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劉杰主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 腫瘤中心 新冠病毒感染的腫瘤患者在相關(guān)癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)２次，間隔２４ｈ），可考慮重啟抗腫瘤治療。建議對患者進行個體化討論，充分評估抗腫瘤治療指征、治療目標以及治療耐受性等因素。腫瘤患者自新冠病毒感染相關(guān)癥狀完全恢復(fù)后可考慮重啟治療，且治療前進行新冠病毒核酸檢測達到陰性（連續(xù)２次，間隔２４ｈ）后考慮重啟治療。新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)、疾病分期、治療目標調(diào)整治療策略，旨在于減少抗腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥，降低治療相關(guān)臟器不良反應(yīng)，縮短住院時間和避免非預(yù)期住院。對癥狀消失、無并發(fā)癥患者在新冠痊愈后重啟治療總體上是安全的，應(yīng)盡可能恢復(fù)符合治療條件患者的抗腫瘤治療，必要時根據(jù)患者情況進行治療方案調(diào)整，如減量和調(diào)整治療方案。新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療，在腫瘤本身相關(guān)并發(fā)癥或治療相關(guān)不良反應(yīng)處理通用原則基礎(chǔ)上，適當(dāng)加強一級預(yù)防處理措施，減少上述情況導(dǎo)致的非預(yù)期就醫(yī)需求。新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者，應(yīng)增加預(yù)防性處理措施，盡量減少患者因抗腫瘤治療產(chǎn)生的相關(guān)副作用而額外產(chǎn)生住院或就醫(yī)的需求?？傊腥具^新冠病毒痊愈的腫瘤患者，可以酌情恢復(fù)治療方案，建議在有經(jīng)驗的腫瘤科醫(yī)生指導(dǎo)下進行抗腫瘤治療的調(diào)整。2022年12月08日
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樊子川主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 新生兒內(nèi)科 最近奧密克戎廣泛傳播，這幾天陸陸續(xù)續(xù)有很多寶爸寶媽咨詢寶寶感染新冠的問題。我的孩子才幾個月大就感染新冠，發(fā)燒了，我該怎么辦呀？首先，目前的各類新冠疫苗都還不建議3歲以下的嬰幼兒接種，因此呢，對于3歲以下的嬰幼兒是易感人群。而且1歲以內(nèi)嬰幼兒的氣道比較短，上呼吸道感染后很容易波及到下呼吸道，引起肺炎，孩子容易出現(xiàn)發(fā)熱和喘憋。因此，家長朋友需要關(guān)注的主要就是兩點，第一就是高熱驚厥的情況，什么是高熱驚厥呢？就是體溫迅速上升，導(dǎo)致大腦皮層異常放電，引起孩子出現(xiàn)抽搐。所以當(dāng)孩子體溫上升到38.5度左右的時候，就要吃退燒藥了，盡量把溫度降下來，減少這個風(fēng)險。在這里需要特別強調(diào)的是，如果孩子連燒三天還沒有好轉(zhuǎn)，那就必須要送往醫(yī)院就診了，但上面說的這種情況只是提醒注意，并不是一定會出現(xiàn)，家長也不要恐慌，根據(jù)現(xiàn)有的案例和我這幾天的診治體會，大多數(shù)嬰幼兒感染之后的癥狀都比較輕，而且3天左右，甚至1天體溫就能夠恢復(fù)正常，并且炎癥轉(zhuǎn)移到肺部的概率比成人還低。第二就是呼吸道癥狀，如果寶寶出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽咳痰明顯，喘憋、氣促的情況，就不建議居家觀察了，一定要到醫(yī)院進一步診治。需要注意的是呢，1歲以下的嬰兒不適和戴口罩，3歲以下的孩子呢，接觸的周圍環(huán)境沒有那么復(fù)雜，如果父母能夠做好自身的防護，孩子的感染概率就比較小了。雖然大部分的嬰幼兒感染的癥狀比較輕，但也還是會有些癥狀出現(xiàn)的，都可能出現(xiàn)哪些癥狀呢？我們兒研所的專家總結(jié)了兒童發(fā)病的癥狀及推薦藥物，各位家長可以參考。最后說一句，新冠病毒歸根結(jié)底是一種病毒，病毒性感染都是有自限性的，是可以自愈的，新冠感染后引起的各項癥狀我們科學(xué)、積極的對癥支持處理，減輕寶寶的不適癥狀就可以，其他的交給時間吧。2022年12月08日2042
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 大家好，嗯，最近有一些朋友，嗯，疑似或者是確診了冠狀病毒的感染，網(wǎng)上咨詢，嗯，非常著急需要獲得抗冠狀病毒的藥物，目前來看，冠狀病毒感染分為無癥狀型，輕型，普通型，重型和危重型，現(xiàn)在來看，對于無癥狀型當(dāng)然是不需要服用抗冠狀病毒的藥物，對于輕型和普通型一般也不需要服用抗冠狀病毒的藥物，抗冠狀病毒的藥物啊，研究認為可以。 嗯，對于重型或者是危重型的病人，降低他們的，呃。 平均住院日改善病人的癥狀，這一點是比較有意義的，所以說我們目前來看，主要是針對重型和危重型病人使用抗管帶病人的藥物，對于輕型普通型的病人并不一定需要使用這類藥物，如果，嗯，你在患有。 冠狀病毒感染的時候，同時獲取相關(guān)的抗冠狀病毒的藥物又比較困難的情況下，并不一定著急，嗯，購買相關(guān)的抗病毒藥對癥處理就可以了，好，謝謝大家。2022年12月08日112
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 新冠不是危及我們?nèi)祟惿奈ㄒ坏募膊 ? 當(dāng)下正值冬季。 慢阻肺急性加重引起來的。 呼吸衰竭、心力衰竭以及多臟器功能衰竭可以危及患者的生命。 哮喘患者因為冷空氣刺激引起來的急性發(fā)作可以危害他們的生命。 作為我們的老年人，因為受涼以后，他們可能在悄然當(dāng)中出現(xiàn)的肺炎會引起心肺功能的衰竭，讓他們的生命靜止。 我們的孩子因為受涼感冒，流感、支原體感染可以引起肺炎，可以危及孩子們的生命健康。 那還有我們冬天在取暖的情況況下引起來的一氧化碳中毒，也是分分鐘鐘需要我們急救。所以在疫情的今天，我們除了抗議的同時，更應(yīng)該想到人們要活著，要健康的活著，要健康的呼吸，如果你有這些情況，要及時的就診。 濰坊衛(wèi)醫(yī)院哮喘呼吸中心愿為大家的健康呼吸、健康生活保駕護航。 祝您健康呼吸每一天。2022年12月04日293
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）為進一步做好新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）診療工作，我們組織專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》相關(guān)內(nèi)容進行修訂，形成《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》。一、病原學(xué)特點新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140nm。具有5個必需基因，分別針對核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）4種結(jié)構(gòu)蛋白及RNA依賴性的RNA聚合酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹RNA基因組構(gòu)成核衣殼，外面圍繞著病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通過結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE-2）進入細胞。