很多患友在做完肺部手術(shù)復查時經(jīng)常被報告單的內(nèi)容所困惑，或擔心，或恐懼，其實，都是術(shù)后正常表現(xiàn)，患友的擔心和疑慮主要有以下幾點1.????陳舊性病變：并不是又出現(xiàn)了新的病變，而是曾經(jīng)肺部感染或得肺結(jié)核后留下的瘢痕樣改變，往往是當時不知情，在自身免疫情況下自愈的，一般無任何癥狀，不需要特殊治療的。（沒做手術(shù)的患者報告單里也經(jīng)常有這樣的字樣）2.????纖維條索：它不是疾病，而是術(shù)后肺部瘢痕的一種影像學表現(xiàn)。3.????胸腔積液：一般情況下，肺部手術(shù)后都會有胸腔積液，需要慢慢吸收，然后才能達到機體的平衡，因為胸腔的空間是需要維持平衡的，但如果胸腔的積液量過大，有明顯的癥狀（如有呼吸困難，發(fā)熱等癥狀），這時是需要處理的，具體就得咨詢專業(yè)醫(yī)生了，把積液放出來以達到機體的平衡。所以如果你的報告單里有這些字樣，依然是可以安心睡覺吃飯的。

約有60%的肺癌患者，都會出現(xiàn)胸腔積液。一旦出現(xiàn)胸腔積液，說明患者的病情加重了，生活質(zhì)量也會隨之下降。今天我們一起來了解一下關(guān)于胸腔積液的一些常見問題。?胸腔積液，也就是胸腔內(nèi)的水。臨床上也稱為胸水。胸水的產(chǎn)生一般提示著病情進展，少量的水，不足以引起不適的癥狀。一旦產(chǎn)生的水多了，將會影響患者的康復和生活。水有一定壓力的，會壓迫肺組織，把肺壓塌了，導致氣體進出進困難，加上壓迫膈肌和胸廓回縮受阻，就會發(fā)生呼吸困難，所以呼吸困難是患者產(chǎn)生大量胸水的一個最常見的癥狀。出現(xiàn)胸水時，除了會出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難、還可能出現(xiàn)干咳、胸悶、胸痛等其他癥狀。當然，積液比較少的時候，有可能呼吸困難比較輕，只有胸悶、氣短等癥狀。300-500ml為少量積液，可無癥狀；500-800ml為中等量積液，癥狀不明顯；>800ml為大量積液，有明顯癥狀，壓迫肺組織，也會刺激支氣管壁的神經(jīng)，發(fā)生刺激性的咳嗽?？傊霈F(xiàn)了胸水后，不論是大量還是少量，都需要及時到醫(yī)院就診。早發(fā)現(xiàn)，早診治，能及時控制病情，治療效果也相對較好。?叩診：胸腔里面灌了一腔水，這一側(cè)的胸廓當然會胸廓飽滿，用手一叩，當然會變成實音，如果灌的水不多，就呈濁音。聽診：有水，呼吸音傳不過來，呼吸音減弱/消失，患者喉部發(fā)出的聲音就傳不過來，所以語顫就會減弱。?確定有無胸水，首選B超。B超對胸腹水的靈敏性很高，少量的胸水就可以發(fā)現(xiàn)，而且定位非常準確，可以在B超引導下進行包裹性積液的穿刺，所以說，B超對胸水兩個優(yōu)勢：靈敏度高，所以為胸水首選檢查；可以引導對包裹性積液的穿刺。其它檢查方式：胸部X線檢查可以明確胸腔積液量，但是在X線下，300毫升以下胸水一般檢查不到。CT可以了解大致胸腔積液量和胸腔積液引流后的占位病變。確認完有胸水就完事了嗎？當然不是，制定治療方案需要根據(jù)胸水的惡性程度、是否有癌細胞來決定，這就需要患者做胸穿抽液檢查，來為醫(yī)生定制下一部的治療方案做準備。?晚期肺癌患者出現(xiàn)胸水，往往是因為癌細胞直接或者間接轉(zhuǎn)移侵犯胸膜，此時被侵犯的胸膜就會增厚，并生出很多血管，局部形成腫塊，當腫瘤細胞生長過快壞死時，會有血管破裂生成大量的血性胸水，這時候的顏色主要為紅色或者洗肉水樣，很多時候是渾濁的。因此，出現(xiàn)胸水時，一般提示癌細胞已侵犯了胸膜，胸水的出現(xiàn)或增多往往提示病情加重。要引起覓友的重視。?腫瘤引起的惡性胸腔積液，會發(fā)生頑固性的胸水，治療可選擇胸膜固定術(shù)，就是胸膜腔內(nèi)注射藥物，使兩層胸膜產(chǎn)生無菌炎癥而粘連，這樣胸膜腔就消失了，沒地方積水了。