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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 在人的一生中，只有有限的幾次性行為是為生育而為，大部分的性行為是追求性的快樂。作為男人，有沒有出現射精無力這種“感覺”呢？別人都是打炮射程遠，自己連射都射不出來，頂多算流出來這種情況呢？如果有出現這種情況的男同志要注意啦！ 射精無力是指男子在行房中情欲達到高峰而射精時卻沒有足夠的力量將精液射入女性的陰道內的現象。從性生理角度講，射精越是有力性快感越是強烈，反之射精無力性快感就遜色，顯然性交質量就有所下降，因此射精無力可能會繼發(fā)性欲減退、陽痿從而影響夫妻感情。 射精無力也被稱為部分射精不全,它的特征是泄精正常而射精階段異常?；颊叩男愿叱备杏X降低,同時在射精時伴有的節(jié)律性收縮消失,但在因為尿道梗阻而導致的射精無力患者,這種收縮仍存在.射精無力通常也是因為神經或尿道病變所致,一般不會影響精子質量。 一．男人是怎么射精的？ 1.射精相關器官 男性性腺器官是睪丸，附屬性腺包括附睪、輸精管、精囊腺、射精管、前列腺及尿道球腺，正常男性射精的完成需要性腺和附屬性腺結構完整和功能完善。 2.射精的環(huán)節(jié)和過程 生理性射精包含輸精、啟動、泌精、射精和高潮五個部分。射精是個連續(xù)的過程，各個環(huán)節(jié)緊密銜接。 3.射精的神經調控 射精是神經控制的肌肉反射。生理性射精是一個反射（射精反射）、兩種模式（射精和遺精）、三級控制（大腦、脊髓和各種神經分中心）、四類神經（軀體感覺、軀體運動、交感和副交感神經）、五個環(huán)節(jié)（輸精、啟動、泌精、射精和性高潮）和多種遞質和激素（DA、5-HT、NA、Ach、No、催產素、睪酮、雌二醇等）共同參與的結果，射精通路任何一環(huán)節(jié)的問題均可能導致射精功能障礙。 二．是什么導致男性射精無力？ 1.藥物對中樞的抑制作用 如苯二氮卓、巴比妥等類藥物的鎮(zhèn)靜、安眠作用可能對性快感的產生有抑制作用。 2.激素異常 有的男性體內雌激素水平越來越高，有的甚至比正常值高出2-3倍，但是決定男性性欲的雄激素卻下降。這種情況需要找出激素異常的原因，對癥治療，必要時適量補充雄性激素。 3.外周神經的感覺減弱 前列腺炎、精囊炎、后尿道的長期反復充血等原因導致后尿道水腫，尿道黏膜上的感覺神經末梢敏感度下降。 4.射精管口前梗阻：見于任何前尿道損傷（尿道狹窄、尿道內尖銳濕疣），可以使射精力量減弱； 5.射精管口后梗阻：見于良性前列腺增生、前列腺的囊腫、精囊炎、精阜炎、慢性前列腺炎、腺體纖維化、前列腺Ca；造成射精管后不通暢會使射精無力； 6.逆行射精：膀胱關閉不完全，使部分精液逆流入膀胱，而只有少量精液在較弱的力量推動下，從尿道口排出。發(fā)生在嚴重的糖尿病、前列腺切除術、交感神經切除術、廣泛盆腔手術后或服有某些降壓藥后均可能發(fā)生逆行射精； 7.神經系統原因：使會陰部橫紋肌收縮力減弱的有神經系統的問題，也有些神經系統疾病引起的副交感神經的過度刺激，使尿道內平滑肌不能象正常射精時那樣收縮從而導致射精異常；還有一種可能是脊髓損傷或交感干的直接損傷，它們將造成與交感干切除相似的后果。 8.肌肉系統原因：相關肌肉特別是恥骨尾骨肌薄弱無力，年齡因素的影響，也有體質變弱的影響，還有過度肥胖的后果。 研究表明隨著年齡的增長，男性可能發(fā)生性器官萎縮，雄激素水平低下以及性高潮強度的下降。外周感覺神經軸突快速傳導能力逐漸下降。在門診中，有大部分男同志表示自己在長胖了十斤以上后明顯的感覺到性功能不如從前，射精也不如之前射的遠了，那是由于長期缺乏鍛煉和營養(yǎng)過盛。 還有前列腺炎、精囊炎、后尿道的長期反復充血等原因導致坐骨海綿體肌和球海綿體肌等相關肌肉收縮無力，尿道內壓力不足以使精液“射”出而只是流出，導致膨脹的感覺不是在一瞬間得到釋放而是緩慢地釋放， 性快感降低。 9.精液量的減少 短時間內反復射精導致精液量得不到及時的補充，前列腺、精囊等器官的切除使精液量減少，射精前在后尿道蓄積的精液量不足以使后尿道產生足夠的膨脹感，從而使射精時的性欣快感不強烈，或射精域值下降，當后尿道精液量尚未聚積到一定量時便已射出。一周七次性生活，后面幾次“存貨”和體力了自然射無可射。所以，規(guī)律的性生活有利于身體健康； 10.情緒不對應，精神心理問題也與男性射精障礙有關。不和諧的兩性關系、對性伴侶的敵對情緒，能使得男性過度控制射精以顯示自己的傲慢。 嘈雜的性交環(huán)境 ，比如床的咯吱聲、小孩的走動、房間的不隔音可能都是男性射精的強力抑制因素。在性關系中，健康舒適的環(huán)境尤為重要，性致不高的時候也有可能出現射精無力。 11.心理因素 由于對性知識缺乏，既往性交失敗，害怕女方懷孕，或對性生活看法不正確、或因性生活犯過錯誤等，都會引起男性在精神上產生恐懼甚至負罪感，這些就會導致大腦皮層的性欲中樞的興奮受到抑制。這些焦慮的心理因素干擾了大腦的性生活調節(jié)能力，從而導致射精無力。這時需要減輕心理負擔，和愛人充分溝通，這時候愛人的鼓勵相當重要，必要時可以心理醫(yī)生就診咨詢。 有些人可能因為宗教文化的原因，或者接受一些不正確的性教育，認為性是一種下流、罪惡，抱有很消極的認識，可能會影響到他對性生活的感受；有些人既往或者幼小的時候，心理上在這方面有陰影，或者一些不太好的、粗暴的性經歷，也會影響到他日后性生活的感受。 12.年齡因素?！皯撜f，年齡是最重要、最常見的影響射精的因素”。性醫(yī)學專家說，“隨著年齡的不斷增長，性感覺會發(fā)生逐漸衰減的變化。一方面，中年男性因精液分泌 減少，不是每次性生活都能射精。另一方面，勃起硬度有所減退，乃至不能刺激射精的發(fā)生，這都是正常的生理現象，不必強求射精或射精有力，而應注重性生活的 和諧?！? 隨著年齡的增長，雄性激素缺乏導致射精無力。如果在45至50歲以后出現射精無力，多是年齡造成的，不必太過擔心。如果35歲以前偶爾出現射精無力現象也沒什么大不了的。但是，頻繁出現且伴有性欲減弱等現象，就要及時就醫(yī)了。年齡也是影響男性性功能的原因之一。隨著年齡的增長，男人對性欲的要求會越來越低。這是性老化的客觀規(guī)律。尤其是到了50歲以后，男性的生殖器逐漸地老化，對性欲需求更低，性反應、性快感也會降低。男性生殖器官的神經傳導功能下降。有時，快感并沒有減弱，只是傳送信號的神經不那么敏感了。這就好像使用多年的水管，內部藏了不少臟東西，最后水流會越來越小。老年男性需要適應性變化，選擇適合自己的性生活。 三．射精無力的治療策略 1.心理療法 開展性知識教育，普及性知識，消除性無知是非常重要的，還要爭取患者配偶配合治療，給男子以積極配合，寬慰和鼓勵。男性應該放輕松，因為越緊張焦慮，性感受越差。而且，焦慮會抑制血管功能，使輸送到陰莖的血流受限，男性勃起也會受影響。在性愛中應盡量延長前戲，在充分放松的同時，射精快感也會增強。對于審美疲勞的夫妻，需要創(chuàng)造一些浪漫、溫馨的性愛互動來增加性吸引力。 2.藥物療法 常采用麻黃素和左旋多巴，忌用鎮(zhèn)靜劑，有器質性疾病如前列腺炎等則相應治療。 3.中樞系統異常者 需要神經系統的?？圃\治。因藥物引起的無快感，建議患者根據疾病情況，咨詢?？漆t(yī)生是否能夠停止、減量或替換為其他影響較小的藥物。因激素異常引起無快感的患者，需要找出激素異常的原因，對癥治療，必要時適量補充雄性激素。 4.控制射精頻率，減少自慰 反復勃起導致后尿道充血多見于青壯年未婚、離婚或鰥居者，對于這類男性，建議多參加體育活動，轉移注意力，避免獨處。對于抑制射精者，不能過于追求時間長短，忌忍精不射。 5.增加精液量液 現代醫(yī)學認為精液主要由附睪液、精囊液、前列腺以及尿道球腺液等組成，其中精囊液和前列腺液為主要部分。中醫(yī)認為精液的產生與腎陰腎陽關系密切，服用滋陰壯陽的藥物如枸杞子、巴戟天、淫羊藿等可增加精液量。 精液量與性生活的頻率有一定的關系，性生活越頻繁，射精量往往越少，如果每天一次或數次，射精量就會明顯減少，甚至少于 2毫升；如果 1周以上沒有性生活或者長時間沒有精液溢出，射精量就會增加，有可能接近或超過 6毫升。所以對于此類患者可以適當禁欲（延長同房間隔時間），增加精液量，改善射精無力，增加性快感。 6.延緩射精 早泄患者的射精域值較低，在后尿道精液量尚未積聚的足夠量時，中樞已經發(fā)出了射精的沖動。增加患者的平臺期，使患者在精液量充足，全身做好射精準備之后再射精，可能增加患者的快感。近期《性學研究》雜志上的一項研究提倡“高潮邊緣”技巧，也就是有意識地延遲高潮的到來，直至取得最完美、最強烈的性高潮。該研究發(fā)現，當男人臨近性高潮到來90%的程度時，可以停下來，稍作休整，然后重新“沖刺”，那么其最終的高潮將更為強烈。 7.治療原發(fā)疾病 有原發(fā)疾病的，如慢性前列腺炎、精囊炎等，治療原發(fā)病很重要。慢性前列腺炎除了要正規(guī)、足療程治療外，平時戒辛辣煙酒、注意保暖等也很重要。如包皮過長，包皮狹窄及包莖?；颊呖刹捎檬中g治療，切除包皮，顯露龜頭，以增加其對刺激的敏感性，有利于增加射精快感。 8.提高睪酮水平 睪酮有助于男人勃起，而且這種雄性激素在男人為自己支持的球隊助威，或看令人熱血澎湃的影視劇時都會產生。希臘雅典軍事醫(yī)院研究發(fā)現，男人血液中睪酮含量更高時，性高潮更強烈。因此，在性愛之前，不妨進行一些提升體內睪酮水平的活動，比如快走。 9.改善陰部神經肌肉功能狀態(tài) 久坐、前列腺炎等可導致會陰部神經肌肉長期處于緊張、痙攣狀態(tài)，致使射精時相關肌肉不能強烈收縮。有學者用新斯的明肌肉注射和吡啶斯的明口服治療射精無力效果不錯。麻黃含偽麻黃堿等生物堿，為腎上腺素能受體興奮劑，能興奮精道平滑肌，并有較強的中樞興奮作用，可提高射精中樞的興奮性。 10.中斷排尿鍛練方法 由于男子的尿道下段和射精通道是共用的，而排尿時的一些肌肉活動和射精時有共同的地方如：尿道外括約肌的收縮、松馳，會陰部橫紋肌和肛門括約肌的收縮等。所以，通過中斷排尿的方法鍛練上述肌肉，增加它們的肌張力是可以改善射精的情況的。方法是：每次排尿到一半時，中斷排尿，稍候片刻后再次排尿，如此反復練習鍛練。經過一段時間的練習后，部份患者的射精力度是可以得到改善和提高的。 11.增強體力和精力 性活動是耗能運動，沒有強健的體魄承受不了高強度的性活動。現在大部分人的工作、生活中缺少運動的成分，出現射精無力的多是那些長期在辦公室工作的人。加強運動一方面可以增強體力，另一方面可以緩解緊張、壓抑的情緒，這兩方面對增強性快感、提高性生活質量大有益處。