摘要胸腔積液是多種疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥，其病因診斷具有挑戰(zhàn)性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)胸膜與縱隔疾病學(xué)組（籌）組織專家，充分評(píng)估了胸腔積液診斷領(lǐng)域最新的研究結(jié)果，基于GRADE證據(jù)分級(jí)的原則，經(jīng)過(guò)多次會(huì)議討論和修訂，最終形成了胸腔積液診斷的專家共識(shí)。本共識(shí)分為三章：胸腔積液的評(píng)估和檢測(cè)、常見(jiàn)病因胸腔積液的診斷、其他類型胸腔積液的診斷。?第一章主要推薦意見(jiàn)如下：（1）根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無(wú)胸腔積液。（2）有條件情況下，推薦在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺。診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測(cè)胸腔積液總蛋白、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理。（3）建議用Light標(biāo)準(zhǔn)來(lái)區(qū)分滲出液和漏出液；部分漏出液經(jīng)Light標(biāo)準(zhǔn)可能被誤判為滲出液；如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測(cè)胸腔積液N-端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷。（4）針對(duì)胸腔積液樣本檢測(cè)未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢準(zhǔn)確性更高。經(jīng)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和（或）胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查。?第二章主要推薦意見(jiàn)如下：（1）胸腔積液細(xì)胞病理顯示為異型細(xì)胞、可疑惡性或惡性細(xì)胞，建議獲取更多樣本或通過(guò)免疫細(xì)胞化學(xué)協(xié)助確診及分型。（2）建議用液體培養(yǎng)基進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌（MTB）培養(yǎng)以提高陽(yáng)性率。推薦在疑診結(jié)核性胸腔積液時(shí)進(jìn)行分子診斷（核酸擴(kuò)增或XpertMTB/RIF）。疑診結(jié)核性胸腔積液而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增和培養(yǎng)。（3）推薦檢測(cè)胸腔積液C反應(yīng)蛋白協(xié)助鑒別非復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液（PPE）和復(fù)雜性PPE。對(duì)PPE和膿胸患者，建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中，或?qū)⒊曇龑?dǎo)下胸膜活檢的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。?第三章主要推薦意見(jiàn)如下：（1）如果胸腔積液不能用常見(jiàn)病因解釋，建議綜合分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、積液特征和活檢病理結(jié)果等，以排查少見(jiàn)和罕見(jiàn)病因。（2）臨床疑診乳糜胸或假性乳糜胸，推薦檢測(cè)胸腔積液中是否存在乳糜微粒或膽固醇晶體，并檢測(cè)胸腔積液甘油三酯和膽固醇水平。（3）胸腔積液可能是多種病因共同作用的結(jié)果，對(duì)伴胸腔積液的重癥患者，建議排查心力衰竭、低蛋白血癥、胸腔感染等因素。（4）對(duì)于經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢仍未明確病因的胸腔積液患者，建議密切隨訪至少2年以排除惡性疾病。?胸膜腔是胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個(gè)密閉的潛在腔隙，由緊貼于肺表面的臟層胸膜和緊貼于胸廓內(nèi)壁的壁層胸膜構(gòu)成。在正常情況下，臟層胸膜和壁層胸膜表面有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液會(huì)影響肺部通氣功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性［1］。肺、胸膜、肺外疾病和藥物等均可引起胸腔積液。明確胸腔積液病因?qū)τ谥贫ㄐ厍环e液的治療方案至關(guān)重要。2010年英國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)布《成人單側(cè)胸腔積液的診斷指南》［2］，對(duì)臨床起到了指導(dǎo)作用。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于胸腔積液病因的診斷缺乏共識(shí)意見(jiàn)。結(jié)合我國(guó)國(guó)情及國(guó)內(nèi)外研究成果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)胸膜與縱隔疾病學(xué)組（籌）組織專家，制定《胸腔積液診斷的中國(guó)專家共識(shí)》。?本共識(shí)經(jīng)過(guò)多次工作會(huì)議，確定了共識(shí)的整體框架，適用范圍為年齡≥18周歲的具有胸腔積液的患者。共識(shí)主體分三章：胸腔積液的評(píng)估和檢測(cè)、常見(jiàn)病因胸腔積液的診斷、其他類型胸腔積液的診斷。?圍繞胸腔積液的診斷，專家們對(duì)相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)地檢索、篩選、評(píng)價(jià)。經(jīng)學(xué)組（籌）成員反復(fù)討論，形成統(tǒng)一意見(jiàn)，并廣泛征求國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?jiàn)后，經(jīng)過(guò)多次修改，最終定稿，形成推薦意見(jiàn)。?本共識(shí)符合我國(guó)實(shí)踐情況，將有助于促進(jìn)胸腔積液診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，推動(dòng)相關(guān)臨床研究，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范診斷胸腔積液提供參考。證據(jù)和推薦意見(jiàn)的評(píng)價(jià)與GRADE分級(jí)原則保持一致［3］，具體推薦強(qiáng)度及證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和定義見(jiàn)表1、2，由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心提供方法學(xué)支持。??第一章?胸腔積液的評(píng)估和檢測(cè)?一、胸腔積液的評(píng)估?1.癥狀和體征：不同病因和積液量所致的臨床癥狀具有差異。典型的胸腔積液最初表現(xiàn)為非特異性的呼吸道癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽［4］。突然發(fā)作的劇烈胸痛、與胸腔積液量不成比例的呼吸困難則要排查有無(wú)肺栓塞［5］。少量胸腔積液時(shí)，無(wú)明顯體征，少部分患者可觸及胸膜摩擦感、聞及胸膜摩擦音。中-大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，可伴有氣管、縱隔、心臟移向健側(cè)，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，局部叩診濁音，聽診呼吸音減低或消失。不典型的胸腔積液，如早期少量胸腔積液或部位不典型的胸腔積液，如肺底積液、葉間胸膜積液、包裹性積液等，診斷可能存在困難，需要借助影像學(xué)檢查明確診斷。?2.X線胸片、胸部CT和胸腔超聲檢查：X線胸片可以判斷有無(wú)胸腔積液，其診斷的敏感度與積液量、是否存在包裹或粘連有關(guān)。一般情況下，后前位X線胸片能檢測(cè)到200ml以上的胸腔積液，而患側(cè)臥位片可以檢測(cè)到50ml以上的肋膈角積液［6］。?胸部CT或胸腔超聲可準(zhǔn)確評(píng)估有無(wú)胸腔積液，可以鑒別少量胸腔積液與胸膜增厚。胸部CT還顯示肺內(nèi)、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于病因診斷。?與X線胸片相比，胸腔超聲檢查探測(cè)胸腔積液的敏感度更高，超聲檢查可以識(shí)別僅3~5ml的液體，同時(shí)可以測(cè)量胸腔積液深度，便于診斷性胸腔穿刺，而對(duì)于>100ml的胸腔積液，超聲診斷的敏感度達(dá)100.0%［7,8］。超聲檢查可以識(shí)別分隔性胸腔積液，在鑒別胸腔積液和胸膜增厚時(shí)，超聲檢查也具有高度特異度。此外，對(duì)機(jī)械通氣、危重癥患者，超聲檢查對(duì)胸腔積液的診斷也更具有優(yōu)勢(shì)。?推薦意見(jiàn)一根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無(wú)胸腔積液（1C）。?二、胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測(cè)?1.胸腔穿刺術(shù)：除有明顯心力衰竭的患者外，對(duì)所有不明原因的胸腔積液患者都應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺。對(duì)心力衰竭患者，存在下列情形之一時(shí)可考慮行診斷性胸腔穿刺術(shù)：（1）患者出現(xiàn)發(fā)熱或胸膜炎性胸痛；（2）單側(cè)胸腔積液，或雙側(cè)胸腔積液的積液量差異明顯；（3）胸腔積液不伴有心臟擴(kuò)大；（4）治療心力衰竭后胸腔積液無(wú)吸收［9］。?胸腔積液在超聲下顯示為透聲良好的液性暗區(qū)，胸腔超聲可用于穿刺定位［10］。