馬上就要舉行世界肺癌大會了，因為新冠疫情的原因，這屆肺癌大會要在線上舉辦了，現(xiàn)在一些大會要公布的最新針對胸部腫瘤的臨床研究也引起了業(yè)內(nèi)的關(guān)注，今天我就和大家一起看一個惡性胸膜間皮瘤的研究。 在之前的患教短文中，我給大家介紹過好幾期惡性胸膜間皮瘤的話題，這是一種臨床比較少見但惡性程度比較高的胸膜原發(fā)腫瘤，預后比較差，診斷后根治性手術(shù)很少可以完成，采取的治療方案是化療，這惡性胸膜間皮瘤患者中，中位生存期不到一年，五年生存率大概在10%左右?；煼桨复蠹胰绻吹轿抑暗奈恼聲私?，是培美曲塞加鉑類藥物。 有沒有一種治療效果比現(xiàn)有化療更好呢？我們來看看checkmate-743研究，這個研究采取雙免疫藥物聯(lián)合治療惡性胸膜間皮瘤，對比傳統(tǒng)化療的療效。這是一個III期臨床研究，一共入組了六百多名患者，一半隨機分到了雙免疫藥物組，一半則分到了傳統(tǒng)化療組。經(jīng)過治療和隨訪，我們來看看現(xiàn)有的數(shù)據(jù)匯總。 先來看生存期，雙藥免疫組中位生存期為18.1個月，傳統(tǒng)化療組為14.1個月，前者可以平均延長生存4個月。兩年生存率，雙藥免疫組為40.8%，傳統(tǒng)化療組為27.0%，前者可以較后者降低36%的死亡風險。大家知道PD-L1的表達可能和免疫藥物療效有關(guān)，在細致區(qū)分所有患者的PD-L1表達后，這個試驗顯示對于PD-L1表達≥1%的患者，采取雙藥免疫療法效果更好。并且數(shù)據(jù)分析，雙藥免疫組的疾病控制率更高。 由此可見，對于PD-L1表達陽性的患者，采取雙藥免疫治療惡性胸膜間皮瘤可以帶來比化療更好的效果，有朋友會問，所謂的雙藥免疫是怎么個雙藥法？隨便用兩個PD-L1藥或者兩個PD-1藥？那不重了么？還是一個用PD-L1藥，一個用PD-1藥？都不是，試驗中采用的一個是PD-1的納武利尤單抗，一個是CTLA-4的抑制劑伊匹木單抗，用這兩個單抗聯(lián)合。 CTLA-4的單抗是怎么回事？我會在以后的患教短文中給大家詳細講解。

胸膜間皮瘤是較少見的腫瘤，國外報告其發(fā)生率為0.02%～0.4%之間，國內(nèi)報告為0.04%，胸膜間皮瘤是來源于胸膜表面間皮細胞的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性，其中80%發(fā)生于臟層胸膜，20%發(fā)生于于壁層胸膜，可發(fā)生于任何年齡段，以40歲以上者多見，男性多于女性，其病因與長期吸入石棉粉塵有密切關(guān)系。臨床癥狀和體征缺乏特異性，診斷較為困難，且病死率高。臨床上將其分為局限型胸膜間皮瘤和彌漫型胸膜間皮瘤。 局限型胸膜間皮瘤生長緩慢，比彌漫型胸膜間皮瘤多見，絕大多數(shù)呈良性表現(xiàn)。臨床特點約50%無癥狀，咳嗽、胸痛和發(fā)熱為最常見表現(xiàn)。X線胸片及胸部CT常顯示胸膜致密，偶爾伴有胸膜腔滲液。治療方法常采用手術(shù)切除術(shù)，預后較好。 彌漫型胸膜間皮瘤惡性程度高，病變廣泛，診斷比較困難，部分病人進展極快，預后差。彌漫型胸膜間皮瘤起病癥狀不明顯，常見癥狀有呼吸困難、持續(xù)性劇烈胸痛和干咳等。常伴有大量血性胸腔積。腫瘤侵犯肺和支氣管時可繼發(fā)少量咯血。偶爾可見同側(cè)Horner綜合征或上腔靜脈綜合征。晚期一般可有不適、厭食、消瘦和全身衰竭等。胸部CT能顯示病變的范圍、程度和胸內(nèi)臟器受累的情況，是決定外科手術(shù)可行性的可靠診斷技術(shù)。診斷技術(shù)還包括胸腔積液細胞學檢查、胸膜針刺活檢、經(jīng)皮胸內(nèi)腫塊穿刺活檢、胸腔鏡活檢、剖胸活檢及鎖骨上淋巴結(jié)活檢等。其中胸腔鏡活檢是診斷惡性胸膜間皮瘤最好的手段。 惡性胸膜間皮瘤的治療方式包括外科手術(shù)、放療和化療等。惡性胸膜間皮瘤的手術(shù)目的是緩解呼吸困難，降低腫瘤負荷，根治手術(shù)徹底治愈疾病。手術(shù)方式有胸膜外全肺切除術(shù)先和胸膜切/剝除術(shù)。胸膜外全肺切除術(shù)要求將胸膜、同側(cè)全肺、膈肌和心包整塊切除并行淋巴結(jié)清掃。

