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王建輝主治醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 新生兒診治中心 經(jīng)常在門診，或者接到熟人的電話咨詢：孩子已經(jīng)超過2周了，現(xiàn)在皮膚還是黃的，要不要緊，需要如何處理？這種黃疸的消退延遲，在新生兒其實(shí)是比較常見的，這其中一個(gè)重要的原因是母乳性黃疸。那么孩子被診斷為母乳性黃疸該怎么辦呢，很大一部分家長看著孩子一直黃，沒有任何消退的跡象，心里焦急得很，在好大夫平臺(tái)，也有很多家長咨詢處理方法，要不要停母乳，要不要照藍(lán)光是比較常見的問題。其實(shí)，關(guān)于這一點(diǎn)在2014年《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》里面已經(jīng)作了明確規(guī)定：“當(dāng)膽紅素＜257umol/L(經(jīng)皮膽紅素15mg/dl)時(shí)不需要停母乳，＞257umol/L(15mg/dl)時(shí)可暫停母乳3天，改人工喂養(yǎng)。膽紅素＞342umol/L（20mg/dl）時(shí)則加用光療?！绷硗猓芏嗉议L遭遇因?yàn)楹⒆狱S疸，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拒絕注射疫苗的情況，其實(shí)指南對此也是做了說明的：“母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒有其他并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預(yù)防接種?！币虼?，如果孩子被醫(yī)生診斷為母乳性黃疸，大部分都不需要太擔(dān)心，也不需要常規(guī)停母乳，如果黃疸確實(shí)重的，可以暫停母乳，在臨床上真正遇到母乳性黃疸需要藍(lán)光照射治療的還是少數(shù)。家長需要克服的是焦急心里，只要孩子吃、睡、體重增長都正常，就不要太擔(dān)心，一般2-3個(gè)月就自然而然消退了。本文系王建輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年11月28日
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張靜主治醫(yī)師 安陽市婦幼保健院 新生兒科 新生兒黃疸您應(yīng)該知道的幾件事： 爸爸媽媽們對寶寶出現(xiàn)新生兒黃疸很緊張和困惑，同時(shí)對新生兒黃疸的理解也有很多誤區(qū)，我們把這些常見誤區(qū)和疑問總結(jié)出來大家一起討論，希望消除爸爸媽媽們的疑惑，從而不再無謂擔(dān)心緊張。 1、每個(gè)寶寶多少都會(huì)有黃疸，不需要治療。（錯(cuò)誤） 雖然不同種族、不同膚色的人都會(huì)發(fā)生黃疸，但我們東亞人新生兒黃疸發(fā)生率高于其他種族。我國新生兒出現(xiàn)黃疸的比例在足月兒大概50%，早產(chǎn)兒大概80%，并是所有寶寶都會(huì)出現(xiàn)黃疸。 輕微黃疸對大部分寶寶沒有什么傷害，這是一個(gè)正常的成長過程，不需要治療。但嚴(yán)重的和一些高危因素存在的黃疸就可能對寶寶產(chǎn)生危害，最可怕的就是膽紅素入腦造成的神經(jīng)損傷。正因?yàn)槿绱耍瑸榱祟A(yù)防黃疸對寶寶大腦的損傷，有一部分寶寶需要住院接受醫(yī)學(xué)治療。 寶寶黃疸是否需要住院治療？這必須由受過專業(yè)訓(xùn)練的兒科醫(yī)生綜合考慮多方面因素來做判斷，普通家長還是應(yīng)該接受醫(yī)生的建議，切勿自行判斷。 2.作為家長我好恐懼寶寶去醫(yī)院住院，擔(dān)心寶寶沒人抱，沒人撫摸和安慰，不能喝母乳。（非常理解媽媽的心情） 作為醫(yī)生我們并不希望寶寶離開媽媽的懷抱，但寶寶生病了確實(shí)需要專業(yè)的幫助，所以建議 新生寶寶住院真是萬不得已的事。 醫(yī)生通常都會(huì)盡力治療，爭取讓他們快些好起來，早點(diǎn)回到父母身邊。寶寶住院期間，有護(hù)理員、護(hù)士和醫(yī)生共同照顧：餓了有奶吃，尿布臟了有得換，每天洗澡干干凈凈......雖然不比媽媽爸爸溫柔的呵護(hù)，但絕對不會(huì)孤獨(dú)和無依無靠。 其實(shí)我們也期待醫(yī)院能提供更人性化的處理，比如：允許家長入病房探望和孩子接觸，接受媽媽擠出的母乳來喂寶寶等等。