摘要 目的 探討不開胸治療局限包裹性胸腔積液（膿）手術(shù)適應(yīng)癥選擇 方法 2004年--2007年間所做的不開胸治療局限包裹性胸腔積液（膿）20例病人進(jìn)行回顧性分析；20例病人中左側(cè)胸腔15例，右側(cè)5例，單個(gè)包裹6例，多個(gè)包裹14例，全麻下手術(shù)17例，局麻3例。結(jié)果：全部病人都臨床治愈，刀口一期愈合，隨訪1-3年，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：不開胸治療局限包裹性胸腔積液（膿）是可行的，但需把握好手術(shù)適應(yīng)癥。關(guān)鍵詞：不開胸，局限，包裹性膿胸（積液）結(jié)核性胸膜炎臨床非常常見，大部分患者經(jīng)內(nèi)科正規(guī)抗癆，激素應(yīng)用，胸腔穿刺等方法治療，均可痊愈。但是也有部分患者治療不及時(shí)或不正規(guī)，轉(zhuǎn)為慢性膿胸；或者即使治療很規(guī)范，開始時(shí)胸腔積液吸收很快，療程結(jié)束時(shí)卻形成一個(gè)或數(shù)個(gè)小的包裹。對(duì)這種慢性結(jié)核性膿胸或包裹性積液，傳統(tǒng)的治療方法是開胸行胸膜剝脫術(shù)來(lái)清除病灶。但是 ，這種手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，病人不易接受。近幾年，我們采用小切口不開胸行局限包裹性胸腔積液（膿）病灶清除術(shù)，達(dá)到了和常規(guī)手術(shù)治療同樣的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：臨床資料20例病人均為局限性包裹性胸腔積液（膿），男6例，女14例，年齡19--40歲，位于左側(cè)胸腔者15例，右側(cè)5例，單個(gè)胸腔包裹6例，多個(gè)包裹（最多3處）14例，結(jié)核性膿胸6例，包裹性積液14例；術(shù)前抗癆最短6個(gè)月，最長(zhǎng)1年半；抗癆前表現(xiàn)為大、中等量胸腔積液，抗癆后有效，胸水迅速減少最后形成包裹抗癆無(wú)效者14例；一開始就表現(xiàn)為局限性包裹性積液，經(jīng)抗癆治療變化不明顯者6例；包裹的大小一般在3CM左右；全麻下手術(shù)17例，局麻3例。全組局限性包裹性胸膜炎病人術(shù)前均無(wú)結(jié)核中毒癥狀，大部分病人自己主動(dòng)提出手術(shù)治療。手術(shù)切口一般在5CM左右，病人采用一個(gè)切口的6例，兩個(gè)切口的11例，最多三個(gè)切口3例。術(shù)中病變形態(tài)：為包裹性積液者12例，表現(xiàn)為結(jié)核性膿胸者7例，表現(xiàn)為結(jié)核肉芽組織者1例。 手術(shù)方法1.定位：術(shù)前要常規(guī)行B超或CT定位,了解病變部位1，確定切口的范圍。要達(dá)到切開即可找到病變。要注意病人的體位，術(shù)中準(zhǔn)備采取什么體位，B超或CT定位時(shí)就用什么體位，否則體位稍一變動(dòng)一個(gè)肋間，病變就不易找到。2.切口選擇：以定位點(diǎn)為中心，沿肋間方向做切口，以便必要時(shí)延長(zhǎng)；3.單個(gè)病灶清除：局麻時(shí)，用稀釋2倍的5%利多卡因進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉（用原液不超過(guò)20ml），要注射至肋骨骨膜及周圍。取5cm左右的切口，直接切口至肋床用手觸摸肋骨走向，順肋骨方向切開胸壁肌肉直至肋骨骨膜外，盡量充分顯露肋骨；在肋骨周圍再次浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)需要決定是否切除肋骨。如切肋骨時(shí)，應(yīng)先切開骨膜，用肋骨骨膜剝離子剝離骨膜約3cm，剪斷肋骨約3 cm。