相信大家看了我上篇文章“神經(jīng)損傷知多少”后，已經(jīng)對(duì)神經(jīng)損傷有所了解了，至少應(yīng)該知道神經(jīng)損傷后的肌肉萎縮不可逆轉(zhuǎn)。還沒(méi)有看過(guò)的病友，可點(diǎn)擊關(guān)注我的公眾號(hào)“神經(jīng)驛站”查找哦。 所有周?chē)窠?jīng)損傷病友大概都曾接觸過(guò)“神經(jīng)松解”這四個(gè)字，作為新患病友，剛聽(tīng)說(shuō)這四個(gè)字的時(shí)候你們是不是一臉懵?tīng)顟B(tài)？ 某日陽(yáng)光明媚，張醫(yī)生閑來(lái)無(wú)事，總結(jié)了自己線上和線下咨詢排行榜“十宗最”。驚奇發(fā)現(xiàn)“神經(jīng)松解”相關(guān)問(wèn)題總是能輕松進(jìn)入前三甲，比如“張博士，什么是神經(jīng)松解？我需要做神經(jīng)松解嗎？神經(jīng)松解有什么效果呢？什么時(shí)候做松解合適？”。某些病友是否還在心里暗想“這些庸醫(yī)，凈想著賺我的錢(qián)，讓我做松解手術(shù)” 要回答上述問(wèn)題，張醫(yī)生得先帶大家了解一下正常的神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)是如何實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)功能的。正常的周?chē)窠?jīng)是由神經(jīng)纖維聚集成神經(jīng)束，神經(jīng)束再次聚集，就成了我們所看到的神經(jīng)。它包含5個(gè)家庭成員，由外至內(nèi)的解剖組成依次為神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜，神經(jīng)纖維束，神經(jīng)內(nèi)膜，神經(jīng)纖維。如圖： 神經(jīng)外膜是老大哥，正直不阿，抗打擊能力最強(qiáng)，始終保護(hù)著里面的小老弟（神經(jīng)束膜、神經(jīng)纖維束、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)纖維）。老大哥，負(fù)責(zé)打江山跑馬圈地，安營(yíng)扎寨后它的領(lǐng)土面積（體積）基本是固定的。一般輕微的外來(lái)?yè)p傷打擊（神經(jīng)輕度腫脹），他都不會(huì)驚動(dòng)最里面的小老弟（神經(jīng)纖維），偶爾只會(huì)跟老二哥（神經(jīng)束膜）說(shuō)一聲有點(diǎn)難受。小老弟（神經(jīng)纖維）跟沒(méi)事人一樣，依然干著自己的活。當(dāng)損傷程度加重，老大哥力不從心的時(shí)候（神經(jīng)腫脹增粗嚴(yán)重或卡壓變扁或斷裂），老二哥（神經(jīng)束膜）就站出來(lái)扛起這個(gè)家了，但它的抗擊打能力弱很多。一旦老二哥受傷了，里面的小老弟（神經(jīng)纖維）很快就會(huì)翹辮子，出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙。 大家不要因?yàn)樾±系埽ㄉ窠?jīng)纖維）這么脆弱不堪一擊，就瞧不起它。它人小力量大，在這個(gè)大家庭中起著非常重要的作用。神經(jīng)的傳導(dǎo)功能依賴于一種叫“軸漿流”的東西，里面含有各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（糧草），主要由小老弟負(fù)責(zé)運(yùn)輸，每一根神經(jīng)纖維（信使）負(fù)責(zé)將“軸漿流”運(yùn)送到對(duì)應(yīng)的神經(jīng)肌接頭，去喂養(yǎng)肌肉（士兵）。 那么小老弟是怎么知道自己的目的地在哪的呢？軸漿流該往哪里運(yùn)呢？這個(gè)時(shí)候四阿哥們（神經(jīng)內(nèi)膜）就出場(chǎng)了，它們站成兩列，夾道歡迎小老弟，給小老弟鋪路。小老弟會(huì)沿著四阿哥給它鋪好的路一直往前走，直到到達(dá)目的地。我們通常所說(shuō)的神經(jīng)再生，指的就是四阿哥的再生，每天1-2mm。作為小老弟的指路明燈，四阿哥決定了小老弟的干活質(zhì)量和效率。 因此，張博士將“神經(jīng)內(nèi)膜”比喻成“水管”，將“軸漿流”比喻成“水管里流動(dòng)的水”，神經(jīng)要實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)功能，就是水管里面的水要流動(dòng)到肌肉里面去（如圖:）。任何導(dǎo)致水管變扁、狹窄、堵塞或者斷裂的原因，都可能引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。 這個(gè)比喻很重要，為什么不將神經(jīng)比喻成電線，因?yàn)殡娋€斷了，只要接通，馬上就會(huì)通電。而神經(jīng)損傷不一樣，一旦神經(jīng)斷裂或卡壓變扁，2周后就會(huì)導(dǎo)致水管下游沒(méi)有水或水量減少（這也是為什么肌電圖要在傷后2周去做才有參考價(jià)值的原因）。一般受傷3個(gè)月后，水管下游是空的，或者只有少量的水。要讓下游水管重新充滿水，就必須從受傷部位開(kāi)始開(kāi)閘放水。開(kāi)閘放水后，水流的速度為每天1-2mm。