胸膜間皮瘤是少見的腫瘤，約占全部腫瘤的0.02%～0.04%，臨床癥狀和體征缺乏特異性，診斷較為困難，且病死率高。胸膜間皮瘤是來源于胸膜表面間皮細胞的惡性腫瘤，其中80%發(fā)生于臟層胸膜，20%發(fā)生于于壁層胸膜，可發(fā)生于任何年齡段，以40歲以上者多見，多見于石棉粉塵接觸的人群中?？煞譃榫窒扌托啬らg皮瘤和彌漫型胸膜間皮瘤。 胸膜間皮瘤的手術(shù)目的是緩解呼吸困難，降低腫瘤負荷，根治手術(shù)徹底治愈疾病。手術(shù)方式有胸膜外全肺切除術(shù)先和胸膜切/剝除術(shù)。胸膜外全肺切除術(shù)要求將胸膜、同側(cè)全肺、膈肌和心包整塊切除并行淋巴結(jié)清掃。 其中，胸膜外全肺切除術(shù)能夠完整切除腫瘤并清掃縱隔淋巴結(jié)，是具有潛在根治效果的手術(shù)。手術(shù)切除半側(cè)肺組織有利于術(shù)后輔助放療并控制局部復發(fā)。但該手術(shù)是一種侵襲性較強的手術(shù)，對人體生理功能影響大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。手術(shù)常見的嚴重并發(fā)癥有：心律失常、支氣管胸膜瘺、食管胸膜瘺、膿胸、聲帶麻痹、乳糜胸和呼吸功能不全等。 意大利研究團隊的一項多中心回顧性研究對接受胸膜外肺切除的惡性胸膜間皮瘤患者的圍手術(shù)期結(jié)果和長期生存進行評估，以確定預后因素，從而更好地選擇患者。 該研究的結(jié)論是： 在多學科綜合治療情況下， 胸膜外全肺切除術(shù)的成功取決于患者的一系列特點。其中，女性性別、腫瘤為上皮來源，以及接受誘導化療的患者從該術(shù)式 中獲益最大。

之前的患教短文中，我也寫過幾篇惡性胸膜間皮瘤的話題，在本周的門診上，有兩個診斷為惡性胸膜間皮瘤的患者來就診，咨詢我治療的問題。大家比較關(guān)心的是，如果用最好的化療方案，有效率能夠達到多少？能活多長時間？ 惡性胸膜間皮瘤是發(fā)生于胸膜的少見腫瘤，惡性程度比較高。雖然治療原則中寫著，對于早期的患者應該做根治性的胸膜肺切除術(shù)，但遺憾的是，這個病一旦有了癥狀來就診，基本就是晚期。目前還沒有根治惡性胸膜間皮瘤的有效辦法，主要還是依賴于藥物治療，也就是常說的化療。 治療惡性宣皮胸膜間皮瘤的藥物有很多，比如之前用過的多柔比星，單藥治療有效率不到20%，長春瑞濱有效率能夠達到24%，如果用吉西他濱單藥治療有效率不到10%。這些藥物雖然能夠達到一定的效果，但效果并不能令人滿意。 現(xiàn)在針對惡性胸膜間皮瘤最好的藥物是培美曲賽加鉑類方案，有效率能夠達到40~45%。如果有肺腺癌的朋友，可能對培美曲賽并不陌生。說這不是一個治療肺腺癌的藥物嗎？其實培美曲賽在我國上市的第一個適應癥就是惡性胸膜間皮瘤，肺腺癌是之后才審批的適應癥。 如果采用培美曲塞加鉑類方案，惡性胸膜間皮瘤的中位生存期大概在一年左右。現(xiàn)在也會有醫(yī)生在此基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫或者抗血管生成的藥物，可能會取得一定的效果，但本身這個病發(fā)病率就不高，因此聯(lián)合這些藥物并沒有納入審批適應癥。

