什么是胸膜間皮瘤？是癌癥嗎？能開(kāi)刀嗎？能活多久？——遇到惡性胸膜間皮瘤莫慌張同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科 謝冬一、什么是惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤(Malignant pleural mesothelioma, MPM)起源于胸膜間皮細(xì)胞, 是一種較少見(jiàn)的高侵襲性腫瘤，預(yù)后較差，其發(fā)病多與石棉暴露史有關(guān)。 二、惡性胸膜間皮瘤的發(fā)病因素是什么？石棉是MPM的首要致病因素，從石棉暴露到發(fā)病，潛伏期約為30～50年，80%的患者具有職業(yè)暴露史。猿病毒(SV-40)是MPM的另一個(gè)重要致病因素，體外試驗(yàn)和動(dòng)物模型均表明人間皮瘤細(xì)胞對(duì)SV-40高度敏感，并且多表達(dá)該病毒序列13、14。此外，BAP1基因多態(tài)性以及體細(xì)胞突變也與MPM的發(fā)病相關(guān)。石棉瓦三、如何早期診斷胸膜間皮瘤？1.分子診斷和早期診斷間皮素mesothelin是是目前最有效的MPM血清生物標(biāo)志物，其診斷MPM的特異性為95％，敏感性為32％（只有30%的患者間皮素會(huì)升高，如果發(fā)現(xiàn)間皮素升高，診斷為間皮瘤的準(zhǔn)確性為95%）。間皮素值的變化還可用于評(píng)估MPM治療反應(yīng)和預(yù)后。間皮素（化療前）大于5 nmol/L是顯著負(fù)性預(yù)后指標(biāo)?；熀箝g皮素降低的患者預(yù)后顯著優(yōu)于升高者（19個(gè)月對(duì)比 5個(gè)月，P<0.001）。細(xì)胞或病理學(xué)檢查包括穿刺活檢與開(kāi)胸或胸腔鏡下活檢。CT引導(dǎo)下穿刺診斷符合率約60-85%。但細(xì)胞學(xué)檢查在惡性胸膜疾病鑒別診斷時(shí)仍有較大局限,確診常需進(jìn)一步做免疫組化,故需較多標(biāo)本。胸腔鏡活檢由于微創(chuàng)且能直觀反映胸膜病變范圍、獲取足夠標(biāo)本,有利于診斷和分期,因此是MPM診斷和鑒別診斷最佳方法。以下是典型惡性胸膜間皮瘤的CT表現(xiàn)四、胸膜間皮瘤的分型、分期與預(yù)后MPM的病理組織類(lèi)型：(1)上皮型是最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型，由多角形、卵圓形或者立方形細(xì)胞組成，常伴胸腔積液，預(yù)后較好。(2)肉瘤型由梭形細(xì)胞構(gòu)成，排列成束狀或雜亂分布，通常形成纖維肉瘤樣或所謂惡性纖維組織細(xì)胞瘤樣外觀，通常不伴有胸腔積液，預(yù)后最差。(3)混合型指同一腫瘤中具有上皮樣和肉瘤樣結(jié)構(gòu)，其中每種類(lèi)型至少占腫瘤的10％。SEER統(tǒng)計(jì)，近30余年來(lái)，MPM的生存期改善有限，確診后中位生存期為7-17個(gè)月，5年生存率僅為9%。上皮亞型預(yù)后較好，肉瘤亞型預(yù)后較差，其他提示預(yù)后不良的因素包括：ECOG評(píng)分低，男性，年齡大于75歲等。Cao等回顧分析，發(fā)現(xiàn)組織亞型、淋巴結(jié)狀態(tài)以及手術(shù)切除的徹底性是MPM最重要的預(yù)后因素[2]。五、外科治療進(jìn)展 1.術(shù)式分類(lèi)MPM主要手術(shù)治療目標(biāo)包括：緩解呼吸困難，控制胸腔積液，降低瘤負(fù)荷，根治性切除手術(shù)達(dá)到徹底治愈疾病。術(shù)前根據(jù)手術(shù)目標(biāo)，選擇手術(shù)方案。MPM的外科治療主要分為診斷性手術(shù)、姑息減癥手術(shù)(胸腔引流和胸膜固定術(shù))以及減瘤根治手術(shù)(胸膜切除術(shù)／胸膜剝脫術(shù)和胸膜外肺切除術(shù))。2011年間皮瘤分期委員會(huì)統(tǒng)一定義MPM術(shù)式名稱[3]：1）EPP: 完整切除壁層胸膜、臟層胸膜、同側(cè)的全肺、心包以及膈肌。如果心包或膈肌沒(méi)有受累征象，則可予以保留。2）擴(kuò)大的胸膜剝脫術(shù)（Extended P/D）:臟層和壁層胸膜切除，切除所有肉眼可見(jiàn)的腫瘤組織，并切除膈肌和/或心包。3）胸膜剝脫術(shù)（P/D）: 壁層和臟層胸膜剝脫，切除所有肉眼可見(jiàn)的腫瘤組織，不合并心包或膈肌切除。4）部分P/D: 為診斷或姑息性治療的目的，部分切除臟層胸膜或壁層胸膜，仍有肉眼腫瘤殘留。 2.手術(shù)指征與患者選擇EPP手術(shù)僅適用于有較好Ps評(píng)分、無(wú)其他并發(fā)癥、Ⅱ～Ⅲ期、上皮型，無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。