這也是為什么針對(duì)高位坐骨神經(jīng)損傷、健側(cè)頸7移位術(shù)后或腰突術(shù)后病人，神經(jīng)松解手術(shù)不宜過(guò)早或過(guò)晚的原因，只有當(dāng)水到達(dá)下游形成一定水壓的時(shí)候（Tinel征或肌電圖作為參考），去把壓住水管的卡壓性肌腱組織拉開(kāi)，松解才能發(fā)揮最大效果。 篇幅所限，張博士今天先科普到這了。重要的事情先告訴大家，以下情況，建議行神經(jīng)松解術(shù)。 1. 神經(jīng)斷裂縫合術(shù)后3-6個(gè)月 2.外傷后神經(jīng)黏連長(zhǎng)段卡壓 3.各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)瘤形成 4. 中重度周?chē)窠?jīng)卡壓性疾?。和蠊芫C合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合征、 梨狀肌綜合征等 5.縮窄性病毒性神經(jīng)炎 6. ...... 下期我們將通過(guò)案例講解，來(lái)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)“神經(jīng)松解”這個(gè)能夠讓大多數(shù)病人快速脫離苦海，打怪升級(jí)，最終王者加冕的小技能吧。記得點(diǎn)贊關(guān)注哦

【今日分享】胸廓出口綜合征六種徒手檢查方法 （1）肩外展試驗(yàn)：患者坐位，檢查者捫及患者腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)后，慢慢使前臂旋后，外展90°～100°，屈肘90°，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱為陽(yáng)性。此項(xiàng)檢查陽(yáng)性率很高，但存在一定的假陽(yáng)性。 （2）斜角肌擠壓試驗(yàn)：患者坐位，檢查者捫及患者腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)后，使其肩外展30°，略后伸，并令患者頭頸后伸，逐漸轉(zhuǎn)向患側(cè)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失為陽(yáng)性。 （3）上臂缺血試驗(yàn)：為活動(dòng)的Wrighttest（上臂缺血試驗(yàn)），即令患者雙上肢放在肩外展試驗(yàn)的位置上用力握拳，再完全松開(kāi)，每秒鐘1次，45s內(nèi)就不能堅(jiān)持者為陽(yáng)性。 （4）鎖骨上叩擊試驗(yàn)：令患者頭偏向健側(cè)，叩擊患側(cè)頸部，出現(xiàn)手指發(fā)麻或觸電樣感覺(jué)為陽(yáng)性。 （5）鎖骨上壓迫試驗(yàn)：檢查者用同側(cè)手捫及患者的腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)后，用對(duì)側(cè)拇指壓迫其鎖骨上窩處，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失為陽(yáng)性。但是如果壓迫點(diǎn)距鎖骨上緣2～3cm，橈動(dòng)脈搏動(dòng)亦消失，則說(shuō)明鎖骨上動(dòng)脈抬高明顯，較有診斷價(jià)值。 （6）肋鎖擠壓試驗(yàn)：患者站立位，雙上肢伸直后伸，腳跟抬起，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、明顯減弱為陽(yáng)性。

老宋，高高瘦瘦，一名儒雅的中年男士。認(rèn)識(shí)他，是因?yàn)樗俏覀冡t(yī)院LOGO的設(shè)計(jì)者。而在此之后，我又先先后后因?yàn)楦鞣N設(shè)計(jì)的事情屢次求教于他。這一次，為了年會(huì)領(lǐng)帶的設(shè)計(jì)，我再一次走進(jìn)了他的辦公室。但這一次在我向他提要求之前，他先請(qǐng)教了我一個(gè)問(wèn)題。他說(shuō)，最近他那每天拿著鼠標(biāo)的右手最近總是出現(xiàn)冷、麻的現(xiàn)象，正在考慮是不是要上醫(yī)院去檢查一下。作為一名專業(yè)的手外科醫(yī)生，當(dāng)我聽(tīng)到“冷”與“麻”這兩個(gè)字，瞬間聯(lián)想到的就是血管與神經(jīng)出了問(wèn)題。血管如果受到壓迫，手臂缺乏血液供應(yīng)，就會(huì)冷；而如果神經(jīng)受到壓迫就會(huì)表現(xiàn)出“麻”。當(dāng)冷與麻同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，我的腦子里就出現(xiàn)了一個(gè)病：胸廓出口綜合征，又稱為臂叢神經(jīng)血管受壓癥。相信這個(gè)疾病對(duì)絕大多數(shù)的人而言都非常陌生，但其實(shí)在我們手外科，并不少見(jiàn)。從生理的角度上講，這個(gè)疾病更好發(fā)于中青年的女性，特別是苗條且脖子長(zhǎng)的女性。發(fā)病的主要原因簡(jiǎn)單的說(shuō)就是因?yàn)榧绮考∪饬α坎蛔闶沟蒙现霈F(xiàn)下垂，然后納容臂叢神經(jīng)血管通過(guò)的通道變窄，甚至于拐了彎所引起的。