認(rèn)識(shí)嬰兒黃疸 寶寶出生后大多在2-14天有過黃疸，醫(yī)學(xué)上稱為高膽紅素血癥。黃疸本身并不是一種疾病，而是像“發(fā)熱”、“咳嗽”一樣，只是一個(gè)癥狀，可由許多原因引起。由于新生兒的生理特點(diǎn)，這種癥狀有時(shí)是“生理性”的，但如果不能正確的判斷、及時(shí)發(fā)現(xiàn)“病理性”黃疸，就會(huì)貽誤治療時(shí)機(jī)，可能會(huì)對(duì)寶寶造成永久、嚴(yán)重的損害，甚至致殘、致死。 要分辨“生理性”還是“病理性”黃疸，首先要了解新生兒黃疸產(chǎn)生的機(jī)理。胎兒在母體內(nèi)由于代謝的需要，血液中運(yùn)送氧氣的紅細(xì)胞數(shù)量及血紅蛋白的含量均較多，出生后有了自主呼吸，多余的紅細(xì)胞在體內(nèi)被破壞、分解，產(chǎn)生較多的膽紅素；新生兒由于器官發(fā)育不夠成熟，對(duì)膽紅素的代謝能力較低，早產(chǎn)兒的代謝能力更差；膽紅素在血中的濃度升高，滲入皮膚后產(chǎn)生肉眼可見的黃疸。正常新生兒于生后2-3天出現(xiàn)，14天內(nèi)基本消退，主要出現(xiàn)在面部及軀干部，如果四肢及手、足心均出現(xiàn)黃疸時(shí)，常是病理性黃疸。簡單的說，黃疸出現(xiàn)的時(shí)間過早，程度過重，消退時(shí)間過長，或黃疸消退后又重新出現(xiàn)；特別是伴有大便顏色變淺、興奮、萎靡、拒奶等時(shí)均可能是病理性黃疸。 生理性黃疸對(duì)寶寶沒有明顯損害。出現(xiàn)病理性黃疸時(shí)，除了引起黃疸的原發(fā)病對(duì)小兒的影響外，紅細(xì)胞破壞過多會(huì)造成患兒貧血，影響今后的生長發(fā)育，還可影響早產(chǎn)兒的視力；嚴(yán)重的黃疸可引起核黃疸，即膽紅素腦病，可致死或遺留嚴(yán)重的后遺癥，體重過低的早產(chǎn)兒尤易發(fā)生。值得一提的是膽紅素腦病的發(fā)生并不能完全根據(jù)血清膽紅素濃度的高低來預(yù)測，許多綜合性因素均可使血腦屏障的功能降低，使膽紅素易于進(jìn)入腦內(nèi)，造成腦損傷。這些因素包括胎齡不足、缺氧、窒息、感染性腦膜炎、酸中毒及低蛋白血癥、藥物、饑餓、低血糖等。 病理性黃疸根據(jù)原發(fā)病的不同而有不同的表現(xiàn)，母嬰血型不合是溶血性黃疸最常見的原因，婚前體檢、孕期檢查及適當(dāng)?shù)闹委熆蓽p少對(duì)新生兒的影響。新生兒肝膽道阻塞（各種感染、發(fā)育不良、結(jié)石、受壓等）、遺傳代謝紊亂（半乳糖血癥、糖原累積病等）均可引起嚴(yán)重的阻塞性黃疸。此外，還有一種被稱為母乳性黃疸，確切的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，需要排除其他疾病后方能作出診斷。 在病理性黃疸的治療中，光療是首選的干預(yù)措施，用特殊波長的藍(lán)光照射皮膚，使皮膚中的膽紅素分解后經(jīng)腸道或從小便中排出，降低血中的膽紅素濃度；光療基本無并發(fā)癥，只有較輕、一過性的副作用，如發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、低血鈣等，只要注意適當(dāng)增加液體、補(bǔ)充鈣劑等均可很快消失。除光療外，尚可采用藥物治療，主要是去除原發(fā)病，促進(jìn)膽紅素排泄，如抗生素、抗病毒藥、肝酶誘導(dǎo)劑等，亦可使用白蛋白、血漿及丙種球蛋白治療；對(duì)嚴(yán)重的黃疸，換血是最有效的治療方法。除此以外，抗感染、糾正酸中毒、改善缺氧等治療也是防止膽紅素腦病的必要措施。 對(duì)母乳性黃疸的干預(yù)要根據(jù)不同情況區(qū)別對(duì)待，早發(fā)型母乳喂養(yǎng)型黃疸應(yīng)鼓勵(lì)頻繁喂奶，每天10次以上，避免添加糖水，監(jiān)測膽紅素濃度的變化，必要時(shí)可進(jìn)行光療。晚發(fā)型母乳型黃疸的患兒血中膽紅素濃度不太高時(shí)不需停喂母乳，如超過15 mg/dL可暫停母乳3天即可，或加用光療。 總之，遇到寶寶出現(xiàn)黃疸時(shí)要及時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生檢查，明確診斷，并給于適當(dāng)?shù)奶幚恚炔灰^分的治療干預(yù)，也不要延誤病情，造成嚴(yán)重后果。

現(xiàn)在有不少的家長，當(dāng)孩子生后黃疸加重時(shí)不愿意接受治療，這給我們醫(yī)生的治療帶來了一些困難，因?yàn)槿羰屈S疸持續(xù)不退，可引起對(duì)大腦的損害，新生兒膽紅素腦病就是一種對(duì)大腦有嚴(yán)重影響的疾病，若是不能盡早的治療，有可能會(huì)發(fā)生腦癱。早在1904年，Schmofl對(duì)1例因重癥黃疸而死亡的新生兒進(jìn)行尸解就發(fā)現(xiàn)其腦基底核被黃染，并首次命名為核黃疸(kernicterus)。此種黃染物質(zhì)經(jīng)分析確定為未結(jié)合膽紅素。它能導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的中毒性病變，故又稱”膽紅素腦病”?！景l(fā)病機(jī)制】膽紅素腦病患兒的整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，但不同部位病變輕重不一。最明顯處是腦基底核，呈鮮亮黃色或深黃色；其它部位如海馬溝、視丘、枧丘下核、蒼白球、殼核、頂核、尾狀核、腦室核、小腦小葉和脊髓前角等均呈淡黃色；小腦、延腦、大腦半球的白質(zhì)和灰質(zhì)也可受影響，但更輕淡些。病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細(xì)胞的酶系統(tǒng)成熟度有關(guān)。未結(jié)合膽紅素(unconjmiugated bilirubin，UCB)對(duì)腦細(xì)胞有毒性作用。以對(duì)生理上最活躍神經(jīng)細(xì)胞影響最大。因此種細(xì)胞的能量代謝較大?；缀松窠?jīng)細(xì)胞在新生兒期在生理及生化代謝方面最活躍。耗氧量及能量需要均最大，故基底核最易受損。游離膽紅素抑制腦組織對(duì)氧的利用，影響細(xì)胞的氧化作用。膽紅素進(jìn)入腦細(xì)胞后可能使腦細(xì)胞的線粒體氧化的偶聯(lián)作用脫節(jié)(解偶聯(lián)作用)，因此腦細(xì)胞的能量產(chǎn)生受到抑制，使腦細(xì)胞損害。鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體的腫脹及蒼白最明顯。