如果由于胸腔積液量少或存在積液包裹而難以行胸腔穿刺術(shù)時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺術(shù)，以提高穿刺的成功率和診斷性能，降低胸腔穿刺術(shù)后醫(yī)源性氣胸的發(fā)生率［11,12］。?診斷性胸腔穿刺術(shù)采集的胸腔積液檢測(cè)項(xiàng)目至少應(yīng)包括：總蛋白、乳酸脫氫酶（lacticdehydrogenase，LDH）、腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理檢查（表3）［13］。??2.胸腔積液外觀：近80%患者胸腔積液外觀表現(xiàn)為漿液性或淡血性［14］。胸腔積液血細(xì)胞比容大于患者外周血血細(xì)胞比容的50%可診斷為血胸，大多數(shù)血胸與開放性或閉合性胸部創(chuàng)傷或手術(shù)有關(guān)，如胸腔穿刺、胸膜活檢等。而自發(fā)性血胸相對(duì)少見(jiàn)，病因包括惡性腫瘤、自發(fā)性氣胸、血管破裂（主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形）、子宮內(nèi)膜異位癥、肺栓塞、抗凝藥物使用以及血液系統(tǒng)異常，如血友病等［15］。而乳糜樣積液通常提示乳糜胸或假性乳糜胸，乳糜胸與膿胸可通過(guò)離心法加以鑒別，離心后乳糜胸積液仍呈乳白色，而膿胸積液離心后有清亮的上清液［16］。胸腔積液外觀及其常見(jiàn)可能病因見(jiàn)表4。??3.酶學(xué)檢測(cè)：LDH可以提示細(xì)胞損傷情況、是否存在糖無(wú)氧酵解及糖異生。與其他病因所致的胸腔積液相比，惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）中的LDH顯著升高，當(dāng)LDH>1500U/L時(shí)，預(yù)示著惡性程度較高和預(yù)后較差［16,17］。?對(duì)于肺炎旁胸腔積液（parapneumoniceffusion，PPE），積液中的LDH也會(huì)升高，其水平與胸腔炎癥程度呈正相關(guān)。復(fù)雜性PPE患者胸腔積液中LDH常高于1000U/L；膿胸患者胸腔積液LDH水平相較于復(fù)雜性PPE可高出數(shù)倍，平均值約為6000U/L［18,19］。?4.葡萄糖：正常生理情況下，胸腔積液中葡萄糖水平通常同血液中水平一致。胸腔積液中葡萄糖水平降低（<3.4mmol/L）通常見(jiàn)于復(fù)雜性PPE、膿胸、類風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核、惡性腫瘤和食管破裂相關(guān)的胸腔積液。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和膿胸是胸腔積液中葡萄糖水平明顯降低（<1.6mmol/L）的最常見(jiàn)原因［2］。5.細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：胸腔積液中血細(xì)胞計(jì)數(shù)的不同可以進(jìn)一步縮小鑒別診斷的范圍。中性粒細(xì)胞增多常見(jiàn)于急性疾病，例如PPE、膿胸和肺栓塞；以淋巴細(xì)胞為主的胸腔積液，在結(jié)核、充血性心力衰竭和惡性腫瘤中則更常見(jiàn)，當(dāng)淋巴細(xì)胞占比>50%時(shí)，胸腔積液多為惡性腫瘤和結(jié)核所致。但需要注意的是，如果患者以前接受過(guò)抗生素治療，滲出液也可能富含淋巴細(xì)胞。胸腔積液中嗜酸性粒細(xì)胞占比≥10%定義為嗜酸性粒細(xì)胞胸腔積液。胸腔內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多通常是非特異性的，既可見(jiàn)于PPE、藥物性胸膜炎、良性石棉胸腔積液，也可見(jiàn)于肺栓塞和寄生蟲感染等，惡性腫瘤也是嗜酸性粒細(xì)胞胸腔積液常見(jiàn)的原因之一［2，20］。?6.生物標(biāo)志物：（1）腫瘤標(biāo)志物。一項(xiàng)Meta分析研究了癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、糖鏈抗原19-9（carbohydrateantigen，CA19-9）和細(xì)胞角蛋白片段21-1（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）對(duì)肺腺癌相關(guān)性MPE的診斷準(zhǔn)確性［21］，在這些腫瘤標(biāo)志物中，CEA的曲線下面積最高（AUC：0.93），其敏感度和特異度分別為0.75和0.96；CA19-9的敏感度為0.58，特異度為0.84；CYFRA21-1的敏感度為0.70，特異度為0.88。?小細(xì)胞肺癌伴MPE患者胸腔積液中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecificenolase，NSE）明顯升高，其敏感度和特異度分別為0.53和0.85［22］。一項(xiàng)研究分析了原胃泌素釋放肽（progastrin-releasingpeptide，proGRP）對(duì)MPE的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌患者胸腔積液中proGRP水平顯著升高，但未通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)估其診斷準(zhǔn)確性。?血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）是一種糖蛋白，作為血管生成的啟動(dòng)子，在MPE形成中起重要作用。一項(xiàng)Meta分析匯總了10項(xiàng)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)胸腔積液VEGF濃度診斷MPE的敏感度和特異度分別為0.75和0.72［23］。與促進(jìn)血管生成的VEGF不同，內(nèi)皮抑素（endostatin）是一種內(nèi)源性血管生成抑制劑，其濃度與發(fā)生各種腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮抑素診斷MPE的敏感度和特異度分別為0.69和0.78［24］，其診斷準(zhǔn)確性有限。?MPE相關(guān)的其他腫瘤生物標(biāo)志物，如鈣網(wǎng)蛋白、載脂蛋白E、幾丁質(zhì)酶樣蛋白（chitinase-likeprotein，CLP）、B7家族（抑制T細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子）、基質(zhì)金屬蛋白酶、組織特異性金屬蛋白酶抑制劑等，檢測(cè)結(jié)果的可重復(fù)性不佳，并未在臨床廣泛應(yīng)用。盡管腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞有較高的診斷準(zhǔn)確率［25,26,27］，但其檢測(cè)價(jià)格昂貴、耗時(shí)耗材，需要熟練的人工操作，測(cè)試結(jié)果有待標(biāo)準(zhǔn)化。此外，表觀遺傳學(xué)標(biāo)準(zhǔn)物（mRNA、DNA甲基化、循環(huán)無(wú)細(xì)胞microRNA、外泌體microRNA）對(duì)診斷MPE也有一定價(jià)值，但總體而言準(zhǔn)確性均不高［28］。?（2）結(jié)核生物標(biāo)志物：結(jié)核性胸腔積液（tuberculouspleuraleffusion，TPE）相關(guān)的生物標(biāo)志物，如ADA、IFN-γ和白細(xì)胞介素-27（IL-27），有助于TPE的診斷。①ADA：是一種存在于多種細(xì)胞中的酶，尤其是在活化的T細(xì)胞中，對(duì)淋巴細(xì)胞的分化起著重要作用。Meta分析顯示［29］，ADA臨界值在23~45U/L時(shí)，診斷TPE的敏感度和特異度約為90%。當(dāng)ADA閾值為（40±4）U/L，診斷TPE的敏感度和特異度分別為93.0%和90.0%，當(dāng)ADA水平>70U/L，高度疑診TPE［30］。在結(jié)核病中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，因價(jià)格低廉，檢測(cè)耗時(shí)短，敏感度和特異度高，ADA被廣泛應(yīng)用于臨床。ADA水平升高也見(jiàn)于膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、惡性實(shí)體腫瘤、其他感染性疾?。ㄈ纾翰际暇　熱、組織胞漿菌病和球孢子菌?。?1］。ADA有兩種同工酶：ADA1和ADA2，ADA1廣泛分布于活性增強(qiáng)的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞中，而ADA2主要分布在單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中［32］，不同亞型可用于鑒別結(jié)核性和非結(jié)核性病因［33］。在TPE中，ADA2同工酶占ADA總活性的88%，當(dāng)ADA1/總ADA<0.42時(shí)，診斷TPE的敏感度為100%，特異度為97%~99%［34］。一項(xiàng)納入387例TPE患者的研究顯示，總ADA（閾值為52.4U/L）診斷TPE的敏感度和特異度分別為93.7%和88.7%，ADA2（閾值為40.6U/L）分別為97.2%和94.2%，ADA2的診斷特異度優(yōu)于ADA［35］。但是，ADA同工酶檢測(cè)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程，未在臨床廣泛應(yīng)用。②IFN-γ和干擾素-γ釋放試驗(yàn)（interferongammareleaseassay，IGRA）：IFN-γ是由活化的CD4+T淋巴細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子，可增加巨噬細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌的殺菌活性，是診斷TPE有效的生物標(biāo)志物［36］。Meta分析顯示，胸腔積液IFN-γ的敏感度和特異度分別為89%和97%［37］。一項(xiàng)比較胸腔積液中ADA和IFN-γ對(duì)TPE的診斷價(jià)值的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，ADA和IFN-γ敏感度一致，但I(xiàn)FN-γ的特異度更高［38］。