【概述】 正常人胸腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)注體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液本形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液（Pleural effusion，簡稱胸液）?！静∫?qū)W】 實(shí)驗(yàn)室檢查： 一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。 二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加 如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。 四、壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 五、損傷所致胸腔內(nèi)出血主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。 胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見；中青年患者中，結(jié)核病尤為常見。中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液。腫瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液。偶因胸導(dǎo)管受阻，形成乳糜胸。當(dāng)心包受累而產(chǎn)生心包積液，或因上腔靜脈受阻，使血管內(nèi)靜水壓升高，或因惡性腫瘤所致營養(yǎng)不良低蛋白血癥，胸腔積液可為漏出液?！景l(fā)病機(jī)理】 胸腔積液與吸收的機(jī)制 健康人的胸膜腔為負(fù)壓（呼吸時平均為-5cmH2O，1cmH2O=98Pa），胸液中含蛋白質(zhì)，具有膠體滲透壓（8cmH2O）。胸液的積聚與消散亦與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水壓高（30cmH2O）；臟層胸膜則由肺循環(huán)供血，靜脈壓低（11cmH2O）。體循環(huán)與肺循環(huán)血膜以相等速度被吸收。 根據(jù)動物實(shí)驗(yàn)測算，人體每天胸膜腔可有0.5～1L液體通過。胸液中的蛋白質(zhì)主要經(jīng)由淋巴管進(jìn)入胸導(dǎo)管。 胸膜炎癥可使管壁通透性增高，較多蛋白質(zhì)進(jìn)入胸膜腔，使胸液滲透壓增高。腫瘤可壓迫、阻斷淋巴引流，致使胸液中蛋白質(zhì)積累，導(dǎo)致胸腔積液。門靜脈肝硬化常有低蛋白血癥，血漿膠質(zhì)滲透壓降低，可產(chǎn)生漏出液，當(dāng)有腹水時，又可通過膈肌先天性缺損或經(jīng)淋巴管而引起胸腔積液。變態(tài)反應(yīng)性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外傷等，增有可能產(chǎn)生胸腔積液?！九R床表現(xiàn)】 年齡、病史、癥狀及體征對診斷均有參考價值。結(jié)核性胸膜炎多見于青年人，常有發(fā)熱；中年以上患者應(yīng)警惕由肺癌所致胸膜轉(zhuǎn)移。炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸。積液量少于0.3L時癥狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶。局部叩診濁音，呼吸音減低。積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加劇；大量積液時縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。【輔助檢查】 一、外觀 漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016～1.018。滲出液則多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；若胸液呈巧克力色應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能；黑色胸液可能為曲菌感染。 二、細(xì)胞 正常胸液中有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，胸膜炎癥時，胸液中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500×106/L。膿胸時白細(xì)胞多達(dá)1000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或惡性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸液中紅細(xì)胞超過5×109/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸液，應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。紅細(xì)胞超過100×109/L時應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸液中約有60％可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸液中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別。胸液中間皮細(xì)胞常有變形，易誤診為腫瘤細(xì)胞。非結(jié)核性胸液中間細(xì)胞超過5％，結(jié)核性胸液中常低于1％。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸積液時，其胸液中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上，且易找到狼瘡細(xì)胞。 三、pH 結(jié)核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.30；若pH<7.40，應(yīng)考慮惡性胸液。 