(一)新生兒臨床狀態(tài)與血清膽紅素水平未結(jié)合膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有毒性作用，它通過血腦屏障作用于腦細(xì)胞能引起腦損傷及中毒性腦病。俞惠民等在一組新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥患兒隨訪觀察研究中發(fā)現(xiàn)，除重度高膽紅素血外，輕、中度高膽紅素血癥也可對(duì)新生兒產(chǎn)生持久性神經(jīng)毒性作用，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。近年來，Levine等發(fā)現(xiàn)，單純高未結(jié)合膽紅素血癥對(duì)健康新生兒并不會(huì)引發(fā)核黃疸，除非該新生兒處于窒息狀態(tài)，尤其當(dāng)處于某些病理狀態(tài)下，如未成熟兒或低出生體重兒、母嬰血型(Rh、AB0)不合等溶血病、敗血癥、低血糖癥或高滲血癥、高碳酸血癥、低氧血癥等病理狀態(tài)下，血腦屏障開放，血漿膽紅素，包括游離膽紅素的白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素復(fù)合物大量進(jìn)入腦組織，與腦細(xì)胞膜上的極性基團(tuán)(神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂)結(jié)合，最終在腦細(xì)胞膜上聚集、沉積，處于飽和狀態(tài)，引起典型的核黃疸。臨床上，以總膽紅素水平及未結(jié)合膽紅素水平作為膽紅素腦病的危險(xiǎn)因素來指導(dǎo)新生兒高膽紅素血癥的防治，但其敏感性并不可靠，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為母嬰血型、Coombs\\"試驗(yàn)等同種免疫溶血指征應(yīng)作為臍血常規(guī)檢測項(xiàng)目；免疫溶血指征陽性的新生兒是膽紅素腦病的高危對(duì)象，應(yīng)密切觀察及早期干預(yù)，當(dāng)血清膽紅素達(dá)222.3μmol/L(13mg/dl)時(shí)就應(yīng)進(jìn)行光療，當(dāng)血清膽紅素達(dá)307.8μmol/L(18mg/dl)時(shí)應(yīng)考慮交換輸血，然而，對(duì)于無免疫溶血指征的足月新生兒，若無足底黃染或黃疸逐漸加深，就沒有必要作膽紅素嚴(yán)密核測及早期干預(yù)；一旦出現(xiàn)足底黃染，血清膽紅素高于256.5μmol/L(15mg/dl)時(shí)，則可適當(dāng)停止母乳喂養(yǎng)；在血清膽紅素高于307.8μmol/L(18mg/dl)時(shí)，可考慮光療；在血清膽紅素427.5umo】/L(25mg/dl)時(shí)，才有必要考慮交換輸血，國外一些學(xué)者臨床研究認(rèn)為，在同一膽紅素水平，早產(chǎn)兒與足月兒發(fā)生膽紅素腦病危險(xiǎn)性差異甚大。因而對(duì)于兩者應(yīng)有不同干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于高危早產(chǎn)兒血清總膽紅素大于256.5μmol/L(15mg/dl)即應(yīng)作光療；血清總膽紅素大于307.8μmol/L(18mg/dl)即應(yīng)考慮交換輸血。（二）膽紅素聯(lián)結(jié)狀態(tài)與游離膽紅素水平血清膽紅素包括：①未結(jié)合膽紅素：未與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素；②結(jié)合膽紅素：含單葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素、雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素。未結(jié)合膽紅素在血漿中主要以與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素形式(AB2-)存在，僅有很少部分以游離膽紅素形式存在。游離膽紅素包括二價(jià)陰離子(B2-)、單價(jià)陰離子(BH+)及膽紅素酸(BH2)。在體內(nèi)AB2-、BH+、BH2之間維持著動(dòng)態(tài)平衡，這種動(dòng)態(tài)平衡的移動(dòng)方向與自蛋白水平、未結(jié)合膽紅素水平、白蛋白膽紅素聯(lián)結(jié)力及H+水平相關(guān)。當(dāng)白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)力降低(如低出生體重兒、低氧血癥、低血容量、高滲血癥、高熱、高碳酸血癥等病理狀態(tài)下)時(shí)，或當(dāng)白蛋白膽紅素聯(lián)結(jié)量減少(如游離脂肪酸、水楊酸、磺胺類、頭孢類及呋塞米等競爭性聯(lián)結(jié)物在體內(nèi)增多)時(shí)，均可影響白蛋白膽紅素聯(lián)結(jié)力，導(dǎo)致體內(nèi)游離膽紅素水平增高。國外有學(xué)者認(rèn)為游離糖紅煮＞20.0μmol/L(1.17mg/dl)是發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)臨界值。還有學(xué)者在進(jìn)行體外細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)白蛋白可以保護(hù)腦細(xì)胞免受膽紅素的毒性作用。游離膽紅素能與腦細(xì)胞聯(lián)結(jié)，聚集并通過生物膜，引起細(xì)胞損傷，因而理論上游離膽紅素水平是膽紅素毒性最直接而且最敏感指標(biāo)。然而，檢測未與自蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素，即血漿蝣離膽紅素幾乎是不可能的。盡管，過氧化酶氧化法理論上可用來檢測游離膽紅素，但其檢測結(jié)果準(zhǔn)確性和臨床應(yīng)用可靠性，仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。而血漿白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)能降低膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性，因而膽紅素/白蛋白(B/A)的比值已成為評(píng)估膽紅素毒性的危險(xiǎn)因素。