所以遇到在抽胸水的同時，醫(yī)生會往胸膜腔內(nèi)灌注化療藥物，這是常見的一種治療手段。?1.少量胸腔積液可以自己吸收嗎？這個問題的關(guān)鍵還要看導致胸腔積液的病因是什么。結(jié)核和肺炎導致的少量積液在藥物治療后可自行吸收，不一定需要抽胸水。各種原因引起的漏出液，一般不需要抽胸水，治療原發(fā)病后可自行吸收。所以在發(fā)現(xiàn)胸水后一定要及時到醫(yī)院就診，明確原因后，再看是否需要做治療，需要用到什么樣的治療方案，一定要積極配合醫(yī)生。2.胸腔積液達到多少量的時候需要抽胸水？這要看情況而定。第一次抽胸水，目的是為了進行化驗以明確病因，即使少量的，也要抽取。如果病因明確了，但胸水量比較大，引起胸悶和呼吸困難的癥狀，就需要抽胸水以緩解癥狀。3.抽胸水后反復出現(xiàn)胸腔積液，這種情況還需要再抽嗎？這種情況也要根據(jù)不同的病因而定。例如，腫瘤引起的積液控制比較困難，往往需要多次抽胸水以緩解癥狀。各種原因（例如心衰）導致的漏出液，常常隨病情變化而反復出現(xiàn)，這種情況下還是應該積極治療原發(fā)病，一般不建議抽胸水。

很多肺癌患者在出現(xiàn)胸腔積液時擔心接受胸腔穿刺的檢查和治療，其原因是害怕胸腔積液會“越抽越多”。在臨床中，確有部分患者胸腔積液抽取后短期內(nèi)會再度增長，但非常肯定的是，胸腔積液絕并不會因為引流而增多。正常狀態(tài)下人的胸腔會有少量的胸腔積液起潤滑的作用（3-15ml），并且不斷地產(chǎn)生和吸收以達到動態(tài)平衡。當出現(xiàn)胸腔積液的時候，無論是何種性質(zhì)的胸腔積液，均已出現(xiàn)影響胸腔積液循環(huán)動態(tài)平衡的因素，做胸腔穿刺不會對胸腔積液量的增多有決定性的影響，如果病情繼續(xù)進展，胸腔積液還會繼續(xù)增多。胸腔穿刺的目的主要有以下三點：①是明確胸腔積液性質(zhì)，確診引起胸腔積液的原因。我們只有弄清楚了胸腔積液的病因，才能做有針對性的治療。就拿肺癌患者來說，肺癌患者出現(xiàn)的胸腔積液并不一定是腫瘤所導致的，而非腫瘤導致的胸腔積液對治療策略會產(chǎn)生巨大的影響，明確腫瘤因素引起的胸腔積液還是非腫瘤因素引起的胸腔積液對肺癌的診治意義非常重要。???②有些患者的胸腔積液量大，對呼吸和循環(huán)功能造成影響，出現(xiàn)了胸悶、氣急的癥狀，此時進行穿刺以盡快改善癥狀，避免引起生命體征的不穩(wěn)定而危及生命。胸腔積液穿刺對患者患者生命體征，穩(wěn)定病情是非常關(guān)鍵的治療措施。③根據(jù)胸腔積液的原因予以不同類型的胸腔內(nèi)給藥方式，達到治療的目的。如結(jié)核性膿胸給予異煙肼,利福平,阿米卡星等局部治療；合并厭氧菌感染的膿胸給予甲硝唑局部治療，也可以給尿激酶用于處理胸水黏稠出現(xiàn)分隔的現(xiàn)象；肺癌引起的胸腔積液可以局部予以免疫增強劑或抗血管藥物的局部治療。胸腔積液對于IV期的肺癌患者來說是一種非常常見的現(xiàn)象，胸腔穿刺對于胸腔積液的診斷和治療非常必要的，只有明確了胸腔積液的性質(zhì)和病因，才能使肺癌患者得到更好的治療。肺癌患者的胸腔積液會越抽越多是沒有科學依據(jù)的。如有疑問，歡迎到上海市肺科醫(yī)院放療中心咨詢。每周二下午、周五上午專家門診（本部）。

惡性胸腔積液（MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜引起的胸腔積液，肺癌是最常見的病因，約占MPE的1/3。惡性胸腔積液的出現(xiàn)嚴重影響患者的生活質(zhì)量，主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難、胸痛，癥狀的嚴重程度與胸腔積液的多少和速度有關(guān)。1.?惡性胸腔積液如何診斷？金標準是胸水中（涂片或沉渣包埋）或是胸膜組織（內(nèi)科胸腔鏡或胸腔鏡）活檢查見癌細胞，結(jié)合腫瘤病史、胸水性質(zhì)、細胞學或組織學結(jié)果可協(xié)助診斷。