包裹的胸膜病變位于剪斷的肋骨下面，用手觸摸時(shí)，感覺組織較硬，有時(shí)顏色發(fā)暗，正常該部位組織軟，且顏色紅潤(rùn)。確定病變部位后，再次對(duì)所準(zhǔn)備切除的病變胸膜進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)可試抽，觀察有無(wú)液體或氣體抽出，并向胸腔內(nèi)注入少量麻醉藥物，以減輕切開胸腔后胸膜對(duì)氣體的反應(yīng)，且估計(jì)切開深度。用尖刀片切開膿腔，即見膿液或積液流出，用刮匙除病變，勿進(jìn)入胸腔，留下一層膿腔壁，將多余的膿腔壁剪除。雙氧水，生理鹽水沖洗，置放引流管和抗結(jié)核藥物，依次關(guān)閉切口。全麻時(shí)手術(shù)方法同局麻。4.多個(gè)病變清除：先清除比較大的包裹，再改變體位，清除另外的包裹。結(jié)果：全部病人都臨床治愈，肺部膨脹好，刀口一期愈合；術(shù)后半月胸片仍表現(xiàn)為病變區(qū)陰影，甚至比術(shù)前還重，但多在一月后逐漸消失。全部病人隨訪1-3年，未見復(fù)發(fā)。 討論結(jié)核性胸膜炎發(fā)病機(jī)制可歸納為:結(jié)核菌感染引起的遲發(fā)超敏反應(yīng)性增加 ,在此基礎(chǔ)上結(jié)核菌和(或)結(jié)核蛋白進(jìn)入胸膜腔,引起胸膜炎癥反應(yīng),胸膜上毛細(xì)血管濾過(guò)性增加,靜水壓增加,含有大分子物質(zhì)的液體向胸腔滲出,胸腔液體中的膠體壓增加,使胸腔液體的壓力梯度增加;加以胸膜炎癥,胸膜水腫,胸膜上的淋巴管引流減少,胸腔液體吸收減少,最后形成胸腔積液。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)核性滲出性胸膜炎發(fā)生胸膜增厚的原因有:高齡患者比年輕患者容易發(fā)生胸膜增厚;就診晚者胸膜增厚發(fā)生率高;胸液中細(xì)胞數(shù)的多少與胸膜的輕重有關(guān);炎癥明顯時(shí) ,胸膜腔滲出增多。文獻(xiàn)報(bào)道,本組資料提示,年齡 40 g·L 、胸液比重 > 1. 035、每周抽胸水 < 1.02 次者易發(fā)生包裹性胸膜炎。結(jié)核性包裹性胸膜炎的發(fā)生與性別及是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?zé)o關(guān)。提示對(duì)具備上述因素的結(jié)核性胸膜炎患者 ,要及早采取有效措施避免包裹性胸膜炎發(fā)生。傳統(tǒng)上治療包裹性胸膜炎或膿胸需要開胸行胸膜剝脫手術(shù)，這種手術(shù)雖然可以達(dá)到徹底切除病變和促進(jìn)肺不張的目的2，但是切口大，創(chuàng)傷大，出血多，花費(fèi)多，一般病人不愿意接受。同時(shí)有些局限性包裹性胸腔積液由于對(duì)肺組織壓迫不嚴(yán)重，沒(méi)有損害肺功能，所以即使開胸手術(shù)也只是行病灶切除或清除，由此還增加了對(duì)病人的創(chuàng)傷。因此，既不進(jìn)入胸腔又能直接病灶清除將是對(duì)這種病人微創(chuàng)的外科治療方法3。我們?cè)谝酝致殚_胸行胸膜肺疾病活檢的基礎(chǔ)上，相繼開展了不開胸治療局限包裹性胸腔積液（膿）。值得注意的是，對(duì)于這種局限的膿腫和包裹的大小僅陷于3CM以內(nèi)，太大的病變我們?nèi)越ㄗh開胸行病灶切除或清除。因?yàn)檫@種方式手術(shù)是單純的病灶清除，從某種意義上講和傳統(tǒng)的胸膜剝脫術(shù)比較起來(lái)，似乎沒(méi)有徹底清除病灶（膿腫壁）。實(shí)際上，膿腫壁的存在，由于其是一種纖維瘢痕組織，沒(méi)有致病性，因此這種手術(shù)仍是一種徹底的病灶清除術(shù)，和胸壁結(jié)核的外科處理原則類似。術(shù)中是否切除肋骨和局限性胸改，根據(jù)情況而定。