由于每一個(gè)白蛋白分子有一個(gè)高親和力，和兩個(gè)低親和力膽紅素聯(lián)結(jié)位點(diǎn)；當(dāng)B/A＜1，膽紅素白蛋白聯(lián)結(jié)牢固；B/A＞1，部分膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)疏松；B/A＞3。部分膽紅素游離成游離膽紅素。B/A=1相當(dāng)于8.5mg膽紅素/lg白蛋白。在體內(nèi)。由于內(nèi)源性競爭性結(jié)合物的存在，實(shí)際足月新生兒每mol白蛋白僅能結(jié)合0.5～1.0mol膽紅素，早產(chǎn)兒和低出生體重兒則更低。因而在足月新生兒B/A＜0.5，膽紅素易與自蛋白聯(lián)結(jié)，不易與神經(jīng)細(xì)胞聯(lián)結(jié)；當(dāng)B/A＞1，游離膽紅素量增加，易與神經(jīng)細(xì)胞聯(lián)結(jié)。國外有些學(xué)者經(jīng)大量研究認(rèn)為：膽紅素在細(xì)胞沉積是以BH2形式。BH2沉積多少可以用膽紅素毒性指數(shù)(IBT)來表示。根據(jù)AB2-+2H+=A+BH2這一動(dòng)態(tài)平衡常數(shù)K=10-15.5推算IBT=log【AB2-】/【A】-2pH+15.5；其中【AB2-】近似于非聯(lián)結(jié)膽紅素濃度，【A】儲(chǔ)備白蛋白為有空余高親和力膽紅素聯(lián)結(jié)位點(diǎn)白蛋白，可用MADDS法測定其量，IBT取決于pH依賴膽紅素溶解度與游離膽紅素濃度之間關(guān)系，在酸性條件下B2→BH+→BH2；BH2內(nèi)部氫鍵，外部疏水基團(tuán)。溶解度低；在堿性條件下，BH2→BH+→B2-，B2-外部親水基團(tuán)，溶解度高。若溶解度大于游離膽紅素濃度(IBT為負(fù)值)，BH2不易沉積于細(xì)胞膜，若溶解度低于游離膽紅素濃度(IBT為正值)，BH2易于沉積于細(xì)胞膜。(三)血腦屏障功能狀態(tài)與腦內(nèi)膽紅素水平中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在有三種屏障：①血-腦脊液屏障，存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和脈絡(luò)叢的上皮；②腦脊液-腦屏障，存在于室管膜和腦表面的軟膜和其他膠質(zhì)膜；③血-腦屏障，存在于腦內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，基底膜和膠質(zhì)膜。習(xí)慣上將以上三種屏障通稱為血腦屏障。腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間連結(jié)緊密，它比體毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的連結(jié)緊密得多，幾乎封閉了細(xì)胞間隙，限制了溶質(zhì)分子的擴(kuò)散，使細(xì)胞兩側(cè)建立起濃度梯度。當(dāng)毛細(xì)血管壓突然升高，或高滲使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞皺縮時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞縫隙增寬，通透性增加。另一方面，腦毛細(xì)血管和小靜脈的起始段存在有基膜層，約70～100nm，緊密包裹在這些小血管上，并附著在血管周圍的神經(jīng)膠質(zhì)的終末部分，使毛細(xì)血管外周不留間隙，而起到屏障作用，血腦屏障的生理意義在于保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)有個(gè)恒定的環(huán)境，血液與腦之間的物質(zhì)交換取決于血腦屏障的功能狀態(tài)。膽紅素腦病的發(fā)生取決于腦內(nèi)膽紅素水平，腦內(nèi)膽紅素含量不僅與血漿膽紅素濃度相關(guān)，更取決于血腦屏障功能狀態(tài)。在血腦屏障功能健全時(shí)，血漿中游離膽紅素可以經(jīng)B2--→BH+--→BH2--→BH+--→B2-形式轉(zhuǎn)換通過血腦屏障，區(qū)域性腦血流增多時(shí)可促進(jìn)游離膽紅素通過血腦屏障；當(dāng)血漿中游離膽紅素增多(如非結(jié)合膽紅素升高，白蛋白降低，白蛋白膽紅素聯(lián)結(jié)力降低等)時(shí)，腦內(nèi)膽紅素增加。在未成熟兒、新生兒缺氧、脫水、高熱、高滲血癥、高碳酸血癥和敗血癥等病理狀態(tài)下，血腦屏障開放，此時(shí)不僅游離膽紅素可以通過血腦屏障，白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素復(fù)合物也可通過血腦屏障。腦內(nèi)膽紅素含量急劇上升，易引起膽紅素腦病的發(fā)生。腦脊液膽紅素水平能較好地反映血腦屏障功能狀態(tài)與腦內(nèi)膽紅素水平。正常足月新生兒，腦脊液膽紅素平均為(4.10±1.71)μmol/L【(0.24±0.10)mg/dl】；在未成熟兒、低出生體重兒、新生兒缺氧、酸中毒和敗血癥等病理狀態(tài)下.腦脊液膽紅素平均為(10.43±3.59)μmol/【(0.61±0.21)mg/dl】；兩者有顯著性差異。腦脊液膽紅素明顯增加常見于血漿膽紅素水平＞342μmol/L(20mg/dl)的高危新生兒，血漿游離膽紅素也明顯增多【(44.70±0.18)μmol/L，過氧化酶法】，而且大多數(shù)伴有膽紅素腦病癥狀。(四)腦細(xì)胞功能狀態(tài)和能量代謝水平膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有毒性作用，國外有學(xué)者在離體宴驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)膽紅素能抑制神經(jīng)細(xì)胞膜生物功能，降低細(xì)胞內(nèi)核酸與核蛋白合成，并影響線粒體氧化活力及能量代謝。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)膽紅素使神經(jīng)末梢突觸膜去極化反應(yīng)減弱，對(duì)多巴胺合成與釋放和對(duì)酷氫酸攝取減少：細(xì)胞膜Na+-K+ATP酶、Ca2+Mg2+ATP酶、蛋白輔酶A和c活性受抑制，細(xì)胞核酸與蛋白質(zhì)合成受阻。