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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 經(jīng)常會(huì)遇到這樣的患者，做完心臟CT，也就是冠脈CT，查出來(lái)心肌橋，不明白啥意思。心肌橋是冠心病嗎？心肌橋會(huì)有危險(xiǎn)嗎？心肌橋應(yīng)該怎么辦？ 一、心肌橋并不是冠心病 雖然心絞痛也是心臟的動(dòng)脈血管，冠心病也是心臟的動(dòng)脈血管。 冠心病是指心臟動(dòng)脈血管因?yàn)檠軆?nèi)部有動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致斑塊狹窄，狹窄超過(guò)50%以上，稱之為冠心病，我常說(shuō)的冠心病、心絞痛、心肌缺血、心肌梗死、心臟支架、心臟搭橋等等都屬于冠心病。 一般情況下，這些心臟動(dòng)脈，也就是冠狀動(dòng)脈，行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，也就是正常情況下，這些心臟動(dòng)脈血管，在心內(nèi)在表面，不會(huì)受到心肌的擠壓。 心肌橋是部分冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段被淺層心肌覆蓋，在心肌內(nèi)走行，覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌就是心肌橋。 心臟動(dòng)脈血管在心臟表面，持續(xù)的給心臟供血，可是在心肌橋這部分血管，因?yàn)樾呐K會(huì)收縮，會(huì)舒張，當(dāng)心臟收縮的時(shí)候，這部分在心臟肌肉里面的血管，就可能被心肌收縮壓癟，從而影響正常的血流，甚至導(dǎo)致心肌缺血。 簡(jiǎn)單說(shuō)冠心病是指心臟動(dòng)脈血管里面垃圾太多了，血管狹窄了；心肌橋是指心臟動(dòng)脈血管長(zhǎng)到心肌里面去了。 二、心肌橋很常見(jiàn) 心肌橋并不是一個(gè)罕見(jiàn)的情況，有調(diào)查顯示心肌橋的尸檢率高達(dá)66-85%。所以心肌橋是比較常見(jiàn)的一種情況。 長(zhǎng)期以來(lái)大多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為，心肌橋是良性的血管改變，也就是大多數(shù)醫(yī)學(xué)家認(rèn)為心肌橋沒(méi)有危險(xiǎn)。但是我們確實(shí)在一樣，能夠遇到因?yàn)樾募驅(qū)е碌男募」Ｋ?，心律失常，甚至猝死?三、心肌橋或存在風(fēng)險(xiǎn) 最近我國(guó)北京阜外醫(yī)院做了一項(xiàng)研究，主要研究心肌橋和危險(xiǎn)心臟病的關(guān)系。研究顯示：有心肌橋的人，發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有心肌橋的人高1.7倍；發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有心肌橋的人高3.2倍；發(fā)生心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有心肌橋的人高2.3倍。 一共觀察了4556人，其中30.5%有心肌橋，大多數(shù)心肌橋累及左前降支（心臟最大的血管），心肌橋的平均長(zhǎng)度2~3 mm，平均深度為2.6 mm。雖然心肌橋發(fā)生心肌梗死或心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但最終研究結(jié)果，有心肌橋和沒(méi)有心肌橋在導(dǎo)致死亡率方面沒(méi)有區(qū)別。 所以心肌橋可能存在一些心肌梗死或心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。 四、心肌橋如何治療 因?yàn)樾募虬l(fā)病率可能很高，并不是所有的心肌橋都會(huì)引起癥狀，所以即使發(fā)現(xiàn)心肌橋也不一定必須治療。首先對(duì)于沒(méi)有任何癥狀的心肌橋，無(wú)需特別關(guān)注，正常健康生活就像。 但如果有一些心臟方面的癥狀，必須胸悶憋氣，甚至類似心絞痛的表現(xiàn)，必須明確是不是心肌橋?qū)е碌?，最好有發(fā)作心絞痛時(shí)心電圖的變化，或者癥狀屬于典型的心絞痛癥狀，才能考慮是心肌橋?qū)е铝诉@些癥狀，才考慮進(jìn)一步治療。 輕度心肌橋，一般癥狀，可選用地爾硫卓類藥物控制。對(duì)于比較嚴(yán)重的心絞痛，或藥物無(wú)法控制的極少數(shù)心肌橋，可以通過(guò)手術(shù)的辦法：全麻下切除徹底解除對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流；或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。 此外，采用中醫(yī)藥活血化瘀的的方藥治療，可有效緩解心肌橋引起的胸痛胸悶癥狀。 總之，做完心臟冠脈CT發(fā)現(xiàn)心肌橋，不一定就是心臟病，也不一定必須治療。首先我們?cè)敿?xì)綜合判斷后，再?zèng)Q定怎么樣治療。2021年12月30日
