惡性胸膜間皮瘤是起源于胸膜的一種惡性腫瘤，這種病惡性程度很高，預(yù)后很差。這幾天，有一位家住內(nèi)蒙古的患者家屬聯(lián)系到我，咨詢這種疾病的治療。患者在兩個月前，因?yàn)樾厍环e液住院，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的微創(chuàng)手術(shù)，確診為惡性胸膜間皮瘤。兩個月過去了，胸腔里面又再次產(chǎn)生胸腔積液，又置管引流。我問他兩個月之前做完胸腔鏡手術(shù)之后，用什么藥物治療了沒有？家屬說當(dāng)時(shí)只做了手術(shù)，沒有用任何藥物。對于惡性胸膜間皮瘤這個病來說，只做手術(shù)確診而不用藥肯定是不行的，肯定會出現(xiàn)疾病進(jìn)展。如果身體狀態(tài)很好，想積極治療，手術(shù)后面肯定需要化療或者雙免治療，這樣效果才能好。

作為肺外科醫(yī)生，平時(shí)治療最多的疾病就是肺結(jié)節(jié)以及肺癌，除此之外，胸膜疾病也是我們?nèi)粘Ｖ委煹募膊?。有一種胸膜疾病，惡性程度比有些肺癌要高很多，這個病的名字叫做惡性胸膜間皮瘤，不知道之前您聽說過沒？惡性胸膜間皮瘤90%的患者生存不到一年，之前很多年它的治療處于一個平臺期，沒有進(jìn)一步提高。這兩年有一種新的療法，在某種類型的惡性胸膜間皮瘤患者中，效果要比傳統(tǒng)的化療好了很多。這種新型的療法就是雙免治療，也就是用兩種免疫藥聯(lián)合來治療惡性胸膜間皮瘤。有一位71多歲的男性患者，三個多月前在我這里治療，他在外院診斷為惡性胸膜間皮瘤，我就給他采用這種最新型的療法進(jìn)行治療，一晃三個多月過去了。這次他復(fù)查了一下，最新的結(jié)果我也看了，效果還是比較理想的，打算明天開始繼續(xù)按計(jì)劃治療，祝愿這位患者一直可以取得比較滿意的效果。

中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會發(fā)布了《中國惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）》。內(nèi)容進(jìn)行梳理和分享，以便大家進(jìn)一步認(rèn)識和了解惡性胸膜間皮瘤：一、什么是惡性胸膜間皮瘤間皮瘤是一種來源于胸膜或其他部位間皮細(xì)胞的罕見腫瘤。其中來源于胸膜的約占81%，其他部位包括腹膜、心包和睪丸鞘膜等。間皮瘤有良惡性之分，而惡性胸膜間皮瘤，顧名思義就是發(fā)生在胸膜的惡性間皮瘤。二、發(fā)病情況如何指南中指出：全球發(fā)病情況2020年全球惡性間皮瘤新發(fā)病例數(shù)為30870例，占全球新發(fā)惡性腫瘤的0.2%；死亡病例數(shù)為26278例，占全球惡性腫瘤死亡病例數(shù)的0.3%。中國發(fā)病情況2019中國腫瘤登記年報(bào)顯示：2016年中國間皮瘤的新發(fā)病例數(shù)為583例；其中惡性胸膜間皮瘤的新發(fā)病例數(shù)為330例，發(fā)病率約為0.86/100萬；發(fā)病率趨勢無明顯變化。三、發(fā)病誘因是什么1、石棉大多數(shù)惡性胸膜間皮瘤的病例與過去的職業(yè)接觸有關(guān)，因此大部分惡性胸膜間皮瘤被當(dāng)作職業(yè)病來看待。石棉暴露對人體造成的危害是長期的，惡性胸膜間皮瘤發(fā)病潛伏期可長。2、電離輻射電離輻射也可能導(dǎo)致間皮瘤發(fā)生，如霍奇金淋巴瘤患者，在接受過斗篷式放射野照射治療后，常出現(xiàn)的第2原發(fā)癌就是惡性胸膜間皮瘤。3、毛沸石毛沸石是一種用于碎石路的礦石，可能與間皮瘤發(fā)病有關(guān)。4.