而老宋雖然不是女性，但是高高瘦瘦的身材也使得他成為了這一疾病的好發(fā)人群。而每天在電腦前工作的他，的確也缺乏肩部肌肉的運(yùn)動(dòng)，那得這一個(gè)疾病也就見(jiàn)怪不怪了。有了初步的推斷，那就要驗(yàn)證。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最有力的武器就是問(wèn)診與體格檢查。從進(jìn)一步的詢問(wèn)中我得知，老宋出現(xiàn)麻木的范圍在前臂的內(nèi)側(cè)，也就是靠近小指的那一側(cè)，而其他的部位基本上沒(méi)有這一情況。而在接下來(lái)的體格檢查中，當(dāng)我將老宋的右手放置在招財(cái)貓的姿勢(shì)時(shí)，腕部橈動(dòng)脈的搏動(dòng)瞬間消失。這個(gè)檢查我們稱為肩外展試驗(yàn)，如果橈動(dòng)脈的搏動(dòng)變?nèi)趸蛳?，那就說(shuō)明血管受到的壓迫。有了這兩個(gè)新發(fā)現(xiàn)，我就更加肯定老宋就是一名胸廓出口綜合征的患者了。如果來(lái)醫(yī)院，我們也可以通過(guò)拍攝頸椎的正位片來(lái)判斷頸部有無(wú)異常的骨性結(jié)構(gòu)，或是做一個(gè)肌電圖來(lái)判斷神經(jīng)受壓的程度來(lái)更精確的進(jìn)行診斷。當(dāng)然，老宋的癥狀目前還是間歇出現(xiàn)，那就說(shuō)明疾病尚處在輕度的狀態(tài)。在目前的階段，我給老宋的建議如下：一是加強(qiáng)肩部的運(yùn)動(dòng)以增加肩部肌肉的力量；二是經(jīng)常將右手搭到左肩上以減輕右上肢的下垂?fàn)顟B(tài)；三是多做做頸部的各方向運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)頸部肌肉的彈性。但如果癥狀是持續(xù)存在的，甚至已經(jīng)出現(xiàn)手的精細(xì)活動(dòng)無(wú)力時(shí)，那就要小心，這病可能已經(jīng)發(fā)展到中度或是重度的程度，那就需要手術(shù)才能解決問(wèn)題了。TIPS:1、胸廓出口綜合征好發(fā)于較瘦且脖子較長(zhǎng)的人群，以中青年女性為主2、主要表現(xiàn)為上肢發(fā)冷，以及前臂靠小指?jìng)?cè)的麻木，嚴(yán)重者可表面現(xiàn)為手無(wú)力3、頸椎正位片以及肌電圖有助于該疾病的診斷4、加強(qiáng)頸肩部的肌肉的活動(dòng)可以預(yù)防該疾病或在起病早期緩解癥狀

A4腰，反手摸肚臍，鎖骨放硬幣……網(wǎng)民們創(chuàng)意迭出地創(chuàng)造著魔鬼身材的衡量標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)女孩子都希望自己是個(gè)“鎖骨精”，穿衣打扮更漂亮。深圳市民張女士就長(zhǎng)著一對(duì)漂亮玲瓏的V型鎖骨，讓身邊的女性朋友羨慕不已。▲每個(gè)女孩都希望擁有這樣的鎖骨但去年的一天，她突然發(fā)現(xiàn)左邊鎖骨飽滿了很多，仔細(xì)摸了摸，好像還有硬硬的東西……這不禁讓她擔(dān)心，里面到底是個(gè)啥？不會(huì)是腫瘤吧？腫瘤位置刁鉆，手術(shù)難度大剛好是十一假期，張女士回到老家，在當(dāng)?shù)刈隽薆超檢查，診斷為胸壁腫瘤（鎖骨上約17.5X39.5mm，鎖骨下約20X37mm）?！搬t(yī)生說(shuō)進(jìn)行活檢，術(shù)中能切除就完整切除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤‘藏’得太深，又太靠近血管，沒(méi)能完整切除。”張女士的心情越來(lái)越復(fù)雜，好在病理活檢提示“纖維組織增生”，也就是良性腫瘤，算是不幸中的大幸。不過(guò)，一段時(shí)間后，她卻感覺(jué)到腫瘤比以前更大了?；氐缴钲诰驮\后，謎底揭曉：原來(lái)是腫瘤躲在了美人骨底下，壓迫到了神經(jīng)和血管！不過(guò)，由于腫瘤生長(zhǎng)的部位太刁鉆，張女士被告知，最好去其他醫(yī)院就診。幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，張女士來(lái)到深圳市第三人民醫(yī)院胸外科治療。檢查發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)鎖骨下方捫及一腫塊，邊界不清，鎖骨上方捫及腫瘤的尖尖，質(zhì)地較硬?；颊咦筮吋绨蚝蜕现は聹\靜脈明顯擴(kuò)張、充盈（Urschel 征），診斷動(dòng)脈受壓的上肢外展試驗(yàn)陰性。胸部CT增強(qiáng)進(jìn)一步提示，腫瘤位于鎖骨下方，壓迫了鎖骨下靜脈和鎖骨下動(dòng)脈，其中一段鎖骨下靜脈完全沒(méi)有顯影，考慮被腫瘤完全壓閉了，臂叢神經(jīng)MRI檢查提示神經(jīng)根受影響。肌電圖提示左側(cè)頸7、8和胸1神經(jīng)根慢行神經(jīng)炎改變。診斷為：1、左胸壁腫瘤 ；2、胸廓出口綜合征（神經(jīng)、靜脈型）?！乇谀[瘤擠壓鄰近的神經(jīng)、血管深圳市第三人民醫(yī)院胸外科主任喬坤介紹，腫瘤長(zhǎng)在這個(gè)部位，如果體積大，會(huì)像楔子一樣長(zhǎng)在鎖骨和第一肋骨之間，擠壓鄰近的血管、神經(jīng)，從而引起胸廓出口綜合征（TOS），進(jìn)而會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。