捎绊懴虑鹉X-垂體-睪丸軸，也可導(dǎo)致ED。神經(jīng)性ED。中樞或外周神經(jīng)損傷也可導(dǎo)致ED。此外，藥物或手術(shù)等醫(yī)源性因素也可導(dǎo)致ED。四、勃起功能障礙的診斷可通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)診斷ED。㈠ 病史一份詳盡的病史對(duì)于臨床醫(yī)生非常重要，因?yàn)樗梢蕴崾炯膊〉牟∫颍瑥亩兄诩膊〉脑\斷和治療。病史詢問(wèn)包括現(xiàn)病史和既往史等。由于受傳統(tǒng)觀念的影響，ED患者往往對(duì)自己的病情難于啟齒，因此患者就診環(huán)境應(yīng)該安靜舒適，泌尿外科或男科醫(yī)師應(yīng)爭(zhēng)取患者的信任，以便獲取客觀詳細(xì)的臨床資料?，F(xiàn)病史應(yīng)主要回答以下3個(gè)問(wèn)題：⒈除了ED之外，患者是否合并其它性功能障礙？臨床上，ED患者往往同時(shí)伴有早泄，有些患者還伴有射精異常和性欲減退等性功能障礙。⒉勃起功能障礙的程度？這主要根據(jù)國(guó)際勃起功能評(píng)分-5（International Index of Erectile Function 5, IIEF-5）來(lái)進(jìn)行。⒊是心理性ED還是器質(zhì)性ED？?jī)烧卟∈贩矫娴蔫b別要點(diǎn)見表5。表4：在病史方面，心理性ED和器質(zhì)性ED的鑒別要點(diǎn) 心理性 器質(zhì)性發(fā)病 突然 緩慢病程 斷續(xù) 持續(xù)直接原因 有心理性原因 無(wú)心理性原因條件 與有的性伴侶能勃起 任何情況下都不能勃起晨間勃起 有 無(wú)夜間勃起 有 無(wú)手淫 能正常勃起 無(wú)勃起 既往史。要進(jìn)行精神心理、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等進(jìn)行回顧，其中心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)最為重要。此外，還要詢問(wèn)患者的用藥情況、是否有外傷或手術(shù)史和患者是否吸煙飲酒等。為了量化勃起功能障礙的程度，研究者設(shè)計(jì)了各種問(wèn)卷，其中目前常用的是1995年O’Leary設(shè)計(jì)的男性性功能問(wèn)卷(Brief Male Sexual Function Inventory for Urology)和1997年Rosen設(shè)計(jì)的IIEF。1998年Rosen又將IIEF的15個(gè)問(wèn)題簡(jiǎn)化成5個(gè)問(wèn)題：其中3個(gè)問(wèn)題涉及勃起功能，1個(gè)問(wèn)題涉及性生活總體滿意度，還有一個(gè)問(wèn)題涉及患者對(duì)陰莖勃起和維持陰莖勃起的信心，這就是著名的IIEF-5（見表5）。根據(jù)IIEF-5，可把勃起功能障礙分為：>21分，沒有勃起功能障礙；12～21分為輕度勃起功能障礙；8～11分為中度勃起功能障礙；5～7分為重度勃起功能障礙，也稱完全性勃起功能障礙。IIEF-5的敏感度為98%，特異性為88%。表5：勃起功能國(guó)際問(wèn)卷（IIEF-5）問(wèn)題0分1分2分3分4分5分得分1對(duì)陰莖勃起及維持勃起有多少信心 很低低中等高很高2受到性刺激后，有多少次陰莖能堅(jiān)挺地插入陰道無(wú)性活動(dòng)幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時(shí)或大約一半時(shí)間大多數(shù)時(shí)候幾乎每次或每次3性交時(shí)，有多少次能在進(jìn)入陰道后維持陰莖的勃起沒有嘗試性交幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時(shí)或大約一半時(shí)間大多數(shù)時(shí)候幾乎每次或每次4性交時(shí)，保持勃起至性交完畢有多大困難沒有嘗試性交非常困難很困難有困難有點(diǎn)困難不困難5嘗試性交時(shí)，是否感到滿足沒有嘗試性交幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時(shí)或大約一半時(shí)間大多數(shù)時(shí)候幾乎每次或每次㈡ 體格檢查應(yīng)注意觀察患者的體形、毛發(fā)及皮下脂肪分布、第二性征和有無(wú)男性乳房女性化等。還需測(cè)定血壓和四肢脈搏，有無(wú)肝脾腫大等。應(yīng)進(jìn)行下腹部、下肢、會(huì)陰及陰莖的痛溫覺和球海綿體反射等神經(jīng)系統(tǒng)方面的檢查。應(yīng)注意檢查患者陰莖大小、外形，包皮有無(wú)異常，仔細(xì)觸診陰莖海綿體；檢查患者睪丸大小、質(zhì)地，有無(wú)睪丸鞘膜積液、精索靜脈曲張等；行肛門指診檢查前列腺的情況。㈢ 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、肝腎功能和血脂測(cè)定對(duì)于發(fā)現(xiàn)糖尿病、肝腎疾患和高脂血癥等是很有幫助的。此外，尚需進(jìn)行一些特殊檢查。1內(nèi)分泌功能檢測(cè)激素檢測(cè)是否作為常規(guī)檢查尚存在爭(zhēng)議，有研究者指出勃起功能障礙患者無(wú)需常規(guī)進(jìn)行激素檢測(cè)，只有患者有明顯的性欲減退和出現(xiàn)相關(guān)體征才進(jìn)行激素檢測(cè)。激素檢測(cè)主要有：⑴睪酮常采用放免法。但應(yīng)注意睪酮分泌存在晝夜差異，分泌高峰出現(xiàn)在清晨，因此宜在上午8~9點(diǎn)鐘抽血，1小時(shí)內(nèi)每隔15~20分鐘抽血一次，共3次，然后將血混在一起進(jìn)行檢測(cè)。但睪酮水平與勃起功能的關(guān)系仍不明確，只有2~20%的勃起功能障礙患者伴有睪酮水平的降低。⑵泌乳素多采用放免法。凡性欲與勃起功能同時(shí)下降者，尤其是年輕人，應(yīng)高度懷疑垂體瘤造成的高泌乳素血癥。當(dāng)泌乳素≥20ng/ml時(shí)應(yīng)懷疑有泌乳素瘤。⑶LH和FSH多采用放免法。LH和FSH的分泌呈脈沖式，抽血方法與睪酮相似，以混合血為宜。⑷甲狀腺激素甲狀腺功能異常可引起勃起功能障礙，凡懷疑有甲狀腺功能亢進(jìn)或功能低下者應(yīng)檢測(cè)甲狀腺激素。⑸GnRH刺激試驗(yàn)正常成年男性注射GnRH 15分鐘或30～60分鐘后，LH升高為基礎(chǔ)值的2倍以上。低于2倍則為反應(yīng)低弱；高于3倍則為反應(yīng)活躍；峰值出現(xiàn)在60分鐘以后則為反應(yīng)延遲。若注藥后LH反應(yīng)低弱或無(wú)反應(yīng)，則提示垂體病變；若反應(yīng)延遲，則提示下丘腦病變；若LH基礎(chǔ)值低且對(duì)GnRH反應(yīng)正?；蚧钴S，則提示青春期發(fā)育遲緩的可能。⑹克羅米芬刺激試驗(yàn)克羅米芬具有抗雌激素作用，在下丘腦與內(nèi)源性雌激素爭(zhēng)奪受體，產(chǎn)生雌激素缺乏的效應(yīng)，從而刺激下丘腦分泌釋放GnRH，GnRH作用于垂體使LH和FSH分泌增加，LH又作用于睪丸間質(zhì)的Leydig細(xì)胞，促進(jìn)睪酮的分泌。正常成年男性在用藥后第10天，LH較自身基礎(chǔ)值升高50～250%，F(xiàn)SH升高30～200%，睪酮升高30～220%。如果GnRH刺激試驗(yàn)正常而對(duì)克羅米芬無(wú)反應(yīng)，則提示病變?cè)谙虑鹉X；若對(duì)GnRH刺激無(wú)反應(yīng)，提示病變?cè)诖贵w。⑺HCG刺激試驗(yàn)HCG的作用類似于LH，可刺激睪丸間質(zhì)Leydig細(xì)胞分泌睪酮。正常男性使用HCG后睪酮水平是用藥前的2倍。HCG無(wú)反應(yīng)，則提示睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能缺乏。2陰莖血管功能檢查⑴陰莖肱動(dòng)脈血壓指數(shù)（penile brachial index, PBI）采用Doppler超聲監(jiān)測(cè)儀測(cè)量陰莖兩側(cè)陰莖海綿體內(nèi)動(dòng)脈血壓，其收縮壓與肱動(dòng)脈壓的比值即為PBI。正常男性PBI＞0.75，40歲以下可能在0.6～0.7之間；PBI＜0.6提示有可能動(dòng)脈供血障礙。⑵陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物試驗(yàn)（intracavernous injection, ICI）常用的藥物有罌粟堿、酚妥拉明和前列腺素E1（PGE1）。注射方法見圖2（A、B和C）。檢查的具體方法有多種，臨床上可采用Juenemann的方法。此方法的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：E0，陰莖沒有膨脹；E1，陰莖開始膨脹；E2，陰莖中度膨脹；E3陰莖充分膨脹；E4，陰莖充分膨脹伴中等硬度；E5，陰莖充分膨脹伴充分硬度。