值得注意的是，IFN-γ在血液系統(tǒng)惡性腫瘤和膿胸中也會(huì)升高，其實(shí)驗(yàn)室定量技術(shù)復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一的閾值，因此限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。IGRA檢測(cè)的是結(jié)核分枝桿菌特異性抗原（不存在于卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中）刺激T細(xì)胞產(chǎn)生的IFN-γ水平。采用早期分泌抗原靶6（earlysecretedantigenictarget6-kDaprotein，ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白10（culturefiltrateprotein10，CFP-10）作為特異性抗原（重組蛋白或者多肽），與新鮮全血或外周血單個(gè)核細(xì)胞充分混合孵育，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測(cè)IFN-γ的釋放水平，或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法（enzyme-linkedimmunospotassay，ELISPOT）檢測(cè)釋放IFN-γ的效應(yīng)T細(xì)胞頻數(shù)［39］。匯總血液或胸腔積液IGRA診斷TPE研究的Meta分析結(jié)果顯示，約20%的非TPE患者會(huì)被誤診為TPE，25%的TPE患者被漏診［40］。另一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，血液IGRA和胸腔積液IGRA診斷TPE的敏感度和特異度分別為77%、71%和78%、72%，兩種樣本的診斷準(zhǔn)確性均不高［41］。③白細(xì)胞介素-27（IL-27）：IL-27是IL-12家族的一員，通過(guò)Th1細(xì)胞參與IFN-γ的產(chǎn)生。一項(xiàng)Meta分析顯示，IL-27診斷TPE的敏感度為93%，特異度為97%［42］。有研究認(rèn)為，IL-27低于正常值可作為排除TPE的標(biāo)準(zhǔn)［43］。但因IL-27檢測(cè)成本高，檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，未在實(shí)驗(yàn)室中常規(guī)開展。④其他結(jié)核生物標(biāo)志物：包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ誘導(dǎo)蛋白10kDa（IP-10），但診斷敏感度和特異度不足90.0%［44,45］。此外，新蝶呤、透明質(zhì)酸、瘦素、纖維連接蛋白、IL-1β、IL-8、IL-6、可溶性IL-6受體、IL-33、IL-35、可溶性IL-2受體、可溶性CD26、D-二聚體、超氧化物歧化酶、補(bǔ)體等生物標(biāo)志物對(duì)診斷TPE也有一定價(jià)值，但缺乏大樣本的研究，目前未在臨床上常規(guī)開展［32，45,46］。?推薦意見(jiàn)二1.胸腔穿刺前行超聲定位能降低操作風(fēng)險(xiǎn)。有條件情況下，推薦在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺（1C）。2.診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測(cè)胸腔積液總蛋白、LDH、ADA、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理（2C）。3.胸腔積液傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物診斷MPE的敏感度不高，新型生物標(biāo)志物尚需通過(guò)更多的臨床研究來(lái)確立其價(jià)值。如果胸腔積液腫瘤標(biāo)志物升高，建議針對(duì)MPE進(jìn)一步確診（2B）。4.胸腔積液ADA>40U/L提示TPE的可能性大，建議針對(duì)TPE作進(jìn)一步的檢查（2A）。5.條件允許時(shí)，建議行胸腔積液或外周血IGRA檢測(cè)，起補(bǔ)充或輔助性診斷的作用，但不建議常規(guī)以IGRA取代其他檢測(cè)試驗(yàn)對(duì)TPE進(jìn)行輔助診斷（2B）。6.胸腔積液IFN-γ、IL-27等診斷TPE特異度高，條件允許時(shí)建議行相關(guān)檢測(cè)輔助診斷TPE（2A）。?三、滲出液與漏出液的診斷?Light標(biāo)準(zhǔn)［47］是區(qū)分滲出液和漏出液最常用的標(biāo)準(zhǔn)，滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）積液中總蛋白與血清總蛋白濃度的比值>0.5；（2）積液中LDH與血清LDH濃度比值>0.6；（3）積液中LDH大于血清LDH正常值上限的2/3。只要滿足三個(gè)條件中任意一個(gè)，可診斷為滲出液，三個(gè)條件均不滿足為漏出液。?使用Light標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致25.0%~30.0%的漏出液誤判為滲出液，這些患者大部分接受了利尿劑治療［48,49,50］。如果患者存在引起漏出液的基礎(chǔ)疾病，如慢性心力衰竭，可檢測(cè)胸腔積液中N末端腦鈉肽前體（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）水平。薈萃分析結(jié)果顯示，心源性胸腔積液患者胸腔積液NT-pro-BNP平均濃度為6140.0ng/L，遠(yuǎn)高于滲出性胸腔積液。以1500ng/L為閾值，其診斷心源性胸腔積液的敏感度和特異度均為94.0%［51］。此外，血清-胸腔積液白蛋白梯度，即血清白蛋白與胸腔積液白蛋白數(shù)值之差>12g/L，提示積液為漏出液［50］。漏出性和滲出性胸腔積液的病因見(jiàn)表5［52］。??推薦意見(jiàn)三1.建議用Light標(biāo)準(zhǔn)來(lái)區(qū)分滲出液和漏出液（2C）。2.部分漏出液經(jīng)Light標(biāo)準(zhǔn)可能被誤判為滲出液。如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測(cè)胸腔積液N末端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷（2A）。?四、影像學(xué)診斷?1.超聲：胸腔超聲無(wú)法準(zhǔn)確的鑒別滲出液和漏出液，且對(duì)鑒別良惡性胸腔積液的價(jià)值有限［53］。研究顯示，超聲組織彈性成像對(duì)MPE與良性胸膜病變的鑒別診斷能力優(yōu)于傳統(tǒng)超聲檢查，其診斷MPE的敏感度為83.64%，特異度為90.67%；而傳統(tǒng)超聲的敏感度僅60.0%［54］。?2.胸部CT：可以顯示肺內(nèi)、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于病因診斷。胸部CT有助于評(píng)估胸腔積液的部位、積液量以及是否有胸膜增厚或結(jié)節(jié)［55］。增強(qiáng)CT對(duì)診斷惡性胸膜疾病有較高的臨床價(jià)值［56］，CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性胸膜增厚、不規(guī)則性胸膜增厚、縱隔胸膜增厚、壁層胸膜增厚>1cm、環(huán)狀胸膜增厚等影像學(xué)特征高度提示惡性胸膜疾病，其診斷特異度為78%~100%，敏感度為36%~68%［55，57］。但是，1/3的MPE患者的胸部CT中并不具有惡性腫瘤的特征，因此不應(yīng)該僅靠CT的影像學(xué)特征來(lái)判斷良惡性疾病及是否進(jìn)行胸膜活檢［55］。?3.MRI：研究顯示，胸部彌散加權(quán)MRI可以區(qū)分良惡性胸腔積液，其敏感度為71.4%，準(zhǔn)確率為87.1%，而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI能進(jìn)一步提升診斷效能［58］。如果患者對(duì)增強(qiáng)CT造影劑過(guò)敏，MRI是一項(xiàng)可選的檢查。一般來(lái)說(shuō)，MRI并沒(méi)有常規(guī)應(yīng)用于良惡性胸腔積液的診斷。?4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT）：是一種廣泛應(yīng)用于腫瘤領(lǐng)域的功能成像技術(shù)，基于正常和異常組織中糖代謝水平的差異，氟（18F）脫氧葡萄糖在腫瘤細(xì)胞中加速攝取，可用于輔助診斷惡性腫瘤及尋找轉(zhuǎn)移灶，但是感染性疾病會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。Meta分析顯示，PET/CT診斷MPE的敏感度為81%，特異度為74%［59］。?推薦意見(jiàn)四1.建議采用增強(qiáng)CT協(xié)助判斷胸腔積液的病因（2B）。2.胸部彌散加權(quán)MRI或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)鑒別良惡性胸腔積液有一定價(jià)值，如果患者對(duì)增強(qiáng)CT造影劑過(guò)敏，建議酌情安排胸部MRI輔助診斷，但不建議常規(guī)以胸部MRI替代胸部增強(qiáng)CT（2C）。3.PET/CT判斷疑為惡性疾病的患者要考慮假陽(yáng)性可能，建議進(jìn)一步通過(guò)細(xì)胞或組織病理學(xué)確診（2B）。?五、胸膜活檢、胸腔鏡及其他侵入性檢查?以往在臨床中，使用帶有鉤狀缺口的傳統(tǒng)活檢針如Abrams針或Cope針進(jìn)行胸膜活檢，對(duì)惡性胸膜疾病的敏感度為40%~74%［56］。近年來(lái)，新型彈簧切割活檢針（Tru-Cut、BioptyTM、Temno等）已在臨床上廣泛用于胸膜活檢。相比于非引導(dǎo)下胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢能提升MPE診斷敏感度，尤其是在有胸膜增厚、結(jié)節(jié)、腫塊病變時(shí)，其敏感度高達(dá)83%~88%［60,61］。當(dāng)疑診惡性胸膜疾病，但胸膜活檢或胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)未能確診，可考慮胸腔鏡檢查。?內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢組織病理是診斷不明原因胸腔積液的「金標(biāo)準(zhǔn)」。