原創(chuàng)?岱西?中國(guó)循環(huán)雜志? 近日，JACC一篇文章就心肌橋的診斷、功能評(píng)估以及臨床管理進(jìn)行了闡述。 正常情況下，冠狀動(dòng)脈主干及其分支行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，但若在發(fā)育過(guò)程中，冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段被淺層心肌覆蓋，在心肌內(nèi)走行，就形成了心肌橋。 ? 不同檢查手段檢出的心肌橋結(jié)果不同，冠狀動(dòng)脈造影檢出率為2%~6%，冠脈CT為19%~22%，尸檢研究中為33%~42%。 心肌橋可發(fā)生于任何心外膜冠狀動(dòng)脈，最常見(jiàn)于左前降支（約67%~98%），多在近端和中段。 心肌橋的特征是收縮期冠狀動(dòng)脈受擠壓，這種擠壓可持續(xù)至舒張中期甚至晚期，從而影響遠(yuǎn)端血供。此外還可發(fā)生分支竊血。 被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈及其分支節(jié)段的長(zhǎng)度、走行、覆蓋深度、心率、收縮壓、交感神經(jīng)張力以及動(dòng)脈粥樣硬化病變，均可不同程度影響遠(yuǎn)端血供。 心肌橋通常無(wú)癥狀，但也可引起心絞痛、急性心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、猝死等。 在影像學(xué)評(píng)估中，冠脈造影中僅5%顯示出典型的“擠奶效應(yīng)”；冠脈CT檢出率較高達(dá)58%；OCT可提供更為豐富的心肌橋信息，IVUS適用于心肌橋的冠狀動(dòng)脈內(nèi)的評(píng)估。 圖1?有癥狀心肌橋患者有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查 ?文章指出，有癥狀患者有必要進(jìn)行功能成像并了解血流動(dòng)力學(xué)特征，有助于識(shí)別可從治療中獲益的患者。 ? 圖2?心肌橋的解剖特點(diǎn)和治療概述 此外，對(duì)于有癥狀的患者，可選擇藥物治療，β阻滯劑和鈣拮抗劑為一線藥物。 但若患者接受最大耐受劑量藥物治療后效果仍不佳，可選擇血運(yùn)重建，首選經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和心肌切除術(shù)，具體取決于病變長(zhǎng)度、深度、動(dòng)脈粥樣硬化情況、術(shù)者專(zhuān)業(yè)性和患者的選擇。 病變較短、較淺（＜2 mm）更適合PCI治療；心肌橋較深（＞5?mm）、較長(zhǎng)（＞25?mm）或冠狀動(dòng)脈節(jié)段不能在舒張期完全解壓時(shí)，行CABG比心肌切開(kāi)術(shù)更優(yōu)，不過(guò)這一推薦的支持?jǐn)?shù)據(jù)較少。 對(duì)于無(wú)癥狀心肌橋患者，文章建議要重視危險(xiǎn)因素的改善，對(duì)冠狀動(dòng)脈性疾病適宜治療，以及處理其中的誘因。 ? 圖3?有癥狀和無(wú)癥狀心肌橋患者的臨床管理流程 ? 來(lái)源：David Sternheim, David A. Power, Rajeev Samtani, et al. Myocardial Bridging: Diagnosis, Functional Assessment, and Management: JACC?State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol， 2021, 78 (22): 2196–2212.

很多心肌橋患者都有各種胸悶、心慌、心悸不適，一番檢查下來(lái)，往往最后就是一份心肌橋診斷書(shū)，其他一切正常。本以為找到病根，但大部分醫(yī)生都說(shuō)問(wèn)題不大，對(duì)心肌供血沒(méi)有影響，至少不太嚴(yán)重，可是各種不舒服，那可是真實(shí)存在，你怎么解釋呢？ 首先，很多患者是先有了各種不舒服，才去就醫(yī)，最后才發(fā)現(xiàn)心肌橋，那很自然把一切都?xì)w因于心肌橋；其次，醫(yī)學(xué)界對(duì)心肌橋的確存在爭(zhēng)議，不少專(zhuān)家認(rèn)為心肌橋危害不容輕視；再次，我們認(rèn)為心肌橋沒(méi)多大影響，是基于對(duì)心肌橋的認(rèn)識(shí)、個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)來(lái)闡釋?zhuān)](méi)有多少實(shí)證數(shù)據(jù)。假如我們能夠找到一群沒(méi)有任何胸悶不適健康人，給他們?nèi)巳俗鲈煊?，看看有多少人存在心肌橋，再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析，這樣研究結(jié)果才有說(shuō)服力，可惜這樣研究很難實(shí)施！現(xiàn)在我們看待心肌橋常常先入為主，總認(rèn)為影響到了心肌供血，就如同我們看慣了白天鵝，都認(rèn)為天鵝自然是白的，直到飛來(lái)一個(gè)黑天鵝，才恍然明天鵝也可以是黑的！ 那一大群心肌橋患者各種不舒服怎么回事？很有可能與患者的情緒心理因素有關(guān)！這是不少醫(yī)生的長(zhǎng)期臨床觀察得出的結(jié)論！上海仁濟(jì)醫(yī)院毛家亮教授和他學(xué)生曾經(jīng)做過(guò)研究，對(duì)住院做血管造影的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)有心肌橋的患者軀體化量表得分明顯高于一般患者，說(shuō)明現(xiàn)有心肌橋患者群體中存在著將情緒心理問(wèn)題以軀體形式表達(dá)和呈現(xiàn)的傾向，也就是說(shuō)心肌橋患者可能有比較隱匿的情緒心理問(wèn)題，正是這些問(wèn)題產(chǎn)生了胸悶心悸心慌不適，也促使他們?nèi)メt(yī)院就醫(yī)，最后發(fā)現(xiàn)心肌橋，其他有心肌橋的人如果沒(méi)有情緒心理問(wèn)題，就沒(méi)有去就醫(yī)的動(dòng)力，當(dāng)然也沒(méi)有機(jī)會(huì)成為心肌橋患者！ 臨床工作非常繁忙，病人找醫(yī)生訴說(shuō)哪里不舒服，醫(yī)生根據(jù)患者主訴、臨床經(jīng)驗(yàn)、診療常規(guī)，給與相應(yīng)化驗(yàn)、檢查，沒(méi)有時(shí)間也沒(méi)有意識(shí)去了解詢(xún)問(wèn)患者的情緒心理問(wèn)題，沒(méi)有給患者做心理評(píng)估，而常常忽略的方面可能就是關(guān)鍵所在！

