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王小紅主治醫(yī)師 國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一直以來(lái)，我都覺(jué)得心肌橋是個(gè)很簡(jiǎn)單的變異，經(jīng)常對(duì)其視而不見(jiàn)，從來(lái)沒(méi)有深入的研究?？傉J(rèn)為，只要不在心肌橋段冠脈內(nèi)植入支架就事不關(guān)己。 最近在中山醫(yī)院導(dǎo)管室，給一個(gè)懷疑ACS 的患者造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，前降支明顯纖細(xì)，中段有一處心肌橋。因?yàn)閼岩裳苡携d攣，所以給了200ug硝酸甘油，復(fù)查造影卻發(fā)現(xiàn)前降支肌橋壓迫更加顯著，近段也出現(xiàn)了類(lèi)似肌橋的改變。因?yàn)椴荒艹?型自發(fā)夾層，隨即做了IVUS 檢查，提示前降支多處肌橋，沒(méi)有壁內(nèi)血腫。 這個(gè)病例引起了我的興趣：為什么硝酸甘油加重了肌橋?qū)ρ艿臄D壓？為什么造影看上去正常的血管，硝酸甘油卻誘發(fā)出了心肌橋改變？后來(lái)我把這個(gè)問(wèn)題放在了朋友圈咨詢(xún)，幾乎沒(méi)有人能告訴我癥結(jié)所在。我去查閱了歷史文獻(xiàn)，梳理了一下關(guān)于心肌橋的一些問(wèn)題，今天匯總在一起，與大家分享及討論。 心肌橋如何被發(fā)現(xiàn)的？ 在正常情況下冠狀動(dòng)脈主干分布于心外膜，偶爾會(huì)有一個(gè)節(jié)段在心肌內(nèi)走行。收縮期這段血管會(huì)受壓，這種情況稱(chēng)為擠奶效應(yīng)或收縮期“心肌橋”。該現(xiàn)象在200多年前首次被識(shí)別，1951年首次深入報(bào)道，1960年經(jīng)血管造影識(shí)別。 心肌橋在血管造影中表現(xiàn)為一段冠狀動(dòng)脈在收縮期受壓迫，導(dǎo)致管腔狹窄，在舒張期恢復(fù)正常。憑借阻塞的動(dòng)態(tài)性和階段性可以鑒別心肌橋和固定性冠脈狹窄。 人們一直認(rèn)為大多數(shù)心肌橋幾乎沒(méi)有臨床意義。然而有報(bào)道表明，主要冠狀動(dòng)脈的重度心肌橋可導(dǎo)致心肌缺血、冠脈血栓形成和心肌梗死，還可導(dǎo)致患者容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化或猝死。 心肌橋有分型嗎？ 心肌橋的位置、長(zhǎng)度、嚴(yán)重程度及其導(dǎo)致的冠脈狹窄因患者不同而異，并且同一患者在不同檢查中可能不同（如硝酸甘油可以加重壓迫)。 心肌橋的程度一般既不廣泛也不嚴(yán)重。然而，這在不同患者中同樣有很大的差異： ● 心肌橋可能累及一大段血管，從起點(diǎn)延伸至超過(guò)血管長(zhǎng)度的2/3，因此會(huì)危及2級(jí)分支的血流。 ● 部分病例的心肌橋非常嚴(yán)重以至于收縮期管腔幾乎完全閉塞。 ● 心肌橋可累及2級(jí)分支，尤其是穿隔支。 心肌橋有物種差異嗎？ 在哺乳動(dòng)物中，并非所有物種的冠狀動(dòng)脈都是走行于心外膜的。冠狀動(dòng)脈以心外膜分布為主的動(dòng)物包括小型反芻動(dòng)物、食肉動(dòng)物和靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物。 在嚙齒動(dòng)物和兔類(lèi)動(dòng)物中，冠狀動(dòng)脈走行于心外膜下心肌中，大猩猩的冠狀動(dòng)脈在心外膜形成網(wǎng)樣結(jié)構(gòu)，而黑猩猩則傾向于走行于心肌中（壁冠狀動(dòng)脈）。 在山羊和綿羊心臟中，心肌橋比人類(lèi)更明顯多發(fā)，這一現(xiàn)象也可以在犬類(lèi)、貓科動(dòng)物和海豹身上觀(guān)察到。在一些哺乳動(dòng)物中，如馬和豬的心肌橋極為罕見(jiàn)。因?yàn)樾募蚱鹗且环N先天性異常，所以很可能代表了遺傳密碼中的進(jìn)化遺跡。 什么是半月現(xiàn)象與指尖現(xiàn)象？ 華人學(xué)者葛均波院士曾在《Circulaion》及《歐洲心臟病學(xué)雜志》等期刊發(fā)表了其使用IVUS及冠脈內(nèi)多普勒對(duì)心肌橋的系列研究，其主要結(jié)論如下： ● 心肌橋節(jié)段在整個(gè)心動(dòng)周期存在一種特殊的無(wú)回聲「半月現(xiàn)象」，這種現(xiàn)象是診斷心肌橋特異的超聲表現(xiàn)，也被醫(yī)學(xué)界稱(chēng)為「葛氏現(xiàn)象」。 ● 心肌橋節(jié)段可見(jiàn)特征性的收縮期向心性或離心性受壓，伴舒張期管腔恢復(fù)延遲。 ● 舒張?jiān)缙谘骷铀侔槭湛s期前向血流消失或減少，這種多普勒現(xiàn)象被稱(chēng)為之「指尖現(xiàn)象」，是理解心肌橋病理生理學(xué)的重要基石。 ● 舒張期/收縮期流速比值下降。 ● 注射硝酸甘油可以激發(fā)和增強(qiáng)近端節(jié)段的逆向血流。 ● 心肌橋節(jié)段管腔橫截面積的變異為40±25%，而正常節(jié)段是9±7%。動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生在心肌橋節(jié)段近端，而不是節(jié)段以?xún)?nèi)或其遠(yuǎn)端。 ● 86%的患者可見(jiàn)一種非常特征性的模式，即舒張?jiān)缙陲@著的冠脈血流速度峰。 ● 冠脈血流速度儲(chǔ)備比(峰流速/靜息流速的比)為2.2，低于正常水平，這可能是由于心肌橋管腔恢復(fù)延遲和/或近端動(dòng)脈粥樣硬化；這一發(fā)現(xiàn)可能解釋了部分患者心肌缺血的征象。 心肌橋有何臨床意義？ 心肌橋只在收縮期引起冠脈阻塞，預(yù)期不會(huì)顯著減少心肌總灌注，因?yàn)樽蠊诿}系統(tǒng)內(nèi)幾乎2/3的血流出現(xiàn)在舒張期，其中大部分流向心內(nèi)膜下層。然而，有兩個(gè)重要考慮因素： ● 逐幀分析電影冠脈造影圖像發(fā)現(xiàn)，心肌橋存在“外溢”現(xiàn)象(spill over)，表現(xiàn)為舒張?jiān)缙诔掷m(xù)存在狹窄。一般而言，收縮期狹窄越嚴(yán)重，越可能發(fā)生外溢現(xiàn)象。 ● 心動(dòng)過(guò)速時(shí)，收縮期壓迫更嚴(yán)重，由于舒張充盈期縮短，收縮期占心動(dòng)周期的百分比也增加。 為什么硝酸甘油是禁忌？ 對(duì)于治療心肌橋所致的心絞痛，優(yōu)先選擇β受體阻滯劑，可能優(yōu)先選擇非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，因?yàn)樗鼈兛山档托穆屎托募∈湛s力。 硝酸酯類(lèi)藥物通過(guò)降低冠脈壁固有張力和增強(qiáng)對(duì)心臟收縮的反射性交感刺激可加重癥狀，所以禁忌使用。2019年10月20日
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汪月副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常。冠狀動(dòng)脈主干及其分支通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，然而,在冠狀動(dòng)脈發(fā)育過(guò)程中,冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段可被淺層心肌覆蓋,在心肌內(nèi)走行,被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱(chēng)壁冠狀動(dòng)脈,覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌稱(chēng)為心肌橋(myocardialbridge,MB)。心肌橋可能與冠心病的發(fā)病局部因素有關(guān)，也可能引起心肌缺血。心臟收縮時(shí)被心肌橋覆蓋的這段冠狀動(dòng)脈受到壓迫，出現(xiàn)收縮期狹窄，而心臟舒張時(shí)冠狀動(dòng)脈壓迫被解除，冠狀動(dòng)脈狹窄也被解除。 病因 病因是冠狀動(dòng)脈的心肌內(nèi)段，尤其左前降支的心肌內(nèi)段，在收縮期可受到擠壓,多在中年以后才出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。 臨床表現(xiàn) 心肌橋的臨床表現(xiàn)與分型密切相關(guān)。 1.表淺型 因心肌橋薄而短，對(duì)冠脈血流影響較小，多數(shù)可無(wú)心肌缺血癥狀及相應(yīng)的心電圖改變。 2.縱深型 因心肌橋厚而長(zhǎng)，對(duì)冠脈血流影響大，而出現(xiàn)心絞痛，心電圖出現(xiàn)心肌缺血的ST-T改變。如果心肌橋并發(fā)冠脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成或斑塊脫落，即可能出現(xiàn)心肌梗死的臨床癥狀及相應(yīng)的心電圖改變。心肌橋合并快速型心律失常時(shí)更易出現(xiàn)心肌缺血。 大多數(shù)心肌橋不引起臨床癥狀，出現(xiàn)的癥狀主要表現(xiàn)為：心絞痛、急性心肌梗死；房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭；猝死。 檢查 1.冠脈造影 若發(fā)現(xiàn)冠脈收縮期狹窄或合并舒張期松弛延遲現(xiàn)象，則提示有心肌橋存在。但冠脈造影只能檢出那些對(duì)冠脈血流產(chǎn)生顯著影響的心肌橋。心肌橋的檢出與其長(zhǎng)度、肌橋纖維的走行方向、心肌橋與相關(guān)動(dòng)脈間的組織有關(guān)。有些心肌橋由于其近端的冠脈幾乎完全閉塞或動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生的固定性狹窄限制了冠脈的血流灌注而掩蓋了其收縮期狹窄，或由于血管痙攣的存在，造影很難發(fā)現(xiàn)。冠脈造影常不能發(fā)現(xiàn)心肌橋處的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。 2.冠脈內(nèi)多普勒檢查 發(fā)現(xiàn)心肌橋部分冠脈血流速度在舒張?jiān)缙陲@著升高呈一峰值，很快又下降，繼之呈一平臺(tái)，直至收縮期再次下降。峰值的出現(xiàn)是由于冠脈內(nèi)最大灌注壓的存在，并相應(yīng)出現(xiàn)血管面積的持續(xù)減小，導(dǎo)致心肌橋兩端出現(xiàn)顯著的壓力階差，當(dāng)心肌橋舒張期松弛時(shí)，兩端壓力階差消失，血管面積迅速擴(kuò)大，血流速度也很快下降。2019年10月15日2113