2021年11月04日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 看過電影《沉默的羔羊》的人，一定會對男主角漢尼拔的印象深刻。這位精神病專家有著優(yōu)雅的談吐、超群的智商，雖然平時極為沉默，如同一只溫順的羔羊，但卻是一個有著高度病態(tài)心理的吃人狂魔。 在疾病界，也存在這樣一只“沉默的羔羊”。它不像感冒發(fā)燒那樣來得突然，也不像癌癥那樣駭人聽聞，甚至很多時候，人們并不把它當成是一種病，但它卻往往能“殺人于無形”。那就是抑郁癥，又可籠統地稱為“抑郁障礙”。 一．定義 性功能障礙（Sexual Dysfunction，SD），既是抑郁癥的癥狀之一，也是抗抑郁藥所致常見的不良反應。但因為患者對此的回避性，導致臨床關注不夠，成為抑郁患者的難言之隱。 抗抑郁藥治療期間的性功能障礙(Treatment-emergent sexual dysfunction)可影響性功能的各期。在男性，表現為射精延遲、勃起機能障礙。在男性和女性都有可能出現性欲減退、性快感缺失。嚴重影響了患者的生活質量，也增加了治療的不依從性。而停藥或繼續(xù)服藥忍受性功能障礙，都可能加重繼發(fā)的抑郁和焦慮情緒。 二．發(fā)生率 根據統計調查，我國抑郁癥患者超過3000萬，但治療率卻不到10%，而對抑郁癥的“無知”無疑是低治療率的“罪魁禍首”。 據2017年4月發(fā)布的《中國網民抑郁癥調研報告》統計數據顯示，在1萬多名受訪者中，雖然碩士及以上學歷人群中，對抑郁癥非常了解的比例能達到10%，比高中及以下學歷人群約3%的比例高不少，但相對而言，即使是高學歷人群，對抑郁癥的了解也很有限。 有位患者朋友說得了抑郁癥就相當于變相閹割，為了不想讓自己女朋友未來守活寡，就打算和自己女友分手。確實，抑郁本身即可升高性功能障礙的風險，如25-75%的抑郁患者存在性欲下降。因此，準確獲知抗抑郁藥所致性功能障礙的比例有一定難度，現有數據差異也較大。總體而言，使用SSRIs的患者出現性功能副作用的比例為50-70%。 抗抑郁藥可影響性功能的各個方面，包括性欲下降、性喚起困難、射精延遲、性感缺失及勃起功能障礙等；可能的機制包括藥物對中腦邊緣區(qū)的作用、心理因素、軀體共病、聯用其他藥物等。不同藥物對特定時相的影響有所不同。 三．臨床感覺比例并不高？ 由于癥狀性質“特殊”，單純依靠患者的自發(fā)報告而不主動詢問或評估可導致嚴重漏報；事實上，性功能副作用可能是抗抑郁藥漏報率最高的副作用之一。例如一項大規(guī)模研究顯示，患者主動報告性功能障礙的比例僅為14%；而若使用有效量表加以評估，同一人群性功能障礙的實際發(fā)生率達60%以上。 值得注意的是，一項國內研究顯示，超過70%的醫(yī)生從不或僅偶爾詢問患者的性功能狀況或性功能方面的要求。 四．如何與患者溝通性功能？ 考慮到性功能障礙對患者生活質量及服藥依從性的顯著影響，與患者開誠布公地探討這一話題是醫(yī)生的工作職責之一。一旦醫(yī)生自己“大方”一些，患者通常也會感覺性功能障礙并非難言之隱，與醫(yī)生溝通性功能狀況是很正常的醫(yī)療活動。 若時間充足，可直接使用有效度的問卷，如亞利桑那性體驗量表（ASEX）；若時間不足，則可使用“XX其實很普遍”式的措辭作為開場。例如，“很多抑郁患者都會有性功能方面的問題，對生活影響挺大的，你有這種情況嗎？”必要時直接進行針對性的提問，以獲取更多的信息。 其實，抗抑郁藥最常見的不良反應就是性功能問題，但是對于陽痿早泄等性功能障礙患者，這些藥物卻又變成了拯救他們的法寶？舉個栗子：氟西汀是常用于治療陽痿的抗抑郁藥，對于抑郁癥患者而言，它的不良反應包括陰莖異常勃起，延遲射精等，但是這些不良反應對于陽痿或者早泄的患者而言，這些不良反應卻又成了治療他們癥狀的療效，真可謂“禍兮福所致，福兮禍所依”。 這也證明了抑郁癥患者存在的性功能問題更多是性欲降低上，但是在性喚起和性高潮方面和正常人群差異并不明顯，如果出現了達到性高潮困難，或者是存在性喚起困難，可能就是抗抑郁藥的鍋了。也就是說，抑郁癥患者并不是“生理有毛病”，也不是“情感失敗”，更不會是別人口中的“太監(jiān)”。大部分抑郁癥患者只不過是對于性的興趣下降了。 五．抑郁癥導致的性功能障礙，還是抗抑郁藥導致性功能障礙 抗抑郁藥治療導致的性功能障礙之前，首先應該排除一下是否是疾病本身導致的性功能障礙。如果是疾病本身導致的性功能障礙，那么經過合理的抗抑郁藥治療，當抑郁癥的癥狀緩解時，這種由于抑郁癥導致的性功能障礙也會緩解。 目前大多數的抗抑郁藥都有可能導致性功能障礙，所以抗抑郁藥治療過程中由于出現性功能障礙而導致患者停藥或不依從的的甚多。但由于抑郁癥的疾病特點要求長期使用抗抑郁藥，所以幫助患者正確認知和面對這一副反應在抗抑郁的治療中非常的關鍵。 對于抗抑郁藥導致的性功能障礙，首先要說明的是這種副反應是可逆性的，也就是說一旦停用抗抑郁藥，這種由于抗抑郁藥導致的性功能障礙是能自動緩解的。所以患者擔心這種副反應會不會持續(xù)存在是不必要的。 其次抗抑郁藥導致的性功能障礙是有時間性的特點，在服用抗抑郁藥初期出現的性功能障礙，隨著服藥時間的延長，有部分的患者的性功能會自然緩解。所以當在抗抑郁藥治療過程中出現性功能障礙時，不要急于更換或停用藥物，給予適當的時間觀察(大約1～3個月)是有必要的。 同時也可以在密切觀察病情，在確保治療有效的基礎上謹慎降低抗抑郁藥的劑量以達到最小的有效劑量。 同時還要說的是，雖然抗抑郁藥可能導致性功能障礙，但有時抗抑郁藥可以用來治療一些性功能障礙，如使用曲唑酮來治療勃起障礙、使用SSRIs類藥物來治療早泄等。 最后，不論是抑郁癥本身帶來的性功能問題，還是抗抑郁藥帶來的性功能相關問題，解決他們的必要性都是一樣的，出現這樣的問題無疑是不幸的，但是不代表我們可以置之不理，去積極地面對，問題總會得到改善，因為這些問題都是抑郁癥的鍋，和我們無關。 六．抗抑郁藥的副作用 對于抗抑郁藥，“副作用”是患者們永恒的話題。在網絡上，有關“抗抑郁藥導致性功能障礙”的帖子很多，求助的、抱怨的……不勝枚舉，患者們反映在服用抗抑郁藥后出現了陰莖勃起功能異常、性欲下降、沒有性高潮等種種問題。除此之外，抗抑郁藥引起的胃腸不適、記憶力減退、焦慮、失眠等不良反應，甚至是“增加自殺率，使人上癮”的說法，也讓不少抑郁癥患者望而卻步。 堅持服藥，卻要以犧牲性功能、胃腸功能等為代價；不服藥，卻可能深陷抑郁癥的泥潭中無法自拔。 服藥帶來的好處遠多于副作用；過去傳統的抗抑郁藥副作用確實比較大，例如引起心慌、體位性低血壓、心律失常、癲癇發(fā)作、記憶力減退、便秘、口干等。反觀新型抗抑郁藥，副作用已經大大減少。但不可否認的是，任何藥物都不可避免會存在一些副作用。目前新型的抗抑郁藥也可能會導致患者性功能出現障礙、腸胃不適、焦慮、失眠、口干等，對患者的生活質量有一些影響，但對內臟器官造成的影響是非常小的，很安全。而且不同的新型抗抑郁藥帶來的副作用類型和程度不一，醫(yī)生通常會選用對患者影響最小、最合適的藥物。 過往就診的患者，確實有一部分患者不能正確認識抗抑郁藥，甚至會因為害怕副作用而拒絕服藥。但經過醫(yī)生詳細講解后，一般患者還是會接受藥物治療的。而且，抗抑郁藥帶來的部分副作用例如頭暈、口干、失眠、焦慮等并不是長期的，只是在服藥初期比較多見，服藥2至3周后，適應了就會逐漸消失，但性功能在整個服藥過程中可能都會伴隨一些異常。 而在權衡利弊之后得出的結論是：“抑郁癥給患者帶來的功能損害和痛苦，肯定遠遠大于服藥所帶來的輕微的生活質量下降。” 總之，如果在服用抗抑郁藥期間出現性功能障礙這一副反應，患者不必要過于緊張，將你的情況告訴你的治療醫(yī)生，通過合理的處理，是可以克服這一副反應的。 七．不同抗抑郁藥的風險有無差異？ 抗抑郁藥的分類，按功能(作用機制)來劃分以下七類 1.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等； 2.選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)如文拉法辛、度洛西??； 3.NE及DA再攝取抑制劑(NDRIs)如安非他酮；較弱抑制NE及DA再攝取，不抑制5-HT再攝取，可作為SSRIs治療出現顯著性功能障礙患者的替代治療。 4.5-羥色胺受體拮抗劑和5-羥色胺再攝取抑制劑(SARIs)如曲唑酮，奈法唑酮； 5.去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA)如米氮平； 6.單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)如嗎氯貝胺等； 7.三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)作為經典抗抑郁藥，仍保留三環(huán)類這個名稱。由于副作用及潛在過量死亡風險，已不作為臨床首選，目前主要用于用于難治性抑郁患者。 也許有的患者發(fā)現別人服抗抑郁藥后什么事都沒有，可自己服藥后副作用卻排山倒海。至于這其中的原因，是藥物副作用存在個體差異性的問題。因此，如何選抗抑郁藥顯得至關重要。 新型抗抑郁藥中，SSRIs的風險較高，且?guī)缀蹙捎绊懶詰鸬娜繒r相；主要作用于NE、DA及5-HT2受體藥物對性功能的影響則相對較輕。 2014年，一項納入了63項研究、26,000名受試者的meta分析顯示，新型抗抑郁藥對性功能的影響差異不大，其中安非他酮具有一定優(yōu)勢。另一項針對新型抗抑郁藥治療抑郁癥的meta分析同樣顯示，安非他酮導致性功能障礙的風險顯著低于SSRIs類藥物氟西汀、帕羅西汀、舍曲林及艾司西酞普蘭，可能反映出后者NE/DA能作用機制的優(yōu)勢。 一項比較米氮平及其他活性對照藥療效及耐受性的Cochrane系統回顧顯示，米氮平導致性副作用的風險較一些藥物更低，可能與其α2及5-HT2C受體效應相關。 另外，一些相對較新的抗抑郁藥可能具有一定優(yōu)勢。如阿戈美拉汀、維拉唑酮、沃替西汀等，其中阿戈美拉汀的證據質量相對較高，其他藥物尚需進一步研究。 研究指出，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）藥物治療期間性功能障礙發(fā)生率較高（50%~70%）。而主要增加去甲腎上腺素或多巴胺攝取，以及5-HT2受體拮抗劑等藥物對性功能幾乎沒有負面影響。 具體而言，阿戈美拉汀性功能障礙的發(fā)生率最低，阿戈美拉汀50mg/d在健康成年男性中性功能障礙的發(fā)生率僅4.8%，安非他酮出現性功能障礙的機會也相對較少18%（舍曲林和氟西汀約為27%），其次是米氮平。