相比起黃疸引起膽紅素腦病造成智力障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、聽力損害等可怕的后果，權(quán)衡利弊，寶寶離開媽媽的懷抱去住院接受治療帶來的影響還可以接受。 3、我的寶寶當(dāng)時(shí)也很黃，沒有治療后來也很正常。（很幸運(yùn)您的寶寶沒有因?yàn)辄S疸傷害到腦子，但有些寶寶就沒那么幸運(yùn)了） 黃疸僅僅在新生兒期是短暫而過渡的表現(xiàn)，寶寶長大后黃疸就自然消退了。但如果黃疸很嚴(yán)重，就可能對大腦產(chǎn)生一些難以逆轉(zhuǎn)的損傷，即使以后黃疸消退了，損傷也無法挽回。雖然黃疸造成大腦損耗發(fā)生比例并不是100%，有些寶寶沒有治療也沒有受到影響，但是一旦出現(xiàn)神經(jīng)損害，后果就相當(dāng)嚴(yán)重，而且難以逆轉(zhuǎn)；而且藍(lán)光治療的副作用相當(dāng)小，所以培兒屋建議如果黃疸嚴(yán)重或是有明確的高危因素，還是應(yīng)該聽從醫(yī)生的建議住院治療。 4、出現(xiàn)黃疸時(shí)應(yīng)該停喂母乳，防止黃疸加重。（錯(cuò)誤） 有些母乳喂養(yǎng)的新生兒會(huì)比人工喂養(yǎng)的新生兒黃疸明顯。但是這多數(shù)是喂養(yǎng)不當(dāng)造成，而并非母乳本身。這時(shí)應(yīng)該首先檢查喂養(yǎng)方法是否恰當(dāng)，而不是武斷地停母乳。良好的喂養(yǎng)方式可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)增加，促進(jìn)膽紅素從大便中排出，來減輕黃疸程度。因此這時(shí)更應(yīng)該堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，增加母乳喂養(yǎng)的次數(shù)，8-12次/天（即2-3小時(shí)1次），每次盡量達(dá)到30-60ml奶量。 5、藍(lán)光治療對眼睛不好。（您白擔(dān)心了） 所有寶寶接受藍(lán)光治療時(shí)都會(huì)戴上眼罩來保護(hù)眼睛，不用擔(dān)心。新生兒黃疸治療所用藍(lán)光為波長425~475nm的藍(lán)色可見光，太陽光中同樣含有這些波長的光線。 光療的常見副作用有：發(fā)熱、腹瀉和皮疹，但多不嚴(yán)重，停止光療后很快能恢復(fù)，不留后遺癥?，F(xiàn)在還有新型的冷光源藍(lán)光發(fā)明了出來，這種藍(lán)光的副作用更小。 6、寶寶沒有先天畸形，所以肯定不是病理性黃疸。（錯(cuò)誤） 先天畸形與新生兒黃疸沒有直接關(guān)系。 由于膽紅素對不同胎齡、不同出生體重、不同時(shí)齡的新生兒影響各不相同，危害的風(fēng)險(xiǎn)也各有差異，生理性范圍也有高風(fēng)險(xiǎn)，病理性范圍也有低風(fēng)險(xiǎn)。所以我們認(rèn)為摳字眼說黃疸是生理性還是病理性的沒太大意義。 高危因素中有一個(gè)與遺傳相關(guān)的疾病是“葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥”，俗稱“蠶豆病”，我國南方和長江流域比較常見。如果有此病的家族史，寶寶出生就要提高警惕，密切監(jiān)測皮膚黃疸變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 另外還有一些罕見的先天性疾病與新生兒黃疸相關(guān)，例如Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征等。 7、多喂水和葡萄糖水、多排尿可以退黃。（最常見的誤區(qū)） 膽紅素在體內(nèi)主要是通過大便排出，通過小便排出非常少。所謂多排尿可以退黃并不正確。對于肚量有限的小寶寶來說喝白開水和葡萄糖水會(huì)脹肚子，導(dǎo)致吃奶量減少，使膽紅素通過大便排出減少，反而不利于黃疸消退。 8、曬曬太陽就能退黃。（不完全正確喲） 太陽光直接照射能夠幫助退黃，但是效果并不理想，因?yàn)槿展庵兴{(lán)色波長光量有限，而且在家中很難做到裸露大面積皮膚接受日光，就算能做到也容易造成紫外線灼傷和受涼感冒。所以我們不建議依靠曬太陽來退黃。 9、益生菌和茵梔黃幫助退黃效果好。（有待商榷，持保留意見） 益生菌對膽紅素體內(nèi)代謝的影響目前的研究數(shù)量有限，因此它對退黃的療效尚待進(jìn)一步研究，而且益生菌制劑的副作用等方面的研究也都還處在探索階段，暫時(shí)還沒有權(quán)威指南性的文獻(xiàn)推薦用益生菌幫助退黃，所以培兒屋目前不建議使用益生菌制劑幫助退黃。 茵梔黃是中成藥制劑，我們從西醫(yī)角度不便分析。 