具體操作：先在陰莖海綿體內(nèi)注射含15 mg罌粟堿和0.5 mg酚妥拉明的混合注射液0.25 ml，如果陰莖勃起達(dá)到E4～E5級(jí)，則不再用藥；如果陰莖勃起在E0～E3級(jí)，則增加用藥量1 ml，2 ml 和3 ml（最大至3 ml），直至陰莖勃起達(dá)到E4～E5級(jí)。用藥量0.25～0.5 ml時(shí)陰莖勃起能達(dá)到E4～E5級(jí)，則提示陰莖血管功能正常；用藥量0.5～3 ml時(shí)陰莖勃起才能達(dá)到E4～E5級(jí)，則提示陰莖動(dòng)脈或陰莖海綿體功能障礙；無(wú)反應(yīng)者，即E0～E3級(jí)，則提示陰莖靜脈或陰莖海綿體功能障礙。圖2：陰莖海綿體注射方法示意圖。A、B圖示注射部位；C圖示注射角度。⑶彩色雙功能超聲檢查（Color Duplex Ultrasonography, CDU）利用彩色雙功能超聲技術(shù)可檢測(cè)陰莖動(dòng)脈收縮期最大血流流率（PSV）、舒張末期血流流率（EDV）和阻抗指數(shù)（RI）（見圖3A、B和C）。PSV是評(píng)估陰莖動(dòng)脈血供的重要指標(biāo)，其正常值有研究者定義為＞25 cm/s，有的則定義為＞28cm/s，低于此值則提示陰莖海綿體動(dòng)脈可能存在異常。EDV是評(píng)估陰莖背靜脈閉合功能的重要指標(biāo)， EDV正常應(yīng)＜5 cm/s，高于此值則提示可能存在陰莖背靜脈閉合功能不全。RI是指（PSV－EDV）/PSV的比值。正常男性RI的平均值為0.99；單純動(dòng)脈功能不全的RI平均值為0.96，較正常略低，但兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著性差異；單純靜脈閉合功能不全的RI平均值為0.71；動(dòng)靜脈都異常者，RI為0.63。圖3 A：CDU記錄的陰莖動(dòng)脈波形示意圖。圖3 B：CDU記錄的正常陰莖動(dòng)脈影像。圖3C：CDU記錄的陰莖動(dòng)脈供血不全的影像。盡管CDU檢查具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、安全等優(yōu)點(diǎn)，但由于操作者的操作技術(shù)、超聲設(shè)備、各研究者選擇的樣本量以及測(cè)量間隔不同等因素，在臨床上尚沒有一個(gè)統(tǒng)一的超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)。⑷陰莖海綿體測(cè)壓（Cavernosometry, CM）CM的診斷指標(biāo)主要有誘導(dǎo)勃起的灌注流率（IF）、維持勃起的灌注流率（MF）、IF/IM和壓力跌差（PLC）。正常男性MF＜10 ml/min，通常＜5 ml/min；如果MF＞10 ml/min，則提示靜脈閉合不全，MF＞40 ml/min，提示顯著性靜脈閉合不全。⑸陰莖海綿體造影（Cavernosography）ICI檢查提示有靜脈漏的患者可通過(guò)陰莖海綿體造影進(jìn)一步明確靜脈漏的部位。陰莖海綿體造影靜脈漏的X線表現(xiàn)為：背深靜脈和前列腺周靜脈叢顯影或背淺靜脈顯影；陰部?jī)?nèi)外靜脈系統(tǒng)顯影；陰莖淺靜脈顯影；尿道海綿體顯影；少數(shù)患者表現(xiàn)為會(huì)陰叢顯影（見圖4A、B和C）。圖4A：陰莖海綿體造影手術(shù)。圖4B：正常勃起陰莖的海綿體造影影像。圖4C：靜脈漏的海綿體造影影像。⑹選擇性陰莖動(dòng)脈造影選擇性陰莖動(dòng)脈造影是評(píng)估陰莖血供異常定位和定性的主要方法，是評(píng)價(jià)陰莖動(dòng)脈血供的金標(biāo)準(zhǔn)。選擇性陰莖動(dòng)脈造影可清楚地觀察到陰部動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈、陰莖海面體動(dòng)脈及其分支，一般對(duì)骨盆骨折后出現(xiàn)ED、年輕男性原發(fā)性ED且疑有陰部動(dòng)脈血管畸形、主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈狹窄或阻塞病變以及經(jīng)藥物治療無(wú)效擬行血管重建術(shù)等患者，可考慮進(jìn)行選擇性陰莖動(dòng)脈造影。但此項(xiàng)檢查為有創(chuàng)檢查，對(duì)伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心機(jī)梗塞和脈管炎等疾病的患者，應(yīng)禁忌進(jìn)行（見圖5A、B和C）。圖5A:正常陰莖動(dòng)脈造影影像。箭頭示陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的三個(gè)終末分支。圖5B:髂內(nèi)動(dòng)脈狹窄和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端堵塞的陰莖動(dòng)脈造影影像。1，髂內(nèi)動(dòng)脈；2，臀上動(dòng)脈；3，臀下動(dòng)脈；4，閉孔動(dòng)脈；5，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。圖5C:陰莖深動(dòng)脈發(fā)育不全的陰莖動(dòng)脈造影影像。1，閉孔動(dòng)脈；2，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈；3，陰莖深動(dòng)脈；4，會(huì)陰動(dòng)脈；5，陰莖背動(dòng)脈。3勃起功能障礙的神經(jīng)檢測(cè)⑴海綿體肌電圖（corpus cavernosum electromyogram, cc-EMG）陰莖海綿體平滑肌分布有豐富的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，記錄海面體平滑肌的電位變化是評(píng)估自主神經(jīng)整體功能的最直接的方法。研究表明：當(dāng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷時(shí)（胸11以上的損傷），cc-EMG的電位時(shí)程延長(zhǎng)至28秒～2分，而波幅和波寬與正常人相似，多見揮鞭樣波，少見爆發(fā)波；當(dāng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷時(shí)，cc-EMG可有短時(shí)程低幅波和短時(shí)程高幅波兩種形態(tài)的電位變化。⑵交感皮膚反應(yīng)（sympathetic skin responses, SSR）感覺或情感刺激可引起健康人自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，并引起交感－汗腺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維支配區(qū)域皮膚電位變化，這就是SSR。有研究表明，ED患者SSR的平均波幅明顯低于健康男性。⑶骶髄生殖反射時(shí)(sacral reflex latency, SRL)生殖骶髄反射弧的中樞位于骶髄（S2~4），其傳入支是陰部神經(jīng)的感覺纖維，傳出支是盆神經(jīng)和海綿體神經(jīng)中的副交感纖維。SRL是指從電流刺激開始到肌電反應(yīng)開始，其正常值因各個(gè)實(shí)驗(yàn)室具體條件不同而有所不同，但SRL>50 ms則肯定提示異常。⑷生殖皮層體感誘發(fā)電位（cotical pudendal evoked potentials, CPEPs）CPEPs是檢測(cè)陰莖背神經(jīng)到大腦皮層生殖投射區(qū)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路是否正常的方法。正常人的PI波潛伏期<45 ms。⑸生殖脊髓體感誘發(fā)電位(spinal pudendal evoked potentials, SPEPs)SPEPs基本與CPEPs一致，只不過(guò)SPEPs是檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)通路外周部分的；若與CPEPs結(jié)合，則可以對(duì)病損進(jìn)行定位診斷。正常男性從電刺激到N1波起始處的潛伏期<13 ms。⑹生殖皮層運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(cortical motor evoked potentials, CMEPs)CMEPs是用于檢測(cè)大腦皮層生殖運(yùn)動(dòng)區(qū)到陰莖海綿體之間神經(jīng)傳導(dǎo)通路結(jié)構(gòu)與功能的方法。正常男性從刺激開始到肌電反應(yīng)起始處的潛伏期應(yīng)<26 ms。