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王小紅主治醫(yī)師 國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一般情況下，心臟的正常冠狀動(dòng)脈及其分支走行分布在心臟外膜下薄層脂肪組織中，但是部分人群的冠狀動(dòng)脈主干或其分支的一部分血管走行分布在心肌內(nèi)，心肌纖維覆蓋在血管外表面，這段心肌纖維被稱(chēng)為心肌橋，在臨床上又稱(chēng)為“冠狀動(dòng)脈心肌橋”。 心肌橋的臨床表現(xiàn) 心肌橋?qū)儆谝环N先天性冠狀動(dòng)脈異常，其發(fā)病與患者的性別和年齡沒(méi)有關(guān)系，大部分心肌橋患者不引起顯著的臨床癥狀，有癥狀的患者會(huì)出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，例如，心絞痛、心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭及猝死等。 心肌橋的診斷方法 目前臨床通過(guò)心電圖和冠脈造影來(lái)輔助診斷心肌橋，心肌橋患者的心電圖特點(diǎn)主要表現(xiàn)為ST段下移，胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。少數(shù)患者的心電圖可表現(xiàn)為早期復(fù)極綜合征，即QRS綜合波J點(diǎn)處ST段抬高，呈凹面向上型，多見(jiàn)于V1~V3導(dǎo)聯(lián)，伴有T波高聳，這種心電圖表現(xiàn)可持續(xù)數(shù)年。 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，冠脈造影是診斷心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)。 心臟收縮期冠狀動(dòng)脈某一段血流受阻甚至完全消失，在舒張期血流受阻減輕或完全恢復(fù)正常。有時(shí)造影還能見(jiàn)到冠脈扭曲。心肌橋往往合并冠脈痙攣和近段冠脈粥樣硬化，尤其是冠脈痙攣發(fā)作，可能會(huì)誘發(fā)患者心肌缺血或心肌梗死發(fā)作。根據(jù)患者收縮期冠狀動(dòng)脈受壓管腔的狹窄程度（Noble分級(jí)）不同分為3種類(lèi)型： Ⅰ級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%，患者沒(méi)有臨床癥狀； Ⅱ級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄在50%~70%之間，患者會(huì)出現(xiàn)心肌缺血及心絞痛的癥狀； Ⅲ級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%，患者會(huì)出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死，甚至猝死的癥狀。 心肌橋的治療方法 就心肌橋的患者而言，雖然大部分患者的癥狀不明顯，但是隨著患者年齡的增長(zhǎng)，其病情也隨之遷延加重。因此，及時(shí)減輕心肌下壁冠狀動(dòng)脈的壓迫，改善患者冠狀動(dòng)脈血供，才能改善患者的預(yù)后。由于患者存在個(gè)體化差異，具體的治療措施取決于患者的臨床癥狀及壁冠狀動(dòng)脈所在支冠脈的治療條件等。 無(wú)癥狀的心肌橋患者不需要特殊治療，對(duì)于意外發(fā)現(xiàn)的心肌橋患者，因肌橋部位容易導(dǎo)致近端動(dòng)脈粥樣硬化加速，甚至出現(xiàn)狹窄，建議給予生活指導(dǎo)，也可根據(jù)患者情況，預(yù)防性用藥，避免動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素；心肌缺血或心絞痛癥狀的患者需要首選藥物治療。其藥物治療包括以下幾個(gè)方面： 1、β受體阻滯劑：代表藥物為美托洛爾，對(duì)于心肌橋癥狀明顯的患者而言，β受體阻滯劑能夠減慢心率，增加心臟舒張期冠脈充盈時(shí)間，從而減少冠脈收縮時(shí)間和壓力，有效緩解患者因心肌橋而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂。 2、抗血小板治療：代表藥物為阿司匹林和/或氯吡格雷，心肌橋的出現(xiàn)導(dǎo)致患者的冠脈血氧供需不平衡，患者的動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)加劇，臨床醫(yī)生要充分評(píng)估患者的動(dòng)脈粥樣硬化程度，根據(jù)患者的病情，積極進(jìn)行個(gè)體化抗血小板治療。 3、鈣離子拮抗劑：代表藥物是地爾硫卓，該類(lèi)藥物能夠顯著舒張冠脈血管，有效解除冠脈痙攣，在臨床上應(yīng)用廣泛。 需要強(qiáng)調(diào)的是，硝酸酯類(lèi)藥物可加重心肌橋?qū)е碌墓诿}收縮期狹窄，導(dǎo)致患者的癥狀?lèi)夯?，?yīng)該避免使用。 手術(shù)治療被用于藥物治療效果有限且具有高風(fēng)險(xiǎn)的患者。通常臨床上常用的有心肌橋切除術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。前者能夠消除臨床癥狀，改善冠狀動(dòng)脈血流，臨床醫(yī)生要嚴(yán)格掌握此類(lèi)疾病的手術(shù)指征，在患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛，出現(xiàn)心肌橋?qū)е聡?yán)重心肌缺血的客觀(guān)證據(jù)才能考慮手術(shù)治療。