這些毒性作用與神經(jīng)細(xì)胞暴露于一定濃度膽紅素下的時(shí)間相關(guān)。暴露時(shí)間短，這些抑制作用能被等量mol白蛋白糾正，但暴露時(shí)間持續(xù)較長，則其抑制作用就難以逆轉(zhuǎn)。國外有的學(xué)者在體內(nèi)檢測中揭示了膽紅素能抑制腦細(xì)胞能量代謝水平，并降低機(jī)體腦內(nèi)電活動(dòng)(包括腦電幅度低平，傳導(dǎo)時(shí)間延長)，降低腦內(nèi)磷酸肌酸及，ATP含量、腺苷酸能量負(fù)荷，而且腦細(xì)胞能量代謝及腦電話動(dòng)變化，程度與睛內(nèi)膽紅素濃度一致。膽紅素能阻滯腦細(xì)胞膜電位傳導(dǎo)，影響腦細(xì)胞功能狀態(tài)，降低腦細(xì)胞能量代謝水平，因而。檢測高膽紅素血癥新生兒腦電變化，腦神經(jīng)核相關(guān)感覺與行為變化，腦能量代謝水平，可以直接反映膽紅素對(duì)腦的損傷程度。腦干聽覺通道對(duì)膽紅素毒性作用特別敏感。流行病學(xué)研究表明：新生兒高膽紅素血癥與中樞感覺傳導(dǎo)障礙耳聾之間高度相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與新生兒臨床研究表明：高膽紅素血癥能顯著影響腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)，致中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(1～V渡峰間期延長)；若及時(shí)給予干預(yù)，降低血漿膽紅素與游離膽紅素水平，可以逆轉(zhuǎn)異常BAEP。檢測BAEP是一簡單易行，準(zhǔn)確可靠評(píng)估膽紅素神經(jīng)毒性的好方法。腦干聽覺通道(第VIII腦神經(jīng))與腦干哭聲控制神經(jīng)元復(fù)合體(第IX、VII腦神經(jīng))在解剖位置上接近。膽紅素能引起哭聲特征性改變。早期文獻(xiàn)描述膽紅素腦病哭聲為高尖哭聲(higH+pitched cry)。以后有學(xué)者用聲譜分析法(spectiographic method)測定100例出生后1天健康新生兒疼痛誘發(fā)哭聲參數(shù)，并以此作為對(duì)照研究高膽紅素血癥新生兒哭聲特征，結(jié)果哭聲最高音(maximam pitch)上升，分叉音(furcation)與雙向音(biphonation)增多，而且分叉音出現(xiàn)與神經(jīng)行為異常高度相關(guān)。用計(jì)算機(jī)分析哭聲聲譜：哭聲音成分(percint phonation)反映聲門下氣道內(nèi)壓力與神經(jīng)控制水平；哭聲基礎(chǔ)頻率反映聲門緊張度；哭聲高調(diào)共振頻率(F1、F2)反映聲門上氣道內(nèi)神經(jīng)控制水平。高膽紅素血癥新生兒哭聲音成分、基礎(chǔ)頻率、高調(diào)共振頻率Fl與BAEP中傳導(dǎo)時(shí)間，血清膽紅素三者呈正相關(guān)，因而分析高膽紅素血癥新生兒哭聲變化，可用于評(píng)估膽紅素神經(jīng)毒性。膽紅素的毒性亦可造成腦干視覺誘發(fā)電位的改變，使波的潛伏期延長，波幅降低。前者與高膽紅素血癥患兒的病死率有顯著相關(guān)性，后者與病死率相關(guān)不明顯。國內(nèi)有學(xué)者對(duì)一組高膽紅素血癥新生兒進(jìn)行腦干視覺誘發(fā)電位測定，按日齡與黃疸程度進(jìn)行分組與對(duì)照組作比較分析，發(fā)現(xiàn)腦干視覺誘發(fā)電位的變化和血膽紅素濃度相關(guān)，當(dāng)血清總膽紅素濃度大于256μmol/L(15mg/dl)時(shí)，視覺誘發(fā)電位P1波潛伏期延長，而且此種變化尚受胎兒成熟度、日齡、有無窒息等因素影響。近年來，31P核素磁共振波譜(31P-NMRspectroscope)已應(yīng)用于檢測機(jī)體組織pH值與能量代謝水平，與膽紅素腦病動(dòng)物模型中31P-NMR波譜：Pcr峰與Pr峰分別表示磷酸肌酸與無機(jī)磷含量，Pcr/Pr能敏感的反映血腦屏障開放前后腦能量代謝變化。由于膽紅素神經(jīng)元毒性涉及pH依賴膽紅素/生物膜復(fù)合物形成與腦細(xì)胞能量代謝水平降低。因而用31P-NMR渡譜評(píng)估膽紅素毒性相關(guān)腦內(nèi)區(qū)域內(nèi)能量變化，研究各種相關(guān)因素(包括pH值)與干預(yù)措施對(duì)腦能量代謝有可逆性影響，值得進(jìn)一步探討。膽紅素在腦內(nèi)不周部位的沉積有差異，腦干處的膽紅素沉積量最多含量最高；大腦皮層浦肯耶細(xì)胞層次之；基底核再其次，如海馬的錐體細(xì)胞顆粒層。膽紅素在腦內(nèi)不同部位的沉積受多種因素影響：①由膽紅素分子結(jié)構(gòu)特征所決定，膽紅素是一極性化合物，易與神經(jīng)細(xì)胞膜極性基團(tuán)結(jié)合沉積；②膽紅素在腦內(nèi)局部的沉積與該局部的腦血流量及血流速度相平行，成正相關(guān)。(五)膽紅素的神經(jīng)毒性機(jī)制膽紅素?fù)p傷腦細(xì)胞的確切機(jī)制尚未肯定，早在50年代，國外一些學(xué)者就發(fā)現(xiàn)膽紅素濃度達(dá)300μmol/L時(shí)，幾乎完全抑制小鼠肝細(xì)胞線粒體磷酸化作用，部分抑制生物氧化作用。同樣的抑制作用在腦細(xì)胞中亦可見到。另有學(xué)者將神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞N115置于不同濃度膽紅素中培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)60％膽紅素局限在N115細(xì)胞的線粒體上，線粒體是膽紅素毒性作用的最早部位。有學(xué)者將小鼠血腦屏障經(jīng)高滲處理開放后給予膽紅素，30min后發(fā)現(xiàn)腦組織中二磷酸核苷酸、三磷酸核苷酸、磷酸肌苷、輔酶I+(NAD’)、6-磷酸葡萄糖(G-6-P)和纖維蛋白原降解物(FDP)等下降，3-磷酸甘油酸升高，強(qiáng)調(diào)膽紅素主要毒性作用是解離線粒體氧化磷酸化作用，引起顯著冉勻急性能量代謝紊亂，能量負(fù)荷下降，葡萄糖、糖原下降，乳酸升高，乳酸/丙酮酸比值升高，表明糖的有氧氧化受抑制，無氧酵解增強(qiáng)。