惡性胸膜間皮瘤是一種罕見但具有高度侵襲性的惡性疾病，預后較差，大多數(shù)患者確診后生存期不足1年。大量證據(jù)表明，所有形式的石棉對人類都有致癌作用，與惡性胸膜間皮瘤的發(fā)生密切相關(guān)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，全世界大約有1.25億人在工作場所接觸石棉，每年有超過10.7萬工人死于與石棉相關(guān)的疾病。一項包含6866574人的前瞻性隊列研究顯示，胸膜間皮瘤的家族風險在某些特定職業(yè)中顯著升高。有石棉相關(guān)職業(yè)史但無胸膜間皮瘤家族史的個體，發(fā)生間皮瘤的風險比無職業(yè)史和無胸膜間皮瘤家族史者高3倍以上。與無家族史且無職業(yè)史的個體相比，有胸膜間皮瘤家族史且有石棉相關(guān)職業(yè)史的個體，患胸膜間皮瘤的風險增加了24倍。 因此，對于胸膜間皮瘤患者的一級親屬并且具有石棉相關(guān)職業(yè)史的個體，需要了解發(fā)生這種惡性腫瘤的風險非常高，并尋求盡早診斷。衛(wèi)生保健部門對于間皮瘤患者應告知其家族性風險，并強調(diào)職業(yè)影響，鼓勵其一級親屬進行職業(yè)和遺傳咨詢。

惡性胸膜間皮瘤是一種罕見的起源于胸膜間皮的惡性疾病，好發(fā)于老年人，病情進展迅速，病人普遍預后較差。對于早期的患者臨床上仍以手術(shù)治療為主，那么惡性胸膜間皮瘤的手術(shù)方式有哪些呢？今天帶大家了解一下。 惡性胸膜間皮瘤的手術(shù)目的是施行最大程度的減瘤手術(shù)。 （1）胸膜切除術(shù)/剝除術(shù)（P/D）+縱隔淋巴結(jié)取樣，其目的是完全切除胸膜和所有肉眼可見的腫瘤甚至包括心包膜和/或橫隔膜整塊切除及重建，縱隔淋巴結(jié)取樣應至少包括3站淋巴結(jié)。 （2）胸膜外肺切除術(shù)（EPP）,其定義為胸膜、肺、同側(cè)橫隔膜（通常還包括心包）的整塊切除。切除范圍最大，應在高水平的醫(yī)學中心進行，也應嚴格挑選患者。 （3）電視胸腔鏡輔助局部胸膜切除術(shù)（VAT-PP），對胸膜進行局部切除，為姑息性治療方法。 （4）滑石粉胸膜固定術(shù)，對于癥狀性胸腔積液的惡性胸膜間皮瘤患者有一定效果。有研究表明，Ⅳ-Ⅴ期的惡性胸膜間皮瘤患者接受滑石粉胸膜固定術(shù)效果優(yōu)于局部胸膜切除術(shù)，前者住院時間短，并發(fā)癥更少，且成本更低。

