????新冠病毒感染打亂了準(zhǔn)備做婦科手術(shù)的患者的計(jì)劃。本來已經(jīng)做好了術(shù)前檢查，只等手術(shù)了，感染了新冠病毒怎么辦？還能按原計(jì)劃做手術(shù)嗎？一般情況是不能，需要重新評(píng)估。需要根據(jù)患者的感染分型、感染后恢復(fù)情況、有無后遺癥、患者年齡評(píng)估；還要考慮手術(shù)的復(fù)雜性及麻醉方式；綜合評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；盡量減少并發(fā)癥及威脅生命的結(jié)果。????感染后什么時(shí)候能夠做手術(shù)？是馬上手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，還是等待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大？如如果需要等待，等待多久？這些都需要反復(fù)評(píng)估患者情況及婦科患病情況，多學(xué)科討論綜合決定。????患者理想狀態(tài)：新冠病毒核酸檢測(cè)陰性，未用藥物體溫正常24小時(shí)以上，臨床癥狀完全消失后1-2周。???手術(shù)能否延期：手術(shù)前應(yīng)判斷是急診手術(shù)還是擇期手術(shù)。急診手術(shù)：在感染急性期，特別是核酸檢測(cè)陽性時(shí)，需與患者一起進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；還要有預(yù)防措施，盡量避免造成傳染。擇期手術(shù)：應(yīng)權(quán)衡手術(shù)的必要性、手術(shù)的優(yōu)先級(jí)及延遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)（如：惡性腫瘤手術(shù)、子宮脫垂、子宮肌瘤等），盡可能保證手術(shù)安全。????患者情況：年齡;?有無內(nèi)外科合并癥；重新檢查氣道情況及心肝腎等功能狀態(tài)。????新冠病毒感染相關(guān)因素：感染時(shí)間;分型（無癥狀、輕型、中重型、危重癥）;?感染的嚴(yán)重程度;?目前有無后遺癥狀。????手術(shù)因素：臨床危急程度;?疾病是否有進(jìn)展;?手術(shù)的復(fù)雜性?。???麻醉的選擇：近期或圍手術(shù)期感染過新冠病毒的患者，應(yīng)盡量避免全身麻醉，而采用局部或區(qū)域麻醉（如：硬膜外麻醉）。???有研究提示，新冠感染后與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)增加，直到感染7周后才下降（不是沒有風(fēng)險(xiǎn)）。對(duì)持續(xù)存在癥狀和中重度感染的患者，即使推遲到感染7周后手術(shù)，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率仍然比較高。????美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)認(rèn)為：無癥狀患者輕微的非呼吸道癥狀需要等待至發(fā)病后4周,不需要住院治療的有癥狀患者（如咳嗽、呼吸困難）需要6周,對(duì)于患有糖尿病、免疫功能低下或住院的有癥狀患者需要8到10周,因新冠感染而被送入重癥監(jiān)護(hù)病房的患者需要等待12周的時(shí)間。???新冠是一種多變的新病毒，我們對(duì)現(xiàn)在奧密克戎毒株亞型的了解非常少，目前擁有的都是以前毒株的研究結(jié)果，多變的病毒帶給了我們不確定性，所以我們需要綜合考慮手術(shù)時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，醫(yī)患一起謹(jǐn)慎的做出決定。

放開前，新冠病毒怎么清零清不掉，放開后病毒再也聽不到，媒體上沒人報(bào)道了，周圍人也沒人講了，重復(fù)感染的人也見不到了，病毒去哪了？消失了嗎？新冠病毒和其他微生物一樣，本就看不到摸不著，要想看細(xì)菌可以用顯微鏡，而要想一睹病毒真容需要電子顯微鏡，放大幾千上萬倍才能看到，但我們不可能每天扛著顯微鏡到處看，所以找病毒只能靠間接證據(jù)，比如核酸檢測(cè)，如果不做核酸，就只能看癥狀了，那大家都已經(jīng)感染過了，短期內(nèi)不會(huì)再感染，這樣就沒有了病毒的消息，感覺病毒徹底消失了。其實(shí)病毒沒有憑空消失，也沒有變好不感染人了，只是感染不動(dòng)，傳染不開了，以前大家都沒有針對(duì)新冠的免疫力，所以病毒很容易感染人體，一傳十十傳百，很快就形成了大規(guī)模的疫情，現(xiàn)在都感染過了，病毒傳播鏈條被切斷，即使有感染病例，也是散發(fā)的，一個(gè)人被感染，周圍都傳染不上，隨著這一個(gè)病例痊愈，病毒也就隨之被清除了。那病毒都躲哪里去了呢？不是說在物體表面不會(huì)長(zhǎng)期生存嗎？這些病毒能躲在哪里呢？其實(shí)自然界一直有各種病原體的天然生物儲(chǔ)存庫，比如蝙蝠，各種動(dòng)物，禽類，很多家畜其實(shí)也是可以感染病毒的，只是沒有人去給他們做核酸罷了。