帕羅西汀引起性功能障礙的發(fā)生率最高（61%）[5]，其次是文拉法辛（60%）和度洛西?。?6%）。TCAs和MAOIs影響性周期的所有三相，而SSRIs和SNRIs更多影響的是性高潮，較少影響性欲和性喚起。常用抗抑郁藥物所致性功能障礙的發(fā)生率由高到低排序如下：TCAs≈MAOIs＞帕羅西?。疚睦ㄐ粒径嚷逦魍。旧崆帧址魍。久椎剑景卜撬景⒏昝览?。 阿戈美拉汀抗抑郁起效快，與文拉法辛療效相當，但其安全性和耐受性卻顯著優(yōu)于文拉法辛。因其主要激動褪黑素MT1、MT2受體，同時拮抗5-HT2C受體。但其對5-HT受體的作用相對單一，對血清素升高引發(fā)的性功能障礙影響較少。 一項納入99例健康成年男性的RCT研究，比較阿戈美拉汀25mg/d 、50m/d、帕羅西汀20mg/d與安慰劑對性功能的影響，為其觀察8周，使用PRSEXDQ-SALSEX(the Psychotropic-Related Sexual Dysfunction Salamanca Sex Questionnaire )量表評分。結果顯示：以出現任一項性功能障礙的發(fā)生率作為觀察指標，阿戈美拉汀25mg/d 和50m/d兩組的發(fā)生率分別是22.7%和4.8%。帕羅西汀20mg/d組和安慰劑組的發(fā)生率是85.7%和5.7%。以出現中至重度性功能障礙的發(fā)生率作為觀察指標，阿戈美拉汀25mg/d 和50m/d兩組的發(fā)生率分別是4.5%和4.8%。帕羅西汀20mg/d組和安慰劑組的發(fā)生率是61.9%和0%。其中，阿戈美拉汀兩組與安慰劑組無統計學對比意義。 如果是本身存在性功能障礙的患者，或者在抗抑郁治療過程中出現藥物導致性功能障礙的患者，可推薦阿戈美拉汀、安非他酮、米氮平。其中，阿戈美拉汀抗抑郁起效快，對性功能的影響與安慰劑相當，在無肝功能異常風險的情況下，可推薦作為伴有性功能障礙抑郁癥患者的首選。 抗抑郁藥畢竟不是普通的感冒藥，建議患者主動尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助，醫(yī)生在對病情進行評估后，可以根據每個人的身體條件、癥狀情況，選擇最適合的藥物，從而在一定程度上減輕或避免副作用的產生。 八．抗抑郁藥所致性功能障礙的神經生化機制 性階段與神經介質 1.第一階段（興奮期）：與性滿意度、性欲望有關。多巴胺、睪丸酮、雌激素對此期有興奮作用，催乳素則起抑制作用。性活動的生理機制開始于中樞神經系統，性喚起和性快感似乎是由“性快感中樞”的神經介質引起。多巴胺可促使性興奮，而多巴胺受阻可使性功能受到影響。 2.第二階段（持續(xù)期）：男性表現為勃起，女性表現為性器官潤滑與膨大。此階段主要受5-羥色胺和去甲腎上腺素的控制，氮氧化物、乙酰膽堿和雌激素對此階段起興奮作用。5-羥色胺可以減少性快感中樞神經介質的釋放；另一方面，5-羥色胺通過受交感神經和副交感神經支配的脊髓反射中樞，使5-羥色胺感受器受阻，從而阻止射精和性高潮。 3.第三階段（高潮期）：女性高潮期以子宮、高潮平臺（充血的陰道外1/3處）和肛門括約肌的同時節(jié)律性收縮為特征。男性性高潮是其性反應周期性興奮度最高的時期，性欣快感伴隨著射精而達到高峰。去甲腎上腺素對此期有興奮作用，而5-羥色胺起抑制作用。 ●血清素 血清素對性欲的喚起和高潮的興奮都有一定程度的抑制。因此，凡是引起血清素升高的藥物（如SSRIs/SNRIs），都會導致某種程度的性功能障礙。目前認為SSRIs阻斷了下丘腦側部的5-HT受體的再攝取，導致腦內5-HT的濃度升高。 動物模型研究發(fā)現，對不同受體及亞型的阻斷會對性行為產生不同的影響，刺激 5-HT1A會降低性欲喚起和興奮的閾值，而對 5-HT1B 、5-HT2 (包括 5-HT2A 和 5-HT2c)和5-HT3則會產生抑制作用。藥物因對不同的5-HT受體亞型類型作用的差異，其性功能障礙的發(fā)生率也略有不同。 ●多巴胺 多巴胺可以增加性沖動和性欲，也可以通過下丘腦的神經元和脊髓的副交感神經核團影響勃起。同時，多巴胺還是泌乳素釋放的抑制因子。由SSRIs藥物引起的高泌乳素水平會降低性欲，而多巴胺的釋放則可以對抗這一抑制作用。 ●一氧化氮 NO是引起陰莖勃起的重要物質，最近有研究發(fā)現某些SSRIs可影響一氧化氮合酶的活性。 九．抗抑郁藥物為什么會影響到患者的性功能呢？ 其實這個問題在網上也是經常被網友問到，為什么服用抑郁藥物不能治療性功能障礙，反倒導致甚至加重了性功能障礙？我們以目前使用最廣泛的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）藥物為例，SSRI藥物治療抑郁癥的作用機制是因為它可以抑制神經細胞突觸間隙的5-HT被再次攝取，從而增加了游離的5-HT濃度。 由于藥物的作用，5-HT的濃度得到大幅提升，也給我們帶來了更多的愉悅感和滿足感，但大量的5-HT也能夠抑制人體正常性欲的喚起，及高潮的興奮程度，實際上拉高了從性行為中獲得樂趣的難度，降低我們正常的性功能。 當然，并非只有SSRI藥物（氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭等）才會導致性功能障礙。實際上目前醫(yī)學界普遍認為，性功能障礙是所有抗抑郁藥潛在的不良反應?？挂钟羲幬飳π怨δ艿挠绊懢哂袆┝恳蕾囆?，簡單的說就是藥物劑量越高，出現的性功能障礙程度就可能越高。而治療抑郁癥本身可能需要更高的治療劑量，所以在治療期間，很難通過減少藥物劑量的方式改善性功能障礙。 當然，不同的抗抑郁藥物導致性功能障礙的可能性各不相同，目前醫(yī)學統計學表明，最容易產生性功能障礙的是SNRI藥物，出現幾率在70%左右，而使用人群最大的SSRI藥物出現性功能障礙的幾率在60%~70%，相比較而言，近些年陸續(xù)上市的新型抗抑郁藥物，藥物作用機制特別，在這方面的影響會更小一些，大多低于20%。 十．如何預防及處理？ 我們可能都聽過著名的馬斯洛需求層次理論，最底層的是生理的需求，然后是安全的需求，上面是社交的需求，尊重的需求，以及最高級的自我實現的需求。顯然金字塔的基座是生理需求，而恰恰是這最基礎的需求層次，在一些抑郁癥患者身上長時間無法得到滿足。 在我們的傳統文化里，性往往是一個難以啟齒的話題，所以抑郁癥患者朋友們同樣不愿對家人或醫(yī)生提及自己的性功能情況。但研究發(fā)現，性生活需求的表達有助于提高患者的生活質量，維護患者自信和尊嚴，消除社會隔離和污名效應，幫助患者樹立自信，和改善負面情緒 去找醫(yī)生說一說你的“煩惱”吧，醫(yī)生總會有辦法幫助你回歸幸福生活的。抗抑郁藥治療過程中，發(fā)生性功能障礙的危險因素包括男性、年老、低學歷、無全職工作、合并軀體疾病、聯用多種藥物、人際關系差等，但其中可有效干預的不多。若患者對性功能較為在意，可選用對性功能影響較小的抗抑郁藥，并使用最低有效劑量。然而，此類藥物可能具有其他不良反應，或療效存疑，故須權衡利弊。 受中國傳統文化觀念的影響，如果一個人出現性功能相關問題，是非常羞恥的一件事情。性生活和性沖動都是一種正常的生理需求，和吃飯，上廁所一樣重要。對于抑郁癥患者，合理解決性功能相關問題，不僅有助于抑郁癥的康復，還會促進和親人之間的親密關系。所以如果您患有抑郁癥或服用抗抑郁藥出現了性功能的相關問題，有以下幾個建議給到您。 1.等待自然消退 如果發(fā)生在治療初期，可以先觀察一段時間，看是否能自然消退，但一般需要等待數周。問題也有可能會持續(xù)整個治療期。 關于性功能障礙自行緩解有兩種解釋：第一，副作用會隨著時間的推移而消失。但據報道僅有5-10%的受試者自行緩解，且通常出現在治療的4-6個月后。第二，SD會隨著時間的推移自行好轉，與疾病的嚴重程度更直接相關，而非抗精神病藥物治療，因此治療后性功能也會隨之改善。 該策略可能導致患者放棄治療，從而降低生活質量，破壞醫(yī)患關系，因此不值得被推薦。 2.減少抗抑郁藥劑量： 對于抗抑郁藥，“副作用”是患者們永恒的話題。堅持服藥，卻要以犧牲性功能、胃腸功能等為代價；不服藥，卻可能深陷抑郁癥的泥潭中無法自拔。 一些研究者建議降低劑量作為干預的第一步，部分抗抑郁藥的性功能副作用存在劑量依賴性，減量常常是一線治療選擇；逐步減少劑量可能有利于有些患者，特別是同時伴有其它不良反應的患者[；然而，此舉也可能導致癥狀復發(fā)，故僅適用于抑郁癥狀完全緩解且維持治療效果滿意的患者。 3. 可嘗試規(guī)律短暫停藥（“藥物假日”）的方法 患者中斷治療一段時間（性交前24小時）；以便進行預期的性生活，然后繼續(xù)用藥。此舉可改善半數患者的性功能及對性生活的滿意度，但主要適用于短半衰期的抗抑郁藥（如舍曲林或帕羅西汀），且須警惕復發(fā)風險。但氟西汀因半衰期長，即使停藥48小時，也無法提高性功能。 4. 使用解毒劑或輔助治療 如果感覺原來的抗抑郁藥的療效良好，雖然出現了性功能障礙這一副反應，患者仍然不愿意放棄原來的抗抑郁藥，那可以考慮在原有用藥的基礎上聯合使用一些輔助用藥。目前具有隨機安慰劑對照研究療效證據的聯合用藥包括安非他酮、奧氮平、睪酮凝膠，以及磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑，包括西地那非（對于男性及女性患者均適用）和他達拉非等。5-HT1A受體激動劑也具有一定潛力。小樣本的臨床研究發(fā)現，同時服用針對性的藥物(西地那非、安非他酮、丁螺環(huán)酮、米氮平、金剛胺、銀杏葉等)，有助于改善抗抑郁藥引起的性功能障礙。但這類研究缺乏系統性的數據支持。 另外，使用阿立哌唑增效治療可改善女性抑郁患者的性興趣及滿意度，且這一效應似乎獨立于抑郁癥狀的改善。 5. 換藥 由于抗抑郁藥物引起性功能障礙的發(fā)生率高，轉換另一種抗抑郁藥自然成為了普遍的選擇。研究表明，轉換成安非他酮、米氮平、阿戈美拉汀都是不錯的選擇。理論上講是合理的，但換藥可導致停藥癥狀，而新抗抑郁藥的療效也可能不及原藥。 美國田納西大學曾經做過這樣的研究，對31名服用氟西汀后出現性功能障礙患者，將抗抑郁藥物從5-HT再攝取抑制劑（SSRI)的氟西汀，轉為NE及DA再攝取抑制劑(NDRI)的安非他酮，最終患者性功能改善的幅度高達81％。 換藥仍是臨床常用的選擇，不過需要醫(yī)生謹慎評估風險與收益。例如，36%換成安非他酮的患者，在換藥后終止了安非他酮的使用。部分原因是因為安非他酮不能有效地控制抑郁癥狀，或者產生了新的不良反應，比如震顫、激越。