⑺生殖脊髓運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(spinal motor evoked potentials, SMEPs)SMEPs基本與CMEPs一致，只不過(guò)SMEPs是檢測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路外周部分的；若與CMEPs結(jié)合，則可以對(duì)病損進(jìn)行定位診斷。正常男性從電刺激到肌電反應(yīng)波起始處的潛伏期<10 ms。4夜間陰莖脹大試驗(yàn)(nocturnal penile tumescence, NPT)健康男性一生中總有夜間陰莖勃起，因?yàn)槭焖杏绊懖鸸δ艿那榫w緊張、焦慮等心理性因素并不存在，所以NPT是鑒別心理性勃起功能障礙和器質(zhì)性勃起功能障礙的最佳方法。NPT檢測(cè)一般持續(xù)三夜，第一夜由于患者不適應(yīng)測(cè)試環(huán)境，所以資料可靠性差；第二夜的資料較可靠；第三夜通常進(jìn)行睡眠干擾試驗(yàn)。NPT的測(cè)量方法不同，其正常值也不同。NPT的測(cè)量方法主要有：⑴紙帶或Snap-Gauge試驗(yàn)在夜間臨睡前將含有3種不同拉力條帶的測(cè)試環(huán)固定在陰莖上，次日清晨觀察拉力條帶是否拉斷。該方法簡(jiǎn)單，費(fèi)用十分低廉，但精確性差。⑵硬度測(cè)試儀（Regiscan）Regiscan不僅能觀測(cè)夜間陰莖勃起時(shí)的膨脹度，而且還能觀測(cè)陰莖勃起時(shí)的硬度。Regiscan是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，其正常參考值為：每晚勃起頻率為3～6次，每次勃起時(shí)間10～15分鐘，膨脹＞2~3 cm，硬度超過(guò)70％（見圖6A和B）。圖6A：正常夜間陰莖勃起。圖6A：異常夜間陰莖勃起：頻率減少，硬度和膨脹度不夠。5 VISER勃起功能障礙分析儀VESER(vascular indication of sexual excitation response)是在1999年AUA年會(huì)上加拿大Laborie公司根據(jù)法國(guó)Pierre Lavoisiter醫(yī)生思路設(shè)計(jì)的能檢測(cè)陰莖粗細(xì)、硬度、海綿體內(nèi)壓曲線和血流等多參數(shù)的綜合分析儀。VISER勃起功能障礙分析儀對(duì)動(dòng)脈性、靜脈性等病因診斷很有幫助。五、陰莖勃起功能障礙的治療20世紀(jì)70年代以前，人們多采用心理治療和一些藥物經(jīng)驗(yàn)性治療，但收效甚微；20世紀(jì)70年代陰莖假體植入開始應(yīng)用于臨床，推動(dòng)了ED的治療；80年代，血管活性藥物的局部注射又掀開了ED治療新的一頁(yè)；90年代，美國(guó)輝瑞公司的萬(wàn)艾可（Viagra）上市，成為ED治療具有歷史意義的里程碑?，F(xiàn)代ED的一線治療為心理治療、口服藥物和負(fù)壓吸引裝置；二線治療為經(jīng)尿道給藥和海綿體內(nèi)注射療法；陰莖假體植入為三線療法（見圖7）。圖7：治療ED的各種器具：從左上方順時(shí)針方向開始分別為：陰莖植入器，海棉體注射器，真空氣筒，可彎曲的陰莖植入物，萬(wàn)艾可藥丸和MUSE系統(tǒng)。㈠心理治療在20世紀(jì)60年代以前，主要采用精神分析的方法進(jìn)行心理治療，它來(lái)源于弗洛伊德的理論，認(rèn)為性功能障礙是由潛意識(shí)里的心理沖突所造成的，因此只有通過(guò)自由聯(lián)想、釋夢(mèng)等方法，暴露出潛意識(shí)中的心理沖突才能解決這些潛在的矛盾，從而治愈疾病。到20世紀(jì)60年代末期，Masters和Johnson則認(rèn)為行為模式是通過(guò)學(xué)習(xí)而來(lái)的，性功能障礙的問(wèn)題是由于過(guò)去學(xué)習(xí)過(guò)程中條件反射的形成或習(xí)慣的建立受到干擾的結(jié)果，因此他們認(rèn)為性的問(wèn)題是有障礙的行為，而不是潛意識(shí)的內(nèi)心沖突。20世紀(jì)70年代，Kaplan把精神分析治療和行為療法有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，并進(jìn)行完善，從而使性心理治療發(fā)展到今天。目前最重要的心里治療是性感集中訓(xùn)練，其目的在于解除雙方的焦慮心理，增進(jìn)雙方的溝通和交流，從而逐步改善雙方的性功能。性感集中訓(xùn)練主要包括三個(gè)階段：非生殖器官性感集中訓(xùn)練階段，生殖器官性感集中訓(xùn)練階段和陰莖插入訓(xùn)練階段。性感集中訓(xùn)練治療勃起功能障礙的有效率為21~81％；但對(duì)于性欲低下、雙方關(guān)系不好或雙方對(duì)治療的愿望并不強(qiáng)烈者，性心理治療的效果不佳。㈡口服藥物口服藥物是目前治療ED的首選方法，根據(jù)其作用部位可分為中樞性和外周性；根據(jù)其作用機(jī)制又可分為啟動(dòng)劑和調(diào)節(jié)劑（見表6）。表6：治療ED藥物的分類啟動(dòng)劑 調(diào)節(jié)劑中樞 阿樸嗎啡 睪酮制劑、曲唑酮外周 血管活性藥物局部注射（PGE1、 PDE-5抑制劑（Sildenafil, Tadalafil,酚妥拉明、育亨賓等） Vardenafil等） 1 a腎上腺素能受體阻滯劑主要有育亨賓（Yuhimbin）和酚妥拉明。育亨賓通過(guò)選擇性地阻斷突觸前膜的a2腎上腺素能受體使陰莖血管平滑肌松弛，從而使陰莖動(dòng)脈和海綿竇內(nèi)血量增加，陰莖勃起。育亨賓對(duì)心理性ED有一定療效，但對(duì)器質(zhì)性ED療效甚微。育亨賓的常用劑量為20~30 mg/天，副作用有惡心、頭疼、消化不良等。酚妥拉明通過(guò)阻斷突觸前膜的a2受體和突觸后膜的a1受體而使陰莖動(dòng)脈，尤其是小動(dòng)脈血管平滑肌舒張，陰莖血流量增加，陰莖勃起；但酚妥拉明對(duì)陰莖海綿竇平滑肌的松弛作用不明顯。由于酚妥拉明口服效果尚不確定且副作用大，因此臨床上多與罌粟堿等聯(lián)合用于陰莖海綿體內(nèi)注射療法。2 多巴胺類阿樸嗎啡是D2受體激動(dòng)劑，通過(guò)刺激下丘腦室旁核的D2受體，提高性欲；并通過(guò)腦、脊髓傳導(dǎo)至陰莖，使陰莖充血勃起。目前認(rèn)為阿樸嗎啡的最佳適應(yīng)癥是有部分勃起功能的ED患者；該藥的副作用主要有惡心、頭疼和頭暈等。盡管并不完全禁忌阿樸嗎啡與硝酸鹽類藥物同時(shí)服用，但也應(yīng)當(dāng)慎用。阿樸嗎啡注射劑常用劑量為0.25~1 mg皮下注射。另外，2001年5月，歐盟正式批準(zhǔn)鹽酸阿樸嗎啡（含片）上市，其商品名為Uprima和Ixense。3 5-羥色胺（5-HT）受體阻滯劑曲唑酮（Trazodone）能選擇性地抑制中樞對(duì)5-HT的再攝取，提高中樞5-HT受體周圍5-HT的濃度，影響性中樞，從而提高性欲和改善性功能；另外，曲唑酮還有a-腎上腺受體阻滯劑的作用，松弛陰莖海綿體平滑肌的張力，改善勃起功能。該藥的主要副作用為嗜睡和鎮(zhèn)靜。4 磷酸二酯酶5抑制劑( phosphodiesterase type 5 inhibitor, PDE-5抑制劑)陰莖內(nèi)皮細(xì)胞和副交感神經(jīng)末梢釋放的NO是陰莖海綿體平滑肌松弛最重要的物質(zhì)。受到性刺激時(shí)，NO刺激鳥苷酸環(huán)化酶，使鳥苷三磷酸（GPT）轉(zhuǎn)化成環(huán)鳥苷單磷酸（cGMP），引起陰莖平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，海綿體平滑肌松弛，陰莖勃起；磷酸二酯酶（PDE）可分解cGMP和cAMP，使cGMP轉(zhuǎn)化成無(wú)活性的GMP；PDE的抑制劑則能抑制cGMP的分解，提高cGMP的濃度，促進(jìn)陰莖勃起。陰莖海綿體平滑肌的PDE有四種同工酶：PDE-2、PDE-3、PDE-4和PDE-5，其中PDE-5具有組織特異性，是陰莖勃起的最重要因素（見圖8）。圖8：陰莖勃起的分子機(jī)制。第一代PDE-5抑制劑Sildenafil（西地那非），其商品名為Viagra（萬(wàn)艾可），1998年3月由美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，從而掀開了ED治療史上具有革命性的一頁(yè)。目前具有更高選擇性的第二代PDE-5抑制劑也已進(jìn)入臨床或正在研制中，其中德國(guó)Bayer公司開發(fā)的Vardenafil (伐地那非)，其商品名為L(zhǎng)evitra（力維拉）和美國(guó)Lilly公司開發(fā)的Tadalafil（他打拉非），其商品名為Cialis（希愛力，有人譯為犀利士），較具代表性，另外還有代號(hào)為T-1032、DA-8159等新藥也在研制中。