腫瘤導(dǎo)致的胸廓出口綜合征比較罕見(jiàn)，手術(shù)比較困難，難點(diǎn)有二：第一，腫瘤被鎖骨壓住，必須移開(kāi)鎖骨才能切除腫瘤。第二，腫瘤推壓鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)，需細(xì)心游離，探查血管和神經(jīng)，避免血管、神經(jīng)損傷。聽(tīng)到醫(yī)生告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，且可能會(huì)影響左手功能，張女士很擔(dān)心，因?yàn)樗膽T用手就是左手，特別希望手術(shù)能順利。國(guó)內(nèi)外專家會(huì)診討論方案手術(shù)大獲成功喬坤介紹，該部位的腫瘤切除方案原本有兩種選擇，各有優(yōu)劣。方案：中間斷開(kāi)鎖骨，切除腫瘤后再用鈦板固定回去。這樣的好處是鎖骨斷離容易，缺點(diǎn)是暴腫瘤露不充分，鈦板需要二次手術(shù)取出。方案：切斷部分胸骨、鎖骨，手術(shù)后用鈦板、鋼絲固定胸骨和鎖骨，優(yōu)點(diǎn)是腫瘤暴露充分，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，需要游離鄰近的血管。有沒(méi)有創(chuàng)傷小、又能充分暴露腫瘤的方案呢？深圳市三院胸外科喬坤主任團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，并和骨科姜浩力主任及國(guó)內(nèi)外專家團(tuán)隊(duì)多次會(huì)診討論，最后決定，采用美國(guó)喬治敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院Marshall教授介紹的一種新技術(shù)方法，于2020年5月12日進(jìn)行了手術(shù)，順利為張女士摘除了腫瘤。 手術(shù)經(jīng)過(guò)采用加速康復(fù)外科的管理辦法，術(shù)前常規(guī)給予口服糖水、指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)、改進(jìn)睡眠、給予減輕應(yīng)激藥物等措施。為了將頸部切口長(zhǎng)度盡量縮短，決定采用L型切口，首先打通鎖骨下方隧道，用擺動(dòng)電鋸斜行切開(kāi)鎖骨頭最大面。由于斷面離鎖骨下方血管僅2、3mm，偏內(nèi)不慎損傷血管將導(dǎo)致大出血，偏外則達(dá)不到充分暴露腫瘤的目的。術(shù)前反復(fù)推敲、演練，實(shí)際手術(shù)時(shí)，沿規(guī)劃路徑準(zhǔn)確順利鋸開(kāi)鎖骨，接下來(lái)探查血管、神經(jīng)，游離腫瘤一氣呵成。術(shù)畢，用鋼絲8字將切面縫合固定，最后使用可吸收縫線美容縫合傷口?！?jīng)過(guò)2小時(shí)手術(shù)，成功為張女士摘除腫瘤（示意圖）手術(shù)很成功，術(shù)后當(dāng)天張女士就能下床活動(dòng)，術(shù)后第3天順利出院。目前，張女士恢復(fù)良好，左手功能也未受到任何影響。沒(méi)過(guò)幾天，喬坤又接診一例右側(cè)鎖骨下腫瘤患者，且腫瘤直徑有10多公分，也采用了類似的手術(shù)方法，順利切除了腫瘤。喬坤提醒，類似部位的腫瘤平時(shí)不容易引起注意，盡管大多數(shù)為良性腫瘤，但如果腫瘤體積過(guò)大或增大，產(chǎn)生血管、神經(jīng)受壓癥狀，引起胸廓出口綜合征（TOS），不僅手術(shù)困難，也會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，建議一旦發(fā)現(xiàn)有胸壁腫塊，盡快找專科醫(yī)生檢查，及時(shí)處理。易被忽視的胸廓出口綜合征腫瘤導(dǎo)致的胸廓出口綜合征罕見(jiàn)，但是運(yùn)動(dòng)、坐姿不良等引起的胸廓出口綜合征卻不少見(jiàn)，這也是引起頸肩臂痛的常見(jiàn)原因，卻往往被人們所忽視。2017年，NBA選秀狀元馬克爾·富爾茨一度投籃狀態(tài)低迷，外界猜測(cè)紛紛。結(jié)果醫(yī)學(xué)診斷出來(lái)，他患上的是胸廓出口綜合征?！邚?qiáng)度重復(fù)手臂運(yùn)動(dòng)可能引起胸廓出口綜合征同樣，美國(guó)職業(yè)棒球大聯(lián)盟（MLB）的馬特·哈維、克里斯·楊和克里斯·卡朋特等棒球名將，也遭受過(guò)這一傷病困擾。研究表明，胸廓出口綜合征如不得到及時(shí)診斷、正確治療，病情會(huì)逐步加重，對(duì)患者生活、工作造成不同程度的影響，應(yīng)予以重視。胸廓出口綜合征：英文名稱為T(mén)horacic outlet syndrome（TOS），由Rob和Standover（1958）首先使用，用于描述胸廓上口的鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)受壓。曾用名包括前斜角肌綜合癥、肋鎖骨綜合癥、過(guò)度外展綜合癥、頸肋綜合癥、第一胸肋綜合癥等，多數(shù)壓迫因素和第一肋有關(guān)。胸廓出口綜合征看似復(fù)雜，其實(shí)說(shuō)起來(lái)就是兩字——壓迫。