胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量,腔內(nèi)呈負壓，正常平靜呼吸時吸氣壓力為-0.8至-1.0kpa（-8至-10cmH2O，呼氣時-0.3~至0.5kpa(-3～至5cmH2O)。 正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 1、肺泡和胸腔之間形成破口。 2、胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通。 3、胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。 胸腔閉式引流的目的1、排除胸膜腔內(nèi)積液。 2、排除胸膜腔內(nèi)積氣。 3、恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱膈的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹。 4、發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等。 胸腔閉式引流的適應(yīng)癥及引流位置適應(yīng)癥: 1.自發(fā)性氣胸,肺壓縮大于50%者。 2.外傷性血、氣胸。 3.大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液,需徹 底引流,便于診斷和治療者。 4.開胸術(shù)后引流。 5.膿胸早期徹底引流,有利于炎癥消散 和促進肺復張。 引流位置: 引流氣體：鎖骨中線第二肋間或腋中 線4/5肋間。 引流液體：腋中線和腋后線的第6-8肋 間。 包裹性積液積氣：超聲/CT定位。 胸腔閉式引流的護理1.保證管道的密閉和無菌，防止逆行感染 ①引流裝置保持無菌。 ②保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換。 ③引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流。 ④定時更換引流瓶。 ⑤嚴格無菌操作。 2.體位 ①術(shù)后常置病人予半臥位，以利呼吸和引流。 ②鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動；利于積液排除，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。 3.妥善固定，管道密封 ①胸腔閉式引流主,要是靠重力引流;水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60~100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 ②各銜接處均要求密封。 ③引流管固定搬運病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管,將引流瓶放在病床上以利搬運。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。 4.保持引流通暢 ①水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm。 ②定時擠壓引流管，30-60min 1次。 ③避免引流管受壓、折曲、阻塞、滑脫。 5.注意觀察并記錄 ①觀察水柱波動范圍。 ②觀察并準確記錄引流液量、顏色、性狀。 ③更換水封瓶并做好標記。 6.拔管指征及拔管后觀察 ①48-72h后引流液明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml。 ②X線檢查肺膨脹良好、無漏氣。 ③聽診呼吸音恢復。 ④病人無呼吸困難。 7.脫管處理 ①水封瓶損壞或連接處脫落應(yīng)立即用2把血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管，更換新的無菌引流裝置。 ②引流管脫落應(yīng)及時用手指捏壓傷口,消毒后以凡士林紗布封閉傷口。協(xié)助醫(yī)生進一步處理，絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi),以免造成污染或損傷。

有些肺占位會同時伴發(fā)有胸腔積液，如果胸腔積液到達了一定的程度，會壓迫正常的肺組織，患者會出現(xiàn)憋氣，呼吸困難等癥狀。從診斷和緩解癥狀的角度出發(fā)，有些患者需要胸腔穿刺抽積液送化驗，這是臨床上常見的操作。但有些患者和家屬不太了解，問胸腔穿刺抽水，是不是需要開刀？會不會很疼？ 一般的胸腔穿刺抽積液是不需要開刀的，也不需要去手術(shù)室，就在科室里邊的換藥室或者操作間，消好毒后，先在皮膚上打局麻藥，然后再往深入里打一些麻藥，再拿穿刺針穿到胸腔里邊，引出積液來之后，會通過穿刺針往胸腔里面放一個細管，引出胸水，或者單純的拿注射器把積液抽出來送化驗。這個過程絕大多數(shù)患者感覺沒有那么疼痛，當然會有極個別的病人會有胸膜反應(yīng)，會有特別疼痛或者是大汗暈厥等，但這樣的病人比較少。

胸腔積液在胸外科的臨床實踐中非常多見，及時規(guī)范地行胸腔穿刺術(shù)來進行病因診斷是治療和預(yù)后關(guān)鍵。穿刺之前對胸水的定位和定量是一次成功穿刺的基礎(chǔ)。胸片、CT、B超這三種臨床常用的影像學技術(shù)是定位胸腔積液的主要方法。 在了解各種影像學技術(shù)之前，我們先來簡單的了解一下胸部的解剖結(jié)構(gòu)。 胸腔骨骼正面 胸腔骨骼背面 1、胸片(X線胸部平片) 胸片以其低廉的價格、成像速度快，在臨床上應(yīng)用較廣泛。 少量積液： 胸液最高處在第4肋間水平以下（前后位）。由于胸水有表面張力，因此靠近邊緣（與胸壁接觸）的胸水的水平會略高于中心處的胸水。所以位于前后位第4前肋間的胸水，其實際高度為約第5前肋間以及所對應(yīng)的第9胸椎。 中量積液： 胸液最高處在第4肋間與第2肋間水平之間（前后位）。前后位的第2肋間對應(yīng)的是第5胸椎。 大量積液： 胸液最高處超過第2肋間水平（前后位）。 2、胸部CT 很多疾病如胸膜粘連在胸片上容易與胸腔積液混淆，況且胸片對游離性胸腔積液只是粗略地判斷為少量、中等量、大量積液，而CT能檢出常規(guī)胸片分辨困難的病變，顯示腫塊、結(jié)節(jié)、胸膜斑塊、鈣化和包裹性胸腔積液的程度和范圍，所以加做一次胸部CT是完全有必要的。 （1）少量積液：后胸壁內(nèi)側(cè)與胸膜平行的弧形窄帶狀液體密度影。 （2）中等量積液：后胸壁內(nèi)側(cè)新月形液體樣密度影，弧線向后內(nèi)側(cè)凹陷，局部肺組織輕度受壓。 （3）大量積液：肺組織明顯受壓，整個胸腔為液體密度影填充，肺被壓縮至肺門，縱膈向?qū)?cè)移位。 3、胸腔B超 為明確胸水產(chǎn)生的原因及選擇治療方法，往往需要在超聲胸水定位后進行胸腔穿刺，超聲胸水定位成為胸腔穿刺成敗的關(guān)鍵。超聲對胸腔積液的定位及定量具有很高的診斷價值。 （1）確定胸水范圍：確定穿刺點前首先測量胸水的范圍，用橫線標出胸水的上下界，用縱線標出其前后界，并測量胸水的最大深度。 （2）測量胸壁厚度：對胸膜肥厚及身體較胖患者尤為重要，決定了進針的深度。 （3）探測胸水濃稠度：超聲檢查中可以觀察積液的透聲性，有無分隔，如分隔較多則需進行溶隔治療。 （4）確定穿刺點的位置：在確定穿刺點時，應(yīng)取無回聲液體的較低位置，并且該點的位置比較恒定，不受呼吸因素的影響，同時要避開肋骨。 （5）確定進針方向：穿剌點進針后是向上、向下或者垂直進針。 需要注意是：做B超時患者的體位與臨床操作胸穿時的體位有所不同，在B超室內(nèi)標記好的穿刺點，回到病房并不絕對是肋間隙所在點，所以在穿刺點上下叩診找準肋間極其關(guān)鍵。沒有任何操作是絕對安全的，雖說已B超定位，但保持一個原則：垂直進針、下一肋骨上緣進針、見到積液就停止進針才能將風險降到最低。