高危風(fēng)險(xiǎn)患者，如肉瘤型或混合型病理分型，不推薦接受EPP手術(shù)。對(duì)于可手術(shù)的早期患者(I期、無(wú)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，首選P/D手術(shù)； P/D手術(shù)也適用于不能接受EPP手術(shù)的晚期MPM患者。建議患者接受EPP或P/D手術(shù)之前行縱隔淋巴結(jié)活檢。NCCN指南小組不推薦Ⅳ期或肉瘤型患者接受手術(shù)治療，建議行化療[4]。除非需進(jìn)行某些臨床試驗(yàn)，否則N2患者不推薦行手術(shù)治療。3.手術(shù)方法根治性治療包括：擴(kuò)大胸膜肺切除術(shù)（EPP）和胸膜部分切除術(shù)，局部晚期胸膜間皮瘤病灶能通過(guò)EPP被完全切除，即切除患側(cè)全肺和臟、壁層胸膜，同時(shí)切除任何受累的心包膜和隔膜，缺失的部分可用人工合成材料修補(bǔ)重建。原先胸膜活檢和引流胸水的位置也應(yīng)被切除，以防存在腫瘤種植轉(zhuǎn)移。手術(shù)中需清掃臟、壁層胸膜淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)后病理分期。早期、肺臟和周?chē)M織未受侵的病人多行胸膜部分切除術(shù)。胸膜全肺切除術(shù)，完整切除壁層胸膜、臟層胸膜、同側(cè)的全肺、心包以及膈肌。如果心包或膈肌沒(méi)有受累征象，則可予以保留。術(shù)中剝離膈肌時(shí)需特別注意腹膜的完整性，避免腹腔種植播散。心包的切除范圍上方應(yīng)超越大血管水平，下方應(yīng)達(dá)到膈肌中心腱水平。膈肌缺損與心包缺損通常以人工材料（如聚四氟乙烯補(bǔ)片）加以修補(bǔ)。對(duì)于年輕或兒童病人，為避免因身體成長(zhǎng)而導(dǎo)致補(bǔ)片破損或因此引起的胸壁畸形和限制性肺部疾病，可利用帶血管蒂的背闊肌肌瓣或闊筋膜行膈肌的一期或二期修補(bǔ)。術(shù)中徹底減滅腫瘤細(xì)胞，可以顯著減低局部復(fù)發(fā)率，但手術(shù)創(chuàng)傷大，近年來(lái)，EPP圍手術(shù)期死亡率下降至5%以下，圍術(shù)期并發(fā)癥率約為50%，EPP的無(wú)病生存期相對(duì)于P/D顯著延長(zhǎng)。胸膜切除剝脫術(shù)手術(shù)徑路與EPP一致，壁層胸膜剝脫后，鈍、銳性結(jié)合剝離臟層胸膜，根據(jù)手術(shù)難易程度可以選擇切除膈肌或剝離膈肌表面胸膜，盡可能剝脫葉間裂、后肋膈溝以及膈肌中心腱部位的胸膜。術(shù)后負(fù)壓吸引促進(jìn)肺復(fù)張，盡量縮短肺漏氣時(shí)間。4. EPP與P/D手術(shù)選擇EPP與P/D手術(shù)孰優(yōu)孰劣，尚存爭(zhēng)議：EPP的圍術(shù)期病死率從33%下降到目前的小于5%，但其并發(fā)癥率仍高于50%[5-8]。EPP手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括對(duì)腫瘤組織的切除徹底性以及能提高術(shù)后輔助放療的劑量，較P/D手術(shù)局部控制率高。P/D手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能減少術(shù)后相關(guān)病死率及并發(fā)癥。Flores等[7]統(tǒng)計(jì)663例手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)P/D的生存率優(yōu)于EPP，并發(fā)癥率遠(yuǎn)小于EPP，但其研究可能存在選擇性偏倚，P/D組早期患者比例較高。Treasure等開(kāi)展MARS試驗(yàn)，分為EPP手術(shù)組與非EPP組(化療組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)EPP組高于非EPP組，EPP術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0～37％，即使聯(lián)合多學(xué)科治療，EPP手術(shù)亦未能提高術(shù)后生存率，故不提倡MPM患者行EPP手術(shù)治療。一些Ⅱ期臨床研究結(jié)果指出，根治性外科手術(shù)如EPP術(shù)聯(lián)合新輔助化療與輔助半側(cè)胸廓放療有助于提高患者的局控率和延長(zhǎng)疾病控制時(shí)間，但仍不能遏制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，因此只適用于少部分的選擇人群，如較好的狀態(tài)評(píng)分、上皮型或早期患者。六、輔助治療進(jìn)展1.