從局部解剖來(lái)看，支配肩部和上臂的血管神經(jīng)分別是鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)，它們?cè)谛乩峡诮?jīng)頸腋管進(jìn)入上肢。而頸腋管被第一肋骨分為兩部分，近端部分包括斜角肌三角和肋鎖間隙（鎖骨和第一肋所包繞的間隙）。這部分是導(dǎo)致神經(jīng)、血管受壓的關(guān)鍵?！鳷OS是一類血管神經(jīng)受壓引起的復(fù)雜臨床癥候群正常情況下，頸腋管特別是近端的肋鎖間隙，具有足夠的空間讓神經(jīng)血管束通過(guò)而不會(huì)受到壓迫。運(yùn)動(dòng)時(shí)此間隙會(huì)變窄，當(dāng)上肢外展時(shí)，鎖骨向后旋轉(zhuǎn)與第一肋及斜角肌附著點(diǎn)靠攏。當(dāng)過(guò)度外展時(shí)，神經(jīng)血管束會(huì)貼向胸小肌腱等，使血管神經(jīng)形成張力，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。胸廓出口綜合征是神經(jīng)血管受壓迫綜合導(dǎo)致的結(jié)果，其癥狀各有不同，具體取決于受壓結(jié)構(gòu)（動(dòng)脈，神經(jīng)或靜脈），也據(jù)此分為三種主要類型：神經(jīng)型、靜脈型、動(dòng)脈型。神經(jīng)型是最常見(jiàn)的一種，會(huì)有疼痛、無(wú)力，癥狀常出現(xiàn)于尺神經(jīng)支配區(qū)域，包括前臂和手的內(nèi)側(cè)，小指和無(wú)名指?jìng)?cè)面。疼痛發(fā)作隱襲，累及頸、肩、臂、手。嚴(yán)重的出現(xiàn)小指和無(wú)名指變形。也有部分病人疼痛不典型，但是疼痛酷似心絞痛，而被稱為假性心絞痛。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影正常，肌電圖檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速率降低。靜脈型造成手臂水腫、疼痛、發(fā)紺。動(dòng)脈型則造成手臂疼痛、發(fā)冷、蒼白的現(xiàn)象?！乩隹诰C合征是引起頸肩臂痛的常見(jiàn)原因胸廓出口綜合征可由先天性因素引起，也可以后天獲得。常見(jiàn)的獲得性因素有：腫瘤、鎖骨骨折、肱骨頭脫位、上胸部擠壓傷、高強(qiáng)度重復(fù)手臂運(yùn)動(dòng)（游泳、籃球、棒球運(yùn)動(dòng)員）、姿勢(shì)不良（低頭綜合癥）、孕婦、肥胖等。非腫瘤因素引起的胸廓出口綜合征在治療上，可采用物理治療，如熱敷、頸部運(yùn)動(dòng)、牽拉斜角肌、加強(qiáng)斜方肌力量、糾正坐姿等方法，嚴(yán)重的可采取手術(shù)治療、切除第一肋骨等方法，解除血管、神經(jīng)受壓癥狀。醫(yī)生提醒受到上述癥狀影響時(shí)，請(qǐng)找正規(guī)的?？漆t(yī)生及物理治療師幫忙。預(yù)防勝于治療，想要避免這些癥狀，建議大家養(yǎng)成良好習(xí)慣，保持正確的姿勢(shì)，多鍛煉身體，少看點(diǎn)手機(jī)。-End -參考文獻(xiàn)：[1]Marshall M B , Kucharczuk J C , Shrager J B , et al. Anterior surgical approaches to the thoracic outlet[J]. journal of thoracic & cardiovascular surgery, 2006, 131(6):1255-1260.來(lái)源：深圳市第三人民醫(yī)院、騰訊體育等學(xué)術(shù)支持：深圳市第三人民醫(yī)院胸外科主任 喬坤編輯：肺常棒 王帆

手和上肢青紫,可能是靜脈型胸廓出口綜合征（TOS）！??！北京積水潭醫(yī)院手外科 劉坤胸廓出口綜合征（TOS）指由臂叢神經(jīng)血管束在胸廓出口區(qū)域受到壓迫所造成的一系列癥狀和體征。臨床可以分為三類：1.神經(jīng)型（Neurogenic）---臂叢神經(jīng)受壓，占90%；2.靜脈型（Venous TOS）---鎖骨下靜脈受壓，占3%；3.動(dòng)脈型（Arterial TOS）---鎖骨下動(dòng)脈受壓，占<1%。靜脈型TOS由于發(fā)病率低，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)識(shí)不清楚，因此患者難以得到及時(shí)救治。靜脈型TOS好發(fā)于活躍的年輕人和運(yùn)動(dòng)員，其發(fā)病機(jī)制為鎖骨下靜脈在肋鎖間隙內(nèi)被第1肋、肋鎖韌帶和鎖骨下肌肌腱壓迫。反復(fù)的手臂運(yùn)動(dòng)損傷靜脈，導(dǎo)致創(chuàng)傷后炎癥，局灶性內(nèi)膜纖維化、管腔狹窄、血流淤滯和血栓形成，最終導(dǎo)致急性上肢深靜脈血栓形成，這一臨床狀況被稱為Effort Thrombosis or Paget-Schroetter syndrome。其典型臨床表現(xiàn)在早期是上肢間斷性青紫，腫脹不適。隨著病情的加重，逐漸出現(xiàn)上肢水腫，伴手臂、肩、胸壁部位的皮下靜脈明顯擴(kuò)張。這些側(cè)支靜脈擴(kuò)張以適應(yīng)鎖骨下靜脈狹窄或血栓形成所致的靜脈壓增高。