研究顯示，內(nèi)科胸腔鏡活檢診斷MPE的敏感度為92.6%~97%，特異度為99%~100%［62］。MPE鏡下表現(xiàn)多為大小不等的結(jié)節(jié)，可呈葡萄狀、菜花狀，部分結(jié)節(jié)融合成腫塊，亦可表現(xiàn)為充血、水腫、胸膜粘連或彌漫性小結(jié)節(jié)等改變。結(jié)核性胸膜炎是良性胸腔積液中最常見(jiàn)的原因，急性期鏡下主要表現(xiàn)為壁層胸膜彌漫性充血水腫、粟粒樣改變或散在的小結(jié)節(jié)。慢性期可見(jiàn)灰白色、淡黃色厚薄不均的纖維素沉積和廣泛粘連形成的包裹性積液［63］。內(nèi)科胸腔鏡還可為一些診斷不明的胸腔積液找到內(nèi)鏡下證據(jù)，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液、肝硬化或胰腺炎導(dǎo)致的胸腔積液以及一些罕見(jiàn)病因（如淀粉樣變或結(jié)節(jié)?。?4］。即使是少量胸腔積液，內(nèi)科胸腔鏡也有較高的診斷價(jià)值［65］。?內(nèi)科胸腔鏡的相對(duì)禁忌證是胸腔粘連，這可能會(huì)導(dǎo)致無(wú)法獲取合格的胸膜組織標(biāo)本。研究顯示在內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前進(jìn)行胸腔超聲檢查，可以減少手術(shù)時(shí)間，避免進(jìn)入胸腔失?。?6］。內(nèi)科胸腔鏡操作安全性良好，膿胸、出血、切口腫瘤種植、支氣管胸膜瘺、氣胸和肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率為1.8%［67］，嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的比例為0.34%［68］。?半硬質(zhì)胸腔鏡臨床應(yīng)用廣泛，微型胸腔鏡等新型技術(shù)尚需進(jìn)一步證實(shí)其臨床價(jià)值［69］。與柔性鉗活檢相比，胸腔鏡下胸膜冷凍活檢可獲取更大、更深、碎片更少的樣本，但研究顯示，胸膜冷凍活檢并沒(méi)有提升診斷率；兩種活檢技術(shù)安全性相當(dāng)，盡管大部分接受冷凍活檢的患者會(huì)有出血，但幾乎都是自限性的微量或少量出血，中-大量出血（需要輸血、入住ICU等）發(fā)生率極低［70,71,72,73］。胸腔鏡下運(yùn)用海博刀（hybridknife）、末端絕緣手術(shù)刀（insulated-tipdiathermicknife，IT刀）進(jìn)行胸膜活檢尚處于探索階段，其安全性和有效性還需要大樣本研究驗(yàn)證［74］。?電視輔助外科胸腔鏡手術(shù)（video-assistedthoracicsurgery，VATS），可直觀評(píng)估胸膜間隙和直接組織取樣，也可用于不明原因胸腔積液的診斷和復(fù)雜胸腔積液的處理［75］。由于內(nèi)科胸腔鏡也可以達(dá)到類似的效果，VATS在疑難胸腔積液的診斷和良性胸膜疾病治療中的地位已逐漸被取代［76］。?支氣管鏡在未明確病因的胸腔積液的診斷價(jià)值有限。對(duì)于影像學(xué)提示有肺不張伴/不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入可能等情況，可行支氣管鏡檢查。如果認(rèn)為有必要進(jìn)行支氣管鏡檢查，應(yīng)在胸腔引流后進(jìn)行，以便在沒(méi)有胸腔積液壓迫外部氣道的情況下進(jìn)行充分的檢查［2］。?在胸腔積液的病因診斷過(guò)程中，部分患者可能同時(shí)存在其他癥狀體征（腹腔積液、淺表淋巴結(jié)腫大等），要注意排查呼吸系統(tǒng)以外的疾病導(dǎo)致胸腔積液的可能。淋巴結(jié)活檢盡管不作為常規(guī)診斷方法，但當(dāng)通過(guò)常規(guī)檢測(cè)不能明確胸腔積液病因時(shí)，可針對(duì)腫大的淺表淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，尋找某些罕見(jiàn)病因［77,78］。?胸腔積液的病因診斷流程見(jiàn)圖1。??推薦意見(jiàn)五1.針對(duì)胸腔積液樣本檢測(cè)未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢準(zhǔn)確性更高（1B）。2.經(jīng)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和（或）胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查（2B）。3.胸腔鏡下胸膜冷凍活檢取材的樣本更大、更深，但目前缺乏充分依據(jù)證明該技術(shù)能提高診斷率，建議在有條件的單位，酌情采用該技術(shù)輔助取材（2C）。4.對(duì)于影像學(xué)提示有肺不張伴或不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入等情況的胸腔積液，建議酌情行支氣管鏡檢查（2C）。?第二章?常見(jiàn)病因胸腔積液的診斷?一、惡性胸腔積液的診斷?在胸腔積液和（或）胸膜組織中查見(jiàn)惡性細(xì)胞是確診MPE的「金標(biāo)準(zhǔn)」。研究報(bào)道，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查診斷MPE的敏感度為60.0%（40.0%~87.0%）［2，6］。其診斷性能取決于腫瘤位置，位于胸膜間皮細(xì)胞表面則惡性細(xì)胞易脫落進(jìn)入胸腔積液；位于漿液層及以下時(shí)，只有少數(shù)惡性細(xì)胞會(huì)脫落到胸腔間隙。細(xì)胞病理學(xué)檢查所需的最少積液量仍存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為20~50ml即可，但有文獻(xiàn)報(bào)道送檢積液量>75ml可提高M(jìn)PE的診斷率［79］。如果在第1次胸腔積液抽吸中發(fā)現(xiàn)可疑惡性細(xì)胞或非典型細(xì)胞，在第2次采樣中送檢更多的積液，將提高診斷性能，但多次送檢胸腔積液樣本對(duì)診斷陽(yáng)性率提高不到5.0%［80］；細(xì)胞學(xué)診斷性能還取決于病理學(xué)診斷水平和患者腫瘤負(fù)荷。胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)診斷間皮瘤敏感度非常低（6.0%），對(duì)腺癌敏感度高（79.0%）［5］。表6提供了在臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果的解釋。??胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)在形態(tài)學(xué)上判斷為異型細(xì)胞、可疑惡性細(xì)胞或惡性細(xì)胞，應(yīng)使用免疫細(xì)胞化學(xué)來(lái)協(xié)助判斷。免疫細(xì)胞化學(xué)有助于區(qū)分惡性和良性胸腔積液、區(qū)分上皮樣間皮瘤和腺癌，還有助于判斷隱匿性原發(fā)或多原發(fā)腫瘤患者的原發(fā)腫瘤部位。?上皮膜抗原（epithelialmembranousantigen，EMA）用于區(qū)分惡性細(xì)胞和反應(yīng)性間皮細(xì)胞；AUA1或Ber-EP4用于鑒別腺癌細(xì)胞；細(xì)胞角蛋白5/6（cytokeratin5/6，CK5/6）、D2-40、腎母細(xì)胞瘤-1（Wilmstumor-1，WT-1）和Calretinin用于鑒別間皮細(xì)胞［81］。對(duì)于腺癌，行進(jìn)一步的免疫細(xì)胞化學(xué)染色可以評(píng)估最可能的原發(fā)部位，這些標(biāo)志物包括細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin7，CK7）、細(xì)胞角蛋白20（cytokeratin20，CK20）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroidtranscriptionfactor1，TTF-1）、TG、雌激素受體（estrogenreceptor，ER）、孕激素受體（progesteronereceptor，PR）、PAX-8和糖類抗原-125（carbohydrateantigen125，CA-125）等。轉(zhuǎn)移性腺癌對(duì)CEA、E-鈣黏蛋白MOC3.1、B72.3、Ber-EP4、BG-8呈陽(yáng)性反應(yīng)，TTF-1對(duì)肺癌高度特異，如合并TG陽(yáng)性則提示甲狀腺來(lái)源；表達(dá)PAX-8及CA-125則支持卵巢癌轉(zhuǎn)移；CDX-2和Villin陽(yáng)性則傾向消化道來(lái)源；表達(dá)GATA-3和GCDFP-15則考慮乳腺癌轉(zhuǎn)移；PSMA和NKX3.1陽(yáng)性則支持前列腺來(lái)源。轉(zhuǎn)移性鱗癌會(huì)表達(dá)P40、P63和CK5/6；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則會(huì)表達(dá)NSE、CD56、CgA和Syn。?MPE中富含腫瘤細(xì)胞，非小細(xì)胞肺癌合并MPE的患者，胸腔積液沉渣細(xì)胞塊可用于腫瘤基因檢測(cè)。此外，MPE上清液中的總細(xì)胞游離DNA（cell-freeDNA，cfDNA）濃度顯著高于血漿［82］，胸腔積液也可作為液體活檢樣本進(jìn)行腫瘤的基因分型。?推薦意見(jiàn)六1.兩次或多次胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)檢查可提高惡性疾病診斷陽(yáng)性率，對(duì)懷疑MPE患者，如果一次送檢未能確診，建議兩次或多次送檢細(xì)胞病理學(xué)，且送檢積液量>75ml（2C）。2.胸腔積液細(xì)胞病理顯示為異型細(xì)胞、可疑惡性或惡性細(xì)胞，建議獲取更多樣本或通過(guò)免疫細(xì)胞化學(xué)協(xié)助確診及分型（2C）。3.對(duì)非小細(xì)胞肺癌合并MPE，在腫瘤組織樣本或胸腔積液沉渣細(xì)胞塊樣本不可獲得或樣本不滿意時(shí)，建議采用MPE細(xì)胞塊或MPE上清液行腫瘤基因檢測(cè)（2C）。?二、結(jié)核性胸腔積液的診斷?在胸腔積液或胸膜活檢組織標(biāo)本中通過(guò)顯微鏡和（或）培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis）可確診結(jié)核性胸腔積液（tuberculouspleuraleffusion，TPE）［83,84］。