Sildenafil、Vardenafil和Tadalafil對(duì)PDE亞型的選擇性詳見表7。在治療劑量下，三種藥物對(duì)PDE-5具有高度選擇性；對(duì)PDE-1、 PDE-6和 PDE-11有輕度的抑制作用；對(duì)于其他的PDE同工酶則幾乎沒有抑制作用。PDE-1主要存在于心血管系統(tǒng)，對(duì)其選擇性越高則潮紅、發(fā)熱等副作用的發(fā)生率也就越高；PDE-6主要存在于視網(wǎng)膜的視錐和視桿細(xì)胞內(nèi)，對(duì)其選擇性越高則視覺障礙的發(fā)生率也就越高；PDE-11主要存在于骨骼肌、睪丸、肝、腎等器官，對(duì)其選擇性越高則背痛和肌肉痛的發(fā)生率也就越高。Sildenafil和Vardenafil對(duì)PDE-1和PDE-6的選擇性較Tadalafil高；而Tadalafil對(duì)PDE-11的選擇性高于Sildenafil和Vardenafil，因此，使用Tadalafil較易出現(xiàn)背痛和肌肉痛。表7：3種PDE-5抑制劑抑制50% PDE同工酶活性時(shí)的濃度（nmol/L）PDE亞型 Sildenafil Vardenafil TadalafilPDE-1 281 70 ＞30,000PDE-2 ＞30,000 6,200 ＞100,000PDE-3 16,200 ＞1,000 ＞100,000PDE-4 7,680 6,100 ＞100,000PDE-5 3.9 0.7 1.05PDE-6(視桿細(xì)胞) 37 17.5 1,260PDE-6(視錐細(xì)胞) 34 3 1,300PDE-7 21,300 ＞30,000 ＞100,000PDE-8 29,800 ＞30,000 ＞100,000PDE-9 2,610 581 ＞100,000PDE-10 9,800 ＞3,000 ＞100,000PDE-11 2,730 162 37藥物的藥代學(xué)特征詳見表8。Sildenafil、Vardenafil和Tadalafil的半衰期分別為3.7、4.8和17.5小時(shí)，因此在臨床上可給患者如下建議：如果準(zhǔn)備每周同房一次，則用Sildenafil或Vardenafil；如果準(zhǔn)備每周同房2~3次，則可選用Tadalafil。因?yàn)槿N藥物均由肝藥酶CYP3A4代謝，因此均不易與肝藥酶CYP3A4抑制劑同用；肝藥酶CYP3A4誘導(dǎo)劑可降低藥物療效。使用Sildenafil前不應(yīng)食用太油膩的食物以免較低藥物的效果，而Vardenafil和Tadalafil則基本不受飲食影響。表8：3種PDE-5抑制劑的藥代學(xué)特征Sildenafil Vardenafil Tadalafil劑量（mg） 100 40 20達(dá)峰時(shí)間（小時(shí)） 1 0.7 2峰濃度（mg/l） 560 51 378半衰期（小時(shí)） 3.7 4.8 17.5表觀分布容積（L） 105 208 63蛋白質(zhì)結(jié)合率（%） 84 93.3～95.3 94起效時(shí)間（分鐘） 27 26 45持續(xù)時(shí)間（小時(shí)） 2～4 4～5 36肝代謝酶 CYP3A4/2C9 CYP3A4 CYP3A4酒精是否有影響 無(wú) 無(wú) 無(wú)于食物的相互作用 與低脂飲食無(wú)，與高脂飲食有 與低脂飲食無(wú)，與高脂飲食有 無(wú)隨著年齡增加 半衰期延長(zhǎng)，需要調(diào)整 半衰期延長(zhǎng)，需要調(diào)整？ 半衰期延長(zhǎng)，需要調(diào)整？三種藥物的療效和主要副作用詳見表9。迄今為止全世界已開出4000多萬(wàn)張萬(wàn)艾可處方，服用者超過(guò)2000多萬(wàn)人。三種藥物具有共同的禁忌癥：禁與硝酸酯類藥物和肝藥酶CYP3A4抑制劑同用；嚴(yán)重低血壓患者禁用和有嚴(yán)重心血管疾病、近期有過(guò)心臟病發(fā)作和卒中患者也不宜使用。三種藥物的主要副作用為頭疼、面部潮紅和消化不良等；使用Sildenafil和Vardenafil還會(huì)出現(xiàn)藍(lán)綠色辨識(shí)障礙的問(wèn)題；使用Tadalafil則會(huì)出現(xiàn)背痛和肌肉痛的問(wèn)題。表9：3種PDE-5抑制劑的療效和不良反應(yīng)發(fā)生率（%） Sildenafil Vardenafil Tadalafil藥物劑量(mg) 25～100 20 20有效率（%） 80.8 80.9 81成功性交率（%） 69 66.7 75頭疼（%） 15 21 14.5消化不良（%） 7 6 12.3頭暈（%） 7.4 4 2.3面部潮紅（%） 11.4 13 4.1鼻塞（%） 3.6 17 4.3背疼（%） 臨床研究中未觀察到 臨床研究中未觀察到 6.5肌肉疼痛（%） 臨床研究中未觀察到 臨床研究中未觀察到 5.7視覺異常（%） 3.8 臨床研究中未觀察到 0.1㈢負(fù)壓吸引裝置藥物治療盡管是一種有效的方法，但對(duì)一些器質(zhì)性勃起功能障礙或難治性心理性勃起功能障礙患者效果不佳，因此尋找一種有效的機(jī)械裝置成為許多研究者的目標(biāo)。早在1917年美國(guó)人Lederer就設(shè)計(jì)出一種真空助勃裝置，但未在臨床推廣。1960年，Geddings Osbon開發(fā)出真空縮窄裝置（vacuum constrict2010年01月09日27396
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趙連明主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 性行為療法治療性功能障礙 一、性行為療法的概念所謂性行為療法，簡(jiǎn)稱“性療”，是基于性學(xué)家馬斯特斯(Masters)和約翰遜(Johnsor)近二十多年性治療工作經(jīng)驗(yàn)，又經(jīng)過(guò)Kapiccolo、 Lopiccolo等性學(xué)家的完善，形成的一套通過(guò)行為來(lái)治療功能性男女性功能障礙的臨床治療方法。性療是醫(yī)生對(duì)病人的治療工作，目的是直接針對(duì)性功能障礙進(jìn)行調(diào)練，完成作業(yè)，病人（夫婦一起）和醫(yī)生對(duì)作業(yè)過(guò)程和感受進(jìn)行公開討論，交換調(diào)練思想、方法或體驗(yàn)，以謀求使用最有效的性刺激，克服來(lái)自主觀的或是客觀的不利因素，消除恐懼，逐步恢復(fù)性功能，保持正常的性關(guān)系，使夫妻生活美滿幸福。陰莖勃起功能障礙的患者通過(guò)性療可以從一個(gè)旁觀者變?yōu)樾越坏姆e極參與者，病人可以得到性快感；早泄的病人通過(guò)性療，經(jīng)過(guò)調(diào)練及性伴侶間的合作、交流，從而調(diào)整自己的射精反應(yīng)；性冷淡的患者在積極的作業(yè)完成后可以找到有效的性刺激，集中精力得到正常的性快感；陰道痙攣的患者進(jìn)行性療后，達(dá)到了性交的目的，可以從痛苦中被解救出來(lái)。二、方法我們介紹的是馬斯特斯和約翰遜論述的方法。要求夫婦共同進(jìn)行2-3周的緊張治療，每天進(jìn)行輔導(dǎo)。根據(jù)我們預(yù)先的實(shí)驗(yàn)，給作業(yè)制定了一套特殊的、詳細(xì)的辦法，并堅(jiān)持這樣做，這個(gè)辦法就是七個(gè)作業(yè)。將每個(gè)作業(yè)的規(guī)定和過(guò)程及作業(yè)反應(yīng)作記錄，待全部輔導(dǎo)完成后將作業(yè)記錄本交給患者本人保存。作業(yè)規(guī)定是以通常的輔導(dǎo)形式寫成的，都是與最常見的性功能障礙有關(guān)的形式，如陰莖勃起障礙、早泄、性冷淡等。根據(jù)障礙的性質(zhì)，有部分練習(xí)要特別注意，另一部分則相反，往往可以酌情免去這一練習(xí)。性功能障礙的夫婦要明確性活動(dòng)的最終目的就是夫妻兩人都能得到性滿足。作業(yè)中常常由于性交不成功引起雙方不安，使不愉快的緊張情緒取代了良好的情緒，為此干擾了親昵愛撫，分散了注意力。在做治療作業(yè)時(shí)，首先應(yīng)該改變夫妻間的情緒，改善這種情緒發(fā)的辦法是延長(zhǎng)愛撫觸摸時(shí)間。應(yīng)該在良好的條件下進(jìn)行作業(yè)（關(guān)上門，暖和舒適，柔和的光線，愉快的音樂），一天一小時(shí)。夫妻應(yīng)創(chuàng)造一個(gè)相互理解的氣氛和愉快的心情，力求以全力的關(guān)懷去吸引對(duì)方，如回憶生活趣事等?！咀鳂I(yè)一】相互觸摸動(dòng)情區(qū)。男女充分暴露各自的身體。房子里的光線要柔和。其中一位，常是女性開始，仰臥下去，另一位則開始輕輕地?fù)崦閭H。用各種形式輕觸，同時(shí)被觸者逐漸地改變著自己身體的狀態(tài)。這樣重復(fù)三次，間隔5分鐘。夫妻倆應(yīng)盡量體驗(yàn)自己的感受，要完全屈從。開始不要去碰性器官和女方的乳房，應(yīng)該循序漸進(jìn)地觸摸身體的這些動(dòng)情區(qū)。