但切除心肌橋存在室壁穿孔、形成心室動(dòng)脈瘤和術(shù)后出血等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于深部肌橋患者風(fēng)險(xiǎn)尤其高；所以冠脈搭橋術(shù)更適用于心肌橋比較深（＞5mm）或較長(zhǎng)（＞25mm），冠脈不容易分離或有心室穿孔的危險(xiǎn)的患者。 冠脈介入手術(shù)是否適用于心肌橋患者目前還存在爭(zhēng)議，因支架的徑向支撐力不足，心肌橋?qū)χЪ艿膲毫Χ啻螅菀讓?dǎo)致冠脈穿孔（最高可達(dá)6.3%）、支架斷裂、支架內(nèi)再狹窄（BMS 1年為75%，DES 1年為25%）、支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。因此，介入治療的應(yīng)用被限制，僅對(duì)于藥物治療效果差、預(yù)期壽命較短或存在外科手術(shù)禁忌證的患者可以考慮PCI。 總之，由于心肌橋是一種較為常見(jiàn)的先天性解剖畸形，故目前尚無(wú)有效的預(yù)防措施。應(yīng)注意預(yù)防冠心病的各種危險(xiǎn)因素，預(yù)防冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化，避免病情進(jìn)一步加重。2019年08月20日3316
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 大家都聽(tīng)說(shuō)過(guò)心肌梗死、心絞痛，但并不是所有人都聽(tīng)說(shuō)過(guò)心肌橋，聽(tīng)過(guò)這個(gè)詞的人也有很大一部分不知道什么是心肌橋，今天我們就來(lái)揭開(kāi)“心肌橋”的神秘面紗吧。 心肌橋是一種先天性冠脈走形異常，冠狀動(dòng)脈走行于心肌纖維內(nèi)， 這段心肌纖維稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈心肌橋， 簡(jiǎn)稱(chēng)心肌橋。通常，心內(nèi)科醫(yī)生是這樣通俗地向患者介紹心肌橋的:心臟是由很多肌肉（心?。┙M成的，這些肌肉外面包了一層膜，稱(chēng)為“心外膜”，正常情況下，心臟血管分布在心外膜和心肌之間。但有的人，某一段心臟血管卻長(zhǎng)到了心肌里，血管被肌肉包圍了，這些包圍了心臟血管的肌肉就成為“心肌橋”，該段血管稱(chēng)為“壁冠狀動(dòng)脈”。心肌橋大多是與生俱來(lái)，生來(lái)就有的特異結(jié)構(gòu)。多在中年以后才出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。 心肌橋分型及臨床表現(xiàn)： （1）心肌橋分為2 型： 表淺型：心肌的厚度一般不超過(guò)2mm。 縱深型：心肌厚度大于2mm，位于較深的心肌當(dāng)中。 （2）心肌橋的臨床表現(xiàn)與分型密切相關(guān)： 表淺型：因心肌橋薄而短，對(duì)冠脈血流影響較小，多數(shù)可無(wú)心肌缺血癥狀及相應(yīng)的心電圖改變。 縱深型 ：因心肌橋厚而長(zhǎng)，對(duì)冠脈血流影響大，而出現(xiàn)心絞痛，心電圖出現(xiàn)心肌缺血的ST-T改變。如果心肌橋并發(fā)冠脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成或斑塊脫落，即可能出現(xiàn)心肌梗死的臨床癥狀及相應(yīng)的心電圖改變。心肌橋合并快速型心律失常時(shí)更易出現(xiàn)心肌缺血。 心肌橋的危害及原理： 目前的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為心肌橋并非一種良性病變，它可能與心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常、暈厥、甚至心源性猝死等相關(guān)。其原理可能為：隨著心臟的跳動(dòng)，心臟的肌肉（心肌）會(huì)反復(fù)收縮，心肌收縮過(guò)程中會(huì)擠壓這段被它包圍的血管，導(dǎo)致心臟血管容易發(fā)生冠脈痙攣。同時(shí)，心肌橋的壓迫，使得血流逆流，心臟血管遠(yuǎn)端壓力降低，心臟血管供血不足，導(dǎo)致心肌缺血。 如何診斷心肌橋： 目前診斷心肌橋最好的方法仍然是冠狀動(dòng)脈造影檢查。 如何治療： 對(duì)有癥狀的心肌橋及心肌橋處有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者，可采用藥物或手術(shù)治療。 1.藥物治療 對(duì)于出現(xiàn)心絞痛癥狀患者，可口服β-受體阻滯藥和鈣拮抗藥,如維拉帕米(異搏定)和地爾硫卓可能有效，硝酸酯類(lèi)（消心痛、依姆多、異樂(lè)定）等無(wú)效。 2.手術(shù)治療 藥物治療難以控制者應(yīng)行手術(shù)治療。有兩種術(shù)式，即心肌橋切除術(shù)及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。（單純型心肌橋切除術(shù)者很少，往往與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)同時(shí)進(jìn)行。）2019年04月25日6429