奈瑪特韋片/利托那韋片是一款組合包裝的口服新冠病毒治療藥物，由奈瑪特韋（nirmtrelvir）和利托那韋（ritonvir）組成。2022年2月11日，國(guó)家藥監(jiān)局根據(jù)《藥品管理法》相關(guān)規(guī)定應(yīng)急附條件批準(zhǔn)輝瑞公司新冠病毒治療藥物奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝(即Pxlovid)進(jìn)口注冊(cè)。3月14日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》，將奈瑪特韋片/利托那韋片作為抗病毒治療藥物首次寫入診療方案。一、哪些人適合使用？用于治療成人伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的輕至中度新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者。如伴有以下至少一種疾病或條件，則認(rèn)為具有進(jìn)展為重癥COVID-19的高風(fēng)險(xiǎn)因素：高齡（如：≥60歲）；肥胖或超重（如：體重指數(shù)[BMI]＞25kg/m2）；目前吸煙者；慢性腎臟疾??；糖尿??；免疫抑制性疾病或免疫抑制治療；心血管疾?。òㄏ忍煨孕呐K?。┗蚋哐獕海宦苑尾。ㄈ纾郝宰枞苑尾　⑾璠中度至重度]、間質(zhì)性肺疾病、囊性纖維化和肺動(dòng)脈高壓）；鐮狀細(xì)胞病；神經(jīng)發(fā)育性疾病（例如：腦性麻痹、唐氏綜合征）或?qū)е箩t(yī)學(xué)復(fù)雜性的其他病癥（如：遺傳或代謝綜合征和重度先天性異常）；活動(dòng)性癌癥；需要相關(guān)醫(yī)療性支持（與COVID-19無關(guān)）（如：氣管切開術(shù)、胃造瘺術(shù)或正壓通氣等）。二、藥理機(jī)制奈瑪特韋是一種新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）主要蛋白酶Mpro（也稱為3C-樣蛋白酶，3CLpro）的擬肽類抑制劑，抑制SARS-CoV-2Mpro可使其無法處理多蛋白前體，從而阻止病毒復(fù)制。利托那韋抑制細(xì)胞色素P4503A（CYP3A）介導(dǎo)的奈瑪特韋代謝，從而升高奈瑪特韋血藥濃度。三、奈瑪特韋片/利托那韋片怎么用？奈瑪特韋片/利托那韋片為組合包裝藥品，每板含150mg奈瑪特韋片（粉色）4片和100mg利托那韋片（白色）2片，每盒含5板。對(duì)于腎功能正常的患者，每次服用2片奈瑪特韋片（粉色）和1片利托那韋片（白色），每12小時(shí)服用一次，連續(xù)服用5天。需要格外注意的是，兩種藥物最好同時(shí)服用，如失能患者動(dòng)作緩慢，間隔時(shí)間也不應(yīng)超過5分鐘。進(jìn)餐與否不會(huì)影響藥物療效。四、奈瑪特韋片/利托那韋片能不能溶解或研碎？本輪疫情，需要服用奈瑪特韋片/利托那韋片的患者以老齡居多，部分患者存在吞咽困難或需要管飼的情況。由于缺乏研碎后與整片安全性及有效性的臨床對(duì)比數(shù)據(jù)，藥物制造商輝瑞公司通過說明書推薦奈瑪特韋片/利托那韋片整片吞服，但未提到溶解或研碎藥片會(huì)損害藥物的特殊輸送技術(shù)。但依據(jù)現(xiàn)有少量數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)來看，溶解或壓碎的奈瑪特韋片/利托那韋片與整片吞服同樣安全有效，也可以與包括果醬、布丁在內(nèi)的甜食或其他普通食物、液體（包括含腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、乳制品等）混合后送服。需要注意的是，溶解或壓碎后的藥片盡快管飼，儲(chǔ)存?zhèn)溆脮r(shí)間不超過4小時(shí)。五、藥物間的相互作用由于利托那韋是肝藥酶CYP3A4抑制劑，CYP2C9和CYP2C19誘導(dǎo)劑，也是轉(zhuǎn)運(yùn)體P糖蛋白抑制劑，與多種藥物存在相互作用。尤其是能較大程度提升經(jīng)CYP3A4清除藥物的濃度，存在潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，因此用藥期間必須進(jìn)行藥物相互作用篩查。查詢COVID-19藥物相互作用網(wǎng)站（https://www.covid19-druginterctions.org/checker）等，建議請(qǐng)臨床藥師會(huì)診評(píng)估藥物間相互作用的影響程度，進(jìn)而采取密切監(jiān)測(cè)、劑量調(diào)整、藥物替代或暫停用藥等藥物治療管理措施。由于利托那韋停用后3d內(nèi)CYP3酶活性可恢復(fù)80%-90%，該藥的相互作用一般在停藥后的3d內(nèi)消失。對(duì)于半衰期較長(zhǎng)或治療窗較窄的CYP3底物，可能需要適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。