2.?少量胸腔積液可以自己吸收嗎？正常胸膜腔里含有少量積液，約10ml左右，起到潤滑胸膜的作用。如果是因為疾病造成的胸腔積液增多，在控制原發(fā)疾病后，大部分胸腔積液是可以吸收的。3.?何時需要胸腔積液引流？??一般中到大量胸水（B超或胸片、胸CT）以及胸悶、呼吸困難等癥狀明顯的患者需要進行胸水引流，以盡快緩解癥狀。另外，部分患者為了明確胸水性質(zhì)，需要進行穿刺引流，以助于明確診斷以及指導治療（EGFR、ALK等基因檢測）。4.?是否需要使用藥物治療？首先考慮原發(fā)疾病的治療（化療或靶向治療），若原發(fā)疾病能有效控制，部分患者胸水量會逐漸減少或穩(wěn)定。如果惡性胸腔積液達到中到大量，特別是癥狀明顯的患者，需要通過局部治療控制胸水，常用藥物包括化療（順鉑），生物制劑（干擾素、白介素等）以及貝伐珠單抗/恩度等。5.?胸腔治療有哪些不良反應？腔內(nèi)進行藥物注射后可能出現(xiàn)發(fā)熱、局部疼痛、消化道反應（順鉑常見）、過敏反應、肝腎功能損害以及骨髓抑制（少見），可預防性止痛、退熱、保肝等，癥狀明顯者對癥治療即可。6.?頑固胸腔積液需要反復穿刺引流嗎？胸水引流后反復出現(xiàn)，提示病情未能控制，如果合并呼吸困難，可以再次引流，或在下一次胸腔治療前進行引流。7.?胸腔積液消失后一段時間，還會復發(fā)嗎？惡性胸腔積液在原發(fā)病控制后，大部分胸水可以自行吸收，但是在病情再次進展時，有可能出現(xiàn)胸水再次增多。

隨著科技水平的提高，肺癌的診斷水平在不斷提高，但仍有許多患者，在初診時就出現(xiàn)了遠處轉(zhuǎn)移而被診斷為晚期肺癌。肺癌分期越晚，說明腫瘤惡性度越高，侵犯范圍越廣，此時傳統(tǒng)的局部治療手段，比如手術(shù)、放療，就失去了治療意義。備選治療方式有限，而腫瘤惡性度又高，預后差也就可想而知了。惡性胸腔積液，也是晚期肺癌的一種表現(xiàn)形式，但它可經(jīng)過積極的多學科治療，實現(xiàn)比其他IV期肺癌更好的治療效果。?惡性胸腔積液，指的是胸水中檢測到腫瘤細胞，其反映的是腫瘤結(jié)節(jié)播散到胸膜表面的一種情況。這里強調(diào)一下，必須是那些檢測到腫瘤細胞的胸水才是惡性胸水，臨床上常見的滲出性胸腔積液不在此列。有數(shù)據(jù)顯示，美國年新發(fā)惡性胸腔積液150,000例；15%的癌癥患者，會在腫瘤演進的過程中出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移/惡性胸腔積液；肺癌是惡性胸腔積液的首要病因，占惡性胸腔積液總?cè)藬?shù)的36%。肺癌目前的分期為TNM分期，即基于原發(fā)瘤（Tumor,T分期）、淋巴結(jié)（Node，N分期）以及遠處轉(zhuǎn)移（Metastasis，M分期）而進行的一個分期系統(tǒng)。惡性胸腔積液屬于遠處轉(zhuǎn)移，妥妥的IV期肺癌。?在最早階段，針對出現(xiàn)惡性胸膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者，有一種非常激進的治療方式，全肺全胸膜切除，即把單側(cè)肺，連同臟層、壁層胸膜一并切除，以追求徹底的根治性。但遺憾的是，分析發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)創(chuàng)傷太大，死亡率很高，而且即便挺過手術(shù)一關(guān)的幸運兒，也很難有很好的治療效果。腫瘤治療的主流學者反思這種現(xiàn)象，并提出了另外一種觀點，因為其胸膜癌結(jié)節(jié)廣泛播散，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，此時應該開展積極的全身系統(tǒng)性治療，傳統(tǒng)的局部治療，比如手術(shù)、放療都沒有太好的治療價值。正因如此，長久以來，在很多地方，惡性胸水的處理手段還是局限在單純的靜脈化療?！盎熑绻行В厮匀粫p少；化療如果沒效，那就抽抽放放就可以了，反正也沒有太好的處理手段”。奉行這種理念，肺癌合并惡性胸腔積液患者的治療效果一直不理想，中位總生存時間波動在4-7月之間。近年來，隨著醫(yī)學水平的不斷進步，靶向治療逐漸替代化療，成為合并有靶點突變的惡性胸腔積液患者的首選治療，也相應地帶來了更好的治療效果。但是，單純采用系統(tǒng)性治療的理念并沒有任何轉(zhuǎn)變，唯一的進步只是把之前的化療，改成現(xiàn)在更加便利、更具有針對性的靶向治療。