這兩種藥物的口味都偏甜，容易減少寶寶饑餓感，可能會(huì)影響奶量，反而造成黃疸消退緩慢，所以我們對使用這兩種藥物幫助退黃持保留意見。 10、為什么新生兒容易發(fā)生黃疸？過多的膽紅素是怎么產(chǎn)生和代謝掉的？（涉及內(nèi)容相對專業(yè)，希望能讓大家明白） 黃疸是我們?nèi)庋劭梢杂^察到的皮膚、鞏膜、粘膜變黃。 原因是血中膽紅素水平升高。 膽紅素是人體內(nèi)的一種化學(xué)產(chǎn)物，主要存在于紅細(xì)胞中。 新生兒出生后，開始自主呼吸，肺循環(huán)建立，有充分的氧氣供應(yīng)后，體內(nèi)過多的紅細(xì)胞開始被破壞，血紅蛋白被分解后產(chǎn)生大量未結(jié)合膽紅素，因新生兒的肝酶尚未成熟，未結(jié)合膽紅素不能經(jīng)肝臟代謝而排出體外，在體內(nèi)越積越多，從而使皮膚、黏膜等組織黃染。隨著紅細(xì)胞破壞的減少和肝酶的成熟，未結(jié)合膽紅素逐漸被代謝并通過腸道和泌尿道排出體外，黃疸也逐漸減輕并消失。2015年11月12日7306
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馬麗亞主任醫(yī)師 深圳市寶安區(qū)婦幼保健院 兒童保健科 例1. 生后7天男性寶寶，因皮膚黃染4天、加重伴拒奶1天入院；外院出生，生后3天出現(xiàn)皮膚黃染并漸加重，監(jiān)測經(jīng)皮黃疸值20mg/dl左右，家屬拒絕住院治療，給予口服茵梔黃等處理，入院前1天多予口服川連水，并予黃姜水洗浴，此后患兒黃疸迅速加重，并出現(xiàn)拒奶、反應(yīng)差，解茶色小便。父母分別為廣東、廣西籍貫。入院時(shí)有低血容量休克、腎功能不全、代謝性酸中毒、中樞性呼吸衰竭，血中總膽紅素640umol/L，HGB72g/L，G-6PD酶不足200。雖經(jīng)積極擴(kuò)容、糾酸、機(jī)械通氣、輸血、光療等處理，終因多臟器功能衰竭而搶救無效死亡。例2. 生后5天寶寶，因皮膚黃染3天、加重伴拒奶、反應(yīng)差1天入院。外院出生，生后2天出現(xiàn)黃疸，入院前1天在家中予黃連水洗浴，此后黃疸加重，伴拒奶、反應(yīng)差、發(fā)熱。父母均為廣東籍貫。入院后亦有嚴(yán)重高膽紅素血癥、休克、中樞性呼吸衰竭、腎功能衰竭，G-6PD酶僅73，血、腦脊液中培養(yǎng)出大腸埃希氏菌。G-6PD缺乏癥是一種遺傳性酶缺乏疾病，有誘因時(shí)會(huì)引發(fā)急性溶血反應(yīng)。該病在新生兒期主要表現(xiàn)為黃疸，通常為普通的高膽紅素血癥，但當(dāng)存在感染、藥物等誘因時(shí)，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的溶血反應(yīng)引起膽紅素腦病及肝、腎、心、消化道等多臟器損傷致死亡或遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。南方特別兩廣地區(qū)發(fā)病率高，而廣東部分地區(qū)有給新生寶寶中藥洗浴或口服的習(xí)俗，本院已經(jīng)收治多例應(yīng)用中藥后黃疸迅速加重的患兒，所以請年輕的父母記?。褐匾曅律鷥狐S疸！慎用藥！2013年03月12日38926
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何心副主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 新生兒科 新生兒黃疸分為生理性和病理性。其中病理性黃疸需要治療。 病理性黃疸包括以下幾種情況：1.出生24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的黃疸；黃疸上升速度快，24小時(shí)內(nèi)超過85.5umol/l(5mg/dl)；黃疸消退時(shí)間長，早產(chǎn)兒超過21天，足月兒超過14天；黃疸指數(shù)超過生理范圍，早產(chǎn)兒超過15mg/dl，足月兒超過12mg/dl。 其中需要重點(diǎn)關(guān)注母嬰血型不合引起的新生兒溶血病。因?yàn)楸静∫滓鹉懠t素腦病，導(dǎo)致不可逆的后遺癥，使新生兒致殘或死亡。要引起高度重視！2011年04月18日41818