總之，這種手術(shù)方法需根據(jù)病人病情、意愿和術(shù)中探察決定，對(duì)于那些肺功能差的老年病人可能是較好的選擇。 參考文獻(xiàn)：1，苗宏志，B超引導(dǎo)下動(dòng)脈鞘留置治療包裹性膿胸的體會(huì)(附12例報(bào)告)，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（15）：18322，趙金樹，慢性結(jié)核性膿胸的外科治療18例分析，中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006（22）：4421-44223，馬旭晨，豬尾導(dǎo)管介入治療局限性膿胸，心肺血管病雜志，2006（3）：156-157

什么是胸腔積液？人體在肺組織與胸壁之間形成一個(gè)封閉的空腔稱為胸膜腔。正常人胸腔內(nèi)有3—15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。但胸膜腔中的積液量并非固定不變。正常人每24小時(shí)有500—1000ml的液體形成與吸收。過(guò)多的液體在胸膜腔內(nèi)積聚稱為胸腔積液。病因結(jié)核、炎癥、腫瘤、心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良等都可引起胸腔積液。癥狀胸腔積液量少時(shí)可無(wú)明顯不適，隨著積液量的增多逐漸出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，有時(shí)可出現(xiàn)發(fā)燒、胸痛。診斷方法 胸部X光片：可提示積液存在和積液量的多少 胸部B超：可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，估計(jì)胸水量，有助于胸穿抽液。 胸部CT：分辨率高，同時(shí)有助于發(fā)現(xiàn)引起胸腔積液的病因。胸腔穿刺抽液對(duì)胸水進(jìn)行多方面檢查，以及胸膜活檢術(shù)，都有助于病因的診斷。治療 不同的病因采取不同的治療方法。最常見的胸腔積液是結(jié)核性，以青年人居多，需抗結(jié)核治療并輔以抽胸水；中年以上應(yīng)警惕腫瘤的可能。腫瘤性胸腔積液首先要治療原發(fā)病，其次關(guān)閉胸膜腔使胸水不再增加，減輕病人的癥狀。北京天壇醫(yī)院呼吸內(nèi)科 張杰

過(guò)去的觀點(diǎn)認(rèn)為，胸水是肺癌晚期的標(biāo)志，是剖胸手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。胸水會(huì)引起呼吸困難、咳嗽、胸痛等癥狀，對(duì)病人的危害甚至超過(guò)了肺癌本身。因此，胸水的治療是肺癌治療的一個(gè)難題。 肺癌患者癌腫逐漸增大，在侵犯胸壁組織以前就壓迫肺和臟層胸膜，影響液體和蛋白的重吸收，胸膜腔內(nèi)液體積聚形成胸水。此時(shí)，雖有胸水出現(xiàn)，但胸壁上并無(wú)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，如果一般情況良好，無(wú)對(duì)側(cè)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍有希望通過(guò)手術(shù)達(dá)到根治的目的。若不作及時(shí)處理，胸水不僅產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀，而且容易使腫瘤很快轉(zhuǎn)移到壁層胸膜。因此，目前，胸水已不是肺癌晚期的標(biāo)志。肺癌伴胸水的患者，手術(shù)切除患瘤的肺葉，加上手術(shù)后合理的治療可取得較好療效。對(duì)于確實(shí)無(wú)法手術(shù)的病人，消除胸水、緩解癥狀非常重要。胸腔穿刺放液后，可在胸腔內(nèi)注入化療藥和硬化劑，造成胸腔粘連，消除胸水潴留的潛在腔隙。胸水中腫瘤細(xì)胞的藥敏測(cè)試可幫助醫(yī)生了解腫瘤對(duì)不同化療藥物的敏感度，使今后的治療更有針對(duì)性。晚期肺癌患者用胸水培養(yǎng)獲得的淋巴細(xì)胞，重新注往到胸膜腔內(nèi)，有半數(shù)以上的惡性胸水可得以緩解。