體外分離培養(yǎng)時，新型冠狀病毒96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在VeroE6和Huh-7細胞系中分離培養(yǎng)約需4～6天。與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會發(fā)生變異，某些變異會影響病毒生物學(xué)特性，如S蛋白與ACE-2親和力的變化將會影響病毒入侵細胞、復(fù)制、傳播的能力，康復(fù)者恢復(fù)期和疫苗接種后抗體的產(chǎn)生，以及抗體藥物的中和能力，進而引起廣泛關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的變異株”（variantofconcern,VOC）有5個，分別為阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、德爾塔（Delta）和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株?，F(xiàn)有證據(jù)顯示?Omicron株傳播力強于Delta株，致病力有所減弱，我國境內(nèi)常規(guī)使用的PCR檢測診斷準確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對其中和作用。冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。二、流行病學(xué)特點（一）傳染源。傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強。（二）傳播途徑。1.經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。2.在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。3.接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。（三）易感人群。人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。三、病理改變以下為新型冠狀病毒肺炎疫情早期病例主要器官病理學(xué)改變和新型冠狀病毒檢測結(jié)果（不包括基礎(chǔ)疾病病變）。（一）肺臟。早期和較輕病變區(qū)見肺泡腔內(nèi)漿液、纖維蛋白滲出以及透明膜形成，炎細胞以單核細胞和淋巴細胞為主；肺泡隔毛細血管充血。隨病變進展和加重，大量單核細胞/巨噬細胞和纖維蛋白充滿肺泡腔；Ⅱ型肺泡上皮細胞增生、部分細胞脫落，可見多核巨細胞，偶見紅染包涵體。易見肺血管炎、血栓形成（混合血栓、透明血栓），可見血栓栓塞。肺內(nèi)各級支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見滲出物和黏液。小支氣管和細支氣管易見黏液栓形成。肺組織易見灶性出血，可見出血性梗死、細菌和（或）真菌感染。部分肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。病程較長的病例，見肺泡腔滲出物肉質(zhì)變和肺間質(zhì)纖維化。電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分支氣管黏膜上皮、肺泡上皮細胞和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測陽性。（二）脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓。脾臟縮小。白髓萎縮，淋巴細胞數(shù)量減少、部分細胞壞死；紅髓充血、灶性出血，脾臟內(nèi)巨噬細胞增生并可見吞噬現(xiàn)象；易見脾臟貧血性梗死。淋巴結(jié)淋巴細胞數(shù)量減少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細胞均減少。淋巴結(jié)組織新型冠狀病毒核酸檢測可呈陽性，巨噬細胞新型冠狀病毒抗原免疫染色可見陽性。骨髓造血細胞或增生或數(shù)量減少,粒紅比例增高；偶見噬血現(xiàn)象。（三）心臟和血管。部分心肌細胞可見變性、壞死，間質(zhì)充血、水腫，可見少數(shù)單核細胞、淋巴細胞和（或）中性粒細胞浸潤。新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。全身主要部位小血管可見內(nèi)皮細胞脫落、內(nèi)膜或全層炎癥；可見血管內(nèi)混合血栓形成、血栓栓塞及相應(yīng)部位的梗死。主要臟器微血管易見透明血栓形成。（四）肝臟和膽囊。肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤；肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細胞和單核細胞浸潤及微血栓形成。膽囊高度充盈，膽囊黏膜上皮脫落。肝臟和膽囊新型冠狀病毒核酸檢測可見陽性。（五）腎臟。腎小球毛細血管充血，偶見節(jié)段性纖維素樣壞死；球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物。近端小管上皮變性，部分壞死、脫落，遠端小管易見管型。腎間質(zhì)充血，可見微血栓形成。腎組織新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。（六）其他器官。腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性、缺血性改變和脫失，可見噬節(jié)現(xiàn)象和衛(wèi)星現(xiàn)象。可見血管周圍間隙單核細胞和淋巴細胞浸潤。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落，固有層和黏膜下單核細胞、淋巴細胞浸潤。腎上腺可見皮質(zhì)細胞變性，灶性出血和壞死。睪丸見不同程度的生精細胞數(shù)量減少，Sertoli細胞和Leydig細胞變性。鼻咽和胃腸黏膜及睪丸和唾液腺等器官可檢測到新型冠狀病毒。四、臨床特點（一）臨床表現(xiàn)。潛伏期1～14天，多為3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎表現(xiàn)。在感染新型冠狀病毒后也可無明顯臨床癥狀。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），出現(xiàn)類似川崎病或不典型川崎病表現(xiàn)、中毒性休克綜合征或巨噬細胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復(fù)期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。（二）實驗室檢查。1．一般檢查。發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型患者可見D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少，炎癥因子升高。2．病原學(xué)及血清學(xué)檢查。（1）病原學(xué)檢查:采用核酸擴增檢測方法在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標本檢測新型冠狀病毒核酸。核酸檢測會受到病程、標本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測準確性，應(yīng)規(guī)范采集標本，標本采集后盡快送檢。