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王欣主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 心臟中心 隨著人們對(duì)心血管疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，越來(lái)越多的人重視自身的健康，對(duì)心血管疾病進(jìn)行早期篩查。做過(guò)冠脈CTA或冠脈造影的人或許聽(tīng)過(guò)一個(gè)名詞，“冠狀動(dòng)脈肌橋”，聽(tīng)上去很高大上，那到底什么是冠狀動(dòng)脈肌橋呢？現(xiàn)在就帶大家來(lái)了解一下。心臟的表面有三根主要的血管，叫做冠狀動(dòng)脈，正常的冠狀動(dòng)脈血管應(yīng)該貼附在心臟表面，但是有一些人的冠狀動(dòng)脈，某一小段鉆到心肌里面去了，這一小段藏在心肌里面的冠狀動(dòng)脈叫壁冠狀動(dòng)脈，這個(gè)現(xiàn)象俗稱心肌橋。心肌橋是先天形成的，對(duì)于已經(jīng)診斷心肌橋的患者，95%以上通過(guò)吃藥就能控制得比較好，所以絕大部分情況是不用擔(dān)心的。心肌橋患者會(huì)出現(xiàn)一些癥狀，包括胸悶、心率加快，尤其活動(dòng)劇烈的時(shí)候比較明顯，有時(shí)候還會(huì)有胸痛的癥狀。如果患者已經(jīng)出現(xiàn)癥狀，說(shuō)明心肌對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫還是比較明顯的，最好進(jìn)行藥物治療。同時(shí)，平常也應(yīng)該盡量避免劇烈活動(dòng)，飲濃茶、咖啡和飲酒等，避免做這些會(huì)使心率劇烈加快的事情。目前治療心肌橋的藥物，主要作用就是控制心率，減少心肌對(duì)血管的壓迫，像β受體阻滯劑、長(zhǎng)效鈣拮抗劑，尤其地爾硫卓這類藥物都能夠緩解心肌橋的癥狀，常用的有美托洛爾（倍他樂(lè)克）、比索洛爾（康欣、博蘇）等。 如果心肌橋患者平常沒(méi)有癥狀，也可以暫時(shí)不吃藥，但是倍他樂(lè)克這些藥物長(zhǎng)期吃對(duì)患者還是有一定保護(hù)作用的，所以建議有條件的患者長(zhǎng)期服藥，這樣比較安全。2020年12月07日2092
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 心臟的冠狀動(dòng)脈上有心肌橋這個(gè)事兒，發(fā)現(xiàn)的雖然不算晚，但以前的檢查手段有限，不太容易發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)在有了冠狀動(dòng)脈造影，尤其有了不用放導(dǎo)管檢查的CT冠狀動(dòng)脈造影（冠脈CTA），發(fā)現(xiàn)心肌橋的機(jī)會(huì)就多了。很多人檢查后冠狀動(dòng)脈沒(méi)什么問(wèn)題，卻是發(fā)現(xiàn)了心肌橋。于是，又有了新的擔(dān)心，有了心肌橋怎么辦？ 說(shuō)起來(lái)，冠狀動(dòng)脈心肌橋是心臟發(fā)育中的一種變異。一般情況下，冠狀動(dòng)脈是分布走行在心臟表面的，然后分支穿過(guò)心肌供血。冠狀動(dòng)脈心肌橋，就是冠狀動(dòng)脈在心臟表面走行的過(guò)程中，有一部分（一段）冠狀動(dòng)脈走到心肌下面了，潛行一段以后再鉆出來(lái)，就像地鐵一樣，有時(shí)候在地下，有時(shí)候在地面，這種在心肌下面穿行的冠狀動(dòng)脈叫做“壁冠狀動(dòng)脈”。這樣，就有一部分心肌覆蓋了一段冠狀動(dòng)脈，如果把冠狀動(dòng)脈比作河流，這一部分覆蓋冠狀動(dòng)脈的心肌就像一座“橋”，心肌橋。 不同的檢查方法發(fā)現(xiàn)的心肌橋比例報(bào)告不一，高者可達(dá)80%以上，2/3以上的心肌橋見(jiàn)于左冠狀動(dòng)脈的前降支（左前降支）。所以心肌橋還是很常見(jiàn)的。 心肌橋并不是真正的橋，不是跨越、而是覆蓋冠狀動(dòng)脈。因?yàn)橐彩切募?，也?huì)收縮，所以心肌橋的收縮就會(huì)不同程度地?cái)D壓冠狀動(dòng)脈，不同程度地影響冠狀動(dòng)脈的血流。冠狀動(dòng)脈是為心肌供血的，所以心肌橋的主要問(wèn)題是會(huì)不會(huì)影響冠狀動(dòng)脈供血和損壞冠狀動(dòng)脈。 好在心肌橋大多為表淺型，冠狀動(dòng)脈也主要是在舒張期為心肌供血，冠狀動(dòng)脈造影也顯示有功能的心肌橋并不那么多，只占到0.5%到16%（各項(xiàng)研究報(bào)告不一）。所以，大多數(shù)的心肌橋不會(huì)引起心肌缺血，大多數(shù)有心肌橋的人也不會(huì)有什么不適。 可是有些心肌橋就不一樣了。 就跟橋有大小、高低、寬窄一樣，覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌橋也有寬有窄，心肌有厚有薄，收縮起來(lái)的力量有大有小，對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響也就不一樣。如果心肌橋的心肌比較厚，比較寬，冠狀動(dòng)脈埋在下面比較深，那心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈血流的影響就大。如果再加上還有其他因素的影響，比如吸煙、高血壓、心肌肥厚、或者心率快、心肌收縮力加強(qiáng)等，對(duì)冠脈血流的影響就更大。 對(duì)于這部分病人，心肌橋的收縮不僅影響了心臟的收縮期，還會(huì)延遲影響到心臟的舒張期，這樣，就會(huì)影響心肌的供血。這種影響在心率增快時(shí)就更加明顯，因?yàn)樾穆士鞎r(shí)舒張期縮短；在心肌肥厚時(shí)也會(huì)明顯，因?yàn)榉屎竦男募∈湛s力強(qiáng)，要求供血也會(huì)增加。 心肌橋收縮時(shí)會(huì)擠壓冠狀動(dòng)脈，因此容易引起血管近端（橋頭上游）的動(dòng)脈內(nèi)皮損傷。