而米氮平也因為其抗組胺效應產生過度鎮(zhèn)靜、肥胖等問題導致耐受性低。 不同的干預策略推薦見表。 6.勇敢的和醫(yī)生表達自己性功能相關的問題 雖然性功能障礙在抑郁癥患者中非常常見，但是在臨床上，相比失眠，食欲下降等，性功能障礙是抑郁癥患者最少提及的癥狀之一。實際上，和正常人一樣，性體驗和性高潮對于抑郁癥患者一樣重要，一項調研中顯示僅有3%的抑郁癥患者認為性功能障礙不影響他的生活。出現性功能障礙并不是一件丟臉的事情，這只是抑郁癥帶來的不良后果之一。因此，在和自己主治醫(yī)生溝通時，勇敢表達自己的訴求。 7.和自己的伴侶好好談談 對于抑郁癥患者而言，出現性欲降低的問題總是難以和自己伴侶啟齒的，甚至因為抑郁癥，導致伴侶認為自己出軌、不愛對方的人并不在少數。其實，和自己的伴侶有一個良好的溝通，讓她明白自己面臨的問題，不僅有助于解決。 8.增加點生活情趣 兩性生活中，增加生活情趣不僅可以幫助抑郁癥患者增性欲，還可以促進和伴侶之間的關系，比如說更換一些性感的內衣，來一頓燭光晚餐等都可能都可以讓你們體驗到一次滿意的性生活。 9. 鍛煉：常規(guī)鍛煉有助于改善抑郁患者的性欲及總體性功能。 十一．停用抗抑郁藥后，性功能一定能迅速恢復嗎？ 一部分患者的性功能障礙在停用抗抑郁藥治療后可能持續(xù)存在，即“停用SSRIs后的性功能障礙”（PSSD）。 一項大規(guī)模調查顯示，532名停用SSRIs和SNRIs的受訪者中，有183人疑似出現PSSD，即治療前無性功能問題，單用SSRI/SNRI治療后首次出現性功能紊亂，停用藥物1月或更長時間后，ASEX提示性功能紊亂仍未解決；其中，23名高度疑似個體的年齡均小于50歲，無軀體共病及聯用藥物，抑郁焦慮水平正常。對于撤藥綜合癥出現的原因，抗抑郁藥作為精神類藥物，是作用于神經系統的。某些神經受體在藥物發(fā)生作用后會出現一種適應性的改變，一旦患者突然停藥，就會出現一種不適應，進而出現一些受體超敏反應和相應的生理效應。為了方便大家理解，做了這樣一個形象的比喻：就像一個彈簧，你壓住它突然松手，彈簧會彈得很高。但是如果你慢慢地松手，它就會恢復到正常的長度，不會彈起來?？挂钟羲幨褂靡欢螘r間后也需要逐漸減量后再停用。 并不是所有抗抑郁藥都會帶來撤藥綜合癥。只有一些作用比較強，半衰期較短的抗抑郁藥才會引起撤藥綜合癥。半衰期指的是藥物在血漿中最高濃度降低一半所需的時間，如果半衰期短，那么藥物濃度在短時間內會遞減得比較厲害;如果半衰期長，那么藥物濃度是逐漸減少的，這時撤藥綜合癥就很少出現。2021年10月19日13390
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 導讀：女人生孩子喂奶才分泌泌乳素，大男人怎么也會有？有男性被診斷高泌乳素血癥，又是什么情況？泌乳素與男性性功能和精子產生有關，所以男性不育癥和性功能障礙也要檢查血清泌乳素水平。臨床經常碰到泌乳素高的患者，面對這樣的情況，不少醫(yī)生條件反射會想到垂體泌乳素瘤，進而會建議患者做進一步檢查以確診或排除，以保萬全。但大部分人復查或進一步檢查后，結果又都正常了。問題出現在哪里？一．什么是泌乳素 首先來了解下什么是泌乳素。泌乳素又稱催乳素，是垂體前葉分泌的一種由199個氨基酸組成的多肽蛋白激素，主要生理功能為促進妊娠期女性乳腺發(fā)育并誘導泌乳，而對男性的生理作用目前尚不明了。有研究指出，因泌乳素受體在男性生殖系統主要分布在生精小管的表層上皮中，故提示泌乳素可能參與男性生精過程和睪酮形成過程。二．泌乳素分泌的機制泌乳素又稱“催乳素，PRL”，是人體下丘腦垂體所分泌的一種激素，PRL的分泌受下丘腦催乳素釋放因子（PRF）與催乳素釋放抑制因子(PIF)的雙重調控，通過下丘腦-垂體門靜脈循環(huán)傳遞。多巴胺（DA）是主要的生理性泌乳素抑制劑（PIF）；在大多數情況下，PIF占優(yōu)勢，主要由多巴胺介導抑制PRL的釋放。PRF由下丘腦促甲狀腺激素釋放激素介導促進PRL的釋放，其他PRF有促性腺激素釋放激素（GnRH）、血清素、鴉片肽μ受體等。PRF和PIF之間的平衡決定了催乳素的數量。任何破壞上述平衡的病理、生理改變都會一起高泌乳素血癥。PRL升高是高泌乳素血癥(hyperprolactinemia,HPRL)主要的臨床表現。三、男性為什么也有泌乳素男性泌乳素主要也來源于腦垂體，是重要的生殖相關的激素。對哺乳類動物和人類來說，PRL的作用廣泛，包括調節(jié)水和電解質的平衡、生長與發(fā)育、內分泌和新陳代謝、精神和行為、調節(jié)生殖功能、免疫調節(jié)和免疫保護。舉三個例子：（1）泌乳素參與人體的應激反應，PRL與促腎上腺皮質激素、生殖激素共同被稱為腦垂體應激反應分泌的三大“應激激素”，如麻醉、外科手術、休克以及劇烈運動等應激狀態(tài)下，PRL濃度升高。（2）泌乳素增強人體的免疫調節(jié)，可以加速淋巴細胞增殖、增加抗體產生。（3）泌乳素影響生殖和性活動，PRL參與調節(jié)FSH和LH合成，可刺激精子生成；但是，高水平的PRL可抑制LH和FSH的分泌，造成排卵或生精方面的疾病。四．想泌乳素檢測準確：這些注意事項你得告知患者正確檢測：得先知道泌乳素的特點；泌乳素的分泌受下丘腦的催乳素釋放抑制因子（主要是多巴胺）和催乳素釋放促進因子的雙重調節(jié)，具有晝夜節(jié)律變化的特點，入睡后逐漸升高，早晨睡醒前（凌晨 4、5 點鐘）可達一天當中的峰值，睡醒后迅速下降，上午 10 點至下午 2 點降至一天中的谷值，這段時間就是我們抽血檢測外周血泌乳素水平的最佳時機。泌乳素分泌除了有晝夜節(jié)律變化之外，還受到諸多外界因素的影響，應激（手術、低血糖、心梗、暈厥、創(chuàng)傷等）、高蛋白飲食、運動、進食、緊張、性交、睡眠障礙等。為了排除上述因素的干擾，正確的檢測方法是：1）在抽血前幾天，應避免服用鎮(zhèn)靜安眠藥、胃動力藥（如嗎丁啉）等影響泌乳素分泌的藥物。2）化驗頭天晚上不能同房和刺激乳頭，保證良好睡眠。采血前盡量不要活動，安靜休息至少半小時以上。3）抽血宜選在一天當中泌乳素分泌的低谷時間（即上午 9～11 點）。4）檢測泌乳素不需要空腹，但也不宜吃得過飽，進食少量碳水化合物即可。5）對于泌乳素化驗結果輕度升高者，不要輕易下高泌乳素血癥（或泌乳素瘤）的診斷，一定要嚴格按照檢測要求重新復查。另外，最好同時化驗甲功五項（FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb）以排除原發(fā)性甲減所致的泌乳素升高。6）人泌乳素在血清中有3種存在形式：其中具生物和免疫活性的單體泌乳素含量最多，約占60-90%，對內分泌系統影響最大；15-30%為無生物學活性的二聚體；另有小于10％為相對分子質量較大、較低生物學活性的四聚體以及免疫球蛋白和單體泌乳素的聚合物，稱為巨泌乳素。因此，血 PRL 水平與臨床表現會出現不一致的現象。這類假性的高泌乳素血癥與真性高泌乳素血癥不同，病人沒有臨床癥狀，也不需要做特別的處理，只需定期隨訪即可。25%聚乙二醇預處理血清，能沉淀巨泌乳素和寡聚體泌乳素，可區(qū)分真正高泌乳素血癥患者（生物活性單體泌乳素增加）和巨泌乳素血癥患者（其單體泌乳素濃度正常）。五．男性泌乳素升高的可能原因提到高催乳素血癥(hyperprolactinemia，HPRL)這個疾病，很多人就會聯想到女性的月經不調以及溢乳問題，而很少人知道，其實男性也是會患上這個疾病的，高泌乳素血癥可能導致男性生育力下降和不育，在男性不育診療中易被忽略。據報道其發(fā)病率36/10萬，僅為女性的1/10左右。在男性不育患者中HPRL的發(fā)生率約為4%，其中僅有部分表現精液質量異常。有報道垂體微腺瘤所致的男性HPRL中僅有1.4%發(fā)生不育，且多數PRL增高的男性不育患者激素水平為輕度增加。那么在男性人群中，到底會有哪些因素會導致其泌乳素升高呢？我們通過查閱相關資料，總結了引起男性泌乳素升高的可能原因。1. 生理性因素泌乳素是應激激素，呈脈沖式分泌，夜間分泌高于白天。在應激狀況下泌乳素分泌顯著增加，受到外界較大的應激，比如剛接受手術治療、低血糖、暈厥、創(chuàng)傷等、高蛋白飲食、運動(尤其是剛較劇烈的運動后馬上采血檢測泌乳素)、進食、緊張、睡眠障礙等均可導致血清泌乳素水平升高。2. 病理性因素男性同志如果出現泌乳素水平增高，要考慮以下幾個問題：首先，有沒有常見的泌乳素瘤，可以進行泌乳素水平的檢測以及垂體的磁共振，結合判斷是不是有高泌素血癥以及泌乳素瘤。其次，在一些其他的情況下，也有可能會出現男性泌乳素水平的升高，比如說甲狀腺功能減退癥，甲狀腺功減退癥會帶來TSH水平升高，但由于TSH和泌乳素可能會存在共分泌的問題，所以會導致泌乳素水平也同時升高。最后，在肝功能、腎功能水平低下的時候，體內的代謝是減緩的，這個時候也可以出現男性泌乳素水平的升高。病理性主要見于下丘腦－垂體疾病、系統性疾病、神經源性和異位PRL生成等原因。2． 1下丘腦病變凡阻斷DA經垂體柄進入垂體前葉細胞的各種原因，均可導致抑制PRL合成與釋放的DA不能進入門脈系統而使PRL升高，如顱咽管瘤、神經膠質瘤、結節(jié)病、結核等可扭曲壓迫垂體柄，使傳送至垂體的DA下降; 顱腦放射治療后下丘腦功能受損，可影響DA合成。2． 2垂體疾病垂體腫瘤是引起HPRL最常見的原因，以PRL腺瘤最為常見。生長激素瘤、促腎上腺皮質激素瘤可引起TRH升高，刺激PRL分泌增加?？盏熬C合征、結節(jié)病、肉芽腫病、炎性病變等均可使正常垂體受擠壓，影響門脈血流而降低垂體前葉DA濃度，引起PRL升高。2． 3系統性疾病原發(fā)性甲狀腺功能減退患者外周血T3、T4水平降低，導致下丘腦TRH分泌增多，刺激垂體合成分泌PRL增加;TRH還可能通過抑制DA分泌而使PRL升高。慢性腎衰竭者PRL升高，與PRL腎臟代謝清除率下降及PRL產生過多相關;同時腎衰竭時不能正常代謝和滅活激素，高氮質血癥也改變了垂體PRL細胞對DA的敏感性，使PRL分泌受抑制程度減少。嚴重肝病、肝硬化等亦可影響DA的代謝引起PRL升高; 肝性腦病時假神經遞質形成增多，PIF作用減弱可導致PRL升高。2． 4神經源性胸壁病變、胸壁創(chuàng)傷、帶狀皰疹神經炎等通過自主神經刺激、干擾中樞神經通路促進PRL分泌。2． 5異位分泌某些腫瘤，如支氣管癌、腎上腺瘤和腎癌等，突變的腫瘤細胞可引起PRL基因轉錄啟動，分泌大量的PRL。3. 藥物類因素02凡是干擾多巴胺合成、代謝、重吸收或阻斷多巴胺與受體結合的藥物，均可引起高泌乳素血癥，但一般低于4.55nmol/L。3． 1促進PRL合成與釋放雌激素長期使用，可直接作用于垂體PRL細胞，促進PRL合成與釋放。