六、這些情況禁用對(duì)本品中的活性成份或任何輔料過敏的患者禁用。奈瑪特韋片含乳糖，患有半乳糖不耐受、總?cè)樘敲溉狈蚱咸烟?半乳糖吸收不良等罕見遺傳性疾病的患者應(yīng)禁用本品。七、要了解的不良反應(yīng)奈瑪特韋片/利托那韋片的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為味覺倒錯(cuò)和腹瀉，偶見消化不良、胃食管反流病、嘔吐、頭暈、AST、ALT升高等。由于部分不良反應(yīng)與新冠肺炎的臨床癥狀相似，在臨床治療過程中應(yīng)注意鑒別。FDA已在奈瑪特韋片/利托那韋片的說明書中添加關(guān)于過敏性反應(yīng)和超敏性反應(yīng)的警示性聲明。八、特殊人群用藥1.腎功能不全患者需要根據(jù)腎小球?yàn)V過率（eGFR）調(diào)整用藥劑量。①輕度腎功能不全患者（60mlmin≤eGFR＜90ml/min）無需調(diào)整劑量；②中度腎功能不全患者（30mlmin≦eGFR＜60ml/min）需減少藥物劑量，調(diào)整為奈瑪特韋150mg（1片粉色藥片）聯(lián)用利托那韋片1片（1片白色藥片），每12小時(shí)口服一次，連續(xù)用藥5天；③重度腎功能不全（eGFR＜30ml/min）或透析患者，說明書及新冠診療方案第十版都不建議使用，但目前也有研究提出可減量應(yīng)用于上述人群。故重度腎功能不全及透析患者如確需應(yīng)用本品，需在醫(yī)生、藥師指導(dǎo)下應(yīng)用。2.肝功能不全對(duì)于肝功能不全患者，輕度（ChildPughA級(jí)）或中度（ChildPughB級(jí)）肝損傷患者無需調(diào)整藥物劑量；重度肝損傷患者不建議應(yīng)用該藥品。3.妊娠期沒有關(guān)于妊娠女性使用本品的數(shù)據(jù)。只有母親的潛在獲益大于對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才能在妊娠期間使用本品。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示奈瑪特韋對(duì)胎仔形態(tài)或胚胎-胎仔存活率無相關(guān)影響。4.哺乳期尚無哺乳期使用本品的臨床數(shù)據(jù)。該藥治療期間以及治療結(jié)束后7天應(yīng)停止哺乳。5.兒童（1）兒童≥12歲且體質(zhì)量≥40kg，F(xiàn)DA批準(zhǔn)可使用（NMPA僅獲批用于成人）。《新冠診療方案第十版》亦僅推薦用于成人。（2）兒童＜12歲或體質(zhì)量＜40kg，避免使用。6.老年人不建議對(duì)老年患者進(jìn)行劑量調(diào)整。九、奈瑪特韋片/利托那韋片的藥物相互作用基于利托那韋是多種CYP3A4和P糖蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)體的強(qiáng)抑制劑，與許多常用藥物存在相互作用，但并非所有的相互作用都具有臨床意義或無法避免。除明確為禁忌合用外，更多的應(yīng)關(guān)注臨床治療需求和利弊取舍，而非過于緊張，一概而論做停藥處理。尤其是患有慢病的老年人，多長(zhǎng)期服用降壓、調(diào)脂、降糖、抗血小板或抗凝等藥物，會(huì)與利托那韋產(chǎn)生潛在的藥物相互作用進(jìn)而增加低血壓、肝損傷、肌肉損傷或出血等風(fēng)險(xiǎn)，但可以采取換藥、調(diào)整用量、調(diào)整給藥頻次或進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)（如免疫抑制劑）等方式安全過渡。因此，我們將明確不能與奈瑪特韋片/利托那韋片合用的常用慢病藥物提示如下（表3）。鑒于無法預(yù)測(cè)感染時(shí)間，對(duì)于正在服用以下藥物且無法獲得替代藥物，或藥物半衰期長(zhǎng)導(dǎo)致停藥后短時(shí)間內(nèi)仍然無法合用奈瑪特韋片/利托那韋片時(shí)（如胺碘酮、利伐沙班等），建議及時(shí)更改抗病毒方案。也請(qǐng)患者朋友們就診時(shí)提供詳細(xì)的服藥清單，便于醫(yī)生或藥師進(jìn)行專業(yè)判斷，優(yōu)化治療方案，確保您的治療安全、有效。十、印度的仿制藥靠不靠譜？目前，國(guó)內(nèi)非官方渠道主要流通兩款Paxlovid印度仿制藥，分別是位于不丹的Azista公司（印度Hetero公司旗下）和位于印度的Astrica公司生產(chǎn)的Paxista和Primovir（見下圖），兩款仿制藥均已獲得輝瑞公司授權(quán)，并在聯(lián)合國(guó)支持下與藥品專利池(MPP)簽訂了許可協(xié)議，在低收入和中等收入國(guó)家生產(chǎn)和銷售該藥物的仿制藥，理論上療效與Paxlovid無顯著差異。但還是要著重提醒大家，非官方購(gòu)買的仿制藥渠道不明、難以辨別真假，個(gè)別不法分子利用社會(huì)求藥心切的心情“掛羊頭、賣狗肉”，用真藥盒兜售假藥，私人渠道購(gòu)買存在耽誤治療和損失金錢的雙重風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈建議大家到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病用藥。【往期推薦】1、《新冠肺炎、新冠后遺癥》專題2、抗新冠病毒藥物：阿茲夫定3、新冠肺炎并發(fā)心肌炎的6個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)

