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吳偉彬主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 新生兒科 記得有一天晚上值夜班，急診來了一個生后1周的寶寶，進門一看，整個臉黃得跟橙子似的。我心里頓時暗叫不好，用經(jīng)皮黃疸測量儀根本測不出來具體數(shù)值，因為黃疸已經(jīng)高到超出測量范圍。于是馬上跟家屬交代了黃疸的嚴重性，并立刻收入院檢查和治療。雖然最后通過換血治療，寶寶的黃疸降到正常水平，但是頭顱MRI結(jié)果提示“符合膽紅素腦損傷表現(xiàn)”，之后一直康復(fù)治療，但仍留下聽力障礙的后遺癥。我特別清楚地記得，當(dāng)時寶寶的媽媽哭著問，“黃疸不是生理性的嗎？為什么會這么嚴重？”其實，不單單是這位媽媽，臨床上我們遇到好多家長，對于新生兒黃疸的認識存在各種各樣的誤區(qū)，而這些錯誤的觀念往往容易耽誤了針對寶寶黃疸的必要監(jiān)測和及時治療，下面，我們就列舉出家長們對新生兒黃疸的認識中最常見的幾個誤區(qū)，希望大家引以為戒，避免再次發(fā)生類似文章開頭病例中的悲劇。誤區(qū)一 新生兒黃疸都是生理性的新生兒黃疸屬于新生兒期最多見的一類表現(xiàn)，大約85%以上的足月兒和大部分早產(chǎn)兒在新生兒期（生后28天內(nèi)）會產(chǎn)生暫時性總膽紅素增高現(xiàn)象，通過肉眼可觀察到皮膚、鞏膜黃染，主要為生理性黃疸，部分屬于病理性黃疸。病理性黃疸最常見的原因有ABO溶血、Rh溶血等母嬰血型不合引起的急性溶血、繼發(fā)于感染的黃疸升高、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（蠶豆?。⒓t細胞增多癥、膽道閉鎖、先天性代謝性缺陷病等。病理性黃疸最主要的臨床特點是出現(xiàn)早、程度重、進展快、持續(xù)時間長和退而復(fù)現(xiàn)。誤區(qū)二 新生兒黃疸是小問題，不用理會前面提到，病理性黃疸程度較重，而且往往進展很快，稍不留意，游離膽紅素就容易突破血腦屏障，使得重度高膽紅素血癥發(fā)展為急性膽紅素腦損傷和核黃疸。膽紅素腦損傷嚴重者50%-70%可在急性期死亡，即便幸存者中，也有75%-90%可能有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，包括反復(fù)抽搐、聽覺障礙、眼球運動障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等?？梢娦律鷥狐S疸根本不是小問題，應(yīng)該引起大家的重視，尤其是生后1周內(nèi)的寶寶，應(yīng)該嚴格按照醫(yī)生指導(dǎo)密切監(jiān)測黃疸值。如果沒有經(jīng)過專業(yè)的化驗檢查，家長們一般難以判斷黃疸程度以及是否病理性黃疸，所以必要時除了經(jīng)皮測量黃疸，還可能需要抽血進一步化驗，一旦達到相關(guān)治療標準，應(yīng)該及時住院治療。誤區(qū)三 黃疸高的寶寶曬曬太陽就好了在門診發(fā)現(xiàn)新生兒黃疸的寶寶達到住院標準，我們都建議及時入院治療，有部分家長會提出這樣的觀點：“黃疸高，曬曬太陽就好了”。的確，有研究表明曬太陽有利于黃疸消退，但是曬太陽退黃起效相當(dāng)慢，僅限于程度較輕的黃疸。對于進展很快的病理性黃疸，需要爭分奪秒以盡量減少膽紅素入腦的機會，應(yīng)該入院進行更專業(yè)的治療，比如藍光照射、注射白蛋白結(jié)合游離膽紅素甚至換血治療。醫(yī)生們也會根據(jù)寶寶的實際情況，嚴格按照《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》等專業(yè)指南來選擇治療方案。