胸腔積液是肺炎患者的常見(jiàn)表現(xiàn)。超過(guò)40%的細(xì)菌性肺炎和60%的肺炎球菌肺炎發(fā)生肺炎旁積液。雖然抗生素治療可使大多數(shù)患者緩解，但一些患者可出現(xiàn)纖維蛋白反應(yīng)，產(chǎn)生膿胸。 根據(jù)積液特征，將肺炎旁胸腔積液分為3大類?？煞从承厍环e液的嚴(yán)重程度和自然病史。 單純性肺炎旁胸腔積液：以中性粒細(xì)胞為主，液體可能輕微渾濁，甚至澄清，革蘭氏染色或培養(yǎng)未檢測(cè)到任何微生物。適當(dāng)?shù)目股刂委煼窝卓删徑狻? 復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液：中性粒細(xì)胞數(shù)量增加、葡萄糖水平降低、乳酸脫氫酶（LDH）水平升高。積液通常是渾濁，通常引流才能緩解。 膿胸：胸膜腔內(nèi)膿液明顯積聚。膿液見(jiàn)于胸腔穿刺或任何胸膜腔引流操作后，一般表現(xiàn)為濃稠、粘稠、不透明。 幾乎任何類型的肺炎（例如細(xì)菌、病毒、非典型）均可伴有肺炎旁胸腔積液。但肺炎旁胸腔積液的相對(duì)發(fā)生率因病原體而異。約20%的病毒性肺炎和支原體肺炎患者可見(jiàn)少量胸腔積液。70%的膿胸患者病因是細(xì)菌性肺炎。既往手術(shù)并發(fā)癥也可引起膿胸，約占30%。 在胸水培養(yǎng)物中，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌約占需氧革蘭陽(yáng)性培養(yǎng)菌的70%。目前，需氧菌分離頻率略高于厭氧菌?？死撞暇?、假單胞菌、嗜血桿菌屬是3種最常見(jiàn)的需氧革蘭氏陰性菌。擬桿菌屬和消化鏈球菌屬是2種最常見(jiàn)的厭氧微生物。目前，膿胸最常與吸入性肺炎（含需氧菌和厭氧菌的混合菌）有關(guān)。既往手術(shù)并發(fā)癥引起的膿胸常見(jiàn)微生物是金黃色葡萄球菌。 肺炎旁胸腔積液的演變包括滲出期、纖維膿性期和機(jī)化期。膿胸的危險(xiǎn)因素包括年齡（兒童和老年人），乏力，肺炎需要住院和有合并癥，例如支氣管擴(kuò)張、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，酒精中毒，糖尿病和胃食管反流病。 影像學(xué)檢查 1.胸片檢查：胸部X線片常顯示有大量的胸水。對(duì)疑似肺炎旁胸腔積液的患者。 圖1 抗生素治療肺炎球菌性肺炎4天，出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液?；颊甙l(fā)熱、左側(cè)胸痛和呼吸困難加重。胸腔穿刺培養(yǎng)顯示為肺炎鏈球菌。 圖2 側(cè)位胸片顯示，左側(cè)有較多積液。 2. 胸部CT掃描 胸部CT增強(qiáng)掃描可增強(qiáng)胸膜表面，有助于描繪積液位置。 圖3 胸部CT掃描顯示左側(cè)包裹性胸腔積液和臟層胸膜對(duì)比增強(qiáng)，表明病因可能是膿胸。 圖4 吸入性肺炎導(dǎo)致米勒鏈球菌和厭氧菌的膿胸患者。對(duì)比增強(qiáng)CT顯示胸膜增厚、胸腔積液密度高、分房和分隔。胸腔穿刺出現(xiàn)惡臭膿液。 胸膜增強(qiáng)可見(jiàn)于活動(dòng)性炎癥和嚴(yán)重胸膜肺感染的患者，可能是復(fù)雜性胸腔積液或膿胸的一個(gè)征象。胸部增強(qiáng)CT示胸膜分裂征，常見(jiàn)于膿胸，被積液分隔的雙側(cè)胸膜增強(qiáng)，如下圖所示。 圖5 胸部對(duì)比增強(qiáng)CT 顯示，酗酒男性患者厭氧膿胸，出現(xiàn)胸膜分裂征。 胸部CT也可有助于發(fā)現(xiàn)氣道和實(shí)質(zhì)異常，如支氣管內(nèi)阻塞或存在肺膿腫。 2.超聲檢查 超聲檢查可用于胸腔穿刺定位。復(fù)雜性積液（膿性或粘稠）可能有更高的密度，有時(shí)可見(jiàn)胸水中漂浮纖維蛋白條索。如果懷疑包裹性胸腔積液，建議行超聲檢查診斷，并標(biāo)記胸腔穿刺區(qū)。 3.其他檢查 雖然對(duì)于肺炎旁胸腔積液沒(méi)有可用于診斷的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查，但應(yīng)檢測(cè)血清總蛋白和乳酸脫氫酶 （LDH）水平，確定胸水是滲出液還是漏出液。 胸腔積液pH值＜7.20提示為復(fù)雜性胸腔積液。提示復(fù)雜性胸腔積液或膿胸的其他實(shí)驗(yàn)室檢查：包括（1）LDH＞1000 U/L，（2）葡萄糖水平＜40 mg/dL。 肺炎旁胸腔積液的初始治療主要涉及到兩方面：①使用合適的抗生素，以覆蓋可能的病原體。②是否需要引流。 初期治療選擇抗生素時(shí)，通常需要考慮患者是社區(qū)獲得性肺炎還是醫(yī)院獲得性肺炎，以及患者疾病嚴(yán)重程度。對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎患者，除大環(huán)內(nèi)酯類藥物外，推薦第二代或第三代頭孢菌素。對(duì)于因重癥社區(qū)獲得性肺炎住院的患者，初始治療應(yīng)使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物和具有抗假單胞菌活性的第三代頭孢菌素。如果明顯或懷疑有誤吸，還應(yīng)覆蓋厭氧菌。 臥位胸片胸水厚度＜10 mm的積液大多可通過(guò)適當(dāng)?shù)娜硇钥股鼐徑?。?cè)臥位X線片＞10 mm的胸腔積液應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺術(shù)，除非存在手術(shù)禁忌癥。 如果診斷性胸腔穿刺檢測(cè)發(fā)現(xiàn)膿液，說(shuō)明患者患有膿胸，明確需要引流。如果胸水不是膿液，則應(yīng)結(jié)合胸水革蘭氏染色或培養(yǎng)結(jié)果、pH值和葡萄糖水平以及是否存在包裹性胸腔積液，根據(jù)指南推薦治療指導(dǎo)。 對(duì)所有急性細(xì)菌性肺炎患者，應(yīng)考慮是否存在肺炎旁胸腔積液。 肺炎旁胸腔積液患者不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，可分為以下4個(gè)類別： 1 類（風(fēng)險(xiǎn)極低）：積液較少（臥位時(shí)厚度