放化療進(jìn)展目前培美曲塞聯(lián)合鉑類(lèi)藥物（順鉑）治療是MPM最有效的化療方案。MPM的一線化療的標(biāo)準(zhǔn)是順鉑或卡鉑與培美曲塞的聯(lián)合。雙藥新輔助化療序貫手術(shù)切除，聯(lián)合或不聯(lián)合放療可以取得中位生存期為23-29個(gè)月的療效[9]。其他可以選擇的藥物包括：吉西他濱，長(zhǎng)春瑞賓，紫杉烷類(lèi)，蒽環(huán)類(lèi)藥物。2.靶向治療靶向治療MPM地位尚不明確，目前這些治療方案還處于臨床研究階段，正在研究的抗血管生成藥物包括貝伐單抗、沙利度胺、BAY43-9006和PTK787，其他特異性阻斷間皮瘤傳導(dǎo)通路的藥物包括組蛋白去乙?；敢种苿╯uberoylanilide hydroxamic acid）、蛋白體抑制劑硼替佐米（bortezomib）、標(biāo)記毒素的抗間皮素單克隆抗體、Vorinostat、依維莫司（everolimus，RAD001）及temsirolimus等新藥均已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行臨床試驗(yàn)。臨床前資料提示表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）以及血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）在胸膜間皮瘤中有重要作用，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)EGFR酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼和PDGF受體酪氨酸激酶選擇性抑制劑（伊馬替尼）可抑制間皮瘤，但Ⅱ期臨床試驗(yàn)提示二者療效甚微。3.免疫治療動(dòng)物研究及臨床試驗(yàn)均提示MPM對(duì)免疫治療敏感。干擾素α、胸腔白介素-2和瘤內(nèi)粒細(xì)胞-巨核細(xì)胞集落刺激因子的試驗(yàn)顯示對(duì)腫瘤有一定效果。但是尚無(wú)臨床證據(jù)支持這些藥物在臨床實(shí)踐的常規(guī)應(yīng)用（處于臨床前研究，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主）。4. 放療手術(shù)后預(yù)防性放療因?yàn)檎丈湟拜^廣泛，劑量有限，及無(wú)特定靶區(qū)，療效有限。七、圍術(shù)期局部輔助治療進(jìn)展MPM術(shù)后同側(cè)胸膜復(fù)發(fā)率高達(dá)35%，多種局部治療用與手術(shù)結(jié)合，以提高局部控制率，包括術(shù)中高溫化療、術(shù)中光動(dòng)力治療、術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療等。1.術(shù)中輔助光動(dòng)力治療光動(dòng)力治療是光線作用于光敏藥物產(chǎn)生活性氧誘導(dǎo)細(xì)胞壞死，在MPM中可達(dá)到減瘤的目的。與EPP結(jié)合，可使疾病局部控制率達(dá)50%，但該治療的毒性反應(yīng)限制其推廣。手術(shù)切除肉眼可見(jiàn)的腫瘤，而PDT作為術(shù)中輔助治療清除殘留的鏡下腫瘤[10]。高氧合作用是一種增強(qiáng)PDT細(xì)胞毒性的有效方法，在高壓氧法（HBO）呼吸下進(jìn)行胸膜腔內(nèi)腫瘤PDT治療應(yīng)能提高療效（目前這種方法，國(guó)內(nèi)暫時(shí)沒(méi)有開(kāi)展）。2.術(shù)中高溫化療MPM術(shù)后局部胸膜腔復(fù)發(fā)率高，而遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率偏低，Sugar baker等開(kāi)展術(shù)中高溫化療以提高局部控制率。Sugar baker等對(duì)MPM患者施行EPP或胸膜切除/剝脫，術(shù)中高熱胸腔順鉑沖洗，同時(shí)應(yīng)用硫代硫酸鈉保護(hù)腎臟，提高順鉑的最大耐受量至225mg/M2。其研究發(fā)現(xiàn)，高劑量順鉑高溫灌注遠(yuǎn)期療效優(yōu)于低劑量組：高劑量順鉑組（175mg－250mg/M2），中位生存期為18個(gè)月；低劑量順鉑組（ 50-150mg/M2），中位生存期為6個(gè)月。這種方法主要是能提高疾病的局部控制率，可以控制惡性胸腔積液。八、總結(jié)MPM發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，預(yù)后差，在國(guó)內(nèi)認(rèn)知程度較低，尚無(wú)成熟的多學(xué)科治療模式。1.比較早期的惡性胸膜間皮瘤，首選手術(shù)切除，根治性手術(shù)，目前更多的傾向于胸膜剝脫手術(shù)。手術(shù)后，再給予輔助化療，鞏固效果。2.晚期的胸膜間皮瘤，建議行化療聯(lián)合免疫治療。3.部分患者發(fā)現(xiàn)比較晚，體質(zhì)比較差，不能耐受手術(shù)，只能考慮中藥治療，或支持治療。