目前認(rèn)為，膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性有下列幾種：①膽紅素與神經(jīng)細(xì)胞膜作用時(shí)，氫離子(H+)使膽紅素離子由二價(jià)陰離子變成單價(jià)陰離子，單價(jià)明離子作為質(zhì)子穿梭(proton shuttle)作用，嚴(yán)格調(diào)控氧化磷酸化的氫離子濃度；②生理pH值情況下膽紅素單價(jià)陰離子(B-)占優(yōu)勢，B2--→B--→BH+，BH+與膜磷脂聯(lián)結(jié)成復(fù)合物，擾亂膜結(jié)構(gòu)，隨后影響線粒體的功能；③膽紅素能競爭性的抑制線粒體的蘋果酸脫氫酶。最近對(duì)膽紅素的研究焦點(diǎn)是膽紅素對(duì)神經(jīng)元突觸膜傳遞功能的影響。膽紅素與突觸膜的作用分三個(gè)步驟，首先單位膽紅素離子與神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂陽離子基團(tuán)形成靜電復(fù)合物，這個(gè)過程極短促(＜15s)，低pH對(duì)其有促進(jìn)作用；其次，膽紅素包埋人突觸膜有疏水核心；最后，當(dāng)膜被膽紅素飽和后，引起膜誘導(dǎo)的膽紅素沉積。膽紅素抑制并改變Na+-K+ATP酶的活性，K+內(nèi)流受阻從而改變神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外離子濃度，細(xì)胞膜電位下降，神經(jīng)傳導(dǎo)興奮性降低。膽紅素抑制I型突觸遞質(zhì)的磷酸化作用，減少酪氨酸吸收及多巴胺合成，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，高濃度的膽紅素直接抑制突觸去極化。膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用發(fā)生過程：膽紅素首先聚集于神經(jīng)末端，降低膜電位和神經(jīng)傳導(dǎo)，這時(shí)膽紅素作用時(shí)間若不超過2h，血清或腦脊液中的神經(jīng)元特異性烯醇酶旅度束見升高，神經(jīng)元的損傷是可逆的。膽紅素繼續(xù)聚集，并于神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂等細(xì)胞膜成分聯(lián)結(jié)，神經(jīng)元受到較嚴(yán)重?fù)p傷，物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，神經(jīng)遞質(zhì)合成和線粒體功能均受損，此時(shí)若給予一定量的白蛋白可以避免并逆轉(zhuǎn)。如果病情繼續(xù)進(jìn)展，神經(jīng)元細(xì)胞體逆行吸收膽紅素，膽紅素沉積于受損部位，組織學(xué)上可見神經(jīng)細(xì)胞腫脹：固縮、崩解及被吞噬，神經(jīng)膠質(zhì)增生。臨床出現(xiàn)急性癥狀并留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。【臨床表現(xiàn)】膽紅素腦病患兒黃疸多較嚴(yán)重，全身皮膚粘膜呈重度黃染，血清膽紅素常在307.8～342μmol/L以上，小部分患兒可無明顯黃疸，但尸檢可證實(shí)為核黃疸，此多見于末成熟兒，特別是合并呼吸功能衰竭者。膽紅素腦病多見于出生后4～10d，最早可于出生后1～2d內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，很少發(fā)生于12d以后，若為溶血性黃疸則出現(xiàn)更早，多發(fā)生于出生后3～5d。未成熟兒或其他原因所致者大多見于出生后6～10d。先天性葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥所致的核黃疸多發(fā)生于出生后2～5周。發(fā)生膽紅素腦病的血清膽紅素閾值是307.8～342μmol/L，在此濃度以上極易發(fā)生膽紅素腦病，但當(dāng)早產(chǎn)、窒息、呼吸困難或缺氧，嚴(yán)重感染，低白蛋白血癥，低血糖、低體溫，酸中毒或體重低于1.5kg時(shí)，血清膽紅素低于臨界值，甚至低至68.4μmol/L亦可發(fā)生膽紅素腦病。一般可于重度黃疸發(fā)生岳12～48h出現(xiàn)癥狀，出生后1～2d即可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輕癥者可見精神萎靡，吸乳無力，嘔吐及嗜睡等，有時(shí)肌張力低下，此時(shí)如經(jīng)及時(shí)治療，可以完全恢復(fù)；如黃疸持續(xù)加重，則神經(jīng)癥狀也可加重(錐體外系受累)，可見哭聲高尖，陣發(fā)性眼球運(yùn)動(dòng)障礙(如兩跟凝視或上翻)，四肢張力增強(qiáng)，兩手握拳，雙臂伸直與外展，或角弓反張，甚至發(fā)生呼吸衰竭而死亡：此時(shí)即使治療存活，往往留有中樞神經(jīng)后遺癥(如智力落后、手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)受限、聽力減退)。Van Praagh將進(jìn)行性出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀分為4期，即警告期、痙攣期、恢復(fù)期和后遺癥期，第1～3期出現(xiàn)在新生兒期，第4期則在新生兒期以后出現(xiàn)(表9-7)。1期(警告期)持續(xù)約12～24h，血清未結(jié)合膽紅寨256.5～427.5μmol/L，屬于早期，表現(xiàn)為骨骼肌張力減退，嗜睡，吸吮反射減弱或拒乳，精神萎靡，嘔吐，可伴有發(fā)熱和黃疸突然加重。個(gè)別暴發(fā)性膽紅素腦病，可在本期發(fā)生呼吸衰竭和全身肌肉松弛而死亡，但一般病例，若及時(shí)治療可完全恢復(fù)。2期(痙攣期)持續(xù)時(shí)間一般為12～24h，最長不超過48h，預(yù)后差，約3/4患兒死于呼吸衰竭，血未結(jié)合膽紅素超過427.5μmol/L。主要臨床特點(diǎn)是痙攣、角弓反張和發(fā)熱，一般以痙攣的出現(xiàn)作為進(jìn)入第Ⅱ期的特征，癥狀較輕者表現(xiàn)為雙跟直視、凝視或上翻，為時(shí)很短，較重者雙手握拳，雙臂伸直、外展強(qiáng)直；嚴(yán)重者頭向后仰，角弓反張，陣發(fā)性抽搐或持續(xù)強(qiáng)直性痙攣狀態(tài)，常伴有眼球旋轉(zhuǎn)或向下視，明顯面肌和肢體抽動(dòng)，尖聲哭叫，呼吸不規(guī)則。呼吸困難；其發(fā)熱往往出現(xiàn)于痙攣之前，體溫一般在38～40℃。