與乳糜腹不同的是，乳糜胸可早期進行胸腔內(nèi)藥物注射治療，但是注射藥物劑量和孩子的耐受程度需要詳細評估。 如果能耐受的量內(nèi)，首先應(yīng)該充分進行引流，充分引流后肺才能充分張開。然后進行在孩子耐受的量內(nèi)進行注射治療。 方法簡單，效果明確。 為了安全起見，術(shù)后還需要短時間的特殊奶粉喂養(yǎng)。 具體多久，請關(guān)注我。下期見。

轉(zhuǎn)自心血管時間 胸膜腔是由臟壁兩層胸膜在左右兩肺周圍圍成的一個完全封閉的潛在性腔隙，腔內(nèi)含 3~15 mL 少量漿液，起到潤滑作用。 胸水的產(chǎn)生主要來自壁層胸膜毛細血管的濾過作用，胸水的吸收則依賴壁層胸膜的重吸收（正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較?。?。胸水的產(chǎn)生和吸收正常情況下處于動態(tài)平衡中，當這種平衡由于病理情況被打破后，就形成胸腔積液。 那么，發(fā)現(xiàn)胸腔積液后，如何做好病因診斷工作呢？ 首先，我們要搞清楚胸腔積液是漏出性還是滲出性。美國呼吸病學家 RichardW.Light 教授在 1972 年提出的 Light 標準，至今仍在臨床廣泛應(yīng)用。 Light 標準在診斷滲出性積液時敏感度﹥95%，但特異度 < 78%。因此，Light 標準對于診斷滲出性胸腔積液具有良好的準確性，但診斷漏出性胸腔積液時就不那么靠譜了。 15%～20% 的充血性心力衰竭和肝硬化的患者僅根據(jù) Light 標準會被誤診為滲出性胸腔積液，特別是如果在做胸腔穿刺術(shù)之前曾接受利尿劑治療。對于這部分患者可以參考血清–胸液白蛋白梯度或者血清–胸液總蛋白梯度，如果前者 ﹥ 12 g/L 或后者 ﹥ 31 g/L，那么胸液極有可能為漏出液。 鑒于相當多的漏出液的病因為充血性心力衰竭，很多時候直接確定心力衰竭的存在尤為重要。當心室壓力和容量有所增加時，氨基末端腦鈉肽前體的產(chǎn)生以及釋放進入血液循環(huán)顯著增多。檢測胸液和血清中的 NT-proBNP 濃度已經(jīng)被證實為診斷心源性漏出液一個可靠的指標。 除去 Light 標準，這個表格也有助于滲出性胸水和漏出性胸水的鑒別： 可能的病因有哪些？ 確定了漏出性和滲出性胸水，我們還要進一步尋找造成胸腔積液的具體病因。 由于胸腔積液的病因非常多，我們不妨先將思路擴散開來，看看到底有哪些病因會造成胸腔積液。Light 教授列舉了 74 種病因。 雖然很多，但實際上有些病因常見，有些少見，有些非常罕見。 尋找病因時我們要聚焦常見病因，留心少見病因，了解罕見病因。 如何判斷病因？ 1. 根據(jù)癥狀、體征、病史判斷病因； 2. 根據(jù)影像學特征判斷病因； 3. 根據(jù)胸腔積液性質(zhì)推斷病因； 4. 根據(jù)胸水生化推斷病因； 總結(jié) 1. 診斷胸腔積液的病因，要綜合分析患者的臨床癥狀、體征、病史、胸水生化、影像學及其可利用的檢查，不可局限于某項檢查、某個臨床特征或某個方法。 2. 胸腔積液病因有可能與肺部疾病不一致——比如肺結(jié)核治療期間出現(xiàn)胸腔積液有可能是類赫氏反應(yīng)；肺癌出現(xiàn)胸腔積液不一定是惡性胸腔積液，可能是腫瘤旁胸腔積液或腫瘤壓迫導致的。 3. 難以診斷的患者確診有賴于穿刺活檢、內(nèi)科胸腔鏡、外科胸腔鏡，開胸活檢是最后的措施，要慎重選擇。 4. 經(jīng)過全面而嚴格的診斷程序，包括胸腔穿刺、胸膜活檢、內(nèi)科胸腔鏡檢查，90% 以上患者都能確定病因，但仍有少數(shù)患者即便經(jīng)過以上嚴格檢查后仍查不到病因，這些病人在以后的隨訪中大多能得以確診。

