對于胸腔惡性腫瘤的藥物治療，大家總是擔(dān)心副反應(yīng)過重，病人難以承受，太遭罪?，F(xiàn)在藥物治療有化療，靶向以及免疫治療等藥物，它們的適應(yīng)癥是不一樣的，副反應(yīng)也有所差別。有朋友會問，雙免治療和化療比，哪個副反應(yīng)要重一些？也有朋友會感到很困惑，現(xiàn)在都是單獨免疫治療，怎么還出來雙免呢？對了，其實您沒有看錯，就是用兩個免疫藥物來治療惡性腫瘤，叫做雙免治療。對于我診療范圍內(nèi)的惡性胸膜間皮瘤這種病來說，現(xiàn)在已經(jīng)批準(zhǔn)用雙免來治療了。我也用這個方案治療了好幾位患者，大家問的問題，我在治療之前也會問。就是到底哪個方案，副反應(yīng)會重一些？當(dāng)我真正的治療了這些患者之后，我自己的感受是，雙免治療要比化療副反應(yīng)要輕。今天一早，有一位前天在我這里住院用雙免治療惡性胸膜間皮瘤的患者，就順利的出院了。今天是用藥的第三天，他自己一點反應(yīng)也沒有，比化療副反應(yīng)要輕多了。

現(xiàn)在肺癌的發(fā)病率越來越多，大家對于肺癌的了解還是比較透徹的。從病理學(xué)上，大家知道常見的肺癌可以分成兩種，也就是小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。其中非小細(xì)胞肺癌再往下，細(xì)分為三種。之所以要把小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌分開，是因為這兩種肺癌的生物學(xué)行為是不一樣的，換句話說，他們的脾氣秉性是不一樣的，治療的方案也不一樣。惡性胸膜間皮瘤作為胸腔的一種惡性腫瘤，也是我平時治療的疾病之一。有一些朋友會問，惡性胸膜間皮瘤只有一種病理類型么？其實不是的，惡性胸膜間皮瘤也分不同的病理類型。在臨床上，局限性的惡性胸膜間皮瘤還是比較少見的，見的最多的都是彌漫性的。拿最常見的彌漫性的惡性胸膜間皮瘤來說，它往下分為4種病理類型，分別是上皮樣間皮瘤，肉瘤樣間皮瘤，促結(jié)締組織增生性間皮瘤，和雙相型間皮瘤。每一種分型，都要有相應(yīng)的病理學(xué)診斷依據(jù)，在這里，就不再給大家講述這些具體的問題了。有朋友說，惡性胸膜間皮瘤的病理學(xué)分類對于臨床有什么作用嗎？還真有作用，有什么臨床意義？咱們在以后的文章中具體再談。

惡性胸膜間皮瘤是胸腔少見的一種惡性腫瘤，別看這個病的名字沒有帶有癌字，但惡性程度比某些癌癥還要高，并且大多數(shù)患者在確診的時候就已經(jīng)是晚期，手術(shù)已經(jīng)沒法切干凈了。有些患者的家屬在網(wǎng)上了解了這個病的特點之后，做出了放棄給親人治療的決定。也有一些家屬，在尋求積極的治療方案。今天傍晚，有一位來自河北省衡水市的惡性胸膜間皮瘤患者的家屬在線上平臺申請了我的電話咨詢，在接聽電話之前，我看到了家屬遞交過來的病歷資料，這是一位62歲的女士，在一年半之前診斷為惡性胸膜間皮瘤。通過了培美曲塞化療，又經(jīng)過信迪利單抗的治療，現(xiàn)在又出現(xiàn)了進展，家屬想問后續(xù)應(yīng)該怎么樣治療？在電話里，我了解到這位患者的病理分型是上皮樣惡性胸膜間皮瘤，除了遞交資料里的這兩種治療之外，還曾經(jīng)吃過兩個療程的安羅替尼，現(xiàn)在雖然影像學(xué)出現(xiàn)了進展，但是患者身體狀態(tài)還是不錯的，每天走路，活動都是和往常一樣。我把自己的下一步治療經(jīng)驗和體會，也和患者家屬做了充分的溝通。通過這個病例我們也可以看到，惡性胸膜間皮瘤雖然據(jù)統(tǒng)計90%的人生存期不到一年，但仍然有不少的患者通過積極治療，能夠達(dá)到顯著延長生存的目的，并且生活質(zhì)量也沒有受到明顯的影響。