一、常規(guī)檢查： 惡性胸腔積液一般為滲出液。滲出性胸腔積液的特點(diǎn)是蛋白含量超過(guò)3g/100ml或比重超過(guò)1.016。但是,長(zhǎng)期胸膜腔漏出液患者,由于胸腔內(nèi)液體吸收速率大于蛋白吸收速率,使胸液內(nèi)蛋白濃度增高,易與滲出液混淆。所以,檢查胸腔積液和血清中蛋白質(zhì)和乳酸脫氫酶(LDH)水平,對(duì)于區(qū)分滲出液與漏出液有99%的正確性。胸腔積液具有下列一個(gè)或多個(gè)特征即為滲出液:①胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5;②胸腔積液LDH>血清LDH且>0.6;③胸腔積液LDH>血清LDH上限的2/3。 滲出性胸腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)在1000~10000μL/,當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)10000/μL則為膿胸。胸液以中性粒細(xì)胞為主提示炎性疾病,以淋巴細(xì)胞為主則多見(jiàn)于進(jìn)展性結(jié)核病、淋巴瘤和癌癥。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10×105/μL的全血性胸液,見(jiàn)于創(chuàng)傷、肺梗死或癌癥。胸液中葡萄糖水平低于血糖水平見(jiàn)于結(jié)核病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膿胸及癌癥。胸液pH通常與動(dòng)脈血pH平行,但在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病和癌性胸液中通常低于7.20。 細(xì)胞學(xué)檢查大約60%癌性胸腔積液患者,第一次送檢標(biāo)本就能查到癌細(xì)胞,如果連續(xù)3次分別取樣,陽(yáng)性率則可達(dá)90%。在分次取樣時(shí)抽取幾個(gè)標(biāo)本有助于提高診斷率。癌癥所致胸腔積液的機(jī)制除了直接侵犯胸膜外,還包括淋巴管或支氣管阻塞、低蛋白血癥。應(yīng)當(dāng)注意,淋巴瘤患者的胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查不可靠。 二、胸膜活檢 癌腫常累及局部胸膜,胸膜活檢陽(yáng)性率約為46%,胸液細(xì)胞學(xué)聯(lián)合胸膜活檢可使陽(yáng)性率達(dá)到60%~90%。 三、胸腔鏡檢查 胸腔鏡可檢查整個(gè)胸膜腔并對(duì)胸膜、肺和心包的可疑病變進(jìn)行活檢。對(duì)于胸腔穿刺和胸膜活檢仍診斷不明確的患者,經(jīng)胸腔鏡80%~96%可做出診斷。另外,對(duì)癌性胸腔積液患者,在進(jìn)行胸腔鏡檢查的同時(shí)可施行滑石粉胸膜粘連術(shù)，直視下胸腔鏡能準(zhǔn)確獲取病變組織,對(duì)各種胸膜惡性疾患的診斷有很高敏感性,達(dá)到80%~100%,很少有假陰性結(jié)果。

腫瘤性胸腔積液占胸腔積液的38%~53%，其產(chǎn)生的原因有： 1.淋巴系統(tǒng)引流障礙淋巴系統(tǒng)引流障礙是腫瘤性胸腔積液產(chǎn)生的主要機(jī)制。累及胸膜的腫瘤堵塞胸膜表面的淋巴管,使正常的胸液循環(huán)被破壞,從而產(chǎn)生胸腔積液。 2.腫瘤細(xì)胞內(nèi)蛋白大量進(jìn)入胸腔，胸膜上的腫瘤組織生長(zhǎng)過(guò)快,細(xì)胞容易脫落,進(jìn)入胸膜腔的腫瘤細(xì)胞由于缺乏血運(yùn)而壞死分解,細(xì)胞內(nèi)蛋白進(jìn)入胸腔,使胸膜腔內(nèi)的膠體滲透壓增高,產(chǎn)生胸腔積液。 3.胸膜的滲透性增加：惡性腫瘤侵犯臟層和壁層胸膜、腫瘤細(xì)胞種植在胸膜腔內(nèi)均能引起胸膜的炎癥反應(yīng),毛細(xì)血管通透性增加,液體滲入胸膜腔。 4.胸內(nèi)壓降低、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高肺癌引起支氣管阻塞,出現(xiàn)遠(yuǎn)端肺不張,導(dǎo)致胸內(nèi)壓降低,將有大約200ml的液體積聚在胸膜腔內(nèi)。肺部惡性腫瘤可以侵犯腔靜脈或心包,引起靜脈回流障礙,胸膜表面的毛細(xì)血管靜水壓增高,產(chǎn)生胸腔積液。 5.其他：原發(fā)性肺癌或肺轉(zhuǎn)移性腫瘤引起阻塞性肺炎,產(chǎn)生類似肺炎的胸腔積液;腫瘤細(xì)胞侵入血管形成瘤栓,繼而產(chǎn)生肺栓塞,胸膜滲出;惡性腫瘤消耗引起低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓降低,也導(dǎo)致胸腔積液。 