胸膜間皮瘤(pleuralmesothelioma)是一種來源于胸膜間皮細胞的原發(fā)腫瘤，占胸膜腫瘤的5%，臨床少見。胸膜間皮瘤可發(fā)生于臟層胸膜和壁層胸膜的任何部分，80%發(fā)生于臟層胸膜，20%發(fā)生于壁層胸膜；可發(fā)生于任何年齡，常見于40～60歲；現(xiàn)如今發(fā)病率有上升趨勢。 病因 胸膜間皮瘤是由環(huán)境、生物和遺傳因素引起的腫瘤。石棉已被國際癌癥研究中心(IARC)確定為致癌物。在美國和西方國家石棉被認為是導致惡性間皮瘤的主要原因。據(jù)統(tǒng)計西方國家80%的惡行間皮瘤（malignantmesothelioma,MM）形成與石棉直接或間接接觸有關，盡管普遍認為石棉是最常見的MM形成的相關因素，但石棉不能對培養(yǎng)的間皮細胞的表型有改變作用，說明可能存在其他與石棉相關或獨立的致癌因素導致惡性間皮瘤。 常見臨床表現(xiàn) 常見癥狀：胸痛、呼吸困難、體重降低 其他癥狀：咳嗽、聲嘶、發(fā)熱、盜汗、95%的患者出現(xiàn)胸腔積液 體征：呼吸音降低或消失??，單側胸腔的“固定”，呈“冰凍胸”，胸廓運動受限 影像學改變 局限性胸膜間皮瘤： 局限性胸膜間皮瘤（FPM)起源于胸膜的間皮層級間皮下層，以后者為主，細胞學上可能源于成纖維細胞，多見于臟層胸膜（約占75%-80%）。 孤立的、邊緣光滑銳利的胸膜軟組織腫塊，密度均勻，有明顯強化，可高度提示FPM，若見有蒂與胸膜連接則基本可以肯定診斷；瘤內鈣化、缺乏明顯胸腔積液均有一定的提示作用。出現(xiàn)明顯侵襲性及大量胸腔積液時則提示惡性FPM的診斷。 彌漫性惡性胸膜間皮瘤： 彌漫性惡性胸膜間皮瘤（DMM)起源于胸膜間皮層的間皮細胞，主要見于壁層胸膜。 普通X射線平片的表現(xiàn)主要有： 1.胸膜彌漫性、結節(jié)樣增厚，厚度達5~15mm，有時可達20~25mm，但常因胸水遮蓋而顯示不清，可于胸水抽去后攝片發(fā)現(xiàn)； 2.葉間裂胸膜增厚，一般為不規(guī)則性或結節(jié)狀； 3.局限性巨大胸膜腫塊，單發(fā)或多發(fā)，界限清楚，透光均勻，直徑多在10cm以上； 4.患側胸腔容積顯著縮小，肺活量下降，但呼吸道通暢。 CT表現(xiàn) 最主要的是胸膜特征性的增厚 一、胸膜增厚 1.胸膜厚度超過10mm； 2.多發(fā)性結節(jié)或腫塊，單個腫塊直徑超過10mm，腫塊廣基連接； 3.痂皮樣包裹一側肺或全胸，環(huán)邊侵犯肺實質； 4.葉間裂胸膜受累； 5.縱隔胸膜受累； 6.增厚的胸膜與胸壁、膈肌等融合，分界不清； 7.增強掃描見胸膜明顯強化，均勻，較大腫塊內可有不強化的低密度壞死囊變區(qū)。 二、胸膜鈣化。出現(xiàn)率約5~20%，一般認為這與胸膜石棉斑的鈣化被包裹有關，DMM本身一般不形成鈣化。 三、胸腔積液。彌漫性惡性胸膜間皮瘤中出現(xiàn)率僅次于胸膜增厚一個征象。 四、患側胸腔容量減少。 五、腫瘤直接外侵、轉移。包括：胸壁侵犯，縱隔侵犯，橫膈侵犯，腹膜與腹膜后侵犯，肺組織受累以及淋巴結轉移和遠處轉移。 鑒別診斷 與彌漫性胸膜增厚病變：主要有纖維胸、胸膜石棉斑、轉移瘤。 少見的淋巴瘤、白血病。