基因突變部分無石棉接觸史的惡性胸膜間皮瘤患者，存在BAP1基因突變或其他罕見基因突變。四、如何診斷1、診斷方法惡性胸膜間皮瘤的常見癥狀有氣短、胸痛、咳嗽、失眠、乏力、食欲不振、體重減輕等。發(fā)現(xiàn)胸膜增厚者，可通過以下檢查來進(jìn)一步明確診斷：胸部增強(qiáng)CT檢查。病理或細(xì)胞學(xué)檢查。可監(jiān)測“可溶性間皮素相關(guān)肽”水平來輔助診斷。2、病理分型根據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織(WHO)胸膜腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，惡性胸膜間皮瘤組織學(xué)亞型主要包括上皮樣型、肉瘤樣型、雙相（混合）型，其中上皮樣型最常見。表格來源：中國惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）
五、如何治療1、常規(guī)治療惡性胸膜間皮瘤主要的治療手段包括手術(shù)治療、放療和全身化療?？墒褂萌?lián)療法，即化療、手術(shù)、半胸放療。2、治療進(jìn)展免疫治療和靶向治療等治療手段大都在臨床試驗(yàn)中。免疫治療：多項(xiàng)研究顯示，化療藥物與免疫藥物（如納武利尤單抗、伊匹木單抗等）聯(lián)合，有較好的抗腫瘤效果。靶向治療：指南中指出，一項(xiàng)在復(fù)發(fā)惡性胸膜間皮瘤中進(jìn)行的Ⅱ期臨床研究表明，Tazemetostat對于BAP1基因突變患者顯示出了良好的抗腫瘤效果，且有一定的安全性。溶瘤病毒：是一種新型的抗腫瘤治療策略，尤其對于惡性胸膜間皮瘤，由于胸腔注射的可操作性，使溶瘤病毒治療惡性胸膜間皮瘤展現(xiàn)出了應(yīng)用前景。一項(xiàng)使用溶瘤皰疹病毒治療惡性胸膜間皮瘤的Ⅰ～Ⅱ期臨床試驗(yàn)，顯示出了抗腫瘤效應(yīng)和良好的安全性。六、預(yù)后有研究顯示，接受完整三聯(lián)治療的患者，中位生存時(shí)間為20～29個月。隨著免疫治療和靶向治療等治療手段的發(fā)展，患者的生存期將進(jìn)一步改善。注：中位生存期是指同一種疾病患者生存期按時(shí)間順序排列，位于總?cè)藬?shù)中位（如99位患者中的第50位）的生存時(shí)間。六、復(fù)查隨診目前惡性胸膜間皮瘤隨訪模式仍缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，考慮本病預(yù)后差，建議規(guī)律復(fù)查隨診，以便早期發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。指南中建議，本病患者在積極治療后，每3～6個月應(yīng)進(jìn)行1次胸部和（或）腹部CT復(fù)查。但不推薦PET-CT和MRI作為常規(guī)的隨訪檢查。參考文獻(xiàn)[1]中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會.中國惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）[J].中華腫瘤雜志,2021,43(4):383-394.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00225.[2]蔡柏薔,李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué):下冊.2版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011.