誤區(qū)四 用金銀花給寶寶洗澡可以去除黃疸用金銀花等中草藥給寶寶洗澡可以退黃的觀點，在我們廣東非常流行，特別是潮汕地區(qū)的一些老人家。但是這種做法毫無科學(xué)依據(jù)，根本不能降低寶寶體內(nèi)的膽紅素，甚至反而加重黃疸程度。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，金銀花洗浴可能會誘發(fā)患有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥的寶寶出現(xiàn)急性溶血，使得膽紅素水平急劇升高，出現(xiàn)急性腦損傷。所以，不要再隨便給你的寶寶洗中草藥了。誤區(qū)五 母乳喂養(yǎng)的寶寶出現(xiàn)的黃疸就是母乳性黃疸母乳性黃疸通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4-12周方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在48-72小時明顯消退。新生兒生長發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。注意這里的重點是，要診斷為母乳性黃疸，需要排除其他病理性黃疸因素，并不是所謂母乳喂養(yǎng)的寶寶的黃疸都是母乳性黃疸。另外，確診母乳性黃疸之后，也不一定要停止母乳喂養(yǎng)；如果黃疸程度不重，反而需要加強母乳喂養(yǎng)，促進大便排出，減少腸肝循環(huán)引起的膽紅素重吸收。最后跟各位家長總結(jié)一下，新生兒黃疸是很常見的，也有很成熟的檢查治療手段，但并不是可以忽視的小問題。在寶寶生后1周內(nèi)，應(yīng)該到門診嚴密監(jiān)測黃疸水平，必要時抽血進一步化驗，一旦達到治療標準，應(yīng)及時入院治療。千萬不要因為一時大意和自身疏忽，讓你的寶寶變成“小黃人”。2020年07月16日2355
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朱琳涵醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 兒科 轉(zhuǎn)載自 微信公眾號卓正診所新生兒黃疸可能是大部分新手爸媽遭遇的第一個難題，很多家長為此焦慮不已。不僅新手爸媽關(guān)心這個問題，就連最近熱播的《延禧攻略》中有新生的皇子因黃疸原因出現(xiàn)“金瞳“，而險些慘遭毒手的劇情。本文7300字，閱讀需要22分鐘作為兒科醫(yī)生，我經(jīng)常接到關(guān)于黃疸的咨詢。黃疸這個事情細說起來很復(fù)雜，因為它不是一個疾病，而是一個癥狀，其背后可能存在的是一系列病理或者生理的情況，涉及到的基礎(chǔ)理論知識很多，作為家長不容易也不需要掌握這些復(fù)雜的理論，因此，今天我選擇了一些最常被問到的問題，幫助大家理解和客觀看待這個問題，減少不必要的焦慮。雖然我們常說“新生兒黃疸”，但是實際上這個問題不僅僅限于新生兒，嚴格意義上講，新生兒指的是出生28天以內(nèi)的孩子，但是很多孩子的黃疸可以由新生兒期一直持續(xù)到生后兩三個月，所以這里就一并籠統(tǒng)來講，不作嚴格區(qū)分了。什么是黃疸？首先，黃疸是一個癥狀，其本質(zhì)是血液中膽紅素的升高，由于膽紅素是橙黃色，所以在皮膚和粘膜上呈現(xiàn)出黃色，這就叫黃疸，而血液中的膽紅素升高，在醫(yī)學(xué)上被稱為“高膽紅素血癥”。那么，引起寶寶黃疸的膽紅素是從哪里來的呢？膽紅素主要來源于紅細胞破壞后的產(chǎn)物。我們每個人每天都有新的紅細胞產(chǎn)生，同樣每天也都有衰老的紅細胞被破壞，紅細胞破壞后，其中的血紅蛋白經(jīng)過一系列變化就變成了膽紅素，血液中的膽紅素會在肝臟經(jīng)過一系列的處理，然后通過膽道系統(tǒng)，隨膽汁一起進入腸道，然后隨糞便一起排出體外。