四、病原體 胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20％，巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。 五、蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018（每加減蛋白1g，使之重增減0.003）。漏出液蛋白含量較低（<30g/L），以白蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性。 癌胚抗原（CEA）：惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著。若胸液CEA值>15～15μg/L或胸液/血清CEA>1，常提示為惡性胸液。惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可伴為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。 六、類脂 乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高（>4.52mmol/L），呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色、但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂時?！叭槊訕印被蚰懝檀夹孕匾海懝檀?2.59mmol/L），與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，可見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎，惡性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。膽固醇性胸液所含膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶、脂肪顆粒及大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）。 七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。測定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸液中惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率亦高。 八、酶 胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示為滲出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。 胸液淀粉酶升高可見于急性胰腺炎，惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時，淀粉酶溢漏致使該酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難，可能掩蓋其腹部癥狀，此時胸液淀粉酶已升高，臨床診斷應(yīng)予注意。 腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。 九、免疫學(xué)檢查 隨著細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)的進(jìn)展，胸液的免疫學(xué)檢查受到關(guān)注，在鑒別良性與惡性胸液，研究胸腔積液的發(fā)病機(jī)制及今后開展胸腔積液的生物治療中起一定作用。 結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90％，且以T4（CD+4）為主。惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑，其對自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。 十、胸膜活檢 經(jīng)皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結(jié)核病時，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。必要時可經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行活檢。 超聲檢查 可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包囊性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液?！驹\斷】 影像診斷 胸腔積液量0.3～0.5L時，X線僅見肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。液氣胸時積液有液平面。大量積液時整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。積液時常邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間，超聲檢查有助診斷。 B超可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸腔穿刺的定位。CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液?！捐b別診斷】 胸液檢查大至可確定積液性持。通常漏出液應(yīng)尋找全身因素，滲出液除與胸膜本身病變關(guān)外，亦可能由全身性疾病引起，鑒別診斷應(yīng)注意起病緩急，發(fā)熱、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部癥狀；呼吸困難、能否平臥、有無下肢水腫；有無腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)或皮膚病變等，并結(jié)合相應(yīng)血象、X線胸片、B超、胸液、結(jié)核菌素試驗(yàn)等，以及必要時作胸膜活檢綜合分析。 胸腔積液的診斷時，應(yīng)首先鑒別滲出液與漏出液。