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徐景武主任醫(yī)師 佛山市婦幼保健院 新生兒科 新生兒有一多半會出現(xiàn)黃疸，那么什么情況下需要去醫(yī)院檢查！簡單介紹一下！一、出現(xiàn)的早，如果生后二十四小時內(nèi)出現(xiàn)的黃疸一定要盡早就醫(yī)，二、進展的快，每天膽紅素數(shù)值增加超過5mg/dL要就醫(yī)！三、黃疸程度重，足月兒超過12.9mg/dL，早產(chǎn)兒超過15mg/dL要及時就醫(yī)！四、持續(xù)時間長，足月兒黃疸持續(xù)時間超過兩周、早產(chǎn)兒持續(xù)時間超過4周要就醫(yī)！五、黃疸退了又復(fù)發(fā)的需要就醫(yī)！六、直接膽紅素高的需要就醫(yī)（這天不是學(xué)醫(yī)的可以忽略??）2024年10月24日
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2023年01月18日228
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 高膽紅素血癥似乎很久沒更新指南了，這次2022版的更新，由專業(yè)人員進行解讀。以下文章來源于中國當代兒科雜志?，作者中國當代兒科雜志摘要2022年9月美國兒科學(xué)會更新了胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥管理指南，該指南在整理總結(jié)過去18年循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，對胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥的預(yù)防、風險評估、干預(yù)及隨訪等內(nèi)容進行了更新，現(xiàn)就核心要點進行解讀，旨在安全地降低膽紅素腦病的風險及不必要的干預(yù)風險。正文新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見的疾病之一，嚴重患兒可遺留長期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。為快速有效干預(yù)新生兒高膽紅素血癥，避免膽紅素腦病的發(fā)生，2004年美國兒科學(xué)會（AmericanAcademyofPediatrics，AAP）制定了胎齡≥35周新生兒黃疸診療指南（以下簡稱“2004版AAP指南”）。2014年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定了《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》（以下簡稱“2014版國內(nèi)共識”）。2022年9月，AAP在總結(jié)過去18年循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，第一次對2004版AAP指南進行了更新（以下簡稱“2022版AAP指南”）。現(xiàn)就2022版AAP指南中與新生兒黃疸診療相關(guān)的要點進行解讀，并與2004版AAP指南及2014版國內(nèi)共識做一對比。1??高膽紅素血癥高危因素的評估及監(jiān)測1.1?高危因素的評估2022版AAP指南再次強調(diào)每個新生兒生后均應(yīng)進行高膽紅素血癥高危因素的評估，與2004版AAP指南不同的是，新的指南更簡單易實施，取消了主要、次要高危因素的分層，也較2014版國內(nèi)共識內(nèi)容更全面。