患者提問(wèn)：藥物名稱：鹽酸奈福泮片；阿卡波糖片；中藥服用說(shuō)明：鹽酸奈福泮片：40mg，四次，白天三次晚上一次，吃了一個(gè)月，每天都有數(shù)次陣痛；阿卡波糖糖片：50mg，三次，吃了20天了；中藥每天兩次2013年2月份開(kāi)始出現(xiàn)胯部腿疼，后偶爾肩部陣痛，當(dāng)?shù)鼐驮\后醫(yī)生診斷為糖尿病，開(kāi)了藥，血糖時(shí)高時(shí)低，腿部疼痛無(wú)改善，2013年9月下旬出現(xiàn)左胸部疼痛，10月1日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后醫(yī)生診斷為肺癌，后轉(zhuǎn)省醫(yī)院，醫(yī)生診斷為胸膜間皮瘤并骨轉(zhuǎn)移，胸部和胯部止疼不理想，間斷出現(xiàn)特別疼痛。身體狀況不太好，體重只有80多斤，醫(yī)生不建議手術(shù)和化療，想問(wèn)問(wèn)這種情況還有其它好辦法嗎？治療效果如何？上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬回復(fù)：1.胸膜間皮瘤并骨轉(zhuǎn)移 2.糖尿病建議治療方案1.目前身體狀況如何不好。如果每日白天臥床休息時(shí)間大于下床活動(dòng)時(shí)間，那是沒(méi)有化療條件的。如果白天能夠正常下床活動(dòng)，日常生活能夠自理者，可考慮培美曲塞單藥治療（具體根據(jù)患者身體狀況而定），該藥是對(duì)間皮瘤的特效藥物。2.骨轉(zhuǎn)移的治療，建議至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗骨轉(zhuǎn)移藥物治療3.積極糾治骨痛，改善生活質(zhì)量，可以采用止痛效果更好的曲馬多類(lèi)藥物，可逐步升級(jí)止痛藥物，如藥物止痛不理想，可考慮放療止痛。同時(shí)可考慮加用阿司匹林類(lèi)藥物止痛，同時(shí)該藥有抗腫瘤作用。4.與內(nèi)分泌醫(yī)師商量，調(diào)整降糖藥物為二甲雙胍，后者除降糖外，有抗腫瘤的作用。治療方面依靠當(dāng)?shù)蒯t(yī)生。祝早日康復(fù)！

胸膜間皮瘤（Pleural mesothelioma,PM）是一種源于胸膜間皮組織的腫瘤，是胸膜最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤。臨床上常見(jiàn)的為彌漫性惡性胸膜間皮瘤。胸膜間皮瘤的發(fā)生主要與一些特殊職業(yè)有關(guān)。在石棉粉塵接觸的人群中胸膜間皮瘤的發(fā)生率比較高?！驹\斷要點(diǎn)】1. 職業(yè)史：可有特殊的職業(yè)史，如石棉粉塵接觸史。2. 癥狀與體征：（1） 起病隱匿，早期可沒(méi)有任何癥狀。（2） 胸痛，有時(shí)是持續(xù)疼痛，多為非胸膜性疼痛。多為單側(cè)，常放射到上腹部、肩部和雙上肢。（3） 呼吸困難，有時(shí)是胸膜間皮瘤的主要癥狀。（4） 其他常見(jiàn)癥狀如盜汗、咳嗽、乏力和消瘦等。（5） 肺部體征主要表現(xiàn)為胸腔積液，早期可沒(méi)有任何體征。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：部分患者外周血血小板增多。胸腔積液多為血性，蛋白含量高，胸水CYFRA21-1增高。4.胸部X線和CT檢查：主要表現(xiàn)為胸腔積液、胸膜增厚和胸膜腫塊。多為單側(cè)病變。典型的表現(xiàn)為胸內(nèi)不規(guī)則胸膜增厚和突向胸膜腔內(nèi)的駝峰樣多發(fā)結(jié)節(jié)，呈波浪狀陰影。并發(fā)大量胸腔積液時(shí)，呈大片致密陰影，縱隔可向?qū)?cè)移位。5.胸膜活檢和胸腔鏡檢查，胸膜組織活檢病理學(xué)上有惡性胸膜間皮細(xì)胞?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】 5+2+4或5+任何1條或2條都可確診【治療要點(diǎn)】1．胸膜間皮瘤目前缺乏有效的治療手段。迄今為止，尚無(wú)一種手段可以根治?，F(xiàn)有的治療手段只能有限的延長(zhǎng)生存期或改善生存質(zhì)量。治療原則是以綜合治療為主。目前靶向治療給惡性胸膜間皮瘤的治療帶來(lái)了一絲希望。2．外科手術(shù)治療：對(duì)于胸膜間皮瘤，手術(shù)可以是根治性、減瘤性或者減輕癥狀性的。