動(dòng)脈內(nèi)皮損傷容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，也容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，這些也都會(huì)引起心肌的缺血損傷，發(fā)生心絞痛、心律失常、心肌梗死、甚至猝死。 所以，有心肌橋的人，更要注意心血管病危險(xiǎn)因素的防控，像戒煙，治療高血壓、高血脂，防治心肌肥厚等。 有了心肌橋怎么辦？ 表淺的、沒(méi)有癥狀的可以不用理會(huì)，注意控制那些心血管病危險(xiǎn)因素、臨床觀察就可以了。 如果心肌橋厚（縱深型）、寬，患者出現(xiàn)心肌缺血的癥狀，一般是和勞累、活動(dòng)有關(guān)的不適，那就要進(jìn)一步檢查，看看有沒(méi)有心肌缺血的改變。 對(duì)于心肌橋引起心肌缺血的，治療的藥物主要是β受體阻滯劑（XX洛爾之類的），可以減慢心率（延長(zhǎng)舒張期），抑制心肌收縮力；再就是鈣拮抗劑中非二氫吡啶類的藥物如地爾硫卓（合心爽）、維拉帕米（異搏定），除了前面的作用，還可以抗冠狀動(dòng)脈痙攣。 如果已經(jīng)發(fā)生了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，那還要抗動(dòng)脈硬化治療。 需要注意的是，心肌橋的患者不適合用硝酸酯類，像平時(shí)治療心絞痛常用的硝酸甘油等，因?yàn)闀?huì)加重心肌橋的壓迫。所以，如果有勞力性心絞痛用硝酸酯類藥物效果不好時(shí)，也要想到心肌橋的可能。 心肌橋放支架、搭橋行不行？ 有人會(huì)想，可以在心肌橋部位的冠狀動(dòng)脈放個(gè)支架撐起來(lái)。這個(gè)方法醫(yī)生也想到了，嘗試了。結(jié)果是，心肌的收縮力可以把支架壓癟變形，甚至斷裂，冠狀動(dòng)脈也有可能穿孔，并且容易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。所以，放不放、合適不合適放，是需要進(jìn)行評(píng)估、權(quán)衡利弊的。 冠狀動(dòng)脈搭橋的方法也有做的，但是損傷大，效果也不是那么好，也得慎重。 再有就是把心肌橋的心肌切開(kāi)（松解術(shù)），但是切開(kāi)會(huì)損傷心肌，切開(kāi)后長(zhǎng)了瘢痕也有影響，也不是很好的方法，也要慎重。 總體來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)心肌橋（淺表型的）還是良性病變，發(fā)現(xiàn)了也不必那么在意、緊張，沒(méi)有癥狀無(wú)需治療。就是少數(shù)有癥狀的，也是根據(jù)臨床情況適當(dāng)治療，主要是藥物治療，注意隨訪觀察。實(shí)在嚴(yán)重的，藥物治療效果不好的，再考慮手術(shù)或者介入治療。健康的生活方式是一直要做的。2020年09月24日4552
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 經(jīng)常會(huì)遇到這樣的患者，做完心臟CT，也就是冠脈CT，查出來(lái)心肌橋。心肌橋是冠心病嗎？心肌橋會(huì)有危險(xiǎn)嗎？心肌橋應(yīng)該怎么辦？ 一、心肌橋并不是冠心病 雖然心絞痛也是心臟的動(dòng)脈血管，冠心病也是心臟的動(dòng)脈血管。 冠心病是指心臟動(dòng)脈血管因?yàn)檠軆?nèi)部有動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致斑塊狹窄，狹窄超過(guò)50%以上，稱之為冠心病，我常說(shuō)的冠心病、心絞痛、心肌缺血、心肌梗死、心臟支架、心臟搭橋等等都屬于冠心病。 一般情況下，這些心臟動(dòng)脈，也就是冠狀動(dòng)脈，行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，也就是正常情況下，這些心臟動(dòng)脈血管，在心內(nèi)在表面，不會(huì)受到心肌的擠壓。 心肌橋是部分冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段被淺層心肌覆蓋，在心肌內(nèi)走行，覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌就是心肌橋。 心臟動(dòng)脈血管在心臟表面，持續(xù)的給心臟供血，可是在心肌橋這部分血管，因?yàn)樾呐K會(huì)收縮，會(huì)舒張，當(dāng)心臟收縮的時(shí)候，這部分在心臟肌肉里面的血管，就可能被心肌收縮壓癟，從而影響正常的血流，甚至導(dǎo)致心肌缺血。 簡(jiǎn)單說(shuō)冠心病是指心臟動(dòng)脈血管里面垃圾太多了，血管狹窄了；心肌橋是指心臟動(dòng)脈血管長(zhǎng)到心肌里面去了。 二、心肌橋很常見(jiàn) 心肌橋并不是一個(gè)罕見(jiàn)的情況，有調(diào)查顯示心肌橋的尸檢率高達(dá)66-85%。所以心肌橋是比較常見(jiàn)的一種情況。 長(zhǎng)期以來(lái)大多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為，心肌橋是良性的血管改變，也就是大多數(shù)醫(yī)學(xué)家認(rèn)為心肌橋沒(méi)有危險(xiǎn)。但是我們確實(shí)在一樣，能夠遇到因?yàn)樾募驅(qū)е碌男募」Ｋ溃穆墒С?，甚至猝死? 三、心肌橋或存在風(fēng)險(xiǎn) 最近我國(guó)北京阜外醫(yī)院做了一項(xiàng)研究，主要研究心肌橋和危險(xiǎn)心臟病的關(guān)系。