還可出現(xiàn)硬腫、鼻腔流出血性泡沫，并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血或中樞性呼吸衰竭而死亡。3期(恢復(fù)期)持續(xù)時(shí)間約2周，大都始于出生后第一周末，如能度過前兩期，則抽搐漸漸減輕而后完全消失。隨即趿吮力和對(duì)外界反應(yīng)漸漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)。1～2周后急性期癥狀可全部消失。4期(后遺癥期)此期約于病后1個(gè)月或更晚出現(xiàn)，一般持續(xù)終身，對(duì)各種治療均無效。血清未結(jié)合膽紅素超過427.5μmol/L，主要表現(xiàn)為相對(duì)持久性或持續(xù)終身錐體外系神經(jīng)異常，是膽紅素腦病后遺癥的特征，即膽紅素腦病四聯(lián)癥：①手足徐動(dòng)：100％患兒表現(xiàn)此癥狀，其特點(diǎn)是手足不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動(dòng)作，或輕或重，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。②眼球運(yùn)動(dòng)障礙：占0％，表現(xiàn)為眼球轉(zhuǎn)動(dòng)困難，特別是上轉(zhuǎn)困難。常呈“娃娃眼”或“落日眼”。③聽覺障礙：約占50％，表現(xiàn)為耳聾，昕力失常，對(duì)高頻音調(diào)失聽。④牙釉質(zhì)發(fā)育不全：約占75％，有綠色牙或棕褐色牙，門齒有彎月形缺陷，均為釉質(zhì)發(fā)育不全，多見于Rh血型不合溶血病的患兒。除四聯(lián)癥外，還有流涎、抽搐、抬頭乏力、智力低下等。上海市報(bào)道835例，有核黃疸后遺癥者48例，除表現(xiàn)有四聯(lián)癥外，尚有智力落后，抽搐或陣攣、抬頭乏力及流涎等癥狀(見表9-8)。Mouison等(1953)觀察20例核黃疸患兒均有發(fā)育遲緩。Gardner等(1968)指出即使嬰兒期并無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生，但到15歲時(shí)還是發(fā)生了手足徐動(dòng)癥。*包括：抽搐或陣攣，抬頭乏力及流涎。凡高UCB血癥患兒未作任何處理而發(fā)展成核黃疸的典型病例，其進(jìn)行性神經(jīng)癥狀可分為4期，如上述。目前臨床工作者對(duì)核黃疸發(fā)生與發(fā)展已有所警惕，均能對(duì)息兒進(jìn)行密切監(jiān)察，及時(shí)采取防治措施，故典型病側(cè)已少見。早產(chǎn)兒或低出生體重兒發(fā)生核黃疸時(shí)常缺乏典型的痙攣癥狀。臨床上對(duì)有合并癥(如窒息、低血糖、低血鈣等)的及時(shí)治療，均可使神經(jīng)癥狀與分期時(shí)限參差不明，因此臨床癥狀輕重不一，非典型病例日趨多見。凡未予治療或病情發(fā)展及癥狀出現(xiàn)緩慢的患兒，日后仍可出現(xiàn)后遺癥，但某些后遺癥狀經(jīng)2～3個(gè)月以后似可逐漸恢復(fù)，其預(yù)后尚難肯定。經(jīng)長期觀察發(fā)現(xiàn)，第一年角弓反張、肌張力增加及不規(guī)則抽搐或驚厥等漸趨向恢復(fù)；第二年角弓反張可繼續(xù)減輕，部分患兒仍有不規(guī)則、不自主的抽搐，肌張力增高或減低(軟癱)；第三年上述所有神經(jīng)癥狀雖仍存在，包括肢體不自主舞蹈樣手足徐動(dòng)、語言發(fā)音困難、高頻率失聽性聽覺障礙，眼球上轉(zhuǎn)困難或斜視，肌張力減低和共濟(jì)失調(diào)等均可逐漸好轉(zhuǎn)。部分患兒僅有輕度或中度的神經(jīng)肌肉功能不協(xié)調(diào)、耳聾或輕微腦功能障礙，可單獨(dú)或同時(shí)存在，直到患兒上學(xué)時(shí)才消失，智能發(fā)育和運(yùn)動(dòng)障礙可能平行出現(xiàn)?！驹\斷】主要是監(jiān)測血清總膽紅素濃度，一旦發(fā)現(xiàn)膽紅素濃度超過256.5μmol/L(15mg/dl)就該密切注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)?！绢A(yù)防和治療】肪止新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生是預(yù)防高膽紅素腦病的要點(diǎn)。藥物療法、光照療法和換血療法均能降低血清膽紅素。輸注白蛋白或血漿可減少游離膽紅素，及時(shí)治療窒息、低血糖、酸中毒和感染可減少未結(jié)合膽紅素發(fā)展成膽紅素腦病的危險(xiǎn)性。宮內(nèi)診斷和治療新生兒溶血病是防止核黃疸發(fā)生方法之一。對(duì)新生兒高膽紅素血癥，必須及早進(jìn)行處理，以防止其發(fā)展成核黃疸。(一)產(chǎn)前預(yù)防做好產(chǎn)前檢查和宣教工作，盡量預(yù)防早產(chǎn)和難產(chǎn)。預(yù)防孕婦感染、治療孕婦疾病、對(duì)疑有溶血病史者，可監(jiān)測孕婦血清抗體滴定度、置換血漿、服用苯巴比妥、做好換血應(yīng)有準(zhǔn)備。臨產(chǎn)前不可濫用維生素K及磺胺類等藥物。(二)產(chǎn)后預(yù)防1.新生兒特別是早產(chǎn)兒不宜使用維生素K3、磺胺類、苯甲酸鈉咖啡因及水楊酸等藥物。預(yù)防新生兒感染不宜用新生霉索，新青霉素Ⅱ及磺胺異惡唑等藥物。2.若黃疸發(fā)生早，進(jìn)展快者(膽紅素在10mg/dl以上)應(yīng)及早給予血漿或白蛋白、減少游離膽紅素通過血腦屏障的危險(xiǎn)性、同時(shí)進(jìn)行光療。既可治療，叉可作預(yù)防性應(yīng)用。3.合并癥的診治新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥時(shí)，往往并存有窒息。低氧血癥、低血糖、酸中毒，可影響血腦屏障通透性，及時(shí)糾正?？杀苊饣驕p少困高來結(jié)合膽紅素血癥發(fā)展成核黃疸的危險(xiǎn)性。4.藥物療法酶誘導(dǎo)劑：如苯巴比妥、尼可刺米等能激括葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶，使未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化成結(jié)合膽紅素，并能改善毛細(xì)膽管的通透性，有利膽作用，但作用較慢，自普遍應(yīng)用光療后，已經(jīng)較少應(yīng)用。5.