心肌橋可能在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)存在隱患，那心肌橋患者究竟能不能運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量如何把握？抑或既有心肌橋又有冠心病可怎么辦呢？做造影、Holter、心超等都不能回答這樣問(wèn)題，必須要做運(yùn)動(dòng)安全性評(píng)估！ 什么是運(yùn)動(dòng)安全性評(píng)估呢？就是在有資質(zhì)的醫(yī)院，在醫(yī)生及儀器監(jiān)護(hù)下，患者使用阻力自行車(chē)或運(yùn)動(dòng)平板，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量階梯遞進(jìn)的運(yùn)動(dòng)，并努力達(dá)到或接近極限運(yùn)動(dòng)，看這種極限或次極限情況下心臟是否能承受，出不出問(wèn)題。這個(gè)極限一般使用心率來(lái)估測(cè)，即運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，至少＞（220-年齡）*90%，如果此時(shí)你仍然沒(méi)有任何心臟方面不適，心電監(jiān)護(hù)沒(méi)有異常，那么就是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，你去參加劇烈活動(dòng)就比較放心了。 近幾年國(guó)內(nèi)開(kāi)展心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，能早期發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)缺氧及耐力異常，是評(píng)判運(yùn)動(dòng)能力的量化方式，是評(píng)估心肌橋是否有不利影響的科學(xué)方法。運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)就是運(yùn)動(dòng)平板+靜態(tài)肺功能+活動(dòng)肺功能，可以精確測(cè)量運(yùn)動(dòng)時(shí)耗氧量，如果你的耗氧量不能隨著你的運(yùn)動(dòng)量上升而同步上升，那么你的運(yùn)動(dòng)極限也就到了，再結(jié)合通氣量、心電圖、血壓、心率等數(shù)據(jù)，就可以精確估測(cè)你的極限運(yùn)動(dòng)能力，如果心肌橋?qū)δ惝a(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響，那么你的實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力就會(huì)下降，也就是你的峰值氧耗量就會(huì)達(dá)不到預(yù)期！ 年老體弱我們建議參加六分鐘步行試驗(yàn)，不需要特殊儀器，簡(jiǎn)單易行，可在基層醫(yī)院開(kāi)展，也有一定科學(xué)性，可在一定程度上對(duì)應(yīng)運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)。 如果你是冠心病患者合并心肌橋，那么就要結(jié)合病史、血管造影、癥狀、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，并根據(jù)年齡、性別、運(yùn)動(dòng)方式，進(jìn)行綜合判斷。