根治性手術(shù)僅限于Ⅰ-Ⅱ期的患者，并且由于手術(shù)難以根治，且術(shù)后并發(fā)癥、死亡率及復(fù)發(fā)率高，目前對(duì)手術(shù)治療（包括胸腔鏡手術(shù)）持謹(jǐn)慎態(tài)度。3．放射線治療：惡性胸膜間皮瘤多具有彌漫性，與其它胸部腫瘤比較放射野更大，但三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療的發(fā)展，使這一難題得到一定的解決。但單一的放療較難取得好的效果。但在緩解疼痛方面有一定的效果。4．化學(xué)治療：包括單藥化療和聯(lián)合化療。單藥包括吉西他濱、長(zhǎng)春瑞賓、紫衫醇、培美曲塞等。聯(lián)合化療是鉑類(lèi)、蒽環(huán)類(lèi)及抗代謝類(lèi)藥物聯(lián)合。目前培美曲塞聯(lián)合順鉑已成為治療惡性胸膜間皮瘤的一線治療方案。5．靶向治療：表皮生長(zhǎng)因子在間皮瘤高表達(dá)，而表皮生長(zhǎng)因子受體基因突變?cè)陂g皮瘤多見(jiàn)，而血小板衍生生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子信號(hào)傳導(dǎo)通路等在間皮瘤中有重要作用，因此針對(duì)某些基因的靶向治療已在臨床中試用，有望取得較好的療效。6．免疫及局部治療：胸腔內(nèi)注入免疫制劑來(lái)抑制惡性間皮瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，胸腔內(nèi)應(yīng)用粘連劑進(jìn)行胸膜腔固定術(shù)等。7．對(duì)癥及支持處理：如應(yīng)用止痛或麻醉藥物進(jìn)行止痛，發(fā)熱時(shí)應(yīng)用退熱藥物，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。8．心理治療:由于惡性胸膜間皮瘤惡性度高，預(yù)期生存期短，積極治療包括從心理和社會(huì)多角度對(duì)患者進(jìn)行關(guān)懷和幫助，建立信心，配合治療?！咎幏健啃啬らg皮瘤的治療，應(yīng)根據(jù)患者的病情情況、分期及具體情況選擇不同的治療方法，目前采用綜合治療方法為主。而下列處方僅限于化療及免疫、對(duì)癥處理患者。處方1 主要用于對(duì)胸膜間皮瘤患者進(jìn)行化療，目前有多種化療方案，包括單藥及聯(lián)合化療，迄今為止PC方案已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)為惡性胸膜間皮瘤的一線化療方案。 葉酸 400g po qd 應(yīng)用培美曲塞前7天開(kāi)始服用至21天 （或善存1片 po qd 應(yīng)用培美曲塞前7天開(kāi)始服用至21天） VitB12 1000g im st 應(yīng)用培美曲塞前7天用 地塞米松 4mg po bid（3天）應(yīng)用培美曲塞前1天、當(dāng)天及第2天用培美曲塞 500mg/m2 生理鹽水 100ml st順鉑 75mg/ m2 （腎功能不良時(shí)是可用卡鉑）生理鹽水 500ml qd(d1-3或d1)上述療程為21天為一周期，后可重復(fù)進(jìn)行，連續(xù)4周期，同時(shí)要進(jìn)行水化治療。處方2 本處方僅限于嘗試性的應(yīng)用，療效不如處方1。鹽酸吉西他濱 1000mg/ m2 生理鹽水 100ml qd (d1,8)順鉑 30-60mg/ m2生理鹽水 500ml qd(d1-3)上述療程為21天為一周期，后可重復(fù)進(jìn)行，連續(xù)4周期，同時(shí)要進(jìn)行水化治療。處方3 疼痛明顯時(shí)，可在處方1或處方2基礎(chǔ)上加用下列止痛藥： 芬太尼透皮貼 1貼 qd或bid 美施康定 10mg-30mg qd或bid 氨酚羥考酮片（泰勒寧） 5mg tid或qid處方4 為預(yù)防胃腸道反應(yīng)，可在處方1或處方2基礎(chǔ)上加用下列藥：法莫替丁 40mg 生理鹽水 100ml qd(d1-3)化療前0.5h鹽酸托烷司瓊 5mg 生理鹽水 20ml st化療前0.5h【注意事項(xiàng)】1.胸膜間皮瘤的治療以綜合治療為主，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者不同的病情情況，選擇不同的治療方法。2.應(yīng)用靶向藥物治療惡性胸膜間皮瘤正處于探索階段，有些靶向藥物還處在臨床前期和臨床試驗(yàn)期，目前還沒(méi)有明確的、能得到廣泛承認(rèn)的結(jié)論，但某些結(jié)果很令人鼓舞，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，靶向治療胸膜間皮瘤會(huì)將成為一種很有前途的治療方法。