2022版指南所列的高膽紅血癥高危因素包括：（1）較低胎齡（胎齡<40周時，風險隨胎齡的減少而逐漸升高）；（2）生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；（3）產(chǎn)科出院前膽紅素測量值［經(jīng)皮膽紅素（transcutaneousbilirubinometry，TcB）/血清或血漿總膽紅素（totalserumbilirubin，TSB）］接近光療閾值；（4）明確的各種原因引起的新生兒溶血，或因膽紅素增長過快而考慮溶血可能［日齡≤24h時，增加速度≥0.3mg/(dL·h)；日齡>24h，增加速度≥0.2mg/(dL·h)］；（5）產(chǎn)科出院前新生兒已接受光療；（6）父母或兄弟姐妹有光療或換血的既往史；（7）有遺傳性紅細胞疾病（如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥）家族史；（8）純母乳喂養(yǎng)且攝入不足；（9）頭皮血腫或明顯瘀傷；（10）唐氏綜合征；（11）糖尿病母親分娩的巨大兒。2022版AAP指南強調(diào)高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素的正確評估，如存在神經(jīng)毒性高危因素需降低光療閾值及升級治療的水平。2022版AAP指南取消了窒息、嗜睡、體溫不穩(wěn)定、酸中毒等情況，新增了生后24h內(nèi)臨床狀況不平穩(wěn)，強調(diào)臨床醫(yī)生對病情判斷的靈活性及重要性。2022版AAP指南中高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素包括：（1）胎齡<38周（胎齡越小風險越高）；（2）白蛋白<3.0g/dL；（3）任何原因引起的溶血性疾病（包括免疫性溶血性疾病、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥或其他溶血性疾?。?；（4）新生兒敗血癥；（5）生后24h內(nèi)臨床狀況不平穩(wěn)。1.2?高膽紅素血癥的監(jiān)測TSB長期以來作為診斷高膽紅素血癥的“金標準”，在高膽紅血癥的風險評估、指導(dǎo)光療或換血干預(yù)決策中起著重要作用。TcB是無創(chuàng)檢測膽紅素的重要手段，實現(xiàn)了臨床膽紅素變化的無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測，但容易受膚色的影響。盡管如此，TcB與TSB之間仍有較好的相關(guān)性，研究顯示當TSB<15mg/dL時，兩者差值通常在3mg/dL以內(nèi)。使用TcB篩查可以篩選出需進一步完善TSB檢測的新生兒，以減少臨床不必要的采血。膽紅素的視覺評估是通過臨床體格檢查觀察黃疸范圍來估計膽紅素的水平。2022版AAP指南指出，日齡≥3d的足月新生兒黃疸干預(yù)閾值較高，視覺評估容易將需要治療的黃疸與輕度黃疸相鑒別。然而，與白種人群相比，黃種人群的視覺評估與TcB或TSB存在差異的可能更大，因此筆者建議國內(nèi)有條件的醫(yī)療機構(gòu)需對每位新生兒在7日齡前至少進行每日一次的TcB篩查，必要時完善TSB檢測。同2004版AAP指南一致，所有新生兒在產(chǎn)科出院前建議每12h進行一次膽紅素視覺評估，生后<24h出現(xiàn)肉眼可見黃疸的新生兒，應(yīng)盡快完善TSB或TcB。2022版AAP指南強調(diào)其他新生兒在出生后24~48h或產(chǎn)科出院前應(yīng)進行至少一次TSB或TcB檢測。當TcB超過光療閾值或在閾值3mg/dL范圍內(nèi)，或≥15mg/dL時，則建議完善TSB檢測。若有2次及以上的TcB或TSB連續(xù)監(jiān)測，可通過膽紅素的升高速度來評估后續(xù)發(fā)生高膽紅素血癥的風險。如生后24h內(nèi)，膽紅素升高≥0.3mg/(dL·h)，或24h內(nèi)升高≥0.2mg/(dL·h)，則盡快完善直接抗球蛋白試驗（directantiglobulintest，DAT）檢測。2022版指南及2004版指南均建議如母乳喂養(yǎng)的新生兒生后3~4周或配方奶喂養(yǎng)的新生兒生后2周仍有黃疸，應(yīng)測量TSB及直接（或結(jié)合）膽紅素水平，以明確有無膽汁淤積。2022版AAP指南指出直接膽紅素和結(jié)合膽紅素的細微差別，直接膽紅素表示能和偶氮試劑直接反應(yīng)的膽紅素，包括結(jié)合膽紅素、大部分δ-膽紅素及少部分非結(jié)合膽紅素，并建議將直接膽紅素濃度>1.0mg/dL或結(jié)合膽紅素≥0.3mg/dL定義為異常。