研究顯示：有心肌橋的人，發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有心肌橋的人高1.7倍；發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有心肌橋的人高3.2倍；發(fā)生心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有心肌橋的人高2.3倍。 一共觀察了4556人，其中30.5%有心肌橋，大多數(shù)心肌橋累及左前降支（心臟最大的血管），心肌橋的平均長(zhǎng)度2~3 mm，平均深度為2.6 mm。雖然心肌橋發(fā)生心肌梗死或心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但最終研究結(jié)果，有心肌橋和沒(méi)有心肌橋在導(dǎo)致死亡率方面沒(méi)有區(qū)別。 所以心肌橋可能存在一些心肌梗死或心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。 四、心肌橋如何治療 因?yàn)樾募虬l(fā)病率可能很高，并不是所有的心肌橋都會(huì)引起癥狀，所以即使發(fā)現(xiàn)心肌橋也不一定必須治療。首先對(duì)于沒(méi)有任何癥狀的心肌橋，無(wú)需特別關(guān)注，正常健康生活就像。 但如果有一些心臟方面的癥狀，必須胸悶憋氣，甚至類似心絞痛的表現(xiàn)，必須明確是不是心肌橋?qū)е碌?，最好有發(fā)作心絞痛時(shí)心電圖的變化，或者癥狀屬于典型的心絞痛癥狀，才能考慮是心肌橋?qū)е铝诉@些癥狀，才考慮進(jìn)一步治療。 輕度心肌橋，一般癥狀，可選用地爾硫卓類藥物控制。對(duì)于比較嚴(yán)重的心絞痛，或藥物無(wú)法控制的極少數(shù)心肌橋，可以通過(guò)手術(shù)的辦法：全麻下切除徹底解除對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流；或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。 還有應(yīng)用活血化瘀的的中醫(yī)藥治療有很好的療效，如不想手術(shù)治療，中醫(yī)藥治療是首選。 總之，做完心臟冠脈CT發(fā)現(xiàn)心肌橋，不一定就是心臟病，也不一定必須治療。首先我們?cè)敿?xì)綜合判斷后，再?zèng)Q定是否需要治療！2020年09月01日6775
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丁春華主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 張梅靜 馬騰校 航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學(xué)部 6月23日 隨著現(xiàn)代高速發(fā)展的社會(huì)，各種醫(yī)學(xué)科普較為廣泛，人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)要求越來(lái)越高，對(duì)疾病的了解越來(lái)越深入，很多患者對(duì)一些檢查的結(jié)論性報(bào)告都會(huì)咨詢?？漆t(yī)生、尋個(gè)究竟。今天我們聊一聊冠脈肌橋的相關(guān)問(wèn)題，冠脈肌橋也稱“心肌橋”，這也是困擾很多合并心肌橋患者的一個(gè)“心結(jié)”！ 1、什么是心肌橋？ 可以說(shuō)，心肌橋是一種先天性的解剖變異。尸檢研究報(bào)道的心肌橋患病率約為25%，血管造影研究報(bào)道的患病率約為2%。從解剖學(xué)上來(lái)講，正常人的冠狀動(dòng)脈是從主動(dòng)脈根部發(fā)出左、右冠狀動(dòng)脈，供應(yīng)心臟心肌本身的血供，因其形狀類似“皇冠”，包繞心臟，因此我們稱之為冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈在正常情況下分布于心外膜（心臟表面），但是在血管發(fā)育過(guò)程中會(huì)有某些節(jié)段分支被淺層的心肌包繞或覆蓋，形成血管在心肌內(nèi)走行，其上的一束心肌纖維類似橋梁，我們稱之為心肌橋。因此，在心肌收縮的過(guò)程中，心肌內(nèi)走行的這一節(jié)段血管受壓導(dǎo)致血液受阻、引起相應(yīng)部位的心肌缺血，有時(shí)臨床上會(huì)伴有類似心絞痛的癥狀發(fā)作；而心肌舒張時(shí)冠狀動(dòng)脈受壓程度可得到一定的恢復(fù)。 2、心肌橋與冠心病有何區(qū)別？ 目前，冠心病的發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病機(jī)制是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈本身粥樣硬化改變導(dǎo)致血管管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足；嚴(yán)重者可發(fā)生急性心肌梗死、甚至猝死。心肌橋與冠心病具有本質(zhì)的區(qū)別。心肌橋雖然有時(shí)可導(dǎo)致心肌缺血，但預(yù)期不會(huì)顯著減少心肌總灌注，一般多數(shù)是良性病變、預(yù)后良好；但是近年來(lái)亦有報(bào)道表明，主要冠狀動(dòng)脈的重度心肌橋可導(dǎo)致心肌缺血、冠脈血栓形成和心肌梗死，還可導(dǎo)致患者容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化或猝死。 3、如何確診心肌橋？ 多數(shù)心肌橋患者在臨床上無(wú)特異性表現(xiàn)，只是在檢查或診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)心肌橋的影像學(xué)表現(xiàn)。