在結(jié)合臨床特征的情況下，壁層胸膜組織發(fā)現(xiàn)肉芽腫或胸腔積液中腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、干擾素-γ（interferon-gamma，IFN-γ）或白細(xì)胞介素-27濃度升高，也可以作為臨床診斷的重要依據(jù)［84,85］。?1.胸腔積液抗酸染色和培養(yǎng)：胸腔積液抗酸染色陽(yáng)性率非常低，傳統(tǒng)的顯微鏡下胸腔積液齊爾-尼爾森（Ziehl-Nielsen）或金胺（Auramine）染色涂片分枝桿菌檢出率不到10.0%［83］。胸腔積液樣本進(jìn)行細(xì)胞離心，可提高鏡檢的檢出率，但仍不足25%［86］。胸腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率與所使用的培養(yǎng)基有關(guān)，自動(dòng)化液體系統(tǒng)培養(yǎng)的敏感度為40%~60%［87］。研究顯示，胸腔積液樣本使用液體培養(yǎng)基MGIT的陽(yáng)性率為40.4%，而固體培養(yǎng)Ogawa培養(yǎng)基的陽(yáng)性率僅18.3%，且前者平均培養(yǎng)時(shí)間為18d，耗時(shí)更短［88］。56%~78%的TPE患者胸膜活檢組織中可見(jiàn)肉芽腫［89］，使用胸膜活檢組織培養(yǎng)其陽(yáng)性率可增加到90%。因此，胸膜活檢的組織樣本培養(yǎng)診斷效能更高。?2.分子診斷：核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（nucleicacidamplificationtest，NAAT）可檢出102CFU/ml的結(jié)核分枝桿菌［90］，且可在數(shù)小時(shí)內(nèi)完成，檢測(cè)性能不受患者免疫功能的影響。使用不同靶基因進(jìn)行NAAT，如IS6110、GCRS、MPB-64、devR或CD192，其敏感度和特異度也存在差異［91］。NAAT對(duì)TPE的總體敏感度為28%~81%，對(duì)胸膜組織的總體敏感度為90%，特異度為90%~100%［92］。NAAT特異度高，但敏感度低，陰性結(jié)果不足以排除TPE診斷。?Meta分析顯示，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE具有高特異度（約99%），但敏感度僅37%~51.4%［93,94,95］。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示［96］，以結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE的敏感度和特異度分別為49.5%和98.9%。此外，由于可快速準(zhǔn)確識(shí)別利福平耐藥結(jié)核，該檢測(cè)對(duì)制定抗結(jié)核方案也有一定價(jià)值。?3.胸膜活檢：非引導(dǎo)胸膜活檢診斷TPE的敏感度為60%~80%，與活檢組織碎片的數(shù)量和操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)［31］。當(dāng)組織病理診斷為肉芽腫性炎伴或不伴干酪樣壞死，還應(yīng)結(jié)合抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌PCR或培養(yǎng)，以提升診斷TPE的準(zhǔn)確性。因?yàn)槿庋磕[性胸膜炎還可見(jiàn)于結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、組織胞漿菌病、曲霉病等其他疾病。胸部CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢能提高取材成功率。一項(xiàng)研究顯示，非引導(dǎo)胸膜活檢診斷TPE敏感度為65.2%，而超聲引導(dǎo)胸膜活檢的敏感度為81.8%［97］。?對(duì)胸膜活檢標(biāo)本，單獨(dú)的組織病理學(xué)和抗酸染色的敏感度為67.0%，單獨(dú)的培養(yǎng)敏感度為48.0%，三者相結(jié)合時(shí)敏感度可提高到79.0%［98］。對(duì)于CT引導(dǎo)下的胸膜活檢，單獨(dú)行PCR和抗酸染色的敏感度分別為56.0%和57.3%，聯(lián)合時(shí)可提高到76.8%［99］；而胸腔鏡下胸膜活檢（組織病理學(xué)+培養(yǎng)）診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度接近100.0%，能顯著提高培養(yǎng)和Xpert的敏感度［100,101］。?推薦意見(jiàn)七1.胸腔積液抗酸染色和固體培養(yǎng)基培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌的陽(yáng)性率低，建議用液體培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)以提高陽(yáng)性率（2A）。2.胸腔積液分子診斷（核酸擴(kuò)增或XpertMTB/RIF）診斷TPE特異度高，推薦在疑診TPE時(shí)檢測(cè)（1A）。3.疑診TPE而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行胸部CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增和培養(yǎng)（1B）。?三、肺炎旁胸腔積液和膿胸的診斷?肺炎旁胸腔積液（PPE）常繼發(fā)于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫或支氣管擴(kuò)張癥合并感染。在提示感染的情況下，必須進(jìn)行胸腔穿刺并送檢病原培養(yǎng)以協(xié)助明確診斷。當(dāng)胸腔積液量大、感染癥狀典型時(shí)，PPE容易診斷。如果感染癥狀不典型，早期發(fā)現(xiàn)和診斷則具有挑戰(zhàn)性。PPE可分為非復(fù)雜性PPE、復(fù)雜性PPE和膿胸［5］。非復(fù)雜性PPE是疾病早期由于毛細(xì)血管通透性增加，液體滲出進(jìn)入胸腔，此時(shí)僅使用抗生素治療就能顯著緩解。復(fù)雜性PPE是指胸腔內(nèi)病原體入侵和吞噬細(xì)胞，引起纖維蛋白性炎癥；復(fù)雜性PPE可能會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，需要胸腔引流或手術(shù)治療［19］。胸腔積液呈膿性則診斷膿胸［102］。?PPE的診斷需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)和胸腔積液的生化檢查來(lái)綜合判斷。胸部增強(qiáng)CT顯示壁層胸膜增厚、胸膜外脂肪層肥厚或胸腔積液中出現(xiàn)氣泡或氣腔，則提示復(fù)雜性PPE［103］。胸腔超聲對(duì)協(xié)助診斷PPE也有一定價(jià)值。超聲檢查發(fā)現(xiàn)分隔的胸腔積液是區(qū)分復(fù)雜性PPE和非復(fù)雜性PPE的特征之一。胸腔積液中出現(xiàn)異常的強(qiáng)回聲或漂浮的積液中出現(xiàn)粗回聲「氣泡征」，均提示膿胸［104］。胸腔超聲的定量回聲指數(shù)可用來(lái)評(píng)價(jià)PPE的炎癥程度和指導(dǎo)治療［105］。?胸腔積液的生化檢測(cè)有助于PPE的診斷。積液pH值<7.2，葡萄糖<2.2mmol/L，LDH>1000U/L，提示為復(fù)雜性PPE，見(jiàn)表7。但積液葡萄糖<2.2mmol/L和LDH>1000U/L也見(jiàn)于非感染性疾病，如惡性腫瘤和結(jié)締組織疾?。?06］。胸腔積液C反應(yīng)蛋白含量可用于鑒別非復(fù)雜性PPE和復(fù)雜性PPE，當(dāng)積液C反應(yīng)蛋白>100mg/L提示復(fù)雜性PPE，需要進(jìn)行胸腔引流［107］。高C反應(yīng)蛋白結(jié)合其他指標(biāo)（pH值<7.20或葡萄糖<3.3mmol/L）提高了診斷復(fù)雜性PPE的特異度［108,109］。部分PPE患者中積液降鈣素原（PCT）濃度升高，但積液PCT濃度對(duì)診斷復(fù)雜性PPE的敏感度和特異度較低［110］，因此在常規(guī)臨床實(shí)踐中并不推薦。??胸腔積液微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性是診斷復(fù)雜性PPE或膿胸的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)通常需要數(shù)天時(shí)間，且傳統(tǒng)培養(yǎng)法只有37.7%~53.5%的陽(yáng)性率［112,113］，陰性培養(yǎng)結(jié)果并不能排除PPE。將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中，可使培養(yǎng)陽(yáng)性率增加20.8%［113］。AUDIO研究顯示，與胸腔積液培養(yǎng)相比，超聲引導(dǎo)下胸膜活檢標(biāo)本的培養(yǎng)增加了25%陽(yáng)性率［114］。針對(duì)細(xì)菌16SrRNA的核酸擴(kuò)增測(cè)序的診斷率達(dá)到74%［116］。數(shù)字液滴PCR和多重PCR用于鑒定PPE的病原體，其靈敏度高于傳統(tǒng)培養(yǎng)［115,116］。值得注意的是，核酸檢測(cè)并不能提供病原體的抗菌藥物敏感度信息。此外，對(duì)陽(yáng)性結(jié)果，臨床醫(yī)生還需要判斷是致病病原體還是樣本污染。16SrRNA基因的半定量PCR與二代測(cè)序（next-generationsequencing，NGS）相結(jié)合，比傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法更能準(zhǔn)確地識(shí)別致病微生物，有助于及時(shí)指導(dǎo)PPE和膿胸的治療［117］。?推薦意見(jiàn)八1.建議結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)和胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)診斷PPE（2C）。2.推薦檢測(cè)胸腔積液C反應(yīng)蛋白來(lái)鑒別非復(fù)雜性PPE和復(fù)雜性PPE，當(dāng)積液C反應(yīng)蛋白>100mg/L提示復(fù)雜性PPE，建議行胸腔引流（1B）。3.建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中或?qū)⒊曇龑?dǎo)下胸膜活檢的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，可提高培養(yǎng)陽(yáng)性率（2B）。?