專家簡介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗。很多人做完胸部CT之后會看到一個診斷結(jié)果：少量胸腔積液。于是害怕的不得了，開始在網(wǎng)上胡亂的查，越查越害怕，胸腔積液實際上只是一種癥狀，但是這種癥狀有可能會引起呼吸困難等很多題，引起胸積液的原因很多，今天把胸腔積液相關(guān)的問題都做了個總結(jié)分享給大家。1. 什么是胸腔積液？胸膜包括兩層膜，分別覆蓋在肺組織和胸廓上，兩層胸膜之間構(gòu)成了胸膜腔。正常情況下胸膜腔內(nèi)存在少量的液體，起到潤滑作用。為了方便大家理解給大家舉個形象的例子，比喻說兩個氣球，第一個氣球放10ml水，把第二個氣球塞到第一個氣球里面，然后同時吹起來，兩個氣球之間的縫隙，就是胸膜腔，里面的10ml水就是胸腔液。正常情況下胸膜腔內(nèi)生成的和重新吸收的液體是一種動態(tài)平衡的，但是如果有一些疾病的產(chǎn)生可能會打破這種平衡，就會導致胸膜腔內(nèi)的液體增加，最后就會形成以胸悶、呼吸困難為代表的胸膜腔積液。2. 胸腔積液主要有什么癥狀？很多疾病都引起胸腔積液，不同的病因，典型的癥狀也會有所不同，還有一點就是癥狀的輕重也和胸腔積液的量有直接的關(guān)系，當積液量少于0.3-0.5L時，癥狀不明顯，當胸膜腔內(nèi)有大量積液時，患者主要會表現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、心慌等癥狀。如果是結(jié)核引起的胸膜炎，患者還可伴有低熱、盜汗、咳嗽等結(jié)核病的表現(xiàn)，如果是惡性腫瘤引起的可伴有消瘦以及腫瘤的一些癥狀，感染性疾病可伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。3. 胸腔積液是什么原因引起的？胸腔積液最常見的原因就是感染所導致的，尤其是老年人，如果肺內(nèi)感染很容易出現(xiàn)繼發(fā)的胸腔積液，長時間臥床的患者也容易并發(fā)墜積性肺炎或者是吸入性肺炎。隨著癌癥的高發(fā)，很多癌癥也會引起胸腔積液，青年人可以是肺結(jié)核所導致的，出現(xiàn)的結(jié)核性胸膜炎、滲出性胸腔積液，病人也會出現(xiàn)胸部疼痛、低熱、盜汗，甚至還會有明顯的體重下降。4. 漏出性和滲出性胸腔積液有什么區(qū)別？明確胸腔積液的性質(zhì)對于原發(fā)疾病的尋找以及后續(xù)的治療至關(guān)重要，而胸腔積液的液體主要分為兩種，漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液，兩種積液分別代表著不同的原發(fā)疾病。其中漏出性胸腔積液主要包括向充血性心力衰竭、心包炎、肝硬化腎病綜合征等都是漏出液，而滲出性的胸腔積液在臨床上比較常見的就是肺炎導致的胸腔積液，惡性腫瘤導致的胸腔積液，包括結(jié)締組織病、血胸、放射性損傷等引起的都是稱之為滲出性的胸腔積液。5. 胸水為什么會反反復復出現(xiàn)？反復出現(xiàn)胸腔積液可能有以下原因：（1）沒有明確胸積液性質(zhì)，首先應(yīng)該明確胸腔積液是滲出性還是漏出液，胸腔積液的顏色，是血性還是草綠色，血性液見于惡性腫瘤，草綠色見于結(jié)核。