目前專家共識(shí)認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈造影仍是心肌橋診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，影像學(xué)特點(diǎn)：心臟收縮期冠狀動(dòng)脈某一節(jié)段血管血流受阻甚至完全消失，舒張期血流受阻減輕或完全恢復(fù)正常。其次，冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT（冠脈CTA）也能提示心肌橋的存在，提高檢出率。 4、心肌橋如何治療？ （1）對(duì)于沒(méi)有特異性臨床癥狀的心肌橋患者，不需特殊治療。 （2）由于心肌橋誘發(fā)心絞痛的患者，建議優(yōu)先選擇β受體阻滯劑（如倍他樂(lè)克）和鈣離子拮抗劑（如地爾硫卓），其機(jī)制是可以通過(guò)減慢心率和降低心肌收縮力，改善血管受壓引起的缺血癥狀。 （3）手術(shù)治療（心肌橋切除術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）僅用于合并高危因素且藥物難以控制的患者。 因此，發(fā)現(xiàn)心肌橋后大家莫要慌張，應(yīng)盡早、及時(shí)?？凭驮\，評(píng)估冠脈肌橋病變的嚴(yán)重程度，以便早期得到規(guī)范化的指導(dǎo)和治療！2020年07月15日1728
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、什么是心肌橋？ 心肌橋是從出生就存在，指冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)階段在心肌纖維里面，心肌纖維將血管覆蓋，當(dāng)心臟收縮時(shí)，心肌纖維可以壓迫冠狀動(dòng)脈，引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，或者是閉塞。被壓迫的冠狀上面的心肌纖維被稱為冠狀動(dòng)脈心肌橋簡(jiǎn)稱心肌橋。 二、心肌橋的癥狀： 大部分心肌橋的患者是沒(méi)有任何癥狀的，但是有少部分會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛等類似心絞痛的癥狀。如果有些合并有冠心病，就可能會(huì)引起急性心肌梗死、惡性心律失常、猝死。 三、心肌橋的診斷： 目前心肌橋診斷主要是依靠血管內(nèi)超聲、冠狀動(dòng)脈造影、還有冠脈CTA，目前應(yīng)用最多的是冠脈CTA為診斷心肌橋。目前診斷最準(zhǔn)確的金標(biāo)準(zhǔn)是血管內(nèi)超聲，可以精確的評(píng)估血管檢測(cè)位置。但是此項(xiàng)檢查是存在著風(fēng)險(xiǎn)，是有創(chuàng)的檢查，要求硬件設(shè)施比較高，故不作為一個(gè)常規(guī)診斷手段。 四、心肌橋的治療： 1.藥物治療 心肌橋的治療藥物主要原理是降低心率、心肌耗氧量及心肌收縮力，被她受體阻斷劑就具有良好的效果。 當(dāng)然在治療過(guò)程中應(yīng)避免使用硝酸酯類的藥物，由于硝酸酯類的藥物會(huì)加重收縮期，血管狹窄程度造成病情加重，甚至引起急性心肌梗死。 2.外科手術(shù)治療 主要是心肌橋的松懈術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，對(duì)于表淺的心肌橋，臨床癥狀明顯，藥物治療效果欠佳的患者，可選擇心肌橋松懈術(shù)。 若心肌橋位置較深或心肌橋較厚時(shí)。行心肌橋松解術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致室壁瘤形成、壁冠動(dòng)脈損傷、疤痕形成、壓迫等風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥。對(duì)于位置較深而且較長(zhǎng)的心肌橋或合并有冠心病的心肌橋，心旁路移植手術(shù)效果好，可以減少并發(fā)癥。 五、心肌橋預(yù)后 心肌橋的預(yù)后一般都很好，大部分心肌橋患者是沒(méi)有臨床癥狀，僅在做冠脈CT或者是做心臟造影時(shí)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。但是有一部分患者存在胸悶胸痛等心絞痛的臨床癥狀，也有可能并非是心肌橋引起的。單純的心肌橋預(yù)后比較好的，可以通過(guò)藥物治療減輕癥狀。2020年06月06日7739
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 最近遇到一例心肌橋的患者，從進(jìn)入冠脈外科開(kāi)始就接觸這種疾病，對(duì)其有深入了解，現(xiàn)在向各位說(shuō)說(shuō)我的經(jīng)驗(yàn)。心肌橋到底是不是冠心病？1.冠心病的全稱為冠狀動(dòng)脈性粥樣硬化性心臟病，從這個(gè)角度上說(shuō)，心肌橋不屬于冠心病，但是它又是冠狀動(dòng)脈病變，因此很多地方都混在一起。2.什么是心肌橋？ 通常情況下，冠狀動(dòng)脈主干及分支走行在心外膜表面及心外膜脂肪組織中，如果某一段冠狀動(dòng)脈走行于心肌纖維中，然后重新出現(xiàn)在心臟表面，則稱這段冠狀動(dòng)脈為壁冠狀動(dòng)脈，覆蓋在這段冠狀動(dòng)脈上的心肌為心肌橋（Myocardial Bridging，MD）。這種病理現(xiàn)象最早由Rayman在1737發(fā)現(xiàn)，并于1951年被Geiringer經(jīng)尸檢證實(shí)。發(fā)生原因不明。 