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李永光副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 自從Reyman最早發(fā)現(xiàn)心肌橋解剖結(jié)構(gòu)到現(xiàn)在已經(jīng)有近三百年的歷史，而從制定心肌橋定義到現(xiàn)在已經(jīng)有59年的歷史，時(shí)間過(guò)去的很快，但慢慢長(zhǎng)河總是會(huì)留下前人的智慧。單從我國(guó)來(lái)講，從1963年張巖教授發(fā)表第一篇關(guān)于國(guó)人心肌橋，到現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)表了很多篇文章，參見(jiàn)圖1. 圖1 張巖教授發(fā)表國(guó)內(nèi)心肌橋首篇文章圖片及我國(guó)這些年關(guān)于心肌橋的論文研究情況。而我國(guó)葛均波教授從1994年開(kāi)始陸續(xù)發(fā)表了幾篇重量級(jí)文章，引起了心血管界的興趣，葛教授發(fā)現(xiàn)了心肌橋的半月形及擠奶現(xiàn)象，而半月形的發(fā)現(xiàn)是屬于我們中國(guó)人的研究，國(guó)際首次。確實(shí)是我國(guó)心血管界值得高興的一件事情，參見(jiàn)圖2.圖2.葛均波教授關(guān)于心肌橋的發(fā)現(xiàn)（簡(jiǎn)單摘錄）。心肌橋分類(lèi)：而依據(jù)不同的分類(lèi)，心肌橋可分為以下幾種類(lèi)型：1.Noble分級(jí)方法，心肌橋的嚴(yán)重程度可以分為3級(jí)（1級(jí)〈50%，50%≦2級(jí)≦75%，3級(jí)>75%）2. Ferreira將心肌橋分為兩型：表淺型及縱深型（１）表淺型，占７５％左右。ＭＢ朝心尖部以垂直或銳角的形式跨過(guò)壁冠狀動(dòng)脈。（２）縱深型，占２５％左右。ＭＢ起源于右室側(cè)心尖，止于室間隔，垂直、斜向或螺旋形跨過(guò)壁冠狀動(dòng)脈。3. Chwarz將心肌橋分為Ａ、Ｂ、Ｃ三型：Ａ 型患者于冠狀動(dòng)脈造影時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，無(wú)心肌缺血的客觀(guān)依據(jù)，一般見(jiàn)于表淺型。Ｂ 型患者行負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)有缺血表現(xiàn)，有心肌缺血的客觀(guān)依據(jù)。Ｃ 型患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)、血管內(nèi)超聲等檢查時(shí)有血流動(dòng)力學(xué)改變。心肌橋流行病學(xué)：而從流行病學(xué)來(lái)講心肌橋的發(fā)生不分種族和性別，大家也不要因?yàn)榈昧诵募蚨袎毫Γ芏鄷r(shí)候其為一種解剖的變異。其發(fā)病率在西方國(guó)家為22.2%-60%，東方國(guó)家45%-58.3%。也就是我們國(guó)家心肌橋大約有6億左右的人群。而心肌橋真正有癥狀的卻不是很多，很多是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。心肌橋發(fā)病機(jī)制：心肌橋往往表現(xiàn)為血管受壓；收縮期至舒張?jiān)缙诰鶗?huì)受壓；而粥樣硬化往往發(fā)生于心肌橋近心端血管；而機(jī)制的細(xì)胞因子涉及到內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）活性藥物在心肌橋下面消失；電鏡提示內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)：內(nèi)皮細(xì)胞接近心肌橋的部分細(xì)胞是多邊形，而心肌橋段為紡錘狀；血管壓力：（血管內(nèi)超聲）IVUS顯示接近心肌橋近端血管壓力較其余部分要高。此為心肌橋目前的研究進(jìn)展情況。心肌橋檢查方法：而心肌橋的檢查方面有冠脈CTA和冠脈造影，二者各有千秋。CTA檢出率高，但是評(píng)估壓迫程度較差；但是冠脈造影檢出率低于冠脈CTA，但是評(píng)估壓迫程度要準(zhǔn)確。因此二者需要綜合考慮，當(dāng)然在缺血方面的評(píng)估還可以利用平板及核素心肌顯像來(lái)評(píng)估，但是二者的利用必須在明確有心肌橋的情況下才能使用。心肌橋不良事件：心肌橋雖然發(fā)生不良事件較少，但是仍有報(bào)道，心肌橋患者的心電圖變化并沒(méi)有特異性，靜息心電圖通常是正常的或出現(xiàn)ST段異常。但運(yùn)動(dòng)應(yīng)激試驗(yàn)常出現(xiàn)非特異性的缺血、傳導(dǎo)紊亂或心律失常癥狀，但是不能區(qū)分心肌橋和其他心肌缺血導(dǎo)致的原因。①猝死：心肌橋是年輕人猝死的一個(gè)誘因。研究提示在35歲以下非粥樣硬化猝死患者當(dāng)中LAD心肌橋發(fā)病率在37.5%，尤其在籃球、足球等運(yùn)動(dòng)員當(dāng)中。②血管痙攣：LAD心肌橋段的血管痙攣也是可能的原因之一，研究證明LAD壓迫較深的心肌橋不是正常的變異，而壁內(nèi)深處的LAD可能與猝死有關(guān)，而運(yùn)動(dòng)在其中扮演重要的角色。③肥厚型心肌病：患者有很高的心肌橋患病率，在血管造影中發(fā)生率高達(dá)80%，而這被認(rèn)為是可能促進(jìn)未成年心肌肥厚患者死亡的因素。④其它：心肌橋和Takotsubo、室間隔穿孔、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征，甚至室速、室顫、早復(fù)極等也有個(gè)例報(bào)道。而日本人在這方面做了比較詳細(xì)的研究和統(tǒng)計(jì)。具體參見(jiàn)下文圖3圖3 提示引起猝死的概率很低2.3%；因此大家不需要驚慌。心肌橋的治療：而針對(duì)心肌橋的藥物治療方面有如下：β受體阻滯劑或(和)鈣拮抗劑；拜阿司匹林；他??