滲出性胸液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎，以年輕患者為多，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，體檢除胸腔積液體征外無重要發(fā)現(xiàn)，胸液呈草黃色，淋巴細(xì)胞為主，胸膜活檢無特殊改變。若未經(jīng)有效抗結(jié)核治療，隨訪5年，約有1/3可能出現(xiàn)肺內(nèi)或肺外結(jié)核病變。漏出性胸液可能與左心衰竭、低蛋白血癥等有關(guān)。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com 結(jié)核性與惡性胸液常需認(rèn)真鑒別，兩者在臨床上均較常見，但治療與預(yù)后迥然不同。惡性腫瘤侵犯胸膜引起胸腔積液稱為惡性胸液，胸液多呈血性、大量、增長迅速、pH<7.4，CEA超過10～15μg/L，LDH>500U/L，常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜所致。結(jié)核性胸膜炎多有發(fā)熱，pH多低于7.3，ADA活性明顯高于其他原因所致胸腔積液，CEA及鐵蛋白通常并不增高。若臨床難以鑒別時，可予抗結(jié)核治療，監(jiān)測病情及隨訪化療效果。老年結(jié)核性胸膜炎患者可無發(fā)熱，結(jié)核菌素試驗(yàn)亦常陰性，應(yīng)予注意。若試驗(yàn)陰性且抗結(jié)核化療無效，仍應(yīng)考慮由腫瘤所致，結(jié)合胸液脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像（CT、MRI）、纖支鏡及胸腔鏡等，有助于進(jìn)一步鑒別。CT掃描診斷胸腔積液的準(zhǔn)確性，在于能正確鑒別支氣管肺癌的胸膜侵犯或廣泛轉(zhuǎn)移，對惡性胸腔積液的病因診斷、肺癌分期與選擇方案至關(guān)重要。MRI在胸腔積液診斷方面，尤其在惡性胸腔積液的診斷上，可補(bǔ)充CT掃描的不足，其特征性顯然優(yōu)于CT。胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較少的優(yōu)點(diǎn)，陽性診斷率為40％～75％。胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)70％～100％，為擬定治療方案提供證據(jù)。通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準(zhǔn)確。臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查?！局委煷胧? 胸腔積液為胸部全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因?yàn)榻Y(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。 一、結(jié)核性胸膜炎 多數(shù)患者抗結(jié)核藥物治療效果滿意，少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺，胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應(yīng)超過1000ml，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。此種由抽胸液后迅速產(chǎn)生的肺復(fù)張后肺水腫，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濁濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測病情與酸堿平衡。抽液時若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時皮下注射0.1％腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。 糖皮質(zhì)激素可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍25～30mg/d，分3次口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時，即應(yīng)逐漸關(guān)量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周。 二、膿胸 膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液。細(xì)菌是膿胸的最常見病原體。大多數(shù)細(xì)菌性膿胸與細(xì)菌性胸膜炎未能有效控制有關(guān)。少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔積液中最常見的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。革蘭陰性桿菌中以綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較為常見。厭氧菌作為膿胸的常見病原體亦已被廣泛證實(shí)。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴(kuò)張并發(fā)膿胸，則多為混合菌感染。使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚為常見。 急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。針對膿胸的病原菌盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或閉式引流?？捎?％碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。少數(shù)膿胸可采用肋間開水封瓶閉式引流。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細(xì)菌播散。 慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指（趾）等，應(yīng)考慮外科胸膜剝脫術(shù)等治療。此外，一般支持治療亦相當(dāng)重要，應(yīng)給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，必要時可予少量多次輸血。 