胸膜間皮瘤是原發(fā)于胸膜間皮細(xì)胞的胸膜腫瘤，良性者較少，惡性胸膜間皮瘤多見(jiàn)。早期診斷困難，預(yù)后差。80%的發(fā)生與接觸石棉有關(guān)，其他致病因素可能包括感染猿猴病毒、非特異性工業(yè)化合物接觸及遺傳等。由于石棉仍被廣泛應(yīng)用，因此預(yù)測(cè)的發(fā)病率將繼續(xù)增加并在未來(lái)的10年內(nèi)達(dá)到發(fā)病高峰。目前仍然缺乏有效的方法治療，中位存活時(shí)間僅為4~12個(gè)月，胸膜間皮瘤的診斷和治療已成為繼肺癌之后我們需要面對(duì)的另一個(gè)醫(yī)學(xué)難題，需要給予更多的重視和關(guān)注。1、 胸膜間皮瘤的診斷提高診斷率尤其是早期診斷率，對(duì)改善其預(yù)后具有重要價(jià)值。近年來(lái)對(duì)此進(jìn)行了很多探討，胸膜間皮瘤臨床表現(xiàn)各異，主要臨床表現(xiàn)為胸腔積液(約60%)和胸痛(約60%)；全身癥狀包括體重減輕、乏力等，診斷時(shí)出現(xiàn)全身癥狀者<30%< font="">，通常在疾病晚期出現(xiàn)，無(wú)癥狀者<10%< font="">。常見(jiàn)體征有胸腔積液相關(guān)體征(叩診濁音、呼吸音減低等)胸廓固定、呼吸音減低或支氣管呼吸音、杵狀指(較少)以及局部侵犯體征(上腔靜脈阻塞綜合征、神經(jīng)或食管受壓等) 。上述這些臨床表現(xiàn)對(duì)于的診斷特異性并不高，易與胸膜轉(zhuǎn)移瘤、包裹性胸腔積液和周?chē)头伟┑燃膊』煜?，臨床上極易被誤診。1．1 影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查在胸膜間皮瘤的診斷中占有重要地位。雖然X線胸片的診斷敏感度和特異度較低，但其仍是診斷的最基本手段，當(dāng)病變具有胸膜增厚、結(jié)節(jié)或腫塊，局部肋骨溶骨性破壞以及大量胸腔積液的線表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到胸膜間皮瘤。胸部CT在評(píng)價(jià)侵犯范圍、程度以及療效方面明顯優(yōu)于X線胸片，還可引導(dǎo)穿刺；磁共振成像的血管流空效應(yīng)、多平面成像能力和良好的軟組織分辨率使其在顯示水平葉間胸膜、膈肌胸膜和膈下腹膜的受累中優(yōu)于CT，但在發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)鈣化及肋骨破壞方面不如CT。近年來(lái)出現(xiàn)的正電子發(fā)射斷層掃描能確定縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處未知的轉(zhuǎn)移灶，對(duì)分期和制定治療計(jì)劃有很大幫助，在診斷上有較好的應(yīng)用前景。1．2 組織學(xué)診斷 胸膜間皮瘤的確診需要依靠組織學(xué)檢查，胸膜活檢和胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查簡(jiǎn)便易行，但陽(yáng)性率不高。相比之下，電視胸腔鏡活檢以及外科手術(shù)開(kāi)胸活檢陽(yáng)性率很高，尤其是電視胸腔鏡活檢，不僅能窺視整個(gè)胸腔，直接觀察病變的大小、分布以及臨近臟器的侵犯情況，并可在直視下取到足夠的活檢標(biāo)本，且操作相對(duì)簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，患者容易接受，可以說(shuō)是目前診斷胸膜間皮瘤的最佳手段。單純的胸腔穿刺確診率為26%，胸腔積液細(xì)胞學(xué)聯(lián)合胸膜活檢陽(yáng)性率可達(dá)39%，而胸腔鏡活檢的確診率可以達(dá)到98%。1．3 標(biāo)志物的篩選很多患者就診時(shí)已處于晚期，因此研究者試圖從血液、漿膜腔積液中篩選出檢測(cè)方便、特異度好、敏感度高的標(biāo)志物，其中研究較多的有可溶性間皮相關(guān)蛋白和骨橋蛋白等。提示是一很有應(yīng)用前景的早期診斷指標(biāo)。1．4 基于基因芯片的診斷方法探索 分子生物學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展使得可以通過(guò)基因芯片技術(shù)高通量、高并行性分析腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的基因表達(dá)譜變化，新近有許多研究進(jìn)行了基于基因芯片的診斷新方法的探索。基于基因芯片的診斷雖然目前還處研究階段，但已顯露出較好的應(yīng)用前景。1.5、分型 通常根據(jù)生長(zhǎng)方式和大體形態(tài)將胸膜間皮瘤分為局限型和彌漫型，局限型多為良性，少數(shù)為低度惡性，彌漫型來(lái)源于胸膜本身，幾乎均為高度惡性。