在之前我給大家講過惡性胸膜間皮瘤這個病，這是一個預(yù)后很差，惡性程度很高的癌癥，主要癥狀就是有胸痛憋氣等等。雖然發(fā)病率不是很高，但是考慮到我國人口基數(shù)比較大，所以發(fā)病的絕對數(shù)還是不少的。這個病可怕的就是診斷的時候，絕大多數(shù)就已經(jīng)處于晚期，根治性手術(shù)已經(jīng)沒法做了，并且只有10%的人可以活過一年。但即使預(yù)后這樣差，但是對于有些患者，通過積極治療，仍然可以獲得比大家想象的長的生存期。前兩天，有一位家住黑龍江省綏化市的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他母親今年66歲，在2017年底診斷為惡性胸膜間皮瘤，通過了幾次化療和聯(lián)合免疫治療，到現(xiàn)在，腫瘤出現(xiàn)了進展，他咨詢我用雙免治療惡性胸膜間皮瘤的問題。在回答他問題的同時，我也在想，從2017年底確診到現(xiàn)在，馬上就快5年了，這位患者通過積極的治療，獲得了不錯的效果，雖然現(xiàn)在出現(xiàn)了進展，但是也極大的延長了生存期，對于某些惡性胸膜間皮瘤的患者，通過積極治療，是可以有收獲的。

胸膜間皮瘤的診斷與治療一：背景間皮瘤是一種非常少見的惡性腫瘤，多起源于胸膜的間皮細(xì)胞即胸膜間皮瘤；也可來源于腹膜，心包甚至睪丸鞘膜。胸膜間皮瘤由于大部分病人發(fā)現(xiàn)時已是晚期，疾病負(fù)擔(dān)重，該病難以治愈。僅有一半的胸膜間皮瘤患者可以存活超過1年；5年生存率僅有10%左右。該病常見于老年男性，既往多有石棉暴露史，局部放療病史也可能是該病的高危因素。胸膜間皮瘤在我國發(fā)病率有升高趨勢，應(yīng)該引起重視。有石棉職業(yè)暴露的工作人員，應(yīng)加強防護。二：分型胸膜間皮瘤病理分型分為上皮型、肉瘤型和混合型（上皮和肉瘤比例均大于10%）。上皮型最常見，預(yù)后也好于另外兩種，肉瘤型預(yù)后最差。分型不僅是很好的預(yù)后指標(biāo)，同時可指導(dǎo)治療，手術(shù)多僅僅適用于I-IIIA期上皮型及部分病變局限的混合型患者，肉瘤型一般不建議手術(shù)。三：診斷1：癥狀，胸膜間皮瘤患者多有胸悶、胸痛、乏力、失眠、咳嗽、體重減輕、失眠以及食欲減低等。胸膜間皮瘤患者較其它癌種癥狀更重，由于局部癥狀較重，較少患者因腦轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀就診。2：體征，部分患者因胸腔積液可有相應(yīng)胸廓飽滿，呼吸音減低等體征；胸壁侵犯患者可能存在胸壁腫物；合并鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可觸及腫大淋巴結(jié)。3：輔助檢查，胸部增強CT腹部增強CT可發(fā)現(xiàn)積液胸膜(腹膜)增厚等表現(xiàn)。若患者病變局限，考慮手術(shù)，可考慮行PET-CT檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4：病理，間皮瘤診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理，取得病理方法很多，多余合并胸腔積液患者，可胸水穿刺脫落細(xì)胞檢查，但是陽性率低。胸膜活檢是常用診斷方式，首選胸腔鏡活檢，CT引導(dǎo)下穿刺以及開放手術(shù)活檢也有應(yīng)用。假如合并鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可粗針穿刺或局部活檢。合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病變，可相應(yīng)部分活檢明確診斷。四：治療胸膜間皮瘤的治療模式以外科、腫瘤科、放療科和影像科為主的多學(xué)科團隊治療為宜。以手術(shù)、化療、放療和或免疫治療為主的綜合治療是主要的治療策略，具體方案選擇需根據(jù)病人的一般情況，病理類型，臨床分期等多因素決定。對于臨床分期I-IIIA期的上皮型胸膜間皮瘤可直接手術(shù)探查或誘導(dǎo)化療后再評估能否手術(shù)。病變局限的混合型也可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式分為胸膜外肺切除術(shù)和胸膜切除術(shù)/剝脫術(shù)，兩種術(shù)式在腫瘤學(xué)效果，術(shù)后并發(fā)癥等方案各有利弊，需個體化多學(xué)科討論具體手術(shù)方式。對于IIIA以上分期患者，以化療為主的綜合治療為主。頑固性胸腔積液患者可采用胸膜固定術(shù)改善。對于體力評分較差患者，以最佳支持治療，改善癥狀，提高生活治療治療為主。