三、惡性胸腔積液 惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進(jìn)展所致，是晚期惡性腫瘤常見并癥，如肺癌伴有胸腔積液者已屬晚期。影像學(xué)檢查有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。鑒于其胸液生長迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡，故需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多（1L胸液含蛋白40g），故治療甚為棘手，效果不理想。為此，正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時進(jìn)行合理有效治療，對緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長生命有重要意義。 全身化療對于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效?？v隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗（CP）、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（TIL）等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。雖經(jīng)上述多種治療，惡性胸腔積液的預(yù)后不良。

北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科王廣發(fā)：癌性胸水最大的問題是胸水不斷增多，導(dǎo)致呼吸困難，影響生活質(zhì)量。治愈肯定不可能，但可以控制胸水的量和增長速度。進(jìn)行胸膜固定術(shù)是一個好的選擇。多數(shù)術(shù)后效果很好，少部分胸水pH值低的效果不好。

一 胸腔積液的病因胸腔積液的病因很多,有時候經(jīng)檢查仍然診斷不明。診斷不明的胸腔積液和特發(fā)性胸腔積液的含義不同，后者經(jīng)系統(tǒng)的檢查仍然原因不明，而診斷不明的胸腔積液不一定經(jīng)過廣泛系統(tǒng)的檢查。胸腔積液的病因分類一）漏出性胸腔積液1 充血性心力衰竭。 2 縮窄性心包炎。 3 上腔靜脈壓迫綜合征。4 肺癌伴淋巴管阻塞。5 肺栓塞。6肝硬化。7腎臟疾病。8低蛋白血癥。9粘液性水腫。10 腹膜透析。11 Meigs綜合征。12 尿性胸腔積液。 二）滲出性胸腔積液 1 感染性疾?。航Y(jié)核性感染、細(xì)菌性感染、真菌性感染、寄生蟲感染、病毒性感染。 2 腫瘤性疾病：胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病等） 3 結(jié)締組織疾?。篠LE、RF、干燥綜合癥、Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)病等 4 心血管疾病：肺梗塞、心肌梗死后綜合癥、 5 消化系疾?。菏车来┛住⒁认傺?、肝膿腫、隔下膿腫 6 泌尿系疾?。耗蚨景Y、Meigs綜合癥、尿性胸腔積液 7 藥物性疾?。盒牡冒病⒔z裂霉素、藥物性狼瘡等 8 其它：醫(yī)源性胸腔積液、石棉性胸腔積液、肺陷閉綜合癥、黃甲綜合癥 三 ）血性胸腔積液 1 腫瘤性疾病。2 結(jié)核性胸膜炎。3 肺梗塞。4 胸部創(chuàng)傷性出血 。5 自發(fā)性血?dú)庑?四） 乳糜性胸腔積液 1 胸導(dǎo)管損傷。2 絲蟲病。3假性乳糜胸。4肺淋巴管肌瘤病 二 診斷不明的胸腔積液的分析 診斷不明的胸腔積液約占胸腔積液病例中的15-20%。在仔細(xì)分析臨床特征和胸液分析后，根據(jù)進(jìn)一步診斷的需要選擇進(jìn)一步的檢查方法。 初步的胸液分析包括胸液外觀，是滲出液或漏出液？ 鑒別滲出液或漏出液通常需要檢查胸液蛋白和LDH。 如果是滲出液還需檢查細(xì)胞分類，細(xì)胞病理，Gram染色，細(xì)菌培養(yǎng)，抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)。 根據(jù)初步的胸液分析和臨床印象選擇進(jìn)一步檢查。1 懷疑結(jié)核性胸膜炎，可做ADA測定。2 懷疑肺炎相關(guān)胸膜炎或膿胸，需檢測PH和糖水平。淀粉酶檢測有助胰腺炎和食道穿孔診斷，糖量降低有助細(xì)菌感染、RF、惡性腫瘤診斷。3懷疑肺癌的病人，痰細(xì)胞病理、纖支鏡檢查、胸膜活檢較常用。4 懷疑結(jié)締組織疾病，可做抗核抗體譜等檢查。5 肺栓塞也應(yīng)做為診斷不明的胸腔積液的一個必須考慮的鑒別診斷，可做螺旋CT肺動脈造影（CTPA）。 通過病史，體檢，胸部影像學(xué)，胸液分析，生化，病理，細(xì)菌學(xué)等檢查，大約70%的胸腔積液可獲得診斷，其余30%基本上可通過針刺胸膜活檢，血管造影，纖支鏡，胸腔鏡，開胸胸膜活檢等檢查來獲得診斷。 三診斷不明的胸腔積液的可能原因 診斷不明的胸腔積液的原因也很多，主要考慮以下幾種 一）結(jié)核病是一個常見的病因。有人建議對診斷不明的胸腔滲出性積液若PPD陽性可抗結(jié)核治療，但PPD陽性不能確定有活動性結(jié)核，有研究提示PPD陽性的特發(fā)性胸腔積液最后證實(shí)為結(jié)核是罕見的，我國一般人群PPD陽性比例較高，不能作為抗結(jié)核治療的指證，但對幼兒來說PPD強(qiáng)陽性有較大意義。國外有人提出對診斷不明的胸腔滲出性積液，若以淋巴細(xì)胞為主，ADA增高超過45U/L，PPD陽性，考慮結(jié)核可能性較大。 二）惡性胸腔積液也是常見原因，它與良性胸腔積液區(qū)分非常重要。最常見的是胸膜轉(zhuǎn)移癌（肺癌、乳腺癌等）。大多數(shù)惡性胸腔積液的量比較多，細(xì)胞分類以淋巴為主。淋巴瘤占10%，其中非何杰金氏胸水出現(xiàn)早，與淋巴瘤直接浸潤有關(guān)，何杰金氏胸水出現(xiàn)晚，與淋巴管阻塞有關(guān)。胸膜間皮瘤是胸膜本身腫瘤。 三）肺栓塞是比較容易忽視的診斷，應(yīng)作為診斷不明的胸腔積液的一個必須考慮的鑒別診斷。呼吸困難是最常見的癥狀，胸液是滲漏均可，胸片顯示肺容積縮小及少量胸液。 四）比較困難的診斷是病毒感染引起的胸腔積液，其在特發(fā)性胸腔積液重占很大比例。但它可自行吸收。 五）其它的原因還有結(jié)締組織病、肺炎支原體感染等。 