在這個過程中，有一小部分進入腸道的膽紅素會重新被腸道吸收入血，當(dāng)然，這些被重新吸收的膽紅素，絕大部分也還是會按照原來的途徑再次回到腸道，最終排出體外。為什么新生兒容易出現(xiàn)黃疸？當(dāng)寶寶在媽媽肚子里時，他們產(chǎn)生的膽紅素主要會通過胎盤進入母體的血液循環(huán)系統(tǒng)，最終通過母親的肝臟和膽道系統(tǒng)排泄掉。由于胎兒在母體內(nèi)是一個“相對缺氧”的狀態(tài)，胎兒的紅細胞數(shù)量要比成人多很多，因此新生兒出生的時候所攜帶的紅細胞也比成人高很多，但是這個時期的紅細胞壽命比較短，同時由于新生兒脫離母體后會建立自己的呼吸，供氧更加充足，身體也不再需要那么多的紅細胞來攜氧，因此在出生后，新生兒體內(nèi)的紅細胞會有一個短期內(nèi)大量破壞的過程，足月新生兒的膽紅素的生成量是成年人的2-3倍，而這個時候新生兒自身的肝臟功能還不成熟，沒有能力處理那么多膽紅素，再加上又失去了母親的幫助，這些大量產(chǎn)生的膽紅素就會在短時間內(nèi)蓄積形成一個高峰，這就是新生兒生理性黃疸的來源。幾乎所有新生兒都會在生后出現(xiàn)總膽紅素（total bilirubin，TB）的升高，大約半數(shù)的孩子會高到肉眼可見的程度（眼睛或者皮膚變黃）。理論上講，隨著新生兒逐漸長大，他們的肝臟功能也在逐漸發(fā)育完善，因此這些蓄積的膽紅素總有一天是能夠全部排出的，這就是為什么有些新生兒的黃疸可以不經(jīng)過任何干預(yù)就自己消退的原因。足月兒生理性黃疸通常會在兩周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒則是四周內(nèi)。除了生理性的因素，也有一些其他因素引起新生兒黃疸加重，比如，同族免疫性溶血、奶量不足導(dǎo)致胎糞排出延遲、頭顱血腫都是常見的早期黃疸的原因，嚴重的感染如膿毒癥、紅細胞的缺陷如G6PD缺乏癥或遺傳性球形紅細胞增多癥等疾病也會造成紅細胞破壞的增加，而先天性甲狀腺功能減低、先天性膽道閉鎖、病毒性肝炎等疾病也會導(dǎo)致黃疸長期不退；另外，母乳喂養(yǎng)可能會導(dǎo)致一部分孩子黃疸消退延遲，最長可以到生后12 周。膽紅素升高的危害是什么？膽紅素具有神經(jīng)毒性。正常人的血液和腦組織之間存在著一個叫“血腦屏障”的東西，它可以阻止血漿中的有害物質(zhì)（包括膽紅素）進入腦組織，但是當(dāng)膽紅素升得過高，或者某些疾病狀態(tài)下血腦屏障通透性增加時，有一部分膽紅素就有可能透過血腦屏障，引起細胞死亡，發(fā)生膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)功能障礙，包括急性膽紅素腦病和核黃疸。由于神經(jīng)系統(tǒng)損害是永久的、不可逆的，因此，預(yù)防膽紅素過度升高是關(guān)鍵。所幸的是，雖然聽上去很可怕，但實際發(fā)展到這種程度的只是極少數(shù)，絕大多數(shù)孩子的黃疸并不會特別嚴重，我們不需要過度擔(dān)心，只需要注意觀察可能的異常情況，及時就醫(yī)就可以了。以下幾種情況需要留意：● 生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸。生理性黃疸通常在生后2-4天出現(xiàn)，過早出現(xiàn)黃疸提示可能存在其他疾病，應(yīng)該由醫(yī)生進一步檢查。當(dāng)然，醫(yī)院分娩的孩子這時候還在住院期間，產(chǎn)科的醫(yī)生和護士也會留意這個問題，因此不用太過擔(dān)心?！? 生后5-7天的黃疸。這個時候的黃疸最容易被忽視，由于新生兒早期黃疸在這個時期會達到高峰，而家長們又往往缺乏經(jīng)驗，不能及時觀察到黃疸的加重，因此建議大家在這幾天就近帶孩子做膽紅素篩查，如果篩查的結(jié)果比較高，就需要進一步到兒科就診?！? 