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張永磊副主任醫(yī)師 駐馬店市第一人民醫(yī)院 新生兒科 一、非溶血性高膽紅素血癥的診斷 測定血清膽紅素水平是診斷新生兒高膽紅素血癥的重要指標(biāo)。在生后的最初4-5天，大多數(shù)新生兒都有一個(gè)血清膽紅素上升的高峰時(shí)期，從出生時(shí)臍血膽紅素26μmol/L (1.5mg/dl)至生后4-5天的102-205μmol/L (6-12mg/dl)。即使在正常情況下血清膽紅素水平也超過成人。成人膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）可以看到皮膚、鞏膜的黃染，新生兒由于毛細(xì)血管豐富，膽紅素>86-120μmol/L (5-7mg/dl)才出現(xiàn)黃疸。 觀察和檢測新生兒黃疸應(yīng)每天在適當(dāng)自然光線下觀察裸體的新生兒，在大多數(shù)病例可以早期觀察到皮膚和鞏膜的黃疸。檢查者用拇指按壓身體較硬部位的皮膚表面，如：前額，胸前，或大腿等，主要是使皮膚變白有助于觀察潛在的黃色。 利用皮膚反射可以使用經(jīng)皮測膽紅素儀作為在嬰兒室評估臨床黃疸程度的另一種方法。經(jīng)皮測膽紅素與血清膽紅素水平有很好的相關(guān)性，標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)和設(shè)備可用于對高膽紅素血癥的篩查。經(jīng)皮測膽紅素儀與血清膽紅素的相關(guān)性在白種人比非白種人更好。 臨床觀察和經(jīng)皮測膽紅素都證實(shí)足月兒皮膚黃疸從面部開始向下進(jìn)展，在膽紅素水平6-8mg/dl時(shí)可以觀察到鞏膜和面部的黃疸，137-171μmol/L (8-10mg/dl)時(shí)肩部和軀干出現(xiàn)黃疸，下肢有明顯的黃疸為171-205μmol/L (10-12 mg/dl)水平?？吹饺睃S疸估計(jì)血清膽紅素在205-256μmol/L (12-15mg/dl)水平。雖然這僅僅是最粗略的評估，用于每天新生兒黃疸的觀察，常常能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)進(jìn)展中的高膽紅素血癥。有利于早期發(fā)現(xiàn)，診斷并給與干預(yù)和追蹤。在生后第一天觀察到異常的黃疸，需要及時(shí)評估和追蹤。在生后第3-4天或在出院時(shí)，表現(xiàn)輕微的黃疸，其程度為膽紅素平均水平的足月新生兒，一般情況良好，可以不干預(yù)。但有必要教給家長如何觀察新生兒黃疸。 除了需要實(shí)驗(yàn)室測定總膽紅素和直接膽紅素(結(jié)合膽紅素)外, 臨床上對高膽紅素血癥應(yīng)做出全面的檢查，包括腹部觸診，回顧母親和新生兒的血型不合的病史和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，抗體的滴度和Coomb試驗(yàn)的結(jié)果以及新生兒的家族史、兄弟姐妹或親屬在兒童時(shí)期的黃疸病史。二、新生兒溶血病的診斷 1． Rh血型不合的溶血 Rh同族免疫性溶血是重癥高膽紅素血癥的病因之一，也是足月兒核黃疸的常見病因。北美婦女中16%是Rh陰性，大多數(shù)D抗原陰性。在我國Rh溶血相對少見。在分娩第一個(gè)Rh陽性的新生兒因胎盤出血，母親曾有Rh陽性胎兒流產(chǎn)時(shí)，Rh陰性母親接受了小量的Rh陽性胎兒細(xì)胞的輸血。當(dāng)這些Rh陽性細(xì)胞進(jìn)入Rh陰性的母親循環(huán)后，母親的免疫系統(tǒng)對外來的Rh陽性紅細(xì)胞抗原產(chǎn)生抗體。后者暴露于Rh陽性胎兒細(xì)胞，在以后的任何一次Rh陽性胎兒的妊娠中，或在同一次妊娠有胎兒細(xì)胞經(jīng)過胎盤時(shí)，都增加了母親抗其胎兒抗體IgG的滴度,母親抗Rh陽性的IgG抗體再經(jīng)過胎盤到胎兒，破壞Rh陽性胎兒的紅細(xì)胞。由于母親抗體增加，胎兒紅細(xì)胞一旦成為抗原被循環(huán)中的抗體識(shí)別就在血管內(nèi)外被破壞和溶解。第二次妊娠胎兒會(huì)進(jìn)一步溶血和產(chǎn)生宮內(nèi)高膽紅素血癥。嚴(yán)重的病例，宮內(nèi)貧血嚴(yán)重以至于造成高心輸出量的心衰，全身水腫，水腫的胎兒可以從超聲觀察到。 可以用測量Rh的抗體滴度來監(jiān)測Rh陰性母親的妊娠經(jīng)過，超聲監(jiān)測可探及肝脾腫大和周圍水腫，并可用經(jīng)腹壁羊水穿刺檢測膽紅素在羊水中的存在。羊水中膽紅素的增加，特別是結(jié)合超聲證實(shí)肝脾腫大或水腫，提示預(yù)后危重，需要在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹壁輸注紅細(xì)胞，如果胎兒接近足月應(yīng)盡快結(jié)束妊娠。 2．