腫瘤性胸腔積液的產(chǎn)生往往是多種因素的綜合作用。腫瘤對(duì)胸膜的直接侵犯或原發(fā)于胸膜的腫瘤引起的胸腔積液,常為血性,胸腔積液中多能找到腫瘤細(xì)胞,胸膜活檢的陽(yáng)性率高,一般視為外科手術(shù)禁忌證。由阻塞性肺不張、阻塞性肺炎、肺栓塞、低蛋白血癥放療后以及肺門淋巴結(jié)腫大等引起的繼發(fā)性胸腔積液,在查明胸膜未被腫瘤侵犯的情況下,非外科手術(shù)絕對(duì)禁忌證。 大約1/3腫瘤性胸腔積液患者臨床上無(wú)明顯癥狀,僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液。其余2/3患者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、胸痛和干咳。呼吸困難主要由于胸腔內(nèi)液體占據(jù)一定空間,肺臟不能充分膨脹,肺通氣受到限制。在大量胸腔積液時(shí),患側(cè)肺臟被壓迫萎陷,肺循環(huán)不能進(jìn)行氣體交換;同時(shí),大量胸腔積液還將縱隔壓向健側(cè),限制了健肺通氣,加重呼吸困難。當(dāng)積液量少或形成速度緩慢,臨床上呼吸困難較輕,僅有胸悶、氣短等。若積液量大,肺臟受壓明顯、臨床上呼吸困難加重,甚至出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺等。積液量雖然不很大,但在短期內(nèi)迅速形成,臨床上亦可表現(xiàn)為較重的呼吸困難,尤其是肺功能代償能力較差的情況下更是如此。其他癥狀均為晚期腫瘤的表現(xiàn),如體重下降、乏力、惡病質(zhì)等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,肋間隙飽滿,氣管向健側(cè)移位,積液區(qū)叩診為濁音,呼吸音消失。另外,消瘦、貧血貌等隨病情的進(jìn)展而出現(xiàn)。 對(duì)此，臨床中治療主要由以下幾種方法： 1.胸腔穿刺：胸腔穿刺操作簡(jiǎn)單,能暫時(shí)緩解臨床癥狀,但是,多數(shù)癌性胸腔積液患者在1個(gè)月內(nèi)再發(fā)。反復(fù)穿刺,可能導(dǎo)致低蛋白血癥,并由此引起血漿膠體滲透壓降低,加速胸腔液體產(chǎn)生，還可引起膿胸、氣胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。胸腔穿刺的目的是確定病因、判斷胸腔積液再積聚的趨勢(shì)、受累肺臟復(fù)張能力以及緩解呼吸道癥狀，并不能起到根治作用。 2.胸膜粘連術(shù)：對(duì)放射治療和化學(xué)治療無(wú)效,且有臨床癥狀的腫瘤性胸腔積液,需要對(duì)胸膜腔進(jìn)行局都治療,包括消除胸水、閉合胸膜腔,防止胸液積聚及緩解癥狀。在腫瘤性胸腔積液的胸腔內(nèi),注射化療藥物可以阻止腫瘤種植,胸膜間隙幾乎被纖維性粘連完全封閉可阻止胸液再積聚。最常用的化療藥物包括多柔比星、氟尿嘧啶和順鉑等。 3.其他 （1）外科胸膜融合及胸膜切除術(shù)采用開放性胸膜切除或胸膜劃痕方法可控制胸水復(fù)發(fā),有效率達(dá)95%,但由于需要開胸手術(shù),存在并發(fā)癥和的死亡率,故較少采用。對(duì)于預(yù)期生存期較長(zhǎng),其他消除胸腔積液的方法無(wú)效,并有胸膜增厚、肺臟膨脹受限的患者,可以采用這種術(shù)式。 （2）胸-腹分流：胸腹分流裝置是由一個(gè)帶有瓣膜的泵腔和有孔的胸腔、腹腔硅膠管組成。用人工擠壓方法,使胸腔積液逆向腹腔胸腔壓力梯度轉(zhuǎn)運(yùn),瓣膜保證液體不能反向流動(dòng)。胸腹分流適用于化學(xué)粘連術(shù)后反復(fù)胸腔積液或因心、肺功能不全無(wú)法承受開胸術(shù)的患者。

在人體肺和胸壁之間有兩層膜，一層緊貼肺表面稱為臟層胸膜，一層內(nèi)襯于胸壁的內(nèi)表面稱為壁層胸膜，兩層胸膜在胸腔的底部相連并形成一個(gè)密閉的腔，即胸膜腔。正常情況下，胸膜腔中有極少量液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)中起潤(rùn)滑的作用。當(dāng)各種原因引起胸膜腔中液體吸收過(guò)慢或產(chǎn)生過(guò)快，就會(huì)出現(xiàn)B超、胸片下可見(jiàn)的胸腔積液。常見(jiàn)原因包括：惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移、結(jié)核性胸膜炎、風(fēng)濕免疫性疾病、心功能不全、嚴(yán)重低蛋白血癥等等。當(dāng)胸腔積液原因不明，需要診斷病因時(shí)我們會(huì)選擇抽胸腔積液進(jìn)行各項(xiàng)檢查。當(dāng)胸腔積液量較多壓迫肺實(shí)質(zhì)，出現(xiàn)胸悶，影響呼吸時(shí)，我們也會(huì)選擇抽胸腔積液減輕肺受壓癥狀。對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，抽胸水是基本操作，實(shí)習(xí)生期間就要求要學(xué)會(huì)。抽胸腔積液雖然是有創(chuàng)性操作，但總體來(lái)說(shuō)比較安全。那么，抽胸腔積液會(huì)不會(huì)扎到肺呢？其實(shí)這種情況是有可能發(fā)生的。我的一個(gè)同學(xué)十幾年前曾經(jīng)遇到這樣的醫(yī)療事故，當(dāng)時(shí)他在某基層醫(yī)院帶教，有個(gè)放射科來(lái)輪轉(zhuǎn)的小醫(yī)生在做胸腔穿刺時(shí)穿錯(cuò)了位置，穿了無(wú)胸水的一側(cè)，結(jié)果引發(fā)氣胸。