第三章?其他類型胸腔積液的診斷?一、其他病因所致胸腔積液?在我國(guó)，肺炎旁胸腔積液/膿胸、腫瘤以及結(jié)核是滲出性胸腔積液最常見(jiàn)的病因，占比約60%［118］。除此之外，還有一些其他病因所致的胸腔積液，表8［119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130］總結(jié)了部分疾病所致的胸腔積液的臨床特點(diǎn)、積液特征及檢查建議。??推薦意見(jiàn)九如果胸腔積液不能用常見(jiàn)病因解釋，建議綜合分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、積液特征和活檢病理結(jié)果等以排查少見(jiàn)或罕見(jiàn)病因（2C）。?二、乳糜胸與假性乳糜胸?如果胸腔積液呈乳白色，則應(yīng)考慮乳糜胸或假性乳糜胸。乳糜胸是由于胸導(dǎo)管或其分支破壞而產(chǎn)生，其原因包括創(chuàng)傷（胸科手術(shù)、胸部外傷）、腫瘤（淋巴瘤或轉(zhuǎn)移癌）、淋巴管疾?。馨凸芷交×霾。?、肺結(jié)核、肝硬化、中心靜脈阻塞等，約10%的乳糜胸為特發(fā)性［131］。假性乳糜胸通常為多年的慢性胸腔積液，同時(shí)伴有胸膜明顯增厚；其常見(jiàn)病因?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致胸腔積液和結(jié)核性胸膜炎。?乳糜胸和假性乳糜胸可以通過(guò)檢測(cè)胸腔積液里乳糜微粒、膽固醇晶體、甘油三酯和膽固醇水平來(lái)鑒別。乳糜胸的積液里存在乳糜微粒，甘油三酯水平>1.24mmol/L；若甘油三酯水平<0.56mmol/L，則可以排除乳糜胸。假性乳糜胸是指積液里存在膽固醇晶體但沒(méi)有乳糜微粒，膽固醇水平>5.18mmol/L，與甘油三酯水平無(wú)關(guān)［132］。?推薦意見(jiàn)十臨床疑診乳糜胸或假性乳糜胸，推薦檢測(cè)胸腔積液中是否存在乳糜微?；蚰懝檀季w，并檢測(cè)胸腔積液甘油三酯和膽固醇水平（1C）。?三、多病因胸腔積液?一般來(lái)說(shuō)，胸腔積液被歸因于單一的病因，但部分患者胸腔積液的產(chǎn)生可能是多種病因共同作用的結(jié)果，尤其是在重癥患者中。一項(xiàng)針對(duì)單側(cè)胸腔積液患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，多病因患者約占30.0%，這類患者的合并病因中，心力衰竭是最常見(jiàn)的合并病因（51.0%），其次是胸腔感染（20.0%）和惡性腫瘤（17.0%）［133］。胸腔積液的主要病因也會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變，積液的最初原因（如感染）可能會(huì)加劇另一原因（如心房顫動(dòng)導(dǎo)致代償性心力衰竭）；某些致病因素經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，作為協(xié)同因素，相互加重（如惡性腫瘤和低蛋白血癥）［134］。?推薦意見(jiàn)十一胸腔積液可能是多種病因共同作用的結(jié)果，對(duì)重癥患者伴胸腔積液，建議排查心力衰竭、低蛋白血癥、胸腔感染等因素（2C）。?四、非特異性胸膜炎?并非所有胸腔積液患者通過(guò)胸腔積液的檢測(cè)及內(nèi)科胸腔鏡的侵入性檢查，最終都能得到明確的病因診斷，國(guó)內(nèi)多中心研究顯示不明原因胸腔積液的比例為16.3%［118］。一項(xiàng)對(duì)75例非特異性胸膜炎（即胸膜組織中沒(méi)有腫瘤細(xì)胞、肉芽腫或沒(méi)有提示為明確診斷的疾?。┗颊叩幕仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，在2年的隨訪中，只有8.3%的患者最終診斷為惡性，91.7%的患者診斷為良性疾病，其中81.8%的患者胸腔積液自行吸收消退［135］。我國(guó)學(xué)者對(duì)154例非特異性胸膜炎患者長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，43.5%的患者病因不明，44.2%診斷為良性疾病，12.3%的患者確診為胸膜惡性疾病［136］。?對(duì)于不愿意或不適合接受胸腔鏡檢查的患者，應(yīng)重新分析是否為可治療的疾病，如肺結(jié)核、肺栓塞和慢性心力衰竭，并采用針對(duì)性的治療方法。對(duì)于成年女性患者，如果胸腔積液病因不能用常見(jiàn)病因解釋，應(yīng)注意進(jìn)行子宮和附件的檢查，以免漏診Meigs綜合征。由于有一部分未明確病因的胸腔積液患者最終可能發(fā)展為惡性疾病，因此，需要密切隨訪至少1~2年［2，137］。?推薦意見(jiàn)十二對(duì)于經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢仍未明確病因的胸腔積液患者，建議密切隨訪至少2年以排除惡性疾?。?B）。?

最近小方因咳嗽、呼吸困難來(lái)醫(yī)院檢查，一看結(jié)果嚇得半死，肺已經(jīng)快被大量胸腔積液擠沒(méi)了。小方對(duì)此很是疑惑，不就是普通感冒嗎？怎么還出現(xiàn)胸腔積液了？?其實(shí)，胸腔積液是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，發(fā)病率極高，其中每年僅由心功能不全導(dǎo)致的胸腔積液就高達(dá)50萬(wàn)例。但它卻常常被忽視，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。下面，就由我們?yōu)榇蠹医榻B一下胸腔積液的相關(guān)知識(shí)。??01?什么是胸腔積液？了解胸腔積液前，先簡(jiǎn)單介紹一下胸膜腔，胸膜腔是臟層和壁層胸膜之間的完全封閉的潛在性腔隙，內(nèi)含5ml—15ml漿液，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。胸膜腔內(nèi)每天有500～1000ml的液體形成與吸收，任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)液體產(chǎn)生增多或吸收減少，即可產(chǎn)生胸腔積液。?02?胸腔積液形成的原因1.肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎肺結(jié)核多有全身中毒癥狀,如午后低熱、乏力、盜汗、體重減輕、失眠、心悸等，可伴有咯血癥狀,或?yàn)槭装l(fā)癥狀。查血結(jié)核抗體陽(yáng)性，X線檢查示病灶多在雙肺上葉，密度不均，多態(tài)性、多灶性、多鈣化、少有結(jié)節(jié)聚集,可有空洞或肺內(nèi)播散,痰中可找到結(jié)核菌。結(jié)核性胸膜炎胸水細(xì)胞學(xué)分類以單核細(xì)胞為主，胸水ADA增高。2.心衰引起的胸腔積液多見(jiàn)于左室功能衰竭病人,一般有心衰的其他癥狀和體征,如進(jìn)行性的勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、周圍性水腫、頸靜脈怒張、雙側(cè)肺羅音或奔馬律,心衰癥狀改善后,胸腔積液大多能自行消退。雙下肺多可聞及濕羅音,胸部X線片除胸腔積液外,可有心臟增大。胸腔積液常為雙側(cè)性、漏出性。3.低蛋白血癥引起的胸腔積液血清白蛋白較低,胸腔積液性質(zhì)多為漏出液。4.惡性胸腔積液：大多數(shù)病例可以在胸腔積液中找到惡性腫瘤細(xì)胞，如果胸腔積液伴縱隔或胸膜表面轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，無(wú)論在胸腔積液中能否找到惡性腫瘤細(xì)胞，均可以診斷惡性胸腔積液。臨床所見(jiàn)的大量胸腔積液大約40%是由惡性腫瘤引起，最常見(jiàn)的為肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。?03?胸腔積液有哪些早期癥狀呢？胸腔積液早期一般有以下幾種癥狀：1.咳嗽、胸痛。咳嗽或深呼吸時(shí)胸痛加劇。胸痛常為干咳,伴胸部刺痛。2.呼吸困難少量積液時(shí)，癥狀不明顯,或略感胸悶;大量積液時(shí)有明顯呼吸困難。而此時(shí)胸痛可趨緩。3.全身癥狀取決于胸腔積液的病因。4.少量積液時(shí)，可有胸膜摩擦音,典型的積液體征患側(cè)胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,叩診濁音,語(yǔ)顫及呼吸音減弱或消失,中量積液在叩診濁音界的上緣有時(shí)可聞及支氣管呼吸音,大量積液氣管向健側(cè)移位。??04?如何治療胸腔積液胸外科采取無(wú)痛、創(chuàng)傷小的胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流:中等量以上積液需治療性胸腔穿刺抽液,可減輕或解除肺、心血管的受壓癥狀,減少纖維蛋白沉著及胸膜增厚,降低或避免影響肺功能的可能。另外，抽液治療具有減輕結(jié)核毒性癥狀作用。抽液每次不宜超過(guò)1000ml,不宜過(guò)快、過(guò)多,以免造成胸腔壓力驟降,出現(xiàn)復(fù)張后肺水腫。?05?怎樣預(yù)防胸腔積液1.積極防治原發(fā)病,胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分,因此積極防治原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。2.增強(qiáng)體質(zhì),提高抗病能力,積極參加各種適宜的體育鍛煉,如太極拳,太極劍,氣功等,以增強(qiáng)體質(zhì),提高抗病能力。3.注意生活調(diào)節(jié),居住地要保持干燥,避免濕邪侵襲,不宜恣食生冷,不暴飲暴食,保持脾胃功能的正常,發(fā)病后及時(shí)治療,避風(fēng)寒,慎起居,怡情志,以利早日康復(fù)。06胸腔積液患者飲食調(diào)節(jié)1.食物療法。食用蛋、奶、魚等高蛋白食物。胸腔積液時(shí)，采取的胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流會(huì)引起體內(nèi)蛋白質(zhì)的流失,所以多攝入吃蛋、奶、魚等高蛋白的食物有助于補(bǔ)充身體缺失的營(yíng)養(yǎng)。2.多食利尿食物，可以促進(jìn)人體排水,從而達(dá)到減少積水的目的。如：黃瓜、絲瓜、冬瓜、苦瓜紅豆、薏仁、番茄、韭菜、白蘿卜等利尿食物。3.少喝水患者少喝水，可以減少體內(nèi)積水的數(shù)量,減輕內(nèi)臟的壓力,從而緩解痛楚。?