胸膜表面間質(zhì)的液體過(guò)多漏出或滲出，大于胸膜腔的吸收，液體積蓄在胸膜腔稱胸腔積液。晚期惡性腫瘤患者，由于胸膜轉(zhuǎn)移造成的胸腔積液稱為惡性胸腔積液（俗稱惡性胸水）。大量惡性胸水壓迫心臟和肺，可引起病人明顯的胸悶、氣促。同時(shí)，由于惡性胸水不易控制，反復(fù)抽吸惡性胸水使大量蛋白、體液丟失，造成病人消瘦，最終導(dǎo)致死亡。少許惡性胸水有可能通過(guò)腫瘤的放化療得到控制，但當(dāng)胸水量過(guò)多時(shí)，影響呼吸、循環(huán)，從而影響放化療的實(shí)施，并且也難以經(jīng)放化療得到控制。電視胸腔鏡（VATS）在胸腔積液的診斷與治療中具有重要作用。胸腔鏡手術(shù)在獲得大量胸液標(biāo)本的同時(shí)，直接觀察胸膜病變的性質(zhì)和范圍，檢查整個(gè)胸膜腔并對(duì)胸膜、肺及心包膜的可疑病變部位實(shí)行活檢，明確胸腔積液的性質(zhì)。在對(duì)惡性胸腔積液患者進(jìn)行胸腔鏡檢查、治療時(shí)，可以徹底吸凈胸液、分離粘連、去除肺表面的纖維素包裹，進(jìn)行滑石粉胸膜固定術(shù)，徹底控制胸水，顯著改善病人的生活質(zhì)量，為病人進(jìn)一步治療腫瘤創(chuàng)造條件。由于該手術(shù)是經(jīng)胸壁上2~3個(gè)“鑰匙孔”進(jìn)行操作，手術(shù)損傷小，病人術(shù)后恢復(fù)快，成為控制惡性胸水最有效的方法。

中醫(yī)把惡性積液稱為水，稱惡性胸水、惡性腹水、惡性心包積液等等。水的生成原因教課書指出為脾肺腎臟失調(diào)，治療要么提壺揭蓋、要么培土治水、要么補(bǔ)腎利水，從事腫瘤的中醫(yī)醫(yī)生知道，單純用這些方法效果有限，要提高療效，必須要重溫《內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”從寒論治、用溫陽(yáng)方法療效會(huì)滿意，把水歸為寒是認(rèn)識(shí)上的一大突破。某一部位或多個(gè)部位出現(xiàn)積液往往陽(yáng)氣明顯不足，必須加強(qiáng)溫補(bǔ)陽(yáng)氣。當(dāng)然了出現(xiàn)乳糜胸腹水中西醫(yī)效果皆不好，乳糜胸腹水已經(jīng)不“澄澈清冷”，不屬于寒，不是用溫陽(yáng)就能解決得了。1.心包積液的治療：明朝趙獻(xiàn)可之前中醫(yī)學(xué)一致認(rèn)為心為大陽(yáng)、太陽(yáng)，心腎相交、水火既濟(jì)中的火即是心臟，心臟為水所蒙主要為心陽(yáng)不足、寒水上凌，治療心包積液用桂枝甘草湯加附片水煎服，單純大劑溫陽(yáng)即可。如為大量心包積液應(yīng)該配合心包穿刺引流，如見血性心包積液要心包注射凝血酶等。外科往往予心包切開引流。2.惡性胸腔積液的治療：大多數(shù)中醫(yī)同仁治療胸水用葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯，也有用瓜蔞椒目湯的。有人會(huì)認(rèn)為十棗湯藥猛力大，對(duì)胸水療效會(huì)很好，其實(shí)不然，大家用過(guò)之后就會(huì)明白，十棗湯對(duì)惡性胸水很難奏效。惡性腫瘤患者胸水很常見，最主要原因?yàn)槟[瘤侵犯胸膜所致。