如果有的人不能把思想集中在觸覺上，則白天做自我調(diào)練時(shí)，應(yīng)注意要使自己的精力集中在自我感覺上（如緊張感、舒適感、平靜的呼吸，腹部溫暖感等等）。女方性冷淡者常用“下腹部感到暖和”引起性器官部位性的愉快感覺。操練時(shí)不應(yīng)分散思想去想一些與體驗(yàn)性感無(wú)關(guān)的事情。應(yīng)善于表示自己的愛，要有高興和激動(dòng)地情緒。談?wù)搼n慮和批評(píng)式的話是“性破壞”，即使是操練上的意見，也應(yīng)放在作業(yè)之余去談。此項(xiàng)作業(yè)對(duì)男女性功能障礙均是基本必做的作業(yè)?！咀鳂I(yè)二】女性的性器官興奮感覺。開始，夫妻應(yīng)重復(fù)作業(yè)（一）1～2次，然后男方背靠墻或床，女方則背朝男方坐在他的兩腿之間，將兩腿繞過(guò)男方的腿自然垂下。男方開始輕輕用胸和大腿內(nèi)側(cè)揉摸女方，病開始用自己的手去撫摸同伴的雙手；逐漸地把手移向自己的性器官——用能激起女方快感的方式進(jìn)行。男方手的動(dòng)作強(qiáng)度應(yīng)隨女方性興奮的程度而變化，但開始贏慢而柔。如果女方有快感發(fā)生，手則會(huì)握緊，男方的手應(yīng)加快，性器官的興奮不應(yīng)是長(zhǎng)時(shí)間的“干燥”，如果女方性器官濕度不夠，男方可在指頭上抹些潤(rùn)滑油。女方在體驗(yàn)?zāi)蟹街鹨谎芯孔约旱男￡幋健㈥幍俚刃云鞴俑鞑课坏母杏X時(shí)，一定要把自己的各種感覺充分表達(dá)出來(lái)，有時(shí)，直接靠近陰蒂是不愉快的，這時(shí)不要直接去刺激它，而要通過(guò)它周圍的組織逐步感動(dòng)它。此外，也可以用以下方式確定陰道口的感覺，如先小心地伸入一個(gè)指頭或者兩個(gè)指頭，往里壓，這樣女方一般是不會(huì)達(dá)到性興奮的。但如果她愿意“接近或貼緊（如兩腿壓緊，肌肉緊縮等等），這意味著她歡迎他的動(dòng)作。如果這時(shí)女方有了性興奮不要抑制它，要使其明顯、自然地流露出來(lái)。一旦女方性興奮來(lái)臨，她則會(huì)變現(xiàn)出十分理解同伴。女方感到刺激陰蒂所產(chǎn)生的興奮有時(shí)是有偏向性的。女方應(yīng)確定自己的陰蒂受何種刺激時(shí)能更有利于性興奮的到來(lái)，如果這一系列行為暢通無(wú)阻，性冷淡的女患者得到了相應(yīng)的性興奮，這樣便促進(jìn)了性交。此項(xiàng)作業(yè)更適合于女子性冷淡?！咀鳂I(yè)三】男方陰莖刺激感。重復(fù)作業(yè)（一），培養(yǎng)一種愉快的心情，創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境。作業(yè)（三）開始，首先是男方仰臥，女方靠近男方，男方拉女方手至陰莖，女方用手刺激陰莖，直到他感到滿足。操作時(shí)必須思想集中，愉快，但要控制程度，不要讓他射精。此時(shí)男方要充分體驗(yàn)各部位的感受。在刺激陰莖時(shí)避免不愉快的觸摸，可以先在陰莖頭抹點(diǎn)潤(rùn)滑油。當(dāng)有了足夠的勃起時(shí)，女方停止一段時(shí)間刺激，并把男性伴侶的注意力從興奮狀態(tài)引開，讓其陰莖勃起消失。然后再刺激、再勃起；再停止，再消失。反復(fù)三次，近半小時(shí)，男方應(yīng)很好地體驗(yàn)性興奮，體驗(yàn)陰莖勃起時(shí)的感覺。這套練習(xí)是男性性功能障礙的操練，效果良好，對(duì)女性性冷淡患者也有很好的療效?！咀鳂I(yè)四】陰莖興奮地延長(zhǎng)。每套作業(yè)前均應(yīng)重復(fù)作業(yè)（一）。女方刺激陰莖直到射精（這需要男伴及時(shí)告訴女伴）。射精開始前有兩個(gè)階段：（1）男方預(yù)感到開藥射精了便及時(shí)告訴女方，馬上停止刺激和壓住陰莖龜頭。（2）無(wú)論采用什么方法都要控制射精。男方應(yīng)學(xué)會(huì)判別第一階段的感覺，并及時(shí)告訴女方以便停止刺激，等至性興奮程度降低。作業(yè)的目的是男性陰莖能經(jīng)受起長(zhǎng)時(shí)間的刺激（開始是女方的手，以后是在陰道里）而不射精。操作中男方應(yīng)明確談出自己的感受，學(xué)會(huì)及時(shí)采取措施，以便防止射精反應(yīng)的“通過(guò)”。防止射精的措施：（1）女方有力地壓陰莖龜頭2～3秒鐘，然后放開手，使其處于靜止?fàn)顟B(tài)。捏壓及時(shí)且正確時(shí)，射精意向被壓抑。此時(shí)勃起開始下降。（2）停止一切動(dòng)作，讓男方完全處于靜止?fàn)顟B(tài)。等陰莖完全恢復(fù)了常態(tài)，大約半分鐘左右，又可以繼續(xù)開始刺激。這樣反復(fù)3～4次。最好讓陰莖射精。此項(xiàng)尤適合于陽(yáng)痿、早泄等性功能障礙者?！咀鳂I(yè)五】女方性器官和留在陰道里的陰莖接觸時(shí)雙方的感覺。男方達(dá)到了一定程度的性興奮時(shí)，女方則面對(duì)男方坐在男方的大腿上，并在此位置刺激陰莖，女性性器官慢慢接近陰莖，如果此時(shí)女方并不感到緊張就主動(dòng)用手拉陰莖至陰道口，讓陰莖去刺激小陰唇、陰蒂。如果陰莖很堅(jiān)硬，女方則把陰莖送進(jìn)陰道。此時(shí)，夫妻倆仍然是安靜的，并仔細(xì)體驗(yàn)此種狀態(tài)時(shí)的感受。如陰莖勃起不堅(jiān)了，便把它拿出來(lái)，從新給予刺激，使其堅(jiān)硬后再放入陰道……如此反復(fù)。經(jīng)過(guò)一些時(shí)間，女方可以開始進(jìn)行摩擦動(dòng)作，并集中思想去體驗(yàn)陰莖在陰道中的感覺。男方仍然安靜地躺著不動(dòng)，也不去滿足女方的什么要求，一味地自己體味感覺既可。這套作業(yè)要求把陰莖從陰道里拿出來(lái)數(shù)次放進(jìn)去數(shù)次，當(dāng)男方意識(shí)到要射精時(shí)馬上通知女方，采取措施讓陰莖勃起消失。這樣反復(fù)中斷摩擦三次，最后射精。作業(yè)期間應(yīng)該排除急躁情緒。如果怕懷孕，可以采用有效的避孕措施?！咀鳂I(yè)六】陰莖進(jìn)入陰道時(shí)對(duì)陰蒂的刺激。讓陰莖在進(jìn)入陰道時(shí)達(dá)到性興奮是作業(yè)的目的。做完第一套作業(yè)后，女方應(yīng)將手向下移至陰莖，并停留于安靜狀態(tài)。此時(shí)男方用手刺激陰蒂，女方一旦出現(xiàn)了性興奮便將男方手拿掉而進(jìn)行摩擦動(dòng)作，促使男方性興奮達(dá)到高峰。在舉推時(shí)陰莖必須觸及陰蒂。要明確，刺激陰蒂常?？蛇_(dá)到性興奮的目的。如果對(duì)陰蒂和陰道同時(shí)采用配合性刺激則是大多數(shù)女性所渴求的。在進(jìn)一步作業(yè)中，男女雙方同時(shí)感到性興奮快到了。在女方刺激陰莖和把陰莖放到陰道里時(shí)，一般尚沒有感覺出性興奮，隨之，女方的動(dòng)作幅度變大，并以最大限度讓陰莖刺激陰蒂。這時(shí)，夫婦倆性興奮感很靈敏，給性滿足創(chuàng)造了有力的條件。 【作業(yè)七】摩擦?xí)r配合刺激動(dòng)作。一種性交方式是女方躺在男方身上，以兩人的撞擊動(dòng)作進(jìn)行性器官相互間的摩擦；另一種是女方在下的傳統(tǒng)方式，即男方把陰莖放入陰道后兩腿抬起放在女方兩腿之外，女方兩腿挺直，男方進(jìn)行推舉動(dòng)作，時(shí)時(shí)碰撞陰蒂。性交時(shí)男方一般不要在女方尚未進(jìn)入性興奮狀態(tài)時(shí)就進(jìn)行快速推舉，更不要在女方尚未到性興奮時(shí)就射精。男方應(yīng)考慮女方的需要，必要時(shí)可用試驗(yàn)過(guò)的方法延長(zhǎng)性交時(shí)間，控制射精。如果女方這時(shí)也處于性興奮狀態(tài)，但快感比男方來(lái)得遲，那么男方射精后，仍可以繼續(xù)刺激陰蒂，以使女方能達(dá)到性高潮而得到滿足。如果上述的作業(yè)完成順利，可以考慮給患者多補(bǔ)充些操練方法，已達(dá)到經(jīng)常性的性情緒，例如，夫妻倆可以用各種方法變換性交姿勢(shì)，已達(dá)到更大的快感。我們希望治療作業(yè)成功地結(jié)束后，夫妻倆都因情感觸動(dòng)而感到快樂，甚至比性交更加快樂。這樣，可以使他們長(zhǎng)期相親相愛，而不是僅僅限于短暫的情欲過(guò)程。2009年11月28日13679