胸水，是許多疾病可以伴隨的臨床表現(xiàn)；其在胸腔內(nèi)蓄積量達到一定程度時，因為壓迫肺臟，會直接影響呼吸功能，引起呼吸困難。患者往往因此癥狀作檢查，從而發(fā)現(xiàn)胸水的存在。大量胸水，因為會直接影響呼吸功能，會嚴重影響生活質(zhì)量，是在臨床上需要及時校正的問題。一般來講，胸水的成因，多數(shù)與胸腔內(nèi)器官或結(jié)構(gòu)有關(guān)，如肺臟，心臟，食道，胸膜，淋巴管等。這些器官或結(jié)構(gòu)的各種良惡性疾病都可能有胸水的臨床表現(xiàn)，專業(yè)術(shù)語叫作“胸腔積液”。常見的病因，包括炎癥（如肺炎，胸膜炎）；腫瘤（如肺癌，胸膜腫瘤等）等；也有一些少見原因，如淋巴管瘺等。但是，如果胸水反復出現(xiàn)，量巨大，尤其在右側(cè)胸腔時，一種少見病因可能會被忽視。即肝硬化，門脈高壓癥。肝臟，一個腹腔臟器，為什么會“不遠萬里”在胸腔造成積液呢？各種原因?qū)е碌母斡不谂R床上較多見，如慢性肝炎，自身免疫性疾病，藥物性，酒精性等。肝硬化在病情發(fā)展中，必然會出現(xiàn)門靜脈高壓癥，繼而，就可能發(fā)生腹水和/或曲張靜脈破裂出血，這個發(fā)展過程，不僅醫(yī)生，普通公眾，可能也有基本的常識。門脈高壓癥，導致腹水，比較好理解，為什么會產(chǎn)生胸水呢？學術(shù)上來講，這個過程并沒有被完全闡明，有些機制還不是特別清楚。臨床觀察到，大約有5%~11%的門脈高壓癥患者會合并胸腔積液，59%~80%發(fā)生在右側(cè)，12%~17%發(fā)生在左側(cè)，另有不到8%~24%，為雙側(cè)胸腔積液者。一般認為，所以發(fā)生胸腔積液，所以，右側(cè)更易發(fā)生，與右側(cè)胸腔與肝臟的密切關(guān)系有關(guān)（緊鄰，中間由肌肉分隔）。部分患者，兩者間的分隔可能不是那么完全，中間的分隔結(jié)構(gòu)，存在孔隙可能性較大，由此，門脈高壓癥所致腹腔積液，會經(jīng)這些孔隙進入胸腔，導致右側(cè)胸腔積液；這可能是右側(cè)胸水產(chǎn)生的重要病理過程。但這個機制，可能只是眾多成因中的重要一個，因為，在臨床上，能見到左側(cè)胸水者，或雙側(cè)胸水者；更少見的，還有無腹水，而僅以右側(cè)胸腔積液為主要表現(xiàn)者。有些機制，可能還需要在臨床上繼續(xù)進行研究。對于這種“肝性胸水”，若反復出現(xiàn)，若僅以常規(guī)措施進行控制（如嚴格限鹽，利尿；胸腔穿刺抽液，或置管引流），可能難以達到預期效果。因為，病因在腹腔里?！案羯酱蚧ⅰ保y有好的結(jié)果。所以，如附圖患者，為控制右側(cè)胸腔積液，因為肝臟功能還未衰竭到需要進行肝移植的程度，以TIPS（經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)）手術(shù)盡快緩解門脈高壓癥就成為最優(yōu)的治療選擇。得益于介入技術(shù)的進步，以頸部及腹股溝各一約3mm小切口，即可完成門靜脈降壓的任務，這與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，是“超級微創(chuàng)”治療選擇。術(shù)后3個月隨訪，我們看到，右側(cè)胸腔積液也已完全吸收。困擾患者近1年的問題，以另一種“隔山打虎”的方式解決了。