醫(yī)學(xué)顧事1周前·中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事神經(jīng)外科教授關(guān)注張勤醫(yī)生關(guān)于丙球蛋白在新冠治療中的應(yīng)用。，我們先了解一下丙球蛋白這個(gè)東東，和它的作用。丙球蛋白也就是免疫球蛋白，它還有一個(gè)很樸實(shí)的名字叫做抗體，是一種大分子蛋白。我們都知道抗體是機(jī)體免疫系統(tǒng)的前哨，用來捕捉病原體的。在這里我略微形容一下它的具體工作?？贵w根據(jù)形狀分成好幾種，所處的地理位置也不太一樣，但是大部分抗體處于血液和體液之中。他們就像游走的值班民兵，警惕地觀察有沒有外來的細(xì)菌，病毒，寄生蟲，變異的細(xì)胞等等。一旦發(fā)現(xiàn)了具有破壞作用的異物，民兵們就會(huì)極其激動(dòng)，渴望能夠捕捉到異物／怪物來完成生命的升華。但是做為普通的民兵，武器裝備很有限，一般情況下都捉不到怪物。只有在知己知彼的情況下，民兵們通過修煉武功、自我提升，才能獲得捕捉怪物的能力。這些民兵們非常聰明，觀察學(xué)習(xí)了這些病原體特性和結(jié)構(gòu)之后，馬上開始準(zhǔn)備工作。有時(shí)候需要結(jié)網(wǎng)，有時(shí)候需要挖坑，有時(shí)候需要下套，更多的時(shí)候需要做非常精致手套。這些手套具有特殊的形狀和紋路，能和病原體表面的結(jié)構(gòu)完美嵌合，嵌合完成之后病原生物就不會(huì)滑走逃脫。也許有人會(huì)問為什么英勇的民兵不能直接開槍擊斃異生物。第一，民兵職位沒達(dá)標(biāo)，沒有佩戴手槍的資格。第二,民兵接受的命令是要抓活口再做處理。總而言之有了定制的手套，民兵就升級(jí)成了特警。這些特警用手抓住怪物，用腳來傳遞信息，發(fā)出電報(bào)要求大部隊(duì)支援，開啟追殺怪物的過程。B細(xì)胞T細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，自然殺傷細(xì)胞，還有補(bǔ)體系統(tǒng)，聞風(fēng)而動(dòng)各就各位，把后勤和各種武裝力量都集合起來，再把標(biāo)記過的怪物統(tǒng)統(tǒng)消除。這樣就完成了消滅病原生物的過程。順便說一下，如果這些特警被生物學(xué)的手段復(fù)制，并大量的生產(chǎn)出來，就會(huì)有個(gè)更有排場(chǎng)的名字，叫單克隆抗體。免疫球蛋白是從成千上萬健康人的血清中分離出來的。捐血人會(huì)通過常規(guī)的抽血檢查，確保沒有乙肝丙肝、HIV梅毒，以及其它常見病毒感染。免疫球蛋白（也叫丙球蛋白，IVIG)常見的副作用包括過敏反應(yīng)，暫時(shí)性的腎功能損傷，小概率的血栓事件，以及沒有排查到的病毒感染，比如說B19細(xì)小病毒。那么免疫球蛋白，也就是這些抗體在醫(yī)學(xué)上是用來治療哪些疾病的呢？主要有兩類，第一是免疫球球蛋白缺乏癥。這種病人因?yàn)榉N種原因，無法自行產(chǎn)生合格的民兵。沒有民兵的幫助，雖然躺在基地的武裝部隊(duì)有手榴彈魚雷導(dǎo)彈，卻因?yàn)闆]有雷達(dá)找不到病原生物的位置，所以會(huì)任由病原生物繁殖進(jìn)攻，形成各種嚴(yán)重感染，從而危及生命。為了避免反復(fù)的嚴(yán)重感染，這樣的病人需要每隔幾個(gè)星期接受免疫球蛋白來補(bǔ)充身體的免疫前哨。其次免疫球蛋白也可以治療自身免疫性疾病。在自身免疫性疾病中，民兵已經(jīng)被升級(jí)為特警，只不過是中過邪的特警，他們的工作不再是針對(duì)病原體，而是針對(duì)機(jī)體的健康組織，比如說肌肉，血管，神經(jīng)，腎組織等等，從而造成各種疾病。比較著名例子的是紅斑狼瘡。情歌天后席琳迪翁最近診斷出僵人綜合癥，也是屬于神經(jīng)系統(tǒng)類的自身免疫性疾病。在僵人綜合癥急性發(fā)作的時(shí)候，也可以用免疫球蛋白來治療。免疫球蛋白在這種疾病中的治療，有賴于大量正直的民兵，包圍中了邪的特警，高效的妨礙他們的錯(cuò)誤工作，減少信息傳遞，切斷與基地武裝組織的聯(lián)系，從而降低自身免疫系統(tǒng)的破壞性。那么免疫球蛋白在新冠病人中的治療效果如何呢？如果這些“普通”的新冠病人，本身沒有免疫球蛋白缺乏癥，或者自身免疫性疾病，那么免疫球蛋白在這樣的病毒感染中會(huì)起到很好的效果嗎？醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志柳葉刀在2021報(bào)道了一個(gè)雙盲對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)，與對(duì)照組相比，免疫球蛋白在新冠肺炎中沒有起到明顯的幫助作用。但是免疫球蛋白組的血栓的發(fā)生率比對(duì)照組有稍高一些。前前后后也有其他的臨床研究和報(bào)道。綜合了所有信息之后，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth），簡(jiǎn)稱“NIH”的治療指南說，在中度和重度的新冠肺炎治療中不推薦免疫球蛋白的使用，除非新冠病人和并有免疫性疾病（前面說的兩大類），有免疫球蛋白治療的適應(yīng)癥。在這種情況下，丙球蛋白和激素可以聯(lián)合使用。也許有人會(huì)問，特異性丙球蛋白對(duì)于新冠肺炎的治療有好處嗎？特異性丙球蛋白實(shí)際上說的新冠病人治愈之后，存在高濃度的新冠病毒的抗體，就是可以抓住新冠病毒的特警。這種情況NIH也有提到。在接受了人民的希望（Remdesivir-標(biāo)準(zhǔn)治療)的住院病人中，特異性的丙球蛋白并沒有表現(xiàn)出更有利的治療效果。所以也是不推薦的。希望這些內(nèi)容對(duì)大家有一定幫助，避免不必要丙球蛋白治療，從而省下相關(guān)的治療費(fèi)用。同時(shí)也為降低醫(yī)保的支出，支持Paxlovid／P冠殺的申報(bào)做貢獻(xiàn)。張勤醫(yī)生籍貫武漢，畢業(yè)于同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)?，F(xiàn)在是在美國(guó)圣路易斯執(zhí)業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生，有豐富的新冠肺炎治療經(jīng)驗(yàn)。

最近有部分孩子出現(xiàn)新冠陽性，但是轉(zhuǎn)陰后仍然有比較嚴(yán)重的鼻塞，打鼾，張口呼吸癥狀。其中部分孩子是有鼻炎，腺樣體肥大的病史，在經(jīng)過藥物治療后癥狀有緩解，控制，但陽性后又加重，復(fù)查腺樣體比以往增大。部分孩子以前從來沒有出現(xiàn)過類似癥狀。去醫(yī)院就診，拍一張片子，提示有腺樣體肥大，就著急慌忙要手術(shù)了。那么出現(xiàn)上面這些情況到底該如何處理，是否著急手術(shù)呢？首先，千萬不要著急手術(shù)，千萬不要?。?！因?yàn)樾鹿谑且环N呼吸道感染的疾病，部分程度上它比流感的癥狀還要嚴(yán)重，感染后我們的人體的免疫系統(tǒng)會(huì)發(fā)揮對(duì)新冠病毒的攻擊，所有的淋巴組織都會(huì)增生腫大，包括腺樣體，扁桃體（因?yàn)橄贅芋w，扁桃體就是屬于淋巴組織的一種）。所以感染后的腺樣體腫大是炎癥反應(yīng)的結(jié)果，不是真實(shí)的情況。不要著急去手術(shù)，一般在轉(zhuǎn)陰后二個(gè)月會(huì)逐步恢復(fù)到自然狀態(tài)，建議在二個(gè)月后再?gòu)?fù)查一張片子，了解腺樣體的情況。如果不得不選擇手術(shù)，最佳的手術(shù)時(shí)間也是在感染后6-8周左右的時(shí)間。其次，出現(xiàn)鼻塞，打鼾癥狀后，我們首選的還是藥物治療?？梢詮?fù)查血液系統(tǒng)的檢查，了解體內(nèi)的炎癥程度是否已經(jīng)恢復(fù)，如有繼發(fā)細(xì)菌感染的，必要時(shí)還需要增加抗生素的治療。其它的藥物，可以是抗過敏藥物（西替利嗪，開瑞坦，順耳寧），局部激素噴鼻，嚴(yán)重時(shí)可以加上呋麻滴鼻液，或羥甲唑林噴鼻，一般療程在2-3周。如果藥物治療后癥狀明顯緩解的，可以再用一個(gè)療程，如果沒有緩解，可以考慮進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。最后總結(jié)一下，不要著急，不要過度擔(dān)心，先用藥物控制，再觀察療效，最后再做決定。

??????新冠病毒可引起人類和動(dòng)物呼吸道或腸道感染，主要臨床表現(xiàn)是呼吸系統(tǒng)癥狀，但可累及全身，包括心血管系統(tǒng)。11個(gè)核心問題1.新冠病毒感染引起心肌損傷的機(jī)制及發(fā)病率（1）機(jī)制：病毒可能通過直接侵襲作用、過度炎癥反應(yīng)和細(xì)胞因子風(fēng)暴、侵犯其他臟器導(dǎo)致的嚴(yán)重低氧等全身情況，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷。（2）發(fā)病率????美國(guó)2020年初數(shù)據(jù)顯示：所有新冠病毒感染住院患者中，診斷心肌炎的發(fā)生率為2.4‰（千分之2.4），疑似心肌炎發(fā)生率為4.1‰。重癥病例中心肌損傷發(fā)生率為15%～28%。????發(fā)生急性心肌炎后，39%有暴發(fā)性表現(xiàn)，70.4%需在重癥監(jiān)護(hù)室接受治療。2.