肺癌的分期最為經(jīng)典和應(yīng)用最廣的是TNM系統(tǒng)，這里“T”代表腫瘤本身情況，“N”代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，“M”代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。這個分期體系中，N和M分期具有比較大的權(quán)重，有或無（陰性或陽性）對患者的分期影響很大。粗略地打個比方，如果把TNM比作一個國家的綜合軍力的話，T分期等同于常規(guī)武器，比如步槍、大炮、坦克等，N分期則相當(dāng)于洲際導(dǎo)彈，而M分期則可以看成核武器。大體弄清楚這些有關(guān)腫瘤分期的基礎(chǔ)知識后，我們一起來看看胸膜侵犯和轉(zhuǎn)移的區(qū)別是什么。胸膜侵犯是指肺癌細(xì)胞侵襲到了肺表面的臟層胸膜，病理切片上以腫瘤破壞了臟層胸膜的彈力纖維板為標(biāo)志。此時，腫瘤的T分期可以從T1升高到T2，就好像武器從步槍升級到了機關(guān)槍，也可以比作“鳥槍換炮”。這對患者的總體分期而言，升期效果并不太大，患者的預(yù)后因此受到的影響也不太顯著。在CT圖像上，貼近肺表面邊緣的腫瘤理論上都有侵及胸膜的風(fēng)險。但是值得注意的是，CT是無法準(zhǔn)確判斷是否存在胸膜侵犯的，病理切片檢驗才是診斷等級最高的“金標(biāo)準(zhǔn)”。胸膜播散則是指惡性腫瘤侵襲、突破了臟層胸膜，并且進一步轉(zhuǎn)移到了胸膜腔里，即臟層胸膜和壁層胸膜之間的潛在腔隙。此時，腫瘤的M分期從M0升高到M1，這就如同一個國家從無核變成了有核國家，其帶來的影響是非常巨大的?；颊叩目傮w分期會從早期、中期變成晚期，不僅可能失去手術(shù)治療的機會，而且預(yù)后也往往變差許多。在CT掃描圖像上，胸膜播散病灶多表現(xiàn)為分布在肺表面或葉間裂里的多發(fā)的扁平、類圓形高密度結(jié)節(jié)。但并非所有的胸膜播散都可以被CT顯示出來，尤其病灶小于1-2毫米時，可能只有在手術(shù)探查時才能被肉眼觀察到?？偠灾?，胸膜侵犯和胸膜播散是完全不同的兩個概念，二者對患者的分期、治療選擇和預(yù)后的影響也相差甚遠(yuǎn)。