出生2周后黃疸仍未消退。足月新生兒生理性黃疸通常會在2周左右消退，如果超過這個時間還有黃疸，需要讓醫(yī)生檢查有沒有其他的問題?！? 黃疸曾經(jīng)消退后來又加重，或者黃疸長時間不退伴有吃奶不好、體重不增、大便色白等癥狀。這些表現(xiàn)都提示孩子有可能患有其他導(dǎo)致黃疸的疾病，需要醫(yī)生檢查來確認?！? 孩子出現(xiàn)了拒奶、反應(yīng)差、嗜睡、尖叫、抽搐、發(fā)熱等情況。這些癥狀往往是膽紅素腦病或者其他嚴重疾病的表現(xiàn)，需要立即就醫(yī)，不可延誤。膽紅素的檢測方法想要知道孩子的黃疸嚴不嚴重，首先就要檢測膽紅素值，常用的檢測方法包括經(jīng)皮膽紅素測定和血清總膽紅素測定。經(jīng)皮膽紅素測定的優(yōu)點在于無創(chuàng)、操作方便、無痛苦，可以減少穿刺取血的次數(shù)；缺點在于容易受新生兒皮膚色素的影響，結(jié)果不夠準確，尤其在膽紅素水平較高時誤差較大，容易低于實際水平，因此通常只用于篩查，當(dāng)經(jīng)皮膽紅素值接近干預(yù)指標時，應(yīng)該進一步取靜脈血查血清總膽紅素來確認。血清總膽紅素是診斷新生兒高膽紅素血癥的金標準，目前所有針對黃疸的干預(yù)標準都是按血清總膽紅素水平來制定的。另外，有部分醫(yī)院開展了末梢血（手指或足跟血）的膽紅素檢測，也可作為篩查的手段。能否用眼睛判斷孩子的黃疸？新生兒黃疸通常從顏面部皮膚開始出現(xiàn)黃色，隨著膽紅素的升高，黃色逐漸按從頭到腳的方向向全身擴展。理論上講，黃色出現(xiàn)的范圍越廣就說明黃疸越重，有研究表明，當(dāng)TB大于15mg/dl時，全身均可出現(xiàn)黃疸，但是我們并不建議大家只憑肉眼觀察來判斷黃疸的嚴重程度。原因在于：一方面，黃種人自身的皮膚底色會形成一定的干擾，單純靠肉眼判斷是不可靠的，對于缺乏經(jīng)驗的新手父母來說尤其如此；另一方面，黃疸的嚴重程度除了跟膽紅素水平有關(guān)之外，還跟新生兒的胎齡、出生后的小時數(shù)以及有無其他合并癥有關(guān)，這些信息需要醫(yī)生綜合起來進行判斷。怎樣區(qū)分生理性黃疸和病理性黃疸？兒科醫(yī)生常常會遇到這樣的詢問：“我家孩子到底是生理性黃疸還是病理性黃疸”，或者“黃疸到了多少以上就是病理性”，這類問題其實很難回答，因為生理性或病理性黃疸不是簡單地靠數(shù)值來區(qū)分的。事實上，生理性黃疸的膽紅素范圍受種族、地區(qū)、遺傳、喂養(yǎng)方式等多種因素影響，很難得出一個統(tǒng)一適用的標準。因此，判斷是否病理性黃疸，也需要醫(yī)生根據(jù)黃疸的發(fā)生時間、進展快慢、圍產(chǎn)史以及合并癥等多種因素來綜合判斷。看到這里你可能會更加糊涂了，這個問題這么復(fù)雜，連醫(yī)生都要仔細分辨，那普通家長又該怎么辦呢？事實上，作為家長，咱們可以換個角度去看待這個問題。我們首先需要明確的一點是，判斷生理性還是病理性黃疸，最終的目的是為了決定是否需要干預(yù)處理。那么，從這個意義上來講，家長們只需要關(guān)注兩個問題：1膽紅素是否已經(jīng)高到了危險的程度。這一點很好理解，如果已經(jīng)超出了安全范圍，那么肯定是需要治療的。至于具體到多高需要治療，在后面的治療部分還會詳細說明。2孩子的黃疸是不是由其他疾病導(dǎo)致的。有少部分孩子，他們的黃疸可能是由于某些特殊疾病造成的，比如嬰兒肝炎、先天性膽道閉鎖、先天性甲狀腺功能減低等等，這些原發(fā)病本身的危害已經(jīng)超過了黃疸的危害，因此不管膽紅素是多高都需要積極治療，這個時候治療的重點就是原發(fā)病本身而不是黃疸了。所以，家長們其實不必糾結(jié)于一個名稱，只需要弄清楚以上的兩個問題，就可以知道孩子的黃疸到底嚴不嚴重、需不需要治療了。