3． 2 DA受體或H2受體阻斷劑抗精神病藥物、胃動力藥嗎叮啉、甲氧氯普胺與西咪替丁等H2受體阻斷劑能阻斷垂體PRL細胞的DAR，導致DA對PRL釋放的抑制作用減弱。3． 3中樞神經系統DA消耗劑鎮(zhèn)靜劑、抗高血壓藥利血平、α－甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑等可使中樞神經系統DA含量下降，導致HPRL。3． 4抑制DA代謝阿片類制劑刺激下丘腦阿片受體抑制DA代謝，從而促進PRL分泌。引起泌乳素升高的藥物六．HPRL導致男性不育和性功能障礙的病因及機制1. 泌乳素又叫催乳激素(PRL) ，是由垂體前葉細胞分泌的一種由199個氨基酸(23kD)組成的球狀蛋白質。PRL為應激性激素，呈脈沖式分泌并有晝夜節(jié)律性。隨著年齡的增長血清PRL下降，老年男性平均PRL水平比年輕人下降50%左右。PRL的分泌主要受下丘腦傳入的抑制與刺激信號之間的平衡和外周血激素的調控。PRL可以影響下丘腦垂體性腺軸和生育能力。循環(huán)中85%的PRL為單體形式存在，也有以共價鍵結合的雙分子和更大的多分子。PRL受體在男性生殖系統分布于生精小管表層上皮、Leydig細胞和前列腺，提示PRL可能對生精過程和睪酮生成存在調節(jié)作用。在垂體水平，PRL與促性腺激素產生協同作用對下丘腦促性腺激素釋放激素進行調節(jié)；在性腺水平PRL可增強Leydig細胞LH受體的濃度維持睪丸合成睪酮，在睪酮存在下可促進前列腺及精囊生長和正常功能；PRL對維持正常性欲可能是重要的。2. HPRL通過破壞促性腺激素脈沖釋放，干擾促性腺激素釋放激素的作用，可導致性腺功能低下，出現性功能低下、睪丸組織學變化和精子生成降低，從而影響男性生育力。低PRL水平不一定具有病理意義。在人類尚未發(fā)現PRL基因或其受體的基因突變。此外，垂體前葉細胞分泌促腎上腺皮質激素(ACTH)、生長激素(GH)和促甲狀腺激素(TSH)等其他糖蛋白激素，當導致HPRL的垂體病變影響到分泌這些激素的細胞，也會對男性生殖功能產生不良影響。有觀察顯示HPRL的男性不育患者，無精癥和少精癥之間FSH和LH與生精功能關系密切而PRL水平并無差別，說明HPRL通過垂體性腺軸對睪丸產生影響似乎大于直接的作用。3. 引起男性HPRL有多種原因應激誘發(fā)的HPRL：由生理或心理的“應激狀態(tài)”可能引起PRL的輕微增加。干擾多巴胺合成的藥物或多巴胺受體阻斷劑等藥物可引起HPRL，常見有抗精神病藥物如吩噻嗪類、三環(huán)抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑；胃腸道藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮等；抗高血壓藥物如維拉帕米、利血平；也有報道血管緊張素轉換酶抑制劑，如恩納普利可能促進PRL釋放。病理性HPRL中泌乳素瘤是最常見的原因，泌乳素瘤多為散發(fā)的良性腫瘤，也有家族發(fā)病的報道，惡性泌乳素瘤相當罕見。直徑＜小于10mm的為微腺瘤，直徑≥10mm的為大腺瘤，直徑＞40mm的為巨腺瘤。大腺瘤和巨腺瘤生長迅速，體積較大，可以對周圍組織(如視神經)造成侵蝕破壞，甚至可以破壞垂體的促性腺激素細胞導致FSH和LH的降低。其它病理性原因有下丘腦障礙、垂體或異位泌乳素瘤、垂體分泌其他激素的腫瘤、原發(fā)性甲狀腺機能減退、肝腎功能障礙等。部分患者未能發(fā)現明確的原因被歸類為特發(fā)性。七．臨床表現高泌乳素血癥 （HPRL） 是一種下丘腦-垂體-性腺軸功能失調性疾病，一般人群患病率為 0.4%，生殖功能障礙患者中為 9%~17% ，且女性高于男性。男性主要表現為性欲減退、勃起功能障礙、精子數量減少、不育、骨質疏松等，嚴重影響了人們的健康及生活質量。高泌乳素血癥(HPRL)以血清泌乳素(PRL) 持續(xù)升高，進而導致下丘腦－垂體－性腺軸功能紊亂的綜合征。1. 性功能障礙：PRL升高表現PRL升高可干擾GnRH釋放及垂體對GnRH的反應，使卵泡刺激素(FSH) 和LH分泌減少，睪酮合成分泌減少; 過高的PRL還可破壞PRL與FSH、LH的協同作用，直接影響性腺與附屬腺對FSH、LH的反應能力，導致性腺功能低下，出現性欲減退、勃起功能障礙。2.男性不育：睪丸生精障礙，生精細胞阻滯在初級精母細胞和精子細胞階段，不能發(fā)育為成熟精子，導致精子數量下降及射精量減少，可表現為男性不育。甚至出現輕度的睪丸萎縮，睪丸質地變軟較體積變小更為明顯。睪丸活檢在不同的患者可以表現生精小管管壁正常、增厚甚至纖維化；生精功能表現正常、或減退、或阻滯；伴有性腺功能低下的患者其睪丸可呈現青春期前的組織形態(tài)，喪失生精功能。3.男性第二性征減退:胡須生長速度變慢、陰毛稀疏、睪丸變軟、肌肉松弛等; 雄激素水平減低還會造成骨質 疏松; 因雌激素過多、雄激素相對不足，導致男性乳腺內正常腺上皮“殘基”增生，出現男性乳房發(fā)育; 男性泌乳癥狀少見。4.神經系統癥狀和體征：男性PRL腺瘤者常因癥狀輕而未能及時就診，直至出現中樞神經系統壓迫癥狀時才確診，患者可有劇烈頭痛、視覺障礙、神經系統疾患、垂體功能減退和腦溢血等癥狀。蝶鞍區(qū)的腫瘤依原發(fā)病灶位置和大小可引起不同程度的頭痛或視野缺失。5.其他垂體或顱內腫瘤性高泌乳素血癥者還可有視力模糊或視野缺失、失明、復視、垂體功能低下；生長激素腺瘤所致者還可出現巨人癥、肢端肥大癥；促腎上腺皮質激素腺瘤所致者還可出現Cushing?。淮偌谞钕偎亓鏊抡哌€可出現甲亢以及無功能性瘤等。八．診斷 患者常因性欲減退、性功能障礙、不育或因較大PRL瘤引起中樞神經系統壓迫癥狀而就診，通過病史詢問、體檢和血清激素檢測可作出診斷，影像學檢查可發(fā)現是否存在中樞神經系統病變。九．治療泌乳素升高的治療目標是控制泌乳素、恢復男性性功能、生育功能及改善其他癥狀（如頭痛和視功能障礙等）。在確定泌乳素升高后，首先要決定是否需要治療。重建下丘腦－垂體－性腺軸的平衡，以癥狀改善為主，不強調單個指標的變化。由腫瘤所致中樞神經系統壓迫或其他癥狀者，應手術減輕壓迫癥狀，并配合DAR激動劑口服; 由藥物引起的應權衡利弊決定是否停藥; 伴有甲狀腺功能減退癥者可口服甲狀腺素等。1.對應激誘發(fā)的HPRL沒有必要治療。無癥狀的HPRL患者可以密切觀察，不必急于用藥，定期復查血液激素水平。有服用增加PRL藥物的應該停止用藥。1/3的特發(fā)性HPRL患者可以無需治療獲得緩解，血PRL水平越低自行緩解的可能性越大，＜1.820nmol/L緩解比例為2/3。對有癥狀患者，可選擇服用降PRL的藥物。2.降低HPRL的藥物。催乳素由垂體前葉的催乳素細胞合成和分泌，受下丘腦多巴胺能途徑的調節(jié)，多巴胺作用于催乳素細胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成與分泌。任何減少多巴胺對催乳素細胞表面多巴胺D2受體作用的生理性及病理性過程，都會導致血清催乳素水平升高。HPRL時，多巴胺受體激動劑會逆轉這一過程。高泌乳素血癥的藥物治療主要包括麥角堿衍生物，最常用者是多巴胺受體激動劑。原則是從小劑量開始，逐漸遞增，以口服為主。用藥治療者應密切監(jiān)測與隨訪。（1）溴隱亭(bromocriptine)是首選藥物，且經歷了較長時間的臨床應用。溴隱亭是一種半合成的麥角生物堿，屬強力的多巴胺D2樣受體激動劑、部分性多巴胺D1樣受體激動劑，抑制PRL的分泌，對垂體其它激素無影響。溴隱亭治療可以使70%～90%的患者獲得較好療效，表現為血清催乳素水平降至正常、泌乳現象消失或減少、垂體腺瘤縮小，在男性也可恢復性欲和生精能力并糾正男性不育。1）副作用副反應常見，但一般以惡心、幻覺、頭暈、頭痛、鼻塞、便秘等為主，嚴重副作用為體位性低血壓。因其經膽汁排泄，故用藥前應注意檢查肝膽功能。2）劑型和用法：目前已有長效型肌內注射制劑及口服緩釋劑。注射用者可每月1次，起效快，可用于治療大腺瘤。由于溴隱亭具有低血壓副反應，所以應從小劑量(1.25mg/d)用藥，在晚上睡前給藥開始，逐漸增加劑量，以后一天中分配在早、中和晚，增量直至血清PRL水平正常穩(wěn)定。最大劑量至20～30mg/d。在達到最大療效后，溴隱亭的劑量可逐漸減小，至最小有效劑量后可長期維持。PRL水平下降將伴隨泌乳素瘤縮小。3）療程一般用藥4周血泌乳素下降明顯，治療7～8周（平均5～7周）70%～90%的患者可恢復。通常用藥3個月為1療程。4）垂體瘤的治療對于垂體大腺瘤，一般每日較大劑量溴隱亭可使腫瘤迅速縮小，但個別患者需要長期大劑量，若劑量增至10mg/d不能使腫瘤縮?。ㄖ委?個月后），尤其影響視力者，宜考慮手術治療。治療初3個月大腺瘤縮小，而血清泌乳素升高≥45.5nmol/L以上，應想到腫瘤的局部浸潤，即使手術治療也仍需溴隱亭的長期應用。5）停藥時機注意避免戒斷現象致病情反復，一般應將藥物以最低劑量維持，如果血清泌乳素水平正常且患者無癥狀2年以上，可嘗試停藥或間斷用多巴胺激動劑治療，停藥后3、6、12月或者每6個月檢測血泌乳素值，患者需注意癥狀再發(fā)時及時就診。（2）卡麥角林是近年新合成的一種特異性多巴胺D2受體激動劑，口服給藥，半衰期長，每周服1～2次即可，療效更強、胃腸反應輕，耐受性更好。治療從0.25～0.5mg、每周1次或2次開始，并逐月增加，直至PRL水平正常。療程一般應持續(xù)12～24個月。口服1～2mg/w與溴隱亭5～10mg/d的療效相當，且前者停藥后泌乳素能較長時間地穩(wěn)定在正常范圍。對備孕需求，需要控制垂體催乳素瘤復發(fā)或垂體大腺瘤的患者，出于胚胎安全性考慮，用溴隱亭安全性更好。（3）喹高利特是一種非麥角堿多巴胺受體激動劑，每天1次，睡前服用，主要用于對麥角堿類藥物過敏以及對溴隱亭耐藥者。3.男性性功能障礙的治療男性 HPRL 患者性功能障礙是由于 HPRL 在某種程度上作用于中樞神經系統，使性欲和勃起功能受抑制，PRL 下降后性功能可得到改善。對于因 PRL 瘤壓迫導致促性腺激素細胞功能障礙，PRL 水平下降后睪酮水平仍不能恢復正常者，可補充雄激素以恢復和保持男性第二性征。癥狀嚴重的性功能障礙，特別是患病時間長，伴焦慮、抑郁等行為模式改變者，有必要進行性咨詢和性治療，按照性功能障礙治療的策略進行性康復，并可適當使用治療勃起功能障礙的藥物。 因手術或放射治療后所致垂體功能全面喪失的患者，除了補充雄激素，甲狀腺激素和皮質醇替代治療也有必要適當進行。4.男性不育的治療溴隱亭可明顯降低PRL水平，但精液參數及妊娠率無明顯改善?？膳浜鲜褂么傩韵偌に刂委?