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陳小敏主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫嶺中醫(yī)院 泌尿外科 (一) 病史的采集：根據(jù)IIEF-5（見附表）的結(jié)果，可初步判定其嚴(yán)重程度。醫(yī)生必須問(wèn)及陰莖勃起的性質(zhì)、頻率、持續(xù)時(shí)間、晨間勃起情況以及對(duì)性生活的滿意程度等。ED是逐漸發(fā)生還是突然發(fā)生？ 有無(wú)性欲低下、情緒狀態(tài)如何、與性伴侶的關(guān)系及從前ED的治療情況等。心理性ED一般起病突然，往往在特定情況下發(fā)生，若手淫或更換性伴侶時(shí)卻能正常勃起，晨間勃起一般正常，多存在家庭、社會(huì)等發(fā)面的誘發(fā)因素。器質(zhì)性ED往往不知不覺中發(fā)生，漸漸加重。或在手術(shù)、外傷和服用藥物后發(fā)生。在任何情況下勃起均不滿意，晨間勃起較差。患者的性欲和夫妻關(guān)系多正常，亦無(wú)明確精神心理致病因素。詳細(xì)的病史采集主要達(dá)成4個(gè)目的：1.確認(rèn)是否同時(shí)存在其它性功能障礙：是否同時(shí)合并早泄、性欲減退、逆行射精、不射精等。是否有下尿路刺激癥狀。2.詢問(wèn)是否有可能導(dǎo)致ED的常見原因：是否存在繼發(fā)ED的原因，如陰莖、脊髓外傷史，骨盆骨折史，前列腺癌根治術(shù)后、及陰莖硬結(jié)癥等。有無(wú)手術(shù)史，尤其是下尿路及盆腔手術(shù)、脊髓顱腦手術(shù)等。有無(wú)其它系統(tǒng)的疾病史，最常見繼發(fā)ED的如心腦血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合癥、慢性腎功能不全、甲狀腺疾病等等。服用藥物的情況也十分重要，應(yīng)問(wèn)清是否存在長(zhǎng)期服用可能引起ED的藥物，如抗雄激素藥物（諾雷德、保列治）、精神抑制劑（三環(huán)類藥物，苯二氮卓類）、抗高血壓藥以及地高辛或雷尼替丁等。其它如多發(fā)性硬化、外周血管疾病等也應(yīng)引起充分注意。3.確認(rèn)是否存在導(dǎo)致ED的危險(xiǎn)因素：ED與冠心病有著共同的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因子，包括年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、久坐等不良生活方式等等。4.評(píng)估心理狀況：精神因素：情緒狀況如何，有無(wú)焦慮、恐懼、罪惡感、抑郁等。與性伴侶的關(guān)系如何，是否存在性取向的改變及不良性經(jīng)歷等。最好性伴侶同時(shí)在場(chǎng)，以了解配偶的期望與感覺。(二) 體格檢查： 采集病史結(jié)束后應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面的體格檢查，并針對(duì)病史提供的線索有所側(cè)重。通過(guò)體格檢查，可發(fā)現(xiàn)生殖器官缺陷，內(nèi)分泌及心血管系統(tǒng)改變、神經(jīng)傳導(dǎo)異常及前列腺疾病等。1． 生殖器外型：注意陰莖大小、外型。有無(wú)陰莖硬結(jié)、包莖、系帶過(guò)短、包皮龜頭炎、包皮粘連等，陰莖海綿體有無(wú)明顯纖維化改變。2． 內(nèi)分泌系統(tǒng)：注意體型、毛發(fā)及皮下脂肪分布、肌肉力量、乳房發(fā)育、第二性征，睪丸大小、質(zhì)地等。 可發(fā)現(xiàn)促性腺功能低下癥、皮質(zhì)醇癥、甲狀腺疾病、高泌乳素癥及腎上腺疾病等。3． 心血管系統(tǒng)：必須測(cè)定血壓和脈搏，股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈消失或減弱提示有腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈栓塞或狹窄。用手輕壓陰莖體部后放開，觀察陰莖頭的血液充盈和回流情況。4． 神經(jīng)系統(tǒng)：著重注意下腰、下肢、會(huì)陰及陰莖痛溫覺、觸覺、振動(dòng)覺等，球海綿體反射是否正常。5． 泌尿系統(tǒng)：尿道口有無(wú)分泌物，肛指檢查前列腺大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)和觸痛，肛門括約肌張力等。尤其是50歲以上病人，DRE由為重要。其它：有無(wú)肝脾腫大，有無(wú)腹水癥。巨大疝氣、鞘膜積液等也可影響正常性交。腹股溝淋巴結(jié)腫大提示可能有盆腔腫瘤壓迫。(三) 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：1． 常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、空腹血糖、血脂全套、肝腎功能等檢查可發(fā)現(xiàn)對(duì)應(yīng)疾病。2． 激素測(cè)定：睪酮：最好在晨間測(cè)定，有條件應(yīng)進(jìn)行游離睪酮或生物活性測(cè)定。性欲低下、PADAM、低促性腺功能低下癥等均可有明顯睪酮水平下降。3． 泌乳素：高泌乳素可抑制睪酮分泌，性欲與勃起功能同時(shí)下降。常由垂體瘤引起，因此升高者須進(jìn)一步行顱腦CT檢查。4． 甲狀腺素：甲亢或甲減均可導(dǎo)致ED。甲減病人常同時(shí)合并垂體功能低下，高促乳素癥等。5． 血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定：腎上腺疾病可導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺濃度升高，使血管平滑肌處于緊張、收縮狀態(tài)，造成高血壓、ED。雖然大部分ED病人能通過(guò)常規(guī)檢查篩選出來(lái)，但某些病人還是需要進(jìn)一步使用特殊檢查來(lái)明確診斷：1． 心理測(cè)試評(píng)估：對(duì)疑有心理性ED的患者可行心理評(píng)估。如明尼蘇達(dá)人格量表、抑郁評(píng)分量表等等。2． NPT測(cè)定：傳統(tǒng)的自我測(cè)定方法已為更精確的儀器測(cè)定所取代。使用 Rigiscan—NTPR能評(píng)估陰莖夜間自發(fā)勃起的腫脹程度及硬度；檢測(cè)時(shí)至少使用2個(gè)晚上以排除睡眠不佳造成的干擾。有功能的勃起的指征是指陰莖頭記錄到的勃起硬度至少在60%以上，且持續(xù)時(shí)間達(dá)到10分鐘或更久。3． 血管狀況評(píng)估：如海綿體內(nèi)血管活性藥物注射（ICI）和多普樂超聲等。常用的血管活性藥物有罌粟堿、PGE1及酚妥拉明等，可單藥使用也可多藥連用以將每種藥物的劑量減少，副作用減小。ICI后觀察陰莖長(zhǎng)度、周徑及站立位時(shí)陰莖與大腿夾角。若>90度，收縮盆底肌肉有陰莖運(yùn)動(dòng)者，說(shuō)明硬度好，無(wú)血管病變。60—90度為可疑血管病變。<60度提示血管性ED。Poster法分為4級(jí)：0級(jí)無(wú)反應(yīng)；1級(jí)輕微勃起；2級(jí)不完全勃起；3級(jí)完全勃起。在ICI誘導(dǎo)陰莖勃起后，可結(jié)合多普勒超聲評(píng)價(jià)陰莖血流動(dòng)力學(xué)改變。PSV<25cm edv="">5cm/s提示靜脈關(guān)閉不全。正常人RI平均值為0.99； 單純動(dòng)脈功能不全RI平均值為0.96；而靜脈功能不全的RI平均值為0.71，明顯低于正常。動(dòng)靜脈異常同時(shí)存在，RI平均0.63。一般RI<0.8考慮靜脈漏的存在。除了單用ICI結(jié)合Doppler檢測(cè)外，也可用口服PDE5-I結(jié)合視聽刺激進(jìn)行Doppler 檢測(cè)，從而達(dá)到避免有創(chuàng)的目的。此外還有動(dòng)脈造影或海綿體造影、海綿體測(cè)壓等，但除非是明確外傷后引起的血管狹窄擬行血管重建術(shù)的ED病人。否則其它ED病人鑒于血管手術(shù)治療遠(yuǎn)期效果不佳，除非有十分明確的手術(shù)指征，一般不主張進(jìn)行此類有創(chuàng)檢查。4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)性ED所占比例雖不及血管性ED患者，但對(duì)于有明顯神經(jīng)損傷導(dǎo)致ED線索的患者，神經(jīng)系統(tǒng)檢查便十分必要。主要包括1）體神經(jīng)檢查：如球海綿體反射和神經(jīng)傳導(dǎo)能力測(cè)定，肛門尿道括約肌肌電圖。2）自主神經(jīng)：如心血管反射試驗(yàn)、交感神經(jīng)皮膚試驗(yàn)、膀胱內(nèi)壓研究和海綿體肌電圖等。(四) 治療ED病人診治策略的主要目標(biāo)是確定其引起ED的病因，并在能夠治療的情況下提供適當(dāng)?shù)闹委?。盡可能告知病人及其性伴侶治療常規(guī)、操作的侵襲性、費(fèi)用和治療結(jié)果的可反復(fù)性。對(duì)于同時(shí)合并冠心病的ED病人，必須告知病人性生活是激烈的身體運(yùn)動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致心率加快和心臟負(fù)擔(dān)加重。