　胸膜間皮瘤(pleural mesothelioma)系胸膜原發(fā)性腫瘤，是一種少見腫瘤，據(jù)報道占腫瘤的0.04%左右，但近年其發(fā)病率有逐年增加趨勢。其發(fā)病與石棉的關系已被證實，長期接觸石棉的人比一般人的發(fā)病數(shù)高100～300倍，從接觸石棉到發(fā)現(xiàn)間皮瘤長達20～40年。臨床上分為彌漫型及局限型。彌漫性絕大多數(shù)是惡性。 【病理表現(xiàn)】 　　紐約紀念醫(yī)院自1939～1972年共治療胸膜間皮瘤，其中良性單發(fā)局限者13%。世界衛(wèi)生組織曾將彌漫性惡性間皮瘤分為上皮型、肉瘤型和混合型。Adams等根據(jù)胸膜尸檢材料將該瘤分為上皮樣型、腺管乳頭狀型、肉瘤樣型、黏液樣型、硬纖維瘤樣型及混合型。細胞學檢查常查不到惡性瘤細胞，但可見到大量間皮細胞。胸液透明質酸酶常增高。超微檢查瘤細胞表面及瘤細胞內腔面有細長的蓬發(fā)樣微絨毛，胞漿內豐富的張力微絲及糖原顆粒，有雙層或斷續(xù)的基底膜，瘤細胞間有較多的橋粒為彌漫性胸膜間皮瘤的超微結構特征。 【臨床表現(xiàn)】 　　胸膜皮瘤發(fā)病年齡為40～70歲，男性2倍于女性，右胸腔比左胸腔常見。常見癥狀為咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分患有可有杵狀指、肺性肥大性骨關節(jié)病。50%的病人有大量胸腔積液，胸痛并不隨胸腔積液的增多而減輕，胸液50%為血性，較為粘稠，為滲出液，細胞總數(shù)和白細胞不多。 【CT表現(xiàn)】 　　(1)局限性胸膜間皮瘤表現(xiàn)為胸膜的局限性結節(jié)影，寬基底與胸膜相連，腫瘤與胸膜大多成鈍角。密度均勻，邊緣光整（圖3-272）。少數(shù)有胸腔積液。局限性胸膜間皮瘤多位于側胸膜，呈丘狀或卵圓形軟組織密度腫塊（圖3-273）。病灶邊緣光整與胸膜外脂肪分界清楚。較大腫塊內可有壞死、囊變或出血區(qū)（圖3-274）。增強掃描，腫瘤呈均勻性顯著強化，瘤體較大者可呈不均勻性強化或周邊為均勻性強化，極少伴胸腔積液或胸膜增厚。 　　(2)彌漫性胸膜間皮瘤顯示胸膜呈彌漫性增厚，并可見到有結節(jié)樣腫塊，比較多的累及橫膈胸膜和縱隔胸膜面。肺容量明顯縮?。▓D3-275）。也可為多發(fā)的胸膜“D”字形結節(jié)影。常有胸腔積液。單側彌漫性結節(jié)狀胸膜肥厚伴大量胸腔積液，增厚的胸膜厚度在1mm以上?？v隔固定使有病側胸腔變小。也有的侵犯胸壁組織（圖3-276，圖3-277）。 圖3-272局限性胸膜間皮瘤 右側胸膜包塊影，寬基底與胸膜相連，密度均勻，邊緣光整 圖3-273 局限性胸膜間皮瘤 右側胸膜小結節(jié)影，邊緣光整 圖3-274局限性胸膜間皮瘤 右側下部胸膜間皮瘤，呈囊性，且與胸膜為銳角相連 圖3-275彌漫性胸膜間皮瘤 左側胸膜彌漫性增厚，并成結節(jié)狀，左側胸腔積液 圖3-276彌漫性胸膜間皮瘤 右側水平裂、葉間裂大小不等的結節(jié)影，邊緣光整 圖3-277似肺癌的胸膜間皮瘤 右肺葉間裂胸膜間皮瘤，形態(tài)不規(guī)則，密度不均，容易與肺癌混淆 【鑒別診斷】 需要與惡性間皮瘤鑒別的病主要有： (1)結核性胸膜炎： 1)臨床表現(xiàn)：結核性胸膜炎患者常有少量胸液時可出現(xiàn)胸痛，當出現(xiàn)大量胸液時胸痛減輕，抗結核治療胸痛可以消除，而間皮瘤患者有大量胸水時，胸痛仍存在，胸膜增厚。 2) CT表現(xiàn)：結核性胸膜炎是以胸膜增厚為主，很少有胸膜結節(jié)影。陳舊性結核性胸膜炎還有胸廓塌陷。相鄰肺組織有纖維條索狀影。彌漫性胸膜間皮瘤以胸膜的結節(jié)包塊多見，一般胸膜增厚較結核性胸膜炎更厚。不伴胸廓塌陷。 (2)肺癌： 1)臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)咯血或痰中帶血的癥狀支持肺癌的診斷，因為胸膜間皮瘤不侵犯肺內支氣管。 2)肺癌常可以找到肺內病灶支持。廣泛胸膜增厚伴結節(jié)影胸膜間皮瘤較胸膜轉移瘤多見。另外胸膜間皮瘤與胸膜多為廣基底鈍角接觸，胸膜轉移瘤多為銳角接觸。彌漫性胸膜間皮瘤侵犯膈或縱隔胸膜多見。 (3)間皮細胞增生： 兩者鑒別較困難，前者為良性過程，可達10年以上，少數(shù)病例可自愈，病理顯示間皮細胞核仁不顯著，染色質無過度染色，缺乏有絲分裂呈良性細胞表現(xiàn)。 　　與其他原因引起的惡性胸腔積液比較，幾乎所有的惡性間皮瘤在首診時均有癥狀（其他原因的惡性胸腔積液患者約25%在首診時無癥狀），主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難和咳嗽。