，以恢復生育功能，或根據精液分析結果及配偶情況，采取適當的輔助生殖技術解決患者的生育問題。對于有生育需求的男性，治療中應用外源性雄激素應該謹慎，長時間和大劑量使用外源性雄激素可能對睪丸的生精功能不利，最好使用HCG加FSH治療。低促性腺發(fā)育不良的患者單純使用溴隱亭并不能增加促性腺激素的釋放，而聯合使用溴隱亭和促性腺激素可能收到更好的反應。5.手術和放射治療，只有當巨腺瘤出現壓迫癥狀或者藥物治療無效時才選擇經蝶竇泌乳素瘤切除，手術治療占大約不到10%的患者。手術適應證，(1)藥物治療無效或效果欠佳者；(2)藥物治療反應較大不能耐受者；(3)巨大垂體腺瘤伴有明顯視力、視野障礙，藥物治療一段時間后無明顯改善者；(4)侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；(5)拒絕長期服用藥物治療者。手術前后配合使用溴隱亭等藥物可提高療效。外科手術或神經放射治療的主要適應證也包括引起的HPRL的其他腫瘤。因藥物與手術治療的有效性和放射治療有垂體功能減退的副反應，放射治療只作為男性PRL瘤輔助治療手段。手術療效差或術后殘留或復發(fā)性腫瘤可考慮放射治療，常可采用深部X線、60Co、α粒子和質子射線照射。垂體瘤合并男性性功能障礙的治療復旦大學附屬華山醫(yī)院的“金垂體”團隊，是國內最早開展垂體瘤多學科合作診治的示范單位之一，眾多知名專家分別來自神經外科、內分泌科、男科、婦產科、影像科和放療科等國家重點學科。其首席專家趙曜教授指出，就垂體瘤合并男性性功能障礙的患者而言，需依據客觀病情和患者對性生活質量的要求，采取個體化治療?；颊哐迕谌樗厮酵ǔＴ谑中g后1～12周可降至正常，這對維持男性性功能十分重要。如果血清泌乳素恢復正常，而睪酮仍較低，男性性功能障礙未得到改善，則可以在補充睪酮的同時加用５型磷酸二酯酶抑制劑；如果血清泌乳素水平不能降到正常，即便補充睪酮仍難以改善患者性功能。此外，部分患者還可以通過性咨詢、性行為治療、心理治療等非特異性治療來改善性功能。2021年08月30日9220
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 男性朋友，你還在用偉哥類藥物，如萬艾可、金戈等；各種補腎壯陽藥物，比如腎寶、瑪咖、中藥湯劑等滿足性生活的需求嗎？為什么不試試挖掘自身的潛力來進行日常的保健，增強自身性功能呢？1、先帶你認識自身的保養(yǎng)機制：正常男性在夜間睡眠休息中大概會有4~5次的生理性自主陰莖勃起現象的，勃起持續(xù)的時間通常是在30~50分鐘左右，我們能察覺到的“晨勃”只是這種生理性勃起的延續(xù)，所以及時正常情況下“晨勃”也不是天天都有，但是如果這種生理性勃起減少了，那你遇到“晨勃”的幾率就更小了，甚至一次都沒有遇到，感覺整個人都不好了，男性力全無。這種不受人控制，完全是由身體自身掌控的生理性勃起就像運動鍛煉人體肌肉一般是陰莖自身康復的重要方式，改善陰莖內皮功能和海綿體平滑肌舒張能力，給予它新的養(yǎng)分，防止海綿體纖維化等，但是這種有康復作用的生理性勃起是有條件的，就是在異相睡眠狀態(tài)（指人處于半睡眠狀態(tài)，尚有一些意識，并非進入深度睡眠，也稱快速眼動睡眠）下的夜間植物神經功能活躍的結果，因此熬夜對男性是很受傷的哦，民間有兩句順口溜：“男兒三更筆桿起，女子半夜蓮花開”。不管多新多好的機器，如果一直都是不停機日夜加班的話，哪個扛得住。2、那我們要挖掘的自身潛力之一：增強夜間生理性勃起【藥物】：西藥，進口藥，藥名“希愛力（他達拉非）”，常見劑型：5毫克/片（14片一盒、28片一盒）、10毫克/片、20毫克/片等；【服用方法】：每日夜間睡前服用，第一天服用劑量加倍10毫克，第二天開始正常小劑量5毫克維持，什么時候調整劑量或停藥請在醫(yī)生指導下完成；【注意事項】：（1）藥物不良反應：發(fā)生因人而異，發(fā)生幾率小，如有發(fā)生，最常見的是對消化系統的影響，引起消化不良，其次就是擴血管作用，引起頭暈頭痛、下肢肌肉酸痛，但這些副作用都是暫時的，可能你服藥第一次發(fā)生了，第二次可能就沒有了；（2）依賴性及停藥說明：依賴性的問題不需要考慮，這些藥物都是需要靠血液藥物濃度來維持作用的，濃度低了或者停藥了就不起效了，對于停藥之后功能又不好了，不考慮藥物依賴，主要考慮療程未到、或者治療的方案本身不到位?！痉桨附馕觥浚核_拉非是目前治療勃起功能障礙的一個藥物，正常情況下使用20毫克，但是我們用5毫克低劑量，而且是在睡前用，不是給你助興的，而是去增加你生理性的夜間陰莖勃起時間，這樣可以使陰莖充分的充血，使它得到足夠的養(yǎng)分，你可以感受到的就是晨勃的增加，我們稱之為“陰莖康復治療”。你回想一下自己年輕的時候的狀態(tài)，陰莖不自主的勃起是十分活躍的，是十分有活力的，但是隨著年齡增加，這樣的情況會變差，吃這藥就是人為幫你增加夜間生理性勃起，這藥還是蠻貴的（每片30多元）。如果沒有經濟上的顧慮可以延長藥物治療時間到3個月，這時候功能鍛煉基本上能夠掌握并發(fā)揮效果了，這時候就可以開始“他達拉非”減量（隔天1片或隔2天1片），單靠鍛煉維持就可以滿足性生活的需求了。如果有藥物、經濟上的顧慮可以選擇勃起穩(wěn)定后就開始逐漸“他達拉非”減量（隔天1片或隔2天1片），直至停藥，但這樣的話需要盆底肌功能鍛煉介入，同時鍛煉的次數、強度上需要更大，才能盡早替代藥物，早日停藥，一般在1月左右。其中藥物的調整需要在醫(yī)師指導下完成。 3、那我們要挖掘的自身潛力之二：盆底肌功能鍛煉藥物能讓患者快速看到自身勃起狀況的改善，以“盆底肌鍛煉”為主的康復治療則是從增強自身體質出發(fā)，開放自身的潛力，增強男性力，方法也非常簡單，需要的你自己要貢獻時間和汗水，這個“盆底肌功能鍛煉方案”如下：【頻率】：一天兩次，早晚各一次；【具體內容】：每次分三種姿勢：（1）躺著：就肛門拉大便的位置，夾緊+放松，一緊一松，每組60次，要做3組，一共180次；（2）坐著：夾緊屁股，一直夾到你沒有力氣夾不住為止，做10次；（3）站著：就肛門拉大便的位置，夾緊+放松，夾緊10秒然后松掉，做60次；（4）手機下載一個叫“Keep”的健身軟件APP，搜索“深蹲入門、腰橋”進行鍛煉，有視頻有語音，深蹲和腰橋的運動都是為了鍛煉腰部和大腿、臀部的肌肉，因為這些肌肉在性生活抽插過程中需要用到，會讓你更猛。以上部分就是比較粗糙的凱格爾運動（夾屁股），鍛煉盆底?。ㄓ行┤朔Q之為PC肌），就像鍛煉肌肉，需要一個堅持不間斷的鍛煉過程，長期堅持效果效果才能出來，1個月為一個療程，但是動作做到位比較困難，不到位不管做多久也是沒用的，多鍛煉少吃藥，少鍛煉多吃藥，這是靠自己汗水和時間才能出效果的，這個效果是很穩(wěn)固的，比任何藥物都要穩(wěn)固；我們男人的健康我們自己守護，關注男性健康，你一直都可以很“強”！2021年08月15日1146
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 晚上躺在愛人身邊，許多男人會提不起“性趣”，有人將此歸咎于年齡增長，有人認為是伴侶沒了吸引力；到底是誰悄悄偷走您的性欲（性欲低下）？該怎么辦？一、定義性欲是人類的一種本能，是一種人的心理、生理現象，在適當的性刺激下，可引起性興奮，產生要進行性行為的欲望。男性性欲低下是指成年男性持續(xù)或反復的對性活動和性幻想的欲望水平較低，沒有這方面的主觀愿望和想法，主動性行為的要求減少，性活動頻率低，是常見的男性性功能障礙。通俗講，就是沒有性生活的欲望。大多患者從前性欲正常，因各種因素影響，出現與自身年齡不相符的性欲淡漠，性行為表達水平降低和性活動能力減弱，性欲受到不同程度的抑制，經常和陽痿、早泄等男科疾病并發(fā)。如果長期在適當刺激下不引起性欲的稱為無性欲。二、分級性欲低下在臨床上常見，表現從一開始就對性行為不感興趣或對性生活接受能力降低，根據其程度把它分為4級：I級：性欲較正常情況減退，但可接受配偶性要求；Ⅱ級：性欲原本正常，但在某一階段或特定環(huán)境下才出現減退；Ⅲ級：性欲一貫低下，每月性生活不足兩次，或雖然超過這一標準，但系在配偶壓力之下被動服從的；Ⅳ級：性欲一貫低下，中斷性活動達6個月之久。三、病因眾所周知，無論男女，如果真存在性冷淡，那么對自己、對伴侶、對雙方感情，甚至婚姻，都算是一個不小的打擊。因此，“挖掘”一下它產生的原因，還是蠻有必要的！一般來說，當出現性欲突然減退或消失時，我們應考慮以下因素：3.1 全身性疾病幾乎所有嚴重的全身性急、慢性疾病都可導致男性性欲低下、肝硬化、慢性腎功能衰竭、慢性活動性肝炎等全身性疾病，可破壞正常的激素代謝過程，導致患者生理和心理上的衰竭狀態(tài)并伴有性欲的減退、缺失。遺傳性及營養(yǎng)性疾病亦可引起性欲低下。3.2 生殖系統疾病包莖、陰莖硬結癥，陰莖發(fā)育不全等，常因機械性、睪酮偏低、心理性或生理性因素，使性交困難或不能性交，久之可導致性欲低下，甚至無性欲。3.3 內分泌疾病性激素對于維持男子的性征和性功能十分重要，如果成年男子體內性激素分泌異常也會誘發(fā)性欲低下。臨床一般將此類情況分為兩大類：原發(fā)性性腺功能減退和繼發(fā)性性腺功能減退。對這類疾病，如果無法恢復睪丸功能，睪酮替代是主要治療方法。（1）原發(fā)性性腺功能減退：病變部位在睪丸，血清睪酮降低，伴有血清LH或/和FSH升高，又稱為高促性腺素性性腺功能減退癥，包括染色體異常（克氏綜合征、男子Turner綜合征）、雙側無睪癥、性腺中毒（放化療、酒精）、性腺損傷（睪丸炎、外傷、扭轉）、藥物（毒品、治療藥）、全身性疾?。ǜ?、腎、鐮狀細胞疾?。┑?。（2）繼發(fā)性性腺功能減退：病變部位在下丘腦或垂體，血清睪酮降低，血清LH和FSH也降低，又稱為低促性腺素性性腺功能減退癥，包括Kallman綜合征、選擇性LH缺乏癥、特發(fā)性青春期前垂體功能低下、腫瘤、手術、外源性或內源性激素過多（雄激素、雌激素、糖皮質激素、生長素、甲狀腺素）過多、高催乳素血癥、血紅蛋白沉著癥等。3.4藥物很多藥物可導致男性性功能減退。比較常見的有抗高血壓藥：1）幾乎所有抗高血壓藥物均有不同程度引起性功能紊亂的副作用；2）抗精神病藥：與抗高血壓藥物相似；3）濫用藥物：海洛因、美沙嗣、中等劑量大麻長期應用，可引起性功能障礙；4）其它藥物：甲氰咪胍、氮芥、長春新堿、地戈辛、炔雌醇、6-2-17羥孕酮等可誘發(fā)性欲低下的發(fā)生。3.5 精神因素性激素不是維持成年男子性欲的唯一因素，人的性欲還受心理因素的影響，其中影響較大的精神因素有焦慮、抑郁、自卑感過重、強烈的精神沖突（利用強烈的意志和理性壓制性沖動的發(fā)出的發(fā)泄）等。