急性深靜脈血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺栓塞或靜脈壞疽，罕見(jiàn)。在早期癥狀輕微，缺乏其它特異性表現(xiàn)，所以診斷困難。靜脈型TOS診斷困難，血管造影是靜脈型TOS的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。治療要將手術(shù)減壓、抗凝、溶栓及血管成形相結(jié)合。手術(shù)操作包括：鎖骨下肌松解 +前斜角肌松解+靜脈周?chē)M織松解+第一肋鎖韌帶松解+第一肋切除。在未經(jīng)減壓的肋鎖間隙置入靜脈支架，具有很高的支架斷裂和再栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)樾乩隹谔巿?jiān)硬的外在結(jié)構(gòu)壓迫支架所致。減壓術(shù)后，由于纖維性狹窄或血栓而導(dǎo)致的鎖骨下靜脈殘余狹窄并不少見(jiàn)。處理方法包括術(shù)中或術(shù)后靜脈造影術(shù)、血管成形術(shù)，可采用支架置入、靜脈修補(bǔ)、機(jī)械取栓或腋-鎖骨下靜脈重建。我們傾向于在減壓術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，對(duì)任何殘余的狹窄行靜脈成形術(shù)，不僅微創(chuàng)，而且術(shù)后血管通暢率高達(dá)90%多。至于抗凝方面，如果術(shù)后造影顯示殘余血栓，則需要3-6個(gè)月的短期抗凝治療。靜脈型TOS一般報(bào)道華法林作為首選的抗凝藥物，也可口服利伐沙班片，10mg，1片/日。預(yù)后良好，95%-100%的長(zhǎng)期緩解率。典型病例：患者女，34歲，右上肢陣發(fā)性青紫、不適5個(gè)月。體格檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征，未能誘發(fā)出上肢青紫癥狀。鎖骨下靜脈造影顯示鎖骨下靜脈受壓狹窄。對(duì)其采取手術(shù)松解，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈在與頸內(nèi)靜脈匯合前受壓，有一段長(zhǎng)約1.5cm的損傷段，管腔內(nèi)通暢，未觸及堅(jiān)硬的血栓團(tuán)塊。術(shù)后口服利伐沙班抗凝治療，待術(shù)后1個(gè)月血管造影復(fù)查。圖1示 發(fā)作時(shí)右上肢青紫表現(xiàn)。圖2示 鎖骨下靜脈造影顯示血管管腔狹窄。圖3 顯示鎖骨下靜脈松解徹底，可見(jiàn)血管損傷段。 圖4 術(shù)后2個(gè)月，右上肢青紫消失。

我們手外科門(mén)診有那么幾種常見(jiàn)病，比如腱鞘炎、腕管綜合征、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘，凍結(jié)肩，關(guān)節(jié)炎等等的保守治療都可能用到局部封閉。但是老百姓對(duì)于封閉針是又恨又怕，最多的是害怕激素把骨頭打松，還有就是熟人給的意見(jiàn)：“千萬(wàn)不要打封閉”。可是很多情況下，比如腱鞘炎，吃藥是沒(méi)有效果的（個(gè)人觀點(diǎn)），但是病人還是會(huì)追問(wèn)，除了封閉針有沒(méi)有更好的辦法？其實(shí)除了封閉針，就只有手術(shù)最有效了?？墒鞘中g(shù)不能當(dāng)作首選方法，所以封閉是退而求其次的治療方法。在此，我希望通過(guò)分析封閉針的利弊，讓大家有更深入的了解，也想借此機(jī)會(huì)給封閉針正名。 封閉針的成分是類固醇激素，激素從來(lái)都是雙刃劍，使用得當(dāng)就是一個(gè)好的治療手段，使用不當(dāng)也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。首先來(lái)談?wù)勊暮锰帲? 快速減輕局部炎癥 2 軟化疤痕 3 有效鎮(zhèn)痛； 比如腱鞘炎，一次封閉治療最長(zhǎng)可以維持1年的療效，很多人因此避免了手術(shù)。比如關(guān)節(jié)炎，目前沒(méi)有根治的方案，封閉針能有效減輕炎癥癥狀。缺點(diǎn)：1 降低局部組織抵抗能力，導(dǎo)致細(xì)菌性炎癥。2 多次注射可能導(dǎo)致肌腱斷裂，皮下脂肪萎縮，甚至局部骨質(zhì)疏松。 封閉針的注意事項(xiàng)：1 感染患者不能使用，因?yàn)榧に貢?huì)加重感染。2 糖尿病患者，血糖過(guò)高不能使用，因?yàn)榛颊叩挚沽Ρ旧砭秃懿?，局部使用容易感染? 目前使用的得寶松在體內(nèi)代謝周期為3周，所以封閉針在一個(gè)月內(nèi)最后不要連續(xù)打兩次以上。4 腱鞘炎封閉次數(shù)要控制在2-3次，太多容易發(fā)生肌腱斷裂。 封閉針使用不當(dāng)時(shí)，我們會(huì)在門(mén)診看到感染的病人多次使用封閉治療，打針后的一個(gè)星期，炎癥迅速消退，但是隨后更加嚴(yán)重。感染擴(kuò)散，并在針孔處流膿。這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要的原因是沒(méi)有掌握激素使用的適應(yīng)癥。多發(fā)生于私人診所，而非正規(guī)醫(yī)院。 只有掌握了合適的適應(yīng)癥，才能將封閉針的優(yōu)點(diǎn)真正發(fā)揮出來(lái)！看了這篇文章的你，有沒(méi)有了解作為醫(yī)師的良苦用心呢？本文系李學(xué)淵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

