在談治療策略之前，先講講故事。我的第一例乳糜胸患者，為食道癌手術(shù)所并發(fā)的左側(cè)乳糜胸。作為手術(shù)醫(yī)生，當時的心情無限的糟糕！胸外科的同行應(yīng)該會感同身受。每天引流量高達2500-3000ml，眼看著患者迅速走向衰竭。在生命面前，其他都是浮云。我查閱了大量文獻，徹夜與王文林主任討論治療方案，最后一咬牙，把治療措施全上，結(jié)果迅速誘發(fā)了急性左心衰竭，繼而出現(xiàn)右側(cè)（對側(cè)）胸腔大量淡黃色積液（非乳糜液），通過糾正心衰、充分引流對側(cè)胸腔積液等積極處理，驚喜的發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳糜胸已迅速痊愈。那時的成就感、喜悅感只有醫(yī)生能懂！這個病例讓我對乳糜胸的治療充滿了信心。我的第二例乳糜胸患者，為自發(fā)性乳糜胸，每天引流量1000-1450ml，按常規(guī)給予胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，結(jié)果治療失敗并病情加重，每天引流量增加至1800-1900ml，進而，使用第一例乳糜胸的治療方法，幸運的是治療又成功了。此后，我沒再使用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。然而，在此后的日子里，治療過許多在外院使用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療失敗的乳糜胸患者，結(jié)果基本都治愈了（2010、2011年2例自發(fā)性乳糜胸，均在外院行2-3次胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，治療失敗后5-8年才來我院就醫(yī)，結(jié)果1例死亡，1例自動出院后死亡。有時候，有些病，錯過了治療時機就等于錯過了全世界，作為醫(yī)者煞是傷感與無奈，這也是我要站出來寫乳糜胸科普文章的原動力）。故事講完了，我們開始談策略。我治療乳糜胸所使用的策略：在深研淋巴系統(tǒng)相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者臨床特點追溯可能的病因，對因及對癥進行綜合治療；在探索中尋找病因，在實踐摸索中證實判斷，有時候還要推倒重來，從不斷的成功中認知乳糜胸的治療核心，從治療失敗中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)努力研究的方向。從淋巴管功能和結(jié)構(gòu)綜合分析，胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)之所以可以治愈乳糜胸是建立在淋巴系統(tǒng)具有強大的自我修復(fù)、再生及代償能力的基礎(chǔ)之上的。如果這個觀點達成共識，我們可以開始探討在乳糜胸治療中結(jié)扎胸導(dǎo)管的策略：一、外傷性乳糜胸（也叫創(chuàng)傷性乳糜胸）、良性病變的胸部手術(shù)所致的乳糜胸。該類患者，乳糜胸的病因非常明確（胸導(dǎo)管或其主干的破裂），淋巴系統(tǒng)發(fā)生異常的可能性非常小，因此可以進行胸導(dǎo)管結(jié)扎。當然，不結(jié)扎胸導(dǎo)管，也可以治愈。二、惡性病變的胸部手術(shù)所致的乳糜胸。該類乳糜胸的病因雖然明確（胸導(dǎo)管或其主干的破裂），但由于胸部惡性腫瘤通過各種形式針對淋巴管進行破壞的可能性很大，淋巴系統(tǒng)發(fā)生異常的可能性也很大，如盲目進行胸導(dǎo)管結(jié)扎，可導(dǎo)致治療失敗甚至病情加重。不結(jié)扎胸導(dǎo)管，也可以治愈。三、自發(fā)性乳糜胸、先天性乳糜胸。該類乳糜胸的病因復(fù)雜多變，淋巴系統(tǒng)發(fā)生異常的可能性極大，如進行胸導(dǎo)管結(jié)扎，極有可能導(dǎo)致治療失敗、病情加重，甚至患者死亡。不結(jié)扎胸導(dǎo)管，可以治愈或得到有效的控制。四、淋巴管本身增殖性破壞所致的乳糜胸，如骨溶解癥（骷髏?。?、LAM病（淋巴管平滑肌瘤）等。該類乳糜胸的病因為淋巴管本身增殖性破壞，淋巴系統(tǒng)出現(xiàn)嚴重的異常，如進行胸導(dǎo)管結(jié)扎，極有可能導(dǎo)致治療失敗、病情加重，甚至患者死亡。不結(jié)扎胸導(dǎo)管，也不可以治愈，僅能爭取得到相對有效的控制。龍偉光寫于廣東省第二人民醫(yī)院龍偉光，專注于各類疑難乳糜胸的綜合治療工作微信：longweiguangyisheng公眾號《乳糜胸治療專家》：longweiguangyishi