這位醫(yī)生的解釋是經(jīng)?？葱仄?，胸片是鏡像圖，和實(shí)際是反的，所以搞錯(cuò)了。病人住院數(shù)天后氣體吸收，沒(méi)有大礙，但我同學(xué)作為帶教老師也受到處分。這種錯(cuò)誤現(xiàn)在一般不會(huì)發(fā)生，因?yàn)槌樾厍环e液現(xiàn)在常規(guī)B超定位，會(huì)在體表做記號(hào)。而那位放射科的小醫(yī)生但凡認(rèn)真仔細(xì)一點(diǎn)，聽(tīng)診器聽(tīng)一下，叩診叩一下，應(yīng)該也不會(huì)發(fā)生這樣的錯(cuò)誤。抽胸腔積液扎到肺的概率很低，有幾種情況下是有可能的。1.胸水量少 胸腔積液過(guò)少的時(shí)候強(qiáng)行穿刺取液，可能扎到肺，如果患者為慢性阻塞性肺病肺氣腫患者，可能導(dǎo)致肺組織破裂，引起氣體漏進(jìn)胸腔而造成液氣胸。2.操作過(guò)程中患者劇烈咳嗽，或者呼吸幅度過(guò)大，使穿刺針在體內(nèi)擺動(dòng)，可能扎到臟層胸膜。3.操作者不熟練，沒(méi)有掌握進(jìn)針深度，穿刺過(guò)深。4.胸片中將肺部腫塊及肺不張誤認(rèn)為是胸水，而沒(méi)有進(jìn)行B超定位就盲穿，這種情況罕見(jiàn)，因?yàn)楝F(xiàn)在胸部CT和B超定位是常規(guī)檢查，有沒(méi)有胸水、胸水量多少一目了然。總之，胸腔積液穿刺時(shí)扎到肺的可能性比較小，只要嚴(yán)格掌握操作規(guī)程，一般是比較安全的，很少發(fā)生嚴(yán)重的危險(xiǎn)。

淋巴瘺系淋巴管的完整性遭到破壞，淋巴液外漏所致的一系列合并癥。臨床上常見(jiàn)的表現(xiàn)形式有乳糜胸、乳糜腹、乳糜性盆腔積液，少見(jiàn)的有乳糜性心包積液、乳糜尿、乳糜痰以及乳糜性腹瀉。乳糜瘺的病因主要是手術(shù)、外傷、腫瘤、先天發(fā)育不全、以及胸導(dǎo)管阻塞等。乳糜瘺的診斷并不困難，一般通過(guò)乳白色性狀和乳糜試驗(yàn)即可確診。但是，乳糜瘺的治療卻是一大難題，患者如得不到有效控制可因乳糜液的長(zhǎng)期丟失導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，甚至死亡。文獻(xiàn)報(bào)道，外科術(shù)后發(fā)生乳糜瘺患者病死率高達(dá)40%。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科丁鵬緒介入治療首先通過(guò)淋巴管造影明確瘺口位置，再對(duì)責(zé)任淋巴管進(jìn)行穿刺并給予栓塞，從而達(dá)到治愈乳糜瘺的目的。它具有創(chuàng)傷小、治愈率高、費(fèi)用少、并發(fā)癥低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科丁鵬緒教授于2018年在美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校訪問(wèn)學(xué)習(xí)，系統(tǒng)掌握了淋巴疾病的介入診療。自2019年下半年在國(guó)內(nèi)率先開展該項(xiàng)介入手術(shù)以來(lái)，已完成乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿、盆腔乳糜積液、乳糜性心包積液的介入治療近30例，療效顯著。典型病例（一）：患者，男，54歲，2年前曾行食管癌根治術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸，引流量800-1000ml/天?；颊邩O度消廋，體質(zhì)虛弱。行“經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管造影并胸導(dǎo)管栓塞”，術(shù)后胸腔引流停止，順利出院。術(shù)后患者1月體重增加30余斤，體質(zhì)恢復(fù)正常。圖1淋巴管造影顯示乳糜池位置 圖2淋巴管造影顯示胸導(dǎo)管破裂位置 圖3胸導(dǎo)管栓塞后圖片典型病例（二）：患者，男，60歲，4月前行左下肺腺癌根治術(shù)，2月前因右腎盂癌行右腎、輸尿管、部分膀胱切除術(shù)。術(shù)后即出現(xiàn)乳糜樣腹腔引流液，量少。行化療后引流量激增至2000mL/天，保守治療無(wú)效。患者極度消廋，體質(zhì)虛弱。行“經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管造影并乳糜池栓塞”，術(shù)后腹腔引流停止，順利出院。 圖1經(jīng)淋巴結(jié)穿刺淋巴管造影 圖2淋巴管造影顯示淋巴瘺瘺口位置 圖3乳糜池及遠(yuǎn)端胸導(dǎo)管栓塞后圖片 圖4術(shù)前術(shù)后腹腔引流液的變化典型病例（三）：患者，女，51歲，因“宮頸癌”行“手術(shù)切除并盆腔淋巴結(jié)清掃”，術(shù)后出現(xiàn)乳糜性盆腔積液，引流量1300mL/天。行“經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管造影并組織膠栓塞”，術(shù)后盆腔引流停止，順利出院。 圖1經(jīng)淋巴結(jié)造影顯示淋巴瘺瘺口位置 圖2經(jīng)淋巴結(jié)注射組織膠后顯示淋巴瘺被完全栓塞