（2）治療措施不到位，沒有針對病因治療，針對病因進行抗結(jié)核、抗炎、糾正心力衰竭、手術(shù)放化療惡性腫瘤，大多數(shù)患者胸腔積液可以明顯吸收，所以說明確積液的性質(zhì)對于預(yù)后至關(guān)重要。6. 胸腔積液最佳的治療方法是什么？因為胸腔積液主要是由其他疾病引起的，重點在于治療原發(fā)疾病，針對原發(fā)疾病比如肺結(jié)核，肺部感染，惡性腫瘤等疾病我們可以通過抗結(jié)核的藥物、抗生素、激素、化療等方法來控制原發(fā)疾病，可以改善胸腔積液的情況。針對急性期出現(xiàn)的胸悶呼吸困難等癥狀，首先清除胸腔積液是治療的關(guān)鍵，還有一點，必須要明確胸腔積液的性質(zhì)，到底是滲出液還是漏出液，對于明確引起胸腔積液的病因至關(guān)重要。臨床上常采用胸腔穿刺、肋間置管引流、胸膜固定術(shù)、開胸手術(shù)、胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)，目前很多大醫(yī)院多以胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為主。7. 胸腔鏡手術(shù)是否安全有效？胸腔鏡手術(shù)是一種安全、高效、微創(chuàng)、無痛苦的一項微創(chuàng)診療技術(shù)，在麻醉的條件下，只需要將胸壁做一個1cm的切口，將胸腔鏡放入胸膜腔，從而在直視下觀察胸膜腔的變化，并可對壁層或臟層胸膜進行精準活檢、治療，對胸腔積液和氣胸等胸膜病變的診斷和治療具有十分重要的臨床應(yīng)用價值。8. 胸腔積液日常生活中應(yīng)該注意什么？適當體育鍛煉，加強營養(yǎng)，提高免疫力，有助于原發(fā)疾病的康復。平時要保證充足的睡眠、避免勞累、避免情緒激動，隨著氣溫的改變注意增減衣服，防止感冒。戒煙、戒酒，保證營養(yǎng)補充。注意個人衛(wèi)生，嚴禁隨地吐痰。在咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，是為了避免傳染給其他人結(jié)核。如果是結(jié)核性胸水，應(yīng)該全程、足量、規(guī)律抗結(jié)核藥物，切勿自行停用。

其實不是這樣的。我們每個人都有胸水，胸水是由肺表面的胸膜----臟層胸膜產(chǎn)生的，平常起到潤滑肺和胸壁之間的接觸面的作用。當臟層胸膜受到侵犯，不管是炎癥、異物，或者是外傷、腫瘤，臟層胸膜都會分泌大量的胸水，造成胸腔積液，只有腫瘤擴散、轉(zhuǎn)移了很多小的腫瘤結(jié)節(jié)到臟層胸膜這種情況產(chǎn)生的胸腔積液才是肺癌晚期的表現(xiàn)，這種情況在醫(yī)學上叫胸膜播散轉(zhuǎn)移，而這種情況在肺癌中是非常少見的。所以呢我們要鑒別這個胸水的來源到底是癌癥造成的還是其他原因，比如腫瘤周圍的炎癥造成的，而且即使是肺癌造成的，如果只是由原發(fā)的腫瘤直接侵犯臟層胸膜造成的胸腔積液，也不是肺癌晚期，只能說明肺癌生長的位置比較靠外而已，還是可以通過手術(shù)達到治愈的。所以，千萬不要以為有了胸腔積液就是肺癌晚期，一定要到正規(guī)專業(yè)的腫瘤醫(yī)院進行鑒別確診，以免耽誤了手術(shù)根治肺癌的機會。

前段時間有位網(wǎng)友在我的患教短文下面留言，說自己的家人半年前做的肺部手術(shù)，已經(jīng)復查兩次了，里面總有些少量積液，問我有什么辦法么？ 我在之前的多篇文章中表達過自己的觀點，肺部手術(shù)后，很多患者都會有胸腔積液，但一般來說，這點積液不會有任何癥狀，只是閱片或者CT報告中，可以看到有這點積液。這種屬于手術(shù)后正常的胸腔反應(yīng)，不需要特殊處理。 我知道有些人拿這點積液當作了大事，每天郁郁寡歡，認為積液會對身體有什么危害，其實不會的，對身體沒有任何影響，不用放在心上。