（2）血清學(xué)檢查:新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低。由于試劑本身陽性判斷值原因，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)（類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等），或者標本原因（標本溶血、標本被細菌污染、標本貯存時間過長、標本凝固不全等），抗體檢測可能會出現(xiàn)假陽性。一般不單獨以血清學(xué)檢測作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進行綜合判斷。（三）胸部影像學(xué)。早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。MIS-C時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。五、診斷（一）診斷原則。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測陽性為確診的首要標準。未接種新型冠狀病毒疫苗者，新型冠狀病毒特異性抗體檢測可作為診斷的參考依據(jù)。接種新型冠狀病毒疫苗者和既往感染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)。（二）診斷標準。1.疑似病例。有下述流行病學(xué)史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條；或符合臨床表現(xiàn)中任意2條，同時新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽性（近期接種過新型冠狀病毒疫苗者不作為參考指標）。（1）流行病學(xué)史①發(fā)病前14天內(nèi)有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者有接觸史；③發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)?。?4天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。（2）臨床表現(xiàn)①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀等新型冠狀病毒肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少。2.確診病例。疑似病例具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者:（1）新型冠狀病毒核酸檢測陽性；（2）未接種新型冠狀病毒疫苗者新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體均為陽性。六、臨床分型（一）輕型。臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。（二）普通型。具有上述臨床表現(xiàn)，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。（三）重型。成人符合下列任何一條:1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。4．臨床癥狀進行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進展>50%者。兒童符合下列任何一條:1.持續(xù)高熱超過3天；2.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；4.輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征）；5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型。符合以下情況之一者:1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。七、重型/危重型高危人群（一）大于60歲老年人；（二）有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；（四）肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；（五）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；（六）重度吸煙者。八、重型/危重型早期預(yù)警指標（一）成人。有以下指標變化應(yīng)警惕病情惡化:1.低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；2.組織氧合指標(如指氧飽和度、氧合指數(shù))惡化或乳酸進行性升高；3.外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或炎癥因子如白細胞介素6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進行性上升；4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標明顯升高；5.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進展。（二）兒童。1.呼吸頻率增快；2.精神反應(yīng)差、嗜睡；3.乳酸進行性升高；4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；5.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展；6.有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。九、鑒別診斷（一）新型冠狀病毒肺炎輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。（二）新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取快速抗原檢測、多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。（三）還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。（四）兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時，需與川崎病鑒別。（五）與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也應(yīng)及時進行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測。十、病例的發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例或新型冠狀病毒抗原檢測結(jié)果為陽性者，應(yīng)立即采集標本進行核酸檢測或閉環(huán)轉(zhuǎn)運至有條件的上級醫(yī)療機構(gòu)進行核酸檢測，期間單人單間隔離。核酸檢測結(jié)果為陽性者，進行集中隔離管理或送至定點醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時），可排除疑似病例診斷。十一、治療（一）根據(jù)病情確定隔離管理和治療場所。1.輕型病例實行集中隔離管理，相關(guān)集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應(yīng)做好對癥治療和病情監(jiān)測，如病情加重，應(yīng)轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院治療。