黃疸怎么治療？這里所談的治療，主要是針對膽紅素升高本身的治療，也就是前面講的第一種情況，對于由其他嚴重原發(fā)病導(dǎo)致的黃疸，根本的治療在于解決原發(fā)病，因此不在此次討論之列。如果黃疸是由其他疾病所引起的，需要針對相應(yīng)的原發(fā)病進行治療。目前已經(jīng)確定對黃疸有效的治療方法主要包括光療和換血。光療是最常用的也是最安全有效的方法，臨床上最常用的是藍光，也可以用綠光或者白光。光療的原理是通過特定波長的光照來改變膽紅素的結(jié)構(gòu)，可以降低膽紅素的神經(jīng)毒性，并且使其加速從體內(nèi)排出。光療的常見不良反應(yīng)包括一過性的發(fā)熱和皮疹，通常都比較輕微，停光療后即可恢復(fù)，某些類型的光源可能會造成脫水。換血療法可以直接置換出血液中的膽紅素和抗體，由于是有創(chuàng)治療且需要輸入外源性血液，因此通常用于通常用于光療失敗、重度高膽紅素血癥（TB＞25mg/dl）或者已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒。關(guān)于什么時候要光療，這也是讓眾多父母們非常疑惑的問題之一。事實上，這個問題也沒有統(tǒng)一的答案，光療的最終目的是為了防止發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷，而神經(jīng)系統(tǒng)損傷除了跟膽紅素的高低有關(guān)之外，還同新生兒自身的狀況相關(guān)。因此，藍光治療的指征是要結(jié)合新生兒的胎齡、日齡、圍生期的缺氧情況、合并癥情況等等多種因素來考慮的，簡單來說，早產(chǎn)的孩子比足月的孩子治療標準要低，出生一兩天的孩子比六七天的治療標準要低，如果存在窒息、感染等病史，那么治療的標準也要降低。比如一個出生體重不滿1500g的早產(chǎn)兒，只要他出現(xiàn)了肉眼可見的黃疸，醫(yī)生就要考慮給他光療了，因為這樣的早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不成熟，對膽紅素的耐受能力更差，更容易發(fā)生膽紅素腦病。再比如，一個足月出生但是合并有敗血癥的新生兒，由于感染可能導(dǎo)致血腦屏障的通透性增加，會讓膽紅素更容易透過去，因此他的黃疸也要積極光療。下圖截取自中華醫(yī)學(xué)會2014年10月發(fā)布的《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》，這也是2004年美國兒科學(xué)會推薦的光療參考標準。這張圖比較直觀地說明了不同危險等級的新生兒干預(yù)指標的變化情況?？梢钥吹?，胎齡越小、危險因素越多，光療的標準就越低，三種危險等級的新生兒，其光療標準都是隨日齡增加而升高的。這張圖適用于35周以上的新生兒，對于更小的早產(chǎn)兒，他們的標準會更低。黃疸治療的誤區(qū)1曬太陽“多曬太陽來退黃”這可能是黃疸治療方面流傳最廣的誤區(qū)了，甚至有不少醫(yī)生也會這樣建議。曬太陽之所以容易被推薦，一方面是因為簡單易操作零成本，另一方面是由于曬太陽本身的確有一定的退黃的作用。我們前面講了，治療黃疸最有效的方法是光療，太陽光中就含有藍光和綠光的成分，因此曬太陽確實能夠使膽紅素降低。事實上，光療的方法之所以被發(fā)現(xiàn)，最初就是因為護士發(fā)現(xiàn)靠近窗邊接受光照多的孩子更不容易出現(xiàn)黃疸。為什么現(xiàn)在不再建議大家自己給孩子曬太陽來退黃呢？這主要有兩方面的原因。首先，曬太陽退黃存在效率低下的問題。光療的效果與接受照射的面積、光照的強度和持續(xù)時間都有關(guān)系。比如在雙面藍光箱里，也就是孩子在里面上下都有藍光照射，除了紙尿褲和保護眼睛的眼罩之外，其余部位的皮膚是完全無遮擋的——在這樣的條件下照射，通常需要12~24小時才能使膽紅素下降到比較安全的范圍。