在《乳糜胸并不是都源于胸導(dǎo)管的破裂》一文中，提到：我們通常認為乳糜胸是由胸導(dǎo)管主干破裂引發(fā)的，但是，在不同個體中，胸導(dǎo)管的形態(tài)可能迥異，特別是在自發(fā)性乳糜胸、先天性乳糜胸中，往往還存在胸導(dǎo)管及其相關(guān)交通支、淋巴干結(jié)構(gòu)（尤其是附屬瓣膜結(jié)構(gòu)）的異常。故此，乳糜胸的外科治療存在以下一些值得商討的地方或誤區(qū)。一、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。胸導(dǎo)管本身的生理作用是毋容置疑的，但我們教科書上一直一成不變地堅持，在保守治療無效的情況建議盡快行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。胸導(dǎo)管具有重要的生理功能，怎可以輕易一扎了之??？更有甚者，在食道癌手術(shù)中還發(fā)展出預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中胸導(dǎo)管解剖困難則給予盲扎（估測胸導(dǎo)管途經(jīng)部位并用線縫扎）。胸導(dǎo)管（或某條主干）被結(jié)扎了，它原來的生理功能，由誰來替代或代償？二、胸導(dǎo)管疏通術(shù)。通過影像學(xué)檢查確定胸導(dǎo)管存在狹窄或梗阻，利用顯微外科技術(shù)，將胸導(dǎo)管與鄰近的有名或無名的靜脈吻合，以期達到疏通的效果。但治療效果并不理想，部分病例甚至出現(xiàn)病情急劇加重的情況，原因何在？三、胸導(dǎo)管介入治療。在影像學(xué)技術(shù)（DSA等）輔助下，用導(dǎo)絲、導(dǎo)管從靜脈角開始破壞胸導(dǎo)管瓣膜逆向進入胸導(dǎo)管，在狹窄部位進行球囊擴張或置入支架，以期達到疏通的效果。治療效果不理想。眾所周知，乳糜胸是一種少見病，個別類型甚至是罕見病。其發(fā)病率之所以低，是因為在正常情況下，淋巴系統(tǒng)具有較強的自我修復(fù)、再生及代償能力，即使胸導(dǎo)管狹窄、梗阻或被結(jié)扎了，也可以通過側(cè)枝循環(huán)或其他形式代償，一般不會出現(xiàn)乳糜胸、淋巴漏、淋巴水腫等失代償情況。因此，乳糜胸一旦發(fā)生，一定程度上已反映了患者淋巴系統(tǒng)并不正常，不應(yīng)簡單地認為胸導(dǎo)管可以隨意結(jié)扎并可由其它淋巴管替代其生理功能，也不能一味單純地疏通胸導(dǎo)管而不關(guān)注其本身結(jié)構(gòu)的異常、附屬瓣膜的功能狀況及其它相關(guān)問題。如果這些情況都忽略了，單純地外科操作往往會導(dǎo)致愈后復(fù)發(fā)或治療失敗、病情加重，甚至出現(xiàn)患者死亡。龍偉光寫于廣東省第二人民醫(yī)院龍偉光，專注于各類疑難乳糜胸的綜合治療工作微信：longweiguangyisheng公眾號《乳糜胸治療專家》：longweiguangyishi