結(jié)合膽紅素大于TSB的20%已不再認為是診斷膽汁淤積的必備條件。直接或結(jié)合膽紅素水平增高提示有病理性膽汁淤積的可能，需進一步完善相關(guān)檢查以明確病因，如膽道閉鎖、尿路感染、免疫性溶血性疾病、敗血癥及先天性代謝異常等。2?高膽紅素血癥的干預(yù)2022版AAP指南較2004版AAP指南、2014版國內(nèi)共識在干預(yù)治療的閾值方面存在明顯區(qū)別。新的指南在整理總結(jié)近18年有關(guān)光療的潛在危害及提高干預(yù)閾值安全性的新證據(jù)后，將光療及換血的干預(yù)閾值整體提高了一個安全的范圍，并且根據(jù)有無高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素將干預(yù)閾值進行了差異化設(shè)置，旨在安全地降低膽紅素腦病的風險及不必要的干預(yù)。同時，新的指南將不同胎齡的閾值劃分得更加詳細，更有利于精準化治療。2.1?光療2.1.1?光療的時機光療的主要目的是避免TSB進行性升高，減少換血治療風險。新的證據(jù)顯示當膽紅素濃度遠高于2004版AAP指南的換血閾值時，才有可能發(fā)生膽紅素腦病。另外，越來越多的證據(jù)顯示光療可能有少見但嚴重的晚期不良反應(yīng)（如過敏、癲癇、癌癥等）。因此，為避免過度光療，將光療閾值提高一個小的范圍是安全合理的，但需同時強調(diào)住院期間膽紅素篩查及出院后隨訪的重要性。2022版AAP指南根據(jù)有無高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素、胎齡及生后時齡，繪制了新的光療閾值圖（圖1和圖2）。由于光療閾值是基于專家意見，并不是強有力的臨床證據(jù)，臨床醫(yī)生可根據(jù)患兒具體情況及臨床偏好選擇更低的光療閾值，以減少再入院的風險，但需評估過度治療的風險。如新生兒生后早期膽紅素上升速度過快，提示后期達到光療閾值可能性很高，因此在產(chǎn)科住院期間可選擇低于閾值的水平開始光療。2.1.2?光療的選擇光療的有效性取決于光療的強度及患兒暴露的表面積（雙面藍光）。標準光療的輻照度為8~10μW/(cm2·nm)，強光療的輻照度≥30μW/(cm2·nm)。當達到2022版指南光療閾值（圖1和圖2）時，一般使用窄光譜LED藍光（波長約460~490nm）的強光療，在最初24h可使TSB下降30%~40%，較標準光療快2~5倍。2.1.3?光療的監(jiān)測光療的臨床效果一般在干預(yù)后4~6h內(nèi)顯現(xiàn)。2004版AAP指南推薦光療后4~24h復(fù)測TSB，2014版國內(nèi)共識推薦光療后6~12h復(fù)測TSB，對于溶血癥或TSB接近換血閾值的患兒建議光療后4~6h復(fù)測。2022版AAP指南建議光療患兒應(yīng)在開始光療后12h內(nèi)復(fù)測TSB，具體的初始TSB測量時間及頻率應(yīng)根據(jù)新生兒的日齡、有無高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素、TSB值及變化趨勢由臨床醫(yī)生綜合判斷。選擇家庭光療的新生兒需每天測量TSB，如TSB持續(xù)升高且與光療閾值的差值逐漸縮小，或TSB高于光療閾值≥1mg/dL，建議立即住院接受光療。2.1.4?停止光療停止光療的決定應(yīng)充分權(quán)衡減少光療暴露、母嬰分離的獲益與發(fā)生高膽紅素血癥反彈（停止光療后72~96h內(nèi)TSB再次達到光療閾值）的風險。2022版AAP指南推薦當TSB降低至光療閾值2mg/dL以下可停止光療，如存在反彈危險因素（生后<48h開始光療、溶血性疾病、胎齡<38周、光療停止時與光療閾值相比TSB較高、喂養(yǎng)不足及體重增長欠佳、有高膽紅素血癥及高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素等），可適當延長光療時間。2.1.5?光療后的隨訪光療后隨訪在既往的指南及共識中均未給出明確建議。2022版AAP指南表示光療后隨訪的時機取決于高膽紅素血癥反彈的風險，具體隨訪時間見表1。