；萬(wàn)爽力；硝酸酯鹽不推薦應(yīng)用，因?yàn)槠淇赡軔夯颊甙Y狀。但是如果心肌橋患者有明確的痙攣時(shí)，可以進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防。對(duì)患者獲益為大。而針對(duì)心肌橋的非藥物治療方面如下：如外科的搭橋手術(shù)，但是該方案必須適用于壓迫重，癥狀十分明顯，藥物治療無(wú)效的患者，但是此方面國(guó)際上仍無(wú)明確的指南參考。而很多患者鑒于對(duì)外科開(kāi)刀的擔(dān)憂(yōu)，也限制了外科搭橋手術(shù)效果的大面積驗(yàn)證。那么如果有癥狀我們還有其它辦法嗎？答案是肯定的，我們可以從以下方面做努力：健康教育：首先要認(rèn)清楚心肌橋是一種解剖變異，人群將近有一半左右的人都存在，不需要過(guò)于擔(dān)心心肌橋?qū)ψ陨淼挠绊憽Ｉ鐣?huì)支持：我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，心肌橋患者患焦慮抑郁比例很高，尤其對(duì)于有癥狀的患者而言，發(fā)病率更高，我們國(guó)內(nèi)目前在這方面也有很多研究，這時(shí)候社會(huì)及家人的支持顯得很重要，可以緩解焦慮及抑郁的情緒，從而緩解患者的癥狀及不適。生活方式及危險(xiǎn)因素的管理：鑒于心肌橋患者發(fā)生冠脈鈣化的比例也較高，因此針對(duì)心肌橋有陽(yáng)性癥狀的患者或者壓迫程度較重的患者適當(dāng)?shù)慕o于他汀及拜阿司匹林。預(yù)防是十分有必要的，而針對(duì)比較重的患者甚至可以用萬(wàn)爽力給于營(yíng)養(yǎng)心肌，也會(huì)起到一定的效果。而針對(duì)心肌橋痙攣的患者而言，給于一定的硝酸酯及非二吡啶類(lèi)藥物也會(huì)起到預(yù)防作用。另外生活當(dāng)中針對(duì)冠心病的危險(xiǎn)因素控制如戒煙，控制飲食也是十分有用的。心肌橋患者的癥狀往往和運(yùn)動(dòng)有關(guān)系，但是人總歸需要生活，那么我們?cè)撛趺崔k？安靜狀態(tài)，不運(yùn)動(dòng)了？貌似不可能，生活質(zhì)量太低了。人還是要運(yùn)動(dòng)的，而在此我們可以借助于心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的方案來(lái)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制。具體參見(jiàn)如下（后文有總結(jié)，但先給大家科普下心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)）：我們知道運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)處方的核心，關(guān)系到運(yùn)動(dòng)的療效和安全；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度涉及到心率，最大氧攝取量，代謝當(dāng)量及主觀(guān)感覺(jué)。①心率：是確定運(yùn)動(dòng)處方強(qiáng)度的最簡(jiǎn)便指標(biāo)，主要有最大儲(chǔ)備心率百分?jǐn)?shù)法和靶心率方法。儲(chǔ)備心率=最高心率與安靜時(shí)心率之差。最大心率儲(chǔ)備=HR max – HR rest 。最大靶心率=220 –年齡。Jungman法：年齡預(yù)計(jì)靶心率=180（170）－年齡；Karvonen法：心率儲(chǔ)備靶心率（最大運(yùn)動(dòng)心率－安靜心率）×（60%-70% ）+ 安靜心率；②最大氧攝取量：是指人體大肌肉群所參加的力竭性運(yùn)動(dòng)，當(dāng)氧運(yùn)輸系統(tǒng)中的心功能和肌肉用氧能力達(dá)到本人極限水平，人體單位時(shí)間內(nèi)所能攝取的氧量。③代謝當(dāng)量：是指維持靜息代謝需要的氧攝取量；國(guó)際上測(cè)定的白人男性，40歲，70kg體重，坐位其安靜狀態(tài)下每分鐘耗攝取量為3.5ml/kg即為1個(gè)代謝當(dāng)量；常用來(lái)表示康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小；用來(lái)評(píng)定康復(fù)心的臟功能水平和日?；顒?dòng)能力。④主觀(guān)感覺(jué)：運(yùn)動(dòng)治療中，主觀(guān)感覺(jué)是身體在運(yùn)動(dòng)時(shí)的反應(yīng)。在適宜的強(qiáng)度下，患者感覺(jué)舒適或稍微有氣喘，但呼吸節(jié)律不紊亂，可稍急促的說(shuō)話(huà)，不用斷斷續(xù)續(xù)，無(wú)持續(xù)氣短、胸悶和心慌的感覺(jué)。運(yùn)動(dòng)后患者食欲有所增加，睡眠質(zhì)量改善，早晨脈搏比較穩(wěn)定，血壓正常或變化不大。如果鍛煉后疲勞在第二天或長(zhǎng)期不能消除，體重下降過(guò)快，則表示運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，應(yīng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量或暫停該訓(xùn)練計(jì)劃，調(diào)整后重新實(shí)施。而針對(duì)心肌橋患者而言，心率的控制是最重要也是最容易掌握的。