心肌橋在正常人群檢出率為22%,多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈前降支，占全部的67-98%。3. 心肌橋臨床表現(xiàn) 并不是所有心肌橋患者均有臨床癥狀。而心肌橋臨床表現(xiàn)就為急性心絞痛表現(xiàn)，包括胸痛，伴向左上肢放射，氣喘，休息后可緩解。4.心肌橋的診斷 目前較為常用的診斷方式包括冠狀動(dòng)脈CTA、冠脈造影術(shù)，部分醫(yī)院還包括血管內(nèi)超聲。5.治療方式 包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架治療和冠脈搭橋術(shù) 通常臨床初步診斷為心肌橋的患者。開(kāi)始治療從藥物治療開(kāi)始，包括：β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，目前常用的主要包括合貝爽、倍他樂(lè)克，功效在于增加舒張期從而增加冠狀動(dòng)脈充盈，降低心肌收縮力從而緩解心肌壓迫而舒緩癥狀。 我自己的經(jīng)驗(yàn)都是先從藥物治療開(kāi)始，如果連續(xù)服用三個(gè)月仍然不緩解，就建議外科手術(shù)治療。6.外科手術(shù)治療 既往認(rèn)為單純的心肌松解術(shù)即可達(dá)到滿意的治療效果。但是，我本人經(jīng)過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)單純心肌松解術(shù)部分患者術(shù)后仍然有類似心絞痛現(xiàn)象。我本人推薦心肌松解術(shù)聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)，充分緩解遠(yuǎn)端心肌缺血現(xiàn)象，取得非常好的效果。 歡迎廣大心肌橋患者來(lái)院就診。 部分視頻和圖片已經(jīng)征得患者本人同意發(fā)表于互聯(lián)網(wǎng)，禁止轉(zhuǎn)發(fā)。2020年01月26日15758
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王小紅主治醫(yī)師 國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一般情況下，心臟的正常冠狀動(dòng)脈及其分支走行分布在心臟外膜下薄層脂肪組織中，但是部分人群的冠狀動(dòng)脈主干或其分支的一部分血管走行分布在心肌內(nèi)，心肌纖維覆蓋在血管外表面，這段心肌纖維被稱為心肌橋，在臨床上又稱為“冠狀動(dòng)脈心肌橋”。 心肌橋的臨床表現(xiàn) 心肌橋?qū)儆谝环N先天性冠狀動(dòng)脈異常，其發(fā)病與患者的性別和年齡沒(méi)有關(guān)系，大部分心肌橋患者不引起顯著的臨床癥狀，有癥狀的患者會(huì)出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，例如，心絞痛、心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭及猝死等。 心肌橋的診斷方法 目前臨床通過(guò)心電圖和冠脈造影來(lái)輔助診斷心肌橋，心肌橋患者的心電圖特點(diǎn)主要表現(xiàn)為ST段下移，胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。少數(shù)患者的心電圖可表現(xiàn)為早期復(fù)極綜合征，即QRS綜合波J點(diǎn)處ST段抬高，呈凹面向上型，多見(jiàn)于V1~V3導(dǎo)聯(lián)，伴有T波高聳，這種心電圖表現(xiàn)可持續(xù)數(shù)年。 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，冠脈造影是診斷心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)。 心臟收縮期冠狀動(dòng)脈某一段血流受阻甚至完全消失，在舒張期血流受阻減輕或完全恢復(fù)正常。有時(shí)造影還能見(jiàn)到冠脈扭曲。心肌橋往往合并冠脈痙攣和近段冠脈粥樣硬化，尤其是冠脈痙攣發(fā)作，可能會(huì)誘發(fā)患者心肌缺血或心肌梗死發(fā)作。根據(jù)患者收縮期冠狀動(dòng)脈受壓管腔的狹窄程度（Noble分級(jí)）不同分為3種類型： Ⅰ級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%，患者沒(méi)有臨床癥狀； Ⅱ級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄在50%~70%之間，患者會(huì)出現(xiàn)心肌缺血及心絞痛的癥狀； Ⅲ級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%，患者會(huì)出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死，甚至猝死的癥狀。 心肌橋的治療方法 就心肌橋的患者而言，雖然大部分患者的癥狀不明顯，但是隨著患者年齡的增長(zhǎng)，其病情也隨之遷延加重。因此，及時(shí)減輕心肌下壁冠狀動(dòng)脈的壓迫，改善患者冠狀動(dòng)脈血供，才能改善患者的預(yù)后。由于患者存在個(gè)體化差異，具體的治療措施取決于患者的臨床癥狀及壁冠狀動(dòng)脈所在支冠脈的治療條件等。 無(wú)癥狀的心肌橋患者不需要特殊治療，對(duì)于意外發(fā)現(xiàn)的心肌橋患者，因肌橋部位容易導(dǎo)致近端動(dòng)脈粥樣硬化加速，甚至出現(xiàn)狹窄，建議給予生活指導(dǎo)，也可根據(jù)患者情況，預(yù)防性用藥，避免動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素；心肌缺血或心絞痛癥狀的患者需要首選藥物治療。