胸腔積液22%是惡性疾病所致，因惡性腫瘤死亡的患者中15%可發(fā)現(xiàn)惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）。出現(xiàn)MPE提示預(yù)后不良。 胸膜的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤可通過胸腔內(nèi)種植和淋巴阻塞導(dǎo)致MPE。胸水中的腫瘤細胞阻塞了液體的吸收以及產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，從而增加了胸腔內(nèi)的蛋白和液體。 成人中，MPE 95%為轉(zhuǎn)移所致，其中肺癌、乳腺癌和淋巴瘤占75%。6%的病例找不到原發(fā)部位。乳腺癌患者大約半數(shù)會在病程中出現(xiàn)胸腔積液，肺癌為四分之一，淋巴瘤為三分之一。并非所有惡性腫瘤患者發(fā)生的胸腔積液都是MPE。惡性腫瘤患者可以有“副腫瘤”胸腔積液，包括腫瘤的局部效應(yīng)（如：支氣管阻塞導(dǎo)致的肺不張、阻塞性肺炎伴發(fā)副肺炎積液），腫瘤的全身效應(yīng)（如：靜脈血栓栓塞和低蛋白血癥）以及治療的并發(fā)癥（如：放療和化療）。 MPE患者常有導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的癥狀，如呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽和胸悶。胸片常可發(fā)現(xiàn)胸腔積液。如果巨大肺部占位或淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致縱膈固定，則可能不出現(xiàn)縱膈移位。CT中多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)和胸膜結(jié)節(jié)性增厚是提示惡性來源的征象。PET可能發(fā)現(xiàn)早期的胸膜轉(zhuǎn)移。 胸部超聲示胸腔穿刺的理想位置，已經(jīng)作為臨床的標準。它還有助于確定胸腔置管、胸腔鏡以及胸膜活檢的理想入路。超聲特別有助于檢測少量胸水或者合并肺實變或胸腔分隔時的胸膜病。診斷 MPE的診斷通過在胸水或胸膜中檢測到惡性細胞而確定。所有MPE均為滲出液。MPE的其他特點有：糖< 60 mg/dl（3.4 mol/L），pH< 7.20，淀粉酶升高，以及存在肉眼血性胸水（RBC計數(shù)超過100,000 /mm^3）。細胞學(xué) 胸腔穿刺細胞學(xué)檢查40% - 87%可確定MPE。如果收集三次標本，敏感性可達80%。如果胸水細胞學(xué)不能診斷，則必須行直視胸膜活檢。非直視胸膜針刺活檢劣于胸腔鏡活檢。胸腔穿刺 胸腔穿刺除了有助于MPE的診斷外，還在MPE的姑息治療中發(fā)揮主要作用。通過大量引流胸水，可以評估患者癥狀是否改善（特別是呼吸困難）以及肺是否復(fù)張。如果癥狀顯著改善，則可計劃進一步的引流措施。如果癥狀不改善，必須尋找呼吸困難的其他原因。如果肺不能復(fù)張至胸壁，必須考慮胸膜黏連或者腫瘤阻止肺完全復(fù)張，或者是腫瘤阻塞氣管導(dǎo)致肺不張。胸腔測壓術(shù) 盡管胸腔測壓術(shù)尚未被廣泛采用，但是它通過發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)負壓而有助于判斷肺復(fù)張不全的原因。它還有助于預(yù)防胸腔內(nèi)壓力超過-20 cm水柱時導(dǎo)致的復(fù)張性肺水腫。胸腔鏡 胸腔鏡對MPE的診斷率在80% - 96%之間。胸腔鏡的主要優(yōu)勢是在胸水細胞學(xué)和閉式針刺胸膜活檢失敗時早期診斷MPE。它可以直視大約75%的臟層胸膜表面和壁層胸膜表面。提示惡性腫瘤的征象有結(jié)節(jié)、分葉病變、局部占位、胸膜表面增厚以及少血管的斑片狀胸膜炎。 胸腔鏡活檢的并發(fā)癥發(fā)生率低，死亡率低于1%，并發(fā)癥發(fā)生率低于10%。另外，胸腔鏡可以在直視下完全引流積液以及確定理想的胸管位置。治療 MPE理想的治療受很多因素影響，如患者的癥狀、一般情況以及原發(fā)腫瘤的預(yù)后。因為存在MPE通常提示晚期疾病，所以治療目的一般是姑息性的，而非治愈性的?？煞譃閱渭円蕾囈饕约巴瑫r封閉胸膜腔。 對于無癥狀者應(yīng)該觀察或治療基礎(chǔ)惡性腫瘤，而不需要引流胸腔積液。