一般日常生活的壓力與性驅動力呈負相關，生活壓力越大，性驅動力越低，長期緊張的生活節(jié)奏和不斷的生活挫折與打擊，可誘發(fā)性欲減退，受傳統觀念影響和婚前性行為的社會不認可性，使某些人從性生活中得到的不是心理滿足而是壓抑和罪惡感，從而引起性欲低下。3.6 年齡因素隨著年齡的增長，性能力也有一個正常的衰退過程，在性反應生理學上表現為勃起的時間延長，精液的射出減弱，不應期延長，性交頻率也呈遞減趨勢；但是這些變化并不意味著性欲或性需求的必然減退。男性在進入青春期后性欲達到頂峰，30~40歲開始性欲減退，50歲起性欲明顯減弱，但性功能卻能保持到70~80歲，只是性欲減退而已，并未消失。女性的性欲，30~40歲才達到高潮，絕經后逐漸減退，60歲以后明顯減退。3.7 感覺異常感覺是性生理反應的開關，人的感覺器官在激發(fā)性欲的過程中有著不可替代的作用，包括觸覺、視覺、嗅覺、聽覺等。1）觸覺對于人類來說是十分敏感的，可以感受到痛、癢、熱、冷、濕滑、軟硬等，接觸既可誘發(fā)性欲，是性行為前的準備；2）視覺是男子最易刺激引起性興奮的器官，通過視覺可以獲得誘發(fā)性欲的豐富信息；3）嗅覺 人類的部分分泌物以及一些香水等可以散發(fā)出引起性欲的物質，這就需要敏銳的嗅覺來感受；4）聽覺對性欲的影響僅次于視覺，美妙的音樂、夫妻房事時的喃喃私語、呻吟、叫喊等都可以刺激到性欲。而當這些感覺出現異常時就可能影響性欲的產生，這一點是臨床中最容易忽視的。臨床上可以提醒患者有意增加觸覺的感受。3.8 有無不健康生活方式現代人生活節(jié)奏普遍較快，工作壓力普遍較大，飲食作息習慣普遍不規(guī)律，這些也都會影響性欲的產生，因而在服用藥物治療的同時，還應重視不健康生活方式的調整，盡量戒煙、戒酒，不熬夜，多飲白開水，堅持“子午覺”，經常鍛煉身體，每天至少步行1萬步，低脂低鹽飲食，做到勞逸結合。（1）飲酒：據試驗，酒精含量在人體血液中達到20毫克/100毫升時，多數人表現為興奮，性欲會增強。但如血中酒精含量超過40毫克/100毫升時，就會出現意識障礙，言語不清，手腳笨拙，性欲明顯減退。如長期或過量酗酒，則會導致性腺中毒，致男性睪丸萎縮，性欲減退，精子畸形；女性則會出現月經不調，排卵停止，乃至發(fā)生性冷淡。（2）吸煙：美國科學家對一組35歲年齡組有吸煙嗜好的人進行了調查和陰莖X拍片，結果發(fā)現被調查者無一例外地患有陰莖動脈硬化，而且吸煙量越大，吸煙史越長，陰莖動脈狹窄也就越明顯，由于陰莖海綿體不能很好地充血、膨脹，從而會導致性功能低下。（3）肥胖：科學研究證實，男女性欲強弱主要取決于體內雄激素水平。男性由于體脂量增加，使雄激素較多地轉化為雌激素，血中濃度可增加1倍以上，抑制垂體促性腺激素分泌，致性功能不同程度降低。高度肥胖者的性功能減退，不僅有性欲低下，而且有勃起、性交、射精、性高潮等多項障礙。四、如果已經出現了性欲低下該怎么辦？性不僅是人類得以留存于今、生生不息的本質，還是造物者賦予我們極其美妙的一種感受，所謂“食色性也”，若是這“興致”沒了，你還會感受到完整的生活趣味嗎？我們必須給予重視，給予及早干預。4.1 消除壓力在如此緊張的物質社會，許多人的心里充斥著壓力和焦慮。這將大幅減弱性欲?；ㄒ恍r間放松自己并做自己喜歡的事情，來緩解壓力，對于恢復性欲是非常關鍵的。此外，夫妻雙方要互相諒解，共同尋找和消除導致男性性欲下降的原因。4.2 進行脫敏治療如果有解不開但是一直造成干擾的心理問題的話，需要進行反復治療，減小這種心理對男性患者造成的影響，直到消失為止。4.3 鍛煉如果你沒有制定規(guī)律的鍛煉計劃，那么現在就開始吧。規(guī)律的鍛煉能夠使得你生理和心理健康。當你自我感覺體力充沛的時候，在展示性感方面也會充滿濃厚的興趣。4.4 睡覺每個人都需要睡覺，要確保每天6到8小時的睡眠時間。如果你睡眠有問題，那就做 愛吧。做這件事情能幫助你快速并且安靜入睡。4.5 刺激敏感區(qū)域來提升性欲對于很多男人來說，性愛僅僅是與那幾個隱秘地方聯系起來。其實，如果我們能更多的去關注身體上其他的敏感區(qū)域，不但能減少我們的壓力而且還能增添不少的樂趣。4.6 發(fā)揮創(chuàng)意枯燥是對渴望的扼殺。如果你感覺做 愛簡直枯燥無味，那么，極有可能你的搭檔和你想法一樣。你可以試試做一些新鮮的事情–變個姿勢、多個玩具、換個房間–溫柔地和你的搭檔接觸新事物并摸索前行。4.7 性生活-做愛或許聽起來有點違反常規(guī)，但是有規(guī)律的做 愛–那怕是在很有挑戰(zhàn)的時間–已經證明了做 愛的感覺可以使得兩性之間更加親密。同步喚起夫妻間的性欲。4.8 閉目冥想美女相伴工作之余或閑暇時刻閉目冥想，想象和一個美女或者你朝思暮想很想“上”的女人做愛的具體細節(jié)，這可以使你身體的雄性激素的分泌得以加強，使你身體的性相關器官都得到小小的鍛煉，大大提高對性的敏感性。4.9飲食平衡健康的飲食習慣會改善血管狀況，從而提高向生殖器官供血的能力。此外，均衡的營養(yǎng)能降低男性膽固醇水平，減緩動脈硬化，改善性欲低下的問題。4.10戒煙戒酒嗜煙嗜酒都可能麻木大腦中樞神經，對各種外界刺激的反應會明顯減緩。表現在性生活上，就是對性刺激反應遲鈍，或是出現其他性功能障礙，如男性的早泄、女性的性高潮推遲等。4.11 睪酮補充治療對于血清睪酮水平低下的男子服用有效，睪酮水平正常的則無效。4.12 改善勃起對于睪酮水平正常的心理性性欲減退可以使用他達拉非、西地拉非幫助患者提高勃起質量、從而獲得久違的性快感。4.13 美多巴、左旋多巴提高中樞多巴胺水平而提高性欲。4.14原發(fā)疾病治療2021年08月15日2917
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 患者提問：張醫(yī)生，我來復診，你推薦的他達拉非每日口服+性生活前藥物治療，目前我已經治療10天，每天睡前1片連續(xù)吃5天后開始性生活，第一次使用4片勃起硬度很好，性生活時間也長了，第二天晨勃勃起都很好；現在性生活前吃2片也能維持比較好，整體來說效果很滿意，但是我擔心的是不吃藥之后勃起會不會變差，又回到以前那樣？按照你現在這樣的治療規(guī)律用藥吃多久才能停藥？張醫(yī)生回復：你好，你的情況我已經了解，針對你的提問我將為你細致解答，如有困惑可進一步咨詢我：第一個問題：不吃藥后勃起會不會變差？1.1PDE5i類藥物治療勃起功能障礙（陽痿）機理是怎樣的？正常男性在性刺激時由于視、聽、嗅、觸覺和喚醒后，中樞神經系統發(fā)出性沖動并傳到給陰莖，或直接刺激外生殖器使得副交感神經興奮，釋放神經遞質（NO）。作用于血管內皮和平滑肌細胞，cGMP水平增高，使得陰莖海綿體平滑肌松弛，動脈供血大量流入陰莖海綿竇，使陰莖膨脹；而勃起功能障礙患者的患者由于器質性（神經或血管損害）或心理性原因導致cGMP能力降低。由于西地那非、他達拉非、伐他拉非等5型磷酸酯酶抑制劑（PDE5i），而PDE5i可抑制cGMP降解，提高陰莖海綿體平滑肌細胞內cGMP的濃度。藥理作用：通過促使陰莖海綿體平滑肌松弛，而增加陰莖動脈血流，促使陰莖海綿竇充血膨脹，從而促進陰莖勃起，效果就是更容易變硬，而且變得更硬。PDE5i以其服用方便、效果肯定、安全性好等優(yōu)點受到了廣大醫(yī)生的青睞和ED（勃起功能障礙）患者的歡迎，是目前治療ED的首選口服藥物，有效率高達70%~80%。1.2 不吃藥后勃起會不會變差？目前PDE5i類藥物分為按需服用和規(guī)律用藥兩種方法。一般情況下：按需治療（西地那非）最常用的方式，是指在每次性生活前服用，西地那非是用藥后30~60分鐘起效。Mathers等研究發(fā)現不同劑量的西地那非或伐地那非每日服用或規(guī)律服用1年后，勃起功能評分（NPTR和IIEF）均有顯著改善，且停藥4周后仍有效果。規(guī)律治療是近年醫(yī)生常推薦的方法，是指每天小劑量長期服用。常用的藥物（他達拉非）具有半衰期長（17.5小時）及有效濃度課維持36小時的特點（是西地那非的3~4倍），規(guī)律服用他達拉非成為廣泛應用于臨床的治療方式。同樣小樣本臨床研究顯示每日睡前連續(xù)服用他達拉非5mg8周可改善海綿體動脈血流及血管內皮功能，且停藥后血管內皮功能仍有改善。由此可見，不論西地那非還是他達拉非是按需服用還是規(guī)律服用停藥后，仍有改善，所以在停藥后不僅不會使勃起功能變差，還會比不吃之前變得更好，而且規(guī)律服用他達拉非停藥后會保持在一個比較平穩(wěn)的狀態(tài)。第二個問題：規(guī)律用藥吃多久才能停藥？在治療勃起性功能障礙中我們更傾向于規(guī)律用藥治療，按療程服用（陰莖康復治療）即：2.1 藥物選擇：“他達拉非”有5mg、10mg、20mg等片劑規(guī)格，一般20mg用于按需服用，規(guī)律用藥我們一般選擇5mg劑型，可根據患者ED的嚴重程度和治療效果進行劑量調整。2.2 用藥療程：療程主要還是根據患者自身效果表現而決定，一般建議每日睡前一片治療5天后開始性生活，性生活需要配合按需治療方案，初始療程一般需要規(guī)律用藥1個月左右，再逐步減量，每天5mg根據勃起狀態(tài)來減量，比如可以減為隔天一次，直至停藥，總的療程一般為3~6個月。2.3 關于減藥的問題：減藥這個問題最重要的還是要根據自身的情況來判斷，這不是患者自己可以做判斷的，要在醫(yī)生指導下完成療程中的藥物減量，每個人的情況不一樣，有需要再聯系醫(yī)生，根據醫(yī)生的建議進行治療回訪。2021年08月15日3350