人體的肺和胸壁之間有兩層皮，一層緊貼肺表面稱為臟層胸膜，一層內(nèi)襯于胸壁的內(nèi)表面稱為壁層胸膜，兩層胸膜在胸腔的底部相連并形成一個(gè)密閉的腔，即胸膜腔，胸膜腔就像一個(gè)被夾在兩壁墻之間的狹小空間。正常情況下，胸膜腔里是極少量水，人體呼吸時(shí)起潤(rùn)滑的作用。當(dāng)胸膜腔中的液體形成過(guò)快，或者是吸收過(guò)慢的時(shí)候，就會(huì)產(chǎn)生胸腔積液。事實(shí)上，引起胸腔積液的原因很多，肺部腫瘤只是其中一種原因，也是最多見(jiàn)的一種原因。上海市肺科醫(yī)院呼吸科胡洋常見(jiàn)引起肺部積液的原因包括:1.惡性腫瘤 所有的惡性腫瘤，包括肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、間皮瘤等出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)均有可能會(huì)引起胸腔積液，臨床上最常見(jiàn)的是肺癌胸膜轉(zhuǎn)移引起的胸水，而胸膜間皮瘤幾乎每個(gè)病人都會(huì)出現(xiàn)胸水，惡性腫瘤引起的胸水可為血性，單側(cè)多見(jiàn)，也可出現(xiàn)雙側(cè)積液。2.結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核病所致胸腔積液者可有低熱、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀；結(jié)核性胸膜炎以年青人多見(jiàn)，一般為單側(cè)大量積液，顏色黃清，治療上以全身抗結(jié)核治療為主，大量胸水一般需要置管引流，并注入激素促進(jìn)吸收。3.肺部感染 肺部各種類型感染，比如感染細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲時(shí)，引起肺部炎癥，可能會(huì)出現(xiàn)少量胸腔積液，這是由于炎癥引起胸膜通透性增加，出現(xiàn)炎性滲出。4.低蛋白血癥 嚴(yán)重低蛋白血癥者也會(huì)出現(xiàn)少量胸腔積液，比如肝硬化、腎病綜合征、惡性腫瘤晚期時(shí)，血液循環(huán)中蛋白過(guò)低，膠體滲透壓壓降低所導(dǎo)致的胸腔漏出液增多。5.心臟疾病 像右心衰、縮窄性心包炎等，血液回流受阻，胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，使胸膜腔液體滲出增多，重吸收減少。心臟疾病引起的胸水一般量不多，少到中等量，兩側(cè)都會(huì)出現(xiàn)，右側(cè)為著，治療以強(qiáng)心、利尿?yàn)橹鳌?.自身免疫性疾病 像系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、干燥綜合征、多發(fā)性硬化癥等結(jié)締組織病會(huì)引起機(jī)體多系統(tǒng)病變，損傷呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎或者胸腔積液。由此可見(jiàn)，肺部出現(xiàn)積液原因眾多，并不全是肺癌所致，而肺癌只是最常見(jiàn)的原因之一。胸膜腔內(nèi)的液體持續(xù)滲出和吸收處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，任何打破這個(gè)平衡的因素出現(xiàn)，就有可能引起胸腔積液。所以，當(dāng)出現(xiàn)不明原因胸腔積液時(shí)，首先是根據(jù)既往病史和其他檢查，綜合判斷可能的原因，根據(jù)具體病因進(jìn)行治療。肺癌病人出現(xiàn)的惡性胸腔積液會(huì)在數(shù)月內(nèi)逐漸增多，而且意味著腫瘤晚期，無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后比較差。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新作者簡(jiǎn)介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。惡性胸腔積液是指在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，如果通過(guò)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液伴縱隔或胸膜表面轉(zhuǎn)移性腫瘤，無(wú)論是否在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，所有這些均可被診斷為惡性胸腔積液。 惡性胸腔積液嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，影響患者的呼吸功能，從而導(dǎo)致患者呼吸困難等臨床 癥狀。 臨床治療方式多樣，依然難以取得較好療效。 如何選擇適合患者的處置方法，需要綜合其所患肺癌的病理 類型、導(dǎo)致惡性胸腔積液的具體原因及患者的一般狀態(tài)等。肺癌是惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要原因，約占惡性胸腔積液的 24%~42%，尤其是肺腺癌多見(jiàn)。惡性胸腔積液對(duì)患者的呼吸功能影響較大，臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等，大大降低了患者的生活質(zhì)量。