前不久啊，我在健身房鍛煉時(shí)遇到了“金哥”，他看到我后微 笑的走來(lái)，瞳孔里閃著輕松快樂(lè)的光芒。“吳醫(yī)生啊，我現(xiàn)在晚上睡覺(jué)手不麻了，好像脖子后面的肌肉也沒(méi)那么硬了”，我兩眼球掃了一下他全身，“嗯嗯，挺好 的，你現(xiàn)在體型也比以前好多了，壯了很多啊”，“是啊，好奇怪啊，自從上次練那個(gè)輪子，過(guò)了3天后晚上睡覺(jué)就不麻了，你說(shuō)這是為什么呢，我現(xiàn)在天天練，肚子也減了一大圈”，言語(yǔ)中他那種自信，那種快樂(lè)，我想只有胖過(guò)的人才能透徹的領(lǐng)悟。 你說(shuō)這是為什么呢?為什么呢? 故事應(yīng)從1個(gè)月前說(shuō)起，有一天我在健身時(shí)，“金哥”找到我，他五十出頭，一米六五左右，體重約75kg左右，脖子掛條粗粗的金閃閃圈圈，肚子有個(gè)六七個(gè)月大的樣子，看著感覺(jué)身上好多富貴病。他來(lái)健身房初衷就是變瘦一點(diǎn)就好。聽(tīng)說(shuō)我是醫(yī)生，就走過(guò)來(lái)搭訕一下。 “吳醫(yī)生啊，我晚上睡覺(jué)時(shí)，這一邊手好麻，一躺下去過(guò)一會(huì)就開(kāi)始麻，嘿，起床活動(dòng)幾下又好了，這是不是頸椎病引起的，有什么辦法可以徹底治療一下沒(méi)有，有時(shí)候開(kāi)車(chē)，開(kāi)著開(kāi)著也會(huì)” “這有多久了，以前有看過(guò)醫(yī)生嗎?” “兩三年前就開(kāi)始，一開(kāi)始就開(kāi)車(chē)開(kāi)著才有，也不是常常有，一個(gè)月一兩次，最近睡覺(jué)也有，而且比較頻繁，晚上經(jīng)常睡不著，醫(yī)生看過(guò)說(shuō)是頸椎病，我拍過(guò)片子，理療過(guò)，有的建議我手術(shù)，你說(shuō)我這個(gè)要不要手術(shù)” 我說(shuō)“要不你躺下來(lái)，讓我摸一下你脖子”，頸后肌群是稍微硬了點(diǎn)，幾個(gè)壓痛點(diǎn)也不是很明顯，頸前肌間溝及幾個(gè)神經(jīng)根出口也無(wú)壓痛，“我剛剛摸了一下，問(wèn)題也不是很大，這樣吧你下次把片子帶過(guò)來(lái)給我看一下”。 過(guò)了有兩個(gè)禮拜左右，我看到那張片子，頸椎生理曲度稍變直，頸3/4/5/6椎間隙變窄，未見(jiàn)骨質(zhì)增生。當(dāng)時(shí)我考慮胸廓出口綜合征的可能比較大，建議他住院行超聲引導(dǎo)下肌間溝注射治療，他說(shuō)哪個(gè)醫(yī)院搞這個(gè)比較好，我說(shuō)要不你去深圳市第六人民醫(yī)院康復(fù)科，找楊主任，他們那邊這方面經(jīng)驗(yàn)比較豐富。他說(shuō)也行，留了電話。轉(zhuǎn)身瞬間，看到其他人拿個(gè)輪子跪在地上滑來(lái)滑去，“這在干嘛”“這是健腹輪，可以鍛煉腹肌的，你可以試一試”當(dāng)時(shí)他確實(shí)有點(diǎn)胖。對(duì)于他來(lái)說(shuō)，這個(gè)動(dòng)作一開(kāi)始是比較難，比較辛苦，但他自己說(shuō)做了天后晚上睡覺(jué)手沒(méi)有發(fā)麻了，一覺(jué)到天亮，就這樣他堅(jiān)持了1月多月，忙的時(shí)候在家也練，自己也說(shuō)手現(xiàn)在也不發(fā)麻了，肚子也較前少了一圈。后來(lái)他手不發(fā)麻了，也沒(méi)去醫(yī)院再治療了。他好奇，我更好奇。 后來(lái)，我又遇到兩個(gè)癥狀跟他差不多一樣的患者，我也對(duì)他們說(shuō)，要不要試一試這個(gè)輪子。奇怪的事也發(fā)生了。這是為什么呢？ 前中斜角肌中間有個(gè)間隙，我們稱為肌間溝，臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈均從這里經(jīng)過(guò)，當(dāng)前中斜角肌僵硬痙攣或頸椎生理曲度變直時(shí)，使肌間溝間隙變小，使臂叢神經(jīng)壓迫時(shí)，患者可以產(chǎn)生單側(cè)發(fā)麻，有部分患者夜間發(fā)作比較明顯，活動(dòng)后又好轉(zhuǎn)，我們臨床上稱這個(gè)為胸廓出口綜合征。這種情況目前采用超聲引導(dǎo)下注射治療比較多。 健腹輪多很多人來(lái)說(shuō)相對(duì)比較陌生，經(jīng)常去健身鍛煉者可能有看到或使用過(guò)，它主要是通過(guò)重力使身體向前滑行，然后依靠腹肌收縮力量使身體歸位。主要是用來(lái)鍛煉腹肌，減少腹部脂肪的一個(gè)簡(jiǎn)單工具。在鍛煉的過(guò)程中盡量使上半身貼近地面，雙手向前伸展，頭盡量向后抬起，使頸前肌群中的前中斜角肌伸展放松，使肌間溝間隙變大，當(dāng)然這只是我個(gè)人從解剖原理上猜測(cè)。我們對(duì)于胸廓出口綜合征，大多時(shí)候是關(guān)注前中斜角肌及肌間溝，忽略了胸小肌和鎖骨下肌。特別是胸小肌，它附著在第3-5肋骨前面和肩胛骨喙突，它的下面剛好有鎖骨下動(dòng)脈往下延伸的腋動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)分支經(jīng)過(guò)，恰好我們?cè)谑褂媒「馆嗗憻挄r(shí)，雙上肢向前伸展，使胸小肌放松，減少臂叢神經(jīng)的壓迫。 也許這也是這個(gè)神奇的輪子另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)吧，當(dāng)然這些只是筆者經(jīng)歷過(guò)的個(gè)例，有時(shí)間你也可以買(mǎi)一個(gè)試一試，挺好玩的。 (本文圖片均來(lái)自百度。)