很多MPE對化療和放療無反應(yīng)，而有些腫瘤可能有效果，如小細胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌以及前列腺癌。治療性胸腔穿刺術(shù) 對有些病人來說可以間斷胸腔穿刺。這種方法可用于在等待其他治療（如化療）時，或者預(yù)計生存期段（<1個月）以及身體狀況不能耐受其他引流方法時。它很少是最佳選擇，因為胸水容易復(fù)發(fā)，多次穿刺風(fēng)險增加，以及因為黏連和分隔導(dǎo)致以后的胸腔穿刺引流困難。大多數(shù)病人，下列其他方法通常更佳。胸管引流和胸膜黏連 預(yù)防MPE復(fù)發(fā)的最佳方法是化學(xué)黏連。成功的化學(xué)黏連需要接觸胸膜表面，因此需要胸腔引流后肺復(fù)張。 注入化學(xué)硬化劑前引流胸腔積液的最常用的兩種方法是胸管引流和胸腔鏡引流。小管徑胸管可充分引流，不適感比大管徑胸管少。很多化學(xué)硬化劑可用于胸膜黏連可用于胸膜黏連。最常用的硬化劑是無菌滑石粉、多西環(huán)素和博來霉素。這三種硬化劑都可以通過胸管注入胸膜腔。 滑石粉可以直接注入粉末，也可以注入漿狀的。它可以導(dǎo)致間皮細胞剝脫，以及滲出性中性粒細胞性胸腔積液。薈萃分析顯示滑石粉有效率最高，為70% - 100%。 盡管滑石粉被廣泛采用，并且認為是安全的，有些患者發(fā)生持續(xù)的炎癥反應(yīng)，以至于導(dǎo)致呼吸衰竭、疼痛和發(fā)熱。較少見的副作用有肺炎、心律失常和膿胸。有急性肺損傷和ARDS的報道。其發(fā)生似乎與劑量和給藥方法無關(guān)，可能與滑石粉的顆粒大小有關(guān)。應(yīng)用滑石粉胸膜黏連后的患者至少20%胸片顯示一過性間質(zhì)模糊，可能是內(nèi)皮細胞受損和毛細血管滲漏綜合征所致。 多西環(huán)素黏連成功率為60% - 81%。用量一般為500 mg多西環(huán)素應(yīng)用生理鹽水100 - 200毫升稀釋。常見副作用有發(fā)熱和疼痛。 博來霉素效果與滑石粉類似。常見副作用有發(fā)熱、胸痛和咳嗽。其應(yīng)用較少，原因是價格相對貴，而且較滑石粉沒有明確的優(yōu)勢。乳腺癌導(dǎo)致的胸腔積液可能應(yīng)用博來霉素效果較好。胸腔鏡引流和胸膜黏連 胸腔鏡可以充分引流胸腔積液以及直視下注入硬化劑（通常用干滑石粉）從而達到胸膜黏連。胸腔鏡可以在直視下徹底引流胸水，優(yōu)化胸管位置，以及可將滑石粉完全分布于整個臟層和壁層胸膜表面。 胸腔鏡滑石粉胸膜黏連術(shù)最常見的副作用是疼痛和發(fā)熱。其安全性和效果取決于慎重的患者選擇。留置胸腔導(dǎo)管 長期留置的隧道胸腔導(dǎo)管（tunneled pleural catheter，TPC）可以在床邊進行，僅需要局麻。通?？删徑獍Y狀，包括在肺復(fù)張受限時。TPC的主要優(yōu)勢是不需要臥床。而且42% - 58%的患者通過維持胸膜貼合導(dǎo)致炎癥而出現(xiàn)胸膜黏連。有些患者臟層胸膜無法解除壁層胸膜而不可能發(fā)生胸膜黏連，對于這些患者可以間斷引流。TPC的主要風(fēng)險是感染，形成蜂窩織炎（1.6%）和膿胸（3.2%）。其他可能的并發(fā)癥有液體分隔、導(dǎo)管堵塞、氣胸、腫瘤種植和出血等。 TPC的應(yīng)用指征是癥狀性的MPE患者有證據(jù)表明液體引流可以緩解癥狀時，患者一般狀況差不能行胸腔鏡時，或者患者拒絕住院行胸管引流和胸膜黏連時。預(yù)后 所有MPE治療目的都是姑息性的，目的是緩解呼吸困難。對于一般狀況差以及預(yù)后很差的患者，可能應(yīng)該放棄任何引流方法，而著重于舒適的方法，應(yīng)用止痛劑和抗焦慮藥。 診斷MPE后6個月生存率低于50%，2年生存率低于6%。本文系劉曉利醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