新冠病毒感染引起心肌損傷的主要臨床表現(xiàn)和診斷流程（1）新冠病毒感染引起心肌損傷的主要臨床表現(xiàn)????個(gè)體差異大，輕者只有輕微的疲勞感和呼吸急促，重者可表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸和暈厥，心源性休克、惡性心律失常，甚至死亡。????新冠病毒感染引起的心肌損傷，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：a)????新冠病毒病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽性b)???合并心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I或T升高，超過99%參考值范圍上限。（2）新冠病毒感染引起心肌炎的輔助檢查①實(shí)驗(yàn)室檢查：????心肌損傷標(biāo)志物【肌鈣蛋白（cTnI或cTnT)】，升高提示心肌損傷；????B型腦利鈉肽（BNP）或（NT‐proBNP）：升高提示心功能不全。②心電圖：竇性心動(dòng)過速、各傳導(dǎo)阻滯，房性、室性期前收縮、心肌缺血性表現(xiàn)，等。③超聲心動(dòng)圖：完全性（彌漫性）或局限性（節(jié)段性）左心室收縮功能障礙。左心室射血分?jǐn)?shù)降低，室間隔及心室壁水腫、增厚。斑點(diǎn)追蹤技術(shù)更敏感。④心臟核磁共振檢查(CMR)：可表現(xiàn)為晚期釓增強(qiáng)，彌漫性水腫。⑤經(jīng)皮心內(nèi)膜下心肌活檢：診斷心肌炎金標(biāo)準(zhǔn)。（3）新冠病毒感染相關(guān)心肌炎的診斷流程1)??出現(xiàn)癥狀：胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸、新發(fā)心律失常、心源性休克。2)??初步篩查：心電圖，心肌損傷標(biāo)志物，超聲心動(dòng)。3)??鑒別診斷：急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、應(yīng)激性心肌病。4)??復(fù)查超聲心動(dòng)（推薦斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)估心功能）或磁共振5)??有疑問進(jìn)行心內(nèi)膜下活檢：心肌變性，壞死相關(guān)的炎性心肌浸潤(rùn)3.新冠病毒感染引起心肌損傷的病因?qū)W治療（1）抗病毒治療????早期有效。應(yīng)綜合考慮使用抗病毒藥物的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比：對(duì)于發(fā)病5d以內(nèi)患者，可首先考慮奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid）；發(fā)病5d以上，尤其是重癥心肌炎患者，則以免疫調(diào)節(jié)治療為主，抗病毒治療應(yīng)慎重。????主要抗病毒藥物：Paxlovid、莫諾拉韋、阿茲夫定。（2）免疫調(diào)節(jié)治療????如出現(xiàn)左心室功能不全、新發(fā)心律失常，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。推薦靜脈給予地塞米松治療（5～10mg/d，療程5～10d）或甲強(qiáng)龍（40～80mg/d，療程5～10d），或醋酸潑尼松片口服。???白細(xì)胞介素6（IL‐6）抑制劑托珠單抗：對(duì)重癥患者有效。???對(duì)于靜脈用免疫球蛋白，仍有爭(zhēng)議。???對(duì)于病程早期存在重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素且病毒載量較高的患者，可考慮使用康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療（200～500mL，4～5mL/kg）。4.新冠病毒感染引起暴發(fā)性心肌炎的機(jī)械循環(huán)支持方案???強(qiáng)調(diào)早期、積極，以生命支持治療為主。???主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）、體外膜肺氧合裝置（ECMO）和左心室輔助裝置（Impella）等。5.新冠病毒感染引起心肌損傷的短期與長(zhǎng)期預(yù)后???單純新冠病毒感染導(dǎo)致的急性心肌炎患者經(jīng)積極治療并出院后，預(yù)后較良好。???較嚴(yán)重的并發(fā)癥和較高的死亡率與高齡和基礎(chǔ)疾病有關(guān)，包括糖尿病、心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病等。???發(fā)生急性心肌炎的患者，應(yīng)當(dāng)在康復(fù)后3～6個(gè)月再進(jìn)行體育鍛煉。6.新冠病毒疫苗接種相關(guān)的心肌損傷????疫苗相關(guān)心肌損傷罕見。????