換血療法在嚴(yán)密監(jiān)測新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥發(fā)展的同時(shí)，作好換血的一切準(zhǔn)備，如配血、換血前應(yīng)用白蛋白等措施。6.對(duì)血腦屏障功能尚未完善的早產(chǎn)兒、低出生體重兒或血腦屏障開放的黃疸患兒，凡出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍，張力低下、凝視時(shí)即使血清膽紅素不甚高，也要引起足夠重視，進(jìn)行嚴(yán)密檢測及干預(yù)。有報(bào)道對(duì)3d內(nèi)新生兒臍血膽紅素≥3mg/dl，24h內(nèi)≥6mg/dl，48h內(nèi)≥9mg/dl，72h內(nèi)≥12mg/dl者，進(jìn)行早期干預(yù)，給予光療。共100多例，間斷光療與持續(xù)光療的采用視患兒病情而定，無一例發(fā)生膽紅素腦病，無一例死亡，取得了很好的治療效果。對(duì)嚴(yán)重的高膽紅素血癥要進(jìn)行交換輸血療法，以挽救患兒生命。對(duì)較輕的高膽紅素血癥，也可給予藥物療法，如尼可剎米、苯巴比妥。血漿或白蛋白只限于早期應(yīng)用，尤其是早產(chǎn)兒，目的是防止膽紅素腦病的發(fā)生，一次大劑量靜脈輸注丙種球蛋白可治療新生兒溶血病所致的高膽紅素血癥亦在試用中，最近又推出金屬卟啉治療高膽紅素血癥的療法，國內(nèi)俞善呂等對(duì)金屬卟啉在高膽紅素血癥的應(yīng)用作了研究，結(jié)果表明金屬卟啉在防治新生兒高膽紅素血癥，預(yù)防膽紅素腦病方面有著廣闊的應(yīng)用前景，較傳統(tǒng)的防治方法有更積極的意義。(三)已發(fā)生核黃疸者，根據(jù)各期表現(xiàn)給予對(duì)癥治療。后遺癥期可指導(dǎo)早期干預(yù)智能和運(yùn)動(dòng)發(fā)育，甚至有一些孩子導(dǎo)致終生殘疾，最好要配合醫(yī)生的治療

新生兒及嬰兒延遲性黃疸最常見的疾病是嬰兒肝炎綜合征（infantile hepatitis syndrome, HIS）或膽汁淤積癥（cholestatic syndrome,CS）、膽道閉鎖（biliary atresia, BA）或膽道發(fā)育不良(congenitalbile duct hypoplasia,CBDH)。早期臨床表現(xiàn)和血生化檢查具有重疊性，BA患兒以60天內(nèi)手術(shù)效果較好，但恰恰是60天內(nèi)與其他疾病鑒別極其困難。因此，BA早期診斷顯得十分重要。由于新生兒肝臟、膽管發(fā)育差，機(jī)能不完善，B型超聲、肝膽核素動(dòng)態(tài)檢查、MRCP 、ERCP等輔助檢查影像模糊或操作困難，常常來不及得出正確診斷而需要開腹探查。但傳統(tǒng)開腹膽道造影創(chuàng)傷大，并且不適用于HIS和CS患兒。腹腔鏡膽道造影是一種理想的檢查方法，創(chuàng)傷小，能夠顯示整個(gè)膽樹結(jié)構(gòu)和形態(tài)。本文就診斷性腹腔鏡膽道造影在幼嬰延遲性黃疸疾病中的價(jià)值及技術(shù)進(jìn)行討論。近一年我科收治38例延遲性黃疸患兒，男15例,女23例。平均年齡74d( 27d～140d) 。均以皮膚黃染，呈進(jìn)行性加重, 伴白陶土色大便及深茶色小便就診。查體: 皮膚及鞏膜均呈中、重度黃染, 肝臟不同程度腫大,質(zhì)地較硬, 邊緣鈍。肝功能檢查: 總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶均明顯高于正常。常規(guī)診斷性檢查（體格檢查、血生化檢查、B型超聲、肝膽核素動(dòng)態(tài)檢查、MRCP等）不能確診，特別需要排除BA，在進(jìn)行剖腹或Kasai手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡輔助下膽道造影。結(jié)果顯示：38例均經(jīng)腹腔鏡下膽道造影明確診斷, 術(shù)中出血極少,無手術(shù)并發(fā)癥。12例患兒有正常大小膽囊，肝臟呈棕黃色或黃綠色，膽道造影顯示膽樹通暢8例，為嬰兒肝炎綜合征或膽汁淤積同時(shí)進(jìn)行膽道沖洗并留置膽囊沖洗管；2例顯示為膽管發(fā)育不良；2例有開放的膽囊管和膽總管，但左右肝管和肝內(nèi)膽管閉鎖。膽管發(fā)育不良患兒留置膽囊造瘺管，膽道閉鎖患兒行Kasai手術(shù)。5例膽囊干癟，需從肝臟游離系膜后方能拖出腹腔外造影，2例顯示為膽管發(fā)育不良,另3例患兒導(dǎo)管可放入膽囊，但注射造影劑后肝內(nèi)、外膽管不顯影提示膽道閉鎖,均行Kasai手術(shù)。其余21例患兒膽囊呈條索狀，膽囊腔閉塞，肝臟質(zhì)地硬，呈深綠色，中轉(zhuǎn)開腹，切開膽囊未見或有潛在腔隙，導(dǎo)管不能放入膽囊，放棄膽道造影，行Kasai手術(shù)。在嬰幼兒延遲性黃疸中最需要鑒別是HIS（包括CS）及BA（包括CBDH），約20％的HIS在疾病早期膽道發(fā)生完全性阻塞（CS）。兩者癥狀相似，治療方法和療效卻截然不同。中國是膽道閉鎖的高發(fā)國家，由于早期診斷困難，確診時(shí)間晚，大多數(shù)患兒到了明顯肝硬化時(shí)才進(jìn)行剖腹探查。曾有學(xué)者建議所有阻塞性黃疸的患兒應(yīng)該行開腹探查，術(shù)中進(jìn)行膽道造影，使膽道閉鎖能夠早期進(jìn)行手術(shù)治療。但部分學(xué)者持反對(duì)意見，認(rèn)為剖腹探查對(duì)那些不是膽道閉鎖如嬰兒肝炎綜合征患兒有害，應(yīng)延至最少4個(gè)月后再進(jìn)行剖腹探查。腹腔鏡下膽道造影既有助于膽道閉鎖的早期診斷，又能避免嬰兒肝炎綜合征患兒過大的損傷。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡輔助下膽道造影有3種方法，一是腹腔鏡探查后直視下膽囊置管進(jìn)行膽道造影；二是在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)肝途徑插管進(jìn)入膽囊；三是在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)腹壁穿刺膽囊行膽道造影。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),即使在開腹情況下將導(dǎo)管植入閉鎖的膽囊非常困難。本組病例21例患兒腹腔鏡下示膽囊呈條索閉塞狀，開腹后切開膽囊未見或僅有潛在腔隙，部分可見少許白色或黃色黏液，導(dǎo)管不能插入膽囊。