劉笑雷 中日友好醫(yī)院 普外科西羅莫司是一種新型大環(huán)內酯類免疫抑制劑,早在20世紀70年代就被研發(fā)出來，起初被作為低毒性的抗真菌藥物,1977年發(fā)現(xiàn)具有免疫抑制作用,1989年開始作為治療器官移植的排斥反應的新藥進行試用,從動物實驗及臨床應用的效果看，是一種療效好，低毒，無腎毒性的新型免疫抑制劑?，F(xiàn)在經常作為維持移植器官免疫能力的藥物（特別是腎移植），以減緩器官移植手術后的免疫排斥反應。西羅莫司除了作為免疫抑制劑在器官移植領域發(fā)揮作用外，同時還具有抑制腫瘤新生血管生成等抗腫瘤的功效。有臨床研究顯示，西羅莫司對血管來源的腫瘤具有良好的治療效果，例如卡波西樣血管內皮瘤，它常見于嬰幼兒，很多患者同時合并有Kasabach-Merritt綜合征（嚴重凝血功能障礙），而使用西羅莫司治療后，93%患者的凝血功能障礙得到改善，同時出現(xiàn)腫瘤縮小或保持穩(wěn)定。2016年Stacchiotti S等通過回顧性研究，報道了16例上皮樣血管內皮瘤的治療結果，其中1例患者腫瘤縮小，12例腫瘤穩(wěn)定，3例腫瘤進展，初步顯示了西羅莫司對上皮樣血管內皮瘤的治療效果。2020年Stacchiotti S等進一步報道了37例上皮樣血管內皮瘤患者接受西羅莫司治療后的臨床結果，其中4例患者腫瘤縮小，28例腫瘤穩(wěn)定，5例腫瘤進展，疾病控制率可達86.5%，但是對于合并胸腔積液、腹腔積液的患者治療效果較差。另有一項針對兒童上皮樣血管內皮瘤的臨床研究顯示，6例使用西羅莫司的患者，其中4例腫瘤縮小或保持穩(wěn)定，與成人報道的結果相似。從上述研究結果可以看出，西羅莫司對于上皮樣血管內皮瘤確實有效，疾病控制率可達80%以上。但是在接受西羅莫司治療后，出現(xiàn)腫瘤縮小或完全消失的病例較少，比例僅在10%左右，而大部分患者的治療效果是腫瘤保持穩(wěn)定，且治療一段時間后可能會出現(xiàn)腫瘤耐藥。同時，對于合并胸腔、腹腔積液的患者，西羅莫司的治療效果并不令人滿意。西羅莫司的主要副作用為高脂血癥、血管性水腫、肝功能損害、腎功能損害等，在使用過程中需監(jiān)測藥物濃度。目前建議的藥物谷濃度為10-15ng/ml，藥物濃度超過此范圍患者出現(xiàn)毒副作用的幾率變大。根據(jù)我們的經驗，對于肝臟上皮樣血管內皮瘤，干擾素-a的治療效果要優(yōu)于西羅莫司。西羅莫司可以作為干擾素-a治療失敗后的替代方案。但是由于干擾素起效較慢，對于部分病情較重的肝臟上皮樣血管內皮瘤患者，也可以考慮進行干擾素-a + 西羅莫司的聯(lián)合治療。下一期文章中，將詳細介紹干擾素-a治療肝臟上皮樣血管內皮瘤的情況。 