上次說(shuō)了心肌橋在日常生活狀態(tài)下，基本不會(huì)影響心肌供血，是一種良性變異，但是我們確實(shí)沒(méi)有把握說(shuō)，心肌橋在任何情況下，對(duì)心肌供血都沒(méi)有不利影響！比如，在劇烈運(yùn)動(dòng)情況下，如一場(chǎng)對(duì)抗性極強(qiáng)的足球比賽，一場(chǎng)全程馬拉松長(zhǎng)跑，這些極限運(yùn)動(dòng)時(shí)候，心臟本身需要大量血供，才能強(qiáng)勁跳動(dòng)，推動(dòng)血液高速流動(dòng)，保證全身肌肉所需氧供！一場(chǎng)極限運(yùn)動(dòng)需要血供是你安靜時(shí)候的6-7倍之多！能否發(fā)揮出這樣的體能決定于你的心臟的潛力，而心臟能否發(fā)揮最大潛能就對(duì)心臟冠脈血管有更高要求！我們打個(gè)比喻，如果血管是高速公路，血液就是流動(dòng)的汽車(chē)，那么平時(shí)車(chē)流量很小時(shí)后，有車(chē)拋錨不至于引起高速路交通阻塞，但一旦在交通高峰期，車(chē)流量極大，那怕就只有一輛汽車(chē)拋錨，必定會(huì)引起整個(gè)高速路車(chē)速下降、甚至嚴(yán)重阻塞！同樣道理，如果極限運(yùn)動(dòng)時(shí)候，血管因心肌橋造成狹窄，那怕這是短暫狹窄，也會(huì)對(duì)血液快速流動(dòng)造成阻礙，當(dāng)然還要看這種阻礙會(huì)嚴(yán)重到什么程度，心肌橋血管處于冠脈哪一部位，是主血管還是分支血管、末梢血管？狹窄程度又是輕重？這些都會(huì)有影響！ 其次就是本事血管有病變，加上心肌橋，這樣情況更復(fù)雜，同樣也要具體情況具體分析，不能一概而論了。

心肌橋是指在心跳時(shí)，淺埋于心肌中的冠脈血管受心肌肌肉纖維束擠壓，呈現(xiàn)擠壓-復(fù)原-擠壓-復(fù)原，隨心跳而周期性變化，有時(shí)候擠壓程度還蠻嚴(yán)重，可壓縮70-80%，這還不嚴(yán)重？肯定會(huì)影響心肌供血吧？但大家忽視了一個(gè)情況，就是心臟收縮期時(shí)間很短，只占整個(gè)心動(dòng)周期1/8，舒張期長(zhǎng)占7/8，心肌橋血管受壓狹窄只是心臟收縮期一瞬間，大部分時(shí)間是舒張，血流通暢，何況受壓也不會(huì)血流完全中斷，正常的冠脈血管還是有彈性、韌勁，壓癟血管其實(shí)不容易的。在CT冠脈造影檢查時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)心肌橋血管在動(dòng)態(tài)圖像里，其實(shí)是跟著心臟節(jié)奏一起在跳動(dòng)，有點(diǎn)類(lèi)似動(dòng)脈脈搏，在日常生活狀態(tài)下，供血影響幾乎可以忽略不計(jì)。 但是同樣是狹窄，冠心病動(dòng)脈斑塊引起的狹窄我們稱(chēng)為固定狹窄，這種狹窄可不會(huì)隨著心臟收縮舒張而作周期性的狹窄復(fù)原變化，這種狹窄無(wú)論心臟收縮舒張，狹窄就是固定存在，狹窄嚴(yán)重當(dāng)然影響心肌供血，二者狹窄導(dǎo)致后果完全不可比擬。 比較特殊的情況是，如果冠脈血管已經(jīng)硬化，出現(xiàn)斑塊伴固定狹窄，如果再有心肌橋會(huì)怎么樣？其次劇烈運(yùn)動(dòng)情況下，如馬拉松長(zhǎng)跑，心臟需要大量血供，心肌橋這樣一跳一跳的是不是也完全沒(méi)有影響？這個(gè)回答就比較難了，時(shí)間關(guān)系且聽(tīng)下次分解。

隨診做冠脈動(dòng)脈造影或CT造影檢查的患者越來(lái)越多，我們發(fā)現(xiàn)心肌橋其實(shí)并不少見(jiàn)，有的稱(chēng)為壁狀冠脈血管，問(wèn)題是心肌橋是不是有危害，或者說(shuō)需要不需要處理，還有很大爭(zhēng)議！有不少專(zhuān)家認(rèn)為心肌橋有害，甚至?xí)斐赦?，這給心肌橋患者帶來(lái)很大心理壓力。我們就這個(gè)話(huà)題繼續(xù)和大家系列聊一聊。首先，怎樣才能發(fā)現(xiàn)心肌橋？一般心肌橋都是通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影或者冠脈CT造影才能發(fā)現(xiàn)，前者需要住院，屬于微創(chuàng)手術(shù)，一般心電圖、心超等不能確定有無(wú)心肌橋，因此發(fā)現(xiàn)心肌橋有點(diǎn)難！其次，心肌橋在整體人群中比例高嗎？這個(gè)很難精確統(tǒng)計(jì)。我們可以通過(guò)健康體檢，給每個(gè)人都做肺部CT、腹部B超，從而推測(cè)整體人群患有肺部小結(jié)節(jié)、肝臟囊腫的比例。但是健康體檢不可能大規(guī)模做冠脈CT、血管造影，因此很難確定人群中心肌橋的比例。那從疑似冠心病接受冠脈CT檢查患者中看，國(guó)內(nèi)多個(gè)學(xué)者研究統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)生比例大多在20-30%左右，也有高達(dá)90%，因此推測(cè)心肌橋其實(shí)很常見(jiàn)，如同體檢發(fā)現(xiàn)肝臟囊腫一樣。