胸外科的日常工作中，經(jīng)常有病人問，拔了胸管那積液怎么辦，胸液就流不出來會不會感染？會不會影響呼吸？ 其實，胸膜腔是臟層和壁層胸膜之間的間隙，正常人的胸膜持續(xù)有液體分泌到胸腔內(nèi)，同時也不斷從胸腔內(nèi)吸收液體。正常人胸膜腔內(nèi)有3ml～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，常人每24小時有500ml～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。 造成胸腔積液的原因很多，1.感染性疾病，胸膜炎（結(jié)核病、各類感染）、膈下炎癥肺結(jié)核、各類肺感染、肺結(jié)核。2.循環(huán)系統(tǒng)疾患者，上腔靜脈受阻、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎。3.腫瘤，惡性腫瘤、胸膜間皮瘤。4.肺梗死5.血管瘤破裂、胸導(dǎo)管受阻6.低蛋白血癥、腎病綜合征、肝硬化7.其他疾患。 下面我們主要談術(shù)后胸腔積液原因，術(shù)后，因為手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷和炎癥，會導(dǎo)致胸腔積液產(chǎn)生的速度增快，分泌大于吸收，胸腔積液的增加，直至感染控制，創(chuàng)傷基本修復(fù)，感染控制的時間還快，一般3-5天即可，創(chuàng)傷滲出，這種恢復(fù)的過程往往會持續(xù)數(shù)月的時間，故術(shù)后短期內(nèi)存在胸腔積液完全是正常的結(jié)果。對絕大多數(shù)病人來說，這種胸腔積液大概會在術(shù)后數(shù)月內(nèi)逐步吸收，故半年后復(fù)查胸部CT，胸部CT可能發(fā)現(xiàn)少許胸膜增厚，不應(yīng)該仍存在明顯的積液，個別患者恢復(fù)較慢或營養(yǎng)狀態(tài)太差，這個過程可能會有延長。 但一些特殊情況需重視：1、大量胸腔積液，壓迫性肺不張，出現(xiàn)喘累，明顯咳嗽；2、出現(xiàn)發(fā)熱，懷疑胸腔感染甚至膿胸；3、懷疑乳糜胸；4、術(shù)后3月后仍有較多胸腔積液或積液在一段時間內(nèi)減少后又增多者。 總之，術(shù)后少量胸腔積液是正?，F(xiàn)象，絕大部分病人都會逐步吸收，需注意加強營養(yǎng)，預(yù)防感冒，出現(xiàn)發(fā)熱復(fù)查胸片，若有感染傾向建議抗感染治療。本文系王靜思醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

原創(chuàng)胡洋·上海市肺科醫(yī)院一般來說，胸腔積液穿刺抽水是比較安全的，由于肺組織被胸水阻隔壓縮，所以穿刺時很難傷到肺組織，有一些少見的情況需要注意，在胸穿時可能發(fā)生，比如。第一：穿破肋間動脈引起血胸大部分情況下，這個可能性是非常小的，因為肋間動脈大部分走形在肋骨的下側(cè)內(nèi)緣，針刺基本上不會碰到動脈，而且動脈壁韌而且滑，針扎到動脈很多也進入不了血管，但有一些特殊情況，比如動脈走形異常，或者形成動脈瘤，有可能被針扎破并導(dǎo)致大出血，緊急時需要動手術(shù)止血。第二：胸膜反應(yīng)有些年老體弱的老人在做完胸腔穿刺后會突然暈倒，心跳減慢，血壓下降，甚至死亡，這種情況非常少見，可能與針刺胸膜造成迷走神經(jīng)突然興奮有關(guān)，這種情況大部分在平臥休息后可好轉(zhuǎn)，嚴重時需要搶救。第三：扎破肺組織導(dǎo)致液氣胸在胸腔積液過少的時候強行穿刺取液，可能扎到肺，如果患者為慢性阻塞性肺病肺氣腫患者，可能導(dǎo)致肺組織破裂，引起氣體漏進胸腔而造成液氣胸。總之，胸腔積液一般是比較安全的，很少發(fā)生嚴重的危險。