作為一名肺外科醫(yī)生，平時(shí)的工作與治療診斷肺結(jié)節(jié)為主，還有一些胸膜的疾病，也是在自己的診療范圍內(nèi)。有一位76歲家住天津的老太太的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，初步考慮就是胸膜疾病。這位患者在今年6月底就出現(xiàn)了肩背部的疼痛，8月份癥狀開始加重，躺下的時(shí)候，疼痛感還是比較明顯的，變換姿勢也沒有明顯的緩解，晚上幾乎也睡不好覺。還伴有胸悶憋氣。八月下旬拍CT，發(fā)現(xiàn)了胸腔有積液，住到了天津的一家三甲醫(yī)院，積液抽了有3升多。9月中旬出院，給予經(jīng)驗(yàn)性抗?jié)持委?。到了十月份疼的更加明顯了，于是做了一個PET-CT，初步考慮為惡性胸膜間皮瘤。惡性胸膜間皮瘤在之前我給大家講過好幾次，這位家屬也是看了我寫的科普文章過來找我看的，這是一種比較少見的惡性胸膜疾病，預(yù)后比較差，發(fā)展也比較快。發(fā)病例數(shù)很少，所以大家很少能聽到這個病名。一般首發(fā)癥狀就是胸背部疼痛，憋氣胸悶，有胸腔積液，最終的確診需要依賴病理學(xué)檢查。

惡性胸膜間皮瘤(malignantpleuralmesothelioma,MPM)通常預(yù)后不良，患者生存期短，化療對晚期患者臨床轉(zhuǎn)歸的改善有限。近期免疫治療研究的發(fā)展改變了MPM的治療格局，以免疫治療為核心的“無化療”一線全身治療方案給MPM患者帶來了全新希望。間皮瘤是一種原發(fā)于間皮細(xì)胞的罕見惡性腫瘤，以高侵襲性著稱，中國每年新發(fā)病例約為2000例，年死亡約1600例[1]。惡性胸膜間皮瘤（MPM）預(yù)后差，中位生存期（OS）僅9-12個月，5年生存率不足10%。在免疫治療開啟前，培美曲塞聯(lián)合鉑類化療是FDA批準(zhǔn)的唯一用于不可手術(shù)MPM患者的一線治療方案，但在一線治療進(jìn)展后尚無標(biāo)準(zhǔn)的后線治療方案。近年來，隨著免疫治療的興起，極大改善了多個晚期實(shí)體瘤一線治療現(xiàn)狀，也給MPM治療帶來更多期許。臨床前研究顯示，納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗具有協(xié)同抗腫瘤作用，聯(lián)合治療可提高抗腫瘤活性[2]。Checkmate743研究是首個在不可切除MPM雙免疫治療獲得陽性結(jié)果的III期臨床研究，也首次證明了以免疫治療為核心的“無化療”一線全身治療方案可以有效延長MPM患者OS[3]。3年隨訪數(shù)據(jù)更新進(jìn)一步顯示，雙免聯(lián)合治療組3年生存率達(dá)到23%，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低27%[3]。與此同時(shí)，雙免疫治療組應(yīng)答患者到3年時(shí)仍有28%持續(xù)緩解，而化療組為0%[3]。亞組分析顯示，對于非上皮樣MPM，3年生存率提高到22%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低52%[3]?；谏鲜雠R床研究，納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗成功獲批不可切除或晚期MPM一線治療適應(yīng)癥。74歲，男性，惡性胸膜間皮瘤（PD-L122C3(TPS評分)>90%；PD-L22C3(CPS評分)=95）T3N2M1aIVa期，應(yīng)用納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗，療效較好除了臨床療效外，安全性也是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。就安全性而言，任意級別治療相關(guān)不良事件（TRAEs）、3-4級TRAEs、TRAEs發(fā)生導(dǎo)致治療中斷以及嚴(yán)重TRAE發(fā)生情況與之前報(bào)道一致。