對可能原因是結(jié)核病和癌性的胸腔積液（也是最常見的原因），可能需要更多的有創(chuàng)檢查以獲得診斷。因?yàn)槲覈Y(jié)核病人較多，未經(jīng)太多診斷措施的胸腔積液是結(jié)核的可能性較大，但檢查越系統(tǒng)和全面，結(jié)核病的可能性與越小，而特發(fā)性胸腔積液可能性越大。 有計劃的隨訪觀察對處理診斷不明的胸腔積液也很重要。 四 胸膜活檢對診斷不明的胸腔積液的診斷價值 胸膜活檢屬于有創(chuàng)檢查，對結(jié)核病、惡性腫瘤具有最大的診斷價值。因?yàn)榻Y(jié)核病和惡性腫瘤是診斷不明的胸腔積液的常見原因，故胸膜活檢對診斷不明的胸腔積液的有很大診斷價值。 胸膜活檢的方法有以下幾種： 1針刺胸膜活檢。主要有Abrams和Cope胸膜活檢針法， 與胸液細(xì)胞學(xué)相比，診斷率增加，但采取組織標(biāo)本少，陽性率仍較低。 2TSK胸膜活檢。為提高胸膜活檢的陽性率，我們應(yīng)用TSK活檢針對診斷不明的胸腔積液患者進(jìn)行胸膜活檢，結(jié)果證明采取組織標(biāo)本大，較針刺胸膜活檢陽性率明顯提高，且創(chuàng)傷小，費(fèi)用和創(chuàng)傷低于胸腔鏡檢查，病人受益很大。 3胸腔鏡胸膜活檢。當(dāng)創(chuàng)傷較小的胸膜活檢術(shù)不能明確診斷時，可考慮胸腔鏡檢查，診斷陽性率更高，但創(chuàng)傷性也較大，費(fèi)用較高。 4開胸胸膜活檢。若上述檢查仍不能查明原因，最后可考慮開胸胸膜活檢。但大部分不需要開胸胸膜活檢即可明確診斷，其創(chuàng)傷和費(fèi)用更高。 對以上幾種胸膜活檢方法進(jìn)行比較，從效益、創(chuàng)傷性、費(fèi)用幾方面綜合考慮，TSK胸膜活檢為目前較好的方法。 值得提醒的是，對胸膜本身無特異性病變者，胸膜活檢不能獲得診斷結(jié)果，漏出性胸腔積液一般不需做胸膜活檢，術(shù)前應(yīng)選好適應(yīng)證

如圖所示，在肺臟與胸壁之間，有一潛在的間隙，健康狀態(tài)，里面有一點(diǎn)液體，起到潤滑的作用。生病時，液體增多，稱之為胸腔積液，或胸水?？梢允菃蝹?cè)，也可以雙側(cè)。常見原因：1） 腫瘤----癌性胸腔積液2） 結(jié)核病----結(jié)核性胸腔積液3） 普通細(xì)菌感染----膿胸4） 肝臟、腎臟、心臟疾病及營養(yǎng)不良均可以引起胸腔積液。治療方法：根據(jù)病因不同，方法各異。

正常情況下胸膜腔內(nèi)僅有10-30ml胸水，起潤滑作用。由于惡性腫瘤侵犯胸膜或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜從而導(dǎo)致的胸腔積液稱為惡性胸腔積液或惡性胸水。惡性胸水是臨床常遇到的問題，最常見病因就是肺癌，其它還包括乳腺癌、淋巴癌、卵巢癌等。 肺癌近些年來發(fā)病率不斷增高，由肺癌導(dǎo)致的惡性胸水在臨床上也越來越多見，惡性胸水經(jīng)常生長迅速，難以控制，病人常有胸悶氣短甚至呼吸困難，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。根據(jù)最新的國際肺癌分期，無論肺癌大小只要出現(xiàn)惡性胸水就是V期，即所謂的肺癌晚期，一般認(rèn)為手術(shù)已經(jīng)不能作為主要的治療方法，應(yīng)該采取綜合的治療方法，包括姑息手術(shù)、靶向治療、化療以及免疫治療，以及控制胸水后的放療等。 少量惡胸胸水的治療的首要任務(wù)就是控制腫瘤生長，對于有腫瘤驅(qū)動基因突變的患者優(yōu)選靶向治療，往往在病灶縮小的同時胸水迅速消失，效果顯著。對于無突變的大量惡性胸水的病人，由于胸水嚴(yán)重影響患者的生活治療、干擾治療，所以有效控制并減少胸水是當(dāng)務(wù)之急。反復(fù)抽胸水可能不是好的治療方法，作用不能持久，除給患者帶來痛苦外還會導(dǎo)致大量體液和蛋白的丟失。向胸腔內(nèi)注射或噴灑“粘連劑”讓肺和胸壁廣泛粘連、消滅游離胸腔是臨床上經(jīng)常應(yīng)用的方法，外科醫(yī)生稱之為胸膜固定，對多數(shù)病人能控制胸水但對胸膜的轉(zhuǎn)移癌沒有任何治療作用。通過微創(chuàng)手術(shù)姑息切除肺癌或切除胸膜轉(zhuǎn)移癌理論上能減少腫瘤負(fù)荷，同時結(jié)合其它綜合治療據(jù)報導(dǎo)能提供生存率。 跟據(jù)病人的具體情況，我們可以考慮采取不同的治療策略： ①明確診斷的肺癌合并惡性胸水，優(yōu)先考慮靶向治療。如無靶向治療的機(jī)會，外科胸腔鏡姑息肺癌切除(亞肺葉切除）、胸腔化療或胸膜固定是可選擇的治療方法，內(nèi)科經(jīng)胸腔引流管向胸腔內(nèi)噴灑滑石粉或經(jīng)胸管注射“粘連劑”促進(jìn)胸腔粘連。胸水控制后重新對病人的狀況進(jìn)行評估，然后決定下一步化、放療方案。 ②肺部陰影合并胸水術(shù)前未能明確診斷，可進(jìn)行胸腔鏡探查，胸腔鏡下腫瘤局部切除，胸膜可疑轉(zhuǎn)移灶切除或胸水采集送檢，冰凍快速病理能確證肺癌的術(shù)中行胸膜固定。陰影腫物的病理標(biāo)本或胸水行基因檢測，優(yōu)先靶向治療+其它綜合治療。

胸腔積液是胸膜表面間質(zhì)的液體過多漏出或滲出并積蓄在胸膜腔。胸腔積液不是一種疾病，而是全身性疾病或胸膜疾病的一種后果。其癥狀包括胸膜性胸痛和氣促。普通胸片幾乎可以提示所有胸膜腔出現(xiàn)的異常液體。而胸腔穿刺液常規(guī)、生化細(xì)胞學(xué)以及各種酶學(xué)檢查對于明確原發(fā)疾病具有重要意義。胸膜針刺活檢也是常用的診斷方法之一。電視胸腔鏡在胸腔積液的診斷與治療中具有重要作用。電視胸腔鏡手術(shù)在獲得胸液標(biāo)本的同時，可以直接觀察胸膜病變的性質(zhì)和范圍，檢查整個胸膜腔并對胸膜、肺及心包膜的可疑病變部位進(jìn)行活檢，顯著提高了胸腔積液的診斷率。在對癌性胸腔積液患者進(jìn)行胸腔鏡檢查時，可同時施行物理摩擦和滑石粉胸膜粘連術(shù)，這是減少胸膜腔積液形成的最有效方法。 電視胸腔鏡手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，費(fèi)用低，安全性高并且大大縮短了確診時間，提高了確診率和治療成功率，在呼吸內(nèi)外科臨床應(yīng)用中顯示出巨大的優(yōu)越性。一般只需要住院3-5天就可以出院。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科是我國較早引進(jìn)和開展電視胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)療中心之一，應(yīng)用電視胸腔鏡進(jìn)行不明原因胸腔積液的診斷和治療已成為常規(guī)診療手段，取得了非常好的臨床效果。