對(duì)于心肌橋患者而言，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)很關(guān)鍵，那么如何保證患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)呢？設(shè)定一定的運(yùn)動(dòng)量就顯得十分關(guān)鍵。這時(shí)運(yùn)動(dòng)平板就是很好的一個(gè)平臺(tái)， 運(yùn)動(dòng)平板可以用來(lái)評(píng)估心肌橋患者多快的心率下會(huì)有癥狀，這樣我們就找到心肌橋患者的最大心率，然后設(shè)定低于該心率10為預(yù)警心率，平時(shí)戴一個(gè)測(cè)量心率的手環(huán)（市場(chǎng)上應(yīng)該很多），并設(shè)定一下該心率，就如擺渡人中的心率記錄一樣，就可以很好的解決心肌橋患者的顧慮和對(duì)生活活動(dòng)的擔(dān)憂(yōu)，提高心肌橋患者生活質(zhì)量，想必這是非常科學(xué)的一個(gè)方法?？偠灾?，心肌橋患者除了醫(yī)院的藥物及非藥物治療之外，健康教育，社會(huì)支持，生活方式及危險(xiǎn)因素的管理也十分重要。在此基礎(chǔ)上， 最后建議每一個(gè)有癥狀的心肌橋患者配備一個(gè)可以帶提示的“心肌橋手環(huán)”，讓它起到監(jiān)督心率作用，一旦有預(yù)警，及時(shí)調(diào)整生活節(jié)奏就可以啦，這樣大家也就不用一直擔(dān)憂(yōu)了。2019年01月19日17049
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李永光副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 隨著冠脈CT的開(kāi)展，心肌橋的發(fā)現(xiàn)率在逐年地升高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在行冠脈CT的患者中，有21．3%檢出心肌橋。 正常情況下冠狀動(dòng)脈主干及其分支走行于心外膜下的脂肪組織中或者心外膜下， 如果一段冠狀動(dòng)脈行走于心肌纖維中， 在心肌內(nèi)行走， 被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱(chēng)為壁冠狀動(dòng)脈， 覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌稱(chēng)為心肌橋。而心肌橋的發(fā)病基本是先天性的，依據(jù)壓迫程度不同，治療方法也不同。 壓迫比較輕，患者一般沒(méi)有癥狀，而壓迫中重度的，往往伴有不適。 鑒于心肌橋患者伴隨的可能發(fā)生冠脈硬化，心律失常，缺血及心肌重構(gòu)的發(fā)生，目前對(duì)于中重度有癥狀患者還是建議給予藥物治療，或者搭橋（心肌橋剝離和冠脈支架植入目前對(duì)于心肌橋患者都不合適，在此不做詳細(xì)討論）。 藥物選擇方面需要依據(jù)患者的基本情況以及心肌橋的壓迫程度來(lái)選擇，同時(shí)結(jié)合心肌橋的發(fā)病機(jī)理內(nèi)膜的受損，有β受體阻滯劑，ccb，硝酸酯類(lèi)藥物還有穩(wěn)定內(nèi)皮的他汀在心肌橋預(yù)防并發(fā)癥方面也起到十分重要的作用。 而最新的研究提示心肌橋患者往往伴有焦慮抑郁在里面，這是一個(gè)很奇怪的現(xiàn)象。甚至比較輕的心肌橋患者也伴有這種癥狀，難道心理因素在改善癥狀方面也起重要作用？經(jīng)過(guò)我們隨訪(fǎng)觀(guān)察治療初步發(fā)現(xiàn)答案應(yīng)該是肯定的。后續(xù)的研究結(jié)果會(huì)再發(fā)給大家學(xué)習(xí)。 最后希望我們對(duì)心肌橋的闡述和治療建議對(duì)大家有幫助。祝大家身體健康！2017年11月28日9521
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周忠江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心肌橋在人身上，以前報(bào)道是1%，現(xiàn)在報(bào)告顯示動(dòng)物身上占到10-20%，有很多心肌橋的人總會(huì)出現(xiàn)癥狀，那到底心肌橋是不是一種病，是不是需要治療呢？讓周忠江主任帶您解讀心肌橋。心肌橋是一種先天性的變異，大部分人群是正常人，冠狀動(dòng)脈都是走在心肌的表面，叫心外的冠狀動(dòng)脈，但是心肌橋的人，冠狀動(dòng)脈部分或者有一段會(huì)走在心肌的里面，這樣，當(dāng)心肌收縮的時(shí)候，會(huì)壓迫冠狀動(dòng)脈，心肌橋從纖維結(jié)果來(lái)看，內(nèi)皮比較薄，內(nèi)皮下組織不完整，所以，心肌橋往往多半是在輕、中年出現(xiàn)癥狀，多半是良性病變，也會(huì)出現(xiàn)胸悶胸痛的癥狀，少量報(bào)告顯示心肌橋可以出現(xiàn)猝死，多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、或者劇烈運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)的人，很少見(jiàn)。心肌橋確診主要靠冠狀動(dòng)脈造影或者冠脈CT，典型的情況，造影下可以看到“擠奶效應(yīng)”，做血管內(nèi)超聲的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)半月現(xiàn)象，也稱(chēng)為“葛式現(xiàn)象”。心肌橋一般的藥物治療可以有效控制癥狀。