肺癌致惡性胸腔積液產(chǎn)生的機(jī)制惡性胸腔積液產(chǎn)生的機(jī)制尚未完全統(tǒng)一明確，可能與增加血管通透性的免疫反應(yīng)因子和調(diào)節(jié)因子有關(guān)，通常認(rèn)為肺癌導(dǎo)致的惡性胸腔積液有以下 4 個(gè)因素：（1）壁層胸膜淋巴管引流障礙是惡性胸腔積液形成的主要機(jī)制，一方面肺癌腫塊壓迫，另一方面肺癌細(xì)胞經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致淋巴回流受阻,從而引起惡性胸腔積液；（2）臟壁兩層胸膜被肺癌細(xì)胞浸潤(rùn)；（3）肺癌細(xì)胞隨胸膜腔引流系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至壁層胸膜，促使胸腔積液形成及增加；（4）有研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在肺癌所致的惡性胸腔積液有重要作用 ，但未能明確其發(fā)病機(jī)制。肺癌致惡性胸腔積液的處理1 胸腔穿刺術(shù)治療性胸腔穿刺抽液的目的在于減少胸腔內(nèi)的積液量，從而改善患者呼吸困難癥狀，然而胸腔穿刺放液并不能解除胸腔積液的根本原因，Anderson CB 等在 1974 年就發(fā)現(xiàn)僅予以胸腔穿刺抽液治療術(shù)后再次產(chǎn)生胸液的平均時(shí)間為 4.2 d， 其中大部分患者的胸液復(fù)發(fā)時(shí)間在 1~3 d 內(nèi)。 由于反復(fù)出現(xiàn)胸液反復(fù) 胸腔穿刺會(huì)增加患者發(fā)生氣胸、膿胸及胸水分隔的機(jī)率。美國(guó) 2018 版惡性胸腔積液管理指南已做更新，可以建議單次進(jìn)行超過(guò) 1500 mL 抽液量，其目的一則可觀察大量抽液后能否緩解患者呼吸困難，二則可明確萎縮肺組織能否重新復(fù)張。2 胸腔置管引流術(shù)胸腔置管引流術(shù)主要目的是排除胸水，使壁層胸膜和臟層胸膜對(duì)合好，胸腔置管閉式引流術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行直至每日產(chǎn)生胸水在 150 mL 以下為止。 此法很難完全控制胸水，其適用于大部分胸腔積液的患者，尤其適用于合并有壓縮性肺不張的患者。據(jù)報(bào)道單純胸腔置管閉式引流術(shù)控制惡性胸腔積液30 d有效率僅為 11%~40%，但是其安全性較高，有 95.6%癥狀改善率，僅出現(xiàn) 12.5%并發(fā)癥發(fā)生率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于 45.6%胸膜腔閉鎖術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。3 胸膜固定術(shù)及胸腔內(nèi)給藥胸膜固定術(shù)是于排除胸水后，在胸腔內(nèi)注入硬化劑，使臟壁層胸膜形成炎性粘連，促使臟壁兩層胸膜粘連，從而使胸膜腔閉鎖，讓胸液無(wú)從產(chǎn)生，從而達(dá)到 治療的目的，適用于大量胸水引流療效較差者。 胸 腔內(nèi)注藥是臨床中最為常用的治療惡性胸腔積液的方法之一。 其藥物特性既可以使胸膜發(fā)生粘連反應(yīng)， 導(dǎo)致胸膜腔閉鎖， 還可以使藥物直接覆蓋肺癌組織， 發(fā)揮其抗腫瘤的效果，從而達(dá)到有效控制胸腔積液產(chǎn) 生及增加的目的。常見(jiàn)的胸腔內(nèi)給藥種類有化學(xué)抗腫瘤藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、各類型的硬化劑。（1）化學(xué)抗腫瘤藥物：化學(xué)抗腫瘤藥物是胸腔積液局部治療中最為常見(jiàn)的類別，種類有有鉑類、依托泊苷、絲裂霉素、阿 霉素、博來(lái)霉素等。 有研究發(fā)現(xiàn)，多西紫杉醇用于胸腔灌注具有較好的安全性及有效性。相關(guān)專業(yè)均在研究在全身治療的同時(shí)，采取何種藥物進(jìn)行胸腔內(nèi)灌注可以提高療效而不增加毒副反應(yīng)，諸多報(bào)道證實(shí)，順鉑聯(lián)合熱灌注療法處置肺癌所致胸腔積液達(dá)到較高的有效率，并且耐受性及依從性良好。（2）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：將生物活性物質(zhì)進(jìn)行胸腔內(nèi)灌注不僅可刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生 NK 細(xì)胞，而且可直接作用于臟壁兩層胸膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥而形成胸膜固定。 臨床常用的有細(xì)胞因子 （IL-2、TNF）及免疫調(diào)節(jié)劑(甘露聚糖肽)，IL-2 可通過(guò) 增強(qiáng)T細(xì)胞活性誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞毒 T 細(xì)胞， 發(fā)揮抗腫瘤作用，其與化療藥物聯(lián)合使用，具有較好的協(xié)同作 用。（3）硬化劑：首先，硬化劑藥物應(yīng)讓患者更換體位以使藥物分布于整個(gè)胸膜腔，而使用胸腔鏡進(jìn)行硬化劑噴灑可以均勻分布，且噴灑完畢后可以抽吸出殘余氣體，利于臟壁層胸膜貼合，讓硬化劑較好地附著于兩層胸膜表面；其次，要選擇具有明確產(chǎn)生化學(xué)性炎癥特性的硬化劑，常用藥物為四環(huán)素、博來(lái)霉素及奎寧。