多在接種新冠病毒疫苗2～3d后出現(xiàn)胸痛，肌痛、乏力、發(fā)熱、心悸、呼吸困難、疲勞等臨床表現(xiàn)。肌鈣蛋白cTnI/cTnT升高通在接種疫苗后第3天達(dá)到最高水平?？捎蠦NP和C反應(yīng)蛋白水平升高。????心電圖可無改變，或出現(xiàn)ST段抬高、廣泛ST‐T改變、心動(dòng)過速。40%患者超聲心動(dòng)圖存在異常；心臟磁共振提示心肌炎。????證據(jù)表明，疫苗接種具有良好的收益風(fēng)險(xiǎn)比。多數(shù)癥狀輕、預(yù)后良好。7.新冠病毒感染合并心血管疾病患者的診療策略（1）心肌梗死????以目前急性心肌梗死指南規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行血運(yùn)重建及后續(xù)治療。推薦單次手術(shù)進(jìn)行完全血運(yùn)重建（多支病變）。（2）慢性冠狀動(dòng)脈綜合征????標(biāo)準(zhǔn)冠心病藥物治療；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）。對(duì)于低‐中?；颊撸ㄗh延遲血運(yùn)重建至新冠病毒感染康復(fù)后進(jìn)行。????建議給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI），保護(hù)胃黏膜，防治消化道出血。（3）心力衰竭????急性心力衰竭患者，治療原則與未感染新冠病毒患者相同。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整藥物劑量。????慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者，可通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）進(jìn)行常規(guī)隨訪。（4）心律失常????心房顫動(dòng)最常見。????血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)首先考慮藥物治療，包括節(jié)律控制、心室率控制及抗凝治療。需要注意抗心律失常、抗凝藥物與新型抗病毒藥物之間的相互作用。????如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)同步電復(fù)律后，如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)在充分抗凝治療的情況下考慮行心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療：心房顫動(dòng)導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌??；心房顫動(dòng)導(dǎo)致暈厥；預(yù)激合并心房顫動(dòng)。????在患者新冠病毒感染康復(fù)后，應(yīng)重新評(píng)估調(diào)整治療方案。（5）高血壓????高血壓不會(huì)增加新冠病毒感染導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于新冠病毒感染患者的高血壓治療，仍推薦以目前高血壓指南為原則。????需要注意的是，Paxlovid與一些高血壓藥物存在相互作用，主要集中在鈣離子拮抗劑（CCB）類藥物，在使用Paxlovid期間應(yīng)考慮這些藥物的相互作用。8.新冠病毒感染對(duì)心血管藥物使用的影響????應(yīng)注意新冠治療藥物與心血管治療藥物的相互作用。????采用抗病毒藥物Paxlovid時(shí)，替格瑞洛、利伐沙班、辛伐他汀、洛伐他汀、血脂康、雷諾嗪、依普利酮、胺碘酮、普羅帕酮、波生坦、西地那非、環(huán)孢素、雷帕霉素、他克莫司、秋水仙堿等要禁用。9.新冠病毒感染引起胸悶、心慌等心血管系統(tǒng)癥狀的原因及處理建議????除了心肌炎，在新冠病毒感染期間及恢復(fù)后持續(xù)存在的一系列癥狀，被定義為慢性新冠綜合征或新冠病毒感染后遺癥，可持續(xù)4～12周或更長(zhǎng)。????癥狀：乏力、心悸、頭暈、胸痛、呼吸困難等，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肌鈣蛋白、BNP、二聚體、C反應(yīng)蛋白；除了前述的心電圖、超聲、磁共振檢查外，可進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖、胸片（或CT）、肺功能、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心電圖平板運(yùn)動(dòng)、冠脈CTA、負(fù)荷PET等來綜合評(píng)估。????應(yīng)盡量避免增加心臟的額外負(fù)擔(dān)。建議給予患者充分的時(shí)間休息和康復(fù)，直到?jīng)]有明顯的癥狀。10.新冠病毒感染引起全身高凝狀態(tài)的原因及處理建議????