2022版AAP指南推薦隨訪膽紅素可選擇測量TcB。2.2?照護升級及換血療法2.2.1?照護升級2022版AAP指南提出照護升級的概念，它是指對膽紅素升高或迅速增加的新生兒需要進行重癥監(jiān)護，以減少換血治療風險。照護升級的閾值比換血閾值低2mg/dL，當新生兒的TSB達到照護升級閾值時，應(yīng)立即升級照護級別，并盡快將患兒轉(zhuǎn)至能開展換血療法的新生兒重癥監(jiān)護病房。照護升級的患兒應(yīng)立即接受靜脈補液及強光療。2022版AAP指南建議溶血性疾病患兒靜脈輸注免疫球蛋白（0.5~1g/kg）需更加謹慎。靜脈輸注免疫球蛋白可能無法預(yù)防Rh溶血病患兒的換血治療，對非Rh新生兒溶血病（如ABO溶血）的影響尚不明確，且有觀察性研究顯示靜脈輸注免疫球蛋白可能與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎有關(guān)，因此建議當強光療后TSB升高或接近換血水平（2~3mg/dL），且無換血條件時可考慮使用。在照護升級期間應(yīng)每2h測量一次TSB，如TSB降至照護升級閾值以下，可考慮按常規(guī)光療處理。2.2.2?換血療法2022版AAP指南根據(jù)患兒有無高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素、胎齡及生后小時齡，制定了新的換血標準（圖3和圖4）。同時建議繼續(xù)將膽紅素/白蛋白比值（bilirubintoalbuminratio，B/A比值）作為換血決策的參考：如胎齡≥38周無神經(jīng)毒性高危因素的新生兒B/A比值達8.0，胎齡≥38周伴有至少1項神經(jīng)毒性高危因素或胎齡35~37周無神經(jīng)毒性高危因素的新生兒B/A比值達7.2，胎齡35~37周伴有至少1項神經(jīng)毒性高危因素的新生兒B/A比值達6.8。另外，2022版AAP指南強調(diào)如患兒有急性膽紅素腦病表現(xiàn)，應(yīng)立即進行換血療法。當TSB達到換血閾值時，應(yīng)立即進行換血準備。如在準備階段復(fù)查TSB低于換血閾值，且患兒無膽紅素腦病表現(xiàn)，則應(yīng)考慮推遲換血，繼續(xù)強光療及補液治療，每2h復(fù)測TSB，直至低于照護升級閾值以下，將按常規(guī)光療處理。換血療法推薦選擇濃縮的洗滌紅細胞與新鮮冰凍血漿混合至紅細胞比容約40%。換血治療清除膽紅素的功效與置換血漿中的白蛋白含量直接相關(guān)，當紅細胞比容接近40%時，混合血中含有較高的白蛋白量，更有利于增加體內(nèi)膽紅素的清除。3?出院后的隨訪與2004版AAP指南使用小時膽紅素列線圖來評估嚴重高膽紅素血癥發(fā)生風險不同，2022版AAP指南建議使用膽紅素測值與光療閾值的差異來確定產(chǎn)科出院后隨訪計劃。生后12h后考慮出院的新生兒，應(yīng)計算最接近出院時測量的膽紅素值與光療閾值之間的差異，根據(jù)圖5指導(dǎo)隨訪，而所有在生后12h內(nèi)出院的新生兒均應(yīng)在生后24~48h隨訪膽紅素。4?小結(jié)與展望相較于2004版AAP指南及2014版國內(nèi)共識，2022新版指南強調(diào)了對高膽紅血癥神經(jīng)毒性高危因素的評估及識別，細化了光療及換血閾值的胎齡分層，且整體提升了干預(yù)閾值。然而，這樣的更新對完善新生兒出院后隨訪制度提出了更高要求。另外，2022版AAP指南與2004版指南一樣，最大的弊端是缺乏對胎齡<35周的新生兒提供治療建議，因此，在早產(chǎn)兒高膽紅素血癥管理中，仍需參考2014版國內(nèi)共識。同時，考慮到黃疸存在的人群種族差異性，積極開展基于國內(nèi)新生兒人群的新生兒黃疸臨床研究，并基于這些研究證據(jù)更新國內(nèi)指南，將為我國新生兒科醫(yī)師管理高膽紅素血癥提供更有針對性的參考?！緟⒖嘉墨I】略2022年12月27日2617