對比一下就知道，自己在家曬太陽很難達到這樣的照射面積和時間，因此效果如何可想而知。有的家長可能會問，如果我們只是有一點點黃呢，不需要那么高的效率，是不是就可以曬太陽了？答案依然是否定的。這就是不建議曬太陽的第二個原因，曬太陽還有不安全的問題。將新生兒的皮膚直接暴露于日光下存在曬傷的風(fēng)險，并且，紫外線也會增加患皮膚癌的風(fēng)險，還會對眼睛造成傷害，同時，太陽光中還有大量的紅外線，具有明顯的升溫作用，而小嬰兒自我調(diào)節(jié)體溫的能力差，容易受環(huán)境溫度影響，長時間曬太陽容易造成體溫過高。因此綜合來評價的話，曬太陽是一種低效率且不安全的退黃方法，不應(yīng)當(dāng)被提倡。如果孩子的膽紅素已經(jīng)高到需要干預(yù)的程度，那就應(yīng)該去醫(yī)院照藍光規(guī)范治療，自己曬太陽有可能會延誤病情，造成更嚴重的后果。而如果膽紅素還沒有高到要處理的水平，那么，我們完全可以給孩子一點耐心和時間，等待黃疸慢慢退下去，而家長自己需要做的，就是觀察黃疸的變化情況、孩子的精神狀態(tài)以及吃奶和大便的情況，在必要的時候帶他們?nèi)メt(yī)院。2喝葡萄糖水“喝糖水退黃”是另一個被廣泛流傳的偏方。事實上，葡萄糖水對黃疸沒有任何幫助，反而會占據(jù)新生兒本來就不大的胃容量，從而造成吃奶減少、排便減少。前面講過，膽紅素最終是要進入腸道隨大便排出的，排便少了，膽紅素排出自然也就減少，膽紅素長時間停留在腸道，會增加腸道重吸收的機會，反而不利于退黃。同時，葡萄糖是單糖，在腸道中吸收很快，能夠直接進入血液，給新生兒喝糖水容易造成血糖快速升高，干擾糖代謝，還會影響孩子的味覺，讓孩子“習(xí)慣”吃甜，為將來的肥胖等問題埋下隱患。3中成藥新生兒黃疸是中成藥應(yīng)用的重災(zāi)區(qū)，市面上不少宣稱有退黃作用的中成藥，其中大都含有致瀉的成分，通過腹瀉來加速膽紅素的排出，這確實能夠一定程度上減輕黃疸，但另一方面，新生兒的胃腸道還沒有發(fā)育成熟，這樣人為造成的腹瀉一旦開始就不容易緩解。我在兒科見到過不少這樣的病例，吃完中成藥黃疸是退了，但是腹瀉卻越來越重，反復(fù)腹瀉造成體重不增和嚴重尿布皮炎，大人孩子都煎熬。何況中成藥成分復(fù)雜，大多未經(jīng)過安全性的驗證，不良反應(yīng)不明確，為了一個小小的黃疸，給肝腎發(fā)育都不成熟的新生兒吃這些可能有害的東西實在是不值得。4益生菌“益生菌退黃”是一個很“中國式”的想法。吃益生菌可以幫助退黃的觀點，其核心思想是認為益生菌有“調(diào)理腸道”的作用，既然膽紅素要通過大便排出，那吃點益生菌，讓大便更好一點，那不就可以退黃了嗎？這個推測非常符合中國人的思維方式和期望，因此也大受歡迎。但是事實上，到目前為止，并沒有任何證據(jù)能夠證明口服益生菌對新生兒黃疸有用，這個方法只是一個美好的臆想。關(guān)于母乳性黃疸“母乳性黃疸”是另一個讓很多家長一頭霧水的名詞。母乳性黃疸是不是不能喂母乳？母乳性黃疸有沒有危害？是不是只要停3天母乳后黃疸減輕了就可以診斷母乳性黃疸？母乳性黃疸能不能通過化驗?zāi)溉閬泶_認？母乳性黃疸能不能打疫苗？這些都是我經(jīng)常被問到的問題，下面我們就來詳細解說。首先要說明的是，與母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸可以分為兩類，即母乳喂養(yǎng)性黃疸和母乳性黃疸，雖然這兩種類型有時會被籠統(tǒng)稱為“母乳性黃疸”，但其實，二者的發(fā)生時間、發(fā)生機制都不同，處理方法也不相同。母乳喂養(yǎng)性黃疸大多發(fā)生于生后1周內(nèi)，發(fā)生原因主要是由于生后早期喂養(yǎng)不足，導(dǎo)致新生兒腸蠕動不足、胎便排出不及時，從而造成膽紅素排出延遲和重吸收增加。