所有重型、危重型新冠病毒感染患者、住院患者，如無禁忌證，都應(yīng)考慮進(jìn)行VTE（深靜脈血栓）的預(yù)防和治療，包括凝血功能監(jiān)測(cè)和抗凝治療。????推薦采用低分子肝素或普通肝素；有明確的肝素使用禁忌證者，建議使用利伐沙班等口服抗凝制劑。（注意與抗病毒藥之間的相互作用）11.新冠病毒感染后的運(yùn)動(dòng)建議與康復(fù)要點(diǎn)（1）恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的建議（針對(duì)非心肌炎患者）????推薦完全無癥狀者，可休息3d后逐步階梯式恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；新冠病毒感染有輕、中度癥狀患者，建議癥狀完全消失7d后再逐步階梯式恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；有嚴(yán)重心肺相關(guān)癥狀的患者，建議進(jìn)行肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動(dòng)檢查，若正?？稍诎Y狀完全消失14d后逐步階梯式恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；????若異常則建議行心臟磁共振檢查以排除心肌炎。在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中，一旦出現(xiàn)心肺系統(tǒng)癥狀的再次出現(xiàn)或加重，建議立即復(fù)查。（2）心肌炎和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練限制????對(duì)于明確新冠病毒感染后心肌炎的運(yùn)動(dòng)員和非運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)當(dāng)停止任何運(yùn)動(dòng)至少3～6個(gè)月，在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，并進(jìn)行階梯式訓(xùn)練恢復(fù)。（3）新冠病毒感染后遺癥的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)????有薈萃分析提出，部分新冠病毒感染康復(fù)者在平均4個(gè)月的時(shí)候仍有至少一種持續(xù)性癥狀，包括疲勞、睡眠障礙、疼痛/不適、呼吸困難等。????推薦康復(fù)者早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)（RTP）流程恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。如果感染后遺癥已經(jīng)被排除，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步行心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肺功能測(cè)試來評(píng)估心肺功能，個(gè)體化制定階梯式恢復(fù)訓(xùn)練。???本文根據(jù)共識(shí)摘選。???參考資料：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).新型冠狀病毒感染與心血管疾病診療中國(guó)專家共識(shí)（2023）.中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）.2023年第6卷.DOI：10.3760/cma.j.cn116031.2023.1000136

疫情防控措施調(diào)整已經(jīng)一個(gè)半月了，陽性感染的患者絕大多數(shù)已經(jīng)順利恢復(fù)，大家期待的煙火氣又回來了。也有一些患者恢復(fù)的沒有那么好，或者并不如自己想的那樣。有一位之前在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者晚上給我留言，他說父親肺炎中度，目前狀態(tài)還好，經(jīng)過了23天還沒有轉(zhuǎn)陰，目前在家附近的醫(yī)院用抗生素治療，問我這邊有沒有治療方案？一般來說，感染之后7~10天，大多數(shù)患者就可以轉(zhuǎn)陰了，也看到有少部分患者長(zhǎng)時(shí)間沒有轉(zhuǎn)陰，但如果臨床癥狀緩解，沒有加重，就可以繼續(xù)觀察，即使沒有轉(zhuǎn)陰，問題也不大。另外，看是不是轉(zhuǎn)陰，如果用抗原來做，持續(xù)陽性，不除外有假陽性的可能性。現(xiàn)在做核酸檢測(cè)的人越來越少了，比如我，自己陽性之后，既沒有做過核酸復(fù)查，也沒有做抗原，什么時(shí)候轉(zhuǎn)陰的也不知道。我覺得大家不要糾結(jié)是不是轉(zhuǎn)陰了，只要身體和病情見好就可以了。