雙免疫治療組和單純化療組患者的任意級別TRAEs發(fā)生率分別為82%和80%，3-4級TRAEs發(fā)生率分別為31%和32%。雙免疫治療組患者最常見的任意級別TRAEs是腹瀉（21%）、瘙癢（16%）和皮疹（14%），而化療組患者最常見的任意級別TRAEs是惡心（37%）、貧血（36%）和中性粒細(xì)胞減少（25%）[3]?？傮w而言，雙免聯(lián)合治療安全性可控，耐受性良好。隨著CheckMate743研究3年隨訪數(shù)據(jù)更新發(fā)表，進(jìn)一步印證了雙免聯(lián)合治療對于不可切除MPM患者的OS獲益，雙免聯(lián)合治療也已經(jīng)被CSCO等多個指南納入不可切除MPM一線治療Ⅰ級推薦。除了良好的臨床療效外，雙免聯(lián)合治療整體安全性可控。期待雙免聯(lián)合治療在臨床實(shí)踐中能給更多MPM患者帶來生存獲益。

今天聊聊胸膜間皮瘤是為了消除大家對這種疾病的兩種誤解：第一，此種疾病并非罕見病……胸膜間皮瘤是一種來源于胸膜的腫瘤，主要發(fā)病人群為暴露于石棉的老年男性（確診中位年齡為72歲），暴露人群常于暴露于石棉的20～40年后發(fā)病，根據(jù)國內(nèi)石棉的應(yīng)用時(shí)期推算，目前是胸膜間皮瘤的高發(fā)時(shí)段，但因?yàn)樵摲N疾病診斷較為困難以及醫(yī)生對該種疾病的認(rèn)識不夠，造成這種疾病被認(rèn)為非常罕見，其實(shí)這是一種誤解。對有石棉接觸史的人，強(qiáng)烈建議每年常規(guī)胸部ct體檢。第二，此種疾病并非只能靠放化療……如果沒有遠(yuǎn)處，可以考慮手術(shù)！高度懷疑胸膜間皮瘤時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行評估，以盡早進(jìn)行有效干預(yù)。主要的干預(yù)手段包括手術(shù)治療、放療和全身化療?？墒褂萌?lián)療法即化療、手術(shù)、半胸放療。手術(shù)切除方式主要有：（1）胸膜切除術(shù)或剝脫術(shù)，徹底切除受累胸膜及所有腫瘤組織；（2）胸膜外全肺切除術(shù)，大范圍切除受累胸膜、肺、同側(cè)膈肌和心包，在臨床實(shí)踐中，手術(shù)方式需根據(jù)腫瘤的組織學(xué)亞型、位置、分期、肺儲備量、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及輔助和術(shù)中治療策略的可行性等因素，由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師謹(jǐn)慎選擇?？偨Y(jié)一下，胸膜間皮瘤并非罕見，尤其在有石棉接觸史的人群中，務(wù)必提高警惕；另外，手術(shù)是胸膜間皮瘤治療的重要手段，但需要充分評估！

日常工作中，我除了治療肺癌和肺結(jié)節(jié)之外，還治療一些胸膜疾病，比如說，惡性胸膜間皮瘤。雖然這個病在整體惡性腫瘤中發(fā)病占比是比較少，但是對于我們這樣的中心，整體見的病例還是比較多的。之前關(guān)于這個病，我給大家也講過很多期，有興趣的朋友可以搜索我之前的文章看一下。有一位在我這里治療惡性胸膜間皮瘤的患者，這兩天又該住進(jìn)來進(jìn)行第三周期治療了。這位患者用的就是目前來說最先進(jìn)的方案，即雙免治療。雙免治療比經(jīng)典的化療效果要好了很多，這兩種免疫藥，在我國已經(jīng)獲得審批適應(yīng)癥。今天患者的女兒聯(lián)系到我，說最近又復(fù)查的胸部彩超，胸腔積液比之前要少了很多，家里面也是比較高興?？吹交颊呷〉昧藵M意的治療效果，作為醫(yī)生，會更加高興的。這兩個藥治療惡性胸膜間皮瘤目前還是自費(fèi)的，價(jià)格相對要高一些，但是中國癌癥基金會針對這兩個藥已開通了援助計(jì)劃，切實(shí)的減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)支出，這位患者這次住院再用藥，就是免費(fèi)的了。希望有更多的惡性胸膜間皮瘤的患者用上最先進(jìn)的治療方案。