ABO血型不合的溶血 ABO溶血病比Rh溶血病更為常見，但經(jīng)過良好。幾乎所有的病例，母親血型是O型，新生兒的血型是A型或B型。母親抗A或抗B的IgG，在孕晚期或分娩時(shí)被動(dòng)地輸送到嬰兒。隨著脾臟對抗原抗體復(fù)合物識(shí)別和排斥，胎兒早期快速的溶血。因?yàn)樘好堪賯€(gè)紅細(xì)胞僅有近7500-8000A或B抗原附著點(diǎn)（相比成人15000-20000）?？贵w對胎兒細(xì)胞不易粘附，且不被完全破壞。抗原抗體在胎兒細(xì)胞上的附著點(diǎn)數(shù)量較少，可使直接Coomb試驗(yàn)弱陽性或甚至陰性。雖然有25%的孕婦有潛在的ABO血型不合，只有少數(shù)（10-15%）新生兒有Coomb試驗(yàn)陽性。在尚無陽性抗體結(jié)果時(shí)，不能證實(shí)新生兒溶血的診斷。因?yàn)椴皇撬械腁BO血型不合都會(huì)導(dǎo)致新生兒溶血，確定診斷必須有直接或間接Coombs試驗(yàn)或抗體釋放試驗(yàn)的陽性結(jié)果。 總之，所有母親在產(chǎn)前和住院分娩前應(yīng)做ABO血型和Rh血型的檢查，如果母親Rh性陰性，還應(yīng)測定Rh抗體的滴度，以決定產(chǎn)時(shí)的經(jīng)過及產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的緊急處理。假如母親的血型是O型或是Rh陰性，新生兒應(yīng)該檢查ABO血型和Rh血型；血型不合者，應(yīng)進(jìn)行抗體的篩查，除抗人球蛋白直接試驗(yàn)（Coombs）外，血清中游離抗體測定試驗(yàn)陽性表明新生兒體內(nèi)已有存在抗體，并不一定致敏，不能作為診斷依據(jù)，而抗體釋放試驗(yàn)證實(shí)新生兒紅細(xì)胞已經(jīng)致敏，診斷成立。 懷疑高膽紅素的原因是新生兒溶血，除了血清膽紅素測定外，還應(yīng)檢查血色素、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞形態(tài)。對于高度懷疑Rh溶血的病例，生后立即做臍血標(biāo)本血色素、紅細(xì)胞壓積和膽紅素的測定。對可疑ABO溶血的病例，不一定要做臍血的檢查，因?yàn)锳BO溶血很少引起出生時(shí)明顯的黃疸和貧血。三、高膽紅素血癥的預(yù)測 臨床上可以用首次出現(xiàn)黃疸的日齡和隨后血清膽紅素增加的速度，推測可能的臨床經(jīng)過和高膽紅素血癥的程度及以后膽紅素是否消退延遲。例如，對于非溶血性高膽紅素血癥的正常新生兒膽紅素上升的最大速度為85μmol/L.d (5mg/dl.d)，或3.24μmol/L.h (0.2mg/dl.h)。生后第一天肉眼可見的黃疸或生后的48小時(shí)內(nèi)膽紅素水平≥171μmol/L (10mg/dl)，膽紅素增加的速度超過正常范圍，就有可能潛在著某些病理的因素。評估膽紅素的增長速度，可以估計(jì)在下一個(gè)12-24小時(shí)膽紅素可能的水平。大多數(shù)病例，如果新生兒在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)觀察黃疸明顯，測定血清間接膽紅素水平≥103μmol/L(6mg/dl)，且膽紅素的增長速度超過3.24μmol/L.h (0.2mg/dl.h),應(yīng)每8小時(shí)重復(fù)測定,直到膽紅素水平穩(wěn)定或達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)給予治療。在這段時(shí)間中，如果不能肯定為生理性黃疸，臨床上可根據(jù)最初膽紅素水平及增長情況，做進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查并對潛在病因進(jìn)行分析診斷。 呼氣末一氧化碳（end-tidal CO corrected for ambient CO ETCOc）是監(jiān)測內(nèi)源性CO產(chǎn)生的很好的指標(biāo)。從衰老的紅細(xì)胞和血紅素蛋白產(chǎn)生的血紅素，經(jīng)血紅素氧化酶將血紅素轉(zhuǎn)化成膽綠素的過程中釋放CO，每代謝一個(gè)克分子的亞鐵血紅素就會(huì)產(chǎn)生等克分子數(shù)的CO。在臨床上對嚴(yán)重高膽紅素血癥的新生兒，監(jiān)測內(nèi)源性CO的生成可以更直觀的預(yù)測血清膽紅素的生成。 另外，由于各種原因造成梗阻性肝臟疾病在新生兒期也可以出現(xiàn)高膽紅素血癥。診斷需要測定總膽紅素和直接膽紅素。