2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應(yīng)在定點醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。（二）一般治療。1.臥床休息，加強支持治療，保證充分能量和營養(yǎng)攝入；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2.密切監(jiān)測生命體征，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。3.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。有條件者可行炎癥因子檢測。4.根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。（三）抗病毒治療。1.PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）。適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕型和普通型且伴有進展為重型高風(fēng)險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）。用法：300mgPF-07321332與100mg利托那韋同時服用，每12小時一次，連續(xù)服用5天。使用前應(yīng)詳細閱讀說明書，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴CYP3A進行清除且其血漿濃度升高會導(dǎo)致嚴重和/或危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用。2.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯(lián)合用于治療輕型和普通型且伴有進展為重型高風(fēng)險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分別為1000mg。在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/min的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對患者進行臨床監(jiān)測，并在輸注完成后對患者進行至少1小時的觀察。3.靜注COVID-19人免疫球蛋白?？稍诓〕淘缙谟糜谟懈呶Ｒ蛩亍⒉《据d量較高、病情進展較快的患者。使用劑量為輕型100mg/kg,普通型200mg/kg,重型400mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過5次。4.康復(fù)者恢復(fù)期血漿?？稍诓〕淘缙谟糜谟懈呶Ｒ蛩?、病毒載量較高、病情進展較快的患者。輸注劑量為200～500ml（4～5ml/kg），可根據(jù)患者個體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。（四）免疫治療。1.糖皮質(zhì)激素。對于氧合指標進行性惡化、影像學(xué)進展迅速、機體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型患者，酌情短期內(nèi)（不超過10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。2.白細胞介素6（IL-6）抑制劑：托珠單抗。對于重型、危重型且實驗室檢測IL-6水平升高者可試用。用法:首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時間大于1小時；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時后追加應(yīng)用一次（劑量同前），累計給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動性感染者禁用。（五）抗凝治療。用于具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相應(yīng)指南進行治療。（六）俯臥位治療。具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時。（七）心理干預(yù)。患者常存在緊張焦慮情緒，應(yīng)當(dāng)加強心理疏導(dǎo)，必要時輔以藥物治療。（八）重型、危重型支持治療。1.治療原則:在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。2.呼吸支持:（1）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時間（1～2小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣PaO2/FiO2低于200mmHg應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。接受HFNC或NIV的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應(yīng)大于12小時。部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時間（1～2小時）治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應(yīng)及時進行有創(chuàng)機械通氣治療。（3）有創(chuàng)機械通氣一般情況下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實施有創(chuàng)機械通氣。但鑒于重型、危重型患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達標作為氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略。對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機械通氣FiO2高于50%時，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實施肺復(fù)張手法。應(yīng)注意部分新型冠狀病毒肺炎患者肺可復(fù)張性較差，應(yīng)避免過高的PEEP導(dǎo)致氣壓傷。（4）氣道管理加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復(fù)。（5）體外膜肺氧合（ECMO）ECMO啟動時機。在最優(yōu)的機械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌證），且保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮評估實施ECMO:?①PaO2/FiO2＜50mmHg超過3小時；?②PaO2/FiO2＜80mmHg超過6小時；③動脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分；④呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平臺壓＞30cmH2O。符合ECMO指征，且無禁忌證的危重型患者，應(yīng)盡早啟動ECMO治療，避免延誤時機，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。