中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志2004年第3卷第8期 肝性胸水李廣明 楊 萱’ 尹有寬晚期肝病患者出現(xiàn)胸水已為臨床醫(yī)師所熟知， 早在1958年就把此類胸水稱為肝性胸水(Hepatic H-~amtho—rax)。多數(shù)患者經(jīng)積極治療后可獲得明顯改善，但目前尚無根治措施?，F(xiàn)就國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)對其發(fā)生率、發(fā)病機(jī)制、類型、診斷及治療方法作一綜述。1 發(fā)生率肝性胸水的發(fā)生率報道不一，在晚期肝病為0．4％ ～30％，有報道肝硬化患者發(fā)生率為4％ ～10％。肝性胸水一般發(fā)生在右側(cè)，雙側(cè)次之，左側(cè)最少。其原因尚不清楚，可能與左右橫膈的解剖差異、壓力作用下右側(cè)橫膈小孔易形成及淋巴回流的分布等因素有關(guān)。國外Strauss等.統(tǒng)計顯示：右側(cè)85％，雙側(cè)為13％，左側(cè)為2％。肝性胸水多為漏出液，或介于滲出液與漏出液之間，很少為單純滲出液，偶見血性胸水。2 發(fā)生機(jī)制肝性胸水的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，可能與下列因素有關(guān)[2l。2．1 低蛋白血癥慢性肝病時肝臟合成蛋白減少而致低蛋白血癥，致使血漿膠體滲透壓降低而引起全身水腫和胸、腹水，因而低蛋白血癥是肝性胸水的基礎(chǔ)。2．2 門靜脈高壓 肝硬化和暴發(fā)性肝衰竭(P| )者均可形成門靜脈高壓，此時奇靜脈和半奇靜脈壓力升高，使淋巴淤滯、淋巴外溢而形成胸水，但不能解釋胸水的單側(cè)性。2．3 橫膈裂孔早年 be徹蚰【 ]向患者腹腔中注入131I標(biāo)記的白蛋白的試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)腹水經(jīng)橫膈直接形成胸水，他還向另一些患者腹腔注入500～1000ml空氣，在胸水的同側(cè)產(chǎn)生了氣胸，證實(shí)了橫膈裂孔的存在。同時，經(jīng)腹腔鏡和尸解發(fā)現(xiàn)患者橫膈存在直徑1～5mm的裂孔，數(shù)目1～3個。在向患者腹腔中注入辨锝膠液觀察中，掃描胸腹部證實(shí)胸腹問存在通道，并且發(fā)現(xiàn)辨锝進(jìn)入胸腔的速度與橫膈裂孔的大小相關(guān)。正常情況下，胸水的產(chǎn)生和重吸收存在動態(tài)平衡，當(dāng)產(chǎn)生增多或重吸收下降即可形成胸腔積液。Sun等 J最近以閃爍掃描再次證實(shí)橫膈兩側(cè)存在腹腔與胸腔通道。目前認(rèn)為最有可能的原因是腹水通過橫膈裂孔從腹腔中進(jìn)入了胸腔。此外，腹水形成的機(jī)制之一是液體從肝臟表面滲出進(jìn)入腹腔。當(dāng)肝裸區(qū)位于橫膈裂孔時，腹水將從肝表面直接進(jìn)入胸腔，且胸腔的負(fù)壓可使液體持續(xù)流入，當(dāng)流入量超過胸膜重吸收能力時即形成胸水。2．4 肝淋巴管通路Rober等將放射性同位素標(biāo)記的血漿蛋白和碳素注入患者腹腔中進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腹水大部分可經(jīng)橫膈淋巴管進(jìn)入胸腔，如胸腔內(nèi)淋巴淤滯或淋巴管阻塞即可出現(xiàn)胸水，門脈高壓時尤為明顯3 肝性胸水的類型 3．1 不伴腹水的肝性胸水(單純性胸水) 發(fā)生機(jī)制認(rèn)為是橫膈上存在活瓣小孔，腹水只能單向進(jìn)入胸腔 ，當(dāng)腹水生成量和吸進(jìn)胸腔的腹水量相等時，且腹水進(jìn)入胸腔的速度等于腹水被抽吸的速度，就可出現(xiàn)不伴腹水的胸水。Da8[63指出因?yàn)楦顾?jīng)橫膈裂孔的單向流動性，如流向胸腔的腹水量大于胸腔淋巴系統(tǒng)抽吸液體的能力，而腹腔淋巴管仍能繼續(xù)擴(kuò)張以抽吸腹水，這也是無腹水肝性胸水形成的重要因素。3．2 肝性血性胸水發(fā)生機(jī)制認(rèn)為與如下因素有關(guān)：肝硬化時1％ ～3％發(fā)生自發(fā)性血性腹水，血性腹水進(jìn)入胸腔，橫膈上小泡破裂并出血，與進(jìn)入胸腔的腹水混合形成血性胸水。而橫膈小泡破裂時形成一個活瓣，腹水只能單向流人胸腔，胸水不能返流腹腔，故僅胸水為血性，而腹水澄清；胸膜血管病呈現(xiàn)肝硬化出血傾向。3．3 肝性滲出性胸水 此型胸水是指在排除各種感染的情況下肝硬化患者出現(xiàn)的滲出性胸水。此型胸水形成為乙肝病毒免疫復(fù)合物沉積于胸膜所致，主要沉積在胸膜毛細(xì)血管壁，引致毛細(xì)血管炎癥，促使毛細(xì)血管通透性改變，滲出增加，導(dǎo)致滲出性胸水，胸水中多性核細(xì)胞計數(shù)一般>0．5×10s／L， 而各種細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗菌藥物治療無效 3．4 肝性乳糜性胸水發(fā)生機(jī)制為肝硬化門脈高壓導(dǎo)致肝臟淋巴流量增加，淋巴管內(nèi)壓力增加，使胸膜淋巴管擴(kuò)張、淤滯和破裂，淋巴液外溢形成乳糜性胸水。3．5 左側(cè)與雙側(cè)胸水原因不明，可能與低蛋白血癥或橫膈裂孔有關(guān)。4 診斷有基礎(chǔ)肝病并伴有胸腔積液并排除胸部原發(fā)疾病所致積液即可確立診斷。其診斷依據(jù)如下。4．1 有基礎(chǔ)肝病，尤其是肝硬化腹水患者，伴有胸腔積液的癥狀和體征，如咳嗽、呼吸困難、呼吸窘迫等。4．2 胸腔積液經(jīng)X線檢查、超聲波檢查、胸腔鏡、胸腔穿刺等證實(shí)，值得一提的是，放射性核素閃爍掃描術(shù)是證實(shí)腹水是否通過橫膈形成胸水最簡單而又安全的非侵入方法。最近，Bhattachary等 J曾用此法檢測1O例肝性胸水患者，發(fā)現(xiàn)8例存在橫膈裂孔，其中6例右側(cè)，1例在左側(cè)，1例兩側(cè)均存在。4．3 排除肝硬化并發(fā)的結(jié)核性胸膜炎或自發(fā)性胸膜炎。胸水常為滲出液，偶爾呈血性，蛋白的含量比腹水略高，診斷性胸腔穿刺可明確肝性胸水診斷。