參考文獻Elissa R Engel,et al. A Retrospective Review of the Use of Sirolimus for Pediatric Patients With Epithelioid Hemangioendothelioma. J Pediatr Hematol Oncol.2020 Nov;42(8):e826-e829. Silvia Stacchiotti, et al. Activity of sirolimus in patients with progressive epithelioid hemangioendothelioma: A case-series analysis within the Italian Rare Cancer Network. Cancer.2021 Feb 15;127(4):569-576.Alannah M Smrke, et al. Sirolimus for patients with progressive epithelioid hemangioendothelioma. Cancer.2021 Feb 15;127(4):504-506.Silvia Stacchiotti, et al. Sirolimus in Advanced Epithelioid Hemangioendothelioma: A Retrospective Case-Series Analysis from the Italian Rare Cancer Network Database. Ann Surg Oncol.2016 Sep;23(9):2735-44.Lucy Duan, et al. Sirolimus Treatment of an Infant With Intrathoracic Kaposiform Hemangioendothelioma Complicated by Life-threatening Pleural and Pericardial Effusions. J Pediatr Hematol Oncol.2020 Jan;42(1):74-78.Dongdong Wang, et al. Population pharmacokinetics of sirolimus in pediatric patients with kaposiform hemangioendothelioma: A retrospective study. Oncol Lett.2019 Sep;18(3):2412-2419.

中國惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）惡性間皮瘤（MPM）發(fā)病率約為0.86／100萬，死亡率約為0.56／100萬。最常見發(fā)病誘因為石棉、電離輻射、毛沸石、基因突變等。組織病理上包括３種主要亞型，分別為上皮樣型（最常見）、雙相型（上皮樣及肉瘤樣成分均需＞10%）和肉瘤樣型。支持診斷MPM的主要標志物包括Calretinin,CK5/6,WT1,mesothelin,D2-40等。MPM常見的變異基因為BAP1基因、CDKN2A（P6） 基因和 NF2基因。MPM主要的治療手段包括手術治療、放療和全身化療。手術：ＭＰＭ 的手術切除方式主要有：（ １）胸膜切除術或剝脫術（P/D） ，徹底切除受累胸膜及所有腫瘤組織；（ ２）胸膜外全肺切除術（EPP ） ，大范圍切除受累胸膜、肺、同側膈肌和心包。對于ⅢＢ ～ Ⅳ期 ＭＰＭ，不推薦手術治療。肉瘤樣MPM圍手術期并發(fā)癥和死亡率明顯高于非肉瘤樣 ＭＰＭ 患者，因此，I~II期肉瘤樣MPM亦不推薦手術治療。內科治療：化療：ＭＰＭ 的一線治療方案首選培美曲塞＋順鉑或培美曲塞＋順鉑＋貝伐珠單抗。對于PS評分較差、無法耐受順鉑治療的患者，可使用培美曲塞＋卡鉑化療。對于一線治療未使用培美曲塞的患者，推薦二線治療使用 。一線使用含培美曲塞的患者，治療失敗后，仍可再次使用培美曲塞。吉西他濱和長春瑞濱有一定的獲益，可在無其他方案選擇時應用。免疫治療：有研究顯示納武利尤單抗＋伊匹木單抗較標準化療（培美曲塞＋順鉑或卡鉑）可顯著降低不可切除 ＭＰＭ 患者的死亡風險達26％，提高中位OS4個月，有望成為 ＭＰＭ 的標準一線治療方案，尤其是非上皮樣 ＭＰＭ。