乳糜胸是臨床上較為少見(jiàn)的疾病，尤其是外科術(shù)后導(dǎo)致的乳糜胸。包括食管癌切除術(shù)后、肺癌切除術(shù)后。究其原因，多為術(shù)中淋巴系統(tǒng)的損傷不能預(yù)合，導(dǎo)致淋巴液不斷由漏口流出至胸腔。少量的乳糜胸通過(guò)保守治療可以治愈，但流量較多的乳糜胸，由于淋巴系統(tǒng)沒(méi)有血細(xì)胞不能形成血栓，因此保守治療的成功率較低。針對(duì)乳糜胸的外科治療，胸導(dǎo)管結(jié)扎是一項(xiàng)可行的方式，但外科術(shù)后的患者，接受二次開胸手術(shù)確實(shí)有些難度。還有一些患者，即使二次開胸之后，乳糜胸還是不能治愈。究其原因，我們認(rèn)為是優(yōu)于淋巴系統(tǒng)高度的變異所致。如果身體存在異常的淋巴管道損傷，通過(guò)常規(guī)的手術(shù)結(jié)扎點(diǎn)是不能治愈的。淋巴系統(tǒng)的微創(chuàng)治療，目前沒(méi)有大量的數(shù)據(jù)支持，通過(guò)淋巴系統(tǒng)造影可以明確乳糜胸的漏點(diǎn)，針對(duì)漏點(diǎn)的封堵，可達(dá)到治療的目的。我們中心的數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于大多數(shù)難治性乳糜胸，其淋巴管-胸導(dǎo)管變異的機(jī)率高達(dá)90%，例如雙胸導(dǎo)管、無(wú)胸導(dǎo)管、胸導(dǎo)管在主動(dòng)脈的外側(cè)、存在異常分支等。這一數(shù)據(jù)也支持患者通過(guò)保守治療和外科治療不能治愈的原因。針對(duì)存在變異淋巴管的情況，經(jīng)皮淋巴管造影及栓塞治療創(chuàng)傷很小，目前效果較好。不足之處是耗時(shí)，無(wú)論是術(shù)中還是術(shù)后，都需要巨大的耐心。

肺癌術(shù)后一般會(huì)常規(guī)在胸腔內(nèi)放置一根胸腔引流管，引流術(shù)區(qū)的滲液及胸腔內(nèi)氣體，讓肺更好的復(fù)張。根據(jù)術(shù)后康復(fù)情況，在符合拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔除引流管。在拔除引流管后，胸腔內(nèi)仍可能存在少量的胸腔積液，可以依靠人體的壁層胸膜自行吸收，不需特殊處理。一般來(lái)說(shuō)，這些少量的胸腔積液會(huì)在術(shù)后1月內(nèi)逐漸被吸收。如果拔管后胸腔積液持續(xù)增多，病人有胸悶、憋氣、發(fā)熱等癥狀，則需要及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行相應(yīng)的檢查，以排除胸腔感染、乳糜胸等情況引起的胸腔積液。

?臨床上很多時(shí)候會(huì)出現(xiàn)以胸水為首發(fā)癥狀或唯一臨床表現(xiàn)的患者就診，那對(duì)于這類患者，我們應(yīng)該從哪里入手行進(jìn)一步診斷？今天就帶大家簡(jiǎn)單了解、認(rèn)識(shí)胸水???????胸水屬于體腔積液的一種，常見(jiàn)的好發(fā)部位有胸腔、腹腔及心包，生長(zhǎng)在胸腔即稱為胸水。胸水視其生化、外形特點(diǎn)及發(fā)病原因分為漏出液和滲出液，漏出液常見(jiàn)于肝硬化或重度營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥、心功能不全等，常為良性疾病所致，治療后可完全恢復(fù)正常；滲出液常見(jiàn)于感染性疾病如結(jié)核、細(xì)菌感染等，亦可見(jiàn)于肺栓塞或腫瘤，進(jìn)一步鑒別需結(jié)合影像、血生化、胸水培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)檢查。從外觀上講，清亮的積液多見(jiàn)于漏出液或良性病，深色渾濁或血性胸水常見(jiàn)于結(jié)核或腫瘤等頑固性疾病。治療上中到大量胸水需要行胸腔引流減輕壓迫癥狀，同時(shí)送胸水標(biāo)本化驗(yàn)，有時(shí)也會(huì)在胸腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行相應(yīng)治療?？傊绻l(fā)現(xiàn)有胸水，一定要住院做進(jìn)一步診治盡快明確診斷，早期針對(duì)病因進(jìn)行相關(guān)治療。??