4 胸膜剝離切除術(shù)外科切除壁層胸膜和臟層胸膜能完全控制惡性胸腔積液，但是晚期惡性胸腔積液患者身體狀況較差，因此，胸膜切除術(shù)并不能被廣泛采用而僅作為姑 息治療手段。惡性胸腔積液的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前肺癌致惡性胸腔積液的治療方法逐年增加， 藥物的更新使臨床對(duì)于此類疾病的控制漸趨有利，但 胸腔內(nèi)的治療只是局部方案，仍應(yīng)在全身治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)綜合其全身因素及病理結(jié)果給予最適合患者的個(gè)體化全身及局部方案，這樣才有利于提高患者生存期及改善患者生存質(zhì)量。更多文章點(diǎn)擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長(zhǎng)期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬(wàn)個(gè)為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼

很多人不知道，我們?nèi)梭w除了各種臟器外，各種臟器之間還有潛在的腔隙，這些腔隙在受到感染、腫瘤或者其他一些因素影響時(shí)就會(huì)產(chǎn)生少則幾十毫升，多則甚至幾千毫升的積液，如果我們的胸腔產(chǎn)生積液，我們的肺就會(huì)淹沒(méi)在水中，胸腔積液積液量較少時(shí)，僅有輕微不適，隨著其持續(xù)增加，痛感會(huì)會(huì)逐漸明顯，當(dāng)積液量過(guò)多時(shí)痛感會(huì)逐漸消退，但是會(huì)壓迫心、肺，導(dǎo)致呼吸困難。 那么這些胸腔積液是什么顏色的呢，是和水一樣是無(wú)色透明的呢，還是和血液一樣是紅色的呢，答案是不同原因的胸腔積液也會(huì)呈現(xiàn)不同的顏色， 清涼透明的胸水：多是由于心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎小球腎炎及低蛋白血癥導(dǎo)致。 草黃色的胸水：多是由于炎癥包括結(jié)核性胸膜炎引起的。 血性胸水：一般和腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)。 乳狀胸水：和牛奶一樣的乳狀胸水是由于胸導(dǎo)管破裂造成的乳糜胸。 巧克力色胸水：這種顏色胸水比較少見(jiàn)，是由于阿米巴肝膿腫破裂所致。 黑色的胸水：曲霉菌感染胸膜腔所致。 黃綠色的胸水：由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起。 除了有顏色的胸水，還可以出現(xiàn)有味道的胸水，大腸桿菌或者厭氧菌引起的膿胸會(huì)使胸水聞起來(lái)像“臭雞蛋”一樣的味道。

乳糜胸的手術(shù)治療，經(jīng)典做法是胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，大概原理為：在被結(jié)扎胸導(dǎo)管的功能可以被其他淋巴管代償?shù)那闆r下，結(jié)扎胸段胸導(dǎo)管防止或減少胸導(dǎo)管破口向胸腔內(nèi)漏出乳糜液。因?yàn)橹两袢詻](méi)有可靠的方法（包括淋巴造影）可以在術(shù)前明確被結(jié)扎胸導(dǎo)管的功能能否被其他淋巴管代償，所以通過(guò)胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)來(lái)治療乳糜胸是需要運(yùn)氣的，小概率有效，大概率無(wú)效并加重病情。廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科龍偉光 除經(jīng)典結(jié)扎術(shù)外，還有胸導(dǎo)管疏通術(shù)。它可以在術(shù)前通過(guò)淋巴造影及頸部B超明確胸導(dǎo)管狹窄、梗阻部位，術(shù)中可以根據(jù)解剖結(jié)果選擇或松解或切斷再吻合或切斷并與附近靜脈吻合。治療結(jié)果不得而知，通過(guò)關(guān)鍵詞搜索未發(fā)現(xiàn)相關(guān)論文。本治療中心曾收治多例外院上述手術(shù)后乳糜胸未有緩解或加重的患者，僅約占比60%者經(jīng)綜合治療后治愈或有效緩解，約40%治療無(wú)效甚至最后死亡。然而，如果不手術(shù)，我們的治愈率遠(yuǎn)高于此。 我先是一名心胸專業(yè)的外科醫(yī)生，然后才是治療乳糜胸確有特長(zhǎng)的醫(yī)生。在某些時(shí)刻，經(jīng)常會(huì)思考，如果我的綜合治療方法也加入胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、胸導(dǎo)管疏通術(shù)，是否更加全面，更加有針對(duì)性？但是11年的治療經(jīng)驗(yàn)及基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)不斷否定這個(gè)想法。一是胸導(dǎo)管就算破裂了，根據(jù)人體每天產(chǎn)生的乳糜液總量及胸腔引流的乳糜液總量對(duì)比可見(jiàn)，相當(dāng)大部分乳糜液還是被引流入血，也就是說(shuō)明它極大可能仍然具有很重要的功能，如果有替代方法，更不應(yīng)一扎了之。