CheckMate-743研究顯示應用度伐利尤單抗＋培美曲塞＋順鉑治療，應用度伐利尤單抗維持（最長 １２ 個月），相比于單純化療，提高了患者 ６ 個月的無進展生存率和ORR，且不良反應耐受 。在二線治療中，納武利尤單抗＋伊匹木單抗及帕博利珠單抗的相關研究也取得了有益的結果。靶向治療：ＭＰＭ 患者抑癌基因的失活占主導地位，其中包括CDKN2A ／2B、BAP1、NF2、LAST2等基因的失活。糾正失活的抑癌基因遠比靶向腫瘤驅動基因困難，此前，ＭＰＭ 的靶向治療研究多以失敗告 。針對這些異?；蛳掠位蛳嚓P基因的靶向治療的相關研究正在進行中。其他治療：溶瘤病毒治療是一種新型的抗腫瘤治療。放療：放療一般不建議單獨使用，可作為多學科綜合治療策略的一部分。放療可為緩解胸部疼痛、減輕支氣管或食道阻塞以及與 ＭＰＭ 相關的其他癥狀（如腦或骨骼轉移）的姑息療法。最適宜的放療時機應由多學科團隊討論決定。

深部熱療2.1適應證適用于除顱內腫瘤以外的全身各部位腫瘤：（1）頭頸部腫瘤，較大較深的復發(fā)或難治性癌或各種軟組織肉瘤；（2）胸部腫瘤，如食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、胸膜腫瘤、心包腫瘤以及癌性胸腔積液等；（3）腹部腫瘤，如肝癌、胰腺癌、胃癌、結腸癌、膽囊癌、腹膜后腫瘤和癌性腹腔積液等；（4）盆腔腫瘤，如膀胱癌、前列腺癌、直腸癌、子宮頸癌和卵巢癌等；（5）其他部位腫瘤，惡性淋巴瘤、骨與軟組織腫瘤和惡性黑色素瘤等；（6）骨轉移瘤。2.2禁忌證2.2.1絕對禁忌：孕婦和無自主表達能力的患者；有器質性中樞神經疾病、惡病質、水電解質嚴重紊亂、嚴重心肺功能不全者；嚴重感染不能耐受加溫治療者；體內有熱積聚金屬置入物和起搏器者；傳染性疾病如活動期梅毒和活動性結核等；精神疾病患者；身體感知障礙者；出血傾向者。2.2.2相對禁忌：伴有神經癥狀的腦轉移者；冠心??；腹部皮下脂肪過厚者；加溫治療部位皮膚有感染和潰爛者；婦女經期。腫瘤熱療中國專家共識 （2020版）

培美曲塞是一種多靶點葉酸拮抗劑，于 2005 年 4 月被批準在我國上市，用于非小細胞肺癌及惡性胸膜間皮瘤等腫瘤的治療。 2010 版《藥典》規(guī)定，接受培美曲塞治療的腫瘤患者應同時應用葉酸和維生素 B12，以減少治療相關的血液學毒性和胃腸道毒性，具體用量為開始用藥前 1 日口服葉酸至少 400 μg，并在整個治療期間持續(xù)服用，至治療結束后 20 日；維生素 B12 在第 1 次用藥前肌內注射 1000 μg，以后每 9 周給予 1000 μg。 葉酸片在臨床上常用規(guī)格有 0.4 mg 和 5 mg，而后者的價格較低，那么在使用培美曲塞進行腫瘤治療時，能否將 0.4 mg 葉酸片替換為 5 mg 葉酸片呢？ 培美曲塞的作用機制 首先我們來看葉酸的代謝途徑。葉酸進入人體內后，在肝臟二氫葉酸還原酶（DHFR）的參與下轉化為二氫葉酸（DHF），再經二氫葉酸還原酶（DHFR）參與轉化為具有活性的四氫葉酸（THF），四氫葉酸參與體內嘌呤和嘧啶合成過程中一碳基團的轉移，是體內合成嘌呤和胸腺嘧啶的重要輔酶。 培美曲塞可以抑制二氫葉酸還原酶（DHFR）的活性而使二氫葉酸不能還原為四氫葉酸，同時抑制胸苷酸合成酶（TS）和甘氨酰胺核苷酸甲酰基轉移酶（GARFT），導致 DNA 的生物合成明顯受到抑制，進而發(fā)揮抗腫瘤療效。 培美曲塞的不良反應 血液毒性：骨髓抑制導致中性粒細胞和血小板減少； 消化道反應：胃腸道黏膜、口腔粘膜受損，消化道出血，嘔吐腹瀉。 