由于發(fā)生時間與生理性黃疸重合，因此這種類型的黃疸往往不會被單獨區(qū)分診斷。應(yīng)對母乳喂養(yǎng)性黃疸，最關(guān)鍵的辦法就是增加喂養(yǎng)量，一方面讓新生兒多吸吮以刺激母乳分泌，另一方面要注意糾正不正確的哺乳姿勢，提高母乳喂養(yǎng)效率。如果媽媽因為某些醫(yī)學(xué)原因暫時不能母乳喂養(yǎng)，也要及時添加配方奶以保證攝入足夠的奶量。當(dāng)然了，如果膽紅素達到干預(yù)標準，也一樣需要及時光療。真正意義上的“母乳性黃疸”指的是第二種類型，一般在生后1周出現(xiàn)，2周左右達到高峰。這種情況的孩子，絕大多數(shù)膽紅素數(shù)值不會特別高，但是可能會持續(xù)很長時間，有的甚至要到生后2-3個月才能完全消退。雖然停母乳2-3天可以觀察到明顯的黃疸減輕，但具體的發(fā)生機制還不明確，有觀點認為可能與母乳中的某些物質(zhì)干擾膽紅素代謝有關(guān)，也有觀點認為這種現(xiàn)象與某些基因的突變有關(guān)，不過這些都還沒有被證實。由于發(fā)生機制不明確，所以母乳性黃疸目前并沒有確診的方法，只能由醫(yī)生通過綜合分析孩子的日齡、膽紅素的數(shù)值、黃疸出現(xiàn)的時間和變化的規(guī)律、孩子的精神吃奶大小便等一般狀況以及母親孕期和孩子新生兒期的疾病情況等等多方面因素來判斷。因此，母乳性黃疸其實是一個臨床診斷，是臨床醫(yī)生經(jīng)過分析排除了其他疾病之后所做的一個可能性的判斷?？吹竭@里一定會有家長會問，不是說母乳性黃疸停3天母乳就會下降嗎，那只要停母乳觀察會不會下降，不就可以診斷了嗎？在這里要強調(diào)的是，不建議在沒有經(jīng)過任何臨床分析的情況下就“一刀切”式地停母乳。前面講了，母乳性黃疸是一個排除性的診斷，如果醫(yī)生詳細了解了病史并檢查了孩子，認為一切都好，患有其他疾病的可能性很小，那么就可以高度懷疑是母乳性黃疸，這個時候如果同時膽紅素的數(shù)值也沒有高到需要干預(yù)的程度，那么我們完全可以不做任何處理繼續(xù)觀察，不一定非要當(dāng)時就“確診”。之所以不建議停母乳，是因為這樣做不利于大家堅持母乳喂養(yǎng)，有的媽媽停母乳3天后母乳量就變得很少，也有的孩子突然換配方奶后腸道不適應(yīng)出現(xiàn)腹瀉或者便秘，如果黃疸本身不嚴重，沒必要付出這些代價。母乳性黃疸絕大多數(shù)時候是安全的，但也并非絕對，國外曾有文獻報道過母乳性黃疸引起膽紅素腦病的個案，國內(nèi)目前為止還沒有這方面的病例報道，但是為了防止出現(xiàn)這種情況，還是建議膽紅素過高時進行干預(yù)。《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》中，對母乳性黃疸的治療建議是，血清總膽紅素TSB＞257μmol/L（15mg/dl）時可暫停母乳3天，改人工喂養(yǎng)，TSB> 342umol/L（20mg/dl）時則加用光療。關(guān)于母乳性黃疸停母乳的問題，我個人的理解是，理論上講，光療標準以下都是安全的，因此雖然上述專家共識給出了停母乳的標準，但其實也只是說可以停而不是必須停，如果媽媽內(nèi)心比較強大，當(dāng)然也可以選擇不停，只是這個時候要做到更密切的監(jiān)測，萬一繼續(xù)上升到達光療標準，那就要直接去光療了，另外媽媽也需要做好心理準備，有的孩子可能會始終達不到光療標準，但也會很長時間不下降，這種情況往往會需要更多的耐心。有的孩子停3天母乳后膽紅素明顯下降，但是恢復(fù)母乳后又會上升，這種情況也是正常的，不需要太過擔(dān)心，并且反彈后的膽紅素往往會比停母乳之前要低一些，所以通常也不需要再次停母乳。隨著孩子的肝臟功能逐漸發(fā)育成熟，黃疸最終還是會退掉的，過程中可能會有波動，但總體來看是波動向下的趨勢。