在之前我給大家講過惡性胸膜間皮瘤這個病，這個病惡性程度是比較高的，發(fā)病率雖然不高，但是我國人口基數(shù)比較大，所以在臨床中經(jīng)?？梢钥吹竭@樣的病人。今天有一位來自河北省衡水市的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，患者是一位實際年齡81歲的老太太，她的家屬在天津生活，所以拿著老太太的資料到天津不同的醫(yī)院就診過。老太太之前做過肺部良性結(jié)節(jié)的切除，不過那是很久以前的事情，這次是因為發(fā)燒，檢查出來有胸水，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給消炎治療，但后來飯量越來越小，乏力消瘦越來越明顯，原來有140斤，現(xiàn)在只有100斤。懷疑病情加重了，做了一個PET-CT，考慮是惡性胸膜間皮瘤。家屬說老太太之前接觸過石棉，想問我具體的治療方案。我把自己的治療經(jīng)驗和體會和家屬進行了充分的溝通，石棉接觸是引起惡性胸膜間皮瘤的原因之一。如果大家在日常工作和生活中需要接觸石棉，還是要注意防護。

在之前的文章中，我給大家講過惡性胸膜間皮瘤這種病，這是一種惡性程度很高的癌癥，別看發(fā)病率比較低，但是考慮到我國人口基數(shù)比較大，所以病人的絕對數(shù)還是不少的。惡性胸膜間皮瘤的特點是沒法進行手術(shù)根治，發(fā)現(xiàn)時基本就是晚期，經(jīng)典的化療效果不好，藥物方面很長時間沒有什么突破。但最近一段時期，大家聽說了雙免治療惡性胸膜間皮瘤取得了突破，也獲得了國家的批準(zhǔn)。所謂的雙免治療，就是兩個免疫藥一起聯(lián)用，但它不是隨便找兩個免疫藥，而是有特定的兩種藥。國家批準(zhǔn)的就是納武利尤單抗和伊匹木單抗聯(lián)合應(yīng)用。用雙免方案對比經(jīng)典的化療方案，對于某些惡性胸膜間皮瘤患者，可以降低死亡風(fēng)險達(dá)26%，兩年生存率可以提高51.8%。有幾位惡性胸膜間皮瘤的患者家屬聯(lián)系到我，問我用這兩個藥是同一天輸嗎？輸藥順序有沒有要求？這兩個藥需要同一天輸注，先輸納武利尤單抗，再輸伊匹木單抗，中間還要更換輸液管，這些細(xì)節(jié)的問題，醫(yī)生和護士都會考慮到并且給安排好。

今天雖然是周六，但因為倒休，仍然是工作日，早上查房之后和一位惡性胸膜間皮瘤的患者家屬進行溝通，給安排雙免治療，也就是伊匹木單抗聯(lián)合納武利尤單抗。它們在中國的商品名分別是逸沃和歐狄沃，在之前的多期科普文章中，我給大家講過，雙免治療對比化療，可以提高惡性胸膜間皮瘤的治療效果。任何藥物治療在帶來療效的同時，不可避免的面對副反應(yīng)，昨天我給大家講過雙免治療的輸液反應(yīng)，有興趣的朋友可以看一看昨天的文章。有朋友問，雙免治療除了輸液反應(yīng)外，常見的不良反應(yīng)都有哪些？雙免治療的不良反應(yīng)有很多，但常見的，也就是不良反應(yīng)發(fā)生概率超過10%的，我給大家列舉一下。首先是皮疹，大概有1/4的患者會出現(xiàn)皮疹，其次，大概有20%左右的患者會出現(xiàn)有疲乏的癥狀。還會有20%左右的患者會出現(xiàn)腹瀉等結(jié)腸炎的表現(xiàn)，瘙癢的患者能夠占到15%左右。甲狀腺功能減低的患者和惡心的患者，大概是在10%左右。這些不良反應(yīng)大多是輕度到中度，而重度的發(fā)生概率不高。