ECMO模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環(huán)同時支持則選用靜脈-動脈方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出現(xiàn)頭臂部缺氧時可采用靜脈-動脈-靜脈方式ECMO（VAV-ECMO）。實施ECMO后，嚴格實施肺保護性肺通氣策略。推薦初始設(shè)置:潮氣量＜4～6ml/kg理想體重，平臺壓≤25cmH2O，驅(qū)動壓＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸頻率4～10次/分，F(xiàn)iO2＜50%。對于氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區(qū)實變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應(yīng)積極俯臥位通氣。兒童心肺代償能力較成人弱，對缺氧更為敏感，需要應(yīng)用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指征應(yīng)適當(dāng)放寬；不推薦常規(guī)應(yīng)用肺復(fù)張。3.循環(huán)支持:危重型患者可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時進行血流動力學(xué)監(jiān)測。4.急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的指征包括:①高鉀血癥；②嚴重酸中毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。5.兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）:治療原則是多學(xué)科合作，盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時抗感染治療。無休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG），2g/kg，病情無好轉(zhuǎn)時加用甲潑尼龍1～2mg/kg/日或托珠單抗等強化治療；合并休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG）聯(lián)合甲潑尼龍1～2mg/kg/日；難治性重癥患兒應(yīng)用大劑甲潑尼龍沖擊（10～30mg/kg/日）或加用托珠單抗等免疫治療。6.重型或危重型妊娠患者：應(yīng)多學(xué)科評估繼續(xù)妊娠的風(fēng)險，必要時終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選。7.營養(yǎng)支持：應(yīng)加強營養(yǎng)風(fēng)險評估，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，保證熱量25～30千卡/kg/日、蛋白質(zhì)＞1.2g/kg/日攝入，必要時加用腸外營養(yǎng)?？墒褂媚c道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細菌感染。（九）中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，各地可根據(jù)病情、證候及氣候等情況，參照下列方案進行辨證論治。涉及到超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。1.醫(yī)學(xué)觀察期臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）2.臨床治療期（確診病例）2.1清肺排毒湯、清肺排毒顆粒適用范圍：結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用。基礎(chǔ)方劑：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15.30g（先煎）、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g。服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次（飯后四十分鐘），溫服，三付一個療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。（注：如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量）。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實際情況修改處方，癥狀消失則停藥。清肺排毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2次。療程3.6天。2.2輕型(1)寒濕郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸悶憋氣，納呆，惡心，嘔吐，腹瀉或大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚膩或腐膩，脈濡或滑。推薦處方：寒濕疫方基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、貫眾9g、地龍15g、徐長卿15g、藿香15g、佩蘭9g、蒼術(shù)15g、云苓45g、生白術(shù)30g、焦三仙各9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。服法：每日1劑，水煎600ml，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。寒濕疫方亦適用于普通型患者。(2)濕熱蘊肺證臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。推薦處方：檳榔10g、草果10g、厚樸10g、知母10g、黃芩10g、柴胡10g、赤芍10g、連翹15g、青蒿10g(后下)、蒼術(shù)10g、大青葉10g、生甘草5g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水沖服，一次1.2袋，一日3次。療程5.7天。連花清瘟顆粒服法：口服。一次1袋，一日3次。療程7.10天。連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日3次。針灸治療推薦穴位：合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞。針刺方法：每次選擇3個穴位，針刺采用平補平瀉法，得氣為度，留針30分鐘，每日一次。2.3普通型(1)濕毒郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。推薦處方：宣肺敗毒方基礎(chǔ)方劑：麻黃6g、炒苦杏仁15g、生石膏30g、薏苡仁30g、麩炒蒼術(shù)10g、廣藿香15g、青蒿12g、虎杖20g、馬鞭草30g、蘆根30g、葶藶子15g、化橘紅15g、甘草10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：宣肺敗毒顆粒服法：開水沖服，一次1袋，每日2次。療程7.14天，或遵醫(yī)囑。(2)寒濕阻肺證臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。推薦處方：蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。