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劉淑芳副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 嗯，我看有一個家長問說孩子，呃，已經(jīng)有40天了，呃，前面是不是說孩子是個足月的，說現(xiàn)現(xiàn)在先測的黃疸還是九點多，其實我覺得如果說40天了，監(jiān)測的黃疸值是九點多，其實已經(jīng)是不是特別，嗯，不是特別重要了，就是這個九點多這個黃疸值已經(jīng)不算特別高了，嗯，他可能對你打預(yù)防針吧，可能會有一點點影響，其實對孩子生長發(fā)育沒有什么特別大的影響。 吃益生菌，那我覺得吃益生菌的作用主要是促進排便，但是它已經(jīng)40多天了，其實我覺得九點多還好，可能不需要特別的干預(yù)就可以，你呃就是勤監(jiān)測就可以，不需要特別的干預(yù)。2022年11月17日83
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劉淑芳副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 我看到有一個家長問，說這個孩子第一天的黃疸是6.5，第二天的黃疸值是11.5，那么第五天是21，呃，他問不知道藍光可以嗎？我覺得這個似乎是不可以的，因為從我們醫(yī)學(xué)的角度講，第一天的黃疸值不應(yīng)該超過六，第二天不應(yīng)該超過九，而且到了四到六天，至少七天之內(nèi)黃疸不應(yīng)該超過12.9，如果你第五天的黃疸值一定是21，那就是非常高了，所以這個是必須要經(jīng)過，必須要到專業(yè)的這個門診去啊，進行專業(yè)的咨詢，如果說確實是到了第五天是20月了，我覺得這個孩子是必須得要經(jīng)過醫(yī)療干預(yù)才行呢，因為這個荒疸值特別高的話，我們是一般的說超過學(xué)歷的荒疸值超過18或者是20的話，就容易有，呃，到形成就是進入透過血腦屏障進入神經(jīng)系統(tǒng)的可能，一旦進入了神經(jīng)系統(tǒng)就叫核黃疸，就是說你的腦細胞也被這個膽紅素給染黃了，這樣的話孩子會。 會有一些就是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的可能性，就會有風險，所以我建議家長這個治荒誕值，如果到第五天的時候超過21，是必須要治療的。2022年11月17日107
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趙桂琴主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 普通兒科 這位家長朋友，他問到，他說是一個新生兒，剛滿月，還是有黃疸，就是想問一下怎么樣才能更快的這個消除黃疸。 新生已經(jīng)滿月了，還有黃疸，那么按照黃疸的，呃，生理性黃疸的判斷，你現(xiàn)在就是已經(jīng)時間已經(jīng)超過了這個生理性黃疸的時間了啊，一般我們生理性黃疸是生物14天左右基本上就退了，那么還是要考慮一些病理性的因素，可能最常見的就是一個母乳性狂疸。 如果母乳喂養(yǎng)的話，現(xiàn)在黃疸不退的話，最常見就是跟母乳有關(guān)系，可以停母乳停上48小時觀察，如果停母乳48小時，黃疸明顯的減退的話，考慮跟母乳有關(guān)系，那么這個的話，你停母乳以后，等黃疸啊，就是消退一些，可以在母乳喂養(yǎng)，如果說不見好轉(zhuǎn)，那么要排除其他的一些病理因素，那你是最好要帶孩子到醫(yī)院來做一些檢查。 啊，嗯，檢查以后可能能夠給你一個更好的，更安全的一個治療的方法。 好的，謝謝主任的回復(fù)。2022年07月14日290
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謝利娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 新生兒科 ???首先要明確是生理性黃疸還是病理性黃疸，生理性黃疸一般足月兒二周左右消退或母乳喂養(yǎng)兒要延遲到一個月左右消退，早產(chǎn)兒時間可能更延遲些。大家要記住膽紅素是一種抗氧化劑，本身對寶寶有一定的抗氧化保護作用。因此，只要是生理性黃疸范圍內(nèi)的，沒有必要采取措施退黃。?對于病理性黃疸，家屬一定要引起重視，在查找病因的同時動態(tài)監(jiān)測膽紅素，并參考新生兒黃疸小時膽紅素列線圖，達到光療標準者應(yīng)積極進行光療，達到換血標準應(yīng)立即換血，盡快將膽紅素降至生理范圍內(nèi)，避免嚴重高膽紅素血癥給寶寶造成一定的腦損傷。?2022年05月19日1267