肺外面有兩層皮，一層緊貼肺，一層緊貼胸壁，這兩層皮非常薄且緊貼，甚至在CT上并不能把兩層胸膜分辨清楚，這兩層皮就叫做胸膜，胸膜的作用是保護肺和胸壁，不至于因為相互摩擦而產(chǎn)生損傷。正常兩層胸膜之間存在少量液體起到潤滑作用，當胸膜產(chǎn)生炎癥時，可能引起胸腔中的液體增多，成為胸腔積液。引起胸腔積液的原因很多，今天只講講和肺相關(guān)的疾病。 肺癌 肺癌是引起胸腔積液的最重要原因之一，特別是對于50歲以上的抽煙男性，尤其要注意，肺癌引起的胸水通常呈現(xiàn)血性，或者洗肉水樣，有時候胸水中會有絲狀沉淀。雖然肺癌引起的胸水不一定都能找到癌細胞，但是只要找到了癌細胞，說明腫瘤已至最晚期，生存期一般只有一年左右。肺癌引起胸腔積液患者常常有長期低熱。 肺結(jié)核 肺結(jié)核是引起年輕人胸腔積液的最常見病因，中國是肺結(jié)核大國，患肺結(jié)核的人非常多，肺結(jié)核中的重要類型——結(jié)核性胸膜炎引起的胸腔積液通常量很大，而且特別容易在其中形成分房包裹，不容易進行穿刺抽吸干凈，如果治療不及時，可能導(dǎo)致嚴重的胸膜增厚，限制肺的膨脹，影響肺功能。 肺部感染 發(fā)生于肺外周的感染，很容易刺激胸膜，導(dǎo)致胸膜分泌大量液體而形成胸腔積液，這種胸腔積液中中性粒細胞很多，是炎癥時為了殺滅細菌而特地從血管中滲出來的，肺部感染引起的胸腔積液通常經(jīng)過抗感染治療后可以慢慢吸收好轉(zhuǎn)。 肺膿瘍及膿胸 肺膿瘍嚴重時可穿透胸膜導(dǎo)致膿液進入兩層胸膜之間形成膿胸，當然，膿胸也可能從其他胸腔積液繼發(fā)細菌感染導(dǎo)致，患者通常有長期高熱，人消瘦不堪，這個疾病治療非常棘手，需要外科放入粗大的引流管引流，有可能長期帶著管子生活。 胸腔積液還有很多其他的原因，比如心臟、肝臟、腎臟疾病，甚至營養(yǎng)不良，血中的白蛋白降低也可能引起，因此胸腔里有胸水診斷起來比較負責，不是一兩個檢查所能確定的。

支氣管鏡檢查作為呼吸系統(tǒng)疾病診療的一種常規(guī)武器，已越來越得到醫(yī)患雙方的認可。其適用范圍大概分為二方面。一方面用于診斷，比如原因不明的長期慢性咳嗽；原因不明的長期反復(fù)咯血；胸部影像學(xué)有異常者，比如胸片或胸部CT顯示有結(jié)節(jié)或腫瘤占位病變，有彌漫性病變，有肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大，有氣管支氣管狹窄，有肺不張或阻塞性肺炎，有縱膈明顯增寬等等；呼吸系統(tǒng)感染需明確病原學(xué)診斷者；外科手術(shù)前后的常規(guī)檢查；肺癌放化療期間的檢查；以及原因不明的胸腔積液，等等。另一方面用于治療，比如氣道異物的清除；氣道內(nèi)分泌物的吸除；氣管食管瘺的治療，咯血的局部止血治療；氣道狹窄的介入治療及氣道內(nèi)支架的植入；氣道內(nèi)局部注射藥物治療，等等；甚者，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的提高，一些原來只能通過手術(shù)治療的支氣管肺部病變，也可以通過支氣管鏡解決，比如多發(fā)性巨型肺大泡，可通過支氣管鏡下行肺減容術(shù)以消除肺大泡，減緩肺大泡對正常肺組織的壓迫，恢復(fù)、改善肺功能，對部分慢性阻塞性肺疾病即所謂慢支炎肺氣腫患者可起到立竿見影的作用；又比如，部分支氣管哮喘患者，如反復(fù)長期發(fā)作，對藥物治療反應(yīng)差，可考慮通過支氣管鏡進行支氣管熱成形術(shù)，以減緩氣道重塑、氣道平滑肌增生對患者喘息遷延不愈的影響。因此，可以說，現(xiàn)代支氣管鏡技術(shù)無論是在診斷方面，還是在治療方面，幾乎“無所不能”。但是，是不是所有患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，或者說，是不是所有有上述指征的患者，都適宜做支氣管鏡檢查呢。其實不然！很多情況是一方面，患者有做支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥，但另一方面，必須要評價患者有無做該檢查的禁忌癥，如存在明顯的禁忌癥，是不適宜做該操作檢查的，否則，極易導(dǎo)致一些無法彌補惡性事件的發(fā)生。需要明確的是，支氣管鏡檢查并不是一項絕對安全的檢查！那么，哪些情況下不適宜做支氣管鏡檢查呢？比如患者心肺功能欠佳，存在嚴重低氧血癥患者，是不適宜做該檢查的，因為即使心肺功能正常者，支氣管鏡一旦進入氣道，會導(dǎo)致被檢查者10-20%通氣下降。