通常有4種組織類(lèi)型:(1)上皮型，約占40%，常伴有胸腔積液并有較好的預(yù)后；(2)肉瘤型，約占20%，通常不伴有胸腔積液，預(yù)后最差；(3)混合型，約占35%；(4)結(jié)締組織增生型，最少，約占5%。1.6、 分期 為了預(yù)測(cè)患者預(yù)后和指導(dǎo)治療，研究者嘗試了各種分期方法。 1990年國(guó)際抗癌聯(lián)盟在其他腫瘤適用的分期基礎(chǔ)上提出了一種分期方法，1994年國(guó)際間皮瘤學(xué)會(huì)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)性改良，對(duì)于分期的描述更為詳盡科學(xué)，并將分期與患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和存活率相結(jié)合進(jìn)行評(píng)價(jià)。2002年，此分期系統(tǒng)被國(guó)際抗癌聯(lián)盟和美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)采納并被用在評(píng)價(jià)新治療措施的前瞻性臨床試驗(yàn)中。盡管通過(guò)影像學(xué)檢查對(duì)患者進(jìn)行分期評(píng)價(jià)非常必要，但正確的分期對(duì)多數(shù)患者而言只有通過(guò)手術(shù)才能明確。2 、治療現(xiàn)狀與進(jìn)展胸膜間皮瘤的治療雖然有外科手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、免疫治療等多種方法，但迄今為止，尚無(wú)證據(jù)表明哪一種方法更好。現(xiàn)有的傳統(tǒng)治療方法只能改善生存質(zhì)量和有限地延長(zhǎng)存活期，然而近年來(lái)多學(xué)科的綜合治療顯示出令人鼓舞的結(jié)果，一些新的治療方法也在深入研究之中，給胸膜間皮瘤的治療帶來(lái)了新的希望。2．1 外科手術(shù)與放射治療 外科手術(shù)的目的是切除腫瘤緩解呼吸困難，增加輔助治療措施的療效。胸膜外全肺切除術(shù)和胸膜部分切除(剝脫)術(shù)是目前最常用的兩種手術(shù)方法。前者要求術(shù)中將患側(cè)的壁層胸膜和臟層胸膜、肺臟以及橫膈和部分心包完整切除，手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期病死率高。后者要求術(shù)中盡可能切除(剝脫)全部臟層和壁層胸膜而保留肺組織，創(chuàng)傷相對(duì)較小，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。中位存活時(shí)間為13個(gè)月。胸膜間皮瘤放射治療的目的主要有:預(yù)防性的放射治療，以避免胸腔鏡檢查或胸腔引流管拔除時(shí)導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移；緩解癥狀；作為綜合治療的一部分，進(jìn)行手術(shù)后的輔助治療。對(duì)進(jìn)行胸部放療時(shí)要充分考慮周?chē)匾K器如心、肺、食管、脊髓等的保護(hù)，這增加了在避免嚴(yán)重并發(fā)癥前提下給予足夠放射劑量的難度。對(duì)于早期的患者，接受完全手術(shù)治療后進(jìn)行高劑量的胸部放療可減少局部復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)存活時(shí)間。2．2 化學(xué)治療化療的主要目的是提高總存活率，改善生活質(zhì)量和緩解腫瘤癥狀。目前僅有為數(shù)不多的化療藥物取得了較好的療效。2．2．1 順鉑和抗葉酸制劑聯(lián)合化療順鉑聯(lián)合抗葉酸制劑(培美曲塞、雷替曲塞)均取得優(yōu)于以往化療方案的效果，成為化療中的重要研究進(jìn)展。2．2．2 單藥化療 眾多的非隨機(jī)試驗(yàn)表明，傳統(tǒng)的單藥化療對(duì)的有效率較低。阿霉素是化療研究最多的單藥，但其治療反應(yīng)率僅為15%，中位存活時(shí)間為7-13個(gè)月，其他如卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇等單藥化療平均治療反應(yīng)率為10%~20%。近年來(lái)出現(xiàn)的新化療藥物如脂質(zhì)體蒽環(huán)霉素、吉西他濱和培美曲塞單藥療效也不令人滿意。培美曲塞是一種多靶向葉酸抑制劑，通過(guò)抑制多種葉酸依賴的酶起作用，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的總反應(yīng)率僅為14%。2．2．