4．4 排除多發(fā)性漿膜炎、Meigs綜合征、心臟病、腎病綜合征或腫瘤等原因引起的胸腔積液，如果考慮有惡性病變而經(jīng)胸腔穿刺細(xì)胞學(xué)檢查而又未能確診者，則必須行胸腔鏡檢查和胸膜活檢。5 肝性胸水的治療肝性胸水的發(fā)生與基礎(chǔ)性肝病的病情有關(guān)，因此我們在積極護(hù)肝治療、改善肝功能同時，采取消除胸水為主的綜合措施，其治療目標(biāo)是為減輕癥狀，防止并發(fā)癥及等待肝移植。5．1 藥物治療5．1．1 白蛋白肝性胸水多伴低蛋白血癥，因而輸注白蛋白使患者白蛋白水平維持在正常范圍，為治療肝性胸水的基礎(chǔ)。5．1．2 利尿劑傳統(tǒng)認(rèn)為治療肝性胸水應(yīng)利尿限鹽，但在胸水明顯減少前，利尿限鹽可使血容量減少，導(dǎo)致肝性腦病。這是由于肝性胸水患者多為終末期之故。5．1．3 生長抑素近年來有報道采用生長抑素如奧曲肽等通過控制腹水可達(dá)到治療肝性胸水的目的，并可使患者腎功能得到改善 5．1．4 腎上腺皮質(zhì)激素國內(nèi)曾有報道[ ，對乙肝免疫復(fù)合物致胸水在護(hù)肝基礎(chǔ)上加用中等量激素(強(qiáng)的松30mg／d左右)治療，療效滿意。療程一般為1周，但應(yīng)據(jù)病情而定，部分需加用氨甲喋呤。5．2 化學(xué)性胸膜固定術(shù)胸腔內(nèi)注射硬化劑使胸膜壁層和臟層粘連，使胸腔腔隙消失，但此法通常療效不佳，可能因?yàn)橐后w產(chǎn)生太快而使壁、臟層胸膜接近和粘連困難，經(jīng)常使未完全粘連的部分同樣會有腔隙性胸水形成。因小腔隙內(nèi)胸水不易抽出，故胸腔穿刺術(shù)常不能緩解此類患者癥狀。Lin等EmJ曾采用美滿霉素誘導(dǎo)胸膜粘連使2例頑固性胸水消失，而且胸水未再復(fù)發(fā)。Milanez等.]曾對18例患者成功地完成了21次腹腔鏡下滑石粉胸膜固定術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有1O次術(shù)后有效，還有4例再發(fā)(19．1％)而接受重新處理，但再次處理只有1次成功，此類方法療效不佳。3個月隨訪期間患者復(fù)發(fā)率及病死率分別為57．1％和38．9％。對這類危重的肝性胸水患者，術(shù)后立即顯效率僅有47．6％，在視頻腹腔鏡下修補(bǔ)膈膜裂孔后則可升至60％。5．3 胸腔穿刺術(shù)治療性胸腔穿刺放液術(shù)是簡單有效的方法，能立即緩解肝性胸水患者的呼吸困難等癥狀。但對于小腔隙內(nèi)的大量滲出液療效欠佳，且首次大量放液可致單側(cè)肺水腫或低血壓發(fā)生；其他并發(fā)癥還包括氣胸、血?dú)庑?、血管迷走性發(fā)作、咯血、空氣栓塞、肝脾創(chuàng)傷、膿胸及皮下氣腫等。盡管如此，胸腔穿刺仍是較有效而安全的[12]。但該方法易導(dǎo)致蛋白大量丟失，因而僅作為緩解患者呼吸困難的應(yīng)急措施。5．4 外科治療5．4．1 橫膈裂孔修補(bǔ)術(shù)該法治療成功的病例報道較少。近年來，可在視頻胸腔鏡下明確橫膈裂孔，并采取生物膠或縫合方法修復(fù)裂孔【 J，但有時裂孔修復(fù)后常用滑石粉填塞胸腔進(jìn)行胸膜固定聯(lián)合治療，有一定療效。Yaguchi等[I4]曾對1例不伴腹水的右側(cè)肝性胸水經(jīng)外科氣腹法成功修復(fù)，術(shù)后效果滿意。5．4．2 胸導(dǎo)管安置術(shù)既往認(rèn)為放置胸導(dǎo)管可以減輕肝性胸水患者的呼吸困難，但患者往往死于因胸導(dǎo)管引流而致的大量液體、電解質(zhì)及蛋白質(zhì)丟失[ 。由于手術(shù)并發(fā)癥及較低的成功率，胸導(dǎo)管引流并未推薦作為肝性胸水的常規(guī)治療方法，且被認(rèn)為相對禁忌證。5．4．3 腹膜靜脈分流術(shù)通過放置腹膜靜脈(1．~veen)分流管，使腹腔內(nèi)液體直接流回靜脈系統(tǒng)，此法不改變門靜脈壓而可減少腹水形成。該分流法缺點(diǎn)是?？芍赂腥?、血栓和機(jī)械性損傷等并發(fā)癥 。這種方法并不能完全阻止胸水形成，因?yàn)橄鄬τ陟o脈系統(tǒng)，腹水更易流入壓力較低的胸腔。盡管對部分患者有效，但只適于血管結(jié)構(gòu)異常而不宜行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術(shù)(~IIPS)的患者，該法對單純性肝性胸水患者無效[16]。5．4．4 經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)( ) 自從美國FDA于1995年9月批準(zhǔn)金屬內(nèi)支架用于TIPS后，TIPS逐漸被廣泛用于防治肝硬化門脈高壓癥及其并發(fā)癥[17]，被認(rèn)為處理肝性胸水較為有效的方法。肝硬化患者肝竇壓力增高是腹水形成的主要原因，TIPS一般是在應(yīng)用其它方法治療無效的情況下所選擇的治療措施，其相對于外科的門體靜脈分流而言，TIPS創(chuàng)傷小且手術(shù)死亡率低，但術(shù)后易致肝性腦病等并發(fā)癥，且其長期療效有限，因而其應(yīng)用受到了一定限制u引。無論有無腹水，TIPS對大部分肝性胸水患者的應(yīng)用均較成功。此外，在治療肝硬化并乳糜性胸腔積液者亦有效，它能有效減輕肝性胸水患者的癥狀及對反復(fù)胸腔穿刺的依賴。Siege~tettex等lI9】曾對40例成功進(jìn)行TIPS的肝性胸水患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示：TIPS對利尿劑及其他介入治療無效的肝性胸水患者同樣有效，且為等待肝移植起到了橋梁作用。最近Speneez等[馴對21例行TIPS的患者隨訪后證實(shí)：TIPS是一個控制肝性胸水相對安全而有效的方法，80％患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，胸水量有不同程度的減少。5．5 肝移植肝性胸水患者常因晚期肝病引起，因此，對此類患者最終解決還得依靠原位肝移植，而以上所述治療方法大多在于提高生活質(zhì)量和延緩患者生命，為等待原位肝移植作準(zhǔn)備，據(jù)報道，對合并有肝性胸水的晚期肝病患者行肝移植術(shù)后5年生存率可達(dá)70％左右[21]。綜上所述，肝性胸水患者的病因各異，預(yù)后較差。但在明確病因后應(yīng)進(jìn)行積極治療，其治療目標(biāo)在于緩解癥狀及處理原發(fā)疾病，從而降低晚期肝病的病死率。