醫(yī)生在治療ED前應(yīng)先評(píng)估病人的心功能，穩(wěn)定性或輕到中度冠心病患者可著手開始治療ED，而重度冠心病患者應(yīng)建議其首先治療冠心病，改善心功能。1. 有可能治愈的ED的治療ED病人往往混有心理因素，因此性心理治療十分重要。尤其對(duì)單純心因性ED患者，耐心細(xì)致的心理治療有望治愈ED。醫(yī)生應(yīng)對(duì)ED患者及其性伴侶進(jìn)行詳細(xì)的溝通，糾正患者的不良生活方式，使其不再暴露于動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因子之下，或努力發(fā)現(xiàn)并去除藥物相關(guān)因素等。必須明確病人及配偶的需要和偏愛，治療的要求和愿望。對(duì)于內(nèi)分泌性ED（如原發(fā)性和繼發(fā)性性腺功能低下癥），可進(jìn)行雄激素替代療法。2. 一線治療口服藥物安全、無(wú)創(chuàng)，病人容易接受。尤其是PDE5-I類，有效率達(dá)70-80%，并且經(jīng)多年臨床研究證明其十分安全可靠。經(jīng)美國(guó)食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)，目前市場(chǎng)上共有3種選擇性作用于5型磷酸二脂酶（PDE5）的抑制劑，分別為西地那非、伐地那非和他達(dá)拉非。它們都通過(guò)NO/cGMP途徑起效，由于可能引起低血壓，因此不能與硝酸酯類藥物同時(shí)服用。醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)病人嘗試各種PDE5抑制劑，讓病人自己尋找最適合自己的劑量。由病人根據(jù)意愿進(jìn)行選擇，從而達(dá)到最好的療效，將藥物特點(diǎn)發(fā)揮到最佳，如起效時(shí)間、維持時(shí)間、治療窗和他們個(gè)人對(duì)藥物副作用的體會(huì)等。對(duì)于服用PDE5-I效果不佳的病人，可嘗試用阿撲嗎啡、育亨賓、左旋精氨酸等替代。另外運(yùn)用中醫(yī)中藥壯陽(yáng)補(bǔ)腎也有一定療效。另一種無(wú)創(chuàng)的可供治療的方法是真空負(fù)壓吸引。使用時(shí)這種儀器對(duì)陰莖產(chǎn)生負(fù)壓，使靜脈血流入陰莖，同時(shí)用一個(gè)可見的綁帶扎于陰莖根部，使海綿體和陰莖皮膚血液充盈導(dǎo)致陰莖膨大。此方法減少了陰莖靜脈血回流，但動(dòng)脈血流并未增加。負(fù)壓吸引治療的不利之處在于會(huì)造成陰莖疼痛、麻痹和射精延遲。 3.二線治療對(duì)于一線治療無(wú)效的病人可嘗試海綿體內(nèi)血管活性藥物注射治療，這種方法如前所述也可用于診斷。有許多藥物可單獨(dú)或聯(lián)合用于海綿體內(nèi)注射（如前列環(huán)素E1、酚妥拉明+血管活性腸肽、酚妥拉明+罌粟堿等）。病人的舒適度和給予病人指導(dǎo)是十分必要的。60-90%的病人注射治療有效。注射后5-15分鐘陰莖開始勃起，持續(xù)時(shí)間與藥物劑量相關(guān)。對(duì)注射用藥物高度敏感的病人和有異常勃起可能的病人為其禁忌征常見的并發(fā)癥有陰莖注射部位疼痛，異常勃起等，長(zhǎng)期注射可導(dǎo)致海綿體纖維化。其它并發(fā)癥如局部血腫、尿道出血、低血壓等。異常勃起是指注射后持續(xù)勃起，時(shí)間超過(guò)4小時(shí)。這可能通過(guò)損傷海綿體平滑肌造成永久性ED，一旦發(fā)生需及時(shí)處理。尿道內(nèi)給藥（MUSE）是另一種微創(chuàng)的二線治療方法。前列環(huán)素E1有半固體小顆粒狀的劑型，可以經(jīng)尿道內(nèi)給藥，給藥同時(shí)用一個(gè)綁帶綁于陰莖根部來(lái)加強(qiáng)勃起硬度。大約有70％病人對(duì)此方法感到滿意或十分滿意。副作用包括陰莖疼痛、低血壓，臨床成功率低于海綿體內(nèi)藥物注射。4. 三線治療對(duì)于藥物治療無(wú)效或希望一勞永逸的解決問(wèn)題的病人來(lái)說(shuō)，可以考慮給予手術(shù)植入陰莖假體。假體共有兩種類型：可延展型和可膨脹型。可膨脹型能更好的模擬勃起過(guò)程，病人更為滿意。機(jī)體對(duì)假體的排異反應(yīng)常合并感染，因此術(shù)后假體感染是最主要的并發(fā)癥。通常最易發(fā)生感染的是糖尿病病人。動(dòng)脈血管重建術(shù)和靜脈結(jié)扎術(shù)因其遠(yuǎn)期效果不佳目前不被推薦。但如有明確的血管外傷史或單純靜脈解剖結(jié)構(gòu)異常的病人可嘗試治療。本文系陳小敏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年05月15日15630
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于化洲主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-遼寧 線上診療科 這兩種病都屬于性功能障礙。陽(yáng)痿不能進(jìn)行正常性生活，不能將精液排入到女性生殖道內(nèi)，卵子無(wú)法和精子相遇，故影響受精。大部分早泄患者可以將精液排入女性生殖道內(nèi)，如果精液屬于正常的也可以使卵子受精，正常生育；一小部分早泄患者因精液異常而導(dǎo)致不育。首先應(yīng)該明確產(chǎn)生陽(yáng)痿的原因，如果是由于精神緊張、恐懼妊娠等心理性因素而引起的，要解除精神負(fù)擔(dān)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)可使部分陽(yáng)痿患者康復(fù)；有的患者陽(yáng)痿是因?yàn)樾越贿^(guò)頻造成的，節(jié)制性生活次數(shù)，逐漸可以恢復(fù)。同時(shí)采用藥物療法和物理療法相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，可以獲得良好的臨床效果。藥物療法應(yīng)在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下選用內(nèi)分泌藥物和血管擴(kuò)張劑。早泄是性生活中過(guò)早射精造成夫妻性生活不和諧，有時(shí)偶爾發(fā)生，是心理因素，男方急于求成。一方面可作心理上疏導(dǎo)，夫妻性生活必須使雙方達(dá)到滿意的程度，射精時(shí)間上男方可以有意的控制，不能放任自流。另一方面也可以采取一些藥物治療，性生活之前在陰莖頭上涂抹含有局部麻醉藥的軟膏，降低性興奮延緩射精。生育方面，性功能障礙者可通過(guò)心理藥物及手術(shù)方式解除障礙，如果恢復(fù)得好且精子質(zhì)量無(wú)異常可自然妊娠；如果是少精子癥或弱精子癥可通過(guò)藥物調(diào)整；如果調(diào)整無(wú)效可施行夫精人工授精或試管嬰兒；如果無(wú)精子則需施行供精人工授精技術(shù)助孕。2009年02月25日46028
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張保主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 泌尿外科 男性性功能障礙大致有以下幾種情況：陽(yáng)痿、早泄、不排精、遺精、性欲改變等。正常性功能不但取決于正常解剖、生理的性器官，還需全身各系統(tǒng)。如：腦、脊髓、神經(jīng)、血管、肌肉、內(nèi)分泌等協(xié)調(diào)配合。實(shí)際上這種病癥多數(shù)為功能性，即對(duì)性知道缺乏，誤聽傳言，造成心理、精神上的障礙。少數(shù)有器質(zhì)性問(wèn)題如血管、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病。故患性功能障礙者應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院做系統(tǒng)檢查。 一、 性欲改變：可分為性欲亢進(jìn)及低下，后者較常見。還有性欲反常的施虐癥，色情倒錯(cuò)，崇拜異性衣物等屬精神障礙。性欲低下或無(wú)性欲。影響因素很多如社會(huì)、配偶關(guān)系，環(huán)境等。或精力過(guò)分集中于事業(yè)，疲勞過(guò)度等對(duì)性無(wú)興趣。大多是精神、社會(huì)因素所致，少數(shù)為內(nèi)分泌疾病或慢性病引起。如結(jié)核、肝硬化、糖尿病等。也有由藥物所致。這些都應(yīng)依不同情況作相應(yīng)處理。二、 陽(yáng)痿：指陰莖不能勃起或勃起不堅(jiān)，不能持久等無(wú)法完成性交。也發(fā)生于過(guò)度疲勞、醉酒、焦慮、急性病時(shí)這都是一過(guò)性的。陽(yáng)痿實(shí)際上多數(shù)為功能性的，也稱精神或心理性的，其次為器質(zhì)性的如血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌疾病所致。