（3）疫毒夾燥證臨床表現(xiàn)：惡寒，發(fā)熱，肌肉酸痛，流涕，干咳，咽痛，咽癢，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脈浮緊。推薦處方：宣肺潤燥解毒方基礎(chǔ)方劑：麻黃6g、杏仁10g、柴胡12g、沙參15g、麥冬15g、玄參15g、白芷10g、羌活15g、升麻8g、桑葉15g、黃芩10g、桑白皮15g、生石膏20g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水沖服，一次1.2袋，一日3次。療程5.7天。連花清瘟顆粒服法：口服。一次1袋，一日3次。療程7.10天。連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日3次。針灸治療推薦穴位：內(nèi)關(guān)、孔最、曲池、氣海、陰陵泉、中脘。針刺方法：每次選擇3個穴位，針刺采用平補平瀉法，得氣為度，留針30分鐘，每日一次。2.4重型(1)疫毒閉肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦處方：化濕敗毒方基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g（后下）、厚樸10g、蒼術(shù)15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g（后下）、生黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。服法：每日1.2劑，水煎服，每次100ml.200ml，一日2.4次，口服或鼻飼。推薦中成藥：化濕敗毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2次；或遵醫(yī)囑。（2）氣營兩燔證臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)，或浮大而數(shù)。推薦處方：生石膏30.60g（先煎）、知母30g、生地30.60g、水牛角30g（先煎）、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、生甘草6g。服法：每日1劑，水煎服，先煎石膏、水牛角后下諸藥，每次100ml.200ml，每日2.4次，口服或鼻飼。推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。針灸治療推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。針刺方法：每次選擇3.5個穴位，背俞穴與肢體穴位相結(jié)合，針刺平補平瀉，留針30分鐘，每日一次。2.5危重型內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5.10g。出現(xiàn)人機不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃5.10g和芒硝5.10g。推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調(diào)整的原則，推薦用法如下：病毒感染或合并輕度細菌感染：0.9%氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液lOOmg，一日2次，或0.9%氯化鈉注射液250ml加熱毒寧注射液20ml，或0.9%氯化鈉注射液250ml加痰熱清注射液40ml，一日2次。高熱伴意識障礙：0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml，一日2次。全身炎癥反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液250ml加血必凈注射液100ml，一日2次。免疫調(diào)節(jié)：葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液20.60ml，一日2次。針灸治療推薦穴位：太溪、膻中、關(guān)元、百會、足三里、素髎。針刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針30分鐘，每日一次。2.6恢復(fù)期（1）肺脾氣虛證臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、炒白術(shù)10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下）、甘草6g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。（2）氣陰兩虛證臨床表現(xiàn)：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細或虛無力。推薦處方：南北沙參各10g、麥冬15g、西洋參6g，五味子6g、生石膏15g、淡竹葉10g、桑葉10g、蘆根15g、丹參15g、生甘草6g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。針灸治療推薦穴位：足三里（艾灸）、百會、太溪。針刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針30分鐘，每日一次。隔物灸貼取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最、每次貼敷40分鐘，每日一次。3.兒童中藥治療兒童患者的中醫(yī)證候特點、核心病機與成人基本一致，治療參照成人中醫(yī)治療方案，結(jié)合兒童患者臨床癥候和小兒生理特點，辨證酌量使用?？蛇x擇兒童適用中成藥辨證使用。（十）早期康復(fù)。重視患者早期康復(fù)介入，針對新型冠狀病毒肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開展康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)，盡最大可能恢復(fù)體能、體質(zhì)和免疫能力。十二、護理根據(jù)患者病情，明確護理重點并做好基礎(chǔ)護理。重癥患者密切觀察患者生命體征和意識狀態(tài)，重點監(jiān)測血氧飽和度。危重癥患者24小時持續(xù)心電監(jiān)測，每小時測量患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度（SpO2），每4小時測量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥善固定。臥床患者定時變更體位，預(yù)防壓力性損傷。按護理規(guī)范做好無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、ECMO治療的護理。特別注意患者口腔護理和液體出入量管理，有創(chuàng)機械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時評估心理狀況，做好心理護理。十三、解除隔離管理、出院標準及解除隔離管理、出院后注意事項（一）解除隔離管理標準。輕型病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時），可解除隔離管理。（二）出院標準。1.體溫恢復(fù)正常3天以上；2.呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；3.肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；4.連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時）。滿足以上條件者可出院。（三）解除隔離管理、出院后注意事項。