其藥物治療包括以下幾個(gè)方面： 1、β受體阻滯劑：代表藥物為美托洛爾，對(duì)于心肌橋癥狀明顯的患者而言，β受體阻滯劑能夠減慢心率，增加心臟舒張期冠脈充盈時(shí)間，從而減少冠脈收縮時(shí)間和壓力，有效緩解患者因心肌橋而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂。 2、抗血小板治療：代表藥物為阿司匹林和/或氯吡格雷，心肌橋的出現(xiàn)導(dǎo)致患者的冠脈血氧供需不平衡，患者的動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)加劇，臨床醫(yī)生要充分評(píng)估患者的動(dòng)脈粥樣硬化程度，根據(jù)患者的病情，積極進(jìn)行個(gè)體化抗血小板治療。 3、鈣離子拮抗劑：代表藥物是地爾硫卓，該類藥物能夠顯著舒張冠脈血管，有效解除冠脈痙攣，在臨床上應(yīng)用廣泛。 需要強(qiáng)調(diào)的是，硝酸酯類藥物可加重心肌橋?qū)е碌墓诿}收縮期狹窄，導(dǎo)致患者的癥狀惡化，應(yīng)該避免使用。 手術(shù)治療被用于藥物治療效果有限且具有高風(fēng)險(xiǎn)的患者。通常臨床上常用的有心肌橋切除術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。前者能夠消除臨床癥狀，改善冠狀動(dòng)脈血流，臨床醫(yī)生要嚴(yán)格掌握此類疾病的手術(shù)指征，在患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛，出現(xiàn)心肌橋?qū)е聡?yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)才能考慮手術(shù)治療。但切除心肌橋存在室壁穿孔、形成心室動(dòng)脈瘤和術(shù)后出血等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于深部肌橋患者風(fēng)險(xiǎn)尤其高；所以冠脈搭橋術(shù)更適用于心肌橋比較深（＞5mm）或較長(zhǎng)（＞25mm），冠脈不容易分離或有心室穿孔的危險(xiǎn)的患者。 冠脈介入手術(shù)是否適用于心肌橋患者目前還存在爭(zhēng)議，因支架的徑向支撐力不足，心肌橋?qū)χЪ艿膲毫Χ啻?，容易?dǎo)致冠脈穿孔（最高可達(dá)6.3%）、支架斷裂、支架內(nèi)再狹窄（BMS 1年為75%，DES 1年為25%）、支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。因此，介入治療的應(yīng)用被限制，僅對(duì)于藥物治療效果差、預(yù)期壽命較短或存在外科手術(shù)禁忌證的患者可以考慮PCI。 總之，由于心肌橋是一種較為常見(jiàn)的先天性解剖畸形，故目前尚無(wú)有效的預(yù)防措施。應(yīng)注意預(yù)防冠心病的各種危險(xiǎn)因素，預(yù)防冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化，避免病情進(jìn)一步加重。2019年08月20日3316
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 最近接診了幾位因胸悶做了冠脈CTA的青年朋友，均發(fā)現(xiàn)了心肌橋，自此，憂心匆匆，擔(dān)心自己真的患了心臟病，胸悶癥狀發(fā)作更加頻繁，影響到日常生活、工作，所以有必要詳細(xì)了解心肌橋的來(lái)龍去脈，去除疑惑。什么是心肌橋？心肌橋是指冠狀動(dòng)脈走行于心肌內(nèi)的一種結(jié)構(gòu)改變，即把心肌比作橋，血管穿過(guò)了這部分心肌，故而形象的比喻為“心肌橋”。我們大部分人的冠脈分布于心臟外膜，這樣可以避免心肌收縮時(shí)擠壓冠脈，防止心臟的血液供應(yīng)不足。因此，穿入心肌內(nèi)的血管，形成心肌橋可以視為變異，屬于先天性的改變。隨著檢查手段的增多，發(fā)現(xiàn)心肌橋并不少見(jiàn)，據(jù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)率從5%到86%不等，平均下來(lái)每4個(gè)成年人中就有1個(gè)存在心肌橋，但是我們大多數(shù)人沒(méi)有任何不適。 心肌橋的程度各不相同，嚴(yán)重不嚴(yán)重取決于走行于心肌橋中冠脈的長(zhǎng)度與深度，即可以根據(jù)冠脈與心外膜的距離分為淺、中、深三種形式，根據(jù)冠脈走行長(zhǎng)度分為短、中、長(zhǎng)，那么心肌橋越淺、越短程度越輕，心肌橋越深、越長(zhǎng)程度就越重。還有心肌與冠脈的走行角度也有關(guān)系，即不同的角度形成的收縮壓力對(duì)冠脈血流影響不同。怎樣發(fā)現(xiàn)心肌橋？最常用的檢查手段就是多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（CTA），也可以通過(guò)心臟磁共振（CMR）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）、正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）、負(fù)荷心臟超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)，不能明確時(shí)，需要結(jié)合多種檢查結(jié)果綜合判斷。心肌橋有何影響？主要取決于心肌橋的收縮強(qiáng)度及對(duì)血管的壓迫程度，其次取決于冠脈的彈性和僵硬度。