有統(tǒng)計(jì)功能性占85%。（一）臨床表現(xiàn)：有三種情況1． 任何情況下皆不勃起。2． 性興奮時(shí)不勃起，但晨間起床前或其它有時(shí)可自發(fā)勃起。3． 性興奮有勃起，企圖性交時(shí)疲軟。 僅第一種情況考慮為器質(zhì)性問(wèn)題。后二者為功能性的，即病人本身無(wú)性器官或全身性疾病，而由于精神因素如過(guò)度緊張、焦慮、抑郁、內(nèi)疾，對(duì)性功能缺乏信心，人際關(guān)系有問(wèn)題等。還有首次性交有環(huán)境干擾，對(duì)手淫過(guò)度有負(fù)擔(dān)等。也有對(duì)醫(yī)生或他人語(yǔ)言及報(bào)刊宣傳有誤解造成此癥。（二）治療：1．強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，也要求配偶的配合。2．首先作確診為器質(zhì)性或藥物性的病因檢查，鑒別診斷是器質(zhì)性的還是功能性的，但即使是器質(zhì)性的也要進(jìn)行精神心理治療。3．精神心理治療。對(duì)于非器質(zhì)性及功能性的陽(yáng)痿，以精神心理治療為主。a. 性教育與咨詢，要求夫妻共同參加，醫(yī)生要進(jìn)行必要的宣教，結(jié)合病人發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行具體分析指導(dǎo)。b. 性感集中訓(xùn)練：先停一個(gè)階段性生活，對(duì)女方多做宣教要端正態(tài)度，要有寬容合作態(tài)度。旨在減少病者憂慮心理，開始作無(wú)性交的逐步加強(qiáng)性感受的訓(xùn)練，減輕精神負(fù)擔(dān)，這樣反而能引起陰莖勃起。但開始有勃起但也仍不要進(jìn)行性交，直到勃起較堅(jiān)，反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)才進(jìn)行性交。最好從女性上位的性行為開始逐步過(guò)度到正常性生活，這樣容易消除緊張并讓注意力分散。4．藥物：a. 盡量少用雄性激素治療。也可短期小劑量應(yīng)用以加強(qiáng)精神心理因素，增加性欲。如十一酸睪酮 40mg,bid.b. 經(jīng)化驗(yàn)證實(shí)為催乳素增加引起，可用抗催乳素劑奧隱停。但需要進(jìn)一步檢查引起催乳素升高的原因，如腦垂體瘤。c. a2受體阻滯劑育亨賓，減少陰莖海綿體血流出量增加陰莖硬度。d.局部注射藥物如罌栗堿，使動(dòng)脈擴(kuò)張，靜脈收縮引起勃起，可逐漸訓(xùn)練加強(qiáng)信心可達(dá)到治愈。此類藥還有酚妥拉明，前列腺素E等。但有一定風(fēng)險(xiǎn)。也有用此類藥局部外用。e.萬(wàn)艾可（偉哥）、艾力達(dá)、希愛力等藥物，口服可引起陰莖勃起，效果肯定，萬(wàn)艾可首劑可用100mg，以后逐漸可減少至50mg或25mg，多在性生活前約1小時(shí)口服，當(dāng)有性刺激時(shí)，會(huì)讓陰莖血流增加陰莖勃起。缺點(diǎn)：較貴，“偉哥”對(duì)個(gè)別人患冠心病者有負(fù)面作用，服硝酸甘油的患者禁用。f.助陽(yáng)器：是用局部負(fù)壓吸引，助陰莖勃起完成性交。g.手術(shù)：對(duì)明確為器質(zhì)性的陽(yáng)痿如血管性或糖尿病性的可行手術(shù)。常用手術(shù)如陰莖血管重建，及假體植入，后者又有很多方式。三、 早泄：1.概述： 這種情況常無(wú)明顯的時(shí)間界定。維持性交多久排精為正常，短于何時(shí)為病態(tài)。由于受到各種媒體的誤導(dǎo)，在門診常常有這樣的病人，說(shuō)自己時(shí)間太短，當(dāng)問(wèn)他多長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，他說(shuō)十幾分鐘半小時(shí)左右！這還短嗎？這是明顯的誤導(dǎo)！性交的快感，并不是非要維持多長(zhǎng)時(shí)間才好，只要雙方能感受到性的快感并能讓雙方滿意，并且不是太累，即使只有一兩分鐘，也是成功的性交了。有的專家認(rèn)為未進(jìn)入陰道即排精可診為早泄。換言之能排精于陰道內(nèi)即不叫早泄。射精快慢個(gè)人間差異較大。同一人不同時(shí)期快慢也不同。年輕時(shí)敏感性高又缺乏自我控制，一般時(shí)間較快，連續(xù)性交的再次性交一般時(shí)間較長(zhǎng)。一般白天休息好，無(wú)失眠疲勞精神愉快，不飲酒就可延長(zhǎng)排精時(shí)間，但醉酒可能導(dǎo)致難以射精。有人認(rèn)為正常男性壯年射精時(shí)間約為2-6分鐘，少于或多于此范圍但只要雙方達(dá)到性滿足即為正常。影響女性達(dá)到性高潮因素很多，有人調(diào)查約5-10%女性婚后從未出現(xiàn)性高潮。但只要雙方配合好通過(guò)訓(xùn)練可以達(dá)到共同性和諧的生活。2.治療：a.有些早泄病人?；加新郧傲邢傺?，這樣如經(jīng)檢查有此病，可先經(jīng)一階段前列腺炎的治療。但心理行為療法在使該病的主要。b.心理行為療法。此癥多有精神或心理問(wèn)題存在，故醫(yī)生和病者及其配偶共同配合，才能達(dá)到有效的治療。與陽(yáng)痿相似，如女方對(duì)男方此情況不理解，性的知識(shí)不足，更不諒解，對(duì)男性有很大精神壓力。不但不利于此癥治療，久之還可使男方發(fā)生陽(yáng)痿，情緒低落，性欲低下。有很多這方面的技術(shù)指導(dǎo)，如先改為女上位，用陰莖套，先手淫排精后，再次興奮后作性交可延長(zhǎng)性交時(shí)間等。比較通用的是一種循序漸進(jìn)的行為訓(xùn)練方法，即按照自己的敏感程度逐漸增加刺激強(qiáng)度，如在性前嬉中，逐漸從視覺、觸覺過(guò)渡，當(dāng)能耐受前戲當(dāng)中的視覺觸覺以后再嘗試性器官的接觸，性器官的接觸也按照自己的敏感程度逐漸從生殖器的撫摸、生殖器的碰觸、生殖器的進(jìn)入，直到能開始運(yùn)動(dòng)；在性交過(guò)程中，也可以根據(jù)自己的敏感程度逐漸轉(zhuǎn)增加強(qiáng)度，這是一個(gè)時(shí)間較長(zhǎng)的訓(xùn)練過(guò)程，但行之有效。還有在性交過(guò)程中，一旦男方有排精的感覺，在能控制的時(shí)候先抽出陰道，令女性用手指按壓陰莖腹側(cè)數(shù)秒，再進(jìn)行性交等方法作訓(xùn)練，也有逐步獲得改善的，這需要有女方參加，必要時(shí)一同由醫(yī)生作詳細(xì)說(shuō)明指導(dǎo)才能取得成功。c.如果有包皮過(guò)長(zhǎng)，建議行包皮環(huán)切術(shù)。d.藥物治療 有用局部麻醉局部外用可延緩性交時(shí)間。有些抗抑郁藥如西米嗪，阿米替林等口服也可有效改善早泄。四、 不射精： 一部分為逆行射精，這多為器質(zhì)性的，即在性高潮到來(lái)時(shí)，精液未經(jīng)尿道排出尿道口外，而從前列腺部反流排到膀胱內(nèi)。這種情況少見，需作泌尿科進(jìn)一步檢查才能確診。多數(shù)精神性的如精神創(chuàng)傷，夫妻不和，還有性知識(shí)缺乏，不知插入陰道還需抽動(dòng)，或抽送的幅度不大，頻率不足，這種情況需經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)說(shuō)明，或手淫以及機(jī)械電刺激達(dá)到性高潮有排精經(jīng)歷后才能逐步改善的治愈。如有器質(zhì)性病需經(jīng)泌尿科治療。有精神心理障礙要看心理醫(yī)生，作雙方思想工作。五、 遺精：>80%男性有過(guò)遺精史，這是生理性的，尤其伴有色情夢(mèng)者，多不是病態(tài)。對(duì)于青壯年，遺精并不是什么可怕的事情，而可能僅僅是正常的生理反應(yīng)。但國(guó)人一般心理比較緊張，著名教授吳階平曾言，精液在中國(guó)命名為“精”，本身就給人的不良信號(hào)。實(shí)際上精液的流出不代表很多人體的精華被丟失了，僅僅是生理周期到了那個(gè)階段，精滿自溢而已！這樣對(duì)病人的科學(xué)的有針對(duì)性的開導(dǎo)很有利于治療。但無(wú)夢(mèng)遺精或遺精過(guò)頻，每1-2天一次或一夜數(shù)次遺精，或見色情情景即有勃起并很快遺精這就不正常了。再加上病人認(rèn)識(shí)不到而導(dǎo)致的心理疾病，出現(xiàn)什么精后心悸、氣短、無(wú)力、失眠等，這需要心理開導(dǎo)。過(guò)頻的遺精也有可能為慢性前列腺炎所致。此中也多伴有精神，心理障礙。有前列腺炎存在的請(qǐng)?？苹蚰锌漆t(yī)生治療。中藥也有較好的療效。本文系張保醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年11月15日7697
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