解除隔離管理或出院后繼續(xù)進行7天居家健康監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。十四、轉(zhuǎn)運原則按照國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制醫(yī)療救治組印發(fā)的《新型冠狀病毒感染者轉(zhuǎn)運工作方案（第二版）》執(zhí)行。十五、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制嚴格按照國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第三版）》的要求執(zhí)行。十六、預(yù)防（一）新型冠狀病毒疫苗接種。接種新型冠狀病毒疫苗可以減少新型冠狀病毒感染和發(fā)病，是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段，符合接種條件者均應(yīng)接種。符合加強免疫條件的接種對象，應(yīng)及時進行加強免疫接種。（二）一般預(yù)防措施。保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營養(yǎng)、適量運動、充足休息，避免過度疲勞。提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時應(yīng)掩住口鼻。保持室內(nèi)通風(fēng)良好，科學(xué)做好個人防護，出現(xiàn)呼吸道癥狀時應(yīng)及時到發(fā)熱門診就醫(yī)。近期去過高風(fēng)險地區(qū)或與新型冠狀病毒感染者有接觸史的，應(yīng)主動進行新型冠狀病毒核酸檢測。附：《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》修訂要點為進一步做好新冠肺炎醫(yī)療救治工作，切實提高規(guī)范化、同質(zhì)化診療水平，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》進行了修訂，形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，并印發(fā)各地參照執(zhí)行。新版診療方案是在認真研究德爾塔、奧密克戎等變異毒株傳播特點和病例特征，深入分析相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上形成的。重點修訂內(nèi)容如下：一是優(yōu)化病例發(fā)現(xiàn)和報告程序。在核酸檢測基礎(chǔ)上，增加抗原檢測作為補充，進一步提高病例早發(fā)現(xiàn)能力。同時提高疑似病例診斷或排除效率，要求疑似病例或抗原檢測結(jié)果為陽性者，立即進行核酸檢測或閉環(huán)轉(zhuǎn)運至有條件的上級醫(yī)療機構(gòu)進行核酸檢測。核酸檢測結(jié)果為陽性者，進行集中隔離管理或送至定點醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。二是對病例實施分類收治。根據(jù)各地反映的“奧密克戎變異毒株患者以無癥狀感染者和輕型病例為主，大多不需要過多治療，全部收治到定點醫(yī)院會占用大量醫(yī)療資源”等意見，進一步完善了病例分類收治措施：1.輕型病例實行集中隔離管理，相關(guān)集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應(yīng)做好對癥治療和病情監(jiān)測，如病情加重，應(yīng)轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院治療。2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應(yīng)在定點醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。三是進一步規(guī)范抗病毒治療。將國家藥監(jiān)局批準的兩種特異性抗新冠病毒藥物寫入診療方案，即：PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）和國產(chǎn)單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）。四是對中醫(yī)治療內(nèi)容進行了修訂完善。結(jié)合各地臨床救治經(jīng)驗，加強中醫(yī)非藥物療法應(yīng)用，增加了針灸治療內(nèi)容；結(jié)合兒童患者特點，增加兒童中醫(yī)治療相關(guān)內(nèi)容。五是調(diào)整解除隔離管理、出院標準以及解除隔離管理、出院后注意事項。國內(nèi)有關(guān)研究顯示，處于恢復(fù)期的感染者在核酸Ct值≥35時，樣本中未能分離出病毒，密切接觸者未發(fā)現(xiàn)被感染的情況。據(jù)此，新版診療方案將解除隔離管理及出院標準中的“連續(xù)兩次呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）”修改為“連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時）”。將“出院后繼續(xù)進行14天隔離管理和健康狀況監(jiān)測”修改為“解除隔離管理或出院后繼續(xù)進行7天居家健康監(jiān)測”。2022年10月27日1746
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 您好大夫，我現(xiàn)在得了新冠已經(jīng)第三天了，我在線掛什么科呀？ 哎，是這樣的，基于新冠目前是國家是統(tǒng)一管理的一個病，哎，就是說你如果是在國內(nèi)的話，那你就上報啊，給居委會，呃，打電話，哎，就是說你上百度查一下，看看當(dāng)?shù)氐倪@個新冠管理這個流教人員啊，這些醫(yī)院他會有專人來，來給你解決這個問題的，哎，這個就防護好，戴好口罩，避免就傳給其他的人，哎，就是說在線的話，你，呃，可以咨詢感染科醫(yī)生，哎，就說在些有感染科的醫(yī)生，可以咨詢他們，如果找不到感染科醫(yī)生，找呼吸科的醫(yī)生，這個都是可以的，哎，但是還是按國家的要求，按感感染這個新冠的防疫的要求，哎，做好一個。 戴好口罩，哎，做好防護，這個及時的統(tǒng)一的管理，哎，嗯，這個目前就是疫情的防控，就是每個人都要負起責(zé)任的。2022年10月14日99
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閆明副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 胸外科 這個病例是在網(wǎng)上看到以前的文章《新冠肺炎（奧密克戎）后遺癥的中醫(yī)藥治療及寶貴經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)》慕名而來的，本來是想讓他在網(wǎng)上視頻診治的，患者知道中醫(yī)望聞問切的重要性，為了保險起見，特地從江蘇坐高鐵過來面診。簡單介紹一下病情：患者在某特大城市打工，新冠疫情時宿舍內(nèi)4人中有1人感染，當(dāng)時封城無處可去，隨后一周內(nèi)宿舍4人相繼全部感染?；颊弋?dāng)時屬于輕癥，有輕度的發(fā)燒，偶爾咳嗽。被拉去方艙醫(yī)院。隔離一周后復(fù)查核酸，兩次陰性就出倉了。當(dāng)時吃了蓮花清瘟膠囊，消炎藥和感冒藥等等。后來解封后跑回江蘇老家?，F(xiàn)在距離出倉已經(jīng)一個多月了，癥狀如下：胸部常有隱痛，偶爾有胸悶氣喘，工作時易疲勞，“身體內(nèi)臟上腹部隱痛，免疫力下降，胸口有時有疼痛，腹部有游走疼痛，不協(xié)調(diào)”其他陽性癥狀詳見表格：體質(zhì)測試為氣虛體質(zhì)（其實合并陽虛體質(zhì)）舌象：舌淡白，苔薄白，中間可見一點裂痕，邊有齒痕。