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 ①出生24小時內(nèi)出現(xiàn)的黃疸，這時母子還在醫(yī)院，這就交給醫(yī)生了。最常見的原因是Rh溶血和ABO溶血，還有宮內(nèi)感染；②如果足月兒持續(xù)2周以上，早產(chǎn)兒持續(xù)3周以上黃疸不消退，要考慮病理性黃疸。但注意，這種情況常見的是母乳性黃疸，目前國際上對于母乳性黃疸是否屬于病理性黃疸還有爭議；③黃疸消退了，又重復(fù)出現(xiàn)，或者消退過程中又突然加重；④黃得更厲害。家長在家可以做一些初步的判斷，比如寶寶皮膚、眼睛的黃色有沒有加深，很多家長難以做出精確的評估。準確的判斷方法還是要靠經(jīng)皮黃疸儀測量或者抽血查膽紅素水平，醫(yī)生根據(jù)結(jié)果決定是否需要進一步治療；⑤在出現(xiàn)黃疸的過程中，寶寶還有發(fā)燒、不愿吃奶、精神萎靡、嗜睡、大便發(fā)白等癥狀。后面四點，需要家長在家特別注意，一旦出現(xiàn)請及時就醫(yī)。2022年03月14日687
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王文英主治醫(yī)師 河南大學(xué)淮河醫(yī)院 小兒內(nèi)科 親愛的家長朋友們大家好，我們今天來聊一聊新生兒黃疸。新生兒黃疸是指新生兒期膽紅素代謝異常并在體內(nèi)蓄積引起的皮膚及黏膜的黃染。 新生兒期為什么容易出現(xiàn)黃疸呢？有四個方面的原因，第一是膽紅素生成過多，第二是體內(nèi)血清白蛋白含量比較少，結(jié)合膽紅素的能力不足。 第三是肝功能不完善，肝細胞攝取和初期膽紅素的能力低下。第四是新生兒早期攝入比較少，排膽紅素排泄比較慢，慢在腸道內(nèi)從吸收增加。 新生兒黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸，大約60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒會出現(xiàn)生理性黃疸。 對于一般足月兒來說，生理性黃疸一般出生后兩到三天出現(xiàn)，四到六天達到高峰。 嗯，經(jīng)皮膽紅素不超過12.9毫克每分升，一般兩周以內(nèi)消退。 病理性黃疸出現(xiàn)的比較早，一般在出生很多出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸。 超過兩周，還沒有消退。 然后金皮膽紅素水平大約12.9毫克每分升，或者是每天上升超過五毫克每分升。 或者是直接膽紅素水平比較高，大于兩毫克每分升。 那么新生兒黃疸有什么危害？我們?yōu)槭裁葱枰委熌兀恳驗樾律鷥浩谀懠t素在體內(nèi)蓄積過高，會引起膽紅素腦病，而且目前來說沒有膽紅素腦病的特效治療方法，2021年10月20日638
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新生兒黃疸相關(guān)科普號
曾紀曉醫(yī)生的科普號
曾紀曉 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心
兒童外科 胃腸外科
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張明滿醫(yī)生的科普號
張明滿 主任醫(yī)師
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院
小兒外科
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楊潔醫(yī)生的科普號
楊潔 主管護師
上海市第一婦嬰保健院
護理部
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