心肌供血主要發(fā)生在舒張期，收縮期所占比例僅約15%。心肌橋在收縮期對(duì)血流的影響大，而在舒張期對(duì)血流的影響相對(duì)較小。但是，如果心肌橋在舒張期仍然處于收縮狀態(tài)，那么此時(shí)對(duì)血流的影響會(huì)增大。心肌橋既可以像冠脈固定狹窄一樣，造成穩(wěn)定性心絞痛與無(wú)癥狀心肌缺血，也可以因?yàn)楣诿}痙攣、冠脈血栓或冠脈夾層導(dǎo)致急性冠脈綜合征。而且隨著年齡增加，血壓升高，逐漸出現(xiàn)心肌肥厚，對(duì)冠脈的壓迫更加嚴(yán)重；另外長(zhǎng)期壓迫導(dǎo)致的血管重塑、舒縮功能異常也會(huì)隨著年齡增大顯現(xiàn)出來(lái)，導(dǎo)致原本沒(méi)有癥狀的患者出現(xiàn)癥狀。心肌橋還會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，主要出現(xiàn)在心肌橋近端，心肌橋內(nèi)部與遠(yuǎn)端則不容易出現(xiàn)粥樣硬化。這與心肌橋?qū)е碌墓诿}血流變化有關(guān)，心肌橋近端的血流紊亂，更容易出現(xiàn)粥樣硬化；而心肌橋內(nèi)部、遠(yuǎn)端則血流比較順暢，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)小得多。隨著心肌橋近端粥樣硬化加重，遠(yuǎn)端心肌缺血也會(huì)加重。什么樣的心肌橋需要治療？對(duì)于沒(méi)有任何癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)的心肌橋患者，無(wú)需特殊治療。如果出現(xiàn)心悸心慌、胸悶、胸痛等癥狀，則需要治療，藥物治療首選β受體阻滯劑，例如比索洛爾、美托洛爾等，此類藥物降低心肌收縮力、減慢心率、抑制交感興奮，從而緩解心肌橋缺血。其次選擇鈣離子拮抗劑（CCB），擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解血管痙攣。心肌橋患者不主張應(yīng)用硝酸酯類藥物，例如消心痛、硝酸甘油等，包括長(zhǎng)效的5-單硝酸異山梨酯片，因?yàn)樵擃愃幬锟墒菇桓猩窠?jīng)興奮性增高，心率增快，心肌收縮力加強(qiáng)，造成血管受壓、心肌缺血、耗氧量增多。綜上所述，發(fā)現(xiàn)了心肌橋并不可怕，心肌橋本身并不會(huì)造成心肌的嚴(yán)重缺血，只有冠狀動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化，心肌出現(xiàn)了肥厚，心肌橋才會(huì)成為缺血的“幫兇”，所以應(yīng)該針對(duì)心血管的危險(xiǎn)因素預(yù)防心肌缺血的發(fā)生，例如控制好血壓高、血脂、血糖、尿酸，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持心情愉快，血管通暢了，心肌橋也就相安無(wú)事。2019年07月01日6771
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李永光副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 隨著冠脈CT的開(kāi)展，心肌橋的發(fā)現(xiàn)率在逐年地升高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在行冠脈CT的患者中，有21．3%檢出心肌橋。 正常情況下冠狀動(dòng)脈主干及其分支走行于心外膜下的脂肪組織中或者心外膜下， 如果一段冠狀動(dòng)脈行走于心肌纖維中， 在心肌內(nèi)行走， 被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱為壁冠狀動(dòng)脈， 覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌稱為心肌橋。而心肌橋的發(fā)病基本是先天性的，依據(jù)壓迫程度不同，治療方法也不同。 壓迫比較輕，患者一般沒(méi)有癥狀，而壓迫中重度的，往往伴有不適。 鑒于心肌橋患者伴隨的可能發(fā)生冠脈硬化，心律失常，缺血及心肌重構(gòu)的發(fā)生，目前對(duì)于中重度有癥狀患者還是建議給予藥物治療，或者搭橋（心肌橋剝離和冠脈支架植入目前對(duì)于心肌橋患者都不合適，在此不做詳細(xì)討論）。 藥物選擇方面需要依據(jù)患者的基本情況以及心肌橋的壓迫程度來(lái)選擇，同時(shí)結(jié)合心肌橋的發(fā)病機(jī)理內(nèi)膜的受損，有β受體阻滯劑，ccb，硝酸酯類藥物還有穩(wěn)定內(nèi)皮的他汀在心肌橋預(yù)防并發(fā)癥方面也起到十分重要的作用。 而最新的研究提示心肌橋患者往往伴有焦慮抑郁在里面，這是一個(gè)很奇怪的現(xiàn)象。甚至比較輕的心肌橋患者也伴有這種癥狀，難道心理因素在改善癥狀方面也起重要作用？經(jīng)過(guò)我們隨訪觀察治療初步發(fā)現(xiàn)答案應(yīng)該是肯定的。后續(xù)的研究結(jié)果會(huì)再發(fā)給大家學(xué)習(xí)。 最后希望我們對(duì)心肌橋的闡述和治療建議對(duì)大家有幫助。祝大家身體健康！2017年11月28日9521
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李慧洋醫(yī)生的科普號(hào)
李慧洋 主治醫(yī)師
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武漢市第五醫(yī)院
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