胸膜腫瘤包括原發(fā)性和繼發(fā)性胸膜腫瘤兩類，后者即其他部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜形成。幾乎任何部位的原發(fā)癌瘤均可形成胸膜轉(zhuǎn)移，其中乳腺癌和肺癌是最常見的原發(fā)腫瘤。 胸膜轉(zhuǎn)移瘤可以沒有癥狀，或因胸腔積液出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。胸膜轉(zhuǎn)移瘤可通過胸腔穿刺抽液行脫落細胞學檢查或胸腔鏡胸膜活檢得到確診。其治療應主要針對原發(fā)腫瘤，但在大量胸腔積液引起呼吸困難時應行胸腔穿刺抽液或閉式引流術(shù)，以減輕肺組織受壓，同時可向胸腔內(nèi)注射藥物或生物制品以減少胸液滲出。 原發(fā)性胸膜腫瘤較少見。以胸膜間皮瘤為例，國外報告其發(fā)生率為0.02%~0.4%，國內(nèi)報告為0.04%。起源于胸膜下結(jié)締組織的原發(fā)腫瘤更為少見，包括平滑肌、血管、淋巴管、神經(jīng)和脂肪組織腫瘤，而且每種組織均存在相應的良性和惡性腫瘤。 胸膜間皮瘤是一種來源于中胚層的罕見腫瘤，絕大多數(shù)為惡性，其病因與長期吸人石棉粉塵有密切關(guān)系。臨床上將其分為局限型及彌漫型兩類。 彌漫型惡性胸膜間皮瘤是起源于間皮細胞的原發(fā)性胸膜腫瘤，其惡性程度高，病變廣泛，部分患者進展極快，預后差。彌漫型惡性胸膜間皮瘤可發(fā)生于任何年齡，大多數(shù)介于40~70歲之間，男性多于女性。起病癥狀不明顯，常見癥狀包括呼吸困難、持續(xù)性劇烈胸痛、干咳等；常伴有大量血性胸腔積液。當腫瘤侵犯肺或支氣管時，可繼發(fā)少量咯血。偶爾可見同側(cè)Horner綜合征或上腔靜脈阻塞綜合征。晚期患者出現(xiàn)厭食、消瘦、全身衰竭等癥狀。胸部CT掃描能顯示病變范圍、程度和胸內(nèi)臟器受累情況。胸液脫落細胞學檢查、經(jīng)皮胸膜穿刺活檢、胸腔鏡直視下胸膜活檢及開胸胸膜活檢等方法有助于明確診斷。彌漫性胸膜間皮瘤的治療較困難，全胸膜肺切除術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率高而效果不確切，現(xiàn)已很少應用。近年來藥物治療方面取得了一定效果。 局限型胸膜間皮瘤生長緩慢， 臨床上比彌漫型惡性間皮瘤多見。絕大多數(shù)呈良性表現(xiàn)，約50%患者可沒有癥狀?？人?、胸痛和發(fā)熱為有癥狀者最常見的表現(xiàn)，偶爾伴有胸腔積液。胸部CT掃描常顯示胸膜局限性隆起。局限型纖維間皮瘤常采用手術(shù)切除治療，預后相對較好。

什么是胸膜間皮瘤?是否手術(shù)?術(shù)前術(shù)后是否化放療? 胸膜間皮瘤，指起源于胸膜間皮細胞的腫瘤。 有孤立性、彌漫性之分。 孤立性胸膜間皮瘤，多為良性，可手術(shù)切除。 彌漫性胸膜間皮瘤，多為惡性，無法手術(shù)切除?？蛇x擇化療。

一、概述胸膜間皮瘤(pleural mesothelioma)起源于胸膜間皮細胞或胸膜下結(jié)締組織，為一種少見的原發(fā)性胸膜腫瘤。但近年來個案報告日趨增多。按腫瘤生長方式分為局限性和彌漫性。前者為良性或低度惡性，后者則為惡性。長期接觸石棉易誘發(fā)惡性間皮瘤。從接觸石棉到發(fā)現(xiàn)間皮瘤長達20～40年。二、臨床表現(xiàn)1.局限型者可無明顯不適或僅有胸痛、活動后氣促。2.彌漫型者有較劇烈胸痛、氣促、消瘦等。3.患側(cè)胸廓活動受限，飽滿，叩診濁音，呼吸音減低或消失。4.可有鎖骨上窩及腋下淋巴結(jié)腫大。三、醫(yī)技檢查1.胸腔鏡檢查：可見結(jié)節(jié)，并可鉗取活動組織明確病因診斷。2.胸片或胸部CT見胸膜結(jié)節(jié)影。四、診斷標準1.局限性間皮瘤⑴多無癥狀及陽性體征，可偶有胸痛。⑵胸部X線檢查：胸膜上有圓形或橢圓形致密陰影。位于葉間裂者致密陰影與葉間裂位置一致。⑶手術(shù)切除標本病理檢查有助確診。2.彌漫性間皮瘤⑴部分患者可有石棉等接觸史。⑵可有刺激性干咳、胸痛、胸悶、氣短、消瘦等癥狀，可有胸腔積液及胸膜增厚體征。后期出現(xiàn)惡液質(zhì)。⑶胸部X線檢查：胸膜呈波浪狀增厚陰影；大量胸腔積液時患側(cè)胸腔呈大片濃密陰影；胸腔穿刺抽出胸液后注入空氣(需無菌)后可見胸膜表面高低不平的陰影。CT檢查可發(fā)現(xiàn)胸膜不規(guī)則增厚或突入胸腔的塊狀增厚胸膜陰影伴胸腔積液。⑷胸腔積液檢查：可發(fā)現(xiàn)惡性間皮瘤細胞，有重要診斷價值。⑸胸膜活檢病理檢查陽性可確診。五、治療原則1.手術(shù)治療，局限型者應首選手術(shù)治療，彌漫型者可手術(shù)與化療相結(jié)合。2.用藥原則⑴有胸痛者用顱通定、消炎痛、杜冷丁等止痛。⑵阿霉素是治療本病有效藥物，多與順鉑、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤等聯(lián)合使用。⑶γ-干擾素、白介素作為輔助治療措施。⑷胸水多者可用滑石粉、四環(huán)素等作胸膜粘連。六、預防胸膜間皮瘤，常與接觸石棉有關(guān)，因此，注意勞動防護，減少或避免與石棉接觸是預防本病的有效措施。局限型者多為良性，手術(shù)治療效果好；即使是惡性彌漫型者，應用以阿霉素為主的化療方案也可取得肯定的效果，可大大延長生存期。