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 患者提問：我今年27歲，結婚3年，有1子，夫妻感情和睦，我平時陰莖勃起硬度都沒有問題，性生活時間一般在5~10分鐘，但是半年前開始我性生活基本上沒有什么快感，現在性生活次數也越來越少，沒有這方面的想法；妻子懷疑我外面有人經常跟我吵嘴，我跟她說了這樣的情況，她鼓勵我就醫(yī)治療，請您幫助我們，我想知道我為什么會這樣？我該怎么辦？張醫(yī)生回復：你好，你的情況我已經了解，針對你的提問我將為你細致解答，說實在的你這個問題還是很復雜的，我要細細講來，如有困惑可進一步咨詢我第一個問題：射精無快感是一種什么表現？射精無快感指患者勃起正常、射精過程完整，卻沒有快感，直接影響患者參與性活動的積極性。在人的一生中，只有有限的性行為為生育而為，大部分性行為是追求性的快樂。正是這種快感才使男性愿意“下力氣”，這也是人類的“性愛”與動物的“交配”的區(qū)別。很多人認為，男人的性高潮就在射精的一瞬間，因此不必費心去“經營”。其實射精與性高潮是沒有直接關系的，并不是射精就有性高潮的。在我們解析無快感的原因和治療前，我們需要認識一些基礎的生理知識，下面是張醫(yī)生的生理課時間（射精的生理表現）：正常的射精生理較為復雜，兩個階段，即精液向后尿道泄出、精液從后尿道射出；在精液泄到后尿道后，尿道內括約肌發(fā)生收縮膀胱頸關閉，接著陰莖神經支配下的坐骨海綿體肌、球海綿體肌、尿道括約肌等骨骼肌發(fā)生收縮、將泄入尿道的精液、經尿道口排出。射精是輸精管、精囊及射精管的一種協調性、蠕動性收縮運動。通過蠕動，精液被送到輸尿管的膜性部分，然后在泌尿生殖器官底部肌肉有規(guī)律的陣發(fā)性（收縮和松弛的交替）痙攣“催促”下，精液快速穿過丁丁，射到人的體外，并給人帶來無與倫比的快感。射精是一種脊髓中樞支配的反射活動，而性高潮是由射精所激發(fā)的大腦皮層對軀體感覺的一種意識，換而言之，射精發(fā)生在脊髓，而高潮發(fā)生在大腦。第二個問題：哪些原因引起男性性感缺失？可能引起男性性快感降低或缺失的原因較多，可以從年齡、藥物、性生活狀況、激素、相關疾病等多個因素去考慮：2.1 年齡年齡也是影響男性性功能的原因之一。隨著年齡的增長，男人對性欲的要求會越來越低，這是性老化的客觀規(guī)律，尤其是到了50歲以后，男性的生殖器逐漸地老化，對性欲需求更低，性反應、性快感也會降低，男性生殖器官的神經傳導功能下降。有時，快感并沒有減弱，只是傳送信號的神經不那么敏感了。這就好像使用多年的水管，內部藏了不少臟東西，最后水流會越來越小。老年男性需要適應性變化，選擇適合自己的性生活，或者通過一些藥物進行針對性改善和治療，請在醫(yī)師指導下完成；2.2 藥物影響很多藥物會導致男性性功能異常，出現射精障礙，性欲缺乏等，如高血壓藥物、精神心理治療藥物等可引起性功能障礙，表現為性欲低下、性快感減弱或消失。對于因藥物而引起的，建議根據患者疾病情況，咨詢?？漆t(yī)生是否能夠停止或減量抗藥物，或者替換為其他影響較小的藥物；2.3 房事、手淫過于頻繁頻繁的射精，刺激大腦皮質中的“性興奮”中樞，使其閾值提高，甚則功能紊亂，以致性興奮難以啟動或較微弱。不能很好的發(fā)布射精的指令，也可能引起射精無力，進而引起性快感缺失。手淫是強刺激，不同于陰道內性交，正常性生活的刺激強度較難達到手淫刺激的強度。因此這類男性需要控制射精頻率，減少手淫。2.4 精液量減少其實這個原因跟2.3有些相似，短時間內反復射精導致精液量得不到及時的補充，前列腺、精囊等器官的切除使精液量減少，射精前在后尿道蓄積的精液量不足以使后尿道產生足夠的膨脹感，從而使射精時的性欣快感不強烈，或射精域值下降，當后尿道精液量尚未聚積到一定量時便已射出。2.5 激素異常有的男性體內雌激素水平越來越高，有的甚至比正常值高出2-3倍，但是決定男性性欲的雄激素卻下降。這種情況需要找出激素異常的原因，比如抽血檢查性激素六項、游離睪酮等指標，根據結果對癥治療；2.6 性興奮不足當男子對配偶已經感情淡漠、不感興趣或夫妻爭吵生氣時，對參與性生活缺乏主動性，往往會影響到性欲，即使有性生活，性興奮亦不足，對大腦皮層的刺激不夠，導致在射精時缺乏足夠的快感。對于審美疲勞的夫妻，需要創(chuàng)造一些浪漫、一些小的性愛互動來增加性吸引力，這樣的情況適合夫妻雙方共同參與治療。2.7 自我抑制射精部分男性為了滿足伴侶的欲望，刻意延長性愛時間，忍精不射，其結果可能是最終抑制了大腦的射精指令，精液是無力地涌出，因此不能過于追求時間長短。2.8 心理因素由于對性知識缺乏，既往性交失敗，害怕女方懷孕，或對性生活看法不正確、或因性生活犯過錯誤等，都會引起男性在精神上產生恐懼甚至負罪感，這些就會導致大腦皮層的性欲中樞的興奮受到抑制。這時需要減輕心理負擔，和愛人充分溝通，這時候愛人的鼓勵相當重要，必要時可以心理醫(yī)生就診咨詢。有些人可能因為宗教文化的原因，或者接受一些不正確的性教育，認為性是一種下流、罪惡，抱有很消極的認識，可能會影響到他對性生活的感受；有些人既往或者幼小的時候，心理上在這方面有陰影，或者一些不太好的、粗暴的性經歷，也會影響到他日后性生活的感受。2.9 器質性因素包莖、包皮過長使龜頭不能充分外露，影響性快感。前列腺炎、精囊炎、后尿道的長期反復充血等原因，導致后尿道水腫，尿道黏膜上的感覺神經末梢敏感度下降；上述原因還會導致坐骨海綿體肌和球海綿體肌等相關肌肉收縮無力，尿道內壓力不足以使精液“射”出而只是流出，導致膨脹的感覺不是在一瞬間得到釋放而是緩慢地釋放，快感降低。2.10 中樞系統異常性高潮是大腦皮層的活動，有射精卻無性高潮，說明可能是負責高潮感受的神經通道受到了損傷，這時候需要神經系統的專科診治，需要排除相關的腫瘤、腦血管病變等；第三個問題：出現男性性感缺失，你改怎么辦？針對出現無快感的這一情況我們需要從多個方面采取必要的干預措施，藥物治療是輔助，個人狀態(tài)調整需要重點關注。3.1 心理療法開展性知識教育，普及性知識，消除性無知是非常重要的，還要爭取患者配偶配合治療，給男子以積極配合，寬慰和鼓勵。男性應該放輕松，因為越緊張焦慮，性感受越差。而且，焦慮會抑制血管功能，使輸送到陰莖的血流受限，男性勃起也會受影響。在性愛中應盡量延長前戲，在充分放松的同時，射精快感也會增強。對于審美疲勞的夫妻，需要創(chuàng)造一些浪漫、溫馨的性愛互動來增加性吸引力；3.2 藥物療法常采用麻黃素和左旋多巴，忌用鎮(zhèn)靜劑，有器質性疾病如前列腺炎等則相應治療；3.3 中樞系統異常者需要神經系統的專科診治。因藥物引起的無快感，建議患者根據疾病情況，咨詢?？漆t(yī)生是否能夠停止、減量或替換為其他影響較小的藥物。因激素異常引起無快感的患者，需要找出激素異常的原因，對癥治療，必要時適量補充雄性激素，比如十一酸睪酮、生長激素等藥物；3.4 控制射精頻率，減少自慰反復勃起導致后尿道充血多見于青壯年未婚、離婚或鰥居者，對于這類男性，建議多參加體育活動，轉移注意力，避免獨處。對于抑制射精者，不能過于追求時間長短，忌忍精不射；3.5 增加精液量液現代醫(yī)學認為精液主要由附睪液、精囊液、前列腺以及尿道球腺液等組成，其中精囊液和前列腺液為主要部分。中醫(yī)認為精液的產生與腎陰腎陽關系密切，服用滋陰壯陽的藥物可增加精液量；精液量與性生活的頻率有一定的關系，性生活越頻繁，射精量往往越少，如果每天一次或數次，射精量就會明顯減少，甚至少于2毫升；如果1周以上沒有性生活或者長時間沒有精液溢出，射精量就會增加，有可能接近或超過6毫升。所以對于此類患者可以適當禁欲（延長同房間隔時間），增加精液量，改善射精無力，增加性快感；3.6 延緩射精早泄患者的射精域值較低，在后尿道精液量尚未積聚的足夠量時，中樞已經發(fā)出了射精的沖動。增加患者的平臺期，使患者在精液量充足，全身做好射精準備之后再射精，可能增加患者的快感。近期《性學研究》雜志上的一項研究提倡“高潮邊緣”技巧，也就是有意識地延遲高潮的到來，直至取得最完美、最強烈的性高潮。該研究發(fā)現，當男人臨近性高潮到來90%的程度時，可以停下來，稍作休整，然后重新“沖刺”，那么其最終的高潮將更為強烈；3.7 治療原發(fā)疾病有原發(fā)疾病的，如慢性前列腺炎、精囊炎等，治療原發(fā)病很重要。慢性前列腺炎除了要正規(guī)、足療程治療外，平時戒辛辣煙酒、注意保暖等也很重要。如包皮過長，包皮狹窄及包莖。患者可采用手術治療，切除包皮，顯露龜頭，以增加其對刺激的敏感性，有利于增加射精快感；3.8 提高睪酮水平睪酮有助于男人勃起，而且這種雄性激素在男人為自己支持的球隊助威，或看令人熱血澎湃的影視劇時都會產生。希臘雅典軍事醫(yī)院研究發(fā)現，男人血液中睪酮含量更高時，性高潮更強烈。因此，在性愛之前，不妨進行一些提升體內睪酮水平的活動，比如快走；3.9 改善陰部神經肌肉功能狀態(tài)久坐、前列腺炎等可導致會陰部神經肌肉長期處于緊張、痙攣狀態(tài)，致使射精時相關肌肉不能強烈收縮。有學者用新斯的明肌肉注射和吡啶斯的明口服治療射精無力效果不錯。麻黃含偽麻黃堿等生物堿，為腎上腺素能受體興奮劑，能興奮精道平滑肌，并有較強的中樞興奮作用，可提高射精中樞的興奮性；3.10 盆底肌訓練由于男子的尿道下段和射精通道是共用的，而排尿時的一些肌肉活動和射精時有共同的地方如：尿道外括約肌的收縮、松馳，會陰部橫紋肌和肛門括約肌的收縮等。所以，通過盆底肌訓練鍛練上述肌肉，增加它們的肌張力是可以改善射精的情況的；3.11 經常鍛煉，增強身體素質現在大部分人工作、生活中缺少運動，出現射精無快感的也多是那些長期在辦公室工作的人。加強運動一方面可以增強體力，另一方面可以緩解緊張、壓抑的情緒，這兩方面對增強性快感、提高性生活質量大有益處。2021年08月15日15372
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王東東主治醫(yī)師 鄭州市婦幼保健院 生殖遺傳科 陰莖勃起功能障礙（ED）是指陰莖不能勃起或者不能維持足夠的勃起以完成滿意的性生活，比如不勃起、勃起不堅、中途疲軟等，俗稱“陽痿”，是男性最常見性功能障礙之一，不僅影響夫妻性生活滿意度，還會因為不能完成性生活而影響生育。 那么，在備孕期間如果遇到這種情況該怎么辦呢？ 1.正確認識勃起功能障礙：在備孕過程中偶爾出現的幾次勃起困難或者中途疲軟往往屬于正?，F象，尤其是平常沒問題、一到妻子排卵期就“掉鏈子”的男性，這種情況并不能被診斷為勃起功能障礙。可以適當控制同房次數、夫妻多進行有效溝通、調整緊張焦慮心態(tài)、良好睡眠，通過這些調整后基本都可以得到解決；也可通過服用PDE5抑制劑（西地那非、他達拉非等，需由專業(yè)醫(yī)生排除禁忌癥）來幫助完成同房，多項研究證實，PDE5抑制劑對男性精液量、精子濃度、活力和正常形態(tài)無明顯影響。 2.調整生活方式：尤其是有心血管病或代謝綜合征（肥胖、高血壓、糖尿病等）患者。適量運動、控制體重、良好睡眠、戒煙戒酒、合理膳食（地中海飲食：以水果、蔬菜、堅果、五谷雜糧、魚、橄欖油為主，少量紅肉）；單純依靠此種方式起效較慢，需要長期堅持。 3.經專業(yè)醫(yī)生評估后，診斷為勃起功能障礙的患者，也無需過度緊張。目前通過PDE5抑制劑、中藥、陰莖海綿體藥物注射、真空助勃裝置、體外低能量沖擊波、手術（動脈、靜脈及假體植入）等多種手段來改善ED患者勃起功能。 4.對于嚴重的ED患者，多種治療方式無效者，也可以通過機械振動刺激輔助排精、睪丸穿刺取精進行人工助孕。 如何自我評估有沒有勃起功能障礙以及嚴重程度呢？ 希望對您有用2021年08月12日1332
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