藥物治療，也可以出現(xiàn)胸悶胸痛，心肌橋可能會(huì)出現(xiàn)年輕的患者，如果年輕患者出現(xiàn)的話(huà)，需要去做冠狀動(dòng)脈造影，這個(gè)時(shí)候往往是冠心病而不是心肌橋。治療上來(lái)講1心肌橋是禁用硝酸酯類(lèi)藥物。在冠狀動(dòng)脈造影中看到心肌橋的時(shí)候，我們給冠脈中打冠脈硝酸甘油，就會(huì)看到心肌橋加重，一般不打的時(shí)候，不打硝酸甘油的話(huà)，冠狀動(dòng)脈收縮，收縮壓30%-40%，打了200微克以后，心肌橋會(huì)會(huì)加重到70%--85%，顯然，在臨床中，對(duì)于年輕的所謂冠心病，甚至是心肌橋的病人，給予消心痛、怡樂(lè)定，含服硝酸甘油類(lèi)藥物，往往會(huì)使胸痛加重，所以心肌橋禁用硝酸酯類(lèi)藥物。2首選貝塔阻滯劑，和鈣拮抗劑。貝塔阻滯劑能減輕心肌橋?qū)π募〉膲嚎s。3另外，心肌橋禁忌放入支架，非常容易引起血管破裂。因?yàn)椋募?nèi)皮比較薄，內(nèi)皮下組織不完整。2010年10月17日48157
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王昀主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 中醫(yī)科 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們會(huì)聽(tīng)到越來(lái)越多的前所未聞的疾病名稱(chēng)，感到十分困惑緊張，比如說(shuō)心肌橋近年就頻繁出現(xiàn)在人們的耳旁和眼前，那么心肌橋到底是什么樣的疾病呢：1、心肌橋是一種先天性血管畸形。心臟收縮時(shí)被心肌橋覆蓋的這段冠狀動(dòng)脈受到壓迫，出現(xiàn)收縮期狹窄，而心臟舒張時(shí)冠狀動(dòng)脈壓迫被解除，冠狀動(dòng)脈狹窄也被解除。1960年postsmann和wig首先描述了活體血管造影下的肌橋。 2、心肌橋與年齡、性別的關(guān)系：心肌橋從出生后即開(kāi)始存在，其發(fā)展與鄰近動(dòng)脈生長(zhǎng)密切相關(guān)。心肌橋出現(xiàn)率男性略多于女性，但也有作者認(rèn)為無(wú)明顯性別差異。 3、心肌橋出現(xiàn)的部位及數(shù)量：心肌橋最常出現(xiàn)在左前降支，且多位于該支血管的近、中1/3之間,心肌橋可單個(gè)，也可多個(gè)出現(xiàn)，多個(gè)出現(xiàn)的肌橋可位于同一血管或不同冠脈或它們的分支。4、病因;心肌橋是一種較常見(jiàn)的先天性解剖畸形。病因冠狀動(dòng)脈的心肌內(nèi)段，心肌橋尤其左前降支的心肌內(nèi)段，在收縮期可受到擠壓,多在中年以后才出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。5、診斷：心肌橋的診斷除了臨床癥狀及相應(yīng)的心電圖改變以外仍然有賴(lài)于冠脈造影及冠脈內(nèi)多普勒和超聲檢查。 心肌橋的診斷比較困難，表淺型因無(wú)癥狀或癥狀輕而難以確診，即使是冠脈造影也只能檢出那些縱深型心肌橋。這也可以解釋為何在尸檢及冠脈造影中心肌橋檢出率有如此大的差別。2010年07月22日18115
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趙永紅副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胸外科 心肌橋是一種先天性解剖學(xué)變異,多數(shù)患者無(wú)臨床癥狀,但個(gè)別患者可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死甚至猝死。近年來(lái),隨著冠脈CT及冠脈造影的普遍開(kāi)展，心肌橋發(fā)現(xiàn)呈上升趨勢(shì)。冠狀動(dòng)脈及其分支正常情況下主要走行于心外膜下脂肪組織或心外膜的深面,有時(shí)會(huì)被心肌部分覆蓋,冠狀動(dòng)脈的血流量不同程度地受覆蓋在其表面的心肌纖維的影響,走行于心肌內(nèi)的冠狀動(dòng)脈于心肌收縮期被擠壓,造成管腔不同程度的一時(shí)性狹窄甚至閉塞,該部分冠狀動(dòng)脈即為壁冠狀動(dòng)脈,該部分心肌纖維稱(chēng)為肌橋。肌橋多為心室心肌,多見(jiàn)于左前降支。冠脈造影發(fā)現(xiàn)率各家報(bào)道不一致,介于0. 5 %～16 %之間,差異較大,其原因可能是多數(shù)患者臨床癥狀不明顯且須造成收縮期較明顯狹窄才能為造影所見(jiàn)。 心肌橋患者的臨床表現(xiàn)差異較大,多數(shù)無(wú)明顯癥狀。由于收縮期時(shí)心肌橋擠壓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄,引起局部心肌供血不足,部分患者可表現(xiàn)為心絞痛、心律失常,個(gè)別可發(fā)生心肌梗死甚至猝死。 心肌橋患者無(wú)癥狀或癥狀輕微者,無(wú)需特殊治療。對(duì)于Ⅱ～ Ⅲ級(jí)心肌橋、癥狀明顯的患者,可予以藥物治療、介入治療或外科手術(shù)治療。2010年12月30日17089
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張步升醫(yī)生的科普號(hào)
張步升 副主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
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