對本已存在缺氧患者，則是“雪上加霜”，還有可能誘發(fā)惡性心律失常、心力衰竭等事件的發(fā)生，這是其一。其二，對存在惡性心律失?；蛴性摬∈氛摺⒂胁环€(wěn)定心絞痛者、有新近的心肌梗死者、以及嚴重心功能不全、氣促明顯者，顯然也不適宜做支氣管鏡檢查。其三，有主動脈瘤者，尤其是有可疑夾層極易誘發(fā)主動脈瘤破裂，也列為禁忌。其四，低血壓、或頑固性高血壓致血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，也不考慮做該檢查。其五，合并上腔靜脈組綜合征者；其六，合并中重度肺動脈高壓者；其七，嚴重貧血者；其八，存在尿毒癥者，此類患者血小板計數(shù)及凝血指標可能均未發(fā)現(xiàn)異常，但因血小板功能存在異常，因此，尿毒癥患者一般是支氣管鏡檢查的禁忌，尤其是活檢、介入操作，應(yīng)列為絕對禁忌。其九，存在無法糾正的出血傾向和出血素質(zhì)者。其十，全身情況極度衰竭無法耐受檢查者。第十一，麻醉藥物過敏者。第十二種情況是活動性大咯血，一般應(yīng)在血止后，生命體征平穩(wěn)才考慮完善該操作。最后對于存在二氧化碳潴留及支氣管哮喘急性發(fā)作期也不宜行支氣管鏡檢查。其他如患者對該操作極度恐懼或躁動、無法配合者，也最好不要急著做該項檢查。因此，支氣管鏡檢查作為呼吸內(nèi)科的一項常規(guī)檢查，不是絕對安全的，在考慮做該檢查時，應(yīng)該考慮到做該檢查的必要性，即支氣管鏡檢查的目的和適應(yīng)癥；與此同時，必須要考慮其有無行該操作的禁忌癥和風(fēng)險。作為患者家屬在仔細了解其必要性、適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，應(yīng)當考慮目前患者的狀態(tài)有無禁忌癥和其風(fēng)險如何，在仔細聆聽醫(yī)生講解其必要性和風(fēng)險性的基礎(chǔ)上做出審慎、明智而又合理的抉擇。需要強調(diào)的是，無論醫(yī)患雙方，一個重要的原則是，以患者安全為第一要務(wù)，如果存在禁忌癥，哪怕是相對禁忌癥，而其完成該檢查的風(fēng)險明顯大于獲益，則寧可放棄、不做支氣管鏡檢查，而不必去勉強。勉強帶來的后果也許是永遠無法彌補的傷痛。本文系張梅春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

抽胸腔積液治療是在在化學(xué)治療的同時采用的一種輔助治療方法。胸腔積液中的纖維蛋白沉積于胸膜，形成纖維素苔，從而造成胸膜增厚。要及早排除胸腔積液，以及減輕大量胸腔積液引起的壓迫癥狀，減少纖維素沉著，一般每周胸抽水2～3次，大量積液也可采用胸腔抽液包穿刺，留置導(dǎo)管連接引流袋，充分引流，直到胸腔積液消失或抽不出為止。 本文系塔娜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

丁寧 原創(chuàng)王老太今年78歲，退休后就和老伴一起幫女兒家?guī)O子，兩年前孫子到美國上大學(xué)，老太就閑在家中，每年和老伴外出旅游好幾次，把祖國的大好河山都玩了個遍。老兩口還準備明年一起去美國看望上大學(xué)的孫子。一個月前，王老太得了一次感冒，后來就一直咳嗽，慢慢出現(xiàn)氣喘上不來的情況，特別是爬樓的時候。原來身體好到處玩的時候，老太還能爬山呢，現(xiàn)在爬一層樓都喘。女兒把王老太帶到到社區(qū)醫(yī)院拍了一個胸片，發(fā)現(xiàn)王老太右側(cè)胸腔出現(xiàn)了大量的胸水，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生就把她轉(zhuǎn)診到省人民醫(yī)院呼吸科。這幾天老太太氣喘越來越厲害，晚上睡覺的時候只能半坐著，一躺下來氣就不夠用，鑒于老太病情較重，省人民醫(yī)院門診部的醫(yī)生立即安排老太在呼吸科住院。住院后查主任給王老太安排了胸部的超聲檢查。超聲的結(jié)果是右側(cè)胸腔大量胸腔積水，B超室的醫(yī)生還用記號筆給王老太在背上做了一個記號。