母乳性黃疸能不能打疫苗呢？事實上，對于母乳性黃疸的孩子來說，只要一般情況好，沒有其他嚴重的并發(fā)癥，是不影響預(yù)防接種的。但是目前大多數(shù)社區(qū)的疫苗接種點都對膽紅素數(shù)值有嚴格的要求，超過一定數(shù)值就不給接種，這主要有兩方面的原因，一方面是社區(qū)負責(zé)接種疫苗的人員并非專業(yè)兒科醫(yī)生，無法準確判斷孩子的黃疸是不是母乳性、有沒有嚴重合并癥；另一方面，前面講過，黃疸在下降的過程中可能會有波動，如果恰好在接種完疫苗之后出現(xiàn)了黃疸加重，那就很有可能被認為與疫苗相關(guān)，因此接種人員也會傾向于等黃疸消退后再給接種。如果孩子經(jīng)過兒科醫(yī)生檢查，考慮母乳性黃疸，一般情況都很好，只有膽紅素高于社區(qū)要求的指標，該怎么辦呢？在這里給大家?guī)讉€建議。首先，最好的辦法是盡量跟接種人員溝通，讓他們了解孩子的情況以及兒科醫(yī)生的診斷，同時告訴他們你已經(jīng)具備足夠的相關(guān)知識，也清楚黃疸有可能會暫時加重，不會歸罪于疫苗。溝通的過程一定要溫和、理性，避免情緒激動，否則會起到反作用。其次，如果溝通無效，暫時推遲一段時間接種也是可以考慮的。受黃疸影響最多的就是乙肝疫苗第二劑，從預(yù)防接種的原理來講，兩劑疫苗之間不小于最小時間間隔即可，也就是說，乙肝疫苗第二劑和第一劑之間只要不小于4周就可以，推遲一段時間并不會影響接種效果。當(dāng)然，推遲接種疫苗會增加感染疾病的風(fēng)險，所以如果條件允許，還是應(yīng)該盡快完成接種。最后，如果溝通無效又不愿意推遲接種，那也可以考慮暫停母乳3天，這是無奈之舉，需要注意的是，停母乳期間媽媽也要每天把奶吸出來，盡量防止奶量減少和乳腺炎的發(fā)生。2020年06月03日4522
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朱為國副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 兒科 新生兒黃疸（neonatal jaundice）是指新生兒時期，由于膽紅素代謝異常，引起血中膽紅素水平升高，而出現(xiàn)以皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥，是新生兒中最常見的臨床問題。 新生兒黃疸有生理性和病理性之分。 生理性黃疸是指單純因膽紅素代謝特點引起的暫時性黃疸，在出生后2～3天出現(xiàn)，4～6天達到高峰，7～10天消退，早產(chǎn)兒持續(xù)時間較長，除有輕微食欲不振外，無其他臨床癥狀。 若生后24小時即出現(xiàn)黃疸，每日血清膽紅素升高超過5mg/dl或每小時>0.5mg/dl；持續(xù)時間長，足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周仍不退，甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復(fù)出現(xiàn)或生后一周至數(shù)周內(nèi)才開始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸。 對于生理性黃疸，可適當(dāng)服用促進黃疸代謝的益生菌，加強喂養(yǎng)，多吃多排，密切觀察。 對于病理性黃疸，需要在光療、藥物治療等前提下，明確引起黃疸的原發(fā)病，并針對原發(fā)病進行治療。2020年04月29日1507
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新生兒黃疸相關(guān)科普號
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