胸廓出口綜合癥（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）是由于鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。該病好發(fā)于女性，男女發(fā)病比例一般為1:3，通常發(fā)生在10～50歲年齡段。在當(dāng)今職場(chǎng)，由于長(zhǎng)期操作電腦，且因坐姿不當(dāng)，胸口出口綜合癥發(fā)生有逐漸增多的趨勢(shì)。奇怪的上肢腫脹靜脈擴(kuò)張小張是一家外企公司的年輕業(yè)務(wù)員，平時(shí)工作繁忙，長(zhǎng)期通過(guò)電腦與客戶交流業(yè)務(wù)。最近1周突然發(fā)現(xiàn)右上肢腫脹，肩部和上臂出現(xiàn)很多以往沒(méi)有的擴(kuò)張靜脈，超聲診斷為上肢靜脈血栓形成。在血管外科經(jīng)過(guò)溶栓治療后，血栓完全消失，但是還是感覺(jué)上肢麻木乏力。靜脈造影復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，上肢外展時(shí)腋靜脈有明顯的受壓切跡，并出現(xiàn)很多增寬的側(cè)枝靜脈。CT檢查發(fā)現(xiàn)，小張鎖骨下靜脈離開(kāi)胸廓的位置有明顯異常，鎖骨和第一肋骨的間隙過(guò)于狹窄，上肢自然下垂時(shí)沒(méi)有特別異常，但上舉外展時(shí)血管明顯受壓。通過(guò)第一肋切除手術(shù)，小張患肢腫脹麻木的癥狀完全消失，很快又回到原來(lái)的工作崗位。胸廓出口綜合征主要癥狀胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌。由于骨性和軟組織異?？梢詫?dǎo)致胸廓出口通道狹窄，壓迫其中的血管和神經(jīng)造成以下癥狀：血管受壓癥狀上肢腫脹 、沉重手部皮膚出現(xiàn)斑點(diǎn)樣淤青鎖骨以上部位出現(xiàn)增強(qiáng)的動(dòng)脈搏動(dòng)頸肩部疼痛不適，在夜間加重上肢容易乏力疲勞手臂淺靜脈擴(kuò)張神經(jīng)受壓癥狀前臂和手部麻痹手部肌肉萎縮手部精細(xì)活動(dòng)障礙前臂內(nèi)側(cè)肌肉痙攣頸肩和手部皮膚刺痛、麻木什么樣的病人需要手術(shù)治療如果病人因?yàn)樾乩隹谔庫(kù)o脈受壓出現(xiàn)血栓，需要即刻進(jìn)行靜脈切開(kāi)取栓或者通過(guò)導(dǎo)管溶栓治療。血栓一旦去除后，還需要進(jìn)一步手術(shù)切除前斜角肌或?qū)⒌谝焕卟糠智谐?，擴(kuò)大整個(gè)胸廓出口通道，防止靜脈再次受壓形成血栓和肺栓塞的可能。如果靜脈反復(fù)受壓出現(xiàn)狹窄，可以通過(guò)球囊擴(kuò)張的方法，改善上肢靜脈回流，減輕上肢腫脹的癥狀，但是同時(shí)也需要進(jìn)行第一肋切除，解除外來(lái)的壓迫。動(dòng)脈受壓造成指端缺血或雷諾氏癥狀需要將受累動(dòng)脈重建，可以間置人工血管，也可以通過(guò)腔內(nèi)途徑，采用支架植入方式改善遠(yuǎn)端血供，但也同時(shí)需要進(jìn)行第一肋切除手術(shù)。嚴(yán)重的神經(jīng)受壓癥狀大部分也可以通過(guò)第一肋切除來(lái)緩解癥狀，但由于神經(jīng)受壓后恢復(fù)較慢，一般還需要較長(zhǎng)時(shí)間的輔助功能鍛煉，才能基本恢復(fù)正常。TOS如何預(yù)防預(yù)防胸廓出口綜合征，自我保健是較為有效的方法，平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成良好的坐勢(shì)。此外，睡眠姿勢(shì)也非常重要，有些人喜歡將手墊在頭下睡覺(jué)，長(zhǎng)此以往非常容易導(dǎo)致胸廓出口綜合征的發(fā)生。職業(yè)人群應(yīng)盡量營(yíng)造舒適的工作環(huán)境，電腦屏幕高度要便于平視，上肢關(guān)節(jié)能自然放置在案臺(tái)，椅背要調(diào)整到最舒適的高度，坐下時(shí)雙腳剛好能平放在地。工作狀態(tài)要盡量符合人體工學(xué)要求，讓頸肩肌肉放松，避免長(zhǎng)時(shí)間僵硬導(dǎo)致肌肉纖維化。平時(shí)也可以參加游泳和羽毛球鍛煉，這些運(yùn)動(dòng)可以加強(qiáng)肩部力量，防止肩部下垂對(duì)血管神經(jīng)的壓迫。如果出現(xiàn)TOS癥候群應(yīng)該及時(shí)就診，經(jīng)過(guò)早期康復(fù)鍛煉可避免病情加重。周兆熊血管外科副主任醫(yī)師專家門(mén)診時(shí)間西院：周一下午；東院周五下午；南院周五上午