3 聯(lián)合化療聯(lián)合化療方案多以蒽環(huán)類(lèi)抗生素或鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)，這些方案治療反應(yīng)率大多小于20%，中位存活期為6~12個(gè)月。2．3 分子靶向治療分子靶向治療在非小細(xì)胞肺癌得了重要突破，希望分子靶向治療也能為帶來(lái)曙光。盡管在研究中嘗試了多種靶向藥物治療，但已有的結(jié)果不盡滿意，分子靶向治療的臨床可行性待于更深入的研究。2．4 免疫治療和基因治療細(xì)胞通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)的紊亂從而影響自身抗腫瘤免疫反應(yīng)。當(dāng)前的免疫治療通常為全身或胸腔局部給予干擾素或白介素等，但臨床效果報(bào)道不一。局部治療可以抑制胸腔積液的生成并促進(jìn)其吸收，減少包裹性積液的產(chǎn)生，提高患者的生存質(zhì)量。常采用胸腔灌注熱化療的方法，熱化療是熱療與化療的綜合應(yīng)用，利用熱的生物效應(yīng)殺死腫瘤細(xì)胞并增強(qiáng)化療藥物的抗腫瘤作用，兩者起到協(xié)同抗腫瘤作用。當(dāng)前，局部治療的效果報(bào)道不一，需要更深入的研究。3、結(jié)語(yǔ)及展望胸膜間皮瘤惡性程度高，進(jìn)展快，目前仍缺乏有效的治療方法，但其發(fā)病率還在不斷上升，預(yù)計(jì)2010-2020年將達(dá)到發(fā)病高峰，這給我們提出了新的挑戰(zhàn)，如外科手術(shù)的作用能否得到隨機(jī)試驗(yàn)的證實(shí)?放療在治療中的作用能否在今后得到肯定?培美曲塞和順鉑聯(lián)合化療提高了治療反應(yīng)率，取得了很大的進(jìn)步，但還有沒(méi)有更好的聯(lián)合化療方案?免疫治療、基因治療和靶向治療等的可行性和臨床前景如何?諸多問(wèn)題需要我們更為深入地進(jìn)行研究。雖然目前還缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但可以預(yù)言，多學(xué)科的綜合治療模式將是今后胸膜間皮瘤的研究方向，在未來(lái)的2~3年內(nèi)，目前正在進(jìn)行的國(guó)際性大型臨床試驗(yàn)有望為胸膜間皮瘤的治療提供有用的信息，值得我們期待。

近日恰好有幾個(gè)胸痛的病人來(lái)咨詢，有的住院很長(zhǎng)時(shí)間診斷困難。其中一位女性病人，劇烈胸痛幾個(gè)月時(shí)間，合并胸水，發(fā)復(fù)穿刺抽水，胸痛癥狀僅稍緩解，胸部CT顯示縱隔有腫大淋巴結(jié)，肺內(nèi)病灶不明確，胸膜有粘連表面不光滑，胸水細(xì)胞學(xué)檢查大量脫落間皮細(xì)胞。已經(jīng)去了幾家醫(yī)院，目前病人診斷尚不明確，因?yàn)椴∪说男赝醇懊撀浼?xì)胞學(xué)檢查，建議病人排除胸膜間皮瘤。臨床診斷：胸膜間皮瘤是胸膜原發(fā)腫瘤，有局限型（多為良性）和彌漫型（都是惡性）之分。其中彌漫型惡性間皮瘤是胸部預(yù)后最壞的腫瘤之一。大多數(shù)病人在 40-70 歲之間，男性多于女性。首發(fā)癥狀以胸痛、咳嗽和氣短為最常見(jiàn)。也有以發(fā)熱、出汗或關(guān)節(jié)痛為主訴癥狀者。約一半以上的病人有大量胸腔積液伴嚴(yán)重氣短。無(wú)大量胸水者胸痛常較為劇烈，體重減輕常見(jiàn)。普通 X 線胸片發(fā)現(xiàn)胸膜腔積液，同時(shí)肺被腫瘤組織包裹等，晚期病例可有心包滲液引起的心影擴(kuò)大及軟組織影和肋骨破壞等。對(duì)于可疑惡性胸膜間皮瘤的病人， CT 檢查最為有用。胸水的細(xì)胞學(xué)檢查也有助于診斷。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查中，部分病人可有血小板增多，血清癌胚抗原（ CEA ）升高等。對(duì)于常規(guī)檢查不能明確診斷的，可用胸腔鏡做胸膜活檢。一般大部分病人可因此而獲得診斷。治療：治療原則 局限型者應(yīng)首選手術(shù)治療，彌漫型者可手術(shù)與化療相結(jié)合。預(yù)防：胸膜間皮瘤，常與接觸石棉有關(guān)，因此，注意勞動(dòng)防護(hù)，減少或避免與石棉接觸是預(yù)防本病的有效措施。局限型者多為良性，手術(shù)治療效果好；即使是惡性彌漫型者，應(yīng)用以培美曲塞+順鉑為主的化療方案也可取得肯定的效果，可大大延長(zhǎng)生存期。所以出現(xiàn)胸痛癥狀，盡可能去醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)診察，以免延誤病情。本文系馬君醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。