回到病房，查主任就帶領(lǐng)另一個醫(yī)生給老太在背部做記號的地方放了一根細細的引流管，從引流管放出約600ml的紅色胸水，查醫(yī)生把一部分水送去做了化驗。過了一會，老太太的氣喘就明顯好多了。老太太的女兒和老伴非常緊張，就問查醫(yī)生：“查主任，怎么回事啊，肺里為什么有水啊，這個水好像比血稀一點，不是你們穿刺的時候扎到血管了吧？”查主任看他們對于胸腔積液沒有一點的認識，就給他們把這個病的前因后果好好的講了一下:“肺和胸壁之間有個密閉而狹窄的腔隙，叫胸膜腔，胸膜腔本身含有少量的液體，起潤滑的作用。但胸腔里的液體多于這個量的時候，就是病理性的。當胸腔里的水到達一定的量，肺就被壓縮，人就會覺得氣不夠用，剛開始是活動的時候有感覺，后面如果胸水繼續(xù)增加，休息的時候也會有氣喘。”“那引起這個胸水的原因是什么呢？”王老太的女兒接著問?！耙鹦厮脑蚝芏?，胸水一般分為兩種，一種叫漏出液，一般顏色比較淡，見于心臟，肝臟，腎臟等全身性疾?。涣硪环N叫滲出液，顏色比較多，可以為紅色，黃色，綠色，多見于局部性的疾病象結(jié)核、腫瘤等。像王老太這樣淡紅色的，我們醫(yī)學(xué)上稱為血性胸水，一般見于腫瘤。腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜上，就會引起這腫胸水，其中最常見的就是肺癌?！薄胺伟?？怎么可能？我家媽媽從來不吸煙。”老太的女兒驚呼道。“肺癌可以分為三種，一種是鱗癌，一種是小細胞肺癌，這兩種肺癌的發(fā)生和吸煙是密切相關(guān)的。還有一種是腺癌，和吸煙關(guān)系不大，目前還沒有發(fā)現(xiàn)明確的病因，廚房的油煙可能是一個危險因素，這種肺癌是肺癌中占比例最大的一種。而且這種肺癌容易合并胸水。我們后面每天給老太太放1000ml的胸水，等水放完后會安排她做個全身CT 掃描，就是PET-CT，是專門查腫瘤的，到時候就水落石出了?！崩咸呐畠郝犃酥笳f：“嗯，事到如今也只能這樣了，我們聽您的安排，非常感謝查主任！”王老太到底得了什么?。坑衷撊绾沃委熌?？ 且聽下回分解。

很多患者朋友在肺癌手術(shù)后復(fù)查的片子報告上會看到手術(shù)一側(cè)會有胸腔積液，非常擔心，覺得是不是自己手術(shù)恢復(fù)不好啦，憂心忡忡。其實對于大多數(shù)肺癌患者來說，不管是是肺葉切除術(shù)還是做肺局部切除術(shù)，術(shù)后胸腔內(nèi)存在少量胸腔積液是比較常見的事情，做完肺手術(shù)后的第一次復(fù)查胸部片子，如果是大量胸腔積液，會進行胸腔穿刺或者放置一根很細的管子把積液放出來，如果是中量或者少量的積液，患者又沒有咳嗽憋氣等臨床癥狀，一般都不建議穿刺抽液，隨著時間積液會逐步的吸收。 術(shù)后的飲食也和胸腔積液吸收的速度和殘留的多少有一定的關(guān)系，對于進食蛋白含量高食物的患者來說，胸腔積液會更快的吸收，而素食者或者飲食欠佳的患者，積液會吸收較慢或者還是滲出有增多的趨勢。 少到中量的積液對肺功能的恢復(fù)影響不大，但積液很多，會壓迫肺組織的擴張，這樣的患者在活動后會更容易乏力憋氣，這也是如果存在大量積液需要抽出來的原因。 我也見過在我們這里做完手術(shù)的患者在當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)一側(cè)有少到中等量的積液，患者狀態(tài)還不錯，活動后也不憋氣，有的醫(yī)生擔心積液積存會造成胸腔感染，說我給你抽抽吧。這種操作可行么？這種操作是不建議進行的，擔心感染不是對少到中量的無癥狀的胸腔積液進行穿刺或者引流的指征，如果不存在支氣管胸膜瘺或者肺炎肺部膿腫的情況下，單純的積液很少會發(fā)生胸腔感染，相反，反復(fù)的穿刺或者置換會增加胸腔感染的發(fā)生幾率。 對于術(shù)后有大量胸腔積液，并且持續(xù)引流很多的患者，可以送個病理學(xué)檢查，因為也見過在手術(shù)后胸水中找到腫瘤細胞的病例，這時需要胸腔里進行藥物注射，同時需不需要全身的治療主管醫(yī)生會根據(jù)具體情況來決定。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。