參考文獻(xiàn)1 Slrm~ RM，BoyerTD．Hepatic r0tb0r缸．Semin Liver Dis，1997，17(3)：227—232．2 Ghittoni G，Val~tini G，Sl a C，et a1．H嚇毗 Illn珊Bry syn D恥．A review ofthe literature．pnnmh"~,'va，2OO3，45(2)：95—98．3 Liebem ∞ 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化膿性胸膜炎簡稱為膿胸；急性膿胸，是胸膜的急性感染使胸膜腔積聚了膿液。病因：肺炎引起者最多。肺內(nèi)感染如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等也可并發(fā)膿胸，少數(shù)由鄰近臟器或組織的感染蔓延而來。臨床表現(xiàn)：發(fā)病后突然氣急、高熱、脈速、咳嗽、胸痛、全身無力，甚至休克。多數(shù)是在肺炎好轉(zhuǎn)后，又突然出現(xiàn)上述癥狀。麻疹或膿毒血癥繼發(fā)的膿胸中毒癥狀重，并發(fā)癥多。膿胸患兒還多有營養(yǎng)不良及貧血。診斷：X線檢查可見胸腔積液引起的致密影，CT檢查更為直觀和有說服力，最為常用。胸腔穿刺抽吸出膿液可確診，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果可指導(dǎo)抗生素的選用。治療：早期控制感染，胸穿或閉式引流術(shù)排膿，以促進(jìn)肺膨起，恢復(fù)功能。同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。若經(jīng)4-6周治療肺仍不張，需行胸膜纖維板剝脫術(shù)，術(shù)中探查肺組織情況，必要時行肺葉切除術(shù)。

1、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎：肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、乏力、盜汗、體重減輕、失眠、心悸等，可伴有咯血癥狀，或?yàn)槭装l(fā)癥狀，查血結(jié)核抗體陽性，X線檢查示病灶多在雙肺上葉，密度不均，多態(tài)性、多灶性、多鈣化、少有結(jié)節(jié)聚集，可有空洞或肺內(nèi)播散，痰中可找到結(jié)核菌。結(jié)核性胸膜炎胸水細(xì)胞學(xué)分類以單核細(xì)胞為主，胸水ADA增高。2、心衰引起的胸腔積液：可見于左室功能衰竭病人中，一般有心衰的其他癥狀和體征，如進(jìn)行性的勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、周圍性水腫、頸靜脈怒張、雙側(cè)肺羅音或奔馬律，心衰癥狀改善后，胸腔積液大多能自行消退。雙下肺多可聞及濕羅音，胸部X線片除胸腔積液外，可有心臟增大。胸腔積液常為雙側(cè)性，漏出性。3、低蛋白血癥引起的胸腔積液：血清白蛋白較低，胸腔積液性質(zhì)多為漏出液。4、惡性胸腔積液：除原發(fā)性胸膜間皮瘤發(fā)生惡性胸腔積液外，多數(shù)由肺癌、乳腺癌及其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移所致，多數(shù)病人無發(fā)熱，有胸悶、氣短、乏力、消瘦，病程進(jìn)展快，胸腔積液多成血性，LDH>200U/L,胸水脫落細(xì)胞、CEA等檢查可協(xié)助診斷。5、風(fēng)濕免疫病引起的胸腔積液：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期及SLE等結(jié)締組織病活動期可并發(fā)胸腔積液，但病人有明顯的關(guān)節(jié)癥狀，胸腔積液常為少量，胸液含糖量很低，類風(fēng)濕因子及其他自身抗體常陽性，還可能并發(fā)肺部間質(zhì)性病變。6、肺炎并胸腔積液：起病急，可有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、氣短癥狀，X線檢查有肺炎存在，早期胸水多草黃色，白細(xì)胞偏高，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白>25g/l，胸水涂片及培養(yǎng)可找致病菌，抗生素治療有效。7、肺膿腫：起病急，高熱，咳大量濃痰，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。空洞多位于肺下葉，周圍炎癥浸潤較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面，而肺結(jié)核空洞多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)少有液平面。8、淋巴瘤：常見發(fā)熱、消瘦、貧血，胸膜受累可出現(xiàn)胸腔積液，胸內(nèi)淋巴結(jié)多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱腫大，常累及縱隔淋巴結(jié)。淋巴結(jié)及骨髓穿刺有助診斷。本文系朱英斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

胸腔積液（俗稱“胸水”）和心包積液十分常見，常由惡性腫瘤、炎癥、結(jié)核或手術(shù)等引起，也可由于肝硬化、心衰、尿毒癥、低蛋白血癥等導(dǎo)致，積液量大時患者可出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、胸痛等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，因此如果積極的藥物治療如利尿、抗炎等不能緩解，進(jìn)行及時的穿刺引流治療十分必要。一方面可以通過引流很快緩解患者的臨床癥狀，另一方面也可以對引流出的液體進(jìn)行各種化驗(yàn)分析，以明確積液的性質(zhì)，幫助判斷積液的原因，進(jìn)而采取有針對性的治療。胸腔積液或心包積液的經(jīng)皮穿刺引流一般在超聲或CT定位下進(jìn)行操作，置入一根細(xì)的引流管，既可引流，又可向胸腔或心包內(nèi)注射藥物，是一種集診斷與治療于一身的介入治療技術(shù)。此操作比較簡單安全，可在門診或急診進(jìn)行，常見的并發(fā)癥與經(jīng)皮穿刺活檢類似。