直接膽紅素高于17.1-26μmol/L(1.0-1.5mg/dl)，尤其是在生后的幾天或幾周里，直接膽紅素持續(xù)增加，應(yīng)該懷疑并需要鑒別診斷。原則上講，所有新生兒膽紅素測定應(yīng)該包括總膽紅素和直接膽紅素。快速微量血只能測定總膽紅素，適用于追蹤，若有條件也應(yīng)測定直接膽紅素。四、高膽紅素血癥的管理 （一）新生兒溶血的管理 新生兒溶血癥可以作為嚴(yán)重的新生兒高膽紅素血癥管理模式。 1．出生前，產(chǎn)前對母親進(jìn)行血型篩查，母親Rh陰性的病例應(yīng)在產(chǎn)前通知兒科醫(yī)生。 2．出生時(shí)，應(yīng)送檢臍血血樣，盡快測定血清膽紅素、血色素、紅細(xì)胞壓積和網(wǎng)織紅細(xì)胞。溶血者的特點(diǎn)是出現(xiàn)大量的有核紅細(xì)胞。被稱為骨髓成紅細(xì)胞增多癥的胎兒。這些有核紅細(xì)胞的出現(xiàn)，反應(yīng)了骨髓極度活躍和髓外造血增加試圖使胎兒紅細(xì)胞的增長速度與被抗體破壞紅細(xì)胞的速度相同。 3．出生后新生兒有水腫、嚴(yán)重貧血和心衰者需要進(jìn)行緊急處理，用紅細(xì)胞替代性輸血，利尿，抗心衰和通氣支持。少數(shù)嚴(yán)重病例，出生時(shí)正常，但生后伴隨進(jìn)行性貧血和高膽紅素血癥，未經(jīng)治療者，血色素可下降> 1g/dl.d至嚴(yán)重貧血。血清膽紅素從臍血的86-171μmol/L (5-10mg/dl)到極高的未結(jié)合膽紅素水平，增加的速度>17.1μmol/L.h (1mg/dl.h)。用濃縮的紅細(xì)胞盡快糾正血色素，如果初生時(shí)血色素≤10g/dl，輸血量可為25-50ml/kg的濃縮紅細(xì)胞，估計(jì)糾正新生兒血色素11-13g/dl，注意輸血速度。另外，如果臍血膽紅素>86μmol/L(5mg/dl)，或生后膽紅素增長率≥17.1μmol/L.h (1mg/dl.h)，盡快用雙倍量全血換血。 4．ABO血型不合在出生時(shí)很少有嚴(yán)重的黃疸或貧血。但在生后最初幾天如果膽紅素速度增加過快，如增加的速度>17.1μmol/L.h (1mg/dl.h)，或有明顯的貧血（血色素8.6μmol/L.h (0.5mg/dl.h)超過10-12小時(shí)，在膽紅素達(dá)到342μmol/L (20mg/dl)以前，應(yīng)重新?lián)Q血。如果出生后進(jìn)行性貧血，且血色素降低到、低血糖等，易形成膽紅素腦病，如有上述高危因素應(yīng)放寬干預(yù)指征。 2. 24小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)黃疸應(yīng)積極尋找病因,并給予積極地光療。 3. 24-72小時(shí)出現(xiàn)黃疸者，出院前至少要檢查一次血清膽紅素，出院后48小時(shí)應(yīng)于社區(qū)或醫(yī)院復(fù)查膽紅素，以監(jiān)測膽紅素水平。 4. 出生后七天內(nèi)（尤其是出生后三天內(nèi)）接近但尚未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素水平，以便得到及時(shí)治療。無監(jiān)測條件的地區(qū)和單位可適當(dāng)放寬干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。 5. “考慮光療”是指在該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢做出判斷，權(quán)衡利弊，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素。 6. “光療失敗”是指光療4-6小時(shí)后，血清膽紅素仍上升0.5mg/dl/h，如果達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可視為光療失敗準(zhǔn)備換血。 早產(chǎn)兒膽紅素增長速度快，肝臟及血腦屏障發(fā)育更不成熟，干預(yù)方案應(yīng)有別于足月兒。早產(chǎn)兒黃疸治療標(biāo)準(zhǔn)按照胎齡、日齡、出生體重而形成多條動(dòng)態(tài)曲線。有形成膽紅素腦病的高危因素的早產(chǎn)兒，應(yīng)予以預(yù)防性光療。 