因此經(jīng)肝臟途徑行膽道閉鎖患兒的膽道造影非常困難，而且增加了出血和膽瘺的危險(xiǎn)。腹腔鏡下經(jīng)腹壁膽囊穿刺行膽道造影，如果膽囊閉鎖也是一件不容易的工作，而且耗時(shí)。如果膽囊通暢，穿刺成功，造影后置管（術(shù)后膽道沖洗）、固定也比較麻煩。成人腹腔鏡膽道造影是一項(xiàng)較為成熟的內(nèi)鏡技術(shù), 常規(guī)多在膽囊切除后經(jīng)膽囊管造影。嬰幼兒膽道造影技術(shù)有別于成人，由于嬰幼兒膽道纖細(xì),腹腔內(nèi)經(jīng)膽囊插管困難。同時(shí)嬰幼兒腹壁薄,在腹腔鏡直視下自肋緣下trocar 將膽囊提出腹壁外,置管造影簡單易行,多可獲得成功。我們的技術(shù)是應(yīng)用腹腔鏡的放大原理仔細(xì)檢查膽囊大小、肝纖維化程度及肝臟的顏色，判斷膽囊是否需要作簡單游離，將膽囊底部從右肋緣下5mm孔拖至腹腔外，直視下切開膽囊，將導(dǎo)管插入膽囊。整個(gè)操作過程簡單，幾乎不出血。而且避免了膽瘺和膽囊穿孔的危險(xiǎn)。本組12例患兒，腔鏡下觀察膽囊大小正常，均順利拖出膽囊并造影成功。部分患兒膽囊發(fā)育不良,體積小,不易直接自trocar 處提出腹壁外,可在腹腔鏡下游離膽囊系膜，保留膽囊動(dòng)靜脈，再將膽囊底拖出腹腔外插管造影，本組5例患兒即是如此。注意拖出膽囊的同時(shí)要放掉氣腹并將腹壁向下按壓，拖出前應(yīng)吸凈腹水。本方法的適應(yīng)證是新生兒或嬰兒延遲性黃疸患兒，禁忌證為心肺功能不全，肝硬化晚期凝血功能障礙者。對(duì)于術(shù)中造影診斷嬰兒肝炎綜合征或膽汁淤積癥的患兒,可在術(shù)中沖洗膽道,并自肋緣下trocar 處留置造瘺管術(shù)后沖洗膽道。膽汁淤積癥是引起嬰幼兒梗阻性黃疸的原因之一,多由于病毒、代謝異常引起。單純膽道沖洗常可使大部分患兒得到治愈,對(duì)于這部分病人,腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)越性。本組中8 例膽汁淤積癥的患兒避免了開腹創(chuàng)傷，隨訪半年，黃疸消失。4例造影診斷膽道發(fā)育不良患兒,造影顯示膽道通暢,2例膽總管內(nèi)徑分別為2.5mm和2.8mm ,行單純膽道沖洗,隨訪6月和8月,黃疸消退。26例患兒經(jīng)造影診斷為BA，其中2例膽囊發(fā)育基本正常，造影劑能順利進(jìn)入十二指腸但不能進(jìn)入肝內(nèi)膽管，診斷為肝內(nèi)BA。3例膽囊發(fā)育不良，導(dǎo)管能進(jìn)入膽囊，造影未能顯示肝內(nèi)外膽管。21例膽囊呈條索狀，膽囊腔閉鎖，插管造影失敗，診斷為肝外或肝內(nèi)外BA。直接中轉(zhuǎn)開腹行Kasai手術(shù)。鑒別新生兒、嬰兒延遲性黃疸的方法很多，確診率多在40%～87%，膽道造影被認(rèn)為是目前最理想的明確診斷的方法。傳統(tǒng)開腹造影創(chuàng)傷大,并不適用于所有黃疸患兒。內(nèi)鏡逆行性胰膽道造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography ,ERCP）因器械和技術(shù)原因在嬰幼兒診斷方面受到一定限制。因此，我們認(rèn)為腹腔鏡下膽道造影技術(shù)是新生兒、嬰兒延遲性黃疸早期診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。該方法具有操作簡單，安全，創(chuàng)傷小,診斷明確。腹腔鏡對(duì)膽囊的觀察同樣具有實(shí)用價(jià)值，排除BA的患兒均有正常大小的膽囊，而膽囊閉鎖的患兒能確診為BA,需要進(jìn)行Kasai手術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于有延遲性黃疸的新生兒或嬰兒，先按新生兒肝炎保守治療2周后,臨床癥狀未見改善,黃疸加重,應(yīng)是腹腔鏡下膽道造影的適應(yīng)證。早期腹腔鏡檢查能很快區(qū)分手術(shù)和非手術(shù)病例，而且能作出相應(yīng)針對(duì)性治療。

什么是黃疸？ 黃疸分為兩種，一種是生理性黃疸，另一種是病理性黃疸。大部分的新生兒在出生后2～3天開始在皮膚、口腔黏膜和眼白部分會(huì)出現(xiàn)輕度的黃染，而手心和腳心一般不出現(xiàn)黃染，在生后一周到十天會(huì)自行消退，在此期間吃奶、睡眠以及生長情況均好，大小便顏色正常，也無其它不適表現(xiàn)，如果查血表明血清總膽紅素濃度正常，這種現(xiàn)象稱為“生理性黃疸”。如果在出生后24小時(shí)內(nèi)就出現(xiàn)了黃染現(xiàn)象，血清膽紅素不正常，四肢及或手足心均出現(xiàn)黃染，進(jìn)展迅速，并且遲遲不退，或稍退后又重現(xiàn)，嗜睡、不肯吃奶、煩躁，甚至出現(xiàn)抽搐等癥狀就是病理性黃疸，一定要去醫(yī)院救治。為什么寶寶會(huì)發(fā)生黃疸？ 生理性黃疸出現(xiàn)的原因有很多種，主要是因?yàn)樘貉鯕獗容^缺乏，需要有很多的紅細(xì)胞來補(bǔ)償每個(gè)紅細(xì)胞帶氧量的不足。寶寶出生后，可以直接吸氧，氧氣的供給就充分了，不再需要過多的紅細(xì)胞來帶氧，于是這些多余的紅細(xì)胞就被機(jī)體破壞，產(chǎn)生了過量的膽紅素。膽紅素要靠肝臟轉(zhuǎn)化才能排出體外，而新生兒的肝臟功能還不健全，過量的呈黃色的膽紅素就積聚在血中，當(dāng)超過一定量時(shí)，就把皮膚、黏膜和眼白染成黃色了。生理性黃疸對(duì)小兒健康一般無影響，不需特殊處理。如何解決寶寶黃疸？ 1.早產(chǎn)兒消退慢：如果寶寶是個(gè)早產(chǎn)兒，黃疸的消退一般會(huì)慢一些，可能持續(xù)3周甚至更長一些，但黃疸應(yīng)呈逐漸減輕傾向，一般情況好。否則應(yīng)及時(shí)就診。 2.如果寶寶完全采用配方奶粉喂養(yǎng)，生后2周黃疸仍然明顯，應(yīng)立即就診。 3.母乳性黃疸不用擔(dān)心： 母乳喂養(yǎng)的寶寶，如果出生1周后黃疸仍然明顯或繼續(xù)加深，但精神好，胃口好，大便黃，體重增長良好，通過檢查沒有異常，一般可以認(rèn)為是母乳性黃疸。一般停母乳3天后黃疸減退，停5～7天后黃疸明顯消退。母乳性黃疸一般不會(huì)對(duì)嬰兒造成不良影響(除非黃疸程度太深)。由于暫停母乳喂養(yǎng)可能給孩子或母親帶來不適，在黃疸不嚴(yán)重的前提下，可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)下觀察。母乳性黃疸通常在生后2-3個(gè)月內(nèi)完全消退。