胸膜間皮瘤(pleuralmesothelioma)是一種來源于胸膜間皮細(xì)胞的原發(fā)腫瘤，占胸膜腫瘤的5%，侵襲性高的惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)與侵襲行為有關(guān)，它通常局部侵襲胸膜腔及周圍結(jié)構(gòu)。如果不積極治療，中位生存期4～12個月?；颊吣行?，56歲，因反復(fù)咳嗽入院2016.12.22行胸部CT檢查提示：右側(cè)胸膜為廣泛增厚呈不規(guī)則狀、結(jié)節(jié)樣的增厚，右側(cè)胸腔可見有大量的胸腔積液?？v隔、肺門淋巴結(jié)不大，考慮胸膜間皮瘤可能。于2017-1-10行VATS右胸膜活檢術(shù)，術(shù)后病理提示（右胸膜）惡性腫瘤，結(jié)合酶標(biāo)結(jié)果考慮惡性間皮瘤。免疫組化結(jié)果：TTF-1（-），NapsinA（-），CK7（+），WT-1（+），CK5/6（+），CAL（+），MC（+），D2-40（+）。術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液等對癥治療，診斷為：右側(cè)胸膜間皮瘤cT4N1M0-IIIB期?；颊哂?017-2至2017-5行AP（培美曲賽聯(lián)合順鉑）方案化療共4周期。2017-6-27胸部CT檢查提示療效部分縮?。≒R）?？紤]到胸膜間皮瘤當(dāng)時(shí)并沒有維持治療的臨床研究結(jié)果，借鑒非小細(xì)胞肺癌維持治療的研究數(shù)據(jù)，給予培美曲賽維持化療，共25周期?；颊?020.6.16入院完善相關(guān)檢查，評估療效PD，考慮到二線化療推薦吉西他濱，既往聯(lián)合鉑類也獲得了不錯的療效，于2020-6-18至2020-9-21行二線化療GP(吉西他濱1.8gD1、8+奈達(dá)鉑45mgD1-3)方案化療共4周期，后于2020-10-21行G-T1(吉西他濱1.8g)單藥維持化療。2021-5-21日入院后完善相關(guān)檢查，胸部CT檢查提示病灶進(jìn)展，后予以化療+抗血管治療（白蛋白紫杉醇480mgd1+貝伐珠單抗600mg）治療，并行右側(cè)胸膜SBRT治療（40Gy/5F）,治療周期為8周期，最佳療效為PR。2022-3-6入院復(fù)查胸部CT見右肺上葉病灶增大，評價(jià)為病情進(jìn)（PD），予以行胸部SBRT治療，總劑量40Gy/8Fx。其實(shí)到四線治療的藥物并沒有太多選擇，免疫治療推薦：納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗，考慮到藥物的價(jià)格及可及性（患者承受不起），患者考慮其他的免疫治療方法。患者既往使用培美曲賽獲得了40個月的PFS，聯(lián)合免疫可能會有更好的治療效果。采用立體定向放療，除了可以更好的控制疾病以外，更多的考慮可以殺死腫瘤細(xì)胞，改善腫瘤微環(huán)境，釋放腫瘤相關(guān)抗原，誘導(dǎo)遠(yuǎn)隔效應(yīng)的產(chǎn)生。放療結(jié)束后予以培美曲賽+替雷利珠單抗治療（培美曲塞0.9gd1+替雷利珠單抗200mg）治療，現(xiàn)維持治療至今（2022-8-20）。胸膜間皮瘤為惡性程度高的胸膜惡性腫瘤，大部分患者在診斷時(shí)候已經(jīng)是晚期，手術(shù)效果欠佳。惡性胸膜間皮瘤治療了經(jīng)歷了吉西他濱、培美曲塞化療、化療聯(lián)合貝伐珠單抗、及納武利尤聯(lián)合伊匹木免疫治療等歷程。具體到每個患者的治療過程也需要根據(jù)患者的具體情況及藥物可及性來選擇合適的治療藥物，適時(shí)地加入放射治療來更好的控制局部進(jìn)展，使患者得到更好的生存獲益。