表2 不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) ～24小時(shí)～48小時(shí)～72小時(shí)光療換血光療換血光療換血～28w/2500g ≥8mg/dl ≥14mg/dl ≥12mg/dl ≥18mg/dl ≥15mg/dl ≥20mg/dl 注: 1mg/dl=17.1μmol/L 早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)方案 光療 換血 （三）其他治療方法 （1）白蛋白可以減少游離的膽紅素，一般用于生后1周內(nèi)的重癥高膽紅素血癥，用量為1g/kg加入葡萄糖液10-20ml靜脈滴注。也可用血漿25ml/次，靜脈滴注，每日1-2次。換血前1-2小時(shí)應(yīng)輸注一次白蛋白。 （2）喂養(yǎng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸道菌群移植。腸蠕動(dòng)增加了膽紅素從大便排出的速度，使胎便在出生幾天后盡早過渡到黃褐色大便，腸道移植正常菌群促進(jìn)酶使膽紅素轉(zhuǎn)化為其他不能被重吸收的物質(zhì)或重新轉(zhuǎn)化成為結(jié)合膽紅素。在生后的頭幾天，喂養(yǎng)不夠的新生兒能夠用增加喂養(yǎng)的頻率和奶量的攝入來改善黃疸的程度。 （3）苯巴比妥（5mg/kg/d，分2-3次）刺激膽紅素結(jié)合酶和肝臟分泌系統(tǒng)；有明確新生兒高膽紅素血癥家族史的新生兒，或有換血禁忌癥的新生兒，例如，宗教的原因。母親或新生兒早期服用小劑量苯巴比妥是有益的。但需要3-7天方起作用。這是控制高膽紅素血癥的一個(gè)方法，但在北美沒有得到廣泛的認(rèn)同。 （4）對未結(jié)合高膽紅素血癥的進(jìn)一步治療，無論是新生兒或是患有Crigler-Najjar綜合癥的其他病人的治療都集中在阻止從血色素前體形成膽紅素的途徑上。合成血色素的類似物錫-原卟啉已經(jīng)表明可競爭性阻止血紅素加氧酶，成為血紅素降解成膽紅素的過程中限制酶。用動(dòng)物模型和一些初步的研究經(jīng)驗(yàn)表明，錫-原卟啉導(dǎo)致減少膽紅素的膽汁排泄，伴隨著增加血紅素進(jìn)入膽囊。當(dāng)分娩后短期給與新生動(dòng)物或新生兒，可預(yù)防新生兒高膽紅素血癥。這樣，隨著這些藥物的發(fā)展以及其安全性和有效性的進(jìn)一步證實(shí)，這種方法可以對高膽紅素血癥提供特殊的治療。 （四）母乳喂養(yǎng)性黃疸的管理 大多數(shù)母乳喂養(yǎng)新生兒生后血清膽紅素水平是正常的，不需要任何特殊的診斷和治療措施。母乳喂養(yǎng)新生兒的早期高膽紅素血癥，大部分與未達(dá)到最佳喂養(yǎng)頻率和奶量攝取有關(guān)，以致過多的體重丟失，排便次數(shù)少及膽紅素排泄不充分。如果母親和新生兒分娩后的情況良好，應(yīng)該馬上開奶，不用規(guī)定出生和開奶間隔的時(shí)間。在生后頭幾天里，要求哺乳每天達(dá)10次以上，有助于刺激母親泌乳，避免新生兒體重過多的丟失，有助于胎便轉(zhuǎn)變?yōu)檎５拇蟊?。常?guī)用奶瓶補(bǔ)充母乳的不足，往往達(dá)不到預(yù)期的目的，只能減少新生兒口渴反應(yīng)，不能改善對肝酶的作用和促進(jìn)腸蠕動(dòng)。對于幾乎沒有母乳攝入及液體供給明顯不足和體重丟失過多的新生兒，還應(yīng)該保證補(bǔ)充水分。 孕周35-37周的未成熟兒（包括未足月選擇性剖腹產(chǎn)和出生體重2500-3000g的新生兒），在出生時(shí)表現(xiàn)健康，但肝臟功能不成熟，對他們的護(hù)理還不能完全與足月兒相同。肝臟不成熟和不充足的攝入量增加了這些新生兒高膽紅素血癥的可能性。在充分哺乳建立之前，人工喂養(yǎng)和補(bǔ)充水分是需要的，在生后頭7天，可以按照光療標(biāo)準(zhǔn)接受光療，直到肝功成熟和膽紅素開始充分的排泄。 對于有持續(xù)高膽紅素血癥的健康嬰兒是否終止母乳喂養(yǎng)是臨床上常見問題。母乳喂養(yǎng)的沒有其他高危因素的足月兒一般不需要治療，但有必要出院后隨診的頭幾周測定1-2次膽紅素后再?zèng)Q定。常常在第一周末表現(xiàn)較高水平的高膽紅素血癥，Maisels和Newman等建議血清膽紅素16-25 mg/dl(274-427μmol/L)停母乳，18-22mg/dl(308-376μmol/L)光療，25-29mg/dl (427-496μmol/L)出現(xiàn)嗜睡、拒奶癥狀換血治療。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血清膽紅素15mg/dl(256μmol/L)不需停母乳，加強(qiáng)監(jiān)測和隨診。