脈象：雙側(cè)寸脈弱，關(guān)正常，尺沉弱。分析：左寸主心，右寸主肺，左右寸弱說明上焦陽氣虛。雙尺沉弱說明腎陰陽兩虛。雖然關(guān)脈似乎正常，但上下焦同時虛弱，必然伴有中焦不通。病情分析：定性：患者有很多氣虛陽虛癥狀，內(nèi)傷雜病中出現(xiàn)稀水樣便常是胃火（腎火）不足的特異性癥狀。精神癥狀和睡眠不好都不是特異性癥狀，對診斷幫助不大。定位：胸部諸多癥狀表明上焦肺氣虛，心陽氣不足。腹脹胃痛說明中焦脾胃有問題，很可能是脾胃濕寒。上焦陽氣根源于腎氣，無論是肺氣還是心陽，都是腎化生出來的。脈診也提供了明確的證據(jù)。至于胸脅痛焦慮嘆氣等肝郁癥狀，常伴隨于脾胃濕寒中焦不通之后，不是主要問題所在。所以，患者病根是腎陽不足，脾胃濕寒，進而分別引起上焦心肺陽氣不足與中焦肝氣郁結(jié)，而中焦不通又能影響三焦一氣周流的陽氣的流轉(zhuǎn)，上下隔絕無法有效進行能量交換，只有打通中焦通路才能恢復(fù)正常。印象：上焦陽氣不足，下焦虛寒，中焦需要疏通治法：從脾腎陽虛中下焦?jié)窈胧旨纯?，中下焦?jié)窈畛瑒t一氣周流恢復(fù)，全身氣血正常的運行起來，伴隨癥狀如肝氣郁結(jié)等癥狀都會隨之消失。溫中壯陽補腎祛濕提氣+活血化瘀，藥方如下：以張仲景的八味腎氣丸為底方，加干姜炒白術(shù)溫中健脾胃，細辛除陳寒，補骨脂巴戟天益智仁淫羊藿菟絲子等加強壯陽補腎效果，遠志補心，半夏祛濕降氣，澤蘭祛濕化瘀，丹參活血化瘀，柴胡升提下焦之氣入上焦。這次辨病辯證這么快主要還是因為有上次的經(jīng)驗，所以基本上沒有走彎路。方藥對癥療效當(dāng)然好，7付藥后患者回復(fù)：胸部癥狀基本消失！但又出現(xiàn)了后背腰小腹不適?；颊邞岩捎锌赡芴鞜岽悼照{(diào)受涼，我的經(jīng)驗判斷：如果夏日受涼能影響到腰背小腹不適，必定會影響腸道而導(dǎo)致腹瀉！結(jié)果確實如此！再吃幾副藥鞏固一下就行了……小結(jié)：這個新冠肺炎后遺癥的病例不屬于重癥，算是輕中度吧。由于上次已經(jīng)摸索嘗試過類似病例，積累了寶貴的經(jīng)驗教訓(xùn)，所以這一次輕車熟路，直奔病根，療效較好。提高篇患者看起來癥狀很多，但有些是主癥，有些是伴隨癥狀，要從根源著手，分清主次。這個病例如果誤用用小柴胡湯，小青龍湯，黃芪建中湯，苓桂術(shù)甘湯，理中湯，腎氣丸，附子類的四逆真武湯等，因為有相應(yīng)的癥狀，所以可能也會有部分效果，只不過有些療效不顯著，有些療效慢而已，因為這些都是溫?zé)犷愃?，如果誤用了清涼類藥物，那就慘了，病情會加重！中醫(yī)被西醫(yī)弊病的原因之一就是明明一個病，卻用好幾種看似完全不同的方法都能治好，而且好像都挺有道理，這樣一點都不“科學(xué)”！其實現(xiàn)實生活中當(dāng)然會有很多種不同的解決問題的方法，下面我就用“經(jīng)方思維”分析一下如果用常見的經(jīng)方治療這個病例的可能結(jié)果。1.小柴胡湯，整體溫?zé)嵝Ч患选２窈韪谓庥簦钗负?，黃芩、半夏降膽經(jīng)郁熱，甘草（炙）、大棗、人參健脾補氣，確實能解決脾胃濕寒和肝氣郁結(jié)的部分癥狀，但是沒有補腎壯陽，驅(qū)胃寒藥力不夠，吃完后會感覺稍微好轉(zhuǎn)一點點，但是不會有本質(zhì)上的改變，即使長期堅持吃也不會有太大的效果。有效率30%。小青龍湯，總體藥效偏溫?zé)?，溫肺化痰飲，其中麻黃開毛孔去表寒，這個病例沒有這些表現(xiàn)，無用！桂枝、芍藥、干姜和炙甘草有點桂枝湯的味道，有點用。五味子、半夏，細辛我的藥方都有，五味子斂肺氣補腎，半夏化痰濕，細辛除陳寒。吃完后會癥狀部分緩解。有效率35%。黃芪建中湯，溫中健脾補氣，剛好與脾胃濕寒和氣虛相對應(yīng)，吃完應(yīng)該很快會有效。不過腎陽虛下焦?jié)窈疀]有顧及。有效率50%。苓桂術(shù)甘湯，溫?zé)犰顫窠∑?，茯苓白術(shù)炙甘草祛濕健脾，桂枝溫?zé)峄?，藥效總體來說溫?zé)岢潭炔粔颍髣┝块L期吃才會有效果。有效率60%。理中湯，標準的溫中驅(qū)寒藥：人參、白術(shù)、炙甘草、干姜，專門針對脾胃虛寒的，只是缺少針對下焦虛寒的治療。有效率70%。腎氣丸或者腎氣湯。是針對陰虛所導(dǎo)致的腎氣不足的補腎壯陽藥，用于這個病人不是很合適，沒有溫中藥，壯陽祛濕寒藥效較慢。有效率68%。附子類的四逆或真武湯。祛除下焦?jié)窈某Ｓ梅健Ｖ倬坝酶阶映＜骖欀薪?，喜用炙甘草、白術(shù)或者干姜來補中溫中，干姜溫中除寒，附子溫腎壯陽，以這兩個藥為底方的都可以，比如說名氣不大的干姜附子湯。有效率80%。我的藥方自認為有效率90%。因為除了上述方劑的優(yōu)點之外，還加了補腎補脾藥如熟地、菟絲子、山藥等，這樣溫補結(jié)合，藥效持久。上述有效率的自我評價主要是依據(jù)藥方整體的溫涼寒熱的程度及藥物配比是否對癥。希望各位可以體會出這些藥方下肚后的總體感覺，哪個平和，哪個溫?zé)?，哪個燥熱猛烈，熟練掌握。高手篇所謂高手，要求從紛繁復(fù)雜的癥狀表現(xiàn)看出疾病本質(zhì)，化繁為簡，不出手則以，一出手直擊要害，所謂玄鐵重劍：重劍無鋒，大巧不工。我們再重頭分析一下病情：主要病因是中下焦?jié)窈渌芏喟Y狀都是因為中下焦?jié)窈鸬陌殡S癥狀，解決中下焦?jié)窈呛诵摹⑺幏骄喌綐O至?xí)粝履男┖诵乃幬?？干姜溫中散寒，制附子溫腎除寒為主藥，干姜還可以減少附子毒性。病人還有些腎虛癥狀，單純陽虛用菟絲子，陰虛多可用熟地。另外，既然藥味少了，為了增強藥效，必然要加量。所以可以用干姜45，制附子45，熟地或菟絲子30。這樣的劑量才能做到一劑知，二劑已。如果按照15克為一兩的話，不就又出來一個經(jīng)方嘛！可以命名為干姜附子地黃湯，或干姜附子菟絲子湯干姜3兩，附子3兩，地黃或菟絲子2兩頂級篇頂級高手已經(jīng)不需要武器，身邊的一草一木都可以當(dāng)做武器，所謂飛花摘葉皆可傷人。孤獨求敗最高境界，“四十歲后，不滯于物，草木竹石均可為劍。自此精修，漸進于無劍勝有劍之境?！睂τ谏鲜霾±?，如果不用藥，可以選用家中常用的幾個調(diào)味品：花椒暖腎驅(qū)寒、生姜溫胃驅(qū)寒、桂皮通經(jīng)除寒。三者按照一定比例煮水喝也可以有效。或者用艾灸，分別艾灸中脘、神闕溫中補氣散寒，灸關(guān)元和涌泉溫腎除寒。這些方法都會有效，不過是需要把握用量和程度而已。上面寫了這么多題外話，主要目的是告訴大家：中醫(yī)看病關(guān)鍵是看準病機，用藥直中病因，療效才好。遣方用藥不在于多少，而在于是否符合病機。經(jīng)方不僅僅是要熟記，更重要是靈活運用。世界上很多事情并不是只有一種解決辦法，治好一個病也不會只有一個標準的方法或一個確切的藥方，只要掌握了病機的原理可以根據(jù)藥性創(chuàng)造組合出無數(shù)有效的方劑，只要病機藥性相符，這些藥方都會有效。建議大家看看陳士鐸的書，里面大部分疾病都提供了兩種看起來差異很大的藥方來解決。這樣才能拓寬自己的治療思路和用藥水平。==========================================================================作者簡介：閆明，河南省腫瘤醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師家傳中醫(yī)美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院訪問學(xué)者肺結(jié)節(jié)全程管理專家河南省腫瘤醫(yī)院肺結(jié)節(jié)會診組專家河南省抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會委員河南省抗癌協(xié)會腫瘤靶向治療專業(yè)委員會委員河南省抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會委員2022年08月13日11954
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