在臨床中慢慢體會(huì)到，外用藥治療胸水效果會(huì)更好一些，原因是胸壁外用藥離病灶更近、更直接、更持久，國(guó)內(nèi)有專家用補(bǔ)氣溫陽(yáng)逐水的藥物，如黃芪、桂枝、老鸛草、莪術(shù)、牽牛子等藥物配合透皮藥物治療胸水取得較好療效，但是要拿它來(lái)治療原發(fā)胸膜病變?nèi)缧啬らg皮瘤效果不理想，因?yàn)檫@些藥物抑瘤作用不強(qiáng)，我用川烏、草烏、海浮石、海藻、毛爪草、膽南星、龍葵、絲瓜絡(luò)、川椒目、壁虎、麝香、肉桂等藥，外用治療胸膜間皮瘤不僅瘤體縮小、而且胸水消失，從此我認(rèn)為治療胸水要大劑重劑溫陽(yáng)，用干姜、桂枝力量是不夠的，要用川烏、草烏、川椒目大辛大溫之品；要用海浮石、海藻、毛爪草、膽南星、絲瓜絡(luò)、壁虎化痰抗癌，癌瘤被控制胸水容易消失，而且消失的會(huì)徹底；加龍葵、川椒目利尿，以助胸水消退；麝香、肉桂透皮幫助藥物吸收。中小量的胸水單純中藥即可，但如出現(xiàn)大量胸水必須配合胸水引流，胸腔注射白細(xì)胞介素-Ⅱ、高聚生、化療藥物等。3.惡性腹腔積液的治療：腹水的原因很復(fù)雜，既有腫瘤的原因，也有非腫瘤原因，非腫瘤腹水形成原因又很多，治療效果相對(duì)于胸水要差一些。具體腹水而言，卵巢癌的腹水效果很好，中藥治療腹水容易消失。我在治療腹水時(shí)開始用健脾補(bǔ)腎宣肺發(fā)汗治療效果不好，之后用黃芪、桂枝、老鸛草、莪術(shù)、牽牛子等藥物配合透皮藥物，時(shí)有效時(shí)無(wú)效，大概在2002年春天我有一位安徽省安慶市油田鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移患者，出現(xiàn)大量腹水，用盡文獻(xiàn)所有報(bào)道的方法皆無(wú)效，3月初在深圳開中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外治分會(huì)成立大會(huì)，聽說(shuō)臍療治療許多疾病奇效，我咨詢講者臍療是否對(duì)惡性腹水有效，講者說(shuō)沒(méi)用過(guò)，我返回后馬上用細(xì)辛、葫蘆巴、龍葵研粉，醋調(diào)敷臍，外用艾蒿灸治，孰料第二天早晨患者腹水消失大半，再次灸治，5天后腹水消失殆盡。之后我用黃芪、蟾皮、龍葵、川椒目、肉桂、老鸛草、莪術(shù)等藥熬成膏藥，敷臍，外用艾蒿灸治，連續(xù)2小時(shí)以上，效果不錯(cuò)，但操作麻煩，不易普及。之后又用細(xì)辛3克、生黃芪10克、龍葵10克、川椒目10克、桂枝10克，研細(xì)末，取少許，敷臍，外用艾條灸治2小時(shí)以上，同樣效果很好。治療腹水時(shí)要注意3點(diǎn)，一是有無(wú)門靜脈高壓，如有加用奧曲肽會(huì)增強(qiáng)治療腹水效果；二是查有無(wú)下肢腫脹，下肢腫脹或伴外陰腫脹、陰囊腫脹說(shuō)明蛋白比較低，加用補(bǔ)蛋白利尿，腹水消失比較徹底；三是查有無(wú)腫瘤引起，如有應(yīng)外用抗腫瘤中藥，如此可幫助消滅腹水。治療腹水大家要重視神闕穴和灸法。我將在部分章節(jié)講述神闕穴、艾灸。4.腦水腫：原發(fā)性腦瘤和轉(zhuǎn)移性腦瘤皆可出現(xiàn)水腫，西醫(yī)用脫水藥、激素，效果不好，中醫(yī)認(rèn)為腦水腫是寒，陽(yáng)氣不能充養(yǎng)腦髓出現(xiàn)水腫，治療腦水腫用祛風(fēng)、化痰、清火、潛鎮(zhèn)藥物有一定療效，最好的辦法是用艾蒿灸治百會(huì)、關(guān)元，用陽(yáng)制陰，只要堅(jiān)持就會(huì)取得明顯療效。

女性胸腔積液患者應(yīng)查婦科疾病。婦科腫瘤可引起胸腔積液。麥格綜合征meig‘s syn.是良性婦科腫瘤伴胸腹水。一般切除腫瘤后2周，胸腹水能自行消退。雖然臨床表現(xiàn)比較重，有點(diǎn)像肝硬化晚期，但預(yù)后不錯(cuò)。假麥格綜合征（pseudo meig syndrome，PMS）是盆腔腫瘤，為惡性新生物并伴有腹水和胸水的一種婦科疾病。常以胸、腹水就診于內(nèi)科而易被誤診。PMS好發(fā)于40歲以上的中老年婦女，但60歲以上者較少見；出現(xiàn)胸、腹水的機(jī)理多數(shù)認(rèn)為是腫瘤的血管扭轉(zhuǎn)或受壓，或腫瘤本身通透性增加。PMS預(yù)后差。