在門診上有位剛診斷為惡性胸膜間皮瘤的患者家屬來咨詢治療的問題，患者是位五十來歲的女性，因為胸痛憋氣，拍胸部CT發(fā)現(xiàn)了左側(cè)胸腔積液，并且在左側(cè)壁層胸膜上有大小不等的結(jié)節(jié)，在外院做了胸腔鏡手術(shù)，病理就是惡性胸膜間皮瘤，家屬說當?shù)蒯t(yī)院建議患者化療，并且說這個病惡性程度很高，因為我曾經(jīng)寫過幾篇關(guān)于惡性胸膜間皮瘤的患教短文，所以來我門診讓我?guī)椭纯丛趺粗委熀谩Ｎ覇柫藛柣颊叩纳眢w狀態(tài)，說飲食睡眠日?；顒舆€可以，經(jīng)驗來說耐受化療還是可以的，我問當?shù)蒯t(yī)院給出什么化療方案呀？家屬說是培美曲塞加順鉑。這個方案目前確實是治療惡性胸膜間皮瘤的一線方案，如果身體狀態(tài)允許，是可以使用的。家屬說我也查了，說這個方案控制這個病時間很短，生存期也不是很長，有沒有什么藥可以同時吃可以加強治療效果，多活一些時間呢？有這樣的藥么？也別說，還真有，今天我就來說一種可以和化療同時用的，可以延長生存期的口服藥。 惡性胸膜間皮瘤發(fā)病率比較低，但惡性程度比較高，這在之前的文章中也多次講過，并且它的早期癥狀不是很明顯，有了明顯癥狀之后病情都比較晚。目前來說培美曲塞加鉑類是治療惡性胸膜間皮瘤的一線化療方案，培美曲塞這個藥肺癌患者尤其肺腺癌患者都不陌生，也是肺腺癌的一線治療藥物，但您知道么？培美曲塞在中國上市時批準的第一個適應癥是惡性胸膜間皮瘤而不是肺腺癌，后來肺腺癌才被納入培美曲塞治療適應癥之中。只用培美曲塞加鉑類，控制惡性胸膜間皮瘤大概只有半年，生存期在平均一年左右，這也可以看出這個病的險惡。目前在我國有一種正式上市的口服藥，叫做尼達尼布，它的適應癥是治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的藥物，尼達尼布也屬于一種小分子的酪氨酸激酶抑制劑，它的靶點主要作用在PDGF，VEGF和bFGF，也就是抑制血管生成的作用。在國外進行的一項治療惡性胸膜間皮瘤的II期臨床試驗中，把患者分為兩組，一組單純使用培美曲塞加順鉑，另一組在此基礎(chǔ)上，口服尼達尼布，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組控制腫瘤可以達9.4個月，總生存期可以達到18.3個月，比單純化療組效果有了顯著的提高，尤其在上皮樣惡性胸膜間皮瘤患者中，聯(lián)合治療組效果更加明顯，總生存期可以達到20.6個月。比單純化療組多活將近一年。 對于咨詢我的這位家屬來說，可以試試化療同時口服尼達尼布，但要說明的是，尼達尼布說明書中還沒有加入治療惡性胸膜間皮瘤的內(nèi)容，需要在處方前和患者以及家屬充分溝通，征得知情同意后才能開醫(yī)囑。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺部結(jié)節(jié)，肺占位，肺癌以及胸膜疾病等相關(guān)問題需要咨詢的話，可以復制鏈接到瀏覽器打開：http://bdsjw.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進行預約加號，還可以在每周一下午我出診時到天津醫(yī)科大學總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會用豐富的經(jīng)驗，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。