15-20mg/dl(256-342μmol/L)暫停母乳，觀察2-3天，一般膽紅素可下降30-50%，通常暫停母乳喂養(yǎng)可減少血清膽紅素2-4mg/dl(34-68μmol/L)，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)后，膽紅素可能輕度反跳1-2mg/dl(17-34μmol/L)，隨后繼續(xù)下降至消退。對暫時(shí)停喂母乳沒有反應(yīng)提示需要光療。僅有罕見嚴(yán)重的高膽紅素血癥需要停止母乳喂養(yǎng)。 母乳喂養(yǎng)的高膽紅素血癥的一般認(rèn)為沒有危險(xiǎn),國外僅有Maisels（1995）1篇報(bào)道：18年中發(fā)現(xiàn)核黃疸22例，有6例可能與母乳喂養(yǎng)有關(guān)，其膽紅素峰值在39-49.7mg/dl (667-850μmol/L)之間。出院時(shí)間為36-75小時(shí)。對早出院的新生兒應(yīng)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)監(jiān)測和隨診。一些無人監(jiān)管的高膽紅素血癥的嬰兒，后來被發(fā)現(xiàn)有在出生時(shí)未被認(rèn)識(shí)的高危因素，可增加臨床上膽紅素腦病的危險(xiǎn)。五、新生兒高膽紅素血癥的預(yù)防 1. 減少肝腸循環(huán)中的膽紅素 增加早期喂養(yǎng)的頻率和喂養(yǎng)的攝入量，可以使膽紅素經(jīng)腸道盡快的排泄。相反，用水或葡萄糖替代喂養(yǎng)，可能會(huì)使母親的產(chǎn)奶量減少，導(dǎo)致血清膽紅素水平更高。目前沒有藥物或其他制劑能夠有效的減少肝腸循環(huán)。 2. 阻止膽紅素的生成 合成的金屬卟啉通過競爭性地抑制血紅素氧化酶使膽紅素生成減少。用于嚴(yán)重的高膽紅素血癥或極低出生體重的早產(chǎn)兒。有人研究，517例出生體重在1500-2500g早產(chǎn)兒，生后24小時(shí)之內(nèi)肌肉注射錫-卟啉（6μmol/kg）一次。使蘭光治療減少76%，血清膽紅素峰值降低47%。另一項(xiàng)隨機(jī)研究中，84例需要光療的足月和接近足月新生兒用錫-卟啉（6μmol/kg）治療，比單純光療的光療時(shí)間縮短30小時(shí)以上。雖然合成的金屬卟啉是很有前途的藥物，但目前尚未廣泛用于新生兒，其安全性和有效性需要進(jìn)一步證實(shí)，目前尚無口服制劑。六、高結(jié)合（直接）膽紅素血癥 由于肝內(nèi)疾病或先天性肝膽梗阻所致阻塞性高膽紅素血癥，可以首發(fā)于新生兒。病程早期，可以間接或未結(jié)合高膽紅素血癥為主，但大多數(shù)病例結(jié)合膽紅素的增加很快超過2mg/dl(34μmol/L)并繼續(xù)增高。結(jié)合膽紅素的出現(xiàn)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)沒有毒性作用，但高結(jié)合膽紅素血癥的持續(xù)需要特殊的診斷性評價(jià)，決定肝臟異常種類。潛在的原因包括細(xì)菌或病毒的感染，非特異性的新生兒肝炎，嚴(yán)重溶血后膽汁粘稠的持續(xù)高結(jié)合膽紅素血癥，全腸外營養(yǎng)（TPN）相關(guān)的膽汁郁積或先天性肝內(nèi)或肝外膽管阻塞。 通常，在新生兒期表現(xiàn)為混合或阻塞性高膽紅素血癥，但持續(xù)于新生兒期以后，對兒童的健康和以后的生長發(fā)育比新生兒未結(jié)合高膽紅素血癥的病因，有明顯的不同。因此，結(jié)合或混合的高膽紅素血癥的診斷和治療的詳述不在本文。這樣的新生兒在新生兒時(shí)期診斷明確后，涉及到以后的診斷和治療。2010年02月12日57894
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李學(xué)英主任醫(yī)師 邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院 兒科 答：母乳性黃疸，約占母乳喂養(yǎng)的1~2%，甚至更高。母乳性黃疸必須在排除其他疾病引起黃疸之后，才能考慮。也可予暫停母乳2~3天，如黃疸明顯減輕，此時(shí)再喂母乳，黃疸可有些加深但不會(huì)達(dá)到原先的程度，則母乳性黃疸可以診斷。對于母乳性黃疸，是不是需要停喂母乳，這要看黃疸的輕重，如果一般情況良好，肝功能正常，不會(huì)影響生長發(fā)育，不需停喂母乳。但是對于少數(shù)重度的母乳性黃疸的嬰兒，則應(yīng)暫停母乳改用配方奶，并用藍(lán)光和藥物治療，不可掉以輕心。2009年11月14日46231
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