研究表明血液系統(tǒng)毒性和嚴重腹瀉等不良反應與同型半胱氨酸濃度增高相關，葉酸和維生素 B12 可降低同型半胱氨酸濃度，進而降低培美曲塞血液系統(tǒng)和胃腸道毒性。國內外多個研究也證實補充葉酸和維生素 B12 均可以減輕培美曲塞的血液毒性，3/4 度的血液學毒性由 33% 下降至 12%，4 度的中性粒細胞減少由 28% 下降至 9%，提高患者對化療的耐受性。 葉酸的劑量討論 既然補充葉酸可以減輕患者的不良反應，補充多大劑量更為合適呢？能否用 5 mg 葉酸片代替臨床常用的 0.4 mg 葉酸片呢？ 首先，葉酸是一種水溶性維生素，大量服用本身對人體危害不大，會隨尿液排出，使尿液發(fā)黃，那么我們關注的重點就是過量葉酸是否會對培美曲塞的療效產生影響。 一項 Meta 分析進行了血漿中同型半胱氨酸水平與葉酸補充的劑量是否存在線性關系分析，發(fā)現(xiàn)每天口服 200 μg 或 400 μg 葉酸，能分別降低 60% 或 90% 同型半胱氨酸濃度，每天口服 800 μg 葉酸可達到最大幅度降低同型半胱氨酸濃度。 一項關于培美曲塞對人肺腺癌 A549 細胞株體外細胞毒作用及外源性葉酸對其的影響研究中，將培美曲塞作用于預先與不同濃度的外源性四氫葉酸一起培養(yǎng) 7 天的 A549 細胞，發(fā)現(xiàn)隨著外源性葉酸濃度的增加，培美曲塞抑制細胞生長的能力逐漸下降。研究還發(fā)現(xiàn)，隨著外源性葉酸的增加，培美曲塞對腫瘤細胞的 IC50 最高增加了近 246 倍，也就是說如果在培美曲塞治療方案中補充過多的葉酸，將大大影響培美曲塞本身的療效，這種影響會超過葉酸減輕副作用所帶來的優(yōu)勢。 從作用機制上來看，過量的葉酸會與藥物競爭結合葉酰多谷氨酸合成酶（FPGS），從而阻斷葉酸拮抗劑多谷氨酸形式的合成，阻礙其發(fā)揮作用。 總 結 鑒于大劑量葉酸對培美曲塞療效的負作用，不推薦以 5 mg 葉酸片代替 0.4 mg 葉酸片作為培美曲塞治療過程中的預防用藥。

一例53歲女性惡性胸膜間皮瘤術后肺部出現(xiàn)轉移，標準化療聯(lián)合靶向治療6周期后，患者還是出現(xiàn)肺部轉移腫瘤的增大，2020年年底患者找到浙江省腫瘤醫(yī)院罕見病內科方美玉主任團隊，在那里患者接受了新藥PD-1單抗治療，每2周一次，每次注射30分鐘，觀察一小時后就可以回家?；颊叩侥壳盀橹褂昧?次免疫治療，肺部腫塊縮小一半以上，而且?guī)缀鯖]有任何副反應。更可喜到是患者參加的是一項新藥臨床研究，所以所有的治療費用和檢查費用均免費。浙江省腫瘤醫(yī)院惡性間皮瘤團隊成立于2015年，由國內著名的腫瘤外科專家毛偉敏教授牽頭，團隊成員包括腫瘤外科，放療科，內科，影像科和病理科等專家組成，開展惡性間皮瘤從流行病學到基礎研究及最佳治療模式等各類研究；關于惡性間皮瘤的研究成果發(fā)表于JAMAoncology等國際著名期刊，對于惡性間皮瘤的診治處于國內領先地位。

提到胸部腫瘤大家最先想到的是肺癌，胸膜間皮瘤在胸部腫瘤當中排名第四，雖然發(fā)病率排在肺癌之后，但它的惡性程度卻比肺癌要高，死亡率也很高，有一類人群應該特別注意。胸膜間皮瘤到底是一種怎樣的疾?。空l更應該早診早治？胸膜間皮瘤大家可能都沒聽說過，這種病在胸部腫瘤當中排名第四，百萬分之三的發(fā)病概率?？赡軙腥藛枺哼@么小的病種還有必要普及嗎？是的。別看它少見，惡性程度和死亡率比肺癌還要高。您周圍有這種病的高危人群嗎？胸膜間皮瘤主要長在胸膜上，由于胸膜主要長在胸腔內，位置比較隱匿，因此發(fā)現(xiàn)起來比較困難，早期也沒有太多癥狀，一旦發(fā)病診斷的期別也會偏晚，治療起來就會很困難。從Ⅰ期到Ⅳ期生存時間也只有9-17個月，因此需要引起大家足夠的重視。一旦患者到了Ⅳ期，主要表現(xiàn)出來胸部的劇烈疼痛、咳嗽、一側肺功能受到影響，這種情況通常都是比較晚的期別。