二是在沒(méi)有確切方法防止經(jīng)分離的局部組織術(shù)后增生、瘢痕形成等對(duì)胸導(dǎo)管形成新的牽拉、環(huán)縮、壓迫導(dǎo)致再度狹窄梗阻的情況下，貿(mào)然進(jìn)行胸導(dǎo)管局部松解、疏通手術(shù)，將無(wú)法控制治療質(zhì)量，保證足夠的治療效果。三是在胸導(dǎo)管匯入靜脈的入口處或鄰近區(qū)域大概率天然存在一定數(shù)量的其他無(wú)名淋巴管匯入口，胸導(dǎo)管局部手術(shù)將幾乎無(wú)可避免地?fù)p傷到這些可能可以代償已然狹窄、梗阻的胸導(dǎo)管功能的側(cè)支循環(huán)。 這些話，思考已經(jīng)很久，為告慰已然逝去的生命，今天實(shí)話實(shí)說(shuō)了。每個(gè)人看事物的視角不同，如有錯(cuò)漏，懇請(qǐng)不吝賜教。

年前一位34歲女患者，莫名其妙的出現(xiàn)咳嗽，胸悶氣喘，還有低燒，脖子上摸到一個(gè)疙瘩，到我門診上看病，外院的CT上顯示有大量胸腔積液，當(dāng)時(shí)摸著疙瘩硬硬的，手感上像是肺癌轉(zhuǎn)移，連忙安排了床位，第二天住入病房，當(dāng)天抽胸水，流出來(lái)大量的血性胸水，心里覺(jué)得不妙，第三天病理檢查結(jié)果提示肺腺癌，已經(jīng)全身轉(zhuǎn)移，無(wú)法根治了，家里還有兩個(gè)幼小的孩子，老公聽(tīng)到消息就流出了眼淚，因此，肺癌胸積水是有可能檢測(cè)出癌細(xì)胞的，而且一旦診斷就是無(wú)法根治的晚期。除了肺癌，還有其他一些原因可以導(dǎo)致胸腔積液。上海市肺科醫(yī)院呼吸科胡洋肺癌患者如果出現(xiàn)胸腔積液，通常會(huì)是四種原因所致:1.肺癌發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移65%的肺癌晚期患者合并惡性胸腔積液，腫瘤細(xì)胞侵犯胸膜層，引起胸膜胸水分泌和吸收障礙，產(chǎn)生少量、中量、甚至大量胸腔積液。在不同的肺癌類型中，肺腺癌是最有可能產(chǎn)生胸積水的，不少肺腺癌病人首診時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)胸水。肺癌胸膜轉(zhuǎn)移引起的胸水一般為單側(cè)，部分病人表現(xiàn)為血性胸水。一旦出現(xiàn)惡性胸水，意味著肺癌晚期，無(wú)手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。2.結(jié)核性胸膜炎很多人說(shuō)肺癌病人出現(xiàn)胸水，肯定是由于胸膜轉(zhuǎn)移引起的惡性胸水，其實(shí)這個(gè)不是絕對(duì)的。曾經(jīng)我診治過(guò)一個(gè)肺鱗癌病人，這個(gè)病人出現(xiàn)單側(cè)大量胸腔積液，當(dāng)時(shí)也是認(rèn)為與肺癌有關(guān)。當(dāng)進(jìn)行穿刺置管引流后，我們常規(guī)做胸水檢查和涂片，提示找到抗酸桿菌，進(jìn)一步做結(jié)核方面檢查，這個(gè)病人其實(shí)是結(jié)核性胸膜炎引起的胸水。肺癌發(fā)生后，病人免疫力低下，是有可能合并出現(xiàn)肺結(jié)核的。3.低蛋白血癥肺癌晚期病人如果嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，胸膜腔內(nèi)有可能出現(xiàn)漏出液增多。這時(shí)候的胸水通常為雙側(cè)，量不多，左右兩側(cè)量基本一致。4.肺癌術(shù)后少數(shù)人肺癌術(shù)后會(huì)出現(xiàn)胸積水，手術(shù)創(chuàng)傷、胸腔內(nèi)吻合口在恢復(fù)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生積血積液。此外，肺組織切除后，肺部功能的不完整也使胸水的產(chǎn)生與排除無(wú)法平衡，最終產(chǎn)生了多余的胸水。這種積液一般為少到中等量，絕大多數(shù)沒(méi)有任何癥狀，不需要特殊處理，會(huì)逐漸自行吸收。肺癌病人出現(xiàn)胸積水后，常規(guī)進(jìn)行B超檢查，看看胸水量并定位，對(duì)于未手術(shù)的肺癌病人惡性胸水居多，引流出來(lái)的胸水會(huì)常規(guī)進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查。胸水離心后細(xì)胞會(huì)沉淀，然后染色，在鏡下觀察是否有癌細(xì)胞存在。脫落細(xì)胞學(xué)檢查是有可能找到癌細(xì)胞，尤其是血性胸水。但總體陽(yáng)性率并不高，因?yàn)椴簧俨∪诵厮邪┘?xì)胞含量不多，加上細(xì)胞離體后有可能崩解。所以，臨床上通常會(huì)反復(fù)多次送檢，增加陽(yáng)性幾率。此外，如果是肺結(jié)核、低蛋白血癥、肝硬化或心功能不全引起的胸積水，這時(shí)候胸水中是找不到癌細(xì)胞的。肺癌合并惡性胸水不能完全治愈，不少病人胸水在短期內(nèi)會(huì)反復(fù)產(chǎn)生，而且逐漸出現(xiàn)包裹性積液而引流困難，肺部因無(wú)法復(fù)張，病人可能會(huì)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。盡管惡性胸水難以控制，但如今隨著靶向治療和免疫治療的發(fā)展，不少合并胸腔積液的肺癌病人經(jīng)過(guò)積極治療，生存期明顯延長(zhǎng)，甚至有少數(shù)超過(guò)五年。