胸悶是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，成人多見(jiàn)，有時(shí)是一些嚴(yán)重疾病的先兆表現(xiàn)，會(huì)引起人的高度警惕。然而在小朋友中，胸悶也并不少見(jiàn)，家長(zhǎng)也可能會(huì)碰到孩子說(shuō)胸悶、氣短、透不過(guò)氣，或者時(shí)不時(shí)出現(xiàn)深吸氣的情況。有些家長(zhǎng)可能會(huì)認(rèn)為只是小問(wèn)題而置之不理，有些家長(zhǎng)會(huì)因?yàn)楹⒆訒r(shí)不時(shí)的發(fā)作而深感焦慮，那到底胸悶是怎么回事，為什么會(huì)出現(xiàn)胸悶?zāi)?？胸悶其?shí)是一個(gè)很復(fù)雜的情況，有很多生理或心理的原因都會(huì)引起出現(xiàn)胸悶的癥狀，雖然與成人相比，基本沒(méi)有冠心病、慢阻肺等原因造成的胸悶，但在兒科仍有不少原因會(huì)引發(fā)胸悶的情況，其中也不乏非常嚴(yán)重的疾病。那么具體會(huì)有哪些原因呢？我們一起來(lái)了解一下。首先我們要看出現(xiàn)胸悶的原因是器質(zhì)性的還是功能性的。所謂器質(zhì)性的，是指身體的某個(gè)器官確實(shí)出現(xiàn)了問(wèn)題，可能是呼吸系統(tǒng)，可能是心血管系統(tǒng)，還有可能是消化系統(tǒng)；而功能性的，也就是說(shuō)孩子的身體并沒(méi)有問(wèn)題，是其他非身體的因素導(dǎo)致的胸悶。常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病引起胸悶的原因有以下幾種：支氣管哮喘支氣管哮喘是引起胸悶的常見(jiàn)原因，通常會(huì)伴隨咳嗽、喘息、氣促等癥狀，常見(jiàn)夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后或接觸過(guò)敏原后也容易誘發(fā)。此外還有少數(shù)孩子是只有胸悶表現(xiàn)的“胸悶變異性哮喘”，需要在呼吸哮喘?？泼鞔_。下呼吸道感染氣管炎、哮喘性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染，也會(huì)引起胸悶，通常會(huì)伴有發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀。胸腔積液各種原因引起的胸腔積液使胸膜腔積聚的液體過(guò)多，可出現(xiàn)壓迫癥狀，表現(xiàn)為胸悶、氣短甚至呼吸困難。氣胸因肺部疾病或外力因素使肺和支氣管內(nèi)空氣突破胸膜逸入胸膜腔，同樣會(huì)引起胸悶、胸痛和呼吸困難。青少年中還常見(jiàn)自發(fā)性氣胸，在劇烈活動(dòng)甚或正常情況下突發(fā)胸悶憋氣胸痛等。上呼吸道阻塞鼻炎、腺樣體增生、扁桃體腫大等疾病會(huì)堵塞兒童的上呼吸道，出現(xiàn)胸悶、打鼾、憋氣、口呼吸等癥狀。心血管疾病也是引起胸悶的常見(jiàn)原因，包括以下幾種：心臟結(jié)構(gòu)異常最常見(jiàn)先天性心臟病，有些先天性心臟病發(fā)病時(shí)間較晚或者臨床癥狀較輕，在出生時(shí)沒(méi)有被篩查出來(lái)，隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致孩子出現(xiàn)胸悶的癥狀，同時(shí)也可出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、心悸等臨床表現(xiàn)。心肌病變/心肌炎心肌病變是小兒胸悶的常見(jiàn)原因，包括心肌炎和各種類型的心肌病。其中病毒性心肌炎最常見(jiàn)，多發(fā)于年長(zhǎng)兒或?qū)W齡期兒童，也是最容易被考慮的病因。而心肌病引起的胸悶，癥狀往往較為隱匿，甚至可能只表現(xiàn)為胸悶或乏力，家長(zhǎng)和醫(yī)生都要高度重視。心律失常各種類型的心律失常（快速性和緩慢性）均可引起胸悶的感覺(jué)。同時(shí)心律不齊引起的的胸悶還可能伴有心悸、大汗、面色改變等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)暈厥。肺高壓包括先天性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性肺高壓較為常見(jiàn)。先天性心臟病和一些肺部疾病可引起肺血流量增加導(dǎo)致肺高壓，從而出現(xiàn)胸悶等癥狀。消化系統(tǒng)疾病引起的胸悶并不少見(jiàn)，卻往往容易被忽視，常見(jiàn)的疾病有：胃食管反流病食道位于胸腔中間，兒童患胃食管反流病時(shí)，由于胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起的食管和食管外的組織損害，可產(chǎn)生燒心、反酸、反胃等典型消化道癥狀，有些患兒臨床表現(xiàn)不典型，可能會(huì)以胸悶、氣短為主要首發(fā)癥狀。胃/十二指腸潰瘍當(dāng)胃/十二指腸潰瘍出現(xiàn)胃酸分泌過(guò)多的時(shí)候，會(huì)引起惡心嘔吐，反酸噯氣，胸骨下劍突不適感，從而可能會(huì)引起胸悶，胸痛等癥狀。還有些不典型患者可能以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，甚至缺乏腹部表現(xiàn)。排除這些器質(zhì)性疾病，需要在醫(yī)生的綜合分析判斷后，完善相應(yīng)的檢查，包括呼吸系統(tǒng)影像學(xué)檢查（胸片、胸部CT）、肺通氣功能檢查、支氣管舒張/激發(fā)試驗(yàn)等；心血管疾病可行超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查、Holter檢查（心臟24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)）、心肌標(biāo)志物檢測(cè)、心肌MRI等；消化系統(tǒng)疾病引起的胸痛，可行呼氣試驗(yàn)、24小時(shí)食道pH值及壓力檢測(cè)等。有些孩子雖然反復(fù)發(fā)生胸悶，但是經(jīng)過(guò)各種檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存在有相關(guān)的器質(zhì)性的異常，會(huì)考慮功能性胸悶，需要注意心理因素的影響，比如兒童近期學(xué)習(xí)壓力較大、家庭或同學(xué)關(guān)系緊張、活動(dòng)量較多、休息較差、情緒低落，都可能出現(xiàn)胸悶、氣短。最主要的是要給予以心理治療為主，藥物治療為輔的治療方法。鼓勵(lì)孩子調(diào)整好心態(tài)，解除顧慮，平時(shí)安排好學(xué)習(xí)與休息的時(shí)間，鼓勵(lì)多參加文娛和體育活動(dòng)。對(duì)于有明顯焦慮者可以給予抗焦慮的藥物，有睡眠障礙的還可以給予相應(yīng)的干預(yù)治療。

張大爺因?yàn)樾貝灒顒?dòng)后氣短半年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量胸腔積液，對(duì)癥治療效果不佳，輾轉(zhuǎn)至我科進(jìn)行治療。入院當(dāng)天，張大爺就在局麻下接受了胸腔閉式引流術(shù)，引流出大量淡黃色胸液。而后，我們胸外科團(tuán)隊(duì)對(duì)他進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，排除了腫瘤因素，最終確診為血吸蟲性肝硬化所致的胸腔積液，在我科及我院肝膽內(nèi)科的聯(lián)合診治下，患者的胸腔積液明顯減少，順利出院。什么是胸腔積液？上期說(shuō)到，胸膜腔猶如雙側(cè)玻璃杯之間的空隙，如果因?yàn)槟承┮蛩貙?dǎo)致胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)大量液體，引起肺的壓縮，從而導(dǎo)致了胸悶、氣促的癥狀，這就是胸腔積液。引起胸腔積液的原因有許多，可大致分為良性疾病引起或惡性腫瘤引起。良性胸腔積液一般可分為漏出性和滲出性。漏出性的胸腔積液常見(jiàn)病因有充血性心衰、腎病綜合征、肝硬化等。本案例中張大爺?shù)男厍环e液即是肝硬化導(dǎo)致，多見(jiàn)于右側(cè)胸腔，由于低蛋白血癥和腹水通過(guò)膈肌進(jìn)入胸腔導(dǎo)致，漏出性的胸腔積液在對(duì)因治療后多能吸收，但對(duì)于明顯影響呼吸功能的患者，胸腔穿刺引流后可以明顯改善癥狀。滲出性的胸腔積液一般由結(jié)核性胸膜炎、細(xì)菌感染或者肺栓塞導(dǎo)致。一般的細(xì)菌感染所致的胸腔積液，可以通過(guò)全身和胸腔局部抗感染，充分引流胸腔膿液以及胸腔沖洗，取得較好的療效。惡性胸腔積液也歸于滲出性胸腔積液，在胸外科常見(jiàn)疾病中，肺癌的胸膜轉(zhuǎn)移是主要原因。在胸腔積液細(xì)胞沉淀中找到惡性細(xì)胞，或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化是診斷惡性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2018年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)對(duì)惡性胸腔積液（MPE）的管理指南，考慮到該類患者的生存時(shí)間較短，因此治療目標(biāo)在抗腫瘤治療和全身支持治療的基礎(chǔ)上，旨在以最小的創(chuàng)傷改善呼吸困難的癥狀。指南對(duì)7個(gè)PICO（對(duì)象、干預(yù)、對(duì)照、預(yù)后）問(wèn)題提供了推薦意見(jiàn)：1.對(duì)已知原發(fā)病因或高度懷疑的MPE，可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸穿或胸膜活檢，但不是必須。2.已知病因或高度懷疑MPE的無(wú)癥狀患者，無(wú)需穿刺排液，但需要確定臨床分期或獲取分子標(biāo)記時(shí)可以考慮胸穿。3.已知病因或高度懷疑MPE的有癥狀患者，建議胸穿大量排液，借此可以確定排液是否可以緩解呼吸困難，以及在充分排液后是否存在不可復(fù)張的肺。4.已知病因或高度懷疑MPE的有癥狀患者，既往未進(jìn)行明確之勞，且肺可復(fù)張，也就是胸腔大量排液可以緩解呼吸困難的癥狀的，可將IPC（留置胸腔引流管）或化學(xué)胸膜固定術(shù)作為一線治療方法減輕呼吸困難的癥狀。5.對(duì)有癥狀的MPE患者可考慮滑石粉胸膜固定術(shù)，可采用胸腔鏡下噴灑粉劑或胸管注入懸混液。6.對(duì)有癥狀的MPE患者合并肺不張、胸膜固定術(shù)失敗或積液分隔的患者，不在建議胸膜固定術(shù)而更推薦IPC。7.IPC相關(guān)感染(蜂窩組織炎，隧道感染或胸膜感染)的患者，一般只需要抗生素治療，除非出現(xiàn)抗感染治療效果差，才考慮拔管。在該指南中，作者提出基因治療和免疫治療的作用可能會(huì)顯著改變治療這些患者的方法，預(yù)計(jì)MPE領(lǐng)域在未來(lái)幾年將取得重大進(jìn)展，并需要定期重新評(píng)估。