從病理上來講，診斷間皮瘤是一件具有挑戰(zhàn)的事情。每當病理科碰到疑似胸膜間皮瘤的患者，思考的維度就會更加廣泛，用到的診斷手段就會更多。如果說診斷肺腺癌大約需要1-3天的時間，那么診斷胸膜間皮瘤就需要大約5-6天的時間。這類人最容易患胸膜間皮瘤！80%的胸膜間皮瘤患者有密切的石棉接觸史，石棉被國際的癌癥研究會列為一級致癌物，也是目前胸膜間皮瘤明確的致病因素。至于多少量的石棉接觸能導致胸膜間皮瘤現(xiàn)在還沒有明確研究結論。胸膜間皮瘤的患病人群年齡較大，因為石棉接觸史導致胸膜間皮瘤的過程很漫長，存在潛伏期，很多患者基本都是在接觸石棉30年以后才慢慢發(fā)病。胸膜間皮瘤在早期有什么辦法能發(fā)現(xiàn)？誰最應該去進行檢查？胸膜間皮瘤并不像肺癌那樣可以通過低劑量CT進行大規(guī)模篩查，國際上的NCCN指南也不推薦通過低劑量CT進行胸膜間皮瘤的篩查，主要原因是通過低劑量CT的篩查并不能降低胸膜間皮瘤的死亡率，并且CT檢查存在一定的輻射劑量。因此，有目標的進行篩查至關重要。因此專家建議下列人群進行篩查：1、有胸膜間皮瘤家族史的人2、有石棉接觸史的人通常很多情況下是因為有這樣的癥狀，如果是不明原因的胸腔積液或者胸膜增厚，那么經過常規(guī)的治療效果不是很好，抗癆治療不是很好，要想到它有可能是一個胸膜間皮，需要做一個胸膜的活檢，然后病理科來看一看這到底是一個什么樣的東西，通過病理檢查，來進行明確診斷。得了胸膜間皮瘤還能治嗎？目前有哪些前沿的治療方法？Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期這樣期別較早的胸膜間皮瘤可以通過手術進行切除，手術是目前認為真正可以根治胸膜間皮瘤的最有效手段。但非常遺憾的是，已經確診是胸膜間皮瘤的患者，由于期別原因只有20%左右可以通過手術進行切除。因此，胸膜間皮瘤要立足于早發(fā)現(xiàn)治療效果才能更好。如果發(fā)現(xiàn)時期別較晚，可以采取內科及放療等其它治療。放療科通常進行的放療可以很好的緩解患者的疼痛癥狀，對大概60%-70%的患者都會起到很好的作用，另外對于期別稍晚、手術無法做到完全根除的患者，可以通過放療來預防胸膜間皮瘤術后的復發(fā)。對于很晚期的胸膜間皮瘤患者來說，就要到內科進行治療了。內科主要通過藥物的聯(lián)合方案進行治療。目前推薦的治療是培美曲塞聯(lián)合鉑的方案。培美曲塞在晚期胸膜間皮瘤的治療上很長一段時間都是孤兒藥，基本可以說是唯一的治療選擇。在培美曲塞治療的基礎上，聯(lián)合鉑、聯(lián)合抗血管生成藥治療。后來的免疫治療也是一個新進展，可以使一部分病人獲益?，F(xiàn)在比較新的進展是電場療法，它的原理是通過電極來干擾腫瘤細胞的有絲分裂，目前也有Ⅱ期臨床研究。也是在培美曲塞化療的基礎上聯(lián)合電場治療，所以它對疾病的控制和患者生命的延長與單純的化療比是有顯著意義的。它整體的中位生存時間能達到18個月以上，這里面如果患者是上皮的胸膜間皮瘤，他的中位生存期可以到21個月以上，比單純化療有顯著的改善。胸膜間皮瘤是一個需要多學科協(xié)作治療的疾病，外科團隊、放療團隊、內科團隊、病理團隊、影像診斷團隊，大家把各自的經驗發(fā)揮出來，相對的第一時間把胸膜間皮瘤的診斷和分析搞清楚，相對合理穩(wěn)妥的制定綜合治療措施，結合每個患者制定有利于患者的個體化方案。

胸膜間皮瘤相對少見，目前治療手段有限且不乏爭議?，F(xiàn)盤點一下近期的幾項研究結果內科治療方面近日FDA已批準雙免方案：納武利尤單抗nivolumab(Opdivo)和伊匹布單抗ipilimumab(Yervoy)作為無法切除的惡性胸膜間皮瘤患者的一線治療藥物。這是近16年來第一個獲批的治療間皮瘤的方案，也是治療胸膜間皮瘤的第2種全身治療方案。早在2004年，F(xiàn)DA批準培美曲塞與順鉑聯(lián)合用于惡性胸膜間皮瘤患者的一線治療，之后這一領域一直是空白。雙免疫方案獲批是基于CHECKMATE 743試驗結果，該試驗對600多名初治的不可切除間皮瘤患者進行了免疫治療和化療方案的比較?；颊甙?：1隨機分為納武利尤單抗和伊匹布單抗聯(lián)合治療2年(n=303)或聯(lián)合化療6個周期(n=302)，化療方案為順鉑或卡鉑+培美曲塞。雙免疫療法可使總存活率提高26%，2年后，免疫治療組41%的患者仍然存活，而化療組僅為27%。中位總生存期分別為18.1個月和14.1個月(危險比[HR]，0.74；P=0.002)。中位無進展生存期分別為6.8個月和7.2個月?？傆行史謩e為40%和43%。中位緩解期分別為11.0個月和6.7個月。在24個月時，32%的免疫治療患者仍然有反應，而化療組為8%。推薦劑量是nivolumab每3周360毫克，ipilimumab每6周1 mg/kg，直到疾病進展或不可接受的毒性，或者對于沒有疾病進展的患者，最長可達2年。接受聯(lián)合免疫治療的患者最常見的不良反應(發(fā)生率≥為20%)是乏力、肌肉骨骼疼痛、皮疹、腹瀉、呼吸困難、惡心、食欲減退、咳嗽和瘙癢。因這項試驗中期分析已達到主要終點，應該考慮作為一種新的標準治療手段。但是對于國內現(xiàn)狀，O藥太貴，Y藥沒上市，雙免疫方案普及還需要很長的路要走。放療方面以前對間皮瘤患者進行放射治療的研究結果充滿爭議。褒貶不一。最近的一項3期隨機試驗中，對已經接受了非根治性肺保留手術和化療的胸膜間皮瘤患者進行了根治性半胸放療(RHR)和姑息放療進行比較。108例患者被隨機分成兩組，一組接受整個胸腔（避開肺）放射治療，劑量為50Gy/25次，病變區(qū)域同時推量到60Gy，另一組僅對胸腔瘢痕或肉眼可見病灶進行姑息性放射治療(20-30Gy/5-10次)。這項研究的主要終點是總存活率，意向治療分析顯示，高劑量放療組的2年總存活率為57.7%，而姑息放療組為27.9%。在多變量分析中，與生存率增加相關的因素是高劑量放療和上皮樣組織類型。誠然，高劑量放療組毒性更高，需謹慎。另外，這項研究的對照組治療強度也太低了吧，姑息劑量才20-30Gy，拉低了這項研究的水準。另一項研究顯示術前SMART方案放療能提高生存一項納入25例可切除的惡性胸膜間皮瘤(MPM)患者的研究表明，在胸膜外肺切除術(EPP)之前使用半胸調強放療(IMRT)是可行的，并可以延長生存期。除了25名研究患者外，該研究團隊還使用SMART方案成功地治療了20名患者。SMART 方案采用調強放療，在1周內每天分5次對整個同側胸腔進行25Gy的照射，同時對高危區(qū)域進行5Gy的推量。然后1周后行EPP。這種方法使上皮性間皮瘤的3年存活率增加了一倍多，從32%增加到72%。當然，這幾種方案，牽涉到藥物可及性及需要足夠強大的團隊合作，短期內不可能成為臨床常規(guī)實踐模式。參考資料：https://www.medscape.com/oncology

答：在廣泛期小細胞肺癌中，免疫聯(lián)合化療一線治療是目前臨床上新的合理的治療，但獲益有限。小細胞肺癌各亞型對治療的反應不同，以及當前治療獲益的有限，突顯了探索新的生物標志物指導下的治療策略和組合的迫切需要。免疫治療在惡性胸膜間皮瘤中的作用在很大程度上仍不明確，且有前景的關鍵